Enterální a parenterální výživa “Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“
Květen 2011
Mgr. Helena Škrabová
Parenterální výživa • PV znamená nitrožilní přívod tekutin, minerálů, živin (AMK, cukry, tuky, stopové prvky a vitamínů). • Podává se v případě, není-li možno podat stravu enterálně – úplná PV - celodenní množství energie a živin – doplňková PV - doplněk enterální výživy
• Vhodnější variantou je kombinace parenterální a enterální stravy, s postupným přechodem na enterální stravu • Parenterální výživa by neměla být použita v případě funkčního GIT
Způsob podání parenterální stravy Multi bottle systém • Podání výživy z několika lahví najednou - po sobě či vedle sebe • Dnes se upouští od tohoto systému All in one systém • Kompletní nutriční směsi všech živin v jenom plastikovém vaku („all-in-one“) o objemu 2 – 3 litrů.
• Firemně vyráběné dvoukomorové (aminokyseliny+glycidy) či tříkomorové vaky (aminokyseliny+ glycidy +tuková emulze/ – jednotlivé složky jsou odděleny slabou přepážkou - před aplikací rozlomit a smíchat – vak je určen na 24 hod. – šetří čas, práci i materiální náklady
Místo podání
Centrální žilní katétr • Dlouhodobé podání • Nutností pro roztoky s vysokou osmolalitou (nad 800 – 1000 mOsmol/l) Periferní žilní katétr: • Pouze výjmečně, krátkodobé podání do 5 dnů • Zákaz podávat roztoky s osmolalitou vyšší než 800 mOsmol/l
Indikace PV: – Postižení žaludku, stenózy – Střevní obstrukce - ileus, střevní píštěle – Malabsorbce živin. – Mukozitida různých etáži zažívacího traktu po cytostatické léčbě a ozařování – Mentální nebo organická anorexie – Polytraumata a poranění hlavy, – Těžké popáleniny, – Peritonitida, sepse, renální nebo jaterní selhání, akutní pankreatitida – Neúčinnost enterální výživy
Nevýhody PV • Nefyziologická strava • Obchází žaludek a celý zažívací trakt – rozvoj střevní atrofie s oslabením střevní slizniční bariéry riziko vzniku endogenní infekce cestou šíření ze zažívacího traktu – porucha výživy střeva
• Nutná kanylace velkých cév → riziko komplikací/katétrová sepse, trobóza/
• Ekonomicky náročné • Vysoké nároky na ošetřovatelskou péči
Enterální strava • Aplikace tekutých výživných substrátů do trávicího traktu • Enterální výživě je dávána přednost tam, kde zůstává alespoň částečně zachována funkce zažívacího traktu. • Enterální výživa je proti výživě parenterální : – jednodušší – menší riziko komplikací – levnější.
Výhody EV • • • • • • • •
Přirozená Jednoduchá Více přístupů do GIT Chrání před atrofií střevních klků /výživa střeva/ Stimuluje imunitní systém střeva Reguluje využití živin /průchod játry/ Reguluje metabolismus /stimulace hormonů GIT/ Snižuje agresivitu HCL v žaludku /prevence vředů/
Indikace: • Neschopnost přijímat dostatečné množství potravy • Porucha funkce zažívacího traktu – peristaltiky – trávení – vstřebávání
Kontraindikace • Perforace trávicí trubice • Těžké hyperkatabolické stavy /polytrauma, popáleniny/ • Ileus • NPB /krvácení, perforace,akutní pankreatitis/ • Selhání střeva či afunkční trávicí trakt (těžké průjmy či zvracení, těžká malabsorpce) • Atonie žaludku a střev
Komplikace • Posun sondy a aplikace EV mimo GIT – nejčastěji do dýchacích cest – respirační pneumonie
• Eroze a otlaky v místě zavedení sondy • Poruchy motility – gastroesofageální reflux a aspirace výživy
• Průjmy, dehydratace – důsledek změny osmolality ve střevě
• Nadýmání, nauzea, křeče – při nesprávné rychlosti, množství, případně teploty podávané výživy
• Infekce – při kontaminaci EV
Způsob podání Bolusové podání • Pomoci Janettovy stříkačky • Celkový objem jedné porce 250- 400 ml • Používá se zejména k bolusovému podávání výživy do žaludku. • Nelze podat do střeva. Intermitentni • Rozdělení dávky do dílčích dávek , podává se přerušovaně v průběhu dne
Kontinuální • podávání z lahve či sáčku – gravitačnim spádem – enterální pumpou
• Rychlost výživy je většinou určována v mililitrech / hodinu • Do enteralni pumpy patři speciálni, výrobcem doporučené sety a vaky.
Druhy enterální stravy Tekuté výživy připravované kuchyňskou technologií • Dnes na ústupu, mnoho nevýhod
Firemně připravené roztoky s definovaným složením: • Polymerní EV • Elementární a oligomerní EV • Orgánově specifické formule EV
1/ Míchaná strava • Příprava kuchyňskou technologií • Mixované maso, ovoce, zelenina + nemastné mléko,vitamíny, minerály • Hygienické předpisy – Vyhláška 107 – nařizuje spotřebovat stravu do 3 hodin – oddělené technologie při přípravě
Nevýhoda: • Neznáme přesný obsah složek výživy → riziko malnutrice • Riziko kontaminace GIT Indikace: • Funkční trávicí systém • Rekonvalesce Pozor! Tato strava nelze podat do střeva
2/ Vysokomolekulární – POLYMERNÍ • Obsahuje nenatrávené molekuly bílkovin, tuků a částečně i polysacharidy
Indikace: • Funkční trávicí systém • Zachovaná resorpce ve střevě Indikována u většiny pacientů
3/ Nízkomolekulární – OLIOGOMERNÍ • Směs naštěpených proteinů, oligosacharidů, triglyceridů, • Vyžadují jen minimální trávení • Snadná absorpce Indikace: • Zhoršená travicí a resorpční funkce GIT. • Nespecifické střevní záněty • Chronická pankreatitis • Malabsorpce
4/ Specializované • Složení je přizpůsobeno orgánovému selhání
Indikace: • Renální selhání • Jaterní selhání • Strava při kardio-respiračním selhání • Výživa ovlivňující fci střev – s vlákninou • Strava pro chronická onemocnění střev • Strava pro N/K s chronickou ránou…
Cesta aplikace EV 1. Aplikace per os • Standardně ústy "sipping" – usrkávání. • Jde o trvalé popíjení tekuté stravy v krátkých intervalech po cely den. • Je nejjednodušší formou EV • Využívá se jako nutriční doplněk běžné stravy u N/K s menším příjmem • Nutridrink – Různě ochucené, 2-3x denně – Při výskytu průjmů – možnost Nutridrink s vlákninou – Nutridrink pro diabetiky…
2.Nasogastrická sonda • • • •
sonda zavedená nosem do žaludku /60-80cm/ Pro přechodnou,krátkodobou EV Aplikace EV bolusovým způsobem, možno i kontinuálně Podmínky: – Nehrozí riziko aspirace – Funkční celý GIT
Rizika: • Aspirační pneumonie • Iritace nosohltanu,jícnu – riziko dekubitárního vředu • Tracheooesofageální píštěl • Poškození dolního svěrače jícnu
3. Nasoduodenální, nasojejunální sonda • Zavedení jako u NGS • Délka sondy (125 - 150 cm) • Klinické použití krátkodobé Indikace: – bezvědomí + poruchy vědomí, – časná pooperační výživa Zásada: • Výživa podávaná přímo do střeva ,obchází žaludek a jeho kyselé prostředí, které ničí většinu mikroorganizmů →riziko infekce • Vysoká úroveň hygieny • Podávání pouze nízkomolekulární výživy • Sterilní Výhody: • Menší průměr sondy → nehrozí dekubity
4/ Perkutánní endoskopická gastrostomie /PEG/ • Sonda zavedená skrz břišní stěnu • Kontrola gastroskopem • Dlouhodobá výživa – 6 týdnů a více
Výživový knoflík
5/Chirurgická jejunostomie • Sonda zavedená při laparotomii přes stěnu břišní do kličky jejuna, fixuje se k břišní stěně • Nelze-li použít gastrický přístup • Dlouhodobá výživa
OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O NEMOCNÉ S ENTERÁLNÍ VÝŽIVOU
Ošetřování N/K s nasogastrickou sondou Pomůcky pro zavedení NGS
• • • • • • • • • • •
Rukavice Mesocain gel Žaludeční sonda /mrazák/ Janetova stříkačka Fonendoskop Kolíček /příp. sběrný sáček/ Buničina Emitní miska Ústní lopatka Peán sSklenice s vodou nebo čajem
Technika a zavedení NGS • • • •
Vysvětlit výkon /účel a postup/ Informace o případných operacích či anomáliích nosu Poloha v polosedě, v sedě Vyměření vzdálenosti zavedení NGS
• • • •
Zvlhčení konce sondy gelem Zavedení do prostornějšího průduchu Zavádění za současného polykání malého množství čaje Provedení kontroly polohy a správnosti zavedení NGS
– /mečík-kořen nosu-lalůček ušní/
– aspirace - žal. obsahu a vyšetření pH aspirované tekutiny – poslech - zvukové fenomény zachytí lékař fonendoskopem při insuflaci vzduchu do žaludku – ponoření - konec sondy do vody – neprobublává – RTG - ostatní je nepřesvědčivé
Zásady podávání výživy NGS • Podávání výživy – Kontinuálně • enterální pumpou • gravitačním spádem – Bolusově Janetovou stříkačkou • Při nepřetržitém podávání výživy sondou proplachujeme sondu v intervalech 4 hodin • Aplikace pouze ordinovaného množství výživy • Při podávání výživy bolusově je doporučena Fowlerova poloha (snížení rizika aspirace). • Po podání stravy 30 minut setrvat ve ↑ poloze • Podání stravy á 3 hodiny v množství 150 - 300 ml • Pomalé podávání výživy • EV podávat teplou → velmi chladná strava tlumí sekreci žaludečních šťav
• Před aplikací nové porce: – – – –
kontrola umístění sondy odsátí obsahu - důvod Při aspiraci nad 100 ml se přeruší výživa na 1-2 hodiny aspirovaný obsah – zpět do žaludku /obsahuje trávicí šťávy/
• Po aplikaci každé porce: – – – –
proplach čajem , převařenou vodou/50-60 ml/ bezpečné uzavření NGS kontrola stavu N/K N/K zůstává ve Fowlerově poloze 30 minut - důvod
• Záznam o podaném množství výživy a množství čaje • Dodržování noční pauzy /zachování kyselého prostředí v žaludku/ • Podání léků- vhodná forma léků /kapky, sirupy../ – Které formy léků nejsou vhodné a proč
Zásady ošetřování NGS • Bezpečné fixování NGS kolem vstupu • NGS nesmí způsobovat nepříjemné pocity /tlak, chrapot, bolest v krku/ • NGS se proplachuje vždy po podání výživových dávek • Uzavírání NGS v době pauzy x reflux • Dodržovat dobu podání výživy • Výměna enterálního setu á 24 hodin • fixaci NGS měnit dle potřeby, minimálně 1xdenně při hygieně • Výměna NGS – NGS z PVC 10 – 14 dní • Střídat průduchy
– NGS silikonová 3 měsíce
Komplikace • Průjem, bolesti břicha • Zácpa • Ucpání NGS • Slizniční léze • Hyperglykémie, glykosurie • Převodnění, edémy
Ošetřování N/K s PEG PEG- perkutánní endoskopická gastrostomie • Uměle vytvořený krátký kanálek, jehož jeden otvor ústí na kůži břicha a druhý v žaludku • Do kanálku speciální set pro podávání výživy a zabránění úniku potravy ze žaludku Výhoda: • Volný nos • Sonda neni vidět • Nedraždí dýchací a polykací cesty • Nepůsobí otlaky • Jednoduše se ošetřuje • Minimální riziko aspirace
Indikace Dlouhotrvající porucha v příjmu potravy per os /EV na dobu delší než 6 týdnů/ • Tumorová kachexie • Tumory v ORL oblasti • Stenóza horní části GIT • Poruchy polykání • Polytraumata • Operace v oblasti čelisti • Dlouhodobé bezvědomí • Apatické stavy
Kontraindikace • Poruchy krevního srážení /INR pod 1,3/ • Sepse • Porucha imunity • Akutní příhody břišní – peritonitis,akutní pankreatitis, ileus • Peritoneální dialýza • Nádor žaludku • Crohnova nemoc /píštěle/
Ošetřování PEG • prvních 14 dnů ošetřovat denně – hygiena a dezinfekce v okolí vstupu – výměna sterilní čtverce pod přítlačnou destičku – sledovat sekreci, krvácení, bolest, stav kůže,umístění katétru a těsnost
• V dalších dnech ošetření dvakrát týdně • Od 10. dne nutno s katétrem 4-6 týdnů denně lehce otáčet - tvoří se gastrostomický kanál • Sprchovat a koupat až po zhojení stomie
Zásady podávání stravy do PEG: • Preference firemně vyráběné stravy • Bolusový způsob – Janettova stříkačka • Kontinuální způsob – enterální pumpa – cca 100-150 ml výživy /hod / • Po výkonu 24 hodin nic do sondy, ani per os • Za 12-24 hodin → 100 ml aqua pro injectione nebo FR ve 3.-4. hodinových intervalech • Od 2. dne možno postupně podávat bolusově dávky EV • Objem stravy postupně zvyšujeme na 250-300 ml, které aplikujeme 5-8 x denně
KOMPLIKACE: UCPANÝ PEG • proplach vlažnou vodou /10 ml/ VDECHNUTÍ VÝŽIVY • prevence- poloha vsedě, polosedě ÚNIKY KOLEM PEG • sledovat okolí vstupu • Lékař PRŮJEM / ZVRACENÍ • prevence – – – –
pomalé podávání stravy, menší dávky, ATB vyloučit, delší intervaly mezi dávkami
GRANULACE • chirurgické odstranění INFEKCE v ráně VŘEDOVÉ LÉZE pod diskem či na protilehlé straně, KRVÁCENÍ absces
• • • • • • • • • •
Rozsypalová M., Šafránková A,. Ošetřovatelství 1, 1. vydání.Praha: Informatorium, 2002 Mikšová Z. a spoluautorky, Kapitoly z ošetřovatelské péče I., 2. vydání, Praha: Grada , 2006 Hoffmannova, Plívová : skripta Technické university Liberec – 1. díl P. Juřeníková,J. Hůsková,V. Peterová,D. Tománková,Ošetřovatelství – učební text pro SZŠ,2.díl, Uherské Hradiště ,1999 http://www.zdn.cz/clanek/sestra/perkutanni-endoskopicka-gastrostomie-288303 http://cs.wikipedia.org/wiki/Hemodial%C3%BDza http://www.stefajir.cz/?q=peg http://www.kacaras.eu/clanky/vyukovy-portal/perkutanni-endoskopickagastrostomie.html http://robertinobobo.it.gg/lapeg.htm http://katalog.lf3.cuni.cz/katalog//id/635
