1
1
Embryovernietiging: Welbewust ongewenst. dr. C.A.M. Jansen Gynaecoloog Reinier de Graafgroep Locatie Diaconessenhuis Voorburg 24 september 1997 Inleiding Plotseling stond de lekenpers er vol van. Verontwaardigde commentaren in de schrijvende pers en verhitte discussies op de Britse televisie waren het gevolg: van de ene op de andere dag moesten als gevolg van het inwerking treden van een nieuwe wet duizenden embryo’s vernietigd worden. Deze waren verkregen via reageerbuisbevruchting (IVF), en zij waren in het verleden ingevroren met het oogmerk ze eventueel later te gebruiken wanneer de patiënten daarom vroegen. Met name in de beginjaren van IVF waren er in de UK niet altijd even goede afspraken gemaakt met de patiënt over de bestemming van “overgebleven” embryo’s. Wanneer de patiënten daarna uit het zicht verdwenen, was niet duidelijk wat de positie was van dit potentieel menselijk leven. Kon het zo maar, zonder medeweten van de paren, worden vernietigd? Moest het een andere bestemming krijgen, zoals donatie bij vrouwen met kinderwens? Vertegenwoordigers van de katholieke kerk spraken zelfs van infanticide en van eugenese, en verwezen naar lugubere rolmodellen in de tweede wereldoorlog bij de fascisten van onze oosterburen. Vaak werd er nog en passant even bij vermeld dat dit weer het zoveelste voorbeeld was van onrecht ontstaan als gevolg van de IVF behandeling zelf. Hoe is het nu eigenlijk gesteld met cryopreservatie en embryovernietiging. Wat zijn de uitgangspunten, waarom wordt het gedaan en wat zijn de gevolgen? Welke ethische, juridische en gevoelsmatige implicaties heeft dit beleid? Het onderstaande betoog dient als katalysator in de discussie hieromtrent. Wat is een embryo? Het woord embryo is niet eenduidig. Van een embryo wordt vaak gesproken zowel direct na de bevruchting als drie tot vier weken later, waarmee dan het feitelijke vruchtje wordt bedoeld. Sommigen, waaronder de fysioloog Edwards, hebben dan ook voorgesteld voor de eerste fase het woord preembryo te gebruiken, omdat hier sprake is van een klompje cellen. Uit een klompje van 32 tot 64 cellen is uiteindelijk maar een cel waaruit het feitelijke vruchtje ontstaat. De andere cellen vormen placenta, dooierzak en vliezen. De ontwikkeling van eicel naar foetus Het proces van bevruchting, deling en innesteling is een afvalrace: vanaf het moment waarop een eicel bevrucht wordt tot het moment waarop sprake is van een foetus kan van alles misgaan. Als de spermatozo de eicel binnendringt ontstaan na 16 tot 18 uur twee ‘voorkernen’ (pro-nucleï). De mannelijke en de vrouwelijke chromosomale informatie zijn dan nog steeds gescheiden. Enkele uren later ‘vervloeien’ de membranen en komen de chromosomen in het oöplasma te liggen. Van echte ‘syngamie’ is echter geen sprake: vermenging- via crossing over- van genetisch materiaal van man en vrouw treedt pas in de volgende generatie, bij de kleinkinderen, op. Bij sommige plantensoorten is wel sprake van echte syngamie, doch niet bij dieren. Het tweede poollichaampje wordt uitgescheiden en de nieuwe cel heeft nu 46 chromosomen. Hierna treedt deling op: na 24 u: 2 cellig, 48 u: 4 cellig, 72 u: 8 cellig enzovoorts. De totale massa blijft echter gelijk zodat de cellen steeds kleiner worden. Na het 32 tot 64 cellig stadium vormt zich tussen de cellen een holte: de blastocoel; aan een zijde is sprake van een klompje (‘inner cell mass’), dat later het echte embryo wordt. In deze fase vindt ook de eerste differentiatie plaats. Pas hierna barst de schil rond de eicel open en kan innesteling plaats vinden. Dit laatste is een gradueel proces dat optreedt 7 tot 11 dagen na de ovulatie. Hierna ontstaat de embryonale plaat. De bovenste laag hiervan (epiblast) vormt het eigenlijke embryo. De hypoblast vormt slechts niet foetale weefsels. De primitieve plaat en de secondaire dooierzak ontstaan in de derde week. De dooierzak is de ‘knapzak met voeding’ die het embryo nodig heeft totdat de placenta gevormd is. Pas in de vierde week ontstaat het eigenlijke embryo dat uitgroeit tot foetus en kind. Ook in de natuurlijke situatie heeft een bevruchte en zich delende eicel maar 25 % kans uit te groeien tot een kind. Als innesteling daadwerkelijk heeft plaatsgevonden is de kans gestegen naar 50 %. Nadat
2
2
hartactie is aangetoond is deze kans 90 %, en na het eerste trimester, nadat de spontane abortusperiode is verstreken is de kans opgelopen tot ongeveer 99%. Al deze cijfers zijn bovendien sterk leeftijdsafhankelijk: hoe ouder de vrouw hoe lager de kansen. Nederlandse regelgeving De Nederlandse overheid heeft gesteld dat een embryo tot 28 dagen (14 dagen over tijd) nog niet valt onder de abortuswetgeving. Het officiële argument hiervoor was dat dan pas de hartactie aantoonbaar was. Toentertijd met behulp van abdominale echografie. Dit was zelfs op dat moment al achterhaald: uit het promotieonderzoek van Schats, verricht met transvaginale echografie in het Diaconessenhuis Voorburg was gebleken dat de eerste hartactie tussen 25 en 30 dagen na de ovulatie al waarneembaar was. Het lijkt ons dan logischer uit te gaan van aantoonbare hartactie. Ongeveer 19 dagen na de ovulatie ontstaat de neurale groeve, waaruit later het hersenweefsel ontstaat. In de nieuwe regelgeving lijkt een grens van 14 dagen na de ovulatie belangrijk te worden. Cryopreservatie: noodzakelijk kwaad. IVF neemt al ruim bijna 15 jaar een belangrijke plaats in bij onvruchtbaarheidsbehandelingen. Het afgelopen jaar (1996) werd 1,3 % van alle in Nederland geboren kinderen verwekt via IVF, in totaal 2400. Als zodanig is deze niet meer weg te denken. Een kenmerk van IVF is echter dat meerdere embryo’s tegelijk ontstaan. Wanneer men deze alle zou terugplaatsen is de kans op zwangerschap hoog; maar ook het percentage grote meerlingen. Hoe meer embryo’s men tegelijk terugplaatst, hoe groter de kans op zwangerschap. Sommige centra in de VS hebben dan ook als beleid om alle ontstane embryo’s terug te plaatsen om vervolgens wanneer er een grote meerling ontstaat deze te “reduceren” tot een tweeling. Hierbij is echter sprake van een aselecte reductie omdat willekeurig enkele zich ontwikkelende embryo’s bij een zwangerschapsduur tot 14 weken worden geïnjecteerd met KCL als gevolg waarvan hartstilstand optreedt. De twee niet gepuncteerde embryo’s groeien verder, de andere gaan ten gronde. In deze centra worden op deze wijze meer dan 20 % van alle zwangerschappen vervolgens weer gereduceerd. Hoewel het geen twijfel lijdt dat de zwangerschapscijfers per terugplaatsing hiermee hoog zijn, gaat dit beleid voorbij aan de niet te verwaarlozen psychische belasting van een gedeeltelijke abortus provocatus bij vrouwen die dolgraag een kind willen, en aan de risico’s voor de overblijvende embryo’s. In Nederland, evenals in vele andere Europese landen, is het daarom de gewoonte de grote meerlingen eerder te voorkomen dan achteraf te ‘behandelen’ door het terugplaatsen van een beperkt aantal embryo’s per keer, met inachtneming van een schatting op de kans op een meerling. Dit beleid brengt echter met zich mee er soms meerdere embryo’s ontstaan dan dat er teruggeplaatst kunnen worden. Het aantal groeiende follikels is namelijk maar binnen zekere grenzen te sturen, en ook is het percentage eicellen dat bevrucht wordt wisselend. Bijvoorbeeld bij paren waarvan de man een slechte zaadkwaliteit heeft wordt vaak maar een gedeelte van de eicellen bevrucht zodat er maar een of enkele embryo’s overblijven. Wanneer zich meer embryo’s ontwikkelen dan dat er teruggeplaatst kunnen worden, kunnen deze ingevroren worden, en in een later stadium ontdooid en teruggeplaatst. Vanzelfsprekend is dit beleid niet zonder nadelen: een deel van de embryo’s overleeft het invriesproces niet; dit wordt pas duidelijk na ontdooiing. Zelfs als het embryo het proces heeft overleefd is de kans op innesteling iets verlaagd, zodat per ingevroren embryo de kans op een kind aanzienlijk kleiner is. Wanneer zich echter een doorgaande zwangerschap ontwikkelt is de kans op een gezond kind even groot als bij IVF; Er treden niet vaker aangeboren afwijkingen op. Een tweede kans uit dezelfde behandeling Op deze wijze kunnen paren een nieuwe kans krijgen zonder dat zij de belastende hormoonbehandeling hoeven te ondergaan. Wanneer de eerste behandeling is mislukt komen vrouwen vaak binnen korte tijd terug voor de ontdooiing en terugplaatsing van de cryo-embryo’s, maar wat te doen als zij in de eerste cyclus zwanger worden, zij bv twee kinderen krijgen en het gezin als voltooid beschouwen? In dat geval staan er slechts enkele opties open: embryodonatie en vernietiging van deze embryo’s, al dan niet na wetenschappelijk onderzoek hieraan. Embryodonatie is eigenlijk geen echte optie omdat hiervoor vrijwel uitsluitend paren in aanmerking komen waarvan de vrouw geen eicellen heeft en de man geen spermatozoöen; een vrijwel nooit voorkomende combinatie. Vernietiging is dan de enige overblijvende optie.
3
3
Wat is een ‘cryoembryo’ Een ingevroren embryo bestaat nog niet uit het vruchtje zoals we dat later kennen. Het is uitsluitend het klompje cellen (meestal vier tot acht cellen) waaruit zich veel later het eigelijke vruchtje ontwikkelt. Wanneer het embryo het blastocystestadium heeft bereikt (ongeveer vijf dagen na de bevruchting) is invriezen al veel minder mogelijk, na zeven dagen is het niet meer mogelijk omdat dan het pre- embryo zijn interne organisatie verliest. De preventie van innesteling: precedenten. Het ingevroren embryo heeft zich nog niet ingenesteld, en in feite wordt een aantal embryo’s in het bovengeschetste scenario niet toegestaan zich in te nestelen. Hiervoor zijn echte een aantal precedenten bv de contraceptieve werking van een IUD (spiraal) en de ‘Morning after’ pil. Hierbij ontstaat het embryo vaak wel, maar verhindert het spiraal of de pil de innesteling ervan. Hoewel het vanzelfsprekend is dat deze laatste twee voorbeelden geen rechtvaardiging voor een beleid kunnen vormen voor hen die categorisch alle vormen van een dergelijk omgaan met potentieel menselijk leven afwijzen, worden beide vormen van anticonceptie door grote delen van de bevolking als vanzelfsprekend en moreel verdedigbaar geaccepteerd. Ook in de natuurlijke situatie bij vruchtbare paren nestelt zich maar ongeveer een op de vier embryo’s zich in. De andere vertonen meestal een genetisch of chromosomaal defect. Hoe is de Nederlandse situatie bij cryo-embryo’s In Nederland hebben de meeste centra het beleid om pas aan een nieuwe hormoonbehandeling te beginnen als eerst alle cryoembryos zijn ontdooid en eventueel teruggeplaatst. “Opsparen” van embryo’s als “appeltje voor de dorst” op latere leeftijd is in Nederland niet toegestaan. De cryoembryos worden beschouwd als een extra kans van die betreffende hormoonstimulatie. Wanneer uit de eerdere behandeling één of meerdere kinderen ontstaan dienen bij hernieuwde kinderwens allereerst de ingevroren embryo’s te worden gebruikt voor een volgende poging. De maximale bewaartermijn is in een aantal centra gebonden aan de maximale leeftijd waarop men het verantwoord vindt nog een behandeling aan te bieden; deze leeftijd ligt ergens tussen het veertigste en vierenveertigste jaar. In de praktijk blijkt met dit beleid het slechts incidenteel noodzakelijk embryo’s te vernietigen. Van een noodzaak tot massale vernietiging zal het in Nederland dan ook niet komen. Uiteraard is nooit geheel te voorkomen dat sommige embryo’s moeten worden vernietigd; dit aantal valt- als gezegd- in het niet bij de natuurlijke vernietiging van embryo’s bij een IUD of bij de ‘morning after’ pil. Ook een in de natuur ontstaan embryo van minder dan 28 dagen (14 dagen ‘over tijd’) wordtzelfs door het toenmalige CDA staatssecretaris Brinkman- niet beschouwd als een embryo dat beschermwaardigheid geniet getuige het feit dat hiervoor geen noodzaak tot regelgeving middels de wet afbreking zwangerschap bestaat. Dit werd genoemd ‘over tijd behandeling’ en werd op een lijn gesteld met reguliere anticonceptie. Het moment van ‘bezieling’: het standpunt van verschillende religies.(noot) Verschillende religies beschouwen het moment waarop de ‘ziel’ het lichaam binnentreedt- het moment van ‘bezieling’ als het moment waarop sprake is van menselijk leven. Het is opmerkelijk dat er echter grote verschillen bestaan in de opvatting op welk tijdstip dat dan precies plaatsvindt. De katholieke kerk heeft als officieel standpunt dat vanaf het moment van bevruchting sprake is van nieuw menselijk leven. Dit schept echter een probleem bij eeneiige tweelingen: deze ontstaan pas 5 tot 12 dagen later. De anglicaanse kerk heeft geen officieel standpunt hierover maar uit andere uitspraken kan worden afgeleid dat de ziel pas intreedt op het moment van de innesteling. In het joodse geloof is er sprake van een merkwaardige geslachtsongelijkheid: bij jongens treedt de ziel in bij een zwangerschapsduur van 40 dagen, bij meisjes pas na 80 dagen. De Islam heeft een officieel standpunt het licht doen zien na de Islamitische conventie in Mekka: de ziel treedt pas in na 120 dagen. Voor die tijd wordt een abortus provocatus beschouwd als een vorm van zelfverminking, na die tijd is het moord. De Grieks orthodoxe kerk gaat er zelfs vanuit dat de ziel pas 21 dagen na de geboorte intreedt. Om deze reden
4
4
dient het kind de eerste 21 dagen dan ook door de moeder beschermd te worden voor invloeden van buitenaf, en mag het geen bezoek ontvangen. Pas na drie weken kunnen buitenstaanders het kind komen bewonderen. In de middeleeuwen, tot na de Europese renaissance, werd om deze reden infanticide niet gezien als moord maar kon worden opgevat als vorm van geboortebeperking.
Religie Katholicisme Anglicanisme Judeisme Islam Grieks Orthodoxe kerk
Moment van bezieling Conceptie Nidatie Jongens na 40 dagen Meisjes na 80 dagen Na 120 dagen 21 dagen na de geboorte
Zijn er grenzen aan te geven? Als gezegd, de Katholieke kerk stelt sedert 1869 dat de enige en absolute grens van het moment waarop menselijk leven ontstaat het moment van bevruchting is. Daarna is sprake van een mens met dezelfde beschermwaardigheid als die van een volwassene. Dit lijkt in ieder geval duidelijk. Overigens was het standpunt van de katholieke kerk vanaf de dertiende eeuw tot aan 1869 dat van Thomas van Aquino, dat menselijk leven pas na zo’n 40 dagen begon. De kerk heeft gelijk in zijn huidige visie dat alle grenzen daarna arbitrair zijn. In de visie van de kerk is het voorkomen van nidatie gelijk aan infanticide. Maar wat is dan het moment van bevruchting? Het moment waarop de spermatozo binnendringt? Het moment van desintegratie van de omhulling? Het moment van pronucleusvorming of het moment van (pseudo)syngamie? Anderen spreken van het moment van innesteling, het moment van eerste vorming van zenuwweefsel (waarmee bewustwording mogelijk is) of het moment van het ontstaan van hartactie; technisch gesproken is dit laatste het moment waarop circulatie begint, symbolisch en gevoelsmatig gesproken is het echter voor velen veel meer dan dat. Morele bedenkingen Wat is dan de morele waarde van potentieel menselijk leven? Hierop is geen eenduidig antwoord te geven. Hoewel van menselijk leven nog niet met zekerheid sprake kan zijn- gezien het feit dat tussen de 90 en 95 % van alle ingevroren embryo’s nimmer tot een kind zullen uitgroeien, waar dat wel de bedoeling was- geldt vanzelfsprekend dat dit cryoembryo ook een zekere beschermwaardigheid geniet, zij het niet dezelfde als een embryo van tien of twaalf weken. Er moet aan een aantal zorgvuldigheidseisen worden voldaan zowel bij ontdooiing en terugplaatsing- net als bij ‘gewone’ IVFals bij eventuele vernietiging. Hierbij dienen ook de patiënten te worden betrokken. Hoe om te gaan met vernietiging van cryo- embryo’s? Hoewel als boven geschetst, niet vaak voorkomend, kan het voorkomen dat embryo’s vernietigd moeten worden. Dit kan zijn hetzij op verzoek van het paar, hetzij omdat de behandelaar het niet meer verantwoord vindt deze terug te plaatsen omdat de leeftijdsgrens is overschreden. Het eerste is moreel en ethisch vergelijkbaar met technieken waarbij een reeds ontstaan embryo zich niet kan innestelen en ten gronde gaat, zoals een IUD, de morning after pil. De kinderwens van het paar is meestal vervuld, en het verzoek tot vernietiging is vergelijkbaar met dat van paren die komen met verzoek tot een over tijd behandeling; een nieuw kind is op dat moment niet meer gewenst. Dit laat onverlet dat op het moment van het ontstaan van het embryo wel sprake was van kinderwens. Het tweede- overschrijding van de leeftijdsgrens- verschilt in zoverre dat dit met of zonder instemming van de patiënt kan geschieden. De patiënt heeft hiervoor echter tevoren schriftelijk toegestemd; het is een voorwaarde waaronder de cryopreservatie kon geschieden. De arts kan in deze niet worden verplicht mee te werken aan een behandeling waar hij niet achter staat; hij heeft dit het paar tevoren, voordat de embryo’s werden gecryopreserveerd, laten weten. Meestal zal ook het paar geen wens meer hebben tot terugplaatsing, maar zelfs als dat wel zo is kan de arts daartoe niet worden verplicht. Bij een
5
5
blijvend meningsverschil tussen beide partijen zal toetsing door een buitenstaander op de rechtsgeldigheid van het contract dienen te volgen. Samenvatting, conclusie en beleid In principe zijn alle embryo’s die bij IVF ontstaan bedoeld om tot een kind te komen. Het is echter niet te vermijden dat soms meer embryo’s ontstaan dan verantwoord teruggeplaatst kunnen worden. Deze ‘overige’ embryo’s worden bewaard met als doel later tot een zwangerschap te komen. Dat houdt echter ook in dat het niet te voorkomen is dat als de kinderwens is vervuld, zij vernietigd moeten worden. Deze beslissing dient echter omgeven te zijn met een aantal zorgvuldigheidseisen waarmee de arts en de patiënt dienen in te stemmen. Er moet zorg voor worden gedragen dat het aantal te vernietigen embryo’s tot een minimum wordt beperkt. Voordat aan een volgende behandeling mag worden begonnen moeten de restembryo’s zijn ontdooid en zo mogelijk zijn teruggeplaatst, ook als de vorige behandeling tot een kind heeft geleid. De maximale bewaartermijn dient gerelateerd te zijn aan de hoogste leeftijd waarop de betreffende vrouw nog behandeld mag worden. Vernietiging zelf is ethisch vergelijkbaar met het voorkomen van nidatie van potentieel maar niet daadwerkelijk menselijk leven.
26 september 1997/CAM Jansen noot: gepresenteerd in voordracht; tekst toegevoegd voor het internet
