EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli? EPOSS lessons learned

EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli?

EPOSS – lessons learned M. Matějovič on behalf of EPOSS investigators

Projekt EPOSS (Data-based evaluation and prediction of outcome in severe sepsis) • multicentrický výzkumný projekt • sběr reprezentativních klinických dat • posouzení kvality péče a přínosu protokolizované léčby • východiska pro další zkvalitnění léčebného procesu • hypotézy pro další výzkum

Schéma validace záznamů v registru Export dat k 11.5.2012

Všechny záznamy

N=470

1) Co se děje před přijetím na JIP (pre-ICU care) 2) Péče na JIP 3) Jak, kdy a proč umírají pacienti v těžké sepsi 4) Co se děje po propuštění

Co se děje před přijetím na JIP (pre-ICU care)

Čas identifikace těžké sepse ve vztahu k přijetí na ICU

Čas identifikace těžké sepse ve vztahu k přijetí na ICU Podíl pacientů (%)

42.9% (N=169) sepse před ICU

Validní záznamy, sepse do 24 h

N=394

Odkud přicházejí? Převzetí pacienta

Sepse před ICU (N=169) Sepse na ICU (N=225) Podíl pacientů (%)

43% (N=169) sepse rozpoznána před ICU 57% - selhání diagnostiky sepse?


N=394

Jak jsou léčeni? – resuscitační balíček Splnění jednotlivých komponent 6H balíčku Podíl pacientů (%)

Sepse před ICU (N=169) Sepse na ICU (N=225)


N=394

Liší se?

Doba hospitalizace

Medián 25% percentil

75 % percentil

Pobyt na ICU (dny) Sepse před ICU

Sepse na ICU

169

225

Medián

8

6

25% percentil

3

3

75 % percentil

16

15

N

Pacienti se sepsí před ICU

N=169

Liší se prognózou? Žije ICU mortalita Hospital mortalita mortalita po propuštění

Sepse před ICU (N=169)

Sepse na ICU (N=225)

p=0.412

(ML Chi-square test)


N=394

Faktory mortality pacientů s pre-ICU sepsis Podíl pacientů(%)

0% Čas vzniku sepse vzhledem k přijetí na ICU

20%

1-4 hodiny před

40%

20%

57,7

Ambulance

58,3

Standardní oddělení - Chirurgický ER - urgent

doba na ICU

do 10 dní

17,4 ,0 10,0,0 p=0.036* 9,5 4,8

38,1

47,6

27,2

64,1

4,93,9 12,6,0

47,6

11 až 20 dní

63,2

,010,5

21 až 30 dní

62,5

6,36,3

9 až 16

Úmrtí na ICU

3,87,7 ,0

50,0

40,0

62,2 43,8

Úmrtí na jiném oddělení

22,0 46,6

12,2 3,7 6,82,7

Mortalita po propuštění

Statistická významnost testována ML Chi-square testem


p=0.001*

8,3 8,3,0

83,3

0 až 8

Žije

,0 p=0.366 3,4

16,7 56,5

více než 30 dní Vstupní SOFA

30,8

26,1

Jiná ICU

100% 11,42,6

34,5

62,1

10 a více hodin před Standardní oddělení - Interní

80% 33,3

52,6

5-9 hodin před

Převzetí pacienta

60%

N=169

p=0.013*

II. Péče na JIP

Monitorace na JIP Monitorace 0

Podíl pacientů (%)

10

20

40 36,8

Bez monitorace

19,3 28,7 32,7

CVK

26,4

PiCCO

35,5 8,1

Echo PAC

30

12,9 0,3 0,3

Vstup V průběhu 6 hodin


N=394

Monitorace a Mortalita

0%

10%

20%

Bez monitorace - vstup (N=145)

30%

40%

50%

60%

70%

80%

100%

6,2 4,1

34,5

55,2

90%

Bez monitorace 6h (N=76)

52,6

36,8

CVK - vstup (N=113)

53,1

36,3

8,0 2,7

CVK 6h (N=129)

51,9

37,2

7,8 3,1

PiCCO vstup (N=104) PiCCO prvních 6 hodin (N=140) Echo vstup (N=32) Echo prvních 6 hodin (N=51)

45,1

24,3

7,9

60,0 13,7

8,7 12,5

34,4

12,5

40,6

25,0

8,7

57,7

5,3 5,3

27,5

7,9 13,7

Vstup p=0.489 6 hodin p=0.546 (ML Chi-square test) Žije

Úmrtí do jednoho dne

Hospitalizační mortalita



N=394

Léčba dle saturace venózní krve


Léčba v prvních 6 hodinách

saturace venózní krve ScvO2 N=75

N=26 Noradrenalin

N=29 Dobutamin

Pacienti s ScvO2 po 6 hodinách

N=20

Inotropní podpora – less is more?

Bilance tekutin dle saturace venózní krve ScvO2 75 % percentil

Celkem

ScvO2 do 70%

ScvO2 70-80%

Medián

ScvO2 nad 80%

ml

25% percentil

N=59

N=20 N=22

N=17

Celkový příjem za prvních 6 hodin

N=59

N=20 N=22 N=17

Krystaloidy

Pacienti s ScvO2 po 6 hodinách

N=59

N=20 N=22 N=17

Koloidy

Mortalita ve vztahu k dodržení podmínek balíčku B5 Počet splněných podmínek

0%

20%

1 (N=2)

2 (N=8)

3 (N=54)

CAVE

4 (N=105)

5 (N=129)

6 (N=79)

7 (N=17)

Žije

Úmrtí na ICU

40%

60%

50,0

80%

100%

50,0

25,0

,0

75,0

42,6

,0

40,7

52,4

7,4 9,3

37,1

56,6

59,5

7,62,9

31,8

11,6 ,0

34,2

70,6

3,8 2,5

29,4



,0


N=394

Hemodynamický a metabolický fenotyp pacientů ve vztahu k přežití

T0

T3

T6

T24

Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141)

3

p=0.133

p=0.331

p=0.421

1

p=0.094

2

T6

T12

T24

0

T24

T0

T3

Laktát

4 3 2 1 0

T0

T3

T6

p<0.001*

p=0.108

T12

40

medián (mmol/l)

5

60

p<0.001*

T12

4

p<0.001*

T6

Saturace ScvO2

70

50

T3

p<0.001*

T0

p=0.005*

0

p=0.005*

20

p=0.455

40 p=0.004*

T24

60

Cardiac index

p=0.734

medián (mmHg)

T12

p=0.176

medián %

80

p=0.019*

T6

p=0.004*

T3

p=0.352

T0

p=0.022*

p=0.009*

6 p=0.003*

medián (mmHg)

9

0

5

80

12

3

MAP

p<0.001*

100

medián (l/min/m2)

CVT

p=0.276

15

T12

T24

*Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta Statistická významnost testována Mann-Whitney testem


N=394

V prvních 12h koreluje CVP s tekutinovou bilancí Optimální přežití při CVP ≤ 8 mmHG a 3l/12h

CVP 12-15 mmHg?

Nezávisle na tíži onem.

Bilance tekutin v čase Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141)

p<0.003*

p=0.004*

p=0.003*

p=0.011*

p=0.006*

p<0.001*

medián (ml)

Příjem / výdej

*Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta Statistická významnost testována Mann-Whitney testem


N=394

Mortalita dle tělesné teploty

p=0.123

Žije

Úmrtí na ICU




N=394


Orgánová podpora v čase

N=374

N=338 UPV

N=311 RRT

N=282 Inzulinová léčba


N=266

Renal Replacement Therapy Podíl pacientů (%) 0%

10%

T24

60%

25,0

27,4

CVVH

CVVHD

CVVHDF

14,9 21,1 18,8

9,4

20,7

12,1

25,8

23,5

90%

11,3

27,6

22,1

80% 13,5

26,8

22,4

12,9

70%

28,4

28,1

17,2

8,8

50%

23,9

18,8

D5

40%

24,3

16,9

D4

D7

30%

18,9

D3

D6

20%

24,2

9,7

32,4

13,2

IHD

Neznámo

Medián času zahájení RRT je přibližně 2 dny.

Validní záznamy, sepse do 24 h, RRT

100% N=74

N=71

N=11

N=58

N=62

N=68

RRT a s-kreatinin Medián 25% percentil

Hodnota kreatininu – pacienti s RRT

75 % percentil

Hodnota kreatininu – pacienti bez RRT umol/l

umol/l

N=65

N=309

N=59

N=279

N=53

N=258

N=52

N=230

N=48

N=218

N=58

N=191


III. Jak a kdy umírají pacienti v těžké sepsi na ICU

SOFA v čase

p<0.001*

p<0.001*

p<0.001*

p<0.001*

p<0.001*

p<0.001*

p<0.001*

medián

SOFA skóre

Přeživší hospitalizaci na ICU (N=253) Zemřelí za hospitalizace na ICU (N*=141)

Persistující, ne progredující MODS je příčinou úmrtí = - Mechanismus úmrtí? - léčebná únava ?

*Celkové N skupiny, v čase ubývá záznamů dle doby úmrtí pacienta


N=394

Změna léčebné kategorie Pacienti zemřelí na ICU (N=61) změna léčebné kategorie

Beze změny (N=50) Změna (N=11)

Změna léčebné kategorie v čase (N=11)

Počet pacientů

7 6

6

5 4 3

2

2 1

1

1

D4

D5

1

0

D3

D6

Pacienti zemřelí na ICU s údaji o kategorizaci léčby

D7

N=61

Komorbidity Významné komorbidity Přeživší hosp. na ICU (N=253)


Zemřelí na ICU (N=141)

p=0.669 p=0.737 p=0.108 p=0.302 p=0.767 p=0.352 p=0.875 p=0.501 p=0.386 p=0.008* p=0.026* p=0.077 p=0.023* p=0.557 p=0.556 p=0.029*


N=394

IV. Ukončení hospitalizace na ICU

Ukončení hospitalizace Propuštění

Standardní oddělení: další ataka sepse

N=101

Na jiné pracoviště intenzivní péče (N=109) Na jiné oddělení (N=101)

Ano (N=13)

Do jiného zdravotnického zařízení (N=43)

Ne (N=88)

Úmrtí za hospitalizace (N=141)


N=394

Závěr • Identifikace těžké sepse stále nedostatečná • Informovanost a edukace personálu stand. odd.(vstup i výstup) • Kdo profituje z přijetí na JIP? • Kdo profituje z monitorace? (less is more in later phases? • Stereotypní nebo skutečně cílená léčba? • Význam cílů resuscitace? • Splnění balíčku 6h a přežití – kauzalita/asoc? • Proč umírají pacienti na SS?

EPOSS - co jsme (možná) dosud nevěděli? EPOSS lessons learned

Recommend Documents