Eindevaluatie van de no-claimteruggaveregeling
R. Goudriaan R.R.R. Lalloesingh P. Vemer
Onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS
© Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE)
Den Haag, september 2007
Eindevaluatie van de no-claimteruggaveregeling R. Goudriaan, R.R.R. Lalloesingh en P. Vemer Ape rapport nr. 343b
© 2007 Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: www.ape.nl Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.
INHOUD SAMENVATTING
3
1
9
2
3
INLEIDING 1.1 Aanleiding 1.2 Probleemstelling 1.3 Indeling van het rapport
9 10 11
OPZET VAN DE EVALUATIE
13
2.1 2.2 2.3 2.4
13 13 14 15
Inleiding Analyse van ervaringen met de no-claimteruggaveregeling Analyses op verzekerdenniveau Globale analyses op nationaal niveau
ERVARINGEN MET DE NO-CLAIMTERUGGAVEREGELING
17
3.1 3.2 3.3 3.4
17 17 19 22 22 25 25 26 27
Inleiding Informatie en kennis Gedragseffecten Financiële effecten van de no-claimteruggaaf 3.4.1 Uitkering en terugvordering 3.4.2 Financieringsverschuiving 3.5 Uitvoering van de no-claimteruggaveregeling 3.6 Vrijwillig eigen risico 3.7 Conclusies 4
5
NO-CLAIMTERUGGAAF EN ZORGCONSUMPTIE: ANALYSES OP VERZEKERDENNIVEAU 31 4.1 Inleiding 4.2 No-claimteruggaaf per verzekerdencategorie 4.3 Mogelijke effecten van de no-claimteruggaaf 4.3.1 Vergelijking van de zorgkosten, 2004 en 2005 4.3.2 Nadere analyse van de effecten van de no-claimteruggaaf 4.4 Conclusies
31 32 35 35 36 40
NO-CLAIMTERUGGAAF EN ZORGCONSUMPTIE: ANALYSES OP NATIONAAL NIVEAU
43
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5
43 44 45 47 48
Ape
Inleiding Nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten Beroep op de huisartsenzorg Geneesmiddelen Hulpmiddelen
1
5.6 Beroep op de spoedeisende hulp 5.7 Conclusies LITERATUUR
2
50 51 53
Ape
SAMENVATTING
Aanleiding Sinds 1 januari 2005 geldt voor ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder de no-claimteruggaveregeling. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet heeft de no-claimteruggaveregeling betrekking op alle verzekerden van 18 jaar en ouder. Verzekerden ontvangen na afloop van een kalenderjaar geld terug, indien zij dat jaar geen of weinig zorg hebben gebruikt (minder dan € 255). Via de no-claimteruggaveregeling wil de overheid de eigen verantwoordelijkheid van de burger bevorderen en de collectieve verantwoordelijkheid beperken. Met de no-claimteruggaveregeling wordt een financieringsverschuiving beoogd van collectief naar privaat ter grootte van circa € 1,4 mrd in 2005 en van € 2,0 mrd in 2006. Het is de verwachting dat verzekerden door de no-claimteruggaaf een betere afweging gaan maken bij hun beslissingen over de consumptie van zorg. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft toegezegd de no-claimteruggaveregeling te evalueren. Dit geschiedt op basis van een eerder opgesteld evaluatiekader. De eerste fase van de evaluatie is juni 2006 aan de Kamer gezonden. Het voorliggende rapport heeft betrekking op de eindevaluatie van de no-claimteruggaveregeling (inclusief de tweede fase van de evaluatie). De centrale vraag van de evaluatie luidt: Wat zijn de effecten van de no-claimteruggaaf? Aanpak Voor de evaluatie van de no-claimteruggaveregeling is de volgende aanpak gehanteerd: Via enquêtes onder verzekerden, huisartsen en zorgverzekeraars hebben wij de kennis en informatie over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico onderzocht en daarnaast de uitvoering en de (verwachte) effecten van beide regelingen. Met gegevens over de zorgkosten op verzekerdenniveau analyseren wij welke verzekerden in aanmerking komen voor een volledige of gedeeltelijke no-claimteruggaaf en welke verzekerden hun zorgconsumptie hebben teruggebracht onder invloed van de no-claimteruggaveregeling. Op basis van globale analyses van de nationale trends in de zorgconsumptie is bezien in hoeverre de gerealiseerde zorgconsumptie na invoering van de no-claimteruggaveregeling afwijkt van de trendmatig verwachte zorgconsumptie. Dit geeft – alle andere omstandigheden
Ape
3
daargelaten - aanwijzingen voor het bestaan van remgeldeffecten als gevolg van de no-claimteruggaaf. Kennis van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico De meeste verzekerden zijn bekend met het bestaan van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico, maar beschikken in de regel niet over een gedetailleerde kennis van de werkingssfeer van de noclaimteruggaveregeling of het vrijwillig eigen risico. De bekendheid met beide regelingen is van 2006 op 2007 niet verbeterd. Ruim de helft van de verzekerden weet of een zorgverstrekking meetelt voor de no-claimteruggaaf. De kennis van de werkingssfeer van het vrijwillig eigen risico is over de hele linie minder dan van de no-claimteruggaaf. Dat is niet verwonderlijk, omdat weinig verzekerden (5%) voor een vrijwillig eigen risico hebben gekozen. Huisartsen zijn beter dan verzekerden op de hoogte van de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico, maar zij zijn evenmin op de hoogte van de details van de regelingen. Gerapporteerde gedragseffecten De no-claimteruggaveregeling heeft volgens de geënquêteerde verzekerden beperkte gevolgen gehad voor het zorggebruik: 5,1% van de verzekerden zegt dat zij zich bij hun zorgconsumptie in 2006 hebben laten leiden door de no-claimteruggaaf. Over 2005 was dat iets minder: 2,6% van de toenmalige ziekenfondsverzekerden gaf aan dat zij door de no-claimteruggaveregeling minder zorg hebben gebruikt. Deze stijging van 2005 op 2006 komt doordat werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling in 2006 is uitgebreid met de voormalige (gezondere) particulier en publiekrechtelijk verzekerden, die gewend zijn om bij hun zorgconsumptie rekening te houden met eigen betalingen. Daarnaast zijn de gedragseffecten in 2006 vermoedelijk versterkt, doordat de ex-ziekenfondsverzekerden bij de uitkering van de no-claimteruggaaf in maart 2006 voor de eerste keer zijn geconfronteerd met hun gerealiseerde zorgkosten en zich daardoor meer bewust zijn geworden van hun zorgkosten. De omvang van de door verzekerden gerapporteerde gedragseffecten komt globaal overeen met de inschatting van de remgeldeffecten door het ministerie van VWS. De bescheiden remgeldeffecten vloeien direct voort uit de beleidsmatige keuze om de kosten van de huisartsenzorg niet onder de no-claimteruggaveregeling te laten vallen. Jongere verzekerden zeggen vaker dan oudere verzekerden dat zij zich in zorgconsumptie hebben laten leiden door de no-claimteruggaaf. Het betreft in algemeen gezondere verzekerden, die blijkbaar relatief meer mo-
4
Ape
gelijkheden zien om hun eventuele niet-noodzakelijke of minder noodzakelijke zorgconsumptie terug te brengen. De meerderheid van de geënquêteerde huisartsen (69%) is in 2006 van mening dat de no-claimteruggaaf de zorgconsumptie niet remt en verwacht evenmin een effect op het aantal huisartsencontacten. Toch geeft circa 30% van de huisartsen aan dat zij in hun behandelgedrag rekening houden met de no-claimteruggaaf of het vrijwillig eigen risico. De zorgverzekeraars verwachten evenmin dat de no-claimteruggaaf de zorgconsumptie afremt. Ruim de helft van de zorgverzekeraars oordeelt dat het vrijwillig eigen risico beter remt dan de no-claimteruggaaf. Financiële effecten van de no-claimteruggaaf 52% van de ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder heeft een voorlopige no-claimteruggaaf over 2005 gekregen. Per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder bedraagt de voorlopige no-claimteruggaaf gemiddeld € 98. Daarvan moet in verband met nagekomen rekeningen € 4 per verzekerde worden teruggevorderd. Per saldo resulteert over 2005 een definitieve no-claimteruggaaf van circa € 94 per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder. Gemiddeld moet 4,3% van de uitbetaalde voorlopige noclaimbedragen over 2005 worden teruggevorderd. Dit is lager dan de (voormalige) ziekenfondsen in mei 2006 verwachtten. Door de uitbreiding van de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling met de (gezondere) ex-particulier en ex-publiekrechtelijk verzekerden is de hoogte van de voorlopig uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006 toegenomen tot € 105 per verzekerde van 18 jaar en ouder (tegen € 98 over 2005). De gerealiseerde financieringsverschuiving over 2005 komt overeen met de eerder voor dat jaar geraamde € 1,4 mrd. Op basis van informatie over de voorlopig uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006 bedraagt de voorlopige financieringsverschuiving in 2006 € 1,9 mrd. Dat is vooralsnog iets lager dan de oorspronkelijk geraamde financieringsverschuiving over dat jaar (€ 2,0 mrd). De exacte omvang van de financieringsverschuiving over 2006 kan echter pas worden vastgesteld als bekend is welk bedrag aan no-claimteruggaaf over 2006 nog moet worden teruggevorderd. Na verwerking van de nog terug te vorderden no-claimteruggaaf over 2006 zullen raming en realisatie elkaar dichter naderen. Uitvoering van de no-claimteruggaveregeling Door de inspanningen van de zorgverzekeraars is de uitvoering van de noclaimteruggaveregeling soepel verlopen. Circa 3% van de ziekenfondsverzekerden zegt dat zij in 2006 problemen hebben ondervonden met de uit-
Ape
5
betaling van de voorlopige no-claimteruggaaf over 2005. Dat is een redelijke score voor de eerste keer. De zorgverzekeraars kijken zelf minder optimistisch aan tegen de uitvoering van de no-claimteruggaveregeling. Zij vinden de gelijktijdige invoering in 2005 van de DBC-bekostiging bij de ziekenhuizen en de no-claimteruggaveregeling minder geslaagd. Desondanks blijkt de omvang van de te veel uitbetaalde voorlopige noclaimteruggaaf achteraf erg mee te vallen. De uitvoeringskosten van de no-claimteruggaveregeling bedragen volgens de ziekenfondsen gemiddeld circa € 2 per verzekerde van 18 jaar en ouder. Dat past binnen het budgettair kader. Een deel van de uitvoeringskosten heeft een incidenteel karakter. Analyse van de no-claimteruggaveregeling op verzekerdenniveau De no-claimteruggaveregeling pakt verschillend uit voor uiteenlopende groepen verzekerden. Jongere verzekerden ontvangen vaker dan oudere verzekerden een no-claimteruggaaf, die bovendien gemiddeld hoger is. Dat verschil hangt samen met de gezondheidsverschillen tussen jongere en oudere verzekerden. Zelfstandigen en werknemers (inclusief hun partners) krijgen vaker een hogere no-claimteruggaaf dan uitkeringsontvangers (in het bijzonder arbeidsongeschikten) en AOW’ers. Verzekerden in achterstandswijken en in de vier grote steden komen iets minder vaak in aanmerking voor een no-claimteruggaaf dan de overige verzekerden. De verschillen tussen achterstandswijken/grote steden en de rest van Nederland zijn echter beperkt. De gevonden remgeldeffecten zijn in het algemeen beperkt van omvang. De grootste remgeldeffecten treden op onder en vlak boven de no-claimteruggavegrens en kunnen bij een kleine groep verzekerden worden waargenomen. De remgeldeffecten zijn uitgedrukt als percentage van de zorgkosten het grootst bij relatief gezonde, jongere verzekerden. Gemeten in euro’s is het effect bij deze verzekerden beperkter. De jongere verzekerden zijn goed in staat om hun niet-noodzakelijke of minder noodzakelijke zorgconsumptie te verminderen. Bij ongezonde verzekerden nemen we geen duidelijke remgeldeffecten waar. De reductie van de zorgkosten heeft bij de jongere verzekerden vooral betrekking op geneesmiddelen en paramedische hulp. Oudere verzekerden rond de no-claimteruggavegrens maken na invoering van de no-claimteruggaveregeling ook minder kosten voor hulpmiddelen. Onze analyse van de mogelijke remgeldeffecten van de no-claimteruggaaf wijst niet op de aanwezigheid van extreme effecten of onbedoelde drempels bij specifieke sociaal-economische groepen of inwoners van achterstandswijken.
6
Ape
Analyse van de no-claimteruggaveregeling op nationaal niveau Op nationaal niveau zijn de effecten van de no-claimteruggaaf op de consumptie van een aantal specifieke zorgverstrekkingen onderzocht. Dit leidt tot de volgende conclusies: Het aantal nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten blijft na invoering van de no-claimteruggaveregeling iets achter bij de trendmatige ontwikkeling. Dit is mogelijk een bescheiden effect van de no-claimteruggaaf. De invloed van de no-claimteruggaaf op het beroep op de huisartsenpraktijk lijkt verwaarloosbaar. Dit is mogelijk een saldo-effect, waarbij positieve en negatieve effecten elkaar opheffen. De kosten van geneesmiddelen blijven in 2005 en 2006 achter bij de trendmatige ontwikkeling. Dat komt vooral door de lagere kosten per voorschrift. Naast de aanscherping van het convenanten wijst dit op een mogelijk effect van de no-claimteruggaaf, waarbij vaker goedkopere (generieke) geneesmiddelen zijn voorgeschreven. De kosten van hulpmiddelen stijgen in 2005 en 2006 minder sterk dan op grond van de trendmatige ontwikkeling zou worden verwacht. Zorgverzekeraars zijn de hulpmiddelen doelmatiger gaan inkopen. Verzekerden hebben deels onder invloed van no-claimteruggaaf gekozen voor goedkopere hulpmiddelen of voor een minder snelle vervanging van bestaande hulpmiddelen. Het beroep op de spoedeisende hulp in ziekenhuizen lijkt vooralsnog niet te zijn beïnvloed door de no-claimteruggaveregeling. Conclusies De meeste verzekerden zijn op de hoogte van het bestaan van de noclaimteruggaveregeling. De uitvoering van de no-claimteruggaveregeling stuit niet op problemen. Er hoeft maar een beperkt deel van de uitbetaalde voorlopige no-claimteruggaaf te worden teruggevorderd. Conform de inschattingen van het ministerie van VWS heeft de no-claimteruggaveregeling de zorgconsumptie licht afgeremd. De remgeldeffecten vinden selectief plaats en treden vooral op bij de jongere, gezondere verzekerden. Deze hebben relatief meer mogelijkheden om hun niet-noodzakelijke of minder noodzakelijke zorgconsumptie te verminderen.
Ape
7
1
INLEIDING
1.1
Aanleiding
Sinds 1 januari 2005 geldt voor ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder de no-claimteruggaveregeling. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 heeft de no-claimteruggaveregeling betrekking op alle verzekerden van 18 jaar en ouder. Verzekerden ontvangen na afloop van een kalenderjaar geld terug, indien zij dat jaar geen of weinig zorg hebben geconsumeerd (minder dan € 255). De huisartsenhulp, de verloskundige zorg en de kraamzorg vallen niet onder de no-claimteruggaaf. De no-claimteruggaveregeling is onderdeel van de systeemwijzigingen in de zorg, die zijn gericht op zowel aanbieder, verzekeraar als burger. Met de no-claimteruggaveregeling wil de overheid de eigen verantwoordelijkheid van de burger bevorderen en de collectieve verantwoordelijkheid beperken. Met de no-claimteruggaveregeling is in 2005 een financieringsverschuiving beoogd van collectief naar privaat ter grootte van circa € 1,4 mrd. Na de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 bedraagt de beoogde financieringsverschuiving € 2,0 mrd. Het is de verwachting dat verzekerden door de no-claimteruggaaf een betere afweging van het gebruik van zorgverstrekkingen maken. Bij de behandeling van het wetsvoorstel tot invoering van de no-claimteruggaveregeling in de Ziekenfondswet in de Eerste Kamer heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) toegezegd een evaluatiekader beschikbaar te stellen om de no-claimteruggaveregeling te kunnen monitoren. In opdracht van het ministerie van VWS heeft Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) het bedoelde evaluatiekader opgesteld (Goudriaan en Snijders 2005), dat aan de Eerste en Tweede Kamer is verstuurd. Op basis van het uitgewerkte evaluatiekader heeft de eerste fase van de evaluatie plaatsgevonden. De minister van VWS heeft resultaten hiervan op 16 juni 2006 aan de Kamer aangeboden (Tweede Kamer 2005/2006). De voorliggende rapportage heeft betrekking op de samenvattende eindevaluatie van de no-claimteruggaveregeling (inclusief de tweede fase van de evaluatie).
Ape
9
1.2
Probleemstelling
Met de no-claimteruggaveregeling wordt een financieringsverschuiving van collectief naar privaat beoogd, teneinde de eigen verantwoordelijkheid van de burger te bevorderen. De no-claimteruggaveregeling mag echter niet leiden tot onbedoelde drempels voor zorggebruik en onderconsumptie, maar moet juist de zorgconsumptie selectief afremmen: alleen de nietnoodzakelijke en de minder noodzakelijke consumptie. Over de omvang van de financieringsverschuiving bestaat een redelijk grote zekerheid. De omvang van het volume-effect ('remgeldeffect') is daarentegen met meer onzekerheid omgeven. Daarnaast bestaat discussie over de uitvoeringsaspecten van de no-claimteruggaveregeling; bijvoorbeeld de verwachte omvang van de terug te vorderen voorlopige no-claimteruggaaf, alsmede de samenloop van de no-claimteruggaaf en het vrijwillig eigen risico. De gedragseffecten die voortvloeien uit de no-claimteruggaaf of het vrijwillig eigen risico, hangen af van de kennis en de informatie over deze regelingen bij de verzekerden en de huisartsen, en met de informatieverschaffing door de zorgverzekeraars. Als verzekerden en/of huisartsen niet op de hoogte zijn van de no-claimteruggaaf, treden de met de maatregel beoogde gedragseffecten in de vorm van een selectief gebruik van zorgverstrekkingen niet of maar beperkt op. De no-claimteruggaveregeling is een vorm van eigen betalingen die nog niet eerder is toegepast in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarom bestaat in brede kring behoefte aan inzicht in de effecten van de regeling. De centrale vraag van de evaluatie luidt: Wat zijn de effecten van de no-claimteruggaveregeling? Conform het evaluatiekader komen de volgende deelvragen in de rapportage aan de orde: 1 1. Wat is het effect op het aantal nieuwe verwijzingen van huisartsen naar medische specialisten? 2. Wat is het effect op het beroep op de spoedeisende hulp bij ziekenhuizen? 3. Leidt de regeling tot een extra druk op de huisartsenzorg? 4. Wat is het effect op het gebruik van geneesmiddelen en hulpmiddelen? 5. Leidt de regeling tot onbedoelde drempels voor het zorggebruik? 6. Wat zijn de uitvoeringskosten en financiële effecten van de regeling?
1
10
Overeenkomstig de kanttekeningen van de minister van VWS bij het evaluatiekader wordt het effect van de no-claimteruggaaf op het aantal second opinions niet in de evaluatie betrokken (Tweede Kamer 2004/2005).
Ape
7.
Welke informatie over de no-claimteruggaveregeling verschaffen zorgverzekeraars aan hun verzekerden en wat is de frequentie en de tijdigheid van de informatieverschaffing? 8. Hoe goed zijn verzekerden op de hoogte van no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico? 9. Hoe goed zijn de huisartsen op de hoogte van de no-claimteruggaveregeling en in hoeverre houden zij bij de zorgverlening en hun verwijsen voorschrijfgedrag rekening met de financiële gevolgen voor de verzekerden? 10. In welke mate leiden nagekomen rekeningen tot herziening van de reeds uitgekeerde voorlopige no-claimteruggaves?
1.3
Indeling van het rapport
In het voorliggende rapport presenteren wij de belangrijkste bevindingen van de eerste en tweede fase van de evaluatie van de no-claimteruggaveregeling. Voor uitgebreidere informatie en een verantwoording van de onderzoeksresultaten wordt verwezen naar de bijbehorende achtergrondrapporten (Goudriaan et al. 2006a en 2007). 2 De indeling van het rapport is als volgt. Hoofdstuk 2 schetst de aanpak van de evaluatie in hoofdlijnen. Hoofdstuk 3 behandelt de uitvoering en de verwachte effecten van de no-claimteruggaveregeling. Het hoofdstuk berust op enquêtes onder verzekerden, huisartsen en zorgverzekeraars, en aanvullende informatie van het College voor Zorgverzekeringen. In hoofdstuk 4 wordt op verzekerdenniveau bezien bij welke categorie verzekerden en bij welke categorie zorgverstrekkingen de no-claimteruggaaf de meeste invloed uitoefent. Dat lukt minder goed bij analyses op nationaal niveau, omdat de no-claimteruggaaf vooral effectief is bij verzekerden met zorgkosten onder of vlak boven de no-claimteruggavegrens. In hoofdstuk 5 analyseren wij op nationaal niveau de ontwikkeling van de consumptie van een aantal specifieke zorgverstrekkingen in relatie tot de no-claimteruggaaf. Er wordt bezien of en in hoeverre de zorgconsumptie in 2005 en 2006 achterblijft bij de trendmatige ontwikkeling in de periode 2000-2004.
2
Deze zijn te downloaden van www.ape.nl.
Ape
11
2
OPZET VAN DE EVALUATIE
2.1
Inleiding
Conform het evaluatiekader hebben wij in de evaluatie van de no-claimteruggaveregeling gekozen voor een pragmatische benadering. In de eerste fase van de evaluatie hebben wij een aantal globale analyses uitgevoerd, rekeninghoudend met de behoefte van de Kamer om op betrekkelijk korte termijn al inzicht te hebben in een aantal effecten van de beleidsmaatregel (Goudriaan et al. 2006). In de tweede fase van de evaluatie hebben wij een aantal gegevens geactualiseerd en een verdiepingsslag op verzekerdenniveau uitgevoerd. In de evaluatie maken wij gebruik van een aantal korte schriftelijke enquêtes onder verzekerden, huisartsen en zorgverzekeraars. Deze dienen om inzicht te krijgen in hun ervaringen met no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico in de basisverzekering. Bij de evaluatie maken wij daarnaast zo veel mogelijk gebruik van bestaande gegevens, zoals informatie over de zorgkosten op verzekerdenniveau uit de administratie van de zorgverzekeraars, cijfers over de zorgkosten op nationaal niveau en aanvullende informatie over de no-claimteruggaaf van het College voor Zorgverzekeringen.
2.2
Analyse van ervaringen met de no-claimteruggaveregeling
Voor de evaluatie hebben wij schriftelijke enquêtes onder verzekerden, huisartsen en zorgverzekeraars gehouden. De enquête onder verzekerden berust op een uitbreiding van het Consumentenpanel Gezondheidszorg van NIVEL met aanvullende vragen over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico. Eerst is begin april 2006 een peiling van Consumentenpanel gehouden, nadat ziekenfondsverzekerden voor de eerste keer zijn geconfronteerd met de uitkering van de voorlopige no-claimteruggaaf. Daarna is in februari 2007 een aanvullende peiling uitgevoerd. In 2006 hebben we eveneens afzonderlijke schriftelijke enquêtes gehouden onder huisartsen en zorgverzekeraars. Van alle enquêtes is de respons adequaat. De cijfers uit de enquêtes zijn aangevuld met informatie uit andere bronnen.
Ape
13
De aanvullende informatieverzameling via de schriftelijke enquêtes betreft: de kennis van en de informatie over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico bij verzekerden en huisartsen; de gerealiseerde of verwachte effecten van respectievelijk de no-claimteruggaaf en het vrijwillig eigen risico bij verzekerden; de effecten op het behandelgedrag van huisartsen; de uitvoering van de no-claimteruggaveregeling en de bijbehorende uitvoeringskosten; de betekenis van het vrijwillig eigen risico en de motieven van verzekerden bij de keuze van een eigen risico; de gevolgen van de samenloop van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico. Het College voor Zorgverzekeringen heeft informatie verstrekt over de uitgekeerde no-claimteruggaaf en de omvang van de terugvorderingen. Via de enquêtes en de gegevens uit aanvullende bronnen wordt de no-claimteruggaveregeling getoetst op een groot aantal aspecten die van belang zijn voor de evaluatie van de no-claimteruggaveregeling.
2.3
Analyses op verzekerdenniveau
De no-claimteruggaaf is vooral effectief bij verzekerden met niet al te hoge zorgkosten; dat wil zeggen, onder of vlak boven de no-claimteruggavegrens. Dergelijke remgeldeffecten blijven grotendeels buiten beeld bij analyses op nationaal niveau. Evenmin kunnen we dan zien of door de invoering van de no-claimteruggaveregeling extreme effecten of onbedoelde drempels optreden bij specifieke groepen verzekerden. Daarom voeren wij een verdiepingsslag op verzekerdenniveau uit om de effecten van de noclaimteruggaveregeling in 2005 beter te kunnen duiden. Via de verdiepingsslag proberen wij inzicht te verschaffen in de volgende vragen: Welke verzekerden komen in aanmerking voor een volledige of gedeeltelijk no-claimteruggaaf en wat is de omvang van de bijbehorende teruggaaf? Welke verzekerden brengen hun zorgconsumptie terug onder invloed van de no-claimteruggaaf en bij welke zorgverstrekkingen vindt dit plaats? De verdiepingsslag maakt gebruik van de WOVM-bestanden 2004 en 2005. Deze bestanden bevatten gegevens op verzekerdenniveau, die afkomstig
14
Ape
zijn uit de administratie van de voormalige ziekenfondsen. 3 Via deze bestanden brengen wij de kenmerken van ziekenfondsverzekerden en hun zorgkosten in 2004 en 2005 in kaart, alsmede de no-claimteruggaaf over 2005. De analyse richt zich vooral op verzekerden met zorgkosten onder of vlak boven de no-claimteruggavegrens. De analyse van de effecten van de no-claimteruggaaf wordt bemoeilijkt doordat in 2005 zowel de noclaimteruggaveregeling als de DBC-bekostiging bij ziekenhuizen is ingevoerd. Omdat de ziekenhuiskosten over 2004 en 2005 door de invoering van DBC-bekostiging – zeker op verzekerdenniveau – moeilijk vergelijkbaar zijn, concentreren wij ons op de remgeldeffecten bij de overige zorgverstrekkingen.
2.4
Globale analyses op nationaal niveau
Voor de bepaling van de effecten van de invoering van de no-claimteruggaveregeling hebben wij een vergelijkingsbasis nodig in de vorm van een nulmeting. De nulmeting beslaat de periode voorafgaand aan de invoering van de no-claimteruggaveregeling. Door een vergelijking van de nulmeting met vervolgmetingen in latere jaren kunnen ceteris paribus de effecten van de no-claimteruggaveregeling worden vastgesteld op de consumptie en de kosten van de zorgverstrekkingen waarop de noclaimteruggaaf betrekking heeft. Als de no-claimteruggaaf effectief als remgeld fungeert, moeten de kosten en de consumptie van de betreffende zorgverstrekkingen dalen of minder snel stijgen dan in het recente verleden. De nulmeting berust op de trendmatige ontwikkeling van de zorgkosten of de zorgconsumptie in de jaren 2000-2004. Deze trekken wij door naar 2005 en 2006. De trendmatige ontwikkeling van de zorgkosten of de zorgconsumptie per verzekerde in deze jaren geeft aan hoe deze zich zouden hebben ontwikkeld als de no-claimteruggaveregeling niet zou zijn ingevoerd. Vervolgens worden de trendmatige niveaus vergeleken met de gerealiseerde waarden van de zorgkosten of zorgconsumptie in die jaren. Via die vergelijking worden de effecten van de no-claimteruggaaf op macroniveau zichtbaar in de vorm van eventuele afwijkingen van de trendmatige ontwikkeling. Dit levert een tentatieve inschatting op van de (remgeld)effecten van de no-claimteruggaaf. Dit laatste geschiedt met inachtneming van twee nuanceringen. Ten eerste vinden de volume-effecten van 3
De bedoelde gegevens uit de administraties van de zorgverzekeraars worden ook gebruikt bij de vaststelling van de normbedragen van het risicovereveningsmodel voor de zorgverzekeraars.
Ape
15
de no-claimteruggaaf op verzekerdenniveau vooral rond de no-claimteruggavegrens plaats. Dit is moeilijk te meten in onze analyses op nationaal niveau. Ten tweede kunnen er ook andere effecten dan die van de noclaimteruggaaf optreden, die het beeld kunnen vertroebelen. In onze cijfers nemen wij in beginsel alleen een saldo-effect waar. In de trendanalyses nemen we aan dat de zorgconsumptie of de zorgkosten per verzekerde - bij afwezigheid van de no-claimteruggaveregeling of andere belangrijke beleidswijzingen en pakketmaatregelen - jaarlijks met een vast percentage stijgt of daalt. Dit percentage is afhankelijk van de gemiddelde procentuele veranderingen in de periode 2000-2004. Onze methode is zodanig vormgegeven dat wij bij de berekening van groeipercentages zonder al te grote problemen rekening kunnen houden met niveaubreuken in de gegevens onder invloed van beleidswijzigingen en dergelijke. Voor technische details wordt verwezen naar hoofdstuk 2 van het achtergrondrapport van de eerste fase (Goudriaan et al. 2006a). In 2005 hebben de analyses betrekking op de (ex)-ziekenfondsverzekerden. In verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet richten de analyses zich in 2006 op alle verzekerden. Dan heeft de no-claimteruggaveregeling immers betrekking op alle verzekerden met een basisverzekering. Het onderscheid tussen ziekenfondsverzekerden, en particulier en publiekrechtelijk verzekerden kan dan (in de gegevens) niet langer worden gemaakt. Dat maakt het buitengewoon lastig om de effecten van de noclaimteruggaveregeling in 2006 in kaart te brengen. Enerzijds worden de ex-ziekenfondsverzekerden in dat jaar voor de tweede keer met de regeling geconfronteerd, terwijl het anderzijds voor de voormalige particulier en publiekrechtelijk verzekerden de eerste keer is dat de no-claimteruggaveregeling op hen van toepassing is. Daar komt bij dat de laatstgenoemde groep verzekerden in het algemeen gewend was aan stringentere vormen van eigen betalingen dan de huidige no-claimteruggaaf. Daardoor is het de vraag of de groep voormalige particulier en publiekrechtelijk verzekerden in 2006 grotere remgeldeffecten ervaart dan in de voorgaande jaren. Dat laat onverlet dat deze groep desgevraagd in enquêtes zal aangeven dat zij zich bij hun beslissingen over de zorgconsumptie mede laten leiden door de no-claimteruggaaf.
16
Ape
3
ERVARINGEN MET DE NO-CLAIMTERUGGAVEREGELING
3.1
Inleiding
In het voorliggende hoofdstuk komen de ervaringen met de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico aan de orde. De analyses geschieden vanuit het perspectief van de verzekerden, de huisartsen en de zorgverzekeraars. Daarvoor hebben wij onder meer enquêtes onder deze groepen uitgevoerd om aanvullende informatie te verzamelen. Een deel van de analyses heeft betrekking op de evaluatie van de no-claimteruggaveregeling voor de ziekenfondsverzekerden over 2005. De analyses over 2006 richten zich in verband met de invoering van Zorgverzekeringswet op alle verzekerden. Ten opzichte van de eerste fase van de evaluatie zijn de cijfers op een aantal punten aangepast, omdat nieuwe, meer volledige informatie beschikbaar is gekomen. Het hoofdstuk heeft de volgende indeling. Paragraaf 3.2 geeft inzicht in de kennis en informatie over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico bij verzekerden en huisartsen. Paragraaf 3.3 beschrijft de gerapporteerde of verwachte (gedrags)effecten van de no-claimteruggaaf en het vrijwillig eigen risico. In paragraaf 3.4 komen de financiële effecten van de no-claimteruggaaf aan de orde. De uitvoering van de no-claimteruggaveregeling wordt in paragraaf 3.5 besproken. Paragraaf 3.6 gaat in op het vrijwillig eigen risico en behandelt de uitvoering en de samenloop van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico. Paragraaf 3.7 vat de belangrijkste conclusies van het hoofdstuk samen.
3.2
Informatie en kennis
De meeste verzekerden zijn in april 2006 bekend met het bestaan van de no-claimteruggaveregeling (89%) en het vrijwillig eigen risico (78%). De bekendheid met beide regelingen is in de tijd niet toegenomen: in februari 2007 bedragen de overeenkomstige percentages respectievelijk 87 en 67. De zorgverzekeraar is voor de meeste verzekerden de belangrijkste informatiebron over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico, gevolgd door het ministerie van VWS. Zorgverzekeraars hebben hun verzekerden bij invoering van de no-claimteruggaaf in het algemeen schriftelijk op de hoogte gesteld van de regeling. Daarnaast hebben zij in veel ge-
Ape
17
vallen internet als informatiebron ingezet. Een aantal zorgverzekeraars heeft ook gebruikgemaakt van hun eigen tijdschrift voor verzekerden. Verzekerden worden schriftelijk op de hoogte gesteld van de door hen gemaakte zorgkosten die ten koste gaan van de no-claimteruggaaf. Bij sommige zorgverzekeraars is het ook mogelijk om deze informatie via internet te raadplegen. De meeste zorgverzekeraars stellen hun verzekerden één keer per jaar op de hoogte van hun zorgkosten, hoewel ook hogere frequenties voorkomen. Verzekerden die de no-claimteruggavegrens overschrijden, worden daarvan in kennis gesteld. De overige verzekerden ontvangen bij de vaststelling van de voorlopige no-claimteruggaaf informatie over hun zorgkosten. Verzekerden beschikken niet over gedetailleerde kennis van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico, hoewel circa 60% van de verzekerden weet dat zorgkosten eerst afgaan van de no-claimteruggaaf en pas daarna van het eigen risico (zie tabel 3.1). Ongeveer de helft van de verzekerden weet dat de no-claimteruggaveregeling alleen geldt voor de basisverzekering, maar minder dan 30% van de verzekerden heeft beide stellingen goed. Die kennis is van 2006 op 2007 niet duidelijk gestegen. Tabel 3.1:
Verzekerden met correcte antwoorden op de stellingen over de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico, 2006-2007 Verzekerden (in %) 2006
2007
59,5
60,9
No-claimteruggaaf geldt alleen voor basisverzekering
50,8
47,8
Verzekerden met beide stellingen goed beantwoord
29,9
28,5
Zorgkosten gaan eerst af van no-claimteruggaaf en dan van eigen risico
Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg april 2006 en februari 2007 (APEbewerking)
Wij hebben verzekerden in 2006 gevraagd om aan te geven welke van zeven opgegeven zorgverstrekkingen wel of niet meetellen voor de no-claimteruggaaf of het vrijwillig eigen risico. Bij de no-claimteruggaveregeling weet meer dan de helft van de verzekerden of de verstrekking wel of niet binnen de werkingssfeer van de maatregel valt (zie tabel 3.2). In totaal weet 27% van de verzekerden tamelijk nauwkeurig welke verstrekkingen meetellen bij de bepaling van de no-claimteruggaaf. Deze verzekerden hebben de werkingssfeer van de no-claimteruggaaf bij ten minste zes van
18
Ape
de zeven verstrekkingen goed beoordeeld. Bij het vrijwillig eigen risico is de score over hele linie lager. Minder dan 40% weet bijvoorbeeld dat medicijnen op recept meetellen voor het vrijwillig eigen risico. Gezien het beperkte aantal verzekerden dat voor een vrijwillig eigen risico heeft gekozen (5%), is het niet verwonderlijk dat veel verzekerden minder goed op de hoogte zijn over de reikwijdte van het vrijwillig eigen risico. Tabel 3.2:
Kennis van de werkingssfeer van de no-claimteruggaaf en het vrijwillig eigen risico, 2006a No-claimteruggaaf (correct in %)
Eigen risico (correct in %)
Zorg voor kinderen jonger dan 18 jaar
55,6
52,3
Consult huisarts
57,6
53,0
Spoedeisende eerste hulp
57,8
41,7
Zittend ziekenvervoer
54,5
44,7
Medicijnen op recept
62,6
37,4
Laboratoriumonderzoeken
60,4
39,9
Medisch specialist
59,8
40,4
Maximaal één verstrekking fout 26,7 11,9 a Exclusief verzekerden van één zorgverzekeraar met een afwijkende regeling voor het eigen risico. Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg april 2006 (APE-bewerking)
Huisartsen zijn doorgaans beter bekend met de werkingssfeer van de noclaimteruggaveregeling of het vrijwillig eigen risico dan hun verzekerden: 56% van de huisartsen weet in 2006 redelijk nauwkeurig aan te geven op welke zorgverstrekkingen de no-claimteruggaveregeling van toepassing is. De score op het vrijwillig eigen risico is vergelijkbaar. Huisartsen zijn in het algemeen redelijk goed op de hoogte van de globale aspecten van beide regelingen, maar niet van de details.
3.3
Gedragseffecten
Verzekerden hebben zich in hun zorgconsumptie beperkt laten leiden door de no-claimteruggaveregeling. Slechts een klein deel van de ziekenfondsverzekerden zegt in 2005 minder zorg te hebben gebruikt onder invloed van de no-claimteruggaveregeling. Ook onder de ziekenfondsverzekerden die daadwerkelijk een no-claimteruggaaf hebben ontvangen over 2005, heeft de no-claimteruggaaf maar beperkt meegespeeld bij de keuze van het zorggebruik (zie tabel 3.3). De resultaten sporen in grote lijnen met de
Ape
19
inschatting van de remgeldeffecten van het ministerie van VWS (ruwweg 1% van de relevante zorgkosten). De bescheiden remgeldeffecten vloeien direct voort uit de beleidsmatige keuze om de kosten van de huisartsenzorg niet onder de no-claimteruggaveregeling te laten vallen. Tabel 3.3:
Door verzekerden van 18 jaar en ouder gerapporteerde effecten van de no-claimteruggaaf op het zorggebruik, 2005 en 2006 Minder zorggebruik door de no-claimteruggaaf (%)
Alle ziekenfondsverzekerden, 2005
2,6
Ziekenfondsverzekerden met no-claimteruggaaf, 2005
4,5
Alle verzekerden, 2006
5,1
Waarvan: - 18-24 jaar
18,2
- 25-44 jaar
5,9
- 45-64 jaar
5,7
- 65 jaar en ouder
3,1
- Vier grote steden (G4)
4,4
- Achterstandswijken
0,0
Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg april 2006 en februari 2007 (APEbewerking)
Over 2006 rapporteren verzekerden grotere remgeldeffecten dan over 2005 (5,1% versus 2,6%). Deze toename komt enerzijds door de uitbreiding van de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling met de voormalige (gezondere) particulier en publiekrechtelijk verzekerden, die gewend zijn om bij hun beslissingen over zorgconsumptie rekening te houden met eigen betalingen. Anderzijds worden de gedragseffecten in 2006 iets versterkt, doordat ziekenfondsverzekerden bij de uitkering van de no-claimteruggaaf in maart 2006 voor de eerste keer zijn geconfronteerd met hun gerealiseerde zorgkosten. Daardoor zijn zij zich meer bewust geworden van de kosten van hun zorgconsumptie. Jongere verzekerden zeggen vaker dan oudere verzekerden dat zij zich bij hun zorgconsumptie in 2006 hebben laten leiden door de no-claimteruggaaf. Het betreft in algemeen gezondere verzekerden, die blijkbaar relatief meer mogelijkheden zien om hun eventuele niet-noodzakelijke of minder noodzakelijke zorgconsumptie terug te brengen. Verzekerden uit de vier grote steden (G4) geven minder vaak dan de overige verzekerden aan dat zij in hun zorggebruik rekening hebben gehouden met de no-claimteruggaaf. Verzekerden uit achterstandswijken melden zelfs dat de no-claim-
20
Ape
teruggaaf in het geheel niet heeft meegespeeld bij de afwegingen rond hun zorggebruik. 4 Dat zou betekenen dat de no-claimteruggaaf niet als drempel voor de zorgconsumptie van deze groep verzekerden fungeert. Huisartsen zien weinig in de no-claimteruggaveregeling. De meeste huisartsen (69%) denken niet dat de no-claimteruggaaf de zorgconsumptie remt (zie tabel 3.4). Toch is bijna 24% van de huisartsen van mening dat de no-claimteruggaveregeling tot uitstel of afstel leidt van zorg die vanuit zorginhoudelijk oogpunt zou moeten worden ingeroepen. Slechts een klein deel van de huisartsen denkt dat de no-claimteruggaveregeling de nietnoodzakelijke en de minder noodzakelijke zorgconsumptie remt. In achterstandswijken en in de vier grote steden zijn huisartsen relatief vaker van mening dat de no-claimteruggaaf selectief remt. Dat staat overigens haaks op de door hun cliënten gerapporteerde gedragseffecten. Tabel 3.4:
Door huisartsen verwachte effecten van de no-claimteruggaveregeling op de zorgconsumptie, 2006
Effect van no-claimteruggaveregeling Remt selectief
Huisartsen (%) 6,9
Remt niet
69,4
Leidt tot ongewenst uitstel of afstel van zorg
23,6
Bron: APE
Circa 30% van de huisartsen houdt in hun behandelgedrag rekening met de no-claimteruggaaf of het vrijwillig eigen risico (zie tabel 3.5). Dat gebeurt meestal op verzoek van hun cliënten. Tabel 3.5:
Houden huisartsen rekening met de no-claimteruggaveregeling of een vrijwillig eigen risico, 2006 Huisartsen (%)
Ja, zoveel mogelijk
6,0
Alleen als de patiënt er om vraagt
23,8
Nee, absoluut niet
70,2
Bron: APE
In achterstandswijken en de vier grote steden houden huisartsen relatief vaak op eigen initiatief rekening met de no-claimteruggaaf. Circa 82% van
4
Deze verzekerden zijn in het Consumentenpanel Gezondheidszorg beperkt vertegenwoordigd.
Ape
21
de huisartsen verwacht geen effect van de no-claimteruggaaf op het aantal huisartsenconsulten. Ruwweg de helft van het aantal huisartsen verwacht minder consulten door het vrijwillig eigen risico. De rest van de huisartsen denkt dat er geen effect optreedt. Zorgverzekeraars zijn van mening dat de no-claimteruggaveregeling de zorgconsumptie niet afremt (zie tabel 3.6). In de eerste plaats hebben verzekerden geen inzicht in de kosten van hun zorgconsumptie en in de tweede plaats geldt de no-claimteruggaaf niet voor de huisarts. Door het laatste wordt er volgens de zorgverzekeraars niet aan de poort geremd. Dat bezwaar geldt overigens ook voor het beoogde verplichte eigen risico, dat de no-claimteruggaveregeling moet vervangen. Tabel 3.6:
Door zorgverzekeraars verwachte effecten van de no-claimteruggaveregeling op de zorgconsumptie, 2006 Zorgverzekeraars Verzekerden (in %)
No-claimteruggaveregeling remt selectief No-claimteruggaveregeling remt niet No-claimteruggaveregeling leidt tot uit- of afstel
(in %)
5,0
3,3
95,0
96,7
0,0
0,0
Bron: APE
Ongeveer 55% van de zorgverzekeraars (met 57% van de verzekerden) oordeelt dat het vrijwillig eigen risico beter remt dan de no-claimteruggaaf. Zij geven aan dat verzekerden dan directer worden geconfronteerd met de betaling voor het zorggebruik, terwijl bovendien de huisarts in dat geval wel meetelt voor het vrijwillig eigen risico. Bij de huisarts worden de grootste remgeldeffecten verwacht. In plaats van de huidige no-claimteruggaveregeling zien zij in het algemeen meer in een verplicht eigen risico aan de voet. Dit spoort met het huidige kabinetsvoorstel.
3.4
Financiële effecten van de no-claimteruggaaf
3.4.1 Uitkering en terugvordering Bij de vaststelling van de voorlopige no-claimteruggaaf over 2005 (in maart 2006) konden nog niet alle zorgkosten over 2005 worden meegenomen. Vooral bij de declaraties van ziekenhuizen over 2005 is door de invoering van DBC-bekostiging vertraging opgetreden. In maart 2007 is de
22
Ape
hoogte van de no-claimteruggaaf over 2005 definitief vastgesteld, waarbij rekening is gehouden met de nagekomen declaraties. Bij nagekomen declaraties die leiden tot een lagere vaststelling van de hoogte van de noclaimteruggaaf, moet het te veel uitgekeerde bedrag worden teruggevorderd. Tabel 3.7 geeft informatie over de no-claimteruggaaf en de terugvorderingen op basis van cijfers van het College voor Zorgverzekeringen. Tabel 3.7:
No-claimteruggaaf van ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder over 2005: voorlopige teruggaaf en terugvorderinga Gemiddeld
Verzekerden (in %) Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van € 0 Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van meer dan € 0, maar minder dan € 255 Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van € 255
48,4 34,5 17,1
Voorlopige no-claimteruggaaf (in euro's) - per verzekerde met een no-claimteruggaaf - per verzekerde van 18 jaar en ouder
189 98
Terugvordering no-claimteruggaaf (in euro's) - per verzekerde met een no-claimteruggaaf
8
- per verzekerde van 18 jaar en ouder
4
Definitieve no-claimteruggaaf (in euro's) - per verzekerde met een no-claimteruggaaf - per verzekerde van 18 jaar en ouder a
181 94
De cijfers in de tabel wijken licht af van de in de eerste fase van de evaluatie gepresenteerde informatie. Dat komt doordat recentere en meer volledige informatie beschikbaar is gekomen.
Bron: College voor Zorgverzekeringen (APE-bewerking)
In 2006 heeft 52,7% van de ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder een voorlopige no-claimteruggaaf over 2005 ontvangen. In totaal heeft 17,1% van de verzekerden de maximale teruggaaf van € 255 gekregen. Ultimo maart 2006 bedraagt het voorlopige no-claimteruggaafbedrag per ziekenfondsverzekerde met een voorlopige no-claimteruggaaf € 189. Per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder bedraagt de voorlopige noclaimteruggaaf over 2005 € 98. De omvang van de terugvordering van de no-claimteruggaaf over 2005 valt uiteindelijk mee, hoewel tussen ziekenfondsen grote verschillen bestaan. Gemiddeld moet circa 4,3% van de no-claimteruggaaf over 2005
Ape
23
worden teruggevorderd. Dit komt neer op een bedrag van respectievelijk € 8 per verzekerde met een voorlopige no-claimteruggaaf en € 4 per verzekerde van 18 jaar en ouder. De omvang van de terugvorderingen is geringer dan ziekenfondsen eerder verwachtten. Bijna de helft van de ziekenfondsen dacht eerder (in mei 2006) dat in 10% tot 25% van de gevallen tot een terugvordering zou moeten worden overgaan. De overige ziekenfondsen op één na verwachtten dat bij minder dan 10% van hun verzekerden met een no-claimteruggaaf een terugvordering zou moeten plaatsvinden. De definitieve no-claimteruggaaf over 2005 bedraagt per saldo € 181 per ziekenfondsverzekerde met een no-claimteruggaaf en € 94 per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder. Na de invoering van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 is de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling uitgebreid, zodat de regeling dan ook betrekking heeft op de voormalige particulier en publiekrechtelijk verzekerden. Het betreft een groep verzekerden die in het algemeen lagere zorgkosten heeft dan de voormalige ziekenfondsverzekerden. Tabel 3.8 laat zien welke gevolgen de uitbreiding van de reikwijdte van de regeling heeft voor het aantal verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf en de hoogte van de gemiddeld uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006. Tabel 3.8:
Voorlopige no-claimteruggaaf van alle verzekerden van 18 jaar en ouder over 2006 Gemiddeld
Verzekerden (in %) Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van € 0 Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van meer dan € 0, maar minder dan € 255 Verzekerden met een voorlopige no-claimteruggaaf van € 255
45,4 34,3 20,2
Voorlopige no-claimteruggaaf ( in euro's) - per verzekerde met een no-claimteruggaaf
192
- per verzekerde van 18 jaar en ouder
105
Bron: College voor Zorgverzekeringen (APE-bewerking)
De uitbreiding van de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling met de gezondere ex-particulier en de ex-publiekrechtelijk verzekerden heeft ertoe geleid dat een groter deel van de verzekerden in aanmerking komt voor een no-claimteruggaaf. Over 2006 heeft 20,2% van de verzekerden (van 18 jaar en ouder) een voorlopige no-claimteruggaaf van € 255 ontvangen tegen 17,1% van de ziekenfondsverzekerden in 2005.
24
Ape
Het percentage verzekerden met een gedeeltelijke no-claimteruggaaf over 2006 is nauwelijks veranderd ten opzichte van 2005. De hoogte van de voorlopige no-claimteruggaaf per verzekerde met een no-claimteruggaaf is gestegen van € 181 over 2005 tot € 192 over 2006. Per verzekerde van 18 jaar bedraagt de voorlopige no-claimteruggaaf € 105 over 2006 tegen € 94 over 2005.
3.4.2 Financieringsverschuiving De invoering van de no-claimteruggaveregeling bij ziekenfondsverzekerden moet in 2005 op transactiebasis leiden tot een financieringsverschuiving van collectief naar privaat ter grootte van € 1,4 mrd. Bij de berekening van de financieringsverschuiving heeft het ministerie van VWS verondersteld dat het bedrag van de no-claimteruggaaf op transactiebasis gemiddeld ruim € 90 per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder bedraagt. Dit spoort redelijk goed met de realisatie van de no-claimteruggaaf na verwerking van de terugvorderingen. Daardoor komt gerealiseerde financieringsverschuiving over 2005 nagenoeg overeen met de eerder geraamde € 1,4 mrd. Voor 2006 is rekening gehouden met een financieringsverschuiving van € 2,0 mrd. Op basis van de voorlopige uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006 komt de financieringsverschuiving vooralsnog iets lager uit (€ 1,9 mrd). Dat komt doordat verzekerden een hogere voorlopige no-claimteruggaaf over 2006 hebben ontvangen dan over 2005. De exacte omvang van de financieringsverschuiving over 2006 kan echter pas worden vastgesteld als bekend is welk bedrag aan no-claimteruggaaf over 2006 nog moet worden teruggevorderd. Eventuele terugvorderingen vergroten de omvang van de financieringsverschuiving. Na verwerking van de nog terug te vorderden no-claimteruggaaf over 2006 zullen raming en realisatie elkaar dichter naderen.
3.5
Uitvoering van de no-claimteruggaveregeling
Volgens de (voormalige) ziekenfondsverzekerden is de uitvoering van de no-claimteruggaveregeling 2005 redelijk soepel verlopen. Niet meer dan 3,1% van de ziekenfondsverzekerden heeft volgens het Consumentenpanel Gezondheidszorg in 2006 problemen ondervonden met de uitbetaling van de voorlopige no-claimteruggaaf over 2005. Volgens de ziekenfondsen heeft naar schatting gemiddeld 1% van de verzekerden in april 2006 vra-
Ape
25
gen gesteld over de hoogte of de betaling van de voorlopige noclaimteruggaaf. Dit percentage is waarschijnlijk een lichte onderschatting, omdat een aantal ziekenfondsen al in maart 2006 is gestart met de uitkering van de voorlopige no-claimteruggaaf over 2005. De ziekenfondsen kijken zelf niet zo optimistisch aan tegen de uitvoering van de no-claimteruggaveregeling over 2005: zij vinden het ongelukkig dat de DBC-bekostiging bij ziekenhuizen en de no-claimteruggaveregeling gelijktijdig in 2005 zijn ingevoerd. De uitvoeringskosten van de no-claimteruggaveregeling bedragen volgens een opgave van de ziekenfondsen in 2005 gemiddeld circa € 2 per verzekerde van 18 jaar en ouder. Dat impliceert dat de uitvoeringskosten binnen het budgettair kader van € 20 mln. zijn gebleven (Tweede Kamer 2005/2006a). Het is mogelijk dat een gedeelte van de uitvoeringskosten een incidenteel karakter heeft wegens de aanpassing van de systemen aan de no-claimteruggaveregeling. Dat verklaart naast de schaaleffecten wellicht ook de grote variatie in de uitvoeringskosten tussen ziekenfondsen. Deze lopen uiteen van € 1 tot € 10 per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder.
3.6
Vrijwillig eigen risico
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet geldt de no-claimteruggaveregeling voor alle verzekerden. Daarnaast kunnen verzekerden in de basisverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico van maximaal € 500. Er zijn echter maar weinig verzekerden die kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Gemiddeld kiest ruim 5% van de verzekerden van 18 jaar en ouder voor een eigen risico. Dit percentage varieert bij de onderzochte zorgverzekeraars tussen 0 en 10%. Van de verzekerden met een eigen risico neemt ruim de helft een eigen risico dat niet hoger is dan € 200. Weinig gebruik van zorg en een aantrekkelijke premiekorting zijn voor verzekerden de belangrijkste redenen om een vrijwillig eigen risico te kiezen (zie tabel 3.9). Verzekerden zonder eigen risico willen zich in het algemeen geen zorgen hoeven te maken over de zorgkosten. Deze patronen gelden zowel in 2006 als in 2007. Doordat maar 5% van verzekerden heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico, krijgen zorgverzekeraars in 2006 in het algemeen weinig vragen over onduidelijkheden rondom (de samenloop van) het eigen risico en de no-claimteruggaveregeling. Zorgverzekeraars zijn echter van mening dat de samenloop tussen de no-claimteruggaveregeling en het eigen risico in
26
Ape
combinatie met de uiteenlopende werkingssfeer van beide regelingen buitengewoon moeilijk is uit te leggen aan hun verzekerden. Daarnaast wijzen de zorgverzekeraars op de DBC-bekostigingssystematiek bij ziekenhuizen als een complicerende factor. Tabel 3.9:
Reden om in 2006 of 2007 wel of niet te kiezen voor een vrijwillig eigen risico Verzekerden (%) 2006
2007
a
Reden keuze eigen risico
- Premiekorting aantrekkelijk
43,4
54,5
- Maak weinig gebruik van zorg
56,5
50,4
- Oude particuliere verzekering ook een eigen risico
41,3
43,6
Reden keuze geen eigen risicoa - Loop al risico door no-claimteruggaveregeling
14,5
16,7
- Korting premie onvoldoende
29,8
24,9
- Hoge medische kosten
20,6
19,9
- Wil me geen zorgen maken over zorgkosten
59,0
61,8
- Geen aanbod zorgverzekeraar 7,2 7,9 a Meer antwoorden zijn mogelijk. De antwoorden zijn respectievelijk uitgedrukt als percentage van de verzekerden met dan wel zonder vrijwillig eigen risico. Bron: Consumentenpanel Gezondheidszorg april 2006 en februari 2007 (APEbewerking)
Verzekerden met een vrijwillig eigen risico blijken redelijk goed geïnformeerd te zijn. Van deze verzekerden weet volgens het Consumentenpanel Gezondheidszorg in 2006 71% dat een huisartsenconsult niet ten koste gaat van de no-claimteruggaaf, maar wel van het vrijwillig eigen risico. Voor de overige verzekerden is deze kennis minder van belang. De gemiddelde uitvoeringskosten van het vrijwillig eigen risico bedragen in 2006 circa € 2 per verzekerde met een eigen risico. Dit bedrag is vergelijkbaar met de uitvoeringskosten van de no-claimteruggaveregeling. Dat laatste geldt ook voor de variatie in de uitvoeringskosten tussen zorgverzekeraars.
3.7
Conclusies
In het hoofdstuk hebben wij de ervaringen met de no-claimteruggaveregeling en het recent ingevoerde vrijwillig eigen risico geanalyseerd. Dit is
Ape
27
geschied vanuit het perspectief van verzekerden, huisartsen en zorgverzekeraars. De belangrijkste conclusies van het hoofdstuk luiden: De meeste verzekerden zijn bekend met het bestaan van de no-claimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico. Zij beschikken in de regel echter niet over gedetailleerde kennis van de werkingssfeer van beide regelingen. Ruim de helft van de verzekerden weet of een zorgverstrekking wel of niet meetelt voor de no-claimteruggaaf. Huisartsen zijn beter op de hoogte van de werkingssfeer van de noclaimteruggaveregeling en het vrijwillig eigen risico dan de verzekerden. Toch zijn zij evenmin op de hoogte van de details van beide regelingen. De no-claimteruggaveregeling heeft volgens de geënquêteerde verzekerden in beperkte mate gevolgen gehad voor het zorggebruik: 5,1% van de verzekerden zegt door de no-claimteruggaveregeling in 2006 minder zorg te hebben gebruikt. In 2005 was dit percentage bij de ziekenfondsverzekerden nog iets lager (2,6%). Het effect van de noclaimteruggaaf op het zorggebruik is het grootst bij de jongere verzekerden. Per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder (inclusief degenen met een teruggaaf van € 0) bedraagt de voorlopige no-claimteruggaaf over 2005 gemiddeld € 98, waarvan in verband met nagekomen rekeningen € 4 moet worden teruggevorderd. Per saldo resulteert over 2005 een definitieve no-claimteruggaaf van circa € 94 per ziekenfondsverzekerde van 18 jaar en ouder. Gemiddeld moet 4,3% van de uitbetaalde voorlopige no-claimteruggaaf over 2005 worden teruggevorderd. Dit is lager dan de (voormalige) ziekenfondsen in mei 2006 verwachtten. Door de uitbreiding van de werkingssfeer van de no-claimteruggaveregeling met de (gezondere) ex-particulier en ex-publiekrechtelijk verzekerden neemt de hoogte van de voorlopig uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006 toe tot € 105 per verzekerde van 18 jaar verzekerde van 18 jaar en ouder (€ 98 over 2005). In 2005 komt de financieringsverschuiving overeen met de eerder geraamde € 1,4 mrd. Op basis van informatie over de voorlopig uitgekeerde no-claimteruggaaf over 2006 bedraagt de voorlopige financieringsverschuiving in 2006 € 1,9 mrd. Dat is vooralsnog iets lager dan de oorspronkelijk geraamde financieringsverschuiving over 2006 (€ 2,0 mrd).
28
Ape
De uitvoeringskosten van de no-claimteruggaveregeling bedragen volgens de ziekenfondsen in 2005 gemiddeld circa € 2 per verzekerde van 18 jaar en ouder. Dat valt binnen het budgettair kader. Doordat slechts 5% van de verzekerden heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico, hebben zorgverzekeraars in 2006 in het algemeen weinig vragen gekregen over onduidelijkheden rondom (de samenloop van) het eigen risico en de no-claimteruggaveregeling.
Ape
29
4
NO-CLAIMTERUGGAAF EN ZORGCONSUMPTIE: ANALYSES OP VERZEKERDENNIVEAU
4.1
Inleiding
Naast de beoogde financieringsverschuiving heeft de no-claimteruggaveregeling tot doel om het zorggebruik selectief af te remmen: alleen de niet-noodzakelijke consumptie en de minder noodzakelijke consumptie. De maatregel mag echter niet leiden tot onbedoelde drempels voor het zorggebruik en onderconsumptie. Voor de duiding van de effecten van de noclaimteruggaaf is het van belang om analyses op verzekerdenniveau uit te voeren. De no-claimteruggaaf is vooral effectief bij verzekerden met niet al te hoge zorgkosten; dat wil zeggen, onder of vlak boven de no-claimteruggavegrens. Dergelijke remgeldeffecten blijven buiten beeld bij globale analyses op nationaal niveau (zie hoofdstuk 5). Via een verdiepingsslag op verzekerdenniveau proberen wij inzicht te verschaffen in de volgende vragen: Welke verzekerden komen in aanmerking voor een volledige of gedeeltelijke no-claimteruggaaf en wat is de omvang van de bijbehorende teruggaaf? Welke verzekerden brengen hun zorgconsumptie terug onder invloed van de no-claimteruggaaf en bij welke verstrekkingen vindt dit plaats? Voor de verdiepingsslag in dit hoofdstuk maken wij gebruik van de WOVMbestanden 2004 en 2005 met gegevens per verzekerde. Met de WOVMbestanden 2004 en 2005 brengen wij de kenmerken van ziekenfondsverzekerden en hun zorgkosten in beide jaren in kaart, alsmede de noclaimteruggaaf over 2005. In 2005 heeft de no-claimteruggaaf uitsluitend betrekking op ziekenfondsverzekerden (van 18 jaar en ouder). De analyse van de gedragseffecten van de no-claimteruggaaf wordt bemoeilijkt doordat in 2005 zowel de no-claimteruggaveregeling als de DBCbekostiging bij ziekenhuizen is ingevoerd. Omdat de ziekenhuiskosten over 2004 en 2005 door de invoering van DBC-bekostiging – zeker op verzekerdenniveau - moeilijkbaar vergelijkbaar zijn, kijken wij in het hoofdstuk vooral naar de remgeldeffecten op de overige zorgverstrekkingen die relevant zijn voor de no-claimteruggaaf.
Ape
31
Het hoofdstuk heeft de volgende indeling. Paragraaf 4.2 laat zien hoeveel no-claimteruggaaf de verschillende categorieën verzekerden over 2005 terug krijgen. Paragraaf 4.3 schenkt aandacht aan de remgeldeffecten bij de overige zorgverstrekkingen. Ten slotte vat paragraaf 4.4 de belangrijkste bevindingen van het hoofdstuk samen.
4.2
No-claimteruggaaf per verzekerdencategorie
Hoe pakt de no-claimteruggaveregeling uit voor verschillende categorieën ziekenfondsverzekerden? Tabel 4.1 laat zien welke verzekerden in 2005, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht, in aanmerking komen voor een volledige of gedeeltelijke no-claimteruggaaf en wat de gemiddelde hoogte is van de no-claimteruggaaf. Tabel 4.1:
No-claimteruggaaf 2005 naar categorie ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder: leeftijd en geslacht No-claimteruggaaf
Geslacht/leeftijd
Geen (in %)
Gedeeltelijk (in %)
Volledig (in %)
Bedrag per verzekerde 18+ (in euro’s)a
Mannen 18-24 jaar
25,1
44,1
30,8
160
25-44 jaar
31,1
42,0
26,9
147
45-64 jaar
54,1
30,9
15,1
92
65 jaar en ouder
80,4
14,3
5,3
35
37,5
51,1
11,4
116
Vrouwen 18-24 jaar 25-44 jaar
46,6
40,5
12,9
103
45-64 jaar
60,0
30,3
9,7
74
65 jaar en ouder
82,4
13,3
4,3
30
Totaal/gemiddeld 52,7 33,0 14,3 93 a Gemiddelde over alle ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder (met en zonder noclaimteruggaaf). Door het gebruik van een andere gegevensbron dan in hoofdstuk 3 kunnen de gepresenteerde resultaten licht afwijken. Bron: Vektis, WOVM-bestand 2005 (APE-bewerking)
Naarmate de leeftijd toeneemt, stijgt het percentage ziekenfondsverzekerden dat geen no-claimteruggaaf ontvangt. Omgekeerd neemt het percentage ziekenfondsverzekerden dat een gedeeltelijke of volledige no-claimteruggaaf ontvangt, toe met de leeftijd. Het bedrag dat verzekerden ge-
32
Ape
middeld terugontvangen, daalt bij een toenemende leeftijd. Dit patroon hangt samen met de gezondheidsverschillen tussen de leeftijdsgroepen. Het komt ook overeen met de eerder in paragraaf 3.3 gesignaleerde gedragseffecten: jongere verzekerden zeggen vaker dan oudere verzekerden dat zij zich in hun zorgconsumptie laten leiden door de no-claimteruggaaf. Ten slotte ontvangen mannen vaker een gedeeltelijke of volledige teruggaaf dan vrouwen en kennen zij mede daardoor een hogere gemiddelde no-claimteruggaaf. Het verschil tussen mannen en vrouwen neemt af als de leeftijd stijgt. Tabel 4.2 geeft inzicht in de werking van de no-claimteruggaaf voor de verschillende sociaal-economische groepen. Tabel 4.2:
No-claimteruggaaf 2005 naar categorie ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder: sociaal-economische groepen No-claimteruggaaf
Sociaal-economische groepa AOW
Geen (in %)
Gedeeltelijk (in %)
Volledig (in %)
Bedrag per verzekerde 18+ (in euro’s)b
81,6
13,7
4,7
32
Arbeidsongeschikt
73,3
19,8
6,9
49
Bijstand
57,9
30,2
11,9
81
Werkloos
54,6
32,8
12,6
87
Loondienst
40,0
41,4
18,6
121
Zelfstandige
37,2
41,9
20,9
128
Totaal/gemiddeld 52,7 33,0 14,3 93 a Gebaseerd op de verzekeringsgrond van de (hoofd)verzekerde. b Gemiddelde over alle ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder (met en zonder noclaimteruggaaf). Bron: Vektis, WOVM-bestand 2005 (APE-bewerking)
Het grootste deel van de AOW’ers ontvangt geen no-claimteruggaaf. Dat geldt ook voor de arbeidsongeschikten. In beide groepen ligt de hoogte van de gemiddelde no-claimteruggaaf ruim onder het gemiddelde van alle ziekenfondsverzekerden. Dit vloeit mede voort uit de gemiddeld slechtere gezondheidstoestand van AOW’ers en arbeidsongeschikten. Zelfstandigen en verzekerden in loondienst (inclusief hun gezinsleden) ontvangen gemiddeld vaker een gedeeltelijke of volledige no-claimteruggaaf dan de overige verzekerden. De uitgekeerde no-claimteruggaaf ligt bij deze groepen ziekenfondsverzekerden ruim boven het gemiddelde van de andere categorieën verzekerden.
Ape
33
Tabel 4.3 brengt de relatie tussen de no-claimteruggaaf en de stedelijkheid (van de postcode) in kaart. Daarnaast schenkt de tabel aandacht aan de verschillen in no-claimteruggaaf tussen achterstandswijken en de overige wijken, en tussen de vier grote steden en de rest van Nederland. De relatie tussen stedelijkheid en no-claimteruggaaf is veel minder sterk dan de eerder geconstateerde relatie tussen leeftijd, geslacht en sociaal-economische groep aan de ene kant, en de no-claimteruggaaf aan de andere kant. In de (zeer) sterk stedelijke postcodegebieden en de vier grote steden (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht) ontvangen ziekenfondsverzekerden minder vaak een no-claimteruggaaf en is de gemiddelde hoogte daarvan lager, hoewel de verschillen met de overige stedelijkheidsklassen respectievelijk de overige gemeenten beperkt zijn. Tabel 4.3:
No-claimteruggaaf 2005 naar categorie ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder: stedelijkheid en achterstandswijk No-claimteruggaaf
Verzekerdencategorie
Geen (in %)
Gedeeltelijk (in %)
Volledig (in %)
Bedrag per verzekerde 18+ (in euro’s)a
Stedelijkheid postcode Zeer sterk stedelijk
53,8
30,4
15,8
92
Sterk stedelijk
54,4
30,8
14,8
90
Matig stedelijk
52,4
32,1
15,4
95
Weinig stedelijk
52,1
33,1
14,7
95
Niet stedelijk
50,3
39,4
10,4
96
Achterstandswijk
53,6
31,1
15,3
88
Overige wijken
52,6
33,1
14,2
94
Vier grote steden (G4)
52,5
33,4
14,1
91
Overige gemeenten
54,2
30,3
15,5
94
Achterstand
Grote steden
Totaal/gemiddeld 52,7 33,0 14,3 93 a Gemiddelde over alle ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder (met en zonder noclaimteruggaaf). Bron: Vektis, WOVM-bestand 2005 (APE-bewerking)
De verschillen tussen de achterstandswijken en de overige wijken zijn eveneens beperkt. In de achterstandswijken (en in de vier grote steden) zijn de uitkeringsontvangers weliswaar oververtegenwoordigd, maar is de gemiddelde leeftijd van de verzekerden lager dan in de rest van Nederland. Daardoor lopen de verschillen tussen de achterstandswijken en de
34
Ape
overige wijken op het punt van de no-claimteruggaaf minder ver uiteen dan op het eerste gezicht zou worden verwacht.
4.3
Mogelijke effecten van de no-claimteruggaaf
4.3.1 Vergelijking van de zorgkosten, 2004 en 2005 Sommige gezondheidsproblemen hebben een structureel karakter, terwijl andere gezondheidsproblemen een meer incidenteel karakter hebben. Als verzekerden in 2005 lagere zorgkosten hebben dan in 2004, is dat niet zonder meer het gevolg van de invoering van de no-claimteruggaveregeling op 1 januari 2005. Verzekerden kunnen toevallig in het ene jaar hoge zorgkosten hebben en in het andere jaar juist lage. Idealiter zouden wij de zorgkosten per verzekerde over een lange periode willen analyseren, maar dat is om praktische redenen niet haalbaar. Tabel 4.4 geeft daarom inzicht in verdeling van de zorgkosten in 2004 en 2005. Het betreft de zorgkosten die relevant zijn voor de no-claimteruggaaf. Deze zijn ingedeeld in zes kostenklassen. De cijfers zijn niet gecorrigeerd voor inflatie en invoering van DBC’s bij ziekenhuizen. De invoering van de DBCbekostiging heeft een grote invloed op zowel het niveau als de spreiding van de ziekenhuiskosten over de verzekerden. De donkere cellen in de tabel geven aan welke deel van de verzekerden in beide jaren tot dezelfde kostenklasse behoort. Tabel 4.4 onthult dat de kosten per verzekerde van jaar op jaar sterk kunnen verschillen: verzekerden verschuiven van de laagste kostenklasse naar de hoogste kostenklasse en omgekeerd. Dat neemt niet weg dat de meeste verzekerden zich in beide jaren in dezelfde of in een nabijgelegen kostenklasse bevinden. Als de no-claimteruggaveregeling ook in 2004 zou hebben gegolden, zou 14,5% van de ziekenfondsverzekerden over dat jaar een volledige noclaimteruggaaf hebben ontvangen en 38,3% een gedeeltelijke no-claimteruggaaf. In 2005 liggen de overeenkomstige percentages iets lager (respectievelijk 13,6 en 32,9) door inflatie en andere kostenstijgingen. Van de ziekenfondsverzekerden heeft 6,8% in beide jaren geen zorgkosten. Deze groep verzekerden zou in beide jaren in aanmerking zijn gekomen voor een volledige no-claimteruggaaf (als de regeling ook in 2004 zou hebben gegolden). Daarnaast zou 20,4% van de verzekerden in beide jaren in aanmerking zijn gekomen voor een gedeeltelijke no-claimteruggaaf.
Ape
35
Tabel 4.4:
Verdeling van de zorgkosten van ziekenfondsverzekerden van 18 jaar en ouder, 2004 en 2005 Kostenklasse 2005
Kostenklasse 2004
0
1
2
3
4
5
Totaal
0 €0
6,8
5,3
0,9
0,9
0,4
0,2
14,5
1 € 1 - € 255
5,3
20,4
4,5
4,8
2,2
1,0
38,3
2 € 255 - € 500
0,6
3,3
2,7
3,2
1,2
0,6
11,7
3 € 500 – € 1.500
0,5
2,5
2,1
7,6
4,1
1,6
18,5
4 € 1.500 - € 5.000
0,2
1,1
0,6
2,3
5,1
2,2
11,6
5 € 5.000 en hoger
0,1
0,3
0,2
0,8
1,6
2,4
5,3
13,6 32,9 11,1 19,7 Totaal a Zorgkosten die relevant zijn voor de no-claimteruggaaf.
14,7
8,2
100,0
Bron: Vektis, WOVM-bestand, 2004 en 2005 (APE-bewerking)
Als meer ziekenfondsverzekerden van 2004 op 2005 van een hoge naar een lage schadeklasse verschuiven dan omgekeerd, geeft dit aanwijzingen voor het bestaan van remgeldeffecten door de no-claimteruggaaf. Het aantal verzekerden dat in 2004 een gedeeltelijke no-claimteruggaaf zou ontvangen en in 2005 recht heeft op een volledige teruggaaf (5,3%), is echter gelijk aan het aantal verzekerden dat de omgekeerde beweging maakt van een volledige no-claimteruggaaf in 2004 naar een gedeeltelijke no-claimteruggaaf in 2005. Dit geeft geen duidelijke aanwijzingen voor remgeldeffecten bij deze groepen ziekenfondsverzekerden. De verschuivingen van kostenklasse 2 in 2004 naar kostenklassen 0 en 1 in 2005 verschillen qua omvang niet wezenlijk van de verschuivingen van kostenklassen 0 en 1 in 2004 naar kostenklasse 2 in 2005. Dit duidt evenmin op de aanwezigheid van sterke remgeldeffecten.
4.3.2 Nadere analyse van de effecten van de no-claimteruggaaf Gezien het voorgaande leidt de no-claimteruggaaf niet tot duidelijke verschuivingen van verzekerden tussen kostenklassen. Dat zou kunnen wijzen op de afwezigheid van remgeldeffecten. Het beeld kan echter sterk zijn vertekend door de invoering van DBC-bekostiging bij ziekenhuizen en andere factoren, terwijl het daarnaast goed denkbaar is dat de remgeldeffec-
36
Ape
ten juist binnen de kostenklassen zijn opgetreden. 5 Daarom beperken we de verdere analyses tot: de overige zorgverstrekkingen (geen ziekenhuizen); verzekerden die zich in beide jaren in dezelfde kostenklasse bevinden, zodat verschuivingen binnen kostenklassen centraal staan (circa 45% van de verzekerden). Eerder in het rapport hebben wij gezien dat jongere verzekerden vaker dan oudere verzekerden aangeven dat zij zich in hun zorgconsumptie hebben laten leiden door de no-claimteruggaaf (zie paragraaf 3.3). De vraag is in hoeverre dit overeenstemt met hun feitelijke gedrag. Tabel 4.5 probeert deze vraag te beantwoorden door per kostenklasse en per leeftijdsgroep de verandering van de kosten tussen 2004 en 2005 in beeld te brengen. Tabel 4.5:
Verandering van de kosten van de overige zorgverstrekkingen per ziekenfondsverzekerde (in %), 2004-2005: leeftijd
Kostenklasse, 2004 en 2005
Leeftijd 25-44
45-64
65+
Totaal
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1 € 1 - € 255
-16,3
-2,6
-2,6
-0,1
-4,7
2 € 255 - € 500
-16,0
-5,5
-3,9
-2,9
-4,7
3 € 500 – € 1.500
-14,8
-4,5
-3,1
-2,4
-3,3
4 € 1.500 - € 5.000
-4,0
-1,5
0,5
0,4
0,1
5 € 5.000 en hoger
6,6
9,1
12,4
14,7
12,8
0 €0
18-24
Bron: Vektis, WOVM-bestand, 2004 en 2005 (APE-bewerking)
Bij verzekerden die in beide jaren geen kosten hebben, kunnen per definitie geen remgeldeffecten optreden. Verzekerden in de jongere leeftijdsgroep brengen hun zorgkosten van 2004 op 2005 relatief het sterkst terug. Dat spoort met de bevindingen van paragraaf 3.3. Het effect op de zorgkosten is het sterkst onder en vlak boven de no-claimteruggavegrens. Het gaat om relatief gezonde, jonge verzekerden, die in beginsel goed in staat zijn om hun niet-noodzakelijke of minder noodzakelijke zorgconsumptie terug te brengen. De remgeldeffecten zijn uitgedrukt als percentage van de zorgkosten weliswaar het grootst bij deze verzekerden, maar 5
De invoering van DBC-bekostiging heeft in de praktijk geleid tot een verschuiving van de kosten van oudere verzekerden naar jongere verzekerden.
Ape
37
gemeten in euro’s is het effect beperkter, omdat deze verzekerden in 2004 al lage zorgkosten hebben. De reductie van de zorgkosten heeft bij de jonge, gezonde verzekerden vooral betrekking op geneesmiddelen en paramedische hulp. Relatief zijn de effecten het grootste bij de paramedische hulp. Omdat de geneesmiddelen – gemeten in euro’s - het zwaarst wegen in de geanalyseerde zorgkosten, wordt de omvang van de remgeldeffecten bij de jongeren vooral bepaald door de lagere kosten van de geneesmiddelen. Rond de no-claimteruggavegrens slagen ook de andere leeftijdsgroepen erin om hun zorgkosten te verminderen. Naast de kosten van de eerder genoemde zorgverstrekkingen bezuinigen deze verzekerden op de kosten van hulpmiddelen. Voor de minder gezonde verzekerden in kostenklasse 4 en 5 is het lastiger om zorgconsumptie te verminderen, omdat het dan vaker om noodzakelijke zorg gaat. De tabel verschaft sterke aanwijzingen dat de no-claimteruggaaf de zorgconsumptie aan de marge selectief heeft afgeremd. Figuur 4.1 illustreert de waargenomen effecten nog eens grafisch. In een oogopslag valt direct de kostendaling bij de relatief gezonde, jonge verzekerden op. Figuur 4.1: Kostenveranderingen per leeftijdsgroep bij de overige zorgverstrekkingen (%), 2004-2005 15
18-24 25-44
10
45-64 65+
Verandering (in %)
5
Totaal
0 -5 -10 -15 -20 0
1
2
3
4
5
Kostenklasse, 2004-2005
Bron: Vektis, WOVM-bestand, 2004 en 2005 (APE-bewerking)
38
Ape
Tabel 4.6 gaat na of de effecten van de no-claimteruggaaf per sociaaleconomische groep verschillen. De patronen per kostenklasse zijn vergelijkbaar met die in tabel 4.5, maar zijn alleen wat minder uitgesproken. Tabel 4.6:
Verandering van de kosten van de overige zorgverstrekkingen per ziekenfondsverzekerde (in %), 2004-2005: sociaal-economische groepen
Kostenklasse,
Sociaal-economische groep (18 jaar en ouder) BijWerkLoonZelfAOW Totaal stand loos dienst standig
2004 en 2005
AO
0 €0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1 € 1 - € 255
-5,6
-4,0
-4,2
-5,6
-1,8
-0,1
-4,7
2 € 255 - € 500
-4,8
-4,1
-4,4
-5,9
-4,6
-2,9
-4,7
3 € 500 – € 1.500
-4,1
-3,3
-3,0
-4,2
-3,2
-2,4
-3,3
4 € 1.500 - € 5.000 -0,4
0,3
1,0
-0,3
0,4
0,4
0,1
8,3
11,5
12,6
17,0
18,7
14,7
12,8
5 € 5.000 en hoger
Bron: Vektis, WOVM-bestand, 2004 en 2005 (APE-bewerking)
Rondom de no-claimteruggavegrens brengen verzekerden in loondienst (inclusief hun partner) en arbeidsongeschikten hun zorgkosten van 2004 op 2005 het meest terug. Zelfstandigen (inclusief hun partner) en AOW’ers slagen er wat minder goed in om hun zorgkosten te verminderen. Voor de ongezonde verzekerden (kostenklasse 4 en 5) is het niet of nauwelijks mogelijk om hun zorgkosten te beperken. Bij deze verzekerden is de noclaimteruggaaf vanzelfsprekend niet effectief, terwijl bij de overige verzekerden - rondom de no-claimteruggavegrens - enige remgeldeffecten optreden. De in de tabel gepresenteerde resultaten wijzen niet op de aanwezigheid van extreme effecten of onbedoelde drempels bij specifieke sociaal-economische groepen onder invloed van de no-claimteruggaaf. Dit komt overeen met internationale ervaringen met de gevolgen van eigen betalingen (Lohr et al. 1986 en Newhouse et al. 1993). Ten slotte kijken wij in tabel 4.7 naar de mogelijke effecten van de noclaimteruggaaf in achterstandswijken en in de grote steden. De tabel vertoont geen al te uitgesproken beeld. Alleen in de vier grote steden en achterstandswijken lijken de eventuele remgeldeffecten rondom de no-claimteruggavegrens iets groter dan gemiddeld te zijn. Dat vloeit echter direct voort uit de oververtegenwoordiging van jongeren in de verzekerdenpopulatie in deze gebieden. Wij beschikken niet over aanwijzingen voor de
Ape
39
aanwezigheid van extreme effecten of onbedoelde drempels in de onderscheiden regio’s als gevolg van de no-claimteruggaaf. Tabel 4.7:
Verandering van de kosten van de overige zorgverstrekkingen per ziekenfondsverzekerde (in %), 2004-2005: achterstandswijken en grote steden
Kostenklasse, 2004 en 2005
Achterstand en grote steden Achterstands- Overige Vier grote Overige wijken wijken steden (G4) gemeenten
0 €0
Totaal
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
1 € 1 - € 255
-6,9
-4,6
-7,7
-4,3
-4,7
2 € 255 - € 500
-5,2
-4,7
-5,9
-4,6
-4,7
3 € 500 – € 1.500
-4,3
-3,3
-4,4
-3,2
-3,3
4 € 1.500 - € 5.000
-0,7
0,1
-1,0
0,2
0,1
5 € 5.000 en hoger
12,6
13,3
11,7
13,5
12,8
Bron: Vektis, WOVM-bestand, 2004 en 2005 (APE-bewerking)
4.4
Conclusies
Het hoofdstuk bevat analyses van de effecten van de no-claimteruggaveregeling op verzekerdenniveau. Deze hebben betrekking op ziekenfondsverzekerden. De analyse van de remgeldeffecten van de no-claimteruggaaf is bemoeilijkt, doordat in 2005 zowel de no-claimteruggaveregeling als de DBC-bekostiging bij ziekenhuizen is ingevoerd. Daarom zijn de ziekenhuiskosten bij de bepaling van remgeldeffecten buiten beschouwing gebleven. De belangrijkste bevindingen van het hoofdstuk zijn: Jongere ziekenfondsverzekerden ontvangen vaker dan oudere verzekerden een no-claimteruggaaf, die ook gemiddeld hoger is. Dat verschil hangt samen met de gezondheidsverschillen tussen jongere en oudere verzekerden. Zelfstandigen en werknemers (inclusief hun partners) krijgen vaker een gemiddeld hogere no-claimteruggaaf dan uitkeringsontvangers (in het bijzonder arbeidsongeschikten) en AOW’ers. Verzekerden in achterstandswijken en in de vier grote steden komen iets minder vaak in aanmerking voor een no-claimteruggaaf dan de overige verzekerden. De verschillen tussen achterstandswijken/grote steden en de overige verzekerden zijn echter beperkt.
40
Ape
De grootste remgeldeffecten vinden plaats onder en vlak boven de noclaimteruggavegrens en kunnen bij een kleine groep verzekerden worden vastgesteld. De remgeldeffecten zijn bij relatief gezonde, jongere verzekerden prominent aanwezig. Deze groep verzekerden is goed in staat om hun niet- of minder noodzakelijke zorgconsumptie te verminderen, ondanks het feit dat hun zorgconsumptie al relatief laag is. Bij ongezonde verzekerden nemen we geen remgeldeffecten waar. De reductie van de zorgkosten heeft bij de jongere verzekerden vooral betrekking op geneesmiddelen en paramedische hulp. Oudere verzekerden rond de no-claimteruggavegrens brengen daarnaast in 2005 de kosten van hulpmiddelen terug. Binnen de sociaal-economische groepen zijn de remgeldeffecten het grootst bij werknemers en arbeidsongeschikten. De verschillen in de hoogte van de remgeldeffecten tussen sociaal-economische groepen zijn minder uitgesproken dan die tussen leeftijdsgroepen. In achterstandswijken en de vier grote steden zijn de remgeldeffecten van de no-claimteruggaaf, mede door een oververtegenwoordiging van jongere verzekerden, iets groter dan in de rest van Nederland. De analyse van de mogelijke remgeldeffecten wijst niet op de aanwezigheid van extreme effecten of onbedoelde drempels bij specifieke sociaal-economische groepen of inwoners van achterstandswijken.
Ape
41
5
NO-CLAIMTERUGGAAF EN ZORGCONSUMPTIE: ANALYSES OP NATIONAAL NIVEAU
5.1
Inleiding
In dit hoofdstuk schenken wij op nationaal niveau aandacht aan de effecten van de no-claimteruggaaf op de zorgconsumptie of de zorgkosten van verzekerden. De analyses concentreren zich op een aantal specifieke zorgverstrekkingen, waarvan de consumptie naar verwachting gevoelig is voor de effecten van de no-claimteruggaaf. In 2005 hebben de analyses betrekking op de (ex)-ziekenfondsverzekerden. In verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet richten de analyses zich in 2006 op alle verzekerden. De uitgevoerde analyses hebben een globaal karakter en berusten op gegevens uit bestaande registraties. Cijfers over 2006 hebben in een aantal gevallen een voorlopig karakter. Voor details over de gegevensbronnen wordt verwezen naar de bijbehorende achtergrondrapporten en het evaluatiekader (Goudriaan en Snijders 2005). De nulmeting berust op de trends in de zorgconsumptie in de periode 2000-2004. Deze trends zijn - waar relevant – zo goed mogelijk gecorrigeerd voor eventuele ingrijpende pakketwijzigingen en andere beleidsmaatregelen. We bezien in hoeverre de gerealiseerde zorgconsumptie in 2005 en 2006 afwijkt van de op grond van de trendmatige ontwikkeling verwachte zorgconsumptie in die jaren. Dit geeft – ceteris paribus - aanwijzingen voor remgeldeffecten van de no-claimteruggaaf. Als de noclaimteruggaaf effectief als remgeld fungeert, moet de zorgconsumptie van ziekenfondsverzekerden in 2005 of van alle verzekerden in 2006 minder snel stijgen dan in het recente verleden (of wellicht zelfs dalen). De indeling van het hoofdstuk is als volgt. In paragraaf 5.2 komt de ontwikkeling van het aantal verwijzingen naar medisch specialisten door huisartsen aan de orde. Paragraaf 5.3 behandelt de ontwikkeling van het beroep op de huisartsenzorg. Vervolgens schenkt paragraaf 5.4 aandacht aan de ontwikkeling van de geneesmiddelenkosten. Paragraaf 5.5 schetst daarna de kostenontwikkeling bij hulpmiddelen. Paragraaf 5.6 gaat in op de trends in het beroep op de spoedeisende hulp. Paragraaf 5.7 vat de belangrijkste conclusies van het hoofdstuk samen.
Ape
43
5.2
Nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten
Als de no-claimteruggaaf op een vergelijkbare manier uitpakt als een eigen risico aan de voet of een eigen bijdrage, verwachten we dat na 2004 minder verzekerden door de huisarts naar de medisch specialist worden verwezen dan op grond van de trendmatige ontwikkeling uit de periode 20002004 wordt voorspeld. Figuur 5.1 brengt in beeld of dit inderdaad het geval is. Figuur 5.1: Nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten per 1.000 ingeschreven verzekerden van 15 jaar en ouder, 2000-2006a Aantal nieuwe verwijzingen per 1.000 verzekerden
300
200
100
0 2000
2001
2002
Ziekenfonds
a
2003
2004
2005
Particulier
2006
Totaal
Trend ziekenfondsverzekerden in de periode 2000-2004: 2,6% groei per jaar. Trend particulier verzekerden in de periode 2000-2004: 4,9% groei per jaar. Trend totaal verzekerden in de periode 2000-2004: 3,2% groei per jaar.
Bron: Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (APE-bewerking)
Het aantal nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten per 1.000 ziekenfondsverzekerden van 15 jaar en ouder is in 2005 licht gedaald ten opzichte van 2004. In 2005 ligt het gerealiseerde aantal verwijzingen bovendien iets onder het trendmatig verwachte aantal verwijzingen, dat jaarlijks met 2,6% toeneemt. Dit laatste duidt wellicht op een bescheiden effect van de no-claimteruggaveregeling bij ziekenfondsverzekerden, mede omdat bij particulier verzekerden trend en realisatie in 2005 vrijwel samenvallen. Daar staat tegenover dat de kennis van verzekerden over de reikwijdte van de no-claimteruggaveregeling in het algemeen beperkt is. Niettemin geeft een klein deel van de verzekerden in het Consumentenpanel aan dat zij minder zorg hebben geconsumeerd onder invloed van de no-
44
Ape
claimteruggaaf. Tegelijkertijd geven veel huisartsen aan dat zij nauwelijks rekening houden met de no-claimteruggaveregeling (zie paragraaf 3.3). Na de invoering van de Zorgverzekeringswet (inclusief de no-claimteruggaveregeling voor alle verzekerden) zien we een scherpe daling van het aantal nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten per 1.000 verzekerden van 15 jaar en ouder naar het trendmatige niveau van de voormalig particulier verzekerden. Dat zou eveneens kunnen duiden op een effect van de no-claimteruggaaf. In 2006 is echter ook een nieuwe honoreringssystematiek voor huisartsen ingevoerd (Te Brake et al. 2007). De nieuwe systematiek heeft ook consequenties voor het aantal verwijzingen en de registratie daarvan. Dat maakt het lastig om het geïsoleerde effect van de no-claimteruggaaf op het aantal nieuwe verwijzingen in 2006 goed te kwantificeren.
5.3
Beroep op de huisartsenzorg
Contacten met de huisarts vallen niet onder de werkingssfeer van noclaimteruggaaf. Als verzekerden hiervan goed op de hoogte zijn, ligt het niet voor de hand dat het beroep op de huisarts vermindert door de noclaimteruggaaf. Dat is echter wel het geval als verzekerden denken dat het gebruik van huisartsenzorg ook van invloed is op de hoogte van de noclaimteruggaaf. Daarnaast is het denkbaar dat het beroep op de huisarts juist toeneemt door de invoering van de no-claimteruggaaf, omdat verzekerden een bewuste afweging maken tussen 'gratis' huisartsenzorg en andere zorgverstrekkingen die wel ten koste gaan van de no-claimteruggaaf, zoals een bezoek aan de spoedeisende eerste hulp. De empirie moet uitwijzen welk effect domineert. De analyse van de effecten van de no-claimteruggaveregeling blijft in deze paragraaf hoofdzakelijk beperkt tot het jaar 2005, toen de regeling uitsluitend van toepassing was op de ziekenfondsverzekerden. De beperking van de analyse houdt direct verband met de sterk gewijzigde registratie van de huisartsencontacten onder invloed van de gewijzigde honoreringssystematiek van de huisartsen (Te Brake et al. 2007). Daardoor zijn de cijfers voor 2006 niet vergelijkbaar met eerdere jaren. Figuur 5.2 laat zien of het gerealiseerde aantal dossiercontacten per ziekenfondsverzekerde van 15 jaar en ouder in 2005 afwijkt van de trendmatige ontwikkeling uit de periode 2000-2004, die een groei van 2,5% per jaar voorspelt.
Ape
45
Figuur 5.2: Dossiercontacten per verzekerde van 15 jaar en ouder, 20002005a Aantal dossiercontacten per verzekerde 10 8 6 4 2 0 2000
2001
Ziekenfonds a
2002
2003
Particulier
2004
2005
Totaal
Trend ziekenfondsverzekerden in de periode 2000-2004: 2,5% groei per jaar. Trend particulier verzekerden in de periode 2000-2004: 2,8% groei per jaar. Trend totaal verzekerden in de periode 2000-2004: 2,6% groei per jaar.
Bron: Landelijk InformatieNetwerk Huisartsenzorg (APE-bewerking)
De invloed van de no-claimteruggaaf op het beroep op de huisartsenpraktijk van ziekenfondsverzekerden lijkt per saldo verwaarloosbaar. Dat spoort met de verwachtingen van de geënquêteerde huisartsen: 82% verwacht geen invloed van de no-claimteruggaaf op het aantal contacten. Enerzijds treedt er geen waarneembaar negatief effect op: trend en voorlopige realisatie van het aantal dossiercontacten vallen nagenoeg samen. Anderzijds is evenmin sprake van een aantoonbare extra druk op de huisartsenzorg. Het is mogelijk dat beide tegengestelde effecten elkaar opheffen. Bij de particulier verzekerden blijft het beroep op de huisarts in 2005 licht achter bij de verwachte trendmatige ontwikkeling. De reden hiervan is moeilijk te duiden. Globale informatie over de ontwikkeling van het beroep op de huisartsen tussen 2005 en 2006 kan worden afgeleid uit een recente monitoring van de effecten van de gewijzigde huisartsenbekostigingssystematiek door NIVEL (Te Brake et al. 2007). Daaruit blijkt dat het aantal zorgcontacten (dat is slechts een deel van de dossiercontacten) per verzekerde tussen 2005 en 2006 met 1,7% is gestegen. Dit stijgingspercentage ligt onder de
46
Ape
trendmatige ontwikkeling van het aantal dossiercontacten bij alle verzekerden samen in de periode 2000-2004 (2,6% per jaar) en duidt evenmin op een betekenisvolle invloed van de no-claimteruggaaf op het aantal contacten met de huisarts.
5.4
Geneesmiddelen
De no-claimteruggaaf heeft mogelijk effecten op het gebruik en de kosten van geneesmiddelen. Verzekerden kunnen bijvoorbeeld hun arts minder snel om een voorschrift vragen of om kleinere hoeveelheden geneesmiddelen per voorschrift. Zij kunnen daarnaast ook met hun arts overleggen of het mogelijk is om goedkopere, maar gelijkwaardige varianten voor te schrijven, zoals generieke geneesmiddelen in plaats van de duurdere specialités. Daarom bezien we of de gerealiseerde geneesmiddelenkosten per verzekerde in 2005 en 2006 al dan niet achterblijven bij het op grond van de trendmatige ontwikkeling uit de periode 2000-2004 verwachte niveau. De trends zijn zo goed mogelijk gecorrigeerd voor de effecten van pakketwijzigingen en de prijsmaatregelen voor de (generieke) geneesmiddelen (zie Goudriaan et al. 2006a). 6 Figuur 5.3 vergelijkt de trend en de realisatie van de kosten per verzekerde. Bij ziekenfondsverzekerden blijven de gerealiseerde kosten per verzekerde in 2005 achter bij het op grond van de (gecorrigeerde) trendmatige ontwikkeling verwachte niveau. Bij particulier verzekerden is het verschil tussen trend en realisatie in 2005 minder groot. In 2006 zijn de gerealiseerde kosten per verzekerde evenals in 2005 lager dan het op grond van de trendmatige ontwikkeling voorspelde niveau. Een nadere analyse van de geneesmiddelenkosten (zie Goudriaan et al. 2007) leert ten eerste dat het gerealiseerde aantal voorschriften per ziekenfondsverzekerde in 2005 vrijwel gelijk is aan het trendmatig verwachte niveau. In 2006 geldt hetzelfde voor alle verzekerden samen. Beide resultaten wijzen niet op een effect van de no-claimteruggaaf. Ten tweede zien we dat de realisatie van de kosten per voorschrift in 2005 lager is dan de op grond van de (gecorrigeerde) trendmatige ontwikkeling verwachte kosten per voorschrift. In 2006 nemen we een vergelijkbaar fenomeen waar voor alle verzekerden samen. 6
Aangenomen is dat de kosten per verzekerde zich vanaf 2004 op een structureel lager niveau bevinden. Daarvoor hanteren wij bij de berekening van de trends een niveaucorrectie. Dit geschiedt via een dummyvariabele die zowel in 2004 als in 2005 en 2006 de waarde één heeft (en nul in de eerdere jaren).
Ape
47
Figuur 5.3: Kosten van geneesmiddelen per verzekerde, 2000-2006a Kosten geneesmiddelen per verzekerde (in euro) 400
300
200
100
0 2000
2001
Ziekenfonds
a
2002
2003
Particulier
2004
2005
2006
Totaal
Trend ziekenfondsverzekerden in de periode 2000-2004: 8,1% groei per jaar. Trend particulier verzekerden in de periode 2000-2004: 6,2% groei per jaar. Trend totaal verzekerden in de periode 2000-2004: 7,5% groei per jaar.
Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen (APE-bewerking)
Naast de aanscherpingen van het convenant in 2005 en 2006, en de overheveling van de verbandmiddelen naar de hulpmiddelen in 2006, kunnen de in de figuur gesignaleerde ontwikkelingen ook duiden op remgeldeffecten van de no-claimteruggaaf. De analyses op verzekerdenniveau ondersteunen dit. In 2005 en 2006 worden bovendien relatief vaker goedkopere (generieke) geneesmiddelen voorgeschreven. 7 Door beide ontwikkelingen blijven de gerealiseerde kosten per ziekenfondsverzekerde in 2005 en die van alle verzekerden in 2006 per saldo achter bij het op grond van de gecorrigeerde trendmatige ontwikkeling verwachte niveau.
5.5
Hulpmiddelen
Voor hulpmiddelen geldt dat verzekerden hun arts kunnen vragen om goedkopere varianten voor te schrijven of de vervanging van hun huidige hulpmiddelen nog iets uit te stellen. De no-claimteruggaaf kan dit gedrag 7
48
In 2005 en 2006 ligt het aandeel van generieke geneesmiddelen in het aantal voorschriften op een hoger dan het trendmatig verwachte niveau (zie het achtergrondrapport). In 2006 worden verbandmiddelen niet langer tot de farmaceutische hulp gerekend, maar tot de hulpmiddelen.
Ape
versterken. Als dergelijke effecten optreden, blijven de kosten van hulpmiddelen per verzekerde in 2005 achter bij de trendmatige ontwikkeling in de periode 2000-2004, die voorziet in een trendmatige stijging van 9,7% per jaar. Deze sterke stijging komt vooral voor rekening van de kosten per gebruiker (7,3% per jaar). Figuur 5.4: Kosten van hulpmiddelen per (ziekenfonds)verzekerde, 20002006 Kosten per (ziekenfonds)verzekerde 100
80
60
40
20
0 2000
a
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Trend ziekenfondsverzekerden in de periode 2000-2004: 9,7% groei per jaar.
Bron: Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (APE-bewerking)
Figuur 5.4 toont een vergelijking van de trendmatige en de gerealiseerde kosten per ziekenfondsverzekerde. 8 In verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet hebben de cijfers voor 2006 betrekking op alle verzekerden samen. De kosten per ziekenfondsverzekerde zijn in 2005 aanzienlijk lager dan de trendmatig verwachte kosten per ziekenfondsverzekerde. Dat komt doordat de kosten per gebruiker sterk achterblijven bij de trendmatige ontwikkeling. 9 Het aantal gebruikers van hulpmiddelen per ziekenfondsverzekerde bevindt zich in 2005 nagenoeg op het trendmatig verwachte niveau.
8 9
Wij beschikken niet over vergelijkbare gegevens voor particulier verzekerden. De enige overheidsmaatregel die in 2005 een kostendaling met zich mee zou kunnen brengen, is een beperking van de vergoeding voor gehoortoestellen die kunnen worden aangesloten op een te implanteren beengeleider (BAHAhoortoestel). De cijfers laten echter slechts een zeer geringe daling zien voor de kosten van auditieve hulpmiddelen.
Ape
49
De gepresenteerde informatie over 2006 is lastig vergelijkbaar met eerdere jaren, omdat deze – in tegenstelling tot eerdere jaren - betrekking heeft op alle verzekerden. 10 Niettemin ontwikkelt het gebruik van hulpmiddelen per verzekerde zich in 2006 overeenkomstig de trend van de voormalige ziekenfondsverzekerden. De kosten per gebruiker blijven in 2006 evenals in 2005 sterk achter bij de trendmatige ontwikkeling. De daling van de kosten per gebruiker in 2005 en 2006 vloeit voor een belangrijk deel voort uit het feit dat zorgverzekeraars de hulpmiddelen steeds doelmatiger inkopen. Dit effect wordt versterkt doordat verzekerden kiezen voor het gebruik van goedkopere hulpmiddelen of voor een minder snelle vervanging van bestaande hulpmiddelen. De no-claimteruggaveregeling heeft hierbij vermoedelijk een rol gespeeld. De analyses op verzekerdenniveau verschaffen hiervoor eveneens aanwijzingen.
5.6
Beroep op de spoedeisende hulp
Als de no-claimteruggaaf op een vergelijkbare manier uitpakt als een eigen risico aan de voet of een eigen bijdrage, mag in beginsel worden verwacht dat verzekerden van 18 jaar en ouder eerder geneigd zijn om naar de huisarts te gaan dan naar de spoedeisende hulp in ziekenhuizen. Het bezoek aan de huisarts telt immers niet mee voor de no-claimteruggaaf, maar het bezoek aan de spoedeisende hulp wel. Als de no-claimteruggaaf het beroep op de spoedeisende hulp afremt, blijft het aantal behandelingen per verzekerde in 2005 achter bij het niveau dat op grond van de trendmatige ontwikkeling in de periode 2000-2004 wordt voorspeld. De trendmatige ontwikkeling voorziet in een daling van het beroep op de spoedeisende hulp per verzekerde van 18 jaar en ouder met 7,0% per jaar. Figuur 5.5 vergelijkt het trendmatige en het gerealiseerde beroep op de spoedeisende hulp per verzekerde van 18 jaar en ouder in de periode 2000-2005. Cijfers voor 2006 zijn nog niet beschikbaar. Een uitsplitsing van de cijfers naar ziekenfonds- en particulier verzekerden behoort niet tot de mogelijkheden. In 2005 ligt het feitelijke aantal behandelingen per 100 verzekerden van 18 jaar en ouder boven het op grond van de trendmatige ontwikkeling in de periode 2000-2004 geraamde niveau. Bij verzekerden tot 18 jaar (niet in de figuur) valt een vergelijkbare ontwikkeling waar te 10
50
Met ingang van 2006 worden de gebitsprothesen niet langer als hulpmiddel vergoed. Daarnaast zijn de verbandmiddelen en enkele andere middelen toegevoegd aan de hulpmiddelen. Het effect van deze pakketwijzigingen op de kosten van hulpmiddelen is per saldo beperkt.
Ape
nemen. Beide constateringen wijzen er niet op dat de no-claimteruggaaf het beroep op de spoedeisende hulp extra heeft afgeremd. Figuur 5.5: Beroep op de spoedeisende hulp per 100 verzekerden van 18 jaar en ouder, 2000-2005 Behandelingen per 100 verzekerden van 18 jaar en ouder 10
8
6
4
2
0 2000
a
2001
2002
2003
2004
2005
Trend totaal verzekerden in de periode 2000-2004: -7,0% groei per jaar.
Bron: Letsel Informatie Systeem (APE-bewerking)
5.7
Conclusies
In het hoofdstuk is op nationaal niveau bezien wat de mogelijke effecten van de no-claimteruggaaf zijn op het zorggebruik en de zorgkosten. Het betreft een globale analyse, die in 2005 primair betrekking heeft op ziekenfondsverzekerden en zich in 2006 richt op alle verzekerden. De mogelijke effecten van de no-claimteruggaveregeling zijn in 2006 met meer onzekerheden omgeven dan in 2005. Dat houdt onder meer verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. Op basis van de resultaten van het hoofdstuk kunnen de volgende conclusies worden getrokken: Het aantal nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten blijft in 2005 en 2006 licht achter bij de trendmatige ontwikkeling. Het betreft mogelijk een bescheiden effect van de no-claimteruggaaf.
Ape
51
52
De invloed van de no-claimteruggaaf op het beroep op de huisartsenpraktijk lijkt verwaarloosbaar. Het is mogelijk dat dit een saldo-effect is, waarbij positieve en negatieve effecten elkaar opheffen. De gerealiseerde kosten van geneesmiddelen blijven in 2005 en 2006 achter bij de gecorrigeerde trendmatige ontwikkeling. Deze ontwikkelingen vloeien vooral uit de lagere kosten per voorschrift. Naast de aanscherping van het convenant in 2005 en 2006, en andere beleidsmaatregelen wijst dit op een effect van de no-claimteruggaaf, waarbij vaker goedkopere (generieke) geneesmiddelen worden voorgeschreven. In 2005 en 2006 stijgen de kosten van hulpmiddelen minder sterk dan op grond van de trendmatige ontwikkeling zou worden verwacht. Dat vloeit primair voort uit een daling van de kosten per gebruiker van hulpmiddelen. Zorgverzekeraars zijn de hulpmiddelen doelmatiger gaan inkopen. Vermoedelijk hebben verzekerden deels onder invloed van no-claimteruggaaf gekozen voor goedkopere hulpmiddelen of voor een minder snelle vervanging van bestaande hulpmiddelen. Het beroep op de spoedeisende hulp in ziekenhuizen lijkt vooralsnog niet te zijn beïnvloed door de no-claimteruggaveregeling.
Ape
LITERATUUR
Goudriaan, R., en R.W.D.J., Snijders, 2005, Evaluatiekader voor de noclaimteruggaveregeling, Den Haag: APE bv (APE-rapport 293, www.ape.nl). Goudriaan, R., H. Bartelings, V. Thio en R.W.D.J. Snijders, 2006, Evaluatie van de no-claimteruggaveregeling I: Kernrapport van de eerste fase, Den Haag: APE bv (APE-rapport 343, www.ape.nl). Goudriaan, R., H. Bartelings, V. Thio en R.W.D.J. Snijders, 2006a, Evaluatie van de no-claimteruggaveregeling I: Achtergrondrapport van de eerste fase, Den Haag: APE bv (APE-rapport 343a, www.ape.nl). Goudriaan, R., R.R.R. Lalloesingh en P. Vemer, 2007, Eindevaluatie van de no-claimteruggaveregeling: Achtergrondrapport van de tweede fase, Den Haag: APE bv (APE-rapport 343c, www.ape.nl). Lohr, K.N., R.H. Brook, C.J. Kamberg, G.A. Goldberg, A. Leibowitz, J. Keesey, D. Reboussin en J.P. Newhouse, 1986, Use of medical care in the RAND health insurance experiment: diagnosis- and service-specific analysis, Medical Care, 24, nr. 9, supplement, blz. S1-S87. Newhouse, J.P. and the Insurance Experiment Group, 1993, Free for All, Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press Te Brake, H., R. Verheij, H. Abrahamse en D. de Bakker, 2007, Bekostiging van de huisartsenzorg: vóór en na de stelselwijziging, monitor 2006, Utrecht: NIVEL. Tweede Kamer, 2004/2005, 29.483, nr. 25, Wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat. Tweede Kamer, 2005/2006, 29.483, nr. 27, Wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat.
Ape
53
Tweede Kamer, 2005/2006a, 29.689, nr. 81, Herziening Zorgstelsel.
54
Ape
