Ede, de Reehorst, 9 maart 2016
Empathie en relatieverstoring Dr. Grieteke Pool Klinisch psycholoog en psychotherapeut Universitair docent Gezondheidspsychologie Medische Faculteit RijksUniversiteit Groningen/UMC Groningen Docent Postdoctoraal onderwijs GZ, KP-PT, Groningen
Relatie - verstoringen komen veel voor: Is dit erg?
Behandel - relatie Afhankelijkheid
Complementaire reacties of machtstrijd
Relatieverstoringen Impliciet of Expliciet Terugtrekking of Confrontatie
Oplossing : - Op zoek naar Samenwerking - Thematiseren van relatieverstoring Fragment 1. Samenwerking; Frans de Waal, 3’.00’’ https://www.youtube.com/watch?v=GcJxRqTs5nk
Overzicht 1. Context: therapeutische relatie 2. Relatiebreuken & Negatieve processen
3. Rol van Wil & Autonomie 4. Therapeutische aanpak 5. Besluit
1. Therapeutische werkrelatie Overeenstemming over Doel behandeling Taken binnen de behandeling Band / relatie cliënt-therapeut
(Bordin, 1979)
Vatbaar voor misverstanden &
Geschikt voor onderhandeling
Gelaagdheid van de therapeutische relatie Primaire relatie: geen onderscheidzelf & object Overdrachtsrelatie: herbeleving vroegere relaties Werkrelatie: samenwerkingsrelatie, reële percepties Reële relatie: ‘gewoon’ contact twee volwassenen (Greenson, 1965; Trijsburg, Knaevelsrud en Vervaeke 2002; Stinckens 2009)
Therapeutische context Relatie-laag is niet altijd duidelijk Relatie-lagen lopen gelijktijdig door elkaar heen Relatie wordt niet gedefinieerd of niet besproken Relatie voelt te onveilig, - of te veilig voor cliënt
Doelstelling, taken & band verdienen aandacht
Fragment 2. Samenwerking zoeken bij withdrawal (1)=2’.44’’ https://www.youtube.com/channel/UCKdvsR6n658ZLR2XX5J qr6w
2. ‘Relatiebreuken’ Stagnatie, of barst, in het contact, meer /minder subtiel Een - al dan niet tijdelijke - spanning of achteruitgang in de therapeutische werkrelatie, vanwege Een tekort of gebrek in samenwerking tussen cliënt & therapeut aangaande de taken of doelen van de therapie Of vanwege een spanning in de emotionele ‘band’ (Muran, Barber, 2010; Bordin, 1979).
Oorzaken relatiebreuken 1. Gebrek aan empathische afstemming 2. Overvraging van de cliënt 3. Gebrek aan overeenstemming over doelstelling en taken
4. Inadequate grensovergangen, m.b.t. a. self-disclosure b. ruimte innemen c. randvoorwaarden d. ‘enactment’
Wederzijdse vermijding Zowel cliënten als therapeuten geneigd problemen in het contact niet aan de orde te stellen
Cliënten rapporteren minder relatiebreuken dan therapeuten (37% client vs 56% therapists, Muran et al. 2009)
Therapeuten rapporteren minder relatiebreuken dan observatoren (75-100% van de sessies, Muran & Safran, 2010, pg 84 )
Negatieve therapie-processen Niet-gerepareerde ‘relatiebreuken’ gevaar beëindiging therapie door cliënt
Verslechtering door psychotherapie-proces (5-10% van de cliënten, review Cooper 2008, in Hill 2010)
Therapeuten zijn net mensen: ze reageren vijandig op vijandig gedrag (Strupp, 1958)
Fragment 3. Negative process, confrontation (1)=0’.30’’ https://www.youtube.com/watch?v=vRBXYm3KuJU
Onopgeloste Relatiebreuken leiden tot … Dysfunctionele interpersoonlijke patronen Negatieve gevoelens (schaamte, vernedering) Ondermijning van de werkrelatie Lagere effectiviteit Onvrede & teleurstelling (Cl + Th)
Drop-out (zie o.a. Coutinho, Ribeiro, Hill, Safran, 2011)
Onderzoek: Drop-out 20 - 35% (Review Swift & Greenberg 2012; Review Roos, Werbart 2013, ).
Door gebrek aan Ervaring Empathie Informatie over de therapie Overeenstemming doelen & taken
Ontevredenheid over Afzeggen van afspraken door de therapeut Teleurstelling effect therapie Negatieve processen & mismatch
Goed nieuws: Cliënten ervaren een sessie als verdiepend + meer helpend wanneer de therapeut - subtiele indicaties van een rupture opmerkt - en de cliënt aanmoedigt te exploreren wat er gaande is … (Sommerfeld, Orbach, Zim, Mikulincer, 2008)
Probleem of uitdaging….. Rupture-resolution Betere therapie - uitkomsten Actieve, interactionele werkwijze Experiencing + inbreng self-disclosure (Safran,Muran, Eubanks-Carter, review 2011; 2014)
3. Wil & intentionaliteit Wij zijn Relationele wezens Hechting = nabijheid & afstand hanteren
Identiteit = durven separeren, anders zijn Wils-ontwikkeling geeft richting
Tegen-Wil & Schuldgevoel Schuldgevoel onderdrukken = Zelf - veroordeling, zelf - kritiek Angst voor afwijzing Geen verantwoordelijkheid nemen
De wil verschrompelt …. Aanpak: Zelfcompassie & Zelfbegrip
Wils - act ‘Ik weet niet wat ik voel….’
versus ‘Ik wil niet weten wat ik voel ……
ik wil er nu niet naar kijken’ Toestemming zich te identificeren met afgesplitste Zelf-gebieden
Fragment 4. Withdraw Chris short, Muran, 2’29’’ https://www.youtube.com/watch?v=YJflzedS_DU
4. Therapeutische aanpak Dialoog: In gesprek over eigen behandeling Gelijkwaardigheid binnen de therapeutische relatie Aandacht voor doelen en taken binnen het therapieproces
Aangemoediging visie, wil en autonomie in te brengen Transparantie over verschillen van mening Samenwerking & onderhandeling https://www.youtube.com/watch?v=GcJxRqTs5nk
Meta-communicatie bij stagnatie 1. Eigen gevoel n.a.v. marker (openness)
2. Reflectieve afstand (dis-embedding) 3. Neutrale waarneming (mindful stance) ….. 4. Terugkoppelen naar cliënt (self-disclosure, directe aanpak) 5. Dialoog (negotiation, onderhandeling, directe aanpak)
5. Besluit Kernboodschap: Relatieverstoring is kans voor verdieping Relatieverstoring niet negeren maar thematiseren
Aanbevelingen: Concretiseren van werkwijzen Kwaliteit van onderzoek niveau publicaties Ontwikkelen geschikt trainingsmateriaal, w.o. videomateriaal
DANK voor uw AANDACHT
Bijlage: Marker…. = Proces-signaal Gedrag dat duidt op stagnatie in de werk-alliantie
Terugtrekking Vermijden eigen pijnlijke gevoelens Vermijden kritiek op de therapeut
Confrontatie Vermijden opkomende kwetsbaarheid Angst voor agressie projectie op therapeut
Markers Terugtrekking (Eubanks-Carter et al., 2009, Willemse & Hafkenscheid, 2009)
1. Ontkennen
2. Minimale reactie 3. Abstracte communicatie 4. Verhalen, praten over Anderen 5. Conformeren, volgzaamheid 6. Splitsen inhoud-gevoel 7. Hopeloosheid/zelfkritiek
Fragment 5. Voorbeeld Vermijding female (2), 2’.25’’
Markers Confrontatie (Eubanks-Carter et al., 2009, Willemse & Hafkenscheid, 2009)
Klachten / twijfels / zorgen over 8. Competentie v.d. therapeut 9. Cliënttaken of therapie-doelen 10. Behandelparameters (frequentie e.d.) 11. Effectiviteit, vooruitgang 12. Verdediging, kritiek ervaren 13. Onder druk zetten/controle 14. Afwijzing (niet gericht op samenwerking) 15. Ongepast gedrag
Fragment 6. Voorbeeld Confrontatie female (2), 2’.53’’
‘To – do - list’? Adviezen ondersteund door onderzoek (Safran, Muran, Eubanks-Carter, 2011)
Uitnodigen uiten negatieve gevoelens Indringend meeleven Eigen onderwerpen cliënt bevorderen
Diepgaande exploratie = tijd nemen Soms: parallellen met interpersoonlijke problemen Soms: ‘rupture’ overslaan, taken- en doelen bijstellen
Fasenmodel - terugtrekking (Safran et al., 2000, pg 143 )
Fase 1: Marker opmerken
Fase 2: Metapositie innemen, ontkoppelen …… Fase 3: Relatiebreuk inbrengen (Fase 4: Blokkade ? Vermijding exploreren) Fase 5: Acceptatie verantwoordelijkheid
Fasenmodel - confrontatie (Safran et al., 2000, pg 156 )
Fase 1: Marker opmerken Fase 2: Metapositie, ontkoppelen ……. Fase 3: Exploratie van de Cliënt-Constructie & visie (Fase 4a: Vermijding van Agressie) (Fase 4b: Vermijding/terugtrekken van kwetsbaarheid) Fase 5: Kwetsbaarheid toelaten
Fasenmodel - terugtrekking (Safran et al., 2000, pg 143 )
Fase 1: Marker opmerken Fase 2: Metapositie innemen, ontkoppelen Gevoelens, actie-tendensen Hier-en nu ter sprake brengen
Fase 3: Relatiebreuk inbrengen Ervaren & betekenis exploreren Onderliggend verlangen & angst
Fase 4: Blokkade ? Vermijding exploreren Angst voor afwijzing door therapeut Zelf-afwijzing, zelf-kritiek
Fase 5: Acceptatie verantwoordelijkheid Onderliggende verlangens & behoeften erkennen Oplossing niet vd ander verwachten
Fasenmodel - confrontatie (Safran et al., 2000, pg 156 )
Fase 1: Marker opmerken Fase 2: Metapositie, ontkoppelen Hervinden eigen ruimte; neutraliteit & acceptatie Metacommunicatie: Strijdpunt benoemen, wederkerigheid Eigen aandeel benoemen
Fase 3: Exploratie van de Cliënt-Constructie & visie Tolereren, accepteren, valideren Openstaan voor eigen ‘veranderingen’ (bijv een overlijden)
(Fase 4a: Vermijding van Agressie) Door schuldgevoel of angst (wisseling self-states)
(Fase 4b: Vermijding/terugtrekken van kwetsbaarheid) Verdriet weghouden; afwijzing van zich afslaan
Fase 5: Kwetsbaarheid Therapeut: werkelijke betrokkenheid, openstaam voor eigen aandeel Cliënt: Durven voelen &verantwoordelijkheid nemen
Therapeuten: Externe attributies ‘Therapists tend to focus on external reasons, simple causalities and client-factors, rather than their own contributions.’ ‘Dropout affects therapists in an almost exclusively negative way, and this kind of attribution to the client may serve as a protector.’ (review Drop-out Roos & Werbart, 2013)
