Eindrapport project pgb-huisbezoeken naar een toekomstbestendige pgb-regeling

Eindrapport project pgb-huisbezoeken naar een toekomstbestendige pgb-regeling

Zorgv goed g

2

Inhoud Samenvatting 4 Voorwoord 6 1. Inleiding

8

1.1

Achtergrond en aanleiding

8

1.2

Doel project

9

1.3

Doel rapport

9

1.4 Rapportopbouw

9

2.

Aanpak project

10

3.

Bevindingen, analyses en aanbevelingen

14

3.1

Indicatiestelling op basis van de actuele, reële zorgbehoefte

14

3.2

Voldoende regie over administratie en zorg

17

3.3

Correcte administratie

20

3.4

Besteding pgb aan AWBZ-zorg

22

3.5

Verantwoorde zorg

24

3.6

Aanpak fraude

28

Nawoord 32

3

Samenvatting Aanleiding Al sinds 2009 signaleert DSW dat er maatregelen nodig zijn om het pgb toekomstbestendig te maken. Met een pgb ­kunnen veel mensen de regie over hun eigen leven behouden, maar de regeling biedt te veel ruimte voor fraude en oneigenlijk ­gebruik. Uit onderzoeken die DSW in 2009 startte bleek al snel dat het probleem erger was dan we dachten en dat het urgent was de wet- en regelgeving aan te passen. Helaas werden onze signalen lange tijd onvoldoende (h)erkend. Het duurde tot de herfst van 2012 voor de overheid aankondigde middelen in de begroting 2013 vrij te maken voor bestrijding van fraude met pgb’s. In dat kader werd onder meer in 2013 het project PGB Huisbezoeken gestart. Zorgkantoren kregen van VWS de opdracht ­minimaal 20% van hun budgethouders thuis te bezoeken. Doelen project huisbezoek Ons doel was - in afstemming met VWS - 80% van onze budgethouders te bezoeken om vast te stellen of: 1. de geïndiceerde zorg qua omvang en duur past bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt; 2. de budgethouder en/of een derde voldoende regie heeft over administratie en de zorg; 3. de administratie correct is uitgevoerd; 4. het pgb is besteed aan AWBZ-zorg; 5. er sprake is van verantwoorde zorg; 6. er sprake is van fraude. Het liefst hadden we overigens al onze budgethouders bezocht maar we wilden ernstig zieke mensen niet onnodig belasten. Samenvatting bevindingen 1. In een flink aantal gevallen werd meer of langer zorg geïndiceerd dan paste bij de actuele zorgbehoefte van de b ­ udgethouder. 2. De meeste budgethouders bleken zelf prima met het pgb te kunnen omgaan of een constructie te hebben bedacht waardoor zij het pgb juist uitvoerden. Echter, circa 16% bleek niet of zeer matig in staat met de regeling om te gaan. Voor hen vormen het inrichten van de zorg en/of het voeren van de bijbehorende administratie belangrijke obstakels. 3. 34% van de onderzochte administraties werd in eerste instantie correct aangeleverd en 66% niet. 4. Bij de meeste van de bezochte budgethouders bleek de administratie uiteindelijk te kloppen. Bij ongeveer 30% moest de verantwoording gedeeltelijk afgekeurd worden. Dat laatste percentage zou hoger zijn geweest wanneer we niet ­zoveel energie zouden hebben gestoken en strikte termijnen hadden gehanteerd. Meer dan 30% van onze budgethouders h ­ ebben van ons een advies gekregen hoe zij beter konden omgaan met de administratie en/of de zorg. 5. Soms bleek de zorg ondermaats en geregeld was er geen sprake van AWBZ-zorg. 6. We hebben nu al in totaal voor meer dan 2 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Dit bedrag zal nog wel stijgen want er lopen nog tien fraudeonderzoeken. In totaal zijn tot nu toe 29 budgethouders slachtoffer geworden van frauderende zorgbureaus. De fraude in het pgb wordt voor het overgrote deel gepleegd door zorgbureaus; de situaties waarin individuele budgethouders fraude plegen, vallen daarbij in het niet.

4

Samenvatting aanbevelingen Hieronder vindt u per bevinding onze belangrijkste aanbevelingen. 1. Een goede indicatiestelling is cruciaal. De geïndiceerde zorg moet niet worden gebaseerd op de diagnose maar op de ­geobjectiveerde beperkingen en de hulpvraag die daarvan het gevolg is. 2. Screening vooraf door middel van bewustekeuzegesprekken moet gehandhaafd blijven. De wetgever moet de toelatings­ eisen en weigeringsgronden voor pgb-houderschap verder aanscherpen. Ook de wet- en regelgeving om een ­gewaarborgde derde in te zetten, die de cliënt ondersteunt met het pgb, moet verder worden aangescherpt. 3. De problemen met het voeren van de pgb-administratie worden weliswaar verminderd door de invoering van trekkingsrechten, maar dit blijft een belangrijk aandachtspunt. Zorgkantoren en gemeenten moeten daarom nadere voorwaarden kunnen stellen, bijvoorbeeld op administratief gebied, bij het toekennen of laten behouden van een pgb. Ook is ­periodiek persoonlijk contact nodig om te voorkomen dat budgethouders op zorginhoudelijk of administratief gebied de regie ­verliezen. 4. Door controles (zorgbeschrijving en huisbezoeken) en goede informatie aan budgethouders moeten zorgkantoren en ­andere betrokken instanties het oneigenlijk gebruik van het pgb terugdringen om zeker te stellen dat het pgb alleen wordt gebruikt voor zaken die betaald mogen worden vanuit het pgb. Grijze gebieden in de regelgeving dienen waar mogelijk te worden gereduceerd. 5. Zorgkantoren en andere uitvoeringsinstanties moeten meer mogelijkheden krijgen om de kwaliteit van zorg te toetsen en maatregelen te nemen als de kwaliteit van zorg onvoldoende is. Dit vergt allereerst een helder toetsingskader. Bovendien moeten zorgkantoren dwingend adviezen over de kwaliteit van zorg kunnen opleggen aan budgethouders wanneer er sprake is van onverantwoorde zorg. 6. Fraude wordt verminderd door de invoering van trekkingsrechten, maar niet voorkomen. Zorgverzekeraars en andere keten­partners moeten daarom snel en adequaat nog meer samenwerken voor een geslaagd verloop van fraudeonderzoek. De ISZW en het OM moeten fraudezaken waar mogelijk sneller oppakken en daarvoor meer capaciteit kunnen inzetten. Daarnaast moet de wetgever in wet- en regelgeving beter verankeren dat de zorgkantoren de vordering bij de fraudeur kunnen leggen en niet (zoals nu nog) standaard bij de budgethouder. Tot slot moet er een zerotolerancebeleid komen voor fraudeurs. Tot slot hebben we nog enkele aanvullende en overkoepelende aanbevelingen. • Traject hervorming langdurige zorg. We zouden het bijzonder jammer vinden wanneer frauderende partijen werkwijzen zouden kunnen toepassen in het gemeentelijk domein waar we nu net in de AWBZ goede blokkerende maatregelen voor hadden gevonden. Daarom vinden we het belangrijk de kennis die we hebben opgedaan in de AWBZ te delen. We hopen dat VWS hier een voortrekkersrol in kan spelen en roepen alle betrokken partijen in de langdurige zorg op samen te werken op het gebied van het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik • Wetgevingstraject. In dit rapport pleiten we enerzijds voor meer regelgeving. Anderzijds willen we benadrukken dat het van groot belang is dat de wetgever meer gaat denken vanuit de cliënt en de regels voor de zorg in het algemeen en voor het pgb in het bijzonder zo eenvoudig mogelijk maakt. • Kwaliteitstraject. Veel van onze adviezen zijn erop gericht de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Zo bepleiten we onder meer een toetsingskader voor kwaliteit van zorg (verantwoord, effectief en doelmatig). Dit is een lastige opdracht, mede doordat er een spanningsveld kan zijn tussen wat goed voor iemand is en wat iemand zelf graag wil. Hiermee raken we ook aan de grondbeginselen van het pgb. Willen de zorgkantoren verantwoordelijk gehouden kunnen worden voor kwaliteitscontroles, dan is het zaak hier een aantal duidelijke uitspraken over te doen. Die opdracht ligt wat ons betreft bij de wetgever.

5

Voorwoord Meer dan twee jaar hebben DSW Zorgkantoor en DSW Zorgverzekeraar energie gestoken in het project PGB Huisbezoeken. Dit ­project is voor DSW belangrijk omdat wij al jarenlang aandringen op maatregelen om de pgb-regeling minder fraude­ gevoelig te maken. Alle reden om dit rapport te beginnen met een dubbelinterview met Chris Oomen, bestuursvoorzitter DSW ­Zorgverzekeraar, en Raymond Nyns, hoofd van de afdeling Bijzonder Onderzoek bij DSW en lid van de stuurgroep Project Huisbezoeken PGB. Ze zijn het er roerend over eens dat fraudeurs geen ruimte mogen krijgen, omdat te veel fraude helpt een intrinsiek geweldige regeling om zeep helpt. Waarom vindt u dit project zo belangrijk? Oomen: “Een pgb beheren is een complexe zaak. Daarom is het goed te kijken hoe die ­regeling nu gebruikt wordt. Veel budgethouders doen het prima, maar er zijn ook budget­ houders die onvoldoende zicht hebben op wat zorgbureaus precies met hun pgb-geld doen. Mensen die de regie niet in handen hebben, die niet goed kunnen administreren of niet in staat zijn de juiste zorgverleners aan te trekken, zijn er niet geschikt voor. Iemand die geheugenproblemen heeft, is misschien beter af met zorg in natura dan met een pgb. Het is dan ook belangrijk budgethouders effectief te screenen en strenge toelatingseisen te stellen aan zorgbureaus. Dit is nodig om zeker te stellen dat alleen de mensen die dit Chris Oomen

aankunnen een pgb krijgen en dit pgb juist gebruiken, én om misstanden te voorkomen en te bestrijden. Dit onderzoek draagt hieraan bij.”

Nyns: “De huisbezoeken waren waardevol, we hebben heel veel inzicht gekregen in hoe het eraan toegaat in de echte wereld van het pgb. Laat ik daarbij vooropstellen dat we bij de huisbezoeken absoluut veel goeds hebben gezien: het pgb wordt meestal besteed zoals beoogd en dan blijkt opnieuw hoe geweldig het pgb is voor budgethouders. De ­keerzijde is echter dat de regeling fraudegevoelig is. We hebben nu al voor enkele miljoenen aan frauduleuze omzet vastgesteld en er loopt nog een tiental onderzoeken. Wat ik vooral goed vind, is dat de verhoudingen nu bekend zijn: ja, er is veel fraude, maar het pgb is voor heel veel mensen een uitkomst en vaak de enige manier om de noodzakelijke zorg te krijgen waarbij vrijheid en zelfstandigheid het meest gewaarborgd zijn. Daar gaat het ­immers ­allemaal om. Bovendien weten we nu beter hoe we een dergelijk onderzoek ­moeten

Raymond Nyns

­aanpakken: eerst de basis stevig neerzetten en dan geleidelijk uitbouwen. Hiervan kunnen we profiteren bij vervolgprojecten.”

“Het hele project was meer dan de moeite waard. Dat zou het overigens ook geweest zijn als er helemaal geen fraude was geconstateerd.”

6

VWS adviseerde steekproefsgewijs bij 20% van de budgethouders een huisbezoek af te leggen. Waarom koos DSW ­Zorgkantoor voor een veel hoger percentage? De meeste regio’s deden het minimum. Oomen: “Die brede aanpak is absoluut de moeite waard gebleken. Nu weten we zeker dat we een representatief beeld hebben. We hadden bij voorkeur zelfs al onze budgethouders bezocht, maar we wilden ernstig zieke mensen niet onnodig belasten. Nyns: “Juist door deze brede aanpak is bovendien een flink aantal gevallen aan het licht gebracht, waarbij het budget verkeerd gebruikt werd of het indicatiebesluit niet klopte. Omdat zo’n indicatiebesluit voor een aantal jaren geldt, gaat het om grote bedragen wanneer je erin slaagt oneigenlijk gebruik en fraude te stoppen.” Oomen: “Dit onderzoek heeft zichzelf snel terugverdiend door het terugdringen van oneigenlijk gebruik en fraude. Dat ­betekent niet dat de kosten het uitgangspunt zijn, integendeel. Ik kijk er nooit naar of je met een bepaalde operatie meer geld bespaart, het gaat erom dat iemand beter wordt. Maar het is onverteerbaar dat er gefraudeerd wordt, zeker nu het geld in de zorg zo schaars is. Ik vind dat iedere verzekeraar zich net zo zou moeten inspannen als DSW. Iedereen loopt te hoop tegen de bezuinigingen, dan mag je verwachten dat je in ieder geval je geld niet uitgeeft aan fraude. Daar moet eenheid van denken over komen.” Hoe tevreden bent u met het resultaat? Nyns: “Het hele project was meer dan de moeite waard. Dat zou het overigens ook geweest zijn als er helemaal geen fraude was geconstateerd. Dit zou dan immers ook een belangrijke conclusie zijn geweest. Maar natuurlijk zit het succes ook in de ­opgespoorde en nu gestopte fraude. Omdat veel onderzoeken nog lopen, weten we de eindstand nog niet, maar het ­bespaarde bedrag loopt nu al in de miljoenen en zal uiteindelijk waarschijnlijk nog veel hoger uitkomen. Daar staat wel een nadeel tegenover. Als zorgkantoor is het onze plicht frauduleuze praktijken rond pgb’s actief op te ­sporen en te bestrijden. Alleen zo is het pgb ook op langere termijn houdbaar. De zaak is echter niet afgerond wanneer we een ­frauduleuze praktijk hebben opgespoord. Vaak betreft het zorgbureaus en daarmee een fors fraudebedrag. DSW doet in al deze gevallen aangifte, maar het OM heeft slechts beperkt capaciteit om deze zaken te vervolgen. Zo creëren we een ­stuwmeer aan zaken waarvan het zeer de vraag is of die ooit zullen worden opgepakt. Daarmee ben ik minder content. Gelukkig heeft het OM inmiddels toegezegd in ieder geval enkele zaken op te pakken. Dat is goed nieuws. Los van de fraudeopsporing wil ik benadrukken dat het project ook leerzaam was. We hebben echt het gevoel dat we samen met de ISZW en VWS zijn opgetrokken en dat we een kijkje in elkaars keuken konden nemen. Zo kregen we meer begrip voor elkaars rollen, bevoegdheden, mogelijkheden en onmogelijkheden. Ik heb een ambtenaar van VWS die in het project een ­belangrijke rol speelde beloofd nooit meer flauwe grappen te maken over ambtenaren want hij beantwoordde mijn mails vaak ’s avonds laat of in het weekeinde.” Oomen: “Het project heeft zijn waarde zeker bewezen. We weten nu beter wat we moeten doen en hoe we dat moeten doen. De in 2015 doorgevoerde wijzigingen in de regelgeving van het pgb helpen ongetwijfeld ook. Maar de praktijk is weerbarstig en het zal veel gezamenlijke inspanning vergen om het goede van het systeem te behouden en daarbinnen fraude tegen te gaan. De potentiële winsten zijn immers hoog en dat maakt fraudeurs vindingrijk. Door de huisbezoeken die we hebben ­afgelegd en nog zullen afleggen, krijgen we zeker minder fraudeurs. Daarin schuilt de kracht van dit onderzoek: de pgbregeling houdt op te bestaan als je zo’n onderzoek niet doet. Bij te veel fraude wordt de hele regeling om zeep geholpen. We moeten het goede behouden en dus geen ruimte geven aan fraudeurs.”

7

1. Inleiding 1.1

Achtergrond en aanleiding

Al sinds 2009 signaleert DSW dat er maatregelen nodig zijn om het pgb toekomstbestendig te maken. Het pgb biedt veel mensen namelijk de mogelijkheid de regie over hun leven te behouden, ook wanneer zij langdurig zorg nodig hebben. In onze dagelijkse contacten met budgethouders en hun naasten komen wij veel mensen tegen voor wie het pgb niet alleen een waardevol, maar zelfs een onmisbaar instrument is. Echter, de pgb-regeling biedt ook te veel ruimte voor fraude en oneigenlijk gebruik. In de loop der jaren hebben wij de mate waarin sprake was van misbruik van de regeling, fors zien toenemen. De toename van fraude en oneigenlijk gebruik was ook wel te verklaren. Jarenlang was het uitgangspunt van de pgb-regeling om administratief een zo ‘licht’ mogelijk proces te hebben. Dit had echter ook tot gevolg dat er maar zeer beperkt controles werden uitgevoerd. Het aanvraagproces was een ‘papieren procedure’: de budgethouder hoefde slechts een paar formulieren in te vullen om in aanmerking te komen voor een pgb. Ook tussentijds werden er weinig controles uitgevoerd. Het verantwoordingsformulier, waarop de budgethouder aangeeft hoe het pgb in de afgelopen periode is besteed, was zeer summier en bij slechts 5% van de cliënten werd een intensieve controle uitgevoerd waarbij de onderliggende documentatie voor de verantwoording werd opgevraagd. Tot slot moest vanaf 2008 de indicatiestelling na druk van de politiek eenvoudiger en goedkoper worden en meer ‘uitgaan van vertrouwen’. Dit alles heeft ertoe geleid dat gedurende langere tijd slechts bij een beperkte groep cliënten, de indicatiestelling face-to-face plaatsvond. Kortom, er waren legio mogelijkheden om misbruik van de regeling te maken, bijvoorbeeld door te pretenderen zieker te zijn dan in werkelijkheid het geval was of - en dit deden de zorgbureaus vaak - door alle administratie, vaak zonder medeweten van cliënten, namens hen te voeren. Vele klanten van dit soort zorgbureaus wisten niet wat een pgb was en dat zij een pgb hadden gekregen. De kosten van het pgb en het aantal budgethouders stegen explosief. In 2009 is DSW dan ook de eerste onderzoeken naar grootschalige fraude met pgb’s gestart. Er zijn huisbezoeken ‘avant la lettre’ afgelegd en er zijn pgb’s stopgezet. Tijdens deze eerste onderzoeken bleek al dat de problemen omvangrijker waren dan we dachten en dat het urgent was de wet- en regelgeving aan te passen. Het heeft lang geduurd voordat de overheid de problemen erkende. Jarenlang werd gedacht dat het allemaal wel meeviel met de fraude binnen het pgb en dat het bestrijden van dit misbruik niet zou opwegen tegen de administratieve lastenverzwaring voor budgethouders. Dit tij is langzaam gaan keren. In de herfst van 2012 kondigde de overheid aan middelen in de begroting 2013 vrij te zullen ­maken voor bestrijding van de fraude in het pgb. Niet alleen zou het voeren van bewustekeuzegesprekken een standaard­ onderdeel worden van de aanvraagprocedure, maar ook werd in 2013 het project PGB Huisbezoeken gestart. Zorgkantoren zouden in opdracht van VWS minimaal 20% van hun budgethouders thuis bezoeken. DSW heeft deze kans met beide handen aangegrepen en, in afstemming met VWS, de lat een stuk hoger gelegd. Wij hebben ervoor gekozen 80% van onze budgethouders thuis te bezoeken. Daarnaast hebben we een extra doelstelling toegevoegd aan de vijf projectdoelen van VWS: vaststellen of de hoogte van de geïndiceerde zorg nog past bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt. De indicatiestelling vormt immers het startpunt van het aanvragen van een pgb (zie verder § 3.1).

8

In ZN-verband is een set risico-indicatoren vastgesteld. De zorgkantoren met een 20%-doelstelling selecteerden alleen de budgethouders die tot de ‘hoog risico’ categorie behoorden. DSW heeft ervoor gekozen bij zo veel mogelijk b ­ udgethouders op huisbezoek te gaan en heeft daarom een andere risico-analyse toegepast. De budgethouders werden in principe per postcode­ gebied geselecteerd. De uitzondering hierop is de groep budgethouders die gebruik maakte van zorgbureaus, ­waarbij er sprake is van een vermoeden van fraude. In geval van een potentieel frauduleus zorgbureau selecteerden we gericht voor een b ­ epaalde onderzoeksperiode alle budgethouders die in zorg waren bij dit zorgbureau. Doelstelling daarbij was telkens de bureaus zo consequent en gedegen mogelijk te onderzoeken. Daarnaast hebben we een aparte selectie gemaakt van budget­houders bij wie er, bijvoorbeeld naar aanleiding van de verantwoording of een ander signaal, een vermoeden was dat er ­problemen waren met het pgb. We hebben er daarbij bewust voor gekozen bepaalde mensen niet in het onderzoek te ­betrekken, bijvoorbeeld terminaal zieken, omdat een huisbezoek voor hen onnodig belastend zou zijn. 1.2

Doel project

Ons doel was 80% van onze budgethouders te bezoeken om vast te stellen of: 1. de geïndiceerde zorg qua omvang en duur past bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt; 2. de budgethouder en/of een derde voldoende regie heeft over de administratie en de zorg; 3. de administratie correct is uitgevoerd; 4. het pgb is besteed aan AWBZ-zorg; 5. er sprake is van verantwoorde zorg; 6. er sprake is van (een vermoeden van) fraude. 1.3

Doel rapport

DSW heeft veel geleerd van het project PGB Huisbezoeken. Er is sinds de start van het project ook al veel veranderd in wet- en regelgeving waardoor het pgb minder fraudegevoelig is geworden. Met dit rapport willen we onze kennis overdragen aan VWS, de NZa, het CIZ, andere zorgkantoren, zorgverzekeraars, gemeenten en andere geïnteresseerden. Waar zitten nog de zwakke plekken in het systeem? Waar is er sprake van perverse prikkels? Tegelijkertijd dragen we ideeën aan voor verbetering. Nadrukkelijk betreft het hier geen formeel onderzoeksrapport, maar uitsluitend een weergave van wat we in de praktijk van het project Huisbezoeken zijn tegengekomen. We hopen dat alle betrokken partijen de aanbevelingen gebruiken om de pgbregeling (nog) meer solide te maken. 1.4 Rapportopbouw In hoofdstuk 2 leest u hoe we te werk zijn gegaan. In hoofdstuk 3 presenteren we per projectdoel onze bevindingen, analyses en aanbevelingen. In hoofdstuk 4 presenteren we enkele aanvullende en overkoepelende aanbevelingen. Dit rapport bevat (naast de interviews met Chris Oomen en Raymond Nyns in het voorwoord) korte interviews met: • Linda Kievit, DSW, projectmedewerker pgb-huisbezoeken en adviserend verpleegkundige, • Marco Potman, Senior Rechercheur Projectvoorbereiding Inspectie SZW (ISZW), • Anno Pomp, Coördinator Strategie Langdurige Zorg bij het ministerie van VWS. U vindt deze interviews aan het eind van resp. hoofdstuk 2, 3 en het nawoord.

9

2. Aanpak project In dit hoofdstuk geven we aan (voor zover relevant) hoe een huisbezoek proces verloopt, wat er goed ging, welke problemen we ondervonden en welke maatregel(en) we hebben genomen om deze problemen, waar mogelijk, het hoofd te bieden. Inleiding In april 2013 wisten we als zorgkantoor niet hoe we een pgb-huisbezoek moesten afleggen. Daarom is DSW, nadat VWS a ­ kkoord ging met onze subsidieaanvraag in april 2013, gestart met een pilot met 100 budgethouders. Tijdens de pilot is het proces ­uitgedacht, de organisatiestructuur opgebouwd en zijn er uit de hele organisatie mensen aangetrokken met zorginhoudelijke of administratieve expertise. Ook zijn inhoudelijke deskundigen van regionale instellingen bij het project betrokken. Daarna volgde de uitrol van het project zelf. Per dossier zijn vijf fasen doorlopen: 1. administratief vooronderzoek door het team Administratie, 2. afspraak maken met budgethouder en het bezoek voorbereiden door het team Administratie, 3. afleggen van het huisbezoek door het Huisbezoekteam, 4. evaluatie in het Multidisciplinair Overleg (MDO), 5. afhandeling door het team Administratie. Voor het project is een ICT-applicatie gerealiseerd, voor DSW en voor de collega-zorgkantoren Salland en Zorg en Zekerheid. De applicatie creëert taken voor alle processtappen. In de applicatie werden ook de uitkomsten van de bezoeken vastgelegd om rapportages te kunnen maken. Fase 1 Administratief vooronderzoek Tijdens een huisbezoek voerden wij zowel een controle uit op de administratie als op de zorginhoudelijke aspecten. Voor de administratieve controle moesten er zorgovereenkomsten, facturen en betaalbewijzen opgevraagd worden. Een huisbezoektraject startte daarom altijd met het opvragen van deze stukken. Na ontvangst werden deze documenten gecontroleerd door het team Administratie. De uitkomst van dit vooronderzoek werd besproken tijdens het huisbezoek. Het opvragen van aanvullende stukken bleek een stuk complexer en tijdrovender dan ingeschat. In circa 66% van de gevallen bleek dat de administratie de eerste keer niet compleet of niet juist werd aangeleverd. In de praktijk zorgde deze slechte aanlevering voor veel extra werk en vertraging. Als de stukken niet compleet waren, werd er toch een huisbezoek gepland. In de afspraakbevestiging stond dan wat er alsnog moest klaarliggen. De huisbezoekers scanden de stukken vervolgens met een mobiele scanner. Helaas bleek dat budgethouders ook dan nog vaak niet de stukken beschikbaar hadden. Bij een groot deel van de budgethouders moesten we meermalen stukken opvragen. Om de problemen met het aanleveren van stukken te verminderen, belden we met budgethouders om toe te lichten welke stukken we nodig hadden. Daarnaast omschreven we in de brieven duidelijker welke documenten ontbraken en scanden we de stukken tijdens het huisbezoek. Dit heeft de problemen verminderd, maar niet volledig opgelost. Bovendien kostte al het rappelleren veel tijd.

10

Fase 2 Afspraken maken en het bezoek voorbereiden Wanneer de administratie was aangeleverd, nam een medewerker van het team Administratie contact op met de budget­houder en plande een afspraak voor het huisbezoek. Vervolgens kregen zij een bevestigingsbrief met een overzicht van e ­ ventueel ­ontbrekende documenten. Het team Administratie zorgde ervoor dat alle documenten klaarlagen voor het H ­ uisbezoekteam en gaf vóór het bezoek eventuele bijzonderheden door aan de huisbezoekers. Een goede planning opstellen bleek een van de grote uitdagingen. Bij de planning komt immers alles samen: het a ­ dministratieve vooronderzoek moet zijn afgerond, de huisbezoekers met de juiste expertise moeten beschikbaar zijn en de budgethouder moet de huisbezoekers kunnen ontvangen. Tegelijkertijd moest er ter wille van de efficiëntie gekeken worden naar de af te leggen afstanden. Uiteindelijk hebben we een kleurensystematiek ontwikkeld en een specifiek deel van de ICT-applicatie ­gebruikt om het opstellen van planningen te ondersteunen. Een probleem bij de planning was dat nogal wat budgethouders kort van tevoren afzegden of zelfs op de dag van het huis­ bezoek. De afzeggingen deden zich vooral voor in de zomermaanden en tijdens de Ramadan. Mede daardoor is de planning om 80% van de budgethouders te bezoeken, niet helemaal gehaald. Fase 3 De huisbezoeken zelf De huisbezoeken zijn uitgevoerd door teams van twee personen in wisselende samenstelling. Op basis van de dominante grondslag en problematiek van de budgethouder werden gericht medewerkers ingezet met de juiste kennis en expertise. Daarnaast hebben we bewust samenwerking gezocht met zorgaanbieders en partners in ons werkgebied om expertise op het gebied van specifieke doelgroepen in te huren. Door deze brede samenstelling van de huisbezoekteams slaagden we erin medewerkers met specifieke kennis op het gebied van de doelgroep van de budgethouders op huisbezoek te laten gaan.

11

Circa 95% van de bezoeken vond plaats bij de budgethouder thuis en 5% op kantoor (als de budgethouders geen bezoek thuis wilden). Basis voor het gesprek vormde een vragenlijst met focus op de zorginhoudelijke aspecten en de administratie. Het gedeelte over de zorg was erop gericht te achterhalen of het indicatiebesluit nog klopte, welke zorg er feitelijk werd geleverd en in hoeverre de budgethouder in staat was het overzicht te houden over zorgplanning en -administratie. Tijdens het huisbezoek probeerden de huisbezoekers ook de kwaliteit van zorg in te schatten. Bij het gedeelte over de administratie vormde de informatie vanuit het administratieve vooronderzoek de basis. Vragen van het team Administratie over de stukken werden doorgenomen. Voor veel budgethouders bleek het veel moeilijker dan gedacht om de zorg goed in te richten en een administratie bij te ­houden. We kregen talloze vragen voorgelegd waarbij we vaak constateerden dat budgethouders hun administratie niet op orde hadden. Ook hadden veel mensen evident moeite met het juist inrichten van hun zorg. Veelgestelde vragen w ­ aren: waar mag ik mijn budget aan besteden en hoe regel ik dat vervolgens met mijn zorgverlener? Geregeld moesten we de ­administratie afkeuren en vaak duurde het lang voordat het juiste document er was. De reacties op het huisbezoek liepen uiteen. De meesten zagen ons bezoek als een noodzakelijk onderdeel van de pgb-­regeling. Vaak waardeerden zij het persoonlijk contact met het zorgkantoor en stelden zij het op prijs dat het zorgkantoor ‘met eigen ogen’ hun situatie beoordeelde. Ook grepen zij de gelegenheid aan om diverse problemen te bespreken. Opvallend was wel dat we geregeld te horen kregen dat budgethouders ‘bang’ waren met vragen naar ons toe te komen, omdat dat dan wellicht gevolgen zou hebben voor het budget. De medewerkers van het project PGB Huisbezoeken hebben veel tijd genomen om aan de budgethouders uit te leggen ­waarom huisbezoeken noodzakelijk zijn. Hierdoor ontstond bij de meeste budgethouders begrip. Daarnaast hebben zij de regelgeving toegelicht. Omdat de teams bestonden uit mensen met zorginhoudelijke en administratieve kennis, konden zij de vele praktische vragen doorgaans goed beantwoorden. Ook de jarenlange contacten van onze medewerkers met budgethouders hielpen. Fase 4 Evaluatie in het Multidisciplinair Overleg (MDO) De dossiers waarover de huisbezoekers en/of het administratieteam twijfelden of die zo complex waren dat zij ­beslissingen niet alleen wilden nemen, werden besproken in het Multidisciplinair Overleg (MDO). In dit MDO bespraken het team A ­ dministratie en het Huisbezoekteam onder leiding van de projectleider de dilemma’s en bepaalden de vervolgstappen. Het MDO is een nuttige overlegvorm gebleken, niet alleen omdat daardoor snel besluiten mogelijk waren over lastige d ­ ossiers, maar ook omdat de uitwisseling van inzichten fungeerde als een vorm van intervisie. Naarmate het project vorderde en het aantal afgelegde huisbezoeken toenam, leerden we steeds beter hoe we moesten omgaan met een aantal terugkerende dilemma’s. Aanvankelijk dachten we dat we specifieke regels moesten maken voor de verschillende situaties, zodat we alle gelijksoortige gevallen op een gelijke manier zouden afhandelen. Echter, gaandeweg realiseerden we ons dat dit niet mogelijk was en dat meer regels niet zouden helpen om betere besluiten te nemen. Elke ­budgethouder is immers uniek. Daarom maakten we voor iedere situatie apart een afweging.

12

Fase 5 Afronding Zodra de uitkomst van het onderzoek duidelijk was, pakte het team Administratie het dossier weer op en zorgde voor de administratieve afhandeling. De budgethouders bij wie alles akkoord was (iets minder dan 75%) kregen hierover een brief. In bijna een kwart van de gevallen bevatte de brief ook een of meer adviezen over de administratie en/of de inhoud van de zorg. Bij de overige budgethouders leidde het onderzoek niet tot een (volledig) akkoord. Bij sommige budgethouders wezen we een (gedeelte van) het verantwoorde bedrag met terugwerkende kracht af, bij andere zetten we het pgb volledig stop; in een aantal gevallen werd het pgb opgeschort en een fraudeonderzoek gestart. Een aantal cliënten hebben we bemiddeld naar zorg in natura. De administratieve afronding van de onderzoeken bleek arbeidsintensief. Bij elke budgethouder bij wie iets was afgekeurd, moesten we met terugwerkende kracht allerlei zaken in de systemen aanpassen, de boekhouding opnieuw aansluiten, etc. Van belang was ook dat de brief met de uitkomst van het huisbezoek helder en leesbaar moest zijn en tegelijkertijd juridisch goed getoetst. Heel belangrijk in deze fase bleek de samenwerking met de afdelingen Bijzonder Onderzoek (BO) en Juridische Zaken (JZ). Ook hier was het van groot belang een goede planning op te stellen en met name ruime tijd in te plannen om de nodige ­correcties administratief door te voeren en de brieven op te stellen en te versturen. Door de contacten met JZ en BO konden ook die afdelingen vervolgens hun planning hierop aanpassen.

Linda Kievit

DE VISIE VAN...

DSW, adviserend verpleegkundige “Ik heb honderden huisbezoeken afgelegd. Die face-to-facecontacten geven enorm veel inzicht. Je ziet ­letterlijk waar mensen tegenaan lopen. Je stelt ter plekke vast of ze de regels kennen, of de geïndiceerde zorg klopt, of de administratie op orde is, of ze in staat zijn de regie te voeren en natuurlijk of ze wel de juiste zorg krijgen. Vooral de diversiteit van de budgethouders is me bijgebleven. Ik zag bijvoorbeeld hoe geweldig het pgb kan zijn voor iemand met een dwarslaesie, die op ongeplande momenten zorg nodig heeft en daarvoor een heel netwerk kan inschakelen. Aan de andere kant kwam ik schrijnende situaties tegen, zoals psychiatrische ­patiënten in een verwaarloosd huishouden of mensen die de hele dag thuiszitten zonder dagbesteding. Ik heb gezien dat het pgb waardevol is voor mensen die het op de juiste manier inzetten en dat zijn de ­meesten. Ze houden daardoor grip op hun leven en kunnen thuis blijven wonen. Helaas constateerden we soms ook dat pgb’s bewust of onbewust niet goed worden ingezet. Zo zijn er zorgbureaus die het hele budget ­innen van een zwaar hulpbehoevende budgethouder, maar slechts eens per week langskomen. Dan g ­ repen we n ­ atuurlijk direct in.”

13

3.

Bevindingen, analyses en aanbevelingen

In dit hoofdstuk presenteren we per doel onze bevindingen en geven daar een analyse bij. Aan het eind van iedere analyse nemen we mee welke maatregelen inmiddels zijn getroffen en wat daarvan de verwachte impact zal zijn. Op basis daarvan adviseren we wat er nog moet gebeuren om de resterende knelpunten te reduceren. 3.1

Indicatiestelling op basis van de actuele, reële zorgbehoefte

Zoals in hoofdstuk 1 vermeld, was een extra doel van het huisbezoek na te gaan of de geïndiceerde zorg qua omvang en duur past bij de actuele zorgbehoefte van de cliënt. Al bij eerdere fraudezaken was ons namelijk opgevallen dat er bij een groot deel van de cliënten van frauduleuze zorgbureaus meer of langer zorg werd geïndiceerd dan nodig leek gezien hun werkelijke zorgbehoefte. Doordat de geïndiceerde zorg bepalend is voor de hoogte van het pgb, vonden wij dit een belangrijk element om in het project mee te nemen. Bovendien hebben we de expertise in huis om ons een oordeel te vormen over de indicatiestelling omdat we inmiddels talloze indicatiebesluiten hebben geëvalueerd. Bevinding In een flink aantal gevallen werd meer of langer zorg geïndiceerd dan paste bij de actuele zorgbehoefte van de budgethouder. Analyse De belangrijkste oorzaak vormt de methodiek van de indicatiestelling. Ten eerste vond de indicatiestelling sinds 2008 minder face-to-face plaats, maar vaak telefonisch of zelfs zonder persoonlijk contact. Ook konden zorgaanbieders via de z­ ogenaamde aanmeldfunctionaliteit zelf indicaties aanvragen voor hun cliënten, waarbij het CIZ slechts beperkt toetste. ­Tegelijkertijd ­werden indicaties vaker voor langere tijd (tot 15 jaar) afgegeven. Deze maatregelen, onder meer bedoeld om de kosten van ­indicatiestelling te reduceren, hebben als direct gevolg gehad dat het gemakkelijker is geworden - voor steeds langere ­periodes - onterecht hoge indicaties te verkrijgen als iemand daar doelbewust op uit was. Daarbij komt dat zorgbureaus een duidelijk belang hebben bij het verkrijgen van een onterecht of te hoog indicatiebesluit voor hun klanten. Immers: hoe meer zorg wordt geïndiceerd, des te hoger is het pgb en des te meer zorguren kan het zorgbureau declareren. Ten tweede gaat het geautomatiseerde beslismodel voor de AWBZ-indicatiestelling te veel uit van de diagnose, terwijl deze naar onze mening gebaseerd moet zijn op de geobjectiveerde beperkingen. De zorgbehoefte is immers afhankelijk van de specifieke situatie van de cliënt en de diagnose, dus een naam geven aan de ziekte, zegt op zich weinig over de zorgbehoefte die daarvan het gevolg is. Een voorbeeld hiervan is de diagnose bij een beroerte: iemand met de diagnose ‘status na CVA’ kan genezen zonder restverschijnselen of kan zwaar gehandicapt zijn; de diagnose zelf geeft hierover geen uitsluitsel. Doordat het beslismodel van de AWBZ-indicatiestelling echter automatisch een relatie legt tussen diagnose en te indiceren zorg, in plaats van tussen reële zorgbehoefte en geïndiceerde zorg, vallen indicaties vaak onnodig hoog uit. Ten derde wordt er nogal eens een indicatie afgegeven omdat deze standaard bij een bepaalde diagnose hoort, ook al heeft de budgethouder de facto geen behoefte aan de geïndiceerde zorg. Een voorbeeld is de indicatie voor dagbesteding. Tijdens de huisbezoeken constateerden we nogal eens dat budgethouders een indicatie voor dagbesteding kregen, ook al verzilverden zij deze niet. Dit leidt uiteraard tot een prikkel om het budget te gebruiken voor andere zaken, bijvoorbeeld een hoger uurloon voor de zorgverlener, omdat het geld nu eenmaal toch op de rekening staat. Een vierde oorzaak vormt de te lange geldigheidsduur van sommige indicaties. In een aantal gevallen heeft het CIZ bijvoorbeeld een indicatie afgegeven op basis van een vermeend chronische situatie van de budgethouder, terwijl het met enig onderzoek van tevoren had kunnen vaststellen dat daarvan geen sprake was. Ook was er soms bij de indicatiestelling geen direct contact met de arts die de diagnose heeft gesteld. Door de lange looptijd van indicaties is het mogelijk dat budgethouders langere tijd een te hoog pgb ontvangen. Een deel van de budgethouders zal dit budget niet besteden of het pgb (laten) stopzetten, maar we hebben ook gezien dat budgethouders langere tijd meer zorg inkochten dan noodzakelijk was gezien hun zorgvraag.

14

De volgende casus - die trouwens goed afliep - is een mooi voorbeeld van een te lange geldigheidsduur. Casus 1 Indicatie komt niet (meer) overeen met zorgbehoefte Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

man, 29 jaar

Cliënt is in 2011 behandeld voor zijn verslaving en heeft sindsdien niet meer ­gebruikt. Hij heeft zijn leven weer opgepakt en koopt geen AWBZ-zorg meer

Indicatie

in. Hij studeert in Delft, woont in een studentenhuis, heeft een vriendin en een

• psychiatrische grondslag,

vriendenkring. Er is geen enkele begeleiding meer nodig maar het indicatie­

• BG GRP klasse 5

besluit is geldig tot 2027.

Bruto pgb-budget per jaar € 12.163 Ziektebeeld • in 2011 cannabisafhankelijk

Analyse Bij grondiger onderzoek had het CIZ vooraf kunnen inschatten dat de situatie van cliënt niet chronisch was. Een indicatiebesluit met een geldigheidsduur van 15 jaar was hier duidelijk niet terecht. Resultaat Cliënt heeft het budget niet uitgegeven en keurig terugbetaald. Had hij dat niet gedaan, dan zou er over de looptijd van het indicatiebesluit een bedrag van € 182.445 onnodig zijn uitgekeerd.

In het verlengde hiervan ligt oorzaak vijf: de focus van de indicatiestelling ligt te weinig op vergroting van de zelfredzaamheid. Wanneer een budgethouder bijvoorbeeld aangeeft bang te zijn om te vallen in de douche, hoeft dit niet te betekenen dat hij of zij permanent ondersteuning nodig heeft bij het douchen. Een douchestoel en kortdurende zorg gericht op het vergroten van het gevoel van vertrouwen dat douchen met een douchestoel goed werkt, zou dan al kunnen volstaan. In de afgelopen jaren is gelukkig een aantal maatregelen geïntroduceerd om deze problemen het hoofd te bieden. Zo is het probleem van de ‘papieren’ indicatiestelling inmiddels aangepakt: in de Wlz is het CIZ verplicht tot face-to-facecontacten met nieuwe cliënten en er moet persoonlijk contact zijn bij een herindicatie. Andere zaken rond indicatiestelling zijn echter nog niet goed opgepakt. Juist ook omdat Wlz-indicaties tegenwoordig een onbeperkte geldigsheidsduur hebben, is er dus alle reden nog met de volgende aanbevelingen aan de slag te gaan.

15

Aanbevelingen 1. Niet de diagnose moet de basis zijn van het indicatiebesluit waarin de zorgzwaarte feitelijk is bepaald: er moet een goed onderzoek plaatsvinden naar de gevolgen van een aandoening om eerlijk te bepalen wat iemands zorgbehoefte is en welke hulp en hoeveel hulp daarbij past. Het indicatiebesluit moet met andere woorden worden gebaseerd op de geobjectiveerde beperkingen. Verder moet de geïndiceerde zorg worden afgestemd op de manier waarop budgethouders daadwerkelijk hun zorg willen inrichten. Concreet betekent dit dat de indicatiesteller: • zorgvuldig onderzoekt welke feitelijke beperkingen een budgethouder ondervindt en welke zorgbehoefte daaruit voortvloeit; • bij een herindicatie nagaat hoe de budgethouder het budget heeft ingezet in de voorafgaande periode en dat betrekt bij het nieuwe besluit; • toetsmomenten inbouwt bij indicatiebesluiten die zijn afgegeven met een lange (of onbeperkte) geldigheidsduur; • de indicatiestelling meer richt op het stimuleren van zelfredzaamheid van de budgethouder. 2. Zorgkantoren moeten geregeld op huisbezoek gaan bij budgethouders en de mogelijkheid krijgen het CIZ te verzoeken een herindicatie uit te voeren, wanneer het indicatiebesluit niet meer passend is.

16

3.2

Voldoende regie over administratie en zorg

In deze paragraaf zoomen we in op projectdoel 2: heeft de budgethouder en/of een derde voldoende regie over administratie en de zorg? Een opmerking vooraf is daarbij op zijn plaats. Vanaf 2013 zijn de zorgkantoren met elke aanvrager ­persoonlijke gesprekken gaan voeren als onderdeel van de aanvraagprocedure. Een belangrijk doel van zo’n bewustekeuzegesprek is in te schatten of een budgethouder geschikt is voor een pgb en/of beschikt over gewaarborgde hulp. Tijdens het project ­Huisbezoeken hebben wij, vaak voor het eerst, budgethouders ontmoet die al voor 2013 een pgb hadden gekregen. Dat ­verklaart de mate waarin we moesten vaststellen dat de budgethouder niet geschikt was voor een pgb. Bevindingen De meeste bezochte budgethouders bleek zelf prima met het pgb te kunnen omgaan of een constructie te hebben bedacht waardoor zij het pgb juist uitvoerden. In het laatste geval ging het om familieleden of gemachtigden die namens de budgethouder konden optreden. In deze gevallen bewijst de regeling ook dubbel en dwars haar waarde. Echter, circa 16% bleek niet of zeer matig in staat met de regeling om te gaan. Voor hen vormen het inrichten van de zorg en/of het voeren van de bijbehorende administratie belangrijke obstakels. Zo bleek dat bij ongeveer 66% van alle dossiers dat er een of meer dingen mis waren met de administratie. Soms ging het om kleine dingen die snel konden worden rechtgezet. Soms ook troffen we zakken vol met pgb-documenten van enkele jaren; de betrokken budgethouders hadden het allang opgegeven nog iets van de materie te begrijpen. Analyse Ook hier spelen diverse oorzaken een rol. De belangrijkste is dat veel mensen zich niet vooraf realiseren wat de pgb-­regeling inhoudt en welke verantwoordelijkheden en verplichtingen ermee samenhangen. Soms zijn cliënten de Nederlandse taal niet machtig. Ook kunnen budgethouders door zorgbureaus gestimuleerd zijn een pgb te nemen. We zijn zelfs situaties tegen­gekomen waarbij mensen bijvoorbeeld een gratis reis of een nieuwe televisie kregen aangeboden wanneer zij via het ­zorgbureau een pgb aanvroegen. Ook wilden cliënten een specifieke zorgverlener inhuren die echter alleen maar via pgb-financiering wilde werken. Dit zagen we bijvoorbeeld veel bij mensen met kinderen met psychiatrische problemen. Deze ouders hebben vaak een lange zoektocht in de zorg achter de rug, zijn blij een geschikte zorgverlener gevonden te hebben en voelen zich dan gedwongen een pgb te nemen, ook al weten ze dat de administratie daarvan waarschijnlijk voor hen te complex is. Een laatste oorzaak is dat sommige budgethouders, bijvoorbeeld cliënten met psychiatrische problemen, geen regie hebben. Helaas moesten we incidenteel vaststellen dat cliënten die wél een zaakwaarnemer hadden, hun heil hadden gezocht bij een onbetrouwbare, niet-onafhankelijke zaakwaarnemer of hun lot en administratie geheel in handen van de zorgverlener legden. Deels is dit te verklaren doordat het ten tijde van het onderzoek in Nederland wel erg gemakkelijk was bewindvoerder te worden. Pas vanaf 2014 is het niet meer toegestaan de rollen van bewindvoerder/mentor en pgb-zorgverlener te combineren. De volgende casus is een voorbeeld van een budgethouder die niet zelf de regie kan voeren.

17

Casus 2 Ongeschikte budgethouder

Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

man, 44 jaar

Budgethouder blijkt niet zelfredzaam. Hij is geregeld dakloos en veroorzaakt overlast vanwege excessief alcoholgebruik. De laatste twee jaar gaat het b ­ eter

Indicatie

met hem, zegt hij tijdens het huisbezoek. Via-via is hij in contact ­gekomen met

• psychiatrische grondslag,

mevrouw X, eigenaresse van een klein zorgbureau, dat zich richt op ­mensen

• ZZP 4GGZ C,

met een chronische psychiatrische aandoening, met als doel deze mensen

• 4 dagdelen BG GRP

een volwaardige plaats in de samenleving te geven en te leren deze te hand­ haven. Daar er geen andere zorgverleners uit het pgb worden gefinancierd,

Bruto pgb-budget per jaar

kan ­mevrouw X. het volledige budget declareren.

€ 24.000 De budgethouder voert vier dagen per week arbeidsmatige dagactiviteiten Ziektebeeld

uit: twee dagen bij een reguliere zorgaanbieder (dagbesteding), één dag in

• alcoholverslaafd sinds 20 jaar

de tuin en één dag thuis. Mevrouw X brengt en haalt hem naar en van de

• gediagnosticeerde schizofre-

dagbesteding. De ‘thuisdag’ is bedoeld om het huis opgeruimd en leefbaar te

nie en paranoïde klachten

houden, kleding te wassen en andere karweitjes te doen. Desondanks maakt

• maag-darmklachten en

de woning tijdens het huisbezoek een verwaarloosde indruk.

­verstoorde leverfunctie Tijdens het bezoek is mevrouw X aanwezig. Zij legt uit dat zij cliënt dagelijks bezoekt om toe te zien op zijn persoonlijke verzorging, maar ook op verschillende aspecten van zelfredzaamheid (begeleiding bij verschillende zaken). Bij doorvragen blijkt dat budgethouder volstrekt niet weet wat een pgb ­betekent, noch wat zijn rechten en plichten zijn, noch hoeveel budget hij ­ontvangt. Hij geeft aan zich hiervoor ook niet te interesseren. Alles wat in ­administratieve en/of financiële zin met het pgb te maken heeft, heeft hij uit handen gegeven aan mevrouw X. Analyse Ondanks de mooie intenties op de website van het zorgbureau rijst de vraag of dit de meest effectieve hulp is die cliënt kan krijgen. Ook is het de vraag of de verschillende onderdelen van de geleverde zorg wel voldoen aan de criteria voor AWBZ-zorg. In ieder geval is duidelijk dat een deel van het pgb niet wordt besteed aan AWBZ-zorg, bijvoorbeeld het zakgeld. Daarnaast is er sprake van belangenverstrengeling, omdat de zorgverlener ook het pgb beheert. We moeten vaststellen dat de cliënt geen regie lijkt te kunnen voeren over zijn zorg en dat er geen onafhankelijke belangenbehartiger is. Conclusie Er wordt wel zorg geleverd maar mevrouw X schermt cliënt af van de buiten­ wereld. De reguliere zorgaanbieder kan geen contact hebben met cliënt, ­zonder dat mevrouw X aanwezig is. Cliënt blijkt niet in staat voor zichzelf op te komen. Het feit dat de zorgverlener de gehele financiën heeft ­overgenomen, strookt niet met de uitgangspunten van de pgb-regeling.

18

De in de casus genoemde oorzaken zijn inmiddels deels geëlimineerd. Het bewustekeuzegesprek heeft veel ten goede ­veranderd. Niet alleen was opvallend dat het aantal aanvragen opeens aanmerkelijk lager werd, maar ook konden wij beter inschatten of het verstandig was een pgb toe te kennen. Daarnaast konden wij budgethouders vooraf informeren over hun rechten en plichten, waardoor het risico op problemen achteraf werd ingeperkt. Bovendien is er vanaf 2015 in de Wlz betere regelgeving voor de verplichting te beschikken over een gewaarborgde derde bij bepaalde zorgzwaartepakketten (dit is iemand die namens de budgethouder de regie voert) en zijn daarnaast cliënten met specifieke zorgzwaartepakketten, zoals GGZ B, uitgesloten van het pgb. Ook is er een mogelijkheid gekomen voor onafhankelijke cliëntondersteuning om mensen te helpen hun zorg in te richten. Toch zijn we er met deze maatregelen nog niet. Er zijn namelijk maar een beperkt aantal weigeringsgronden opgenomen in wet- en regelgeving. In juridische procedures blijkt dat bij het ontbreken van regels of beleid de budgethouder vaak in het gelijk wordt gesteld, ook als het zorgkantoor goede argumenten heeft om geen pgb toe te kennen. Bij gebrek aan landelijke regels wordt het zorgkantoor gedwongen eigen beleid te maken. Het is echter niet wenselijk dat elk individueel zorgkantoor nog eigen regels gaat opstellen. Een tweede aandachtspunt is het toetsen van de geschiktheid van de gewaarborgde derde. Deze heeft doorgaans voldoende capaciteiten om de administratieve werkzaamheden te verrichten rond het pgb. Echter, wij betwijfelen vaak of deze derde wel het beste voor heeft met de budgethouder. Inmiddels is het niet meer toegestaan dat een zorgverlener bewindvoerder wordt, maar wij zijn wel situaties tegengekomen dat de bewindvoerder familie was van de zorgverlener. Tot slot, ook wanneer er sprake is van een bewindvoerder of mentor is de budgethouder nog steeds zelf verantwoordelijk voor het pgb. Dat betekent dat, als de bewindvoerder of mentor misbruik maakt van deze budgethouder, de budgethouder nog steeds zelf moet opdraaien voor de gevolgen. Met andere woorden, wij kunnen wel afdwingen dat de budgethouder zorgt voor gewaarborgde hulp door een derde, maar deze derde draagt feitelijk geen enkele verantwoordelijkheid.

Aanbevelingen 1. De wetgever moet de toelatingseisen/weigeringsgronden voor pgb-houderschap verder aanscherpen. 2. In aanvulling hierop: daar waar wet- en regelgeving op het punt van de gewaarborgde hulp door een derde tekort schiet dient ook een verdere aanscherping plaats te vinden. 3. Wanneer er sprake is van gewaarborgde hulp door een derde, dient deze derde ook formeel verantwoordelijk te worden.

19

3.3

Correcte administratie

Het derde projectdoel is te onderzoeken of de administratie van het pgb correct is uitgevoerd. Bevindingen Zoals al aangegeven in hoofdstuk 2, werd 66% van de onderzochte administraties in eerste instantie niet correct aangeleverd. Daarbij signaleerden we enkele veelvoorkomende situaties. • Uitbetalingen klopten vaak niet met de overeenkomsten tussen budgethouder en zorgverlener. Zo bleek dat het salaris van de zorgverlener tussentijds was opgehoogd zonder dat dit was verwerkt in de overeenkomst. Ook zagen we dat resterend budget aan het eind van het jaar aan zorgverleners werd overgemaakt zonder dat hierover iets in de overeenkomst was afgesproken. • Budgethouders liepen nogal eens chronisch achter met de betalingen. Daardoor gebruikten zij de storting die voor de zorg in de nieuwe maand was bestemd, om de zorg over de maand daarvoor te betalen. Dit leidde tot jaarlijkse problemen als het budget van januari gebruikt werd om de zorg van december mee te betalen. Dit is namelijk niet in lijn met de pgbregeling die per jaar een subsidie geeft waaruit alleen maar de zorg voor dat jaar mag worden gefinancierd. • Budgethouders betaalden de zorgaanbieder vooraf of gaven hun zorgverlener zelfs toegang tot hun bankrekening. • Zorgverleners werden contant betaald. Dit mag officieel niet meer sinds 1 januari 2012, maar we zijn het toch nog vaak tegengekomen. Analyse Dat het voeren van een correcte administratie lastiger blijkt dan budgethouders vooraf inschatten, is op verschillende manieren te verklaren. Alle verklaringen komen er in de basis op neer dat budgethouders een pgb willen omdat ze denken dat dit pgb hen de beste oplossing biedt voor hun zorgvraag, maar zich pas gaandeweg realiseren hoe ingewikkeld de daarmee gepaard gaande regelgeving is. Daarbij komt dan nog eens dat ze vanwege het pgb officieel mensen in dienst nemen, dus werkgever worden, waar weer allerlei arbeidsrechtelijke regelgeving aan hangt. Het is en was mogelijk de werkgeversadministratie uit te besteden aan de SVB. Echter, niet alle budgethouders kwamen daarvoor voor in aanmerking of hebben hiervoor gekozen. Voor die laatste groep budgethouders zat er niets anders op dan de administratie zelf bij te houden, met alle gevolgen van dien.

20

Een goed voorbeeld van een budgethouder waar de administratie chaotisch was, is de volgende casus. Casus 3 Administratieve onvolkomenheden

Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

man, 62 jaar

Door ernstige motorische beperkingen kan cliënt veel handelingen niet zelfstandig uitvoeren.

Indicatie • Lichamelijke grondslag

De administratie blijkt zeer chaotisch: cliënt heeft zelf geen overzicht over de

• 6LG

twaalf zorgverleners die hij in dienst heeft. Hij blijkt wel door iemand ondersteund te worden bij de administratie. Echter, ook na intensief onderzoek zijn

Bruto pgb-budget per jaar

nog steeds veel overboekingen onverklaarbaar. Zo blijft onduidelijk of deze

€ 65.267

betalingen als loon of als ‘extraatje’ zijn uitgekeerd. Op een bankafschrift is bijvoorbeeld te zien dat er een bedrag van bijna € 2.000 is overgemaakt naar

Ziektebeeld

een zorgverlener met als omschrijving: ‘collegegeld’.

Sinds 15 jaar progressieve MS Ook over de zorg zijn er twijfels. Een zorgverlener woont bijvoorbeeld in ­Friesland, terwijl de cliënt in Maassluis woont. Hoe kan de zorg dan effectief geleverd worden? Ook worden er familieleden ingehuurd, maar de budgethouder kan niet altijd goed vertellen welke zorg zij geleverd hebben. Op de vraag aan de budgethouder waarom hij voor een pgb heeft gekozen in plaats van voor zorg in natura, geeft hij aan dat hij graag thuis wil blijven wonen en graag zelf zijn zorg wil inkopen. Analyse Cliënt heeft duidelijk geen regie over zijn administratie en is het overzicht rondom de inhuur van zijn twaalf zorgverleners helemaal kwijt. Hij heeft zich blijkbaar onvoldoende gerealiseerd hoeveel administratie er komt kijken bij een pgb. Conclusie In een situatie als deze zou de budgethouder beter af zijn geweest met een gewaarborgde derde die de administratie voor hem kan regelen. Mogelijk dat deze budgethouder niet voor het pgb had gekozen als er een bewustekeuzegesprek was gevoerd, waarbij hij geïnformeerd was over alle rechten en plichten. Ook was de situatie zeker niet zo ernstig zijn geworden als er sprake was geweest van trekkingsrechten.

Fouten in de administratie worden trouwens niet altijd uit onwetendheid gemaakt. Doelbewust worden soms meer uren verantwoord dan er volgens de administratie zijn geleverd. Dit kan gebeuren door frauduleuze zorgbureaus, maar soms ook door budgethouders die redeneren vanuit de gedachte dat het budget dat aan hen toegekend is, hen eigenlijk ‘toebehoort’ en daarom opgemaakt dient te worden. De lage controlegraad in het verleden draagt bij tot dit gedrag.

21

Met de komst van het systeem van trekkingsrechten worden er geen voorschotten meer vooraf op de rekening van budget­ houders gestort en is de uitbetalingenadministratie niet meer nodig. In plaats daarvan fungeert de SVB als betaalkantoor namens de budgethouders. Het systeem van trekkingsrechten betekent een significante reductie (zij het geen eliminatie) van het frauderisico en neemt ook een flinke hoeveelheid administratie weg bij budgethouders. Tegelijkertijd blijft de budget­ houder nog altijd de verantwoordelijkheid houden om de zorg goed in te richten, contracten te sluiten, zorgplannen op te stellen en de regie te houden over de zorglevering. Door verbeterde screening van de budgethouder kunnen we aannemen dat de huidige budgethouders wel beter in staat zijn de administratie te voeren.

Aanbevelingen 1. Zorgkantoren moeten nadere voorwaarden kunnen stellen, bijvoorbeeld op administratief gebied, bij het toekennen of laten behouden van een pgb. Een voorbeeld hiervan is de voorwaarde dat iemand zich administratief laat ondersteunen. 2. Er is periodiek persoonlijk contact met budgethouder nodig om de vinger aan de pols te houden en te voor­ komen dat budgethouders op zorginhoudelijk of administratief gebied de regie verliezen. Dit kan door middel van huisbezoeken.

3.4

Besteding pgb aan AWBZ-zorg

Het is de bedoeling dat pgb’s alleen worden gebruikt voor zaken die betaald mogen worden vanuit het pgb. Het vierde project­ doel is dan ook na te gaan of het pgb werd besteed aan AWBZ-zorg. Bevindingen Bij 30% van de huisbezoeken stelden we vast dat budgethouders zorg inkochten die niet subsidiabel is vanuit de AWBZ/Wlz. In veel gevallen deed men dit niet bewust, maar uit onwetendheid. In andere gevallen staat vast dat het wel doelbewust is gebeurd. Ook hebben we, vooral bij zorgbureaus, geconstateerd dat nogal eens meer uren zorg worden verantwoord dan feitelijk ­geleverd zijn. Dit beschouwen we als doelbewuste fraude (zie verder § 3.6). Analyse Veel budgethouders redeneren vanuit de gedachte dat zij een aandoening hebben en een budget toegekend krijgen om hen te helpen bij al hun dagelijkse behoeftes. Zij realiseren zich niet waar de scheidslijnen tussen de verschillende zorgwetten p ­ recies liggen en hoe nauw het soms luistert. Daarbij moet worden aangetekend dat de Nederlandse wet- en regelgeving soms ook wel heel ingewikkeld is. Een bekend voorbeeld is de huiswerkbegeleiding. Die dienen ouders zelf te betalen want huiswerk­ begeleiding valt niet onder de AWBZ. Begeleiding bij het structureren van het huiswerk mag echter wel vanuit het pgb betaald worden. Ook gaat het nogal eens mis bij de functie ‘begeleiding’. De zorgkantoren hebben een gezamenlijke lijst opgesteld van zaken die wel en niet onder de AWBZ vallen, maar budgethouders raadplegen deze lijst lang niet altijd van tevoren. Verder is onduidelijk wat er wel en niet tot de zorg behoort. Denk daarbij aan zaken als kilometervergoedingen voor hulp­ verleners, overnachtingen voor hulpverleners die mee gaan op vakantie, BTW, enz.

22

Een mooi voorbeeld is de volgende casus. Casus 4 Recreatieve activiteiten

Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

Vrouw, 22 jaar

Cliënte heeft door haar verstandelijke beperking op diverse gebieden ­begeleiding nodig. Zo heeft ze veel behoefte aan structuur en duidelijkheid.

Indicatie

Zij heeft aansporing nodig bij de persoonlijke verzorging. Verder kan zij

• Grondslag verstandelijke

­moeilijk haar vrije tijd invullen en sociale contacten aangaan.

handicap • Verblijf tijdelijk

Er worden verschillende hulpverleners ingezet om cliënte te helpen, waar-

• Begeleiding individueel

onder Stichting Y. Omdat op de facturen staat dat de stichting begeleiding

klasse 2 • Begeleiding groep 1 dagdeel

biedt, vragen de huisbezoekers na wat de zorgverlening precies inhoudt. In het gesprek wordt al enigszins duidelijk dat het vooral om recreatieve ­activiteiten gaat. Voor de zekerheid vragen de huisbezoekers daarom een

Bruto pgb-budget per jaar

­nadere onderbouwing van de facturen. Deze ontvangen zij enige tijd later.

€ 13.046

Op deze onderbouwing staat onder andere het volgende:

Ziektebeeld

• € 130 voor sushi workshop,

• Pervasieve ontwikkelings-

• € 3.450 voor all inclusive reis naar Curaçao,

stoornis (specifiek beeld

• € 495 voor vijf theatervoorstellingen incl. diner à € 99 per keer,

NLD = non-verbale leer­

• € 499 voor weekend in een luxe bungalow incl. wellness, shoppen

stoornis).

en avondje uit.

• Lichte verstandelijke beperking (TIQ 63, VIQ 65, PIQ 66), ontwikkelingsleeftijd van 10 jaar bij leeftijd van 16 jaar. • Problemen met verwerken van tactiele (huid)prikkels, problemen met verwerken van visuele en evenwichtsprikkels.

Analyse In dit dossier wordt pijnlijk duidelijk dat de systematiek van verantwoording achteraf niet voldoende is om goed te controleren waaraan het pgb werkelijk wordt besteed. Zelfs bij een intensieve controle zouden wij niet hebben vastgesteld dat het pgb werd besteed aan recreatieve activiteiten. Op de factuur stond immers vermeld dat het om begeleiding ging. Daarmee lijkt het of alles in orde is. Conclusie Huisbezoeken zijn noodzakelijk om vast te stellen waar het pgb werkelijk aan wordt besteed.

Ook hier geldt dat door de invoering van trekkingsrechten een deel van deze problemen tot het verleden behoort. Vanwege trekkingsrechten worden zorgovereenkomsten immers vooraf getoetst en gaat elke zorgovereenkomst gepaard met een zorgbeschrijving waarin staat wat voor zorg er geleverd wordt. Dit verandert echter niets aan het feit dat de regelgeving ingewikkeld is en niet eenduidig.

23

Aanbevelingen In dat kader hebben we de volgende aanbevelingen. 1. Door controles (zorgbeschrijving en huisbezoeken) moeten zorgkantoren en andere betrokken instanties het oneigenlijk gebruik van het pgb terugdringen om zeker te stellen dat het pgb alleen wordt gebruikt voor zaken die betaald mogen worden vanuit het pgb. 2. Het streven moet zijn de grijze gebieden in de regelgeving - wat mag iemand wel en niet financieren met een pgb - zoveel mogelijk te reduceren. 3. Zorgkantoren moeten budgethouders nadrukkelijker en vaker informeren over wat zij wel en niet mogen ­inkopen en welke administratieve regels gelden.

3.5

Verantwoorde zorg

Het pgb legt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg neer bij de budgethouder. Deze dient kwalitatief­ verantwoorde zorg in te kopen. Maar wanneer is zorg kwalitatief verantwoord? En wat te doen als het zorgkantoor vindt dat de ingekochte zorg kwalitatief ondermaats is, niet effectief of niet doelmatig? Dit brengt ons op doel 5: is er sprake van ­verantwoorde zorg? Bevindingen Soms bleek de zorg ondermaats en geregeld was er geen sprake van AWBZ-zorg. De volgende situaties zijn we meermalen tegengekomen. • De huisbezoekers zijn van mening dat de budgethouder meer gebaat is bij professionele zorg, maar de zorg wordt geleverd door de familie. • De zorgaanbieder zou op basis van de indicatie dagelijks langs moeten komen, maar komt slechts twee keer per week langs. • De indicatie is gesteld met het doel de overbelaste ouders van een kind met bijvoorbeeld ADHD of autisme, te ontlasten. In de praktijk huren zij zichzelf in met het pgb. Aan het doel wordt dan volledig voorbij gegaan. • Zorg is niet effectief: er is sprake van ‘pappen en nathouden’ in plaats van gerichte instructies en voorlichting om de zelfredzaamheid te bevorderen en daarmee uiteindelijk het pgb overbodig te maken. Analyse Dit aspect is een van de moeilijkste onderdelen van een huisbezoek. Dat komt door het gebrek aan harde toetsingscriteria voor zaken als kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid. Hoe moeten we als zorgkantoor omgaan met situaties waarin budgethouders met hun pgb zorg inkopen die niet effectief is, maar waarover zij wel tevreden zijn? Prevaleert in dat geval het belang van de individuele budgethouder? En is die er wel zo bij gebaat? Of zou in het kader van doelmatigheid en bewust gebruik de budgethouder gedwongen moeten worden in de richting van zorg die wel effectief is?

24

Een voorbeeld van een situatie waarbij de zorg in de ogen van de huisbezoekers niet effectief is, is de volgende casus. Casus 5 Tekortschietende hulpverlening

Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

man, 17 jaar

Cliënt woont samen met zijn moeder, broer en stiefvader (die ook een pgb heeft). Hij heeft duidelijk behoefte aan structuur en aansturing.

Indicatie grondslag verpleging en

Tijdens het huisbezoek bleek dat zijn moeder zowel zorgverlener is van c­ liënt

begeleiding individueel

als van zijn stiefvader. Zij kon tijdens het huisbezoek echter niet duidelijk

klasse 2

­maken welke begeleiding ze precies heeft gegeven. Daarnaast klopte de ­administratie niet.

Bruto pgb-budget per jaar € 10.824 Ziektebeeld licht verstandelijke handicap ADHD

Analyse Tijdens het huisbezoek werd niet duidelijk waar de zorg uit bestond en in ­hoeverre die wel effectief was. De huisbezoekers waren van mening dat het ­beter zou zijn een professionele zorgverlener in te huren, die structuur ­aanbrengt (bijvoorbeeld door het maken van een dag- en weekplanning). Daarnaast zou het goed zijn wanneer de zorgverlener deze cliënt ­vaardigheden aanleert om met zijn beperkingen om te gaan; doel hiervan is dat hij zo veel mogelijk zelfredzaam wordt en, al dan niet met enige begeleiding, zelfstandig kan gaan wonen. Conclusie Doordat er niet gericht aan doelen werd gewerkt, werd er geen ­vooruitgang geboekt. Dit is een dilemma voor het zorgkantoor: er zijn geen formele ­ gronden om het pgb te stoppen. Het toegekende budget is in principe in orde, want deze jongen heeft begeleiding nodig. Echter, omdat de zorg niet ­doelmatig is, heeft deze zorg au fond weinig zin en wordt ook het pgb niet nuttig besteed. De begeleiding zou effectiever zijn wanneer deze zorg zou worden geleverd door een professional. Dat is alleen mogelijk wanneer er ­eisen worden gesteld aan de competenties van degenen die hulp bieden.

Helder is wel waar de ondergrens van kwaliteit ligt: als er een gevaarlijke situatie ontstaat voor de budgethouder en/of diens omgeving. We zijn diverse situaties tegengekomen waar dit naar onze mening het geval was en we vonden dat we moesten ingrijpen. Dit bleek vervolgens echter niet gemakkelijk. Het pgb stopzetten was de eerste stap, maar wij konden er niet altijd voor zorgen dat er vervangende zorg werd ingezet en dat de cliënt en zijn omgeving deze zorg accepteerden. De volgende casus is volgens ons een voorbeeld van zorg die kwalitatief onder de maat is.

25

Casus 6 Ondermaatse zorg

Budgethouder

Uitkomsten huisbezoek

Vrouw, 35 jaar

Het eerste bezoek vindt op verzoek van de ouders op kantoor plaats omdat hun dochter erg van slag zou raken als er mensen bij het gezin thuis zouden

Indicatie

komen. Bij dit gesprek was alleen de stiefvader aanwezig, de budgethouder

begeleiding individueel klasse 3

zelf niet. Vader geeft aan dat zijn stiefdochter het grootste deel van de dag op haar slaapkamer verblijft, omdat ze anders te veel prikkels krijgt en erg

Bruto pgb-budget per jaar

van slag raakt. Onder de douche gaan durft ze niet, zij wordt alleen met de

€ 10.282

hand gewassen. Eten en drinken kan zij zelfstandig, dit wordt op haar kamer gebracht. Ze lust echter niet veel en eet bij voorkeur alleen wit brood.

Ziektebeeld

De analyse van beide huisbezoekers na dit gesprek is dat niet kan worden

Verstandelijke handicap

vastgesteld hoe het werkelijk met de budgethouder gaat. Blijkens de verklaring van haar stiefvader ontvangt zij wel de dagelijkse zorg in de vorm van eten, drinken, wassen en kleden, maar wordt zij verder niet gestimuleerd in haar ontwikkeling en verblijft ze vooral alleen op haar kamer. In het gesprek is duidelijk geworden dat haar vaardigheden de afgelopen jaren afgenomen zijn. Zou zij niet meer gebaat zijn bij een dagbesteding die passend is voor haar en waarbij zij vaardigheden kan aanleren en behouden? De casus wordt in het MDO besproken en besloten wordt dat het toch noodzakelijk is cliënte zelf te zien. Na meerdere telefoontjes stemmen de ouders hiermee in: cliënte komt met haar moeder op kantoor. Zij was tijdens het ­gesprek niet in staat antwoorden te geven. De huisbezoekers zagen een zeer magere, schuwe jonge vrouw, die geregeld naar moeder keek, soms schuchter naar haar lachte, maar niet van slag leek te zijn. Analyse Tijdens het tweede gesprek concludeerden de huisbezoekers dat de ouders mogelijk handelingsverlegen zijn, maar dat hun bedoelingen goed zijn. Zij hebben het beste voor met hun dochter en willen haar de zorg geven die zij nodig heeft, maar hebben te weinig inzicht in de situatie. Zij hebben slechte ervaringen gehad met professionele zorgverleners, waarop zij besloten geen zorgverleners meer in te huren. Hoewel er van opzet geen sprake lijkt, denken de huisbezoekers wel dat de zorg aan deze cliënte ondermaats is. Resultaat Aangezien de zorg in dezelfde periode overgeheveld werd naar gemeente (Wmo) konden we als zorgkantoor zorginhoudelijk weinig meer voor deze mensen doen. Echter, met toestemming van de ouders hebben we het ­dossier overgedragen aan de gemeente met het verzoek op te zoek te gaan naar ­professionele zorgverleners voor dit gezin. Ook is in overleg met de ouders de huisarts geïnformeerd over de bevindingen van de huisbezoekers. Hij gaf aan dat hij de budgethouder zelf nog nooit had gezien en een gesprek aan zou gaan met het gezin.

26

De regel dat het zorgkantoor vanaf 2015 minimaal eens per drie jaar bij een budgethouder op huisbezoek gaat en de ­verzwaarde screening voorafgaand aan het toekennen van het pgb elimineren een gedeelte van deze problematiek of zorgen ervoor dat problemen sneller worden opgemerkt. Wat resteert is de noodzaak te komen tot een toetsingskader voor kwaliteit en daaraan gekoppeld de mogelijkheid voor zorgkantoren om op grond van onverantwoorde zorg aan de budgethouder verplichtingen op te leggen zoals het inhuren van professionele zorg. Ook ontbreekt het nog aan goede informatie aan budgethouders hoe zij adequate zorg kunnen inhuren. Een lastiger onderwerp betreft de afweging effectiviteit van zorg versus bestedingsvrijheid van de budgethouder. Wij zijn van mening dat deze discussie wel gevoerd moet worden. Zorgkantoren moeten voldoende heldere kaders krijgen om van de ­pgb-effectiviteit van de ingekochte zorg te beoordelen.

Aanbevelingen 1. Er moet een toetsingskader voor kwaliteit van zorg komen. Daarbij gaat het niet alleen om verantwoorde zorg, maar ook om effectiviteit en doelmatigheid. 2. Zorgkantoren moeten dwingend adviezen over de kwaliteit van zorg kunnen opleggen aan de budgethouder in geval van situaties van onverantwoorde zorg. 3. Budgethouders moeten meer informatie aangereikt krijgen over waar zij adequate zorg kunnen inhuren, ­bijvoorbeeld een website waar pgb-aanbod en -vraag bij elkaar gebracht worden.

27

3.6

Aanpak fraude

Zoals in hoofdstuk 1 vermeld, stelden wij al in 2009 vast dat de pgb-regeling te veel ruimte biedt voor fraude en oneigenlijk gebruik. In de loop der jaren hebben wij de mate waarin sprake was van misbruik van de regeling, fors zien toenemen. Hiermee komen we bij de laatste doelstelling van het project. Hoeveel fraude hebben wij vastgesteld? Waaruit bestaat die fraude? Bevindingen We hebben in totaal voor meer dan 2 miljoen euro aan fraude vastgesteld. Dit bedrag zal nog wel stijgen want er lopen nog tien fraudeonderzoeken. In totaal zijn 29 budgethouders slachtoffer geworden van frauderende zorgbureaus. De fraude in het pgb wordt voor het overgrote deel gepleegd door zorgbureaus; de situaties waarin individuele budget­houders fraude plegen, vallen daarbij in het niet. Analyse We signaleren de volgende oorzaken. • Frauduleuze zorgbureaus storten zich op naïeve cliënten, vaak oudere mensen uit dezelfde bevolkingsgroep als de ­eigenaren van het zorgbureau. Deze mensen krijgen ‘gratis’ zorg geboden als zij een paar handtekeningen zetten en aan dit verzoek geven deze mensen, die nogal eens de Nederlandse taal niet machtig zijn, in het volste vertrouwen gehoor. ­Gevolg is dat zij een pgb hebben zonder dat ze dat weten. In ruil ontvangen zij enige zorg, maar doorgaans (veel) minder dan is geïndiceerd. Het bureau strijkt meestal het merendeel van het pgb-budget op. Dit kon mede gebeuren doordat er slechts bij een handjevol cliënten een face-to-face indicatiestelling plaatsvond en de controles door het zorgkantoor doorgaans globaal van aard waren. Het achterliggende - op zich goed bedoelde - uitgangspunt van de pgb-regeling om de administratieve lasten rondom het pgb zo veel mogelijk te beperken, was hier vooral debet aan (zie ook § 1.1). • De strafrechtelijke vervolging is zeer tijdrovend en duurt zeer lang. ISZW en OM ervaren capaciteitsproblemen (zie hier­ naast bij dilemma 1). • Het is vaak onduidelijk wie er verwijtbaar gehandeld heeft, de budgethouder of het zorgbureau en wie dus moet ­terugbetalen c.q. hoe om te gaan met vorderingen (zie hiernaast bij dilemma 2). Wanneer er een fraudevermoeden bestond, startten we een onderzoek bij het betrokken zorgbureau en de individuele budget­ houders. Uit dit onderzoek bleek vervolgens of de fraude toerekenbaar was aan het zorgbureau of aan de budgethouder(s). Indien de fraude toerekenbaar was aan het zorgbureau, kwam het zorgkantoor voor twee dilemma’s te staan.

28

Het eerste dilemma is van praktische aard. Indien we een eventueel strafrechtelijk onderzoek niet in gevaar wilden brengen, hadden we ervoor moeten kiezen de betalingen van de pgb’s en dus ook de fraude te continueren. Alleen op deze manier ­zouden we geen slapende honden wakker maken. De frauderende zorgverlener weet per slot van rekening na onze motivering (in de vorm van een onderzoeksrapport) al precies welke informatie er bij ons bekend (en relevant) is. Dit heeft al in menig dossier geleid tot ‘computercrashes’ bij de betrokken zorgbureaus en tot manipulatie van relevante documenten, om ervoor te zorgen dat informatie van het zorgkantoor niet meer bruikbaar is in het strafproces. De strafrechtelijke route is echter geenszins zaligmakend: gedurende het ellenlange traject gaat de fraude immers nog steeds door. Dit was voor ons als zorgkantoor niet aanvaardbaar en daarom kozen wij ervoor de frauderende zorgbureaus te laten weten dat wij een onderzoek naar hen uitvoerden en schortten wij de pgb’s van hun klanten op. De grootste valkuil in deze benadering is dat het strafrechtelijke onderzoek in gevaar kan brengen. Extra handicap daarbij is dat er bij de inspectie van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) praktisch geen capaciteit is om het tempo bij te houden waarmee de zorgkantoren de fraudemeldingen aandragen. Zaken blijven daardoor heel lang op de plank liggen. Tegen de tijd dat de zaak wordt opgepakt, zijn alle bewijzen verdwenen en/of zijn de zorgbureaus met de noorderzon vertrokken en is de zaak niet meer rond te maken. Daarom blijven wij geloven in onze manier van handelen. Idealiter echter zou de opsporing door de ISZW sneller ter hand genomen moeten worden. Het tweede dilemma is moreel van aard: voor een zorgkantoor is het ingewikkeld bedragen direct terug te vorderen bij het zorgbureau. Juist echter omdat het bij frauderende zorgbureaus vaak om grote bedragen gaat, vinden we het onacceptabel om deze vorderingen bij de budgethouder(s) neer te leggen, terwijl deze zelf slachtoffer is van een criminele organisatie. Uit de onderzoeken blijkt immers dat deze budgethouders vaak nauwelijks op de hoogte waren van het feit dat ze een pgb hadden. We hebben daarom in de twee eerder genoemde gevallen besloten de zorgbureaus civielrechtelijk aansprakelijk te stellen en de vorderingen neer te leggen bij de (bestuurders van) deze zorgbureaus op grond van een onrechtmatige daad. De bewijs­ voering van het zorgkantoor om de vordering op grond van een onrechtmatige daad rechtstreeks bij het zorgbureau neer te leggen, is echter zeer complex. Echter, nu wij ons vanuit moreel oogpunt op het standpunt stellen dat het onmogelijk is ­dergelijke vorderingen bij de budgethouder neer te leggen, zijn we de uitdaging aangegaan om zoveel bewijs te v­ erzamelen dat wij rechtstreeks een civielrechtelijke vordering bij het malafide zorgbureau kunnen neerleggen. Hiermee wordt de ­schijnbare ‘onschendbaarheid’ van de zorgbureaus eindelijk aangepakt. Wel hebben we ons hierdoor een enorme werklast op de schouders gehaald, niet in de laatste plaats doordat van iedere ( juridische) mogelijkheid gebruik werd gemaakt om ons te dwarsbomen; zo ontvingen wij enorm veel bezwaarschriften, aanvullingen op bezwaarschriften, bezwaren namens de bestuurder, een voorlopige voorziening bij de rechtbank en berichten dat de budgethouders permanent naar het buitenland zouden zijn vertrokken. Het heeft er inmiddels de schijn van dat onze werkwijze succesvol zal zijn.

29

Een prominente fraudezaak als spraakmakend voorbeeld Hieronder geven we een voorbeeld van een prominente fraudezaak die de afgelopen twee jaar heeft gespeeld.

DSW kreeg een zorgbureau in het vizier nadat daarover verschillende fraudemeldingen waren binnengekomen. Nadat het voorbereidende bureauonderzoek en de administratieve controles inderdaad fraude aan het licht brachten, besloten we alle cliënten van dat zorgbureau aan huis te bezoeken. Om te voorkomen dat vertegenwoordigers van het zorgbureau bij de huisbezoeken aanwezig waren en dan namens de cliënten het woord zouden voeren en onjuiste informatie zouden verstrekken, planden de Huisbezoekteams alle huisbezoeken in een korte tijdspanne in. Deze opzet leek aanvankelijk te mislukken doordat afspraken massaal werden verzet namens de te bezoeken cliënten en het overgrote deel van de cliënten plotseling een enkele reis Turkije geboekt had. Toen het uiteindelijk lukte de cliënten te spreken, bleken zij veelal nauwelijks te weten dat zij een pgb hadden. Weliswaar ontvingen zij op een op hun naam staande rekening (soms forse) bedragen, maar zij voerden niet het beheer over die ­rekeningen en het geld dat daarop werd gestort; dat deed het zorgbureau. Ook betaalde het zorgbureau zichzelf omdat zij over de codes van die rekeningen kon beschikken. De indicaties bleken veelal niet te kloppen omdat het zorgbureau kans had gezien die te beïnvloeden. Ook was de zorg niet of nauwelijks geleverd of waren diensten geleverd die nooit met het pgb-geld betaald hadden mogen worden. Dat de budgethouders het slachtoffer zijn geworden van een grootschalige zwendel, werd steeds duidelijker. DSW kon de budgethouders onmogelijk laten opdraaien voor deze fraude. Wij menen wel degelijk over de juridische grondslagen te beschikken om het zorgbureau met de financiële gevolgen van hun wandaden te confronteren. De rekening van ruim boven de 1 miljoen euro viel dan ook daar, en niet bij de budgethouders, op de deurmat. Tot slot willen we niet onvermeld laten dat zich een advocaat bij ons meldde die er geen kwaad in zag zowel de belangen van het zorgbureau als die van diens cliënten te dienen, ondanks de tegenstrijdige belangen. Verwacht werd dan ook dat deze advocaat onze rekening van ruim een miljoen aan het adres van de bestuurder van het zorgbureau zou aanvechten. Zo ver is het niet gekomen. Al enkele dagen later bleek dat het zorgbureau zich bij de Kamer van Koophandel had uitgeschreven en dat de bestuurder van dit bureau geëmigreerd was.

Inmiddels zijn diverse maatregelen getroffen. Daarmee is het risico op fraude in het pgb aanzienlijk verminderd. Echter, de hoge opbrengst van fraude leidt tot vindingrijkheid, dus alertheid blijft geboden.

30

Aanbevelingen 1. Zorgverzekeraars en andere ketenpartners zoals de ISZW moeten snel en adequaat nog meer samenwerken voor een geslaagd verloop van fraudeonderzoek. Dit kan alleen wanneer voldaan is aan de volgende randvoorwaarden. • Zorgkantoren moeten de mogelijkheid krijgen (via een ketenpartner) de administratie van de frauderende organisatie of budgethouder veilig te stellen voordat zij een onderzoeksrapport sturen naar de desbetreffende zorgverlener. • De Inspectie van SZW moet de capaciteit krijgen om het tempo van de zorgkantoren bij te benen. Het ­streven zou moeten zijn te komen tot een maximale doorlooptijd van drie maanden. Hiermee worden ook de praktische problemen ondervangen zoals hierboven geschetst bij het eerste dilemma. • Ook het OM moet over meer capaciteit kunnen beschikken om fraudeurs aan te pakken. 2. Er moet een zerotolerancebeleid komen voor fraudeurs. 3. De vordering moet altijd kunnen worden neergelegd bij de schuldige partij (vaak zijn dit frauderende zorg­ bureaus of andere zorgverleners) in plaats van automatisch bij de budgethouder. De wet- en regelgeving moet hierop worden aangepast.

Marco Potman, Senior Rechercheur Projectvoorbereiding Inspectie SZW (ISZW), ministerie van SZW

DE VISIE VAN...

“Het is niet eenvoudig fraude te detecteren tijdens een huisbezoek. Rechercheren is immers een vak apart. Het ministerie van VWS en Achmea hebben me daarom verzocht mijn expertise te delen met de ­huisbezoekers. Ik gaf hun tips, bijvoorbeeld hoe je ontdekt of iemand formulieren zelf heeft ingevuld en hoe je ervoor zorgt dat een budgethouder vrijuit kan praten. De uitkomsten van het Project Huisbezoeken PGB hebben me op zich niet verrast. De effecten ervan zijn wel positief. Budgethouders en zorgbureaus weten nu dat er heel kritisch gekeken wordt naar het pgb-budget. Dit heeft een licht preventieve werking. Verder heeft het project minimaal 15% aan reductie op uit te keren pgb’s opgeleverd. DSW merkt terecht op dat de procedures bij ISZW traag verlopen. Dat klopt, met de huidige mankracht ­kunnen we de stroom inderdaad niet aan. Ons hoofd Recherche roept hard om extra budget, maar we zijn als ­opsporingsinstantie financieel gezien volledig afhankelijk van het ministerie van VWS. Bovendien heb je met meer mankracht nog steeds een dilemma: rond je de lopende onderzoeken sneller af of kies je ervoor méér onderzoeken te draaien? Dat is een politieke keuze, die afhangt van wat de overheid belangrijk vindt. Ik vind het reëel dat DSW vorderingen direct wil neerleggen bij frauduleuze zorgbureaus. Mede door de ­beleidsbrieven die onze dienst aan VWS stuurt, over schrijnende situaties bij goedwillende en zwaar ­gedupeerde pgb-houders, is hierover een discussie op gang gekomen. De hoop is dat dit leidt tot nieuwe ­wetgeving. DSW loopt wat dat betreft ver voor de muziek uit.”

31

Nawoord Zoals in het vorige hoofdstuk al aangegeven, zijn er sinds de start van het project Huisbezoeken diverse wijzigingen doorgevoerd die het pgb minder fraudegevoelig hebben gemaakt. Daarbij gaven we per doel aan wat de verwachte impact van een aantal maatregelen zou zijn op de realisatie van de onderscheiden doelen. In dit nawoord geven we aan welke aanvullende en overkoepelende maatregelen nodig zijn om onze deelaanbevelingen te implementeren en het pgb-systeem nog beter en bestendiger te maken. Achtereenvolgens gaan we in het traject hervorming langdurige zorg, het wetgevingstraject en het kwaliteitstraject. Traject hervorming langdurige zorg In het kader van de omvangrijke hervormingen in de langdurige zorg is een gedeelte van de AWBZ-zorg overgeheveld naar de Wmo, de Jeugdwet en de Zvw. Hierdoor dreigt en deel van de lessen die we in het kader van het project Huisbezoeken hebben geleerd in de AWBZ, verloren te gaan. Een voorbeeld hiervan is de selectie en screening van aanvragers van een pgb. ­Regelgeving die geïmplementeerd is in de AWBZ en doorgetrokken in de Wlz, geldt niet voor de Wmo, de Jeugdwet en de Zvw. Wij hebben er begrip voor dat de gemeentelijke beleidsvrijheid een belangrijk kenmerk is van de Wmo en Jeugdwet. ­Niettemin zouden we het bijzonder jammer vinden en zonde van maatschappelijke middelen wanneer frauderende partijen werkwijzen zouden kunnen toepassen in het gemeentelijk domein waar we nu net in de AWBZ goede blokkerende maat­ regelen voor hadden gevonden. Daarom vinden we het belangrijk de kennis die we hebben opgedaan in de AWBZ te delen. We hopen dat VWS hier een voortrekkersrol in kan spelen. Daaraan gerelateerd is onze oproep alle betrokken partijen in de langdurige zorg op het gebied van het bestrijden van m ­ isbruik en oneigenlijk gebruik goed te laten samenwerken. Daarbij horen ook aanvullende maatregelen, zoals de m ­ ogelijkheid ­signalen met elkaar uit te wisselen, structureel landelijke en regionale overlegstructuren en een platform waar kennis kan worden uitgewisseld. Wetgevingstraject In dit rapport pleiten we enerzijds voor meer regelgeving. Zo moet de wetgever de toelatingseisen/weigeringsgronden voor het pgb-houderschap en de regels voor tekortschietende gewaarborgde derden verder aanscherpen. Ook moet er iets g ­ ebeuren aan de grijze gebieden in de regelgeving. Verder moet er een toetsingskader komen voor de kwaliteit van de zorg. Ten slotte moet de wetgever het mogelijk maken dat pgb-vorderingen kunnen worden neergelegd bij de frauderende ­zorgverlener als blijkt dat de budgethouder niets verweten kan worden. Anderzijds willen we benadrukken dat het van groot belang is dat de wetgever meer gaat denken vanuit de cliënt en de regels voor de zorg in het algemeen en voor het pgb in het bijzonder zo eenvoudig mogelijk maakt. Gedurende het p ­ roject PGB ­Huisbezoeken en tijdens ons dagelijkse werk als zorgkantoor merken we namelijk dat de gemiddelde pgb-houder het zorgstelsel - terecht - als enorm ingewikkeld ervaart. Hoewel met de beste intenties ooit bedacht, is de regelgeving te ­complex. De recente stelselherziening heeft bijvoorbeeld voor een aantal pgb-houders de situatie ingewikkelder gemaakt, omdat de zorg voor deze groep personen is gesplitst in een stukje Wmo (begeleiding) en een stukje Zvw (persoonlijke verzorging en verpleging). Het Wmo pgb kent daarbij andere voorwaarden dan het Zvw pgb en een andere uitvoeringsmethode. Bij de introductie van de regelgeving is niet of niet goed genoeg stilgestaan bij deze uitvoeringsconsequenties.

32

Kwaliteitstraject Veel van onze adviezen zijn erop gericht de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Zo moeten zorgkantoren vaker op huisbezoek gaan om de vinger aan de pols te houden en moeten zij budgethouders beter informeren over rechten, plichten, bestedingsmogelijkheden en inhuur van adequate zorg. Tot slot moet er een toetsingskader komen voor kwaliteit van zorg (verantwoord, effectief en doelmatig). Met name dit laatste is een lastige opdracht, mede doordat er een spanningsveld kan zijn tussen wat goed voor iemand is en wat iemand zelf graag wil. Hiermee raken we ook aan de grondbeginselen van het pgb. Om een voorbeeld te noemen: misschien wil iemand wel heel graag verzorgd worden door een familielid, maar zou het effectiever en goedkoper zijn professionele zorg in te zetten. Willen de zorgkantoren verantwoordelijk gehouden kunnen worden voor kwaliteitscontroles, dan is het zaak hier een aantal duidelijke uitspraken over te doen. Die opdracht ligt wat ons betreft duidelijk bij de wetgever.

Anno Pomp, Coördinator Strategie Langdurige Zorg bij het ministerie van VWS

DE VISIE VAN...

“Je ziet dat het pgb het mooiste losmaakt in de zorg, maar soms ook juist niet. Sommige mensen o ­ rganiseren heel zorgvuldig prachtige vormen van zorg, precies zoals het bedoeld is. Bij de ernstigste fraudezaken ­constateren we echter een zekere gewetenloosheid en misbruik van kwetsbare mensen. Daar hebben we veel aan gedaan. Er is veel meer aandacht voor gekomen, denk aan de face-to-facegesprekken, bewustekeuze­ gesprekken en huisbezoeken. Er is ook een speciale eenheid ingericht bij de Inspectie SZW, die fraudeurs ­vervolgt. Als wetgever hebben we de taak regelingen te maken die doelmatig worden gebruikt en die zo fraude­ bestendig mogelijk zijn. Hervorming van de langdurige zorg en de WMO helpen daarbij. Ook de invoering van het trekkingsrecht ‒ waarbij de SVB het budget direct uitbetaalt aan de zorgverleners ‒ vormt in potentie een flinke belemmering voor fraudeurs. De laatste jaren zijn er ook grote stappen gemaakt om te komen tot nauwere samenwerking, b ­ ijvoorbeeld met de zorgkantoren, de gemeenten, de NZa, het Kwaliteitsinstituut, de SVB, de Inspectie SZW, enz. Dat we elkaar beter kennen, versoepelt het invoeren van structurele maatregelen. Tijdens het overleg met de ­zorgkantoren zette DSW trouwens vaak de toon. Hun brede en diepgevoelde passie om fraude aan te pakken, is zeer ­inspirerend. De hamvraag blijft: waar ligt de balans tussen ruimte voor eigen regie en fraudebestrijding? De komende periode willen we aan de hand van praktijkgevallen kijken of we daar een algemene lijn uit kunnen halen.”

33

Altijd op de hoogte blijven? Volg ons! DSW Zorgverzekeraar @DSW_Zorg