Elektivní císařský řez z pohledu neonatologa
Zbyněk Straňák Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 3.Lékařská fakulta UK, Praha
Příčiny zvýšené frekvence SC Indikace porodu SC: 1. V průběhu porodu 2. V průběhu těhotenství
Plánovaný
Akutní
• • • •
Poloha koncem pánevním Porod SC po porodu SC Minimalizace mateřských rizik vaginálního porodu Porod SC na přání matky
Perinatální audit • Estimating the effect of cesarean section rate on health outcome: Evidence from Swedish hospital data – Increase in cesarean section rate does not imply lower perinatal mortality or lower rate of asphyxia. This in turn indicates that the minimum cesarean section rate is optimal.
Journal of Technology Assessment in Health Care, 1999
Vývoj dítěte po porodu SC • • • • • • •
Pozdní iniciace kojení Předčasné ukončení kojení Hypoglykemie Hyperbilirubinemie Zvýšený výskyt alergickým onemocnění Zvýšený výskyt astma bronchiale Porucha poporodní adaptace
Demografická charakteristika (plánovaný SC) Vaginální porod
Elektivní SC
P
Nuliparita
46%
29.9%
.001
Věk matky
28.8±4.9
31.4±4.9
.001
Gestační stáří
39.7±1.3
38.5±1.1
.001
Předchozí SC
5.1%
40.1%
.001
Poloha KP
2.1%
23.2%
.001
Porodní hmotnost
3648±504g
3561±533g
NS
Kolas T, AJOG 2006
Poporodní adaptace (donošení novorozenci) Vaginální porod (%)
Elektivní SC (%)
P
Volumoterapie
1.2
2.6
NS
Aplikace léků i.v.
0.1
0
NS
Surfaktant
0.2
0.9
NS
Intubace
0.7
0.9
NS
Tachypnoe
1.7
6.0
.0009
Apgar 1.min ≤ 4
4.6
6.0
NS
Apgar 5.min ≤ 4
0.2
0
NS
Apgar 10.min ≤ 6
1.3
0
NS
Fogelson NS, AJOG 2005
Pravděpodobnost vzniku respirační insuficience v závislosti na gestačním týdnu (srovnání respirační morbidity u elektivního SC a vaginálního porodu) C-section
Vaginal delivery
10 9 8 7
%
6 5 4 3 2 1 0 37
38
39 Gestational age
Hansen, BMJ 2008
40
41
Charakter oddělení (donošení novorozenci) Vaginální porod (%)
Elektivní SC (%)
P
Fyziologické oddělení
96.0
85.5
.0001
Oddělení intermediární péče
2.8
11.1
.0001
Jednotka intenzivní péče
1.2
3.4
.04
Fogelson NS, AJOG 2005
Neonatální morbidita Vaginální porod
Elektivní SC
RR
Respirační problémy
0.8%
1.6%
2.07
Abnormální neurologické nálezy
0.2%
0.1%
NS
Intrakraniální krvácení
0
0.1%
NS
Novorozenecké křeče
0.2%
0.1%
NS
Bakteriální infekce
0.8%
0.5%
NS
Kolas T, AJOG 2006
Imunologická problematika způsobu porodu
Problematika kolonizace GIT •Intestinální mikroflóra •Bifidogenní flóra •Gram-negativní flóra Penders, Pediatrics 2006
Caserean delivery and risk of atopy and allergic diseases: meta-analyses
OR
95% CI
Food allergy/food atopy (N=6)
1.32 *
1.12-1.55 *
Allergic rhinitis (N=7)
1.23 *
1.12-1.35 *
Asthma (N=13)
1.18 *
1.05-1.32 *
Hospitalization for asthma (N=7)
1.21 *
1.12-1.31 *
Inhalant atopy (N=4)
1.06
0.82-1.38
Eczema/atopic dermatitis (N=6)
1.03
0.98-1.09
Bager, Clinical and Experimental Allergy 2008
Caserean delivery and risk of atopy and allergic diseases: meta-analyses (sub-groups)
Neonatal morbidity (TTN, RDS) Planned vs acute SC
Increased asthma Higher frequency of asthma (N=2)
Zvýšená incidence alergických onemocnění není jednoznačně v souvislosti s narůstající frekvencí SC (odhadovaný podíl SC: 1-4%
Bager, Clinical and Experimental Allergy 2008
German Infant Nutritional Intervention (GINI) and LISA study GINI study Srovnatelné skupiny: •výskyt alergie v rodině •socioekonomický stav •bydliště (venkov, město)
LISA study
Zvýšená incidence potravinových alergií, dyspeptických obtíží Srovnatelné atopie Zvýšená incidence obstruktivních respiračních onemocnění Zvýšená incidence potravinových alergií Zvýšená incidence inhalačních alergií
Nebyla nalezena negativní asociace u atopické dermatitidy EAP, NICE 2008
Závěr: • Elektivní SC má negativní adaptaci novorozence
vliv
na
poporodní
• U novorozenců po elektivním SC je zvýšené riziko respirační morbidity, hypoglykemie a ikteru • Elektivní SC negativně ovlivňuje laktaci (pozdní iniciace kojení, předčasné ukončení kojení) • Elektivní SC je vysoce pravděpodobně asociován se zvýšeným rizikem vzniku alergických onemocnění různého typu včetně astma bronchiale
Etické aspekty plánovaného SC (FIGO) • Úsilí o snížení frekvence SC je neúspěšné! • Porod SC je chirurgická intervence potencionálně nebezpečná pro matku i dítě. Vyžaduje více zdravotnické techniky a personálu. • Lékař není oprávněn provést výkon, který nemá zdravotní výhody. • Aktuálně neexistující důkazy pro výhody ale i rizika porodu SC na přání. Dostupné údaje však podporují krátkodobé i dlouhodobé výhody vaginálního porodu. • Metoda SC na přání není momentálně eticky přijatelná
Primum non nocere
