ehealth Finanční udržitelnost zdravotních systémů Antimikrobiální rezistence

Zdravotnictví v České republice

eHealth Finanční udržitelnost zdravotních systémů Antimikrobiální rezistence

Priority zdravotnictví českého předsednictví EU v roce 2009

Zdravotní systémy v Evropě České regulační poplatky Zdravotnické technologie v ČR Soukromé zdravotní pojištění Bezpečí pacientů v Británii Místa mobilní péče Institut Gesundheit Österreich Pacienti a reforma Vlámsko-český vzdělávací projekt Izraelské zdravotnictví listopad 4/XI/2008 Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky

Zdravotnictví v České republice

listopad 2008

eHealth

Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o.

Finanční udržitelnost

Vážení čtenáři,

Z obsahu

ministerská konference v Tallinnu, které je věnován úvodní text, se zabývala vlivem zdravotních systémů na zdraví lidí a tedy i vlivem na vývoj ekonomiky státu. Dalším tématem konference bylo hledání metod ke zvýšení výkonnosti zdravotnických systémů. Význam konference podtrhuje účast 53 ministrů členských států WHO. Regulační poplatky na český způsob analyzuje další text. Autor poukazuje na celou řadu ekonomických souvislostí, které v emotivních debatách o poplatcích zanikají. Přehledový článek o soukromém zdravotním pojištění ve státech OECD upozorňuje na nenaplněná očekávání, která zavedení pojištění ve státech OECD doprovázela. Jak se starají o bezpečí pacientů ve Velké Británii, dokládají zkušenosti z britské stáže. Jiný text ukazuje, jak se naši sousedi v Rakousku starají o rozvoj zdravotnického systému. Zajímavý příklad probíhající zdravotnické reformy sleduje text o izraelském zdravotnictví. Hodnocení zdravotnických technologií (HTA) je jeden ze způsobů jak účelně využít omezené prostředky ve zdravotnictví. Autoři příspěvku poukazují na pomalý rozvoj HTA v ČR. Jak účelně využít informační technologie v praxi ukazuje komerční text, který celé číslo uzavírá. Vít Černý

Jan Holčík Zdravotní systémy v Evropě

114

Jan Mertl České regulační poplatky

120

Miroslav Barták, Pavlína Horáková Soukromé zdravotní pojištění v OECD

124

Zdeněk Hřib Bezpečí pacientů v Británii

128

Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Postgraduál posudkových lékařů

132

Martin Dlouhý a kol. Zdravotnické technologie v ČR

136

Pavel Vepřek Pohled do izraelského zdravotnictví

140

Tomáš Ježek, Jan Mertl Ing. Rochdi Goulli, CSc.

143

Lubomír Kružík Institut Gesundheit Österreich

144

Igor Jenčo a kol. Místa mobilní péče (komerční prezentace)

146

Redakce přeje všem čtenářům úspěšný rok 2009!

Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc.

Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.

Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: [email protected]

Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: [email protected]

Grafika a zlom: J. Fabianová, J. Hrbek Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: [email protected] Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o. Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca

Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány.

Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642) Cena ročního předplatného je 363 Kč vč. DPH, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.

SUMMARY: CONTRIBUTION OF THE WHO TO THE DEVELOPMENT OF EUROPEAN HEALTH SYSTEMS Holčík J. In June 2008, the WHO Regional Office for Europe convened the WHO European Ministerial Conference on Health Systems: Health systems, Health and Wealth, in Tallinn (Estonia). The conference aims to place the health system high on the political agenda of European Member States and to provide focus for strengthening future WHO support to Member States in the development of their own health systems, policies and public health activities. The development and adoption of the Conference Charter was a key output of the Tallinn conference. The article presents a concise commentary of several publications which created the theoretical background of the conference.

Zdravotní systémy v Evropě Přínos SZO pro rozvoj Jan Holčík Úvod Ve dnech 25.–27. června 2008 se v Tallinnu (Estonsko) konala Ministerská konference věnovaná zdravotním systémům. Konference se zúčastnili ministři zdravotnictví z 53 členských zemí, experti a pozorovatelé z celého světa, celkem více než 500 účastníků. Materiály konference jsou uvedeny na internetu (1), a to včetně loga konference (2) (obr. 1).

ho výboru Světové zdravotnické organizace (SZO). Tříletá příprava konference umožnila vytvořit její dobrý teoretický základ. Je jistě žádoucí, aby materiály připravené na konferenci byly pečlivě studovány a dlouhodobě využívány ve všech evropských zemích ve snaze zlepšit zdravotní systémy jednotlivých států.

Základní publikace připravené pro konferenci Základní publikace jsou tři. První se týká zdravotních systémů a vztahu zdraví a blahobytu (3). Druhá je věnována metodám umožňujícím měřit zlepšování výkonnosti zdravotních systémů (4) a třetí se pokouší kvantifikovat náklady spojené s poruchami zdraví v Evropském regionu (5).

Key words: WHO Regional Office for Europe, health systems, Health and Wealth, Tallinn Charter, WHO European Ministerial Conference

Vztahy mezi zdravotním systémem, zdravím a blahobytem

Obr. 1: Logo tallinnské konference o zdravotních systémech „Zdravotní systémy, zdraví a blahobyt“ (2)

O autorovi: Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc., Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LFMU, Komenského nám. 2, 662 43 Brno E-mail: [email protected]

114

Zdravotní systémy v Evropě Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Záměrem konference bylo zejména: – přispět k pochopení vlivu zdravotního systému na zdraví lidí a ve svém důsledku i na ekonomický rozvoj zemí evropského regionu, – shromáždit dosavadní příklady účinných metod vedoucích ke zlepšení výkonnosti zdravotních systémů se záměrem posílit jejich udržitelnost a solidaritu. Konference byla připravována již od roku 2005, a to na základě rezoluce EUR/RC55/R8 přijaté na 55. zasedání Evropského regionální-

První zmíněná publikace (3) uvádí do tématu konference a shrnuje dosavadní poznatky i hodnotová východiska dalšího rozvoje zdravotních systémů. Text publikace se stal i podkladem pro logo konference, které připomíná meditující osobu (obr. 2). Logo je symbolem vztahu tří komponent, a to zdravotního systému, zdraví a blahobytu (6). Základní vztahy přehledně popisuje relativně jednoduché schéma (3) (obr. 3). Je znázorněn trojstranný vztah zdravotního systému, zdraví a blahobytu. Nejprve je však žádoucí blíže vysvětlit některé pojmy. Termín „sociální pohoda“ (societal wellbeing) je použit pro vyjádření konečného cíle společnosti. Zahrnuje pohodu celé společnosti, kvalitu života, úroveň kriminality, životní prostředí a další podstatné aspekty lidské existence. Zdravotní systém je pojímán v celé šíři, zdaleka nejen jako resort zdravotnictví, tradičně orientovaný na poskytování zdravot-

www.zcr.cz

DOSTUPNOST

nestačí tedy měřit jen přímé dopady na zdravotní stav obyvatelstva. Jakkoli uvedené schéma vystihuje situaci, je vhodné připomenout, že znázorněné vztahy jsou dále podmíněny mnoha okolnostmi, nezahrnují preference a hodnotová rozhodnutí, kulturní tradice, charakteristické rysy politické situace apod. Použité pojmy mohou být v různých státech různě vnímány a stejně tak mohou na znázorněnou situaci odlišně nahlížet různé sociální skupiny. Z poměrně rozsáhlého textu (3) lze alespoň pro rámcovou orientaci vybrat několik základních tezí. Obr. II: Logo konference znázorňující Zdraví je významnou hodnotou. Vlády zemí vztah mezi zdravotními systémy, Evropského regionu by měly usilovat o lepší zdravím a blahobytem (6) zdraví lidí, spravedlnost i solidaritu. Zdraví je jedním z projevů sociálního rozvoje společnosti. Zdravější lidé jsou produktivnější. Lepší zdraví lidí snižuje potřebu zdravotní péče v současnosti i budoucnosti. Zdraví a hospodářská prosperita se vzájemně ovlivňují; společným katalyzátorem je zdravotní systém. Zdravotní systém působí i za hranicemi zdravotnictví. Zdravotní systém by měl zahrnovat všechna opatření směřující ke zdraví, a to i v ostatních resortech. Ministerstva zdravotnictví by měla do značné míry koordinovat meziresortní úsilí směřující ke zdraví. Obr. III: Zdravotní systém, zdraví Investice do zdravotního systému jsou skuteča blahobyt v trojstranném ným přínosem. Společnost si může vybrat, jak vztahu (3) a kolik peněz bude investovat do zdraví, ale měla by peníze na zdraví lidí vynaložit, a to i přes rostoucí ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY požadavky na investiZAMĚŘENÉ NA JEDNOTLIVCE ce v ostatních sektorech.Vhodná investice ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY ZDRAVÍ NEZAMĚŘENÉ NA JEDNOTLIVCE do zdravotního systému je účinná cesta jak MEZIRESORTNÍ AKTIVITY zlepšit zdraví i ekonomickou situaci. DALŠÍ Zdravotní systémy OKOLNOSTI přispívají ke zdravější Obr. IV: Schéma zdravotního systému (7) a ekonomicky aktivnější společnosti. Zdranických služeb. Schematicky je to znázorněvotnické služby zachraňují životy. Správně zano na obr. 4 (8). cílená zdravotní opatření zlepšují zdraví. Je zřejmé, že se rozlišují tři roviny systéKvalitní zdravotní systémy přispívají k dobmu, a to zdravotnické služby zaměřené na rému sociálnímu klimatu, a to v neposlední jednotlivce, zdravotnické služby nezaměřené řadě hájením spravedlnosti a posílením vstřícna jednotlivce, tzn. populačně orientovaná nosti a sounáležitosti lidí. opatření, a dále meziresortní aktivity.VšechPolitikové by měli usilovat o to, aby invesny služby a aktivity jsou podmíněny jejich tice do zdraví byly skutečným přínosem pro dostupností. Na obr. 4 je rovněž znázorněna zdraví.Východiskem by se měla stát strategie skutečnost, že zdraví je determinováno ještě zaměřená na zlepšení zdraví lidí. Měla by vymnoha dalšími okolnostmi. cházet jak ze znalosti působení rizikových Schéma na obr. 3 dokládá, že zdravotní faktorů, tak i ze zhodnocení nesnází, které lisystém neovlivňuje jen zdraví, ale má výrazný dem nemoci přinášejí. Měla by stavět na komdopad i na sociální pohodu a blahobyt. Při binaci preventivních a terapeutických opahodnocení výkonnosti zdravotního systému tření s důrazem na rozvoj primární péče.

www.zcr.cz

Neměla by se soustředit jen na poskytování zdravotnických služeb zdravotnickým sektorem, ale měla by se týkat širokého systému péče o zdraví a zdravotních opatření ve všech ostatních resortech. Měla by respektovat výchozí podmínky v jednotlivých státech. Výkonnost zdravotního systému by měla být soustavně hodnocena, aby bylo zřejmé, co se děje a co by bylo možno zlepšit. Získané údaje by měly být plně dostupné, aby opatření vedoucí ke zlepšení zdravotního systému bylo možno navrhovat a realizovat na všech úrovních řízení a aby se na kontrole jejich účinnosti mohli podílet i občané. Měření a hodnocení činnosti zdravotního systému Druhá základní publikace (4) si všímá měření a hodnocení, které by mělo provázet snahy o zlepšení zdravotního systému, shrnuje zkušenosti, upozorňuje na zdravotní problémy a na možnosti jejich řešení. Smyslem hodnocení musí být jednak zlepšení výkonnosti zdravotního systému a jednak zvýšení odpovědnosti všech aktérů. Sledování a hodnocení vhodně zvolených ukazatelů by mělo vést ke zlepšení rozhodování na všech úrovních (veřejná správa, lékaři, pojišťovny, pacienti, politici, sponzoři, občané). Východiskem by se měla stát jasná vize rozvoje zdravotního systému, členěná na konkrétní cíle a dílčí úkoly. Na stanovenou koncepční strategii by měl úzce navazovat informační systém. Už při výběru ukazatelů by se mělo zvažovat mnoho otázek, které souvisejí s interpretací dat, jako např. co je příčinou změn a jak je variabilita zjišťovaných dat ovlivňována výkonností jednotlivých komponent zdravotního systému. Značná pozornost by měla být věnována prezentaci dat a jejich rozborům. Rovněž by se mělo zvážit, jak a koho motivovat ke zlepšení dosavadní situace. Ekonomické náklady a výnosy zdravotní péče Třetí základní publikace (5) se zabývá zejména vztahem ekonomických nákladů a výnosů v návaznosti na zdraví a zdravotní péči.Autoři připomínají, že je nezbytné zvážit, co se náklady a přínosy vlastně rozumí. Rozlišují tři typy nákladů: sociální náklady (welfare costs), mikro- a makroekonomické náklady a náklady na zdravotnické služby. Sociální náklady jsou mírou hodnoty, kterou společnost a lidé přisuzují svému zdraví. Tato hodnota bývá vyšší, než by odpovídalo tomu, co navíc si lidé dokáží vydělat, když budou déle zdraví. Dosavadní analýzy dokládají,


115

že v letech 1970–2003 se střední délka života podstatně zvýšila. Sociální hodnota takového zvýšení byla odhadnuta na 29–38 % hrubého národního produktu, což je mnohem více, než se vynakládá na zdravotnické služby. Mikroekonomické analýzy se týkají jednotlivců, popřípadě domácností. Jsou orientovány na snížení produktivity a nabídky pracovních sil v důsledku nemocí. Základem je hodnocení výdělku. Je doloženo, že zdravotní stav je pro ochotu a možnost pracovat velmi důležitý. Zřetelně je to patrné u vyšších věkových skupin obyvatel. Makroekonomické analýzy dokládají významný vliv úrovně zdraví na hrubý národní produkt, a to zejména v rozvojových zemích. V Evropském regionu je situace poněkud složitější. Závisí to např. na věku odchodu do důchodu a na možnostech zaměstnání pro vyšší věkové skupiny obyvatel. Nezbývá než připustit, že je v této oblasti zapotřebí další soustavný výzkum. Co se týče ekonomických nákladů na zdravotnické služby, je zřejmé, že v řadě případů vyšší současné výdaje (očkování nebo včasná intenzivní léčba) mohou uspořit budoucí náklady na zvládnutí následných komplikací. Neplatí to ovšem obecně, protože běžně dochází k přesunu dostupných prostředků do těch oblastí, kde dosud nebylo možno z finančních důvodů uplatnit nákladné medicínské technologie. Rychlý rozvoj farmaceutického průmyslu a zdravotnické techniky vede spolu s komerční orientací těchto oblastí k prudkému nárůstu nákladů na zdravotnické služby.

aby byly využity adekvátní metody hodnocení a aby se výsledky kontinuálně zaváděly do praxe. V jakém postavení jsou pacienti při rozhodování o své vlastní zdravotní péči? (10) Publikace zdůrazňuje roli všech občanů a důležitost jejich podílu na rozhodování o zdravotní péči. Poukazuje i na význam zdravotní výchovy a rozvoje zdravotní gramotnosti.Všímá si specifického postavení a role pacientů, dokládá význam jejich edukace a současně připomíná nutnost rozvoje komunikačních dovedností zdravotnických pracovníků. Jak může být oceněna péče o staré lidi v domácnostech? (11) Vzhledem k nárůstu nákladů na ústavní péči o starší nesoběstačné občany je nutno zlepšit podmínky pro péči o ně v domácím prostředí, a to jak pokud jde o služby poskytované institucionalizovanou domácí péčí, tak rodinnými příslušníky. Nesmí jít však o omezení ústavní péče, ale o rozšíření možností výběru adekvátní péče. Kdy jsou užitečné vertikální (samostatné) zdravotní programy? (12) Materiál připomíná potřebu integrované zdravotní péče. Nicméně připouští, že ve snaze řešit naléhavé zdravotní problémy u vymezených populačních skupin mohou být tzv. vertikální programy přínosem.Autoři doporučují, aby se i u samostatných zdravotních programů zvažovala jejich návaznost na celý systém péče o zdraví.

Doplňkové publikace Spolu se zmíněnými základními publikacemi bylo pro konferenci připraveno dalších devět publikací, jejichž názvy jsou formulovány jako otázky orientované na aktuální problémy rozvoje zdravotních systémů. Jak mohou evropské zdravotní systémy podpořit investice do zdraví a realizaci populačních zdravotních strategií? (8) Autoři poukazují na skutečnost, že zdraví je podmíněno celou řadou determinant, z nichž mnohé leží vně tradičních hranic zdravotnictví. Pro zlepšení zdraví lidí je žádoucí využít stávajících zkušeností s široce zaměřenými populačními programy, jejichž průběh bude soustavně hodnocen prostřednictvím vhodných ukazatelů. Jak může být zvýšen přínos metod pro hodnocení zdravotnických postupů? (9) Je nezbytné, aby do hodnocení zdravotnických postupů byli zapojeni i řídící pracovníci,

116


Jaká by měla být optimální kvalifikační struktura zdravotnických pracovníků a proč? (15) Materiál zdůrazňuje potřebu úzké spolupráce profesionálních zdravotnických organizací, vlády a vzdělávacích institucí. Za žádoucí označuje širší kvalifikaci zdravotnických pracovníků, která umožňuje pružněji reagovat na dílčí nedostatky v personální struktuře zdravotnických zařízení. Zajišťuje celoživotní vzdělávání a opětovné přezkušování schopnost zdravotnických pracovníků vyrovnat se s nároky soudobé praxe? (16) Publikace poukazuje na nezbytnost kontinuálního vzdělávání zdravotnických pracovníků. Za žádoucí označuje jeho diferencovanost a průběžnou kontrolu jeho účinnosti. Pokud v některých zemích jsou hlavním sponzorem vzdělávání farmaceutické firmy, autoři doporučují kontrolu nezávislou institucí. Každá z uvedených publikací je provázena rozsáhlým seznamem literatury.Ve svém celku jsou zmíněné publikace důležitým dokladem toho, že zdravotní problémy nelze zvládat jen individualizovanými zdravotnickými službami a že zdravotní péče není jen dvoustranným vztahem pacienta a lékaře. Zdravotní systém má mnoho komponent, determinant a úrovní. Je proto nutné jej vnímat jako sociální systém s výrazným vlivem na zdraví lidí. Zásahy do zdravotního systému by měly být zvažovány v systémovém pojetí, a to jak na populační, tak na skupinové a individuální úrovni.

Pracovní materiály konference Jaké programy orientované na chronické nemoci mohou ovlivnit podmínky zdravotní péče a práci zdravotnických pracovníků? (13) V Evropském regionu jsou chronické nemoci příčinou smrti u 86 % zemřelých. Je žádoucí věnovat větší pozornost rizikovým faktorům, posilovat sebepéči i vzájemnou péči a poskytovat zdravotnické služby podle závažnosti nemoci a podle potřeb nemocných. Jak může být regulována migrace zdravotnických pracovníků, aby se omezily negativní důsledky jejich nedostatečného počtu? (14) Text doporučuje tři základní postupy: monitorovat migraci zdravotnických pracovníků, sledovat motivy migrace a předcházet nedostatku zdravotnických pracovníků. Autoři rovněž navrhují, aby ve všech ohrožených zemích byla přijata účinná opatření v oblasti odborné přípravy zdravotnických pracovníků i jejich stabilizace.

Dalším cenným pramenem informací jsou pracovní materiály konference (17) obsahující program, seznam dokumentů, seznam hlavních přednášejících a návrh Tallinnské charty. Dále jsou uvedeny podkladové materiály pro souběžné semináře věnované řízení zdravotního systému (stewardship/governance), financování zdravotnictví, vytváření zdrojů a poskytování zdravotnických služeb. Cenné jsou i materiály týkající se satelitních seminářů.

Multimediální záznamy Velkým přínosem konference jsou videozáznamy přednášek a rozhovorů s významnými účastníky konference (18). Dostupnost videozáznamů ve svém důsledku znamená, že díky internetu se lze seznámit jak s doslovným zněním jednotlivých vystoupení, tak s navazující diskusí i s celou atmosférou konference.

www.zcr.cz

Tallinnská charta Jedním z nejvýznamnějších dokumentů, které na konferenci byly přijaty, je tzv.Tallinnská charta (19), která stručně uvádí základní teze týkající se funkce a rozvoje zdravotních systémů v Evropském regionu. Text charty byl připravován velmi pečlivě a odpovědně na mnoha konferencích. První konference k tématu hodnocení výkonnosti zdravotních systémů byla svolána do Bruselu v březnu 2007, další seminář se konal v září 2007 v návaznosti na 57. zasedání Evropského regionálního výboru SZO v Bělehradě, další konference proběhla v listopadu 2007 ve Slovinsku (Bled) a poslední přípravná konference se konala v květnu 2008 v Moskvě. Konečné znění charty bylo přijato na konferenci v Tallinnu 27. června 2008. V pracovní skupině (20), která připravila chartu, byli zástupci 25 evropských zemí (Česká republika zastoupena nebyla). Členy byli rovněž zástupci Evropské komise, Evropské investiční banky a Světové banky. Charta je bezesporu důležitá ve svém plném znění. Rozhodně stojí za podrobné studium. K její konkretizaci a následné realizaci by měly být zaměřeny aktivity nejen centrálních orgánů, ale i činnost odborné a široké občanské veřejnosti. Jen ve stručnosti lze připomenout, k čemu se členské státy podpisem charty zavázaly: a) Posilovat sdílené hodnoty solidarity, spravedlnosti (ekvity) a participace prostřednictvím zdravotní politiky, rozdělováním zdrojů a dalších aktivit. Ujišťovat se, že náležitá pozornost je věnována potřebám chudých a dalších zranitelných skupin. b) Investovat do zdravotních systémů a posílit investice i do ostatních resortů, které ovlivňují zdraví. Využívat důkazy o návaznosti sociálně ekonomického rozvoje a zdraví. c) Posilovat transparentnost systému a převzít odpovědnost za výkonnost zdravotního systému hodnocenou na základě měřitelných výsledků. d) Zajistit, aby zdravotní systém citlivě reagoval na potřeby, preference a očekávání lidí při respektování jejich práv a odpovědnosti, kterou má každý za své vlastní zdraví. e) Přizvat všechny zástupce jednotlivých komponent zdravotního systému, aby se podíleli přípravě a realizaci zdravotní politiky. f) Posilovat spolupráci uvnitř jednotlivých zemí i mezi státy na přípravě a realizaci reforem zdravotních systémů na národní i krajské úrovni. g) Ujistit se, že zdravotní systém se dokáže vyrovnat s kritickými situacemi a vzá-

www.zcr.cz

jemně spolupracovat na posílení a realizaci Mezinárodních zdravotních opatření (International Health Regulations). V závěru charty se mimo jiné připomíná, že funkce zdravotního systému jsou vzájemně propojeny a že zlepšení jeho výkonnosti je podmíněno koordinovanými akcemi ovlivňujícími zdravotní systém v jeho celku. Zkušenost dokládá, že izolované změny jen v jedné oblasti, metodě nebo programu obvykle nevedou k požadovaným ani očekávaným výsledkům.

Závěr Tallinnská konference doložila, že v Evropském regionu roste pozornost kontinuálnímu rozvoji zdravotních systémů. Zdaleka nejde jen o pacienty a o poskytování jednotlivých zdravotnických služeb. Jde o lidi, o občany států Evropského regionu a o jejich zdraví. I když se doporučují vhodné metody decentralizace, současně se zvažují možnosti recentralizace a je zdůrazňována odpovědnost centrálních orgánů. Rozhodující role se přisuzuje hodnotám, které jsou smyslem budoucích změn (solidarita, spravedlnost, důstojnost, etika), a kvalitě péče o zdraví. Záměrem je tedy příznivé ovlivnění zdravotních determinant a zlepšení celkové zdravotní situace, zejména zdravotního stavu obyvatel. K tomuto záměru se doporučuje mnoho metod, jako je financování, legislativa, výchova apod. Za důležité jsou rovněž považovány vhodné ukazatele, které by měly úzce navazovat na koncepční vizi rozvoje zdravotního systému a kterými by bylo možno hodnotit, zda zvolená opatření přinášejí očekávané výsledky. Snad nejvýraznějším dojmem vyplývajícím z materiálů konference je vynikající odborná úroveň publikací, jejich všeobecná dostupnost a v neposlední řadě i jejich věrohodnost a politická i ideologická nepředpojatost. Síla, přesvědčivost a přijatelnost argumentů vyplývá z nesporné odborné kvalifikace autorů, kteří se nemohou spoléhat na krátkodobou a ošidnou politickou dominanci, ale dokáží stavět na rozsáhlých znalostech a praktických zkušenostech. V Evropě začíná být vnímán rozhodující vliv sociálních determinant zdraví. Rostoucí množství informací a důkazů svědčí o jejich výrazném dopadu na zdraví lidí. Zdravotní systém lze označit za jednu ze sociálních determinant zdraví. Je důležité uvědomit si, že zdravotní systém je sociální systém, který je sociálně podmíněn a jeho aktivity mají sociální důsledky. Při úsilí o lepší zdraví lidí nelze tedy odpovědnost nechávat na zdravotnictví, popřípadě na jednotlivých občanech. Je nezbytné

překročit tradiční hranice zdravotnictví a uvědomit si, že každé ministerstvo, každá organizace a instituce by měla přijmout a unést svou zodpovědnost za zdraví lidí. V tomto ohledu nabývá na důležitosti jak informační, tak analytická, a zejména koncepční práce. Vize společné cesty ke zdraví, ke spravedlivější a zdravější společnosti nabývá na aktuálnosti. Logo konference zřejmě ne náhodou představuje meditujícího člověka. Materiály konference by měly být studovány a zvažovány v návaznosti na konkrétní podmínky v České republice. Při úvahách o péči o zdraví jde o nás, o naše zdraví a naše životy. Stále více lidí si uvědomuje hodnotu zdraví a jeho sociální a ekonomickou podmíněnost. To by mohlo znamenat slibnou naději do budoucna i pro péči o zdraví v České republice.

SOUHRN V červnu 2008 svolala Evropská regionální úřadovna SZO do Tallinnu (Estonsko) Evropskou ministerskou konferenci o zdravotních systémech: zdravotní systémy, zdraví a blahobyt. Cílem konference bylo pozvednout zdravotní systém do popředí politického zájmu evropských členských zemí a soustředit se na posílení budoucí podpory SZO členským zemím při tvorbě svého vlastního zdravotního systému, rozvoji zdravotní politiky a aktivit v oblasti péče o zdraví. Hlavním výsledkem konference byla příprava a přijetí Tallinnské charty. Článek přináší stručný komentář několika publikací, které tvořily teoretický základ konference. Klíčová slova: Evropská ministerská konference, zdravotní systémy, Evropská regionální úřadovna SZO, Tallinnská charta, zdraví a blahobyt Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT číslo MSN0021622421.

Literatura 1. WHO European Ministerial Conference on Health Systems:“Health Systems, Health and Wealth”. (http://www.euro. who.int/healthsystems2008), [12. 7. 2008]. 2. Conference logo. (http://www.euro.who. int/document/HSM/hsc08_whologo cntrcmykeng.pdf), [12. 7. 2008]. 3. Figueras, J., McKee, M., Lessof, S. et al.: Health systems, health and wealth: Assessing the case for investing in health systems. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 65 s. (http://www.euro.who.int/document/ hsm/3_hsc08_eBD3.pdf), [12. 7. 2008]. 4. Smith, P.C., Mossialos, E., Papanicolas, I.: Performance measurement for health


117

5.

6.

7.

8.

9.

system improvement: experiences, challenges and prospects. Copenhagen,WHO Regional Office for Europe 2008, 19. s. (http://www.euro.who.int/document/hsm/ 2_hsc08_eBD2.pdf), [12. 7. 2008]. Suhrcke, M., Sauto Arce, R., McKee, M. et al.: The economic costs of ill health in the European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 24 s. (http://www.euro.who.int/document/ hsm/1_hsc08_eBD1.pdf), [12. 7. 2008]. A key concept: health systems, health and wealth. (http://www.euro.who.int/ healthsystems/Conference/background/ 20080507_2), [12. 7. 2008]. Boundaries of the health system. (http://www.euro.who.int/healthsystems/20070323_2), [12.7.2008]. McDaid, D., Drummond, M., Suhrcke, M.: How can European health systems support investment in and the implementation of population health strategies? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 25 s. (http://www.euro.who. int/document/hsm/1_hsc08_ePB_2.pdf), [12.7.2008]. Sorenson, C., Drummond, M., Kristensen, F.B., Busse, R.: How can the impact of health technology assessments be enhanced? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 25 s. (http://www.euro.who.int/document/hsm/ 2_hsc08_ePB_5.pdf), [12. 7. 2008].

10. Coulter, A., Pardone, S., Askham, J.: Where are the patients in decision-making about thein own care? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 20 s. (http://www.euro.who.int/ document/hsm/3_hsc08_ePB_6.pdf), [12. 7. 2008]. 11. Coyte, P.C., Goodwin, N., Laporte, A.: How can the settings used to provide care to older people be balanced? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 23 s. (http://www.euro.who. int/document/hsm/4_hsc08_ePB_7.pdf), [12. 7. 2008]. 12. Atun, R.A., Bennett, S., Duran, A.:When do vertical (stand-alone) programmes have a place in health systems? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s. (http://www.euro.who. int/document/hsm/5_hsc08_ePB_8.pdf), [12. 7. 2008]. 13. Singh, D.: How can chronic disease management programmes operate across care settings and providers? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 31 s. (http://www.euro.who.int/ document/hsm/6_hsc08_ePB_9.pdf), [12. 7. 2008]. 14. Buchan, J.: How can the migration of health service professionals be managed so as to reduce any negative effects on supply? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

(http://www.euro.who.int/document/ hsm/7_hsc08_ePB_10.pdf), [12. 7. 2008]. Bourgeault, I.L., Kuhlmann, E., Neiterman, E.,Wrede, S.: How can optimal skill mix be effectively implemented and why? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s. (http://www.euro.who. int/document/hsm/8_hsc08_ePB_I1.pdf), [12. 7. 2008]. Merkur, S., Mladovsky, P., Mossialos, E., McKee, M.: Do lifelong learning and revalidation ensure that physicians are fit to practise? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 29 s. (http://www.euro.who.int/document/ hsm/9_hsc08_ePB_12.pdf), [12. 7. 2008]. Conference working documents. (http:// www.euro.who.int/healthsystems/conference/documents), [12. 7. 2008]. WHO Conference 2008 multimedia web site. (http://www.whoconference 2008.org), [12. 7. 2008]. WHO: The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe 2008, 5 s. (http://www.euro.who.int/ document/E91438.pdf), [12. 7. 2008]. WHO: Charter Drafting Group members and alternates. Copenhagen,WHO Regional Office for Europe 2008, 8 s. (http://www.euro.who.int/document/ hsm/2_hsc08_eCDG.pdf), [12. 7. 2008]. ■

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?

Karel Lewit Manipulační léčba v myoskeletální medicíně • 5. zcela přepracované vydání klasické monografie je koncipováno jako moderní učebnice terapie funkčních poruch pohybové soustavy • 412 tiskových stran formátu B5 v brožované vazbě obsahuje kromě přehledně členěných kapitol na 400 vyobrazení (kresby, rentgenové snímky a zejména nové barevné fotografie), bohatý věcný rejstřík a rozsáhlou kapitolu odborné literatury Kniha navazuje na 4. české vydání z roku 1996 a je podstatně modernizována. Zejména je přepracována část věnovaná zřetězení funkčních poruch na podkladě vývojové kineziologie a pojmu programování. Nový je text o „funkční technice“ a „counterstrain“ jako význačných osteopatických technikách, dále je pojednána „exterocepční stimulace“ především pomocí hlazení podle Hermachové. Publikace je doplněna o terapii jizev, měkké techniky a relaxační svalové techniky, zejména za důsledného použití reciproční inhibice, která v dřívějších vydáních chyběla. Rovněž byla doplněna klinická část. Vydalo nakladatelství Sdělovací technika spol. s r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 2003. ISBN 80-86645-04-5. Cena výtisku 990 Kč vč. DPH.

Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

118


www.zcr.cz

60 let WHO: chronologie mezníků veřejného zdraví 1945: Na konferenci Společnosti národů v San Francisku bylo schváleno založení nové, autonomní mezinárodní zdravotnické organizace. 1946: V červenci tohoto roku byla na Mezinárodní zdravotnické konferenci přijata Ústava WHO. 1947: Založení epidemiologické informační služby, která sleduje informace o chorobách, jež jsou předmětem zájmu Mezinárodních sanitárních pravidel (později přejmenováno na Mezinárodní zdravotnická pravidla), a o dalších přenosných chorobách mezinárodního významu. 1948: 7. dubna vstoupila v platnost Ústava WHO. Prvním generálním ředitelem se stal MUDr. Brock Chrisholm z Kanady. Publikuje se Mezinárodní klasifikace chorob – celosvětový standard pro posuzování a kategorizaci chorob, stavů týkajících se zdraví a vnějších příčin chorob a úrazů. 1948–1952: WHO zakládá síť laboratorních pracovišť. 1950: 7. duben je ustanoven Mezinárodním dnem zdraví. Probíhá masová vakcinace dětí BCG vakcínou proti TBC. 1951: WHO přijala Mezinárodní hygienické předpisy.V následujícím roce byly aktualizovány a v roce 1960 přejmenovány na Mezinárodní zdravotní řád. 1953: Druhým generálním ředitelem se stává MUDr. Marcelino Gomes Candau z Brazílie. 1955: Zahájení programu na eradikaci malárie. Jeho cíle byly pozměněny roku 1969 na kontrolní programy. 1958: Světové zdravotnické shromáždění iniciovalo program na eradikaci neštovic.WHO poprvé publikuje Mezinárodní normy pro kvalitu pitné vody. 1960: Je založen společný výbor FAO/ WHO pro potravinový kodex. 1970–1979: Pozornost se věnuje problematice lidských práv a rovnosti žen ve společnosti.

1972: Objevitel polio-vakcíny MUDr.Albert Sabine daroval práva WHO a zabezpečil tak její univerzální užívání. 1973: Je zvolen třetí generální ředitel MUDr. Halfdan T. Mahler z Dánska. 1974: WHO zakládá Rozšířený program imunizace, aby chránil děti před neštovicemi, záškrtem, černým kašlem, tetanem a tuberkulózou. Tato imunizace ročně zabrání 2–3 milionům úmrtí. 1976: V západní rovníkové provincii Súdánu a Zaire (dnešní Demokratická republika Kongo) byl poprvé identifikován virus Ebola. 1977: Světové zdravotnické shromáždění si stanovuje cíl, podle něhož by do konce století mělo dosáhnout takové úrovně zdraví, která umožní vést zdravý produktivní život: Zdraví pro všechny do roku 2000. 1978: Konference WHO/UNICEF v AlmaAtě o primární zdravotnické péči stanovuje základní cíle programu Zdraví pro všechny do roku 2000. 1979: Globální komise potvrzuje celosvětovou eradikaci neštovic, poslední případ se vyskytl v roce 1977. 1986: Vytvoření Globálního programu o AIDS s cílem rozvíjet globální strategie boje s touto chorobou. 1988: Čtvrtým generálním ředitelem WHO byl zvolen MUDr. Hiroshi Nakajima z Japonska. 1996: Vzniká globální systém epidemické bdělosti a odpovědnosti. Vytvoření UNAIDS se šesti zakládajícími partnerskými organizacemi. 1998: Generální ředitelkou na další období se stává MUDr. Gro Harlem Brundtland z Norska. 2000: Založení společenství Stop TBC, které v současné době zahrnuje více než 500 spolupracujících partnerů snažících se snížit světový dopad TBC zlepšením dostupnosti léčiv. 189 členských státu OSN jednohlasně přijalo Deklaraci tisíciletí, která vyústila v Rozvojové cíle tisíciletí.Tři

2003:

2004:

2005:

2006:

2007: 2008:

z osmi těchto cílů se přímo týkají zdraví. MUDr. Lee Jong-Wook z Korejské republiky je zvolen šestým generálním ředitelem. Je rozpoznán a kontrolován závažný akutní respirační syndrom (SARS), WHO koordinuje mezinárodní výzkum pomocí Sítě výstrahy globálního nebezpečí a odpovědnosti a úzce spolupracuje s ministerstvy zdravotnictví postižených zemí. WHO přijala Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku, jednu z nejvýznamnějších a nejvíce podporovaných úmluv v historii WHO. Společně s UNAIDS zahájena Iniciativa 3×5, jejímž cílem je poskytnout antiretrovirální léčbu třem milionům nemocných do roku 2005. Světový den zdraví byl věnován bezpečnosti silničního provozu. Přijata Globální strategie o výživě, fyzické aktivitě a zdraví. V platnost vstoupila Rámcová úmluva o kontrole tabáku. Založení Komise o sociálních determinantách zdraví podporující země a globální zdravotnické partnery v hledání a určování sociálních faktorů vedoucích ke špatnému zdravotnímu stavu a nerovnostem. Ptačí chřipka se rozšířila i do dalších zemí, jako je Ázerbájdžán, Džibuti, Turecko. 22. května zemřel generální ředitel MUDr. Lee Jong-Wook, dočasně se vedení ujal MUDr. Anders Nordstrom, 9. listopadu byla do funkce sedmé generální ředitelky WHO zvolena MUDr. Margaret Chan z Čínské lidové republiky. V platnost vstoupil nový Mezinárodní zdravotní řád. WHO obhajuje ochranu zdraví před klimatickými změnami jakožto rostoucí hrozbou pro bezpečnost veřejného zdraví.

Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2009 (roční předplatné 350 Kč) Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roční předplatné 350 Kč Cena jednotlivého čísla 100 Kč Objednávky zasílejte na adresu: Sdělovací technika spol. s r.o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]

www.zcr.cz

60 let WHO: chronologie mezníků veřejného zdraví Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

119

SUMMARY: THINKING ON REGULATIVE OUT-OF-POCKET PAYMENTS IN THE CZECH REPUBLIC Mertl J. Since January 2008 regulative out-ofpocket payments have been introduced in the Czech health care system. The article tries to show, using inductive and deductive thinking approach, that those payments have vast economic consequences, which are overshadowed by current emotional debate and have in author’s opinion the same importance as their social and medicinal relationships. It discusses the question of limit, economic characteristics of shown payments and different forms of financing heath care and the position which the payments occupy. In the end, it specifies two different motivations for introducing payments. Key words: health policy, copayment, out-of-pocket payment, health insurance

O autorovi: Ing. Jan Mertl, Ph.D., je absolventem Vysoké školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu je ekonomie zdravotnictví, zdravotní a sociální politika.V současné době působí jako odborný asistent na Vysoké škole finanční a správní, katedře rozpočtové politiky a managementu veřejného sektoru E-mail: [email protected]

120

České regulační poplatky Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

České regulační poplatky Úvaha na aktuální téma Jan Mertl Úvod

Teoretická východiska

Od 1. ledna 2008 byly v českém zdravotnictví zavedeny tzv. regulační poplatky. Deklarovaný cíl jejich zavedení – snížení nadužívání zdravotní péče – je odvozován z mezinárodního srovnání četnosti návštěv u lékaře, v němž patří Česká republika k zemím s poměrně vysokou četností (OECD, 2006). I když otázka nadužívání zdravotní péče je velmi zajímavým tématem zdravotní politiky, pro účely tohoto článku budeme předpokládat, že tento deklarovaný cíl je reálnou tezí a nebudeme s ním polemizovat. Stejně tak se nebudeme zabývat problémem poplatků z hlediska diferencovaných sociálních skupin (ekonomicky aktivní, důchodci, děti). Oba dva uvedené problémy – tedy zjednodušeně řečeno reálnost hypotézy o poplatcích jako nástroji ke snížení nadužívání zdravotní péče a diferencované efekty spoluúčasti v různých sociálních skupinách – tak pro zjednodušení analýzy ponecháme bez diskuse. To nám umožní zaměřit se především na to, jaké jsou ekonomické souvislosti poplatků v té podobě, v níž byly zavedeny do českého zdravotnictví. Lze totiž tvrdit, že tato podoba má celou řadu nestandardních prvků, které problematizují ekonomickou racionalitu takovéhoto opatření, a to přesto, že při jejich zavádění bylo deklarováno, že jsou v tomto rozsahu a podobě zaváděny právě proto, aby jejich ekonomická racionalita byla co největší (co nejméně „sociálních“ výjimek apod.). Článek se tedy pokusí ukázat, že regulační poplatky mají celou řadu ekonomických a národohospodářských souvislostí, které v současných emotivních debatách zanikají a které jsou, alespoň podle názoru autora, z hlediska zdravotní politiky neméně významné než sociální a medicínské souvislosti regulačních poplatků. Hlavní metodou použitou v článku je indukce a dedukce na základě ekonomicky racionálních motivací jednotlivých aktérů a kritická analýza národohospodářských souvislostí zavedených regulačních poplatků.

Nejprve si definujme poplatek obecně v souladu s platnou teorií veřejných financí. Ta uvádí, že poplatek je „přímá platba občana za určitou službu nebo zboží, kterou poskytuje veřejný sektor“ a že „může, ale nemusí odpovídat ceně poskytované služby nebo zboží, tím, že se výše poplatku odlišuje od ceny zboží či služby, se vesměs projevuje preference společnosti týkající se poskytovaného statku“ (Hamerníková a Maaytová, 2007). Poplatek je příjmem veřejných rozpočtů a může působit či usměrňovat chování občanů. Z pohledu teorie veřejných financí je tedy spoluúčast pacientů v zavedené podobě poplatkem. Je to platba stanovená státem za konkrétní zdravotnickou službu (klinické vyšetření, den v nemocnici, vyšetření na pohotovosti, výdej léku). Vzhledem k preferencím společnosti se velmi výrazně odlišuje od skutečné ceny zdravotní péče, a splňuje charakteristiku účelovosti a ekvivalence (čím více pacient spotřebovává definované služby, tím více platí). O to více k diskusi je, že příjem z regulačních poplatků obecně není příjmem veřejných rozpočtů, ale v podobě platné v ČR je příjmem příslušného zdravotnického zařízení, což v případě ambulancí, lékáren a některých nemocnic znamená, že je příjmem soukromého subjektu. Předchozí tvrzení o příjemci poplatků je nutno rozklíčovat podrobněji. Je zřejmé, že ve standardním případě poplatků jsou ti, kteří je vybírají, jen „výběrčími“ těchto poplatků pro veřejný rozpočet. Například kastelán na státním či obecním hradě vybírá poplatky za vstup, musí je vyúčtovat a jsou příjmem příslušného veřejného rozpočtu podle rozpočtového určení daní. Ve zdravotnictví je specifická situace, protože výběrčí poplatků mají pluralitní strukturu. A tak jestliže v případě veřejných nemocnic lze tvrdit, že příjem z poplatků je i nadále příjmem veřejného rozpočtu (pouze zákonodárce stanoví, že zůstávají na úrovni toho článku veřejného zdravotnictví, který je vybral), pak v pří-

www.zcr.cz

Tabulka 1: Možnosti financování zdravotní péče v kontextu spoluúčasti pacientů Alokátor stát, státní rozpočet veřejné zdravotní pojišťovny pacienti – spoluúčast podle zákona pacienti – mimo rámec veřejného zdravotního pojištění

Zdroj příjmů, z něhož se financuje daně pojistné na veřejné zdravotní pojištění

Charakter financování veřejné, povinné

soukromé zdroje

soukromé, netržní (poplatek, doplatek), fakultativní

soukromé zdroje

soukromé, tržní, fakultativní

Tabuľka II: Obecné rozdělení statků podle institucionálního kritéria Kategorie statků Čisté tržní statky Nečisté tržní statky Netržní statky

Institucionální kritéria Existence tržní negociace Diskriminační intervence státu a tržní ceny ano ne ano ano ne ano

Zdroj: Bénard, 1990

padě ambulantních lékařů, kteří jsou soukromými subjekty podnikajícími jako osoby samostatně výdělečně činné, tento poplatek je příjmem soukromého subjektu a jako takový podléhá v případě dosažení zisku zdanění a všem souvisejícím náležitostem. Totéž platí v případě soukromých nemocnic a lékáren. To má i své implikace makroekonomické. Poplatky ve zdravotnictví jsou totiž jen jedním ze způsobů financování zdravotnictví a v rámci ekonomické teorie lze uvažovat o změně proporcí mezi jednotlivými způsoby, jakkoli to má samozřejmě významné implikace medicínské a sociálně-politické. Tabulka 1 ukazuje jednotlivé možnosti. K výše uvedené tabulce je vhodné dodat několik poznámek. Především je zde otázka fakultativnosti výdajů pacientů v případě spoluúčasti – pokud je pacient nucen spotřebovat zdravotní péči vzhledem ke svému zdravotnímu stavu, pak jejich fakultativnost je spíše teoretická. Fakultativnost je tím nižší, čím větší rozsah zdravotní péče je zatížen poplatky. Pokud by např. byly poplatky zavedeny pouze za konzultaci u dalšího lékaře mimo doporučení praktického, pak by se řada pacientů pohybovala v mezích takto nastaveného systému a pro ně by skutečně takto nastavené poplatky byly reálně fakultativní. Tak jak byly nastaveny poplatky v ČR, znamená, že fakultativnost začíná a končí rozhodnutím jít nebo nejít k lékaři prvního kontaktu. Z pohledu ekonomické teorie však, i přesto že poptávka po zdravotní péči může mít nulovou elasticitu, se jedná o dobrovolné rozhodnutí ke spotřebě zdravotní péče, na rozdíl od placení daní a zdravotního pojištění, které je povinné bez ohledu na charakteristiku poptávky po zdravotní péči. Nicméně toto dobrovol-

www.zcr.cz

né rozhodnutí se liší, pokud je realizováno v rámci veřejného zdravotního pojištění a mimo něj. Dokud nebyly zavedeny poplatky, pak se toto rozhodování v rámci veřejného zdravotního pojištění de facto nepředpokládalo, vše bylo postaveno pouze na principu potřeby zdravotní péče, její identifikace a následné léčby. Individuální rozhodování bylo přesouváno do sféry soukromého zdravotnictví mimo rámec veřejného zdravotního pojištění. Zavedení spoluúčasti naopak tento rozhodovací princip „táhne“ i do péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění s tím, že jsou regulovány „podmínky a míra obtížnosti“, v nichž se pacient rozhoduje. Zatímco tak v soukromém systému (čtvrtý řádek) by byl pacient vystaven např. rozhodnutí, zda na operaci jít či nejít a „tržní“ velikost jeho dilematu by byla dána tržní cenou takovéto operace, ve veřejném systému bude platit poplatek za hospitalizaci, který je stanoven na bázi celospolečenského konsensu legitimizovaného demokratickým procesem. Další poznámka se týká netržního a tržního charakteru soukromých zdrojů v souladu s obecně uznávanou institucionální typologií statků (Bénard, 1990) (tabulka 2). Spoluúčast pacientů je financována z jejich soukromých příjmů, avšak na netržní bázi – nedochází zde k interakci nabídky a poptávky a stát určuje „cenu poplatku“. Právě proto, že se jedná o netržní způsob financování ve formě poplatku, jsou výsledkem veřejné příjmy. Naopak v případě úhrad mimo rámec veřejného zdravotního pojištění (například operace krátkozrakosti laserem) dochází k interakci nabídky a poptávky a cena je tedy výsledkem tržní negociace. Poznámka poslední se týká lékové politiky. Ta totiž, jako bude diskutováno ještě dále, tvoří

podstatnou část třetího řádku tabulky, tedy spoluúčasti pacientů v rámci veřejného systému. Léky jsou v českém zdravotnictví klasický nečistý tržní statek, kde sice existuje interakce nabídky a poptávky, ale stát svou intervencí do této interakce vstupuje, a to jak ohledně garance kvality, tak i konečné ceny pro pacienta.Výše doplatku na lék je tak určena rozdílem mezi cenou stanovenou výrobcem a úhradou z veřejného zdravotního pojištění. Pokud tento rozdíl je nenulový, pak v případě indikace daného léku lékařem vzniká z pohledu pacienta spoluúčast stejného charakteru jako v případě regulačních poplatků, tedy pro něj daná cena, kterou musí zaplatit za svůj lék, který prokazatelně potřebuje vzhledem ke svému zdravotnímu stavu (proto princip preskripce léku lékařem). V tomto případě se však nejedná o veřejný příjem, protože celá částka (tedy úhrada od pojišťovny + úhrada pacientem) je ve skutečnosti cenou léku určenou ex ante soukromým subjektem-výrobcem léku, který je také jejím příjemcem.Tuto cenu stát nemůže ovlivnit jinak než v rámci zařazení či nezařazení léku do úhrad z veřejného zdravotního pojištění, situací v konkurenčním prostředí na trhu léků apod. Specifickou součástí ceny léku je regulační poplatek za jeho vyzvednutí. Zde je regulační smysl krajně sporný, neboť předpis léku pacient těžko může ovlivnit, pokud se nejedná o lék, který si může koupit levněji, než jaká je výše regulačního poplatku, sám. Jde totiž o součást léčebného procesu a indikace léku lékařem by měla být dostatečnou zárukou jeho nutnosti. Teoreticky pacient může ovlivnit četnost využití lékařské péče ve smyslu vyhledání lékaře prvního kontaktu, ale pokud už péči vyhledá a je mu předepsán lék, pak preskripce léku znamená i nutnost si tento lék vyzvednout a užívat. Z tohoto důvodu je zřejmé, že regulační poplatek za léky ve skutečnosti pouze navyšuje cenu léku a je tak de facto určitou přirážkou k jeho ceně, která je příjmem lékárny a tedy formou výkonového financování výdeje léků, případně určitým stimulans k nákupu doposud hrazených levných léků mimo úhrady z VZP.

Poplatky jako cesta zvýšení solidarity s vážně nemocnými Regulační poplatky mohou teoreticky představovat jistý trade-off mezi přímým financováním zdravotní péče ze soukromých zdrojů pacientů a ex ante financováním pomocí veřejného zdravotního pojištění. Lapidárně řečeno, buď budeme více platit dopředu na zdravotním pojištění, nebo více přímo při spotřebě zdravotní péče. Pokud by náklady byly konstantní, pak se tyto dva způsoby ve vztahu k jejich pokrytí liší v zásadě pouze zohledněním solidarity – protože veřejné zdravotní pojištění solidární je (fi-


121

nancováno procentem z příjmu), poplatky ve zdravotnictví solidární nejsou (jsou stanoveny absolutně bez ohledu na výši příjmu). Uvedený trade-off však předpokládá konstantní náklady na péči.V praxi dochází každoročně k nárůstu výdajů na zdravotní péči, a to jak absolutnímu, tak v některých případech i re-lativnímu v poměru k HDP. Je tedy zřejmé, že zavedení poplatků může fungovat také jako dodatečný zdroj příjmů zdravotnických zařízení v případě, že jejich navýšení z jiných zdrojů je ekonomicky nemožné nebo politicky neprůchodné. Proto je vhodné si ukázat, za jaké podmínky by skutečně došlo k onomu „trade-off“. Existuje totiž argument možnosti změny úhrad od zdravotní pojišťovny – tedy jednoduše řečeno: to, co vyberete na poplatcích, o to budou zdravotnickému zařízení sníženy úhrady od zdravotní pojišťovny a „nula od nuly pojde“. Formálně to lze zapsat takto: 2007: PZZ2007 = UVZP 2008: PZZ2008 = UVZP + PP Pokud celkové příjmy ZZ budou konstantní, pak: PZZ2007 = PZZ2008 = (PZZ2007 – PP) + PP (PZZ – příjmy zdravotnického zařízení, UVZP – úhrada z veřejného zdravotního pojištění, PP – přímá platba) Pokud tedy neuvažujeme inflaci či změny úhrad, pak „nulová varianta“ předpokládá z hlediska zdravotnického zařízení substitu-ci části úhrady péče z veřejného zdravotní-ho pojištění příjmy z regulačních poplatků. Empirické údaje z této oblasti jsou zatím velmi sporé, protože až po stabilizaci chování pacientů a proběhnutí např. prvního roku poplatků lze zpětně zjistit, kolik budou skutečné příjmy z poplatků v jednotlivých ordinacích činit a zohlednit to v úhradách. Je však nesporné, že pokud nedojde k poklesu úhrad o faktický objem poplatků, pak dochází k onomu již diskutovanému navýšení příjmů zdravotnického zařízení a náklady na zdravotní péči pak porostou „z poplatků“. Důvodem pro tento postup může být, jak již bylo uvedeno, ekonomická nemožnost či politická neprůchodnost navýšení výdajů z jiných zdrojů, či snaha ušetřit vzácné prostředky veřejného zdravotního pojištění na nárůst výdajů za nákladné diagnózy (MZ ČR, 2007). Je však nutno zdůraznit, že to znamená nikoli šetření těchto prostředků ve smyslu jejich nevynaložení, ale jejich přesun v rámci daného rozpočtového omezení – tj. pokud je nemožné zvýšit UVZP a zároveň je třeba zvýšit výdaje na zdravotnictví třeba kvůli nové léčebné metodě, pak je teoreticky možné zavést PP, která bude substituovat část úhrad u péče, za niž jsou přímé platby vybírány, a tyto peníze pak použít na péči, u níž přímé platby být vybírány nemohou. Je však nutno si uvědomit, že se zde dostáváme na tenký led hodnocení jednotlivých součástí zdravotnictví z hlediska toho, ko-

122


lik peněz je možno u určitého typu péče vybírat formou přímých plateb, čímž mohou „jako houby po dešti“ vznikat volné finanční prostředky již vybrané formou pojistného na veřejné zdravotní pojištění. To je velmi rizikový a eticky kontroverzní proces (Haškovcová, 2002), který může skončit zpoplatněním prakticky jakékoli péče kromě život zachraňující (viz praxe hrazení tzv. emergency rooms v USA pro nepojištěné), a proto by měl být podroben výzkumu z pohledu sociálního lékařství, etiky a dlouhodobé ekonomické efektivnosti takovýchto změn. Nemluvě o tom, že jeho reverzibilita ve směru PP ➞UVZP je daleko obtížnější než současný směr UVZP ➞PP. Je tedy zřejmé, že úloha poplatků ve smyslu zvýšení solidarity s vážně nemocnými je z ekonomického hlediska vyvolána politickou neprůchodností navýšení solidárních zdrojů financování zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění při současně pociťované potřebě navýšit úhrady u určitých druhů zdravotní péče, kde nelze předpokládat průchodnost zavedení přímých plateb. Přesný rozsah a proporce těchto změn bude možno vyhodnotit, až budou známa empirická data za rok 2008.

Ziskovost a neziskovost Poplatky ve zdravotnictví paradoxně poměrně úzce souvisí s otázkou ziskovosti či neziskovosti zdravotnických zařízení. Důvodem je to, že představují nový příjmový kanál zdravotnických zařízení. Systém veřejného zdravotního pojištění je postaven na interakci veřejných zdravotních pojišťoven a pluralitní struktury zdravotnických zařízení. Objem zdrojů ve zdravotním pojištění představuje zároveň kumulativní rozpočtové omezení těchto zdravotnických zařízení. Protože jsou v dané podobě v rozporu s teorií veřejných financí nastaveny jako příjem zdravotnického zařízení, pak, pokud se nedostaví již diskutovaný „nulový efekt“ – tedy pouhá substituce části příjmů zdravotnických zařízení z poplatků, se zde otevírá možný příjmový kanál, který v případě nedostatečné konkurence, kterou lze částečně předpokládat v systému ambulantních lékařů, ale již obtížněji např. v případě nemocnic, se může při jejich převedení na akciové společnosti odrazit nikoli ve zlepšení péče o pacienty, ale pouze ve zlepšení hospodářského výsledku, který, nepůjde-li o neziskovou společnost, nemusí být reinvestován zpět do zdravotnictví. Je otázka, zda zdravotní pojišťovny budou v rámci dohodovacích řízení dostatečně důsledné, aby toto riziko byly schopny eliminovat.

Ochranný limit Novým prvkem zavedeným spolu s poplatky je také ochranný limit (strop) ve výši 5000 Kč, po jehož dosažení se pacientům vrací to, co zapla-

tí navíc nad tuto hranici. Ač byl zaveden spolu s regulačními poplatky, lze se domnívat, že z ekonomického hlediska s nimi prakticky vůbec nesouvisí. Do stropu se totiž nezapočítávají kromě poplatku za návštěvu u lékaře žádné jiné poplatky (za pohotovost ani za hospitalizaci) – tvoří jej tedy de facto součet doplatků za léky navýšený o poplatek za jejich vydání (ty však už obvykle nejsou, pokud se jedná o chronicky nemocného pacienta s vysokými doplatky za samotný lék, pro něj významné). Vzhledem k výši regulačního poplatku za návštěvu u lékaře (30 Kč) je tato položka prakticky irelevantní, protože pacient by (v případě že nebude platit spoluúčast za léky) musel navštívit lékaře za rok 166krát, aby ho pak limit již chránil. Je tedy zřejmé, že strop slouží nikoli k ochraně proti regulačním poplatkům, ale především k ochraně před vysokými výdaji na léky. Je však pravdou, že pokud chronicky nemocný pacient překročí limit „díky“ svým lékům, pak i návštěvy u lékaře má již bez poplatku, resp. i tento poplatek formou překročení limitu je mu vrácen. Otázkou je, zda takto nastavený systém má ekonomický smysl. Jak vidíme, s regulačními poplatky samotnými tento ochranný limit – pokud není doprovázen vysokými výdaji na léky – prakticky nesouvisí. Pokud se týče lékové politiky, zde je na místě otázka, zda by nebylo vhodnější se zaměřit na výši úhrad.To, kolik budou pacienti doplácet, totiž určuje, jak jsme již uvedli, nikoli výrobce léku, ale stát tím, jak velkou stanoví úhradu z veřejného zdravotního pojištění. V případě, že pacienti doplácejí velkou částku na určitý lék a při jeho pravidelném užívání je to stojí vysoké částky za daný lék ročně na spoluúčasti, vzniká otázka, zda by nebylo správně zvýšit úhrady tohoto léku z veřejného zdravotního pojištění, čímž by se zátěž na pacienty tento lék užívající snížila i bez zavedení stropu. Je samozřejmě pravda, že strop v současné podobě zlepšuje pozici pacientů, kteří mají předepsaný lék s doplatkem – protože po dosažení stropu už tento doplatek neplatí.Avšak to, kolik lidí stropu dosáhne, je výsledek rozhodnutí stanovení doplatků na léky a tedy také rozhodnutí v rámci zdravotní politiky státu. Pokud bychom se normativně zamysleli nad funkcí stropu, pak má smysl tam, kde se kumulují výdaje, které jsou prakticky neovlivnitelné, chceme, aby je pacient do určité míry hradil přímo, ale zároveň jej chceme ochránit před jejich nadměrnou výší.To léky splňují, ale pouze v případě, že nejsme schopni adekvátně nastavit výši doplatků vzhledem k jejich prokázanému zdravotnímu prospěchu pro konkrétního pacienta. Je zřejmé, že vhodnější by bylo zahrnout do stropu především poplatky za pobyt v nemocnici, které výše uvedené charakte-

www.zcr.cz

ristiky splňují, existuje široký konsensus na jejich roli v systému a mohou dosáhnout podobně vysokých částek jako platby za léky (cena tříměsíční hospitalizace, která je možná např. po úrazech, odpovídá 5400 Kč). Stejně tak je otázka, pokud už zavádíme do systému spoluúčast i pro děti, zda by strop neměl být společný pro živitele rodiny a jeho děti, podobně jako je tomu v systému daňových odpočtů. Uveďme jen jeden – pravda, extrémní – příklad, který ilustruje, že situace plateb za pobyt dětí v nemocnici má řadu etických konsekvencí. Ve své původní podobě od ledna 2008 byly poplatky zavedeny i pro děti (nyní se diskutuje, zda to bude zachováno). Pokud je např. novorozenec umístěn v inkubátoru, vzniká zde závazek 1800 Kč měsíčně.V případě úmrtí novorozence jsou rodiče postaveni do tristní situace nutnosti zaplacení tohoto závazku za dobu, kterou dítě strávilo v inkubátoru. Pokud nezaplatí, lze uvažovat o tom, že závazek tohoto dítěte by vstoupil do dědictví po něm, kterého by se rodiče zřekli a poplatky by tak nakonec stejně uhradil stát.

Závěr Zavedení regulačních poplatků do českého zdravotnictví se v současné době diskutuje zejména z pohledu sociálního, politického a medicínského. V tomto článku jsme se pokusili ukázat, že v souvislosti s jejich zavedením vzniká i celá řada otázek ekonomických. Je zřejmé, že pokud uznáváme veřejné zdravotní pojištění jako základní zdroj financování potřebné zdravotní péče na principu solidarity, je zavádění spoluúčasti pacientů poměrně obtížné, chceme-li nalézt racionální důvody pro její fungování a v souladu s těmito racionálními důvody ji správně nastavit. Jedním z těchto důvodů může být snaha zamezit zneužívání systému anebo vyčlenit z úhrad ty statky a služby, které nejsou zdravotní péčí či prostředky (sociální služby, jídlo v nemocnici). Pokud zvolíme tuto cestu, je pak nutno zpětně verifikovat, zda tyto cíle byly naplněny a zda skutečně zavedené poplatky vedou ke zlepšení funkčních charakteristik zdravotnictví. A také to, zda se u daného poplatku jedná skutečně o regulativ zneužívání či nadužívání zdravotní péče. Samozřejmě existuje i motivace k zavádění spoluúčasti daná faktem, že spoluúčast pacientů znamená zároveň zvýšení podílu financování zdravotnictví ze soukromých zdrojů, což může být chápáno jako žádoucí. Jinak řečeno, i když nechceme omezit zneužívání péče, může nám jít o to, aby se na jejím financování pacient podílel přímo v okamžiku spotřeby mimo rámec solidárního financování (i když za regulovanou cenu). Je však nutno tyto dva aspekty analyticky odlišovat – tedy jasně říci, kdy se jedná o snahu odstranit některé objektivně dané ne-

www.zcr.cz

efektivnosti systému veřejného zdravotnictví a kdy se jedná o snahu omezit rozsah solidárně hrazené zdravotní péče v poměru k tomu, co medicína v daném okamžiku nemocnému umí nabídnout. Ekonomickou analýzu poplatků by taková specifikace výrazně zjednodušila a zpřehlednila, ale také by ujasnila diskuse o tom, jaké jsou sociální a medicínské efekty realizovaných opatření. Zavedené poplatky lze rozčlenit do dvou skupin – poplatky za využívání zdravotní péče a poplatky za léky.Analýza ukazuje, že poplatky za léky spolu s existujícími doplatky za léky mají odlišnou ekonomickou charakteristiku od první skupiny. Poplatek za položku na receptu funguje jako dodatečné výkonové financování lékáren a je integrován s výší doplatku na léky. To se projevuje i na smyslu ochranného limitu, který, jak se ukazuje, souvisí téměř výhradně s výdaji na léky a jeho časové spojení se zavedením regulačních poplatků má spíše psychologický efekt, mohl by existovat i bez nich. Jakkoli v zavedené podobě skutečně chrání řadu pacientů, je otázka, zda je tento nástroj z hlediska lékové politiky státu vhodným komplementem stanovení úhrad léčiv z veřejného zdravotního pojištění a zda by jeho roli nezastala lépe právě zlepšená politika úhrad. Stejně tak by se jeho smysl výrazně posílil započítáváním poplatků za hospitalizaci, které jsou skutečně zatěžující při dlouhodobé hospitalizaci, zatímco v ambulantní péči mají poplatky spíše psychologický než reálný nákladový efekt. Přesto je vhodné zvážit též otázku společného stropu pro živitele rodiny a jeho děti. Z makroekonomického hlediska je významné především rozčlenění výdajů na zdravotnictví podle jednotlivých zdrojů.V této souvislosti je třeba zvažovat otázku ziskovosti či neziskovosti smluvních zdravotnických zařízení, protože zaváděním spoluúčasti se otevírá do zdravotnictví nový příjmový kanál, který situaci mírně znepřehledňuje a klade na zdravotní pojišťovny řadu nových úkolů. Teoreticky lze obhájit, že zavedení poplatků nemusí vést k neefektivnosti ani k bezbřehému navyšování příjmů zdravotnických zařízení. Na druhé straně je však nutno konstatovat, že výše uvedenému ani nijak zvlášť nebrání a existence nového příjmového kanálu je v tomto směru rizikem, které by mohl omezit důraz na neziskový charakter smluvních zdravotnických zařízení. Tato praxe je konec konců známa z USA, kde zdravotní pojišťovny neziskovost chápou jako garanci, že smluvní partner využije prostředky na zdravotní péči a ne k jiným, momentálně ekonomicky zajímavějším účelům (Salamon a Anheier, 1997). Český systém regulačních poplatků pravděpodobně čeká ještě řada změn, a to jak z pohledu sociálního, tak i ekonomického. Jejich současná podoba ukazuje, že k racionálnímu

využití soukromých zdrojů v rámci zdravotnictví má český systém ještě poměrně daleko. Je však otázka, zda je nutno provádět experimenty v českém zdravotnictví v takovémto rozsahu, kdy po několika měsících jejich existence se opět diskutuje o změnách. Je nutno si uvědomit, že ačkoli jsou regulační poplatky v českém zdravotnictví novým a možná i mediálně nejatraktivnějším prvkem, jejich vliv na zdravotní stav populace, ale konec konců i finanční bilanci zdravotnictví je poměrně malý. Proto by stálo za úvahu zaměřit pozornost na ty souvislosti využití soukromých zdrojů financování, které nám jejich zavedení do českého zdravotnictví ukázalo a které jsou, alespoň z hlediska dlouhodobého, daleko významnější.

SOUHRN Od 1. ledna 2008 byly v českém zdravotnictví zavedeny tzv. regulační poplatky. Článek obsahuje ekonomickou analýzu těchto poplatků a za použití induktivních a deduktivních postupů ukazuje, že regulační poplatky mají celou řadu ekonomických a národohospodářských souvislostí, které v současných emotivních debatách zanikají a které jsou podle názoru autora z hlediska zdravotní politiky neméně významné než sociální a medicínské souvislosti regulačních poplatků. Diskutuje otázky ochranného limitu (stropu), ekonomických charakteristik jednotlivých zavedených poplatků a různých forem financování zdravotní péče a ukazuje místo, které mezi nimi poplatky mají. Závěrem vymezuje dvojí druh motivací pro zavádění poplatků ve zdravotnictví. Klíčová slova: zdravotní politika, spoluúčast, poplatky, zdravotní pojištění

Literatura 1. Bénard, J. (1990).Veřejná ekonomika I. Praha: EÚ ČSAV. 2. Goulli, R., Mertl, J. (2006). Příspěvková organizace? Čili co je nezisková organizace státního a nestátního sektoru. In: Sborník příspěvků z mezinárodní konference BrnoŠlapanice, 26. 1.–27. 1. 2006. Brno: ESF MU. 3. Hamerníková, B., Maaytová,A. (2007).Veřejné finance. Praha: ASPI. 4. Haškovcová, E. (2002). Lékařská etika (3. vydání). Praha: Galén. 5. MZ ČR (2007). Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR. 6. OECD (2006). OECD in Figures 2006 až 2007. Paris: OECD. 7. Salamon, L.,Anheier, H. (1997). Defining the Nonprofit Sector:A Cross National Analysis. New York, Manchester: Manchester University Press. ■


123

SUMMARY: PRIVATE HEALTH INSURANCE IN THE OECD COUNTRIES Barták M., Horáková P. The goal of this review article is to present the selected features of the private health insurance in OECD based on OECD Group on Health work in the last years. The paper pays attention to the specific role of the private health insurance in different countries with specific historical tradition of health care financing that is derived from the whole approach to public goods and services financing. The paper also deals with the main problems and unfulfilled expectations that policy makers in the OECD countries faced after the introduction of private health insurance schemes. Key words: health care financing, private health insurance, OECD, health reforms

O autorech: PhDr. Miroslav Barták, PhD., Fakulta sociálně ekonomická, Univerzita Jana Evangelisty Purkyně v Ústí nad Labem, Moskevská 54, 400 10 Ústí nad Labem E-mail: [email protected] Mgr. Pavlína Horáková, doktorandka Přírodovědecké fakulty UK, Praha

124

Soukromé zdravotní pojištění v OECD Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Soukromé zdravotní pojištění v OECD Miroslav Barták, Pavlína Horáková Málokteré téma zdravotní politiky budí tolik pozornosti jako financování péče o zdraví a ekonomika zdravotnických zařízení. V rámci této často velmi bouřlivé debaty vyniká problematika zdravotního pojištění, které v ČR představuje dominantní zdroj financování zdravotnictví. Česká republika navázala v roce 1993 na tradici veřejného zdravotního pojištění, jehož kořeny sahají až do devatenáctého století. Volba veřejného zdravotního pojištění jako hlavního zdroje financování nebyla nikterak náhodná a tehdy čerpala mnohé ze zkušeností našich západních sousedů z Německa a Rakouska, kde se systém sociálního zdravotního pojištění osvědčil, samozřejmě s řadou úprav a v intencích desítek let poválečného vývoje. S existencí systému veřejně garantovaného zdravotního pojištění počítá Listina základních práv a svobod, a to v článku 31; podrobně je vymezeno zákonem 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Systém veřejného zdravotního pojištění, jeho fungování a chování jeho aktérů bylo a je předmětem odborných (Háva a kol. 2004), ale také ideologických diskusí. Jak upozorňuje Drbal (Drbal 2004), veřejněpolitická debata o reformách systému financování zdravotnictví je bohatá spíše na ideologii než na poznatky. Zcela nový impuls pro na poznatcích založenou diskusi o budoucím nastavení systému financování zdravotnictví přineslo Programové prohlášení vlády, která vzešla, po dlouhé době, z parlamentních voleb v roce 2006 (např. Barták, Malina 2007). Tento programový dokument obsahuje deklaraci řady závažných a v určitém ohledu také nevratných změn systému veřejného zdravotního pojištění, a to (Programové prohlášení, 2006): – Dojde k transformaci zdravotních pojišťoven na novou právní formu – akciové společnosti – s odpovědností i motivací

k hospodárnému chování, při vymezení jasných pravomocí a odpovědnosti managementu, s větší transparentností účetnictví a s dodatečnými omezeními určenými zákonem na obdobné bázi, jako jsou regulovány fondy důchodového připojištění. – Vláda vytvoří nezávislého regulátora a účinný dohled nad finančním zdravím, fungováním zdravotních pojišťoven, dodržováním zdravotního pojistného plánu a zajištěním dostupnosti zdravotní péče. – Bude definováno jasné vymezení nároku na zdravotní péči garantovanou veřejným zdravotním pojištěním na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod a Úmluvy o biomedicíně. – Vláda umožní výběr i jiného než standardního rozsahu zdravotního pojištění, včetně pojistných produktů s vyšší spoluúčastí, a bude uskutečněna příprava na případné zavedení zdravotního spoření s podporou státu. – Bude legalizována možnost oficiálně si připlatit na nadstandardní péči nebo uzavřít na tuto péči připojištění. – V zájmu vytvoření podmínek zamezujících zneužívání budou v budoucnu informačně propojeny systémy zdravotního a nemocenského pojištění. Dnes (druhá polovina roku 2008) můžeme již sledovat první reálné výsledky takto formulovaného cíle vlády v oblasti zdravotnictví. Pomineme-li veřejností hojně diskutované zavedení tzv. regulačních poplatků (viz § 16a zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění), je de facto „revoluční změnou“ zahájení poskytování veřejného zdravotního pojištění soukromoprávní zdravotní pojišťovnou AGEL, která patří do stejnojmenného zdravotnického holdingu. Z uvedených bodů vládního programu i řady aktuálních opatření zdravotní politiky vyplývá, že transformace současných zdra-

www.zcr.cz

votních pojišťoven na akciové společnosti, ale zejména vytvoření velkorysého prostoru pro diverzifikaci jejich produktů v oblasti zdravotního pojištění, je otázkou spíše technického charakteru a času. Dá se očekávat – a zájem investorů tomu napovídá, že v ČR budou zakládány další soukromoprávní zdravotní pojišťovny, respektive současní hráči v pojišťovnictví začnou nabízet produkt zdravotního pojištění v řádově jiném rozsahu, než je tomu dnes, kdy soukromé zdravotní pojištění využívají především cizinci pro úhradu péče u nás a Češi při svých výjezdech do zahraničí jako cestovní zdravotní připojištění. Pokud se má sektor soukromého zdravotního pojištění v České republice dále rozvíjet, je na místě položit si otázku, jakou funkci má zdravotní pojištění hrát a jaká očekávání může, nebo naopak nemůže naplnit. Jednou z metod, které nám na řadu otázek ohledně soukromého zdravotní pojištění a jeho perspektiv v ČR nabízejí řadu inspirativních odpovědí, je mezinárodní srovnání zdravotnických systémů, které je dlouhodobě a systematicky rozvíjeno na půdě nejdříve Ad Hoc Group on Health a dnes Group on Health Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD).Tento článek vychází také specificky z řady úvah na téma veřejné versus soukromé zdravotní pojištění, které obsahují naneštěstí často nepublikované texty, získané z pozůstalosti doc. MUDr. Ctibora Drbala, CSc. První, svým rozsahem a kvalitou zpracování doposud nepřekonanou publikaci o soukromém zdravotním pojištění představuje studie OECD – Private Health Insurance in OECD Countries (Soukromé zdravotní pojištění ve státech OECD) z roku 2004. Základními otázkami, které oborníci OECD řešili, byly: Jaký je vliv soukromého zdravotního pojištění na zdravotnický systém jako celek? Jaký vliv má soukromé zdravotní pojištění na dostupnost zdravotního pojištění a dostupnost zdravotnických služeb? Jaká rizika a jaké příležitosti představuje zdravotní pojištění z hlediska snižování míry růstu nákladů na zdravotnictví? Jaký je jeho vliv na kvalitu poskytované zdravotní péče? Jaký je vliv soukromého zdravotního pojištění na ekvitu zdravotnického systému? Tyto otázky byly v této publikaci vůbec poprvé zkoumány metodou mezinárodní komparativní analýzy, která je pro práci OECD typická. Ve většině států OECD je péče o zdraví financována z veřejných zdrojů. Nejvyšší podíl veřejných zdrojů z celkových výdajů na zdravotnictví mělo v roce 2005 Lucembursko (90,2 %), následují ČR (88,6 %) a Velká Británie (86,9 %). Naopak nejméně to bylo

www.zcr.cz

v témže roce v USA (45,1 %), Mexiku (45,5 %) a Jižní Koreji (53,1 %). Průměr států OECD pak byl 72,9 %. Situace v ČR odpovídá významu a rozsahu veřejného zdravotního pojištění jako hlavního zdroje financování zdravotní péče u nás. Pokud srovnáváme podíl soukromého zdravotní pojištění ve státech OECD, největší úlohu hraje bezpochyby v USA, kde má více než 36% podíl na celkových výdajích na zdravotnictví. Naopak v ČR je to 0,2 %, což je mezi státy OECD jedna z nejnižších hodnot, vyplývající ovšem opět z rozsahu péče, která je hrazena v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění se od veřejného zdravotního pojištění liší především způsobem financování, který je založen na příspěvcích, které nejsou jako u systému veřejného zdravotního pojištění odvozeny od příjmu, ale jsou hrazeny na základě kontraktu mezi pojištěncem a pojišťovnou.Výše soukromého zdravotního pojištění konkrétní osoby je odvozena od řady parametrů, mezi které patří také zdravotní stav, věk apod. Soukromé zdravotní pojištění neobsahuje ve své čisté podobě prvek solidarity, který je typický pro modely veřejného (sociálního) zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění hraje ve zdravotnických systémech několik rolí, které mohou celý systém ovlivnit jak příznivě, tak i nepříznivě. V některých státech, jejichž typickým příkladem je USA, představuje soukromé zdravotní pojištění hlavní zdroj financování zdravotní péče pro obyvatele (asi 72 % Američanů má určitý druh tohoto pojištění) nebo pro určitou populační skupinu – např. v Německu, kde je hlavním pojištěním asi pro 9 % vysokopříjmových občanů a jejich rodinných příslušníků (OECD 2004, s. 11). V dalších státech, jakými jsou např.Velká Británie, Irsko, Nový Zéland nebo Austrálie, soukromé zdravotní pojištění dubluje z veřejných prostředků financované zdravotnické služby. V těchto státech představuje tedy alternativu, která pojištěncům nabízí zpravidla lepší časovou dostupnost neakutní péče, možnost větší volby poskytovatele péče nebo vyšší standard hotelových služeb. Ve státech, jako jsou Francie nebo Kanada, má soukromé zdravotní pojištění funkci doplňkovou a je využíváno pro úhradu různých poplatků a doplatků, např. za léčiva (OECD ibid). Soukromé zdravotní pojištění plní zpravidla jednu hlavní funkci (viz výše), ale zároveň také funkce další. Odhaduje se, že celkově má nějakou formu soukromého zdravotního pojištění sjednáno asi 30 % obyvatel států OECD a tento segment je tedy zákonitě předmětem značného zájmu jak pojišťoven,

tak i vlád a občanů. Mezi tvůrci zdravotní politiky je na soukromé zdravotní pojištění nahlíženo především jako na dodatečný zdroj financování, který existuje souběžně s určitým veřejným systémem (veřejné zdravotní pojištění, státní zdravotnická služba). Obecně se nepotvrzuje závislost mezi výší spoluplateb a velikostí segmentu soukromého zdravotního pojištění (OECD 2004, s. 12). Soukromému zdravotnímu pojištění se daří především ve státech s historickou tradicí soukromého pojišťování. Z hlediska profilů klientů ho uzavírají zpravidla vzdělanější obyvatelé s vyššími příjmy. Podle expertů OECD neexistuje přímá souvislost mezi příznivým ekonomickým vývojem, měřeným například velikostí HDP na jednoho obyvatele, a růstem segmentu soukromého zdravotního pojištění. Soukromé zdravotní pojištění v jednotlivých státech OECD nepředstavuje stejně zajímavou alternativu pro všechny populační skupiny, kdy zejména péče o chronicky nemocné a starší občany zůstává doménou veřejného sektoru, a to i ve státech, kde soukromé zdravotní pojištění představuje hlavní zdroj financování péče o zdraví. Se soukromým zdravotním pojištěním souvisí také otázka dostupnosti zdravotnických služeb. Ukazuje se, že v některých státech (např. Mexiku, Turecku nebo Řecku) nepřineslo zavedení systému soukromého zdravotního pojištění zlepšení dostupnosti péče. V USA existuje významná skupina obyvatel, která je pojištěna nedostatečně, případně není pojištěna vůbec (k této problematice např. Hnilicová, Barták 2005). Soukromé zdravotní pojištění obecně vyvolává polemiku o spravedlnosti systému, protože nezahrnuje prvek solidarity mezi jednotlivými příjmovými skupinami – například v Německu nesolidarizují občané, kteří jsou zapojeni do systému soukromého zdravotního pojištění, s pojištěnci v rámci veřejného zdravotního pojištění, což je v sociálním státě, jakým je Německo, situace přinejmenším paradoxní. Z Německa také existují určité důkazy, že pojištěnci se soukromým zdravotním pojištěním mají u poskytovatelů lepší pozici než pojištěnci s pojištěním veřejným (např. Barták, Horáková 2006). Soukromé zdravotní pojištění znamená v mnoha státech, kde je uplatňováno, pro pojištěnce větší možnost volby a vyšší citlivost vůči jejich přání a očekávání. Možnost volby se projevuje především ve volbě poskytovatele, dostupnosti nejnovějších přístupů k léčbě apod. Zcela jistě se projevuje také ve vysokém standardu hotelových služeb, který je v některých případech až zbytečný (Hnilicová, Barták 2005). Možná překvapivě neexistuje evidence o tom, že by soukromé zdra-


125

votní pojištění mělo zásadní vliv na kvalitu zdravotnických služeb. Podle expertů OECD je snaha sektoru soukromého zdravotního pojištění zvyšovat kvalitu péče omezená a jeho vliv v této oblasti prakticky minimální (OECD 2004, s. 14). Z hlediska ekonomické debaty o budoucím uplatnění soukromého zdravotního pojištění u nás je důležitý poznatek, že soukromé zdravotní pojištění v žádném ze států OECD nějak významně neomezilo tlak na veřejné rozpočty, což byl mnohdy argument pro jeho zavedení.V některých státech se po jeho zavedení veřejné výdaje dokonce zvýšily, a to především tam, kde veřejný sektor garantoval soukromému pojištění veřejnou podporu. Zkušenost z některých států OECD ukazuje, že dohled nad soukromým zdravotním pojištěním vyvolává dodatečné náklady pro veřejný sektor, vyšší, než jaké jsou u systému veřejného zdravotního pojištění (OECD 2004, s. 14–15). Ve státech OECD se také prozatím nepotvrzují argumenty, že soukromé zdravotní pojištění má příznivý vliv na efektivitu financování péče o zdraví, kdy konkurence v rámci tohoto segmentu nevede nutně ke snižování výdajů a zvyšování kvality péče navzájem soutěžících poskytovatelů (OECD 2004, s. 16–17). Tak závažné změně, jakou je zvětšení prostoru pro soukromé zdravotní pojištění v ČR, by měla předcházet nezávislá jak odborná, tak společenská diskuse. Jak se u nás stává již neblahou tradicí, bez většího zájmu by zůstaly pravděpodobně otázky spravedlnosti, dostupnosti zdravotní péče a další parametry, které jsou sice v deklaratorní rovi-

ně zdůrazňovány a garantovány, o to méně často pak v praxi skutečně naplňovány. Pokud současná vláda bude mít možnost svůj program naplnit, což lze alespoň částečně očekávat, poroste u nás dozajista význam soukromého zdravotního pojištění. Věřme, že tvůrcům zdravotní politiky jsou všechny přednosti i omezení tohoto nástroje financování péče o zdraví známé. Informace z dalších států OECD pro ně jistě budou nezbytným nástrojem tvorby veřejněpolitických rozhodnutí, která ovlivní české zdravotnictví možná na desítky let dopředu.

SOUHRN Cílem tohoto přehledového článku je seznámit čtenáře s vybranými aspekty soukromého zdravotního pojištění ve státech OECD tak, jak jsou zachyceny ve výstupech Group on Health OECD. Článek upozorňuje na skutečnost, že soukromé zdravotní pojištění hraje v různých státech často velmi odlišnou roli, která často vychází z historické tradice daného státu a je odvozena od celkového přístupu k financování veřejných statků a systému veřejných financí. Článek rovněž upozorňuje na hlavní problémy a nenaplněná očekávání, která zavedení soukromého zdravotního pojištění ve státech OECD doprovázela. Klíčová slova: financování zdravotnictví, soukromé zdravotní pojištění, OECD, reformy zdravotnictví Článek vznikl v rámci Interního grantu FSE UJEP, IG 45210 11 0001/2008 – Potenciál využití soukromého zdravotního pojištění v ČR.

Literatura – Barták, M., Horáková, P. Německé zdravotnictví – na západní frontě klid. Zdravotnické noviny 2006, roč. 55, č. 16, s. 12–16. – Barták, M., Malina,A. Reforma zdravotnictví v ČR po parlamentních volbách v roce 2006.Verejné zdravotníctvo 2007, roč. 4., č. 1. – Drbal, C. Naše zdraví a jeho dotazníky. Praha: Hlávkova nadace, 2004. – Hnilicová, H., Barták, M. Zdravotnický systém v USA. Zdravotnictví v České republice 2005, roč. 8, č. 4, s. 166–173. – Koaliční smlouva mezi Občanskou demokratickou stranou, Křesťanskou a demokratickou unií – Československou stranou lidovou a Stranou zelených. Dostupné z http://www.vlada.cz/scripts/ detail.php?id=20394 [citováno 11. 9. 2008]. – OECD. Private Health Insurance in OECD countries. Paris: OECD, 2004. – OECD. OECD Health Data 2008: Statistics and Indicators for 30 countries. Paris: OECD, 2008. – Programové prohlášení vlády ČR. Dostupné z http://www.vlada.cz/scripts/detail.php?id=20780 [citováno 11. 9. 2008]. – Reforma českého zdravotnictví – Plán činnosti Ministerstva zdravotnictví, Praha 27. 2. 2007. Dostupné z http://www.mzcr.cz/ data/c2413/lib/prezentace_reforma_ 27_02_07.ppt [citováno 11. 9. 2008]. – Stabilizace a reforma českého zdravotnictví, Praha 14. 9. 2006 – prezentace ministra zdravotnictví Tomáše Julínka. Dostupné z http://www.mzcr.cz/data/c2225/lib/prezentace_TK_14_9_06.ppt [citováno 11. 9. 2008]. ■

Certifikace ISO 20000:2005 Institut biostatistiky a analýz MU získal jako první akademické pracoviště v ČR certifikaci ISO 20000:2005. Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA) je pro řadu zákazníků z oblasti medicíny a farmacie dlouhodobým a spolehlivým partnerem v oblasti technologického řešení klinických registrů a analýz dat. Od září 2008 garantuje kvalitu těchto služeb certifikát ISO 20000:2005 – první celosvětový standard, který se vztahuje na kvalitu služeb v oblasti informačních technologií (IT). Certifikát se zaměřuje na zvyšování efektivity a snížení nákladů u IT procesů a na zlepšování kvality služeb poskytovaných zákazníkům.

126


IBA v současné době spolupracuje na tvorbě a provozu několika desítek klinických registrů – elektronických datábází pacientů s určitým onemocněním nebo podstupujících vybraný typ léčby. ISO 20000 klade vysoké nároky na všechny aspekty této činnosti: na dostupnost služeb, bezpečnost dat i komunikaci s klienty a uživateli registrů. „Všem těmto okruhům věnujeme velkou pozornost a získání certifikátu nás nutí jejich úroveň nejen dodržovat, ale i nadále zvyšovat,“ poznamenává vedoucí Divize informačních a komunikačních technologií IBA Ing. Petr Brabec. „Uživatelům musíme garantovat on-line dostupnost služeb s minimem výpadků, fyzické i softwarové zabezpečení dat odpovídající platné legislativě

stejně jako okamžitou pomoc při řešení jakýchkoliv problémů, které v souvislosti s provozem registru nastanou.“ ISO 20000 vychází z metodologie ITIL (IT Infrastructure Library), v současné době zřejmě nejšířeji příjimaného konceptu IT služeb na světě. Přesně vymezuje úrovně služeb mezi dodavatelem a zákazníkem a jejich následné monitorování a zlepšování. Uživatelé a spolupracovníci asi nejvíce zaznamenají změny v uživatelské podpoře – tzv. help desku. ISO 20000 není posledním certitifikátem, o jehož získání IBA usiluje. „V současné době již naplno běží proces k certifikaci ISO 9001, který bychom chtěli završit ještě před koncem letošního roku,“ říká ředitel IBA Ladislav Dušek.

www.zcr.cz

Svaz pacientů představil svou reformu Svaz pacient představil svou reformu zdravotnictví, která vzešla z jednání takzvaného Hranatého stolu. U něj se sešli zástupci svazu i politických stran kromě ODS, aby navrhli protiváhu k záměrům ministra Tomáše Julínka (ODS).Výsledkem se stala koncepce, podle níž by nemocní aneměli vůbec platit poplatky a péče by se hradila ze zdravotního pojištění.V Česku by existovala jediná zdravotní pojišťovna. Pokud by se dostala do dluhu, stejně jako v minulosti by jí vypomohl finanční injekcí stát. „To neznamená, že pokud některé prvky připomínají péči o člověka (za socialismu), tak by se to mělo nazývat reliktem socialismu.Tento princip byl vyznáván i tvrdými kapitalisty,“ řekl koordinátor Hranatého stolu a první viceprezident Svazu pacientů Josef Mrázek. Svaz zavedení poplatků dlouhodobě kritizuje. Podle něj porušují ústavu, podle níž by měla být zdravotní péče bezplatná. Kritizuje i další Julínkovy návrhy. Je například proti převodu nemocnic na akciové společnosti či privatizaci zdravotních pojišťoven. Julínek se

rozhodl kontroverzní zákony pozdržet. Ve svých normách chce upravit například to, na jaké služby a ošetření by pacienti měli nárok z pojištění. Stanovit chce i maximální čekací doby. Hranatý stůl vznikl jako reakce na Julínkův Kulatý stůl expertů (viz Zdravotnictví v ČR 3/2007, str. 101 a č. 3/2008, str. 107), který jedná o reformě.Výsledek svaz nabídl ČSSD, zeleným, lidovcům a komunistům, aby ho využili v podzimních komunálních volbách. Účastníci projektu Hranatého stolu svůj návrh nazvali Veřejné zdravotnictví přátelské vůči občanům. Dokument je na stránkách www.pacienti.cz. Obsahuje 35 bodů. Podle nich by pacienti neměli za poskytnutou péči platit. Hradila by se z pojištění. Pojistné je potřeba kvůli zajištění dostupnosti a kvality péče stanovit „na základě solidarity bohatších s chudšími“, stojí v materiálu. Mrázek tvrdí, že to ale neznamená zvýšení odvodů.V dalším bodě se však píše, že by se měl zrušit strop na odváděné pojistné a že by se mělo „lépe než

dosud“ stanovit pojistné podnikatelům.Víc by za děti, důchodce, studenty či nezaměstnané měl platit i stát. Podle dokumentu by se z pojištění měla hradit „úplná péče“, tedy i zubní, pohotovost či rehabilitace. Existovat by měla i možnost léčby bez doplatků. Fungovat by měla jediná veřejná zdravotní pojišťovna, která by uzavírala smlouvy se zdravotníky. Menší pojišťovny by se přeměnily na její pobočky. Podle materiálu je to nejhospodárnější řešení. Účastníci jednání jsou také proti převodu nemocnic a pojišťoven na akciové společnosti. Pacienti by podle zprávy Hranatého stolu měli mít nejmodernější léky a metody léčby. Nutné by bylo zajistit i „důstojné platy“ lékařům a sestrám. Peníze by se daly podle Mrázka najít už v současném systému, kde unikají. Stát by pak měl zvýšit výdaje na zdravotnictví.To, že jsou v porovnání s vyspělými státy nízké, kritizují i lékařská komora či lékařská sdružení. Zdroj: ČTK

Univerzitní projekt proti odlivu mozků Čtyři z pěti postgraduálních studentů (Ph.D.) 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze chtějí pokračovat ve vědecké kariéře, ale řada z nich uvažuje o zahraničí. Toto řešil dvouletý projekt 1. lékařské fakulty, americké biotechnologické společnosti Genzyme a zájmového sdružení pro řízení projektů Říp financovaný Evropským sociálním fondem, státním rozpočtem ČR a rozpočtem hlavního města Prahy. V rámci projektu vznikly čtyři na sebe navazující výukové moduly pro vzdělávání a přípravu postgraduálních studentů na 1. LF UK, které budou zahájeny se začátkem letošního akademického roku. „Projekt vznikl na základě zjištění, že studenti postgraduálního studia mají o využití spin-off společností na akademické půdě velmi malé povědomí, a proto se nemohou stát rovnocennými partnery při vyjednávání o využití výsledků svého výzkumu pro komerční sféru,“ uvedl děkan 1. lékařské fakulty prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA. Projekt s názvem „Vývoj a ověření programů dalšího vzdělávání a kariérního uplatnění postgraduálních studentů v oblasti aplikovaných biotechnologií“ řešil možnost, jak zabránit takzvanému brain-drain efektu (neboli odlivu mozků) u absolventů postgraduálního

www.zcr.cz

studia. Studenti v rámci projektu řešili vědecké úkoly a získávali poznatky o zakládání a financování výzkumných inovativních společností (tzv. spin-off společností*) jako efektivních nástrojů pro uvedení výsledků vědeckého výzkumu do léčebné praxe. Uvedený projekt spolu s partnerským projektem „Zavedení pregraduálního studijního programu Molekulární medicína v teorii a v praxi biotechnologické společnosti“ připravil výukový program, který vedle medicínských témat seznamuje studenty s možností komercializací výsledků výzkumu, s ochranou duševního vlastnictví a vývojem farmaceutik. Probíhal rovněž od 1. září 2006 a byl financován Evropským sociálním fondem, státním rozpočtem ČR a rozpočtem hlavního města Prahy. „Během úvodní části programu bylo zjištěno, že čtyři z pěti účastníků chtějí pokračovat ve vědecké kariéře, ale kvůli lepšímu zázemí pro výzkum by raději odešli do zahraničí. Mají odstup od podnikání a i nedostatečné povědomí o možnostech podnikání, které využívá výsledky výzkumu. Důkazem toho je, že 76 % z nich se dosud nesetkalo s termínem „spin-off společnost“. Na druhé straně se ukázalo, že studenti jsou zvyklí soutěžit o finanční prostředky z různých grantových schémat, jsou

ochotni otevřeně sdělovat své názory a za motivující považují možnost založení spin-off společnosti se záměrem uplatnit se v komerčním sektoru,“ řekl vedoucí projektu Mgr. Jiří Valach. V průběhu programu navštívili studenti nově otevřenou výrobní linku společnosti Genzyme, kde získali informace o tom, jak funguje biotechnologická společnost. Studenti měli po celou dobu přístup k zahraničním materiálům o spin-off a start-up společnostech.Absolvovali komplexní kurz (tzn. teoretický a praktický) o jejich zakládání a kurz komunikačních a prezentačních dovedností.Vyzkoušeli si také simulační hru k procvičení základních marketingových dovedností. * Spin-off (někdy také spin-out) je právnická osoba, entita obecně, která vznikla fyzickým nebo intelektuálním vyčleněním z většího celku. Podle mateřské instituce se povaha spin-off liší.V České republice jsou nejčastější spin-off firmy z komerčních firem. Na druhé straně se zatím nedostává spin-off společností, které vznikly odštěpením od univerzity, výzkumného ústavu nebo akademie věd se záměrem komercializovat výsledky výzkumu a vývoje.

Mgr. Jiří Valach – vedoucí projektu E-mail: [email protected]

Svaz pacientů představil svou reformu Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

127

SUMMARY: PATIENT SAFETY IN THE UK Hřib Z. British health care is one of the most advanced health care systems in Europe in the field of patient safety. Author summarizes experience from his visit in National Patient Safety Agency, about current state, its history and future and suggests possible transfer of British know-how to local environment in Czech Republic. NPSA now undergoes a major change related to complete reformation of the agency which should result in much faster response on patient safety incident report, broader involvement of health care workers into the reporting process, and leveraging the compliance to issued recommendations in daily work. National Reporting and Learning System (NRLS) is key tool in NPSA work. NRLS collects incident reports from individual trusts on national level and provides statistics and benchmarks back to the reporters. Stored records are used for research in the process of preparing the safety recommendations for daily work. In relevance with NRLS the problem of incident classification is also being solved. NPSA runs also several other activities focused on patient safety in cooperation with WHO – eg. cleanyourhands campaign. In Czech Republic a similar agency taking care about such matters is definitely needed. Key words: NPSA, National Patient Safety Agency, Patient Safety, NRLS, National Reporting and Learning System, Rapid Response Report, patient safety incident reporting

O autorovi: MUDr. Zdeněk Hřib, Kabinet veřejného zdravotnictví 3. LF UK E-mail: [email protected]

128

Bezpečí pacientů v Británii Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Bezpečí pacientů v Británii Poznámky ze stáže v NPSA Zdeněk Hřib National Patient Safety Agency (NPSA) je významnou součástí britského National Health Service (NHS – státní zdravotnické služby). Jde o agenturu starající se o bezpečnost pacientů na národní úrovni a spolupracující významně s dalšími agenturami v rámci NHS, jako je například Litigation Authority (právní služba pro řešení žalob ze strany pacientů) a nebo Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA – britská obdoba našeho SÚKLu). Jádro činnosti NPSA spočívá v provozu národního systému pro hlášení mimořádných událostí (NRLS – National Reporting and Learning System) a v přeměně nasbíraných dat na preventivní doporučení a systémové změny, které mohou být aplikovány v praxi. Systém NRLS byl tak od počátku vytvářen nejen jako pouhé skladiště dat, ale především jako nástroj k řešení problémů z praxe. Za čtyři roky existence obsahuje NRLS přes dva miliony nahlášených mimořádných událostí (MU), přičemž 99 % z nich bylo do systému přijato z lokálních systémů pro řízení rizik, provozovaných ve zdravotnických zařízeních v rámci NHS, a pouze 1 % hlášení bylo zadáno do systému přímo přes jeho webové rozhraní. Dlužno poznamenat, že v Británii není hlášení mimořádných událostí povinné a dokonce tam není ani legislativně zakotvena tzv. privilegovaná kořenová analýza, tedy znepřístupnění protokolu z interního vyšetřování mimořádné události orgánům činným v trestním řízení, jako je tomu například v Dánsku, v USA nebo v některých australských státech. Přestože je ve světě NPSA a NRLS považováno za vzor pro obdobné agentury a jejich systémy, Britové sami si byli vědomi svých nedostatků vyplývajících z faktu, že šlo o první systém svého druhu na světě, a tedy systém trpící nevyhnutelnými dětskými nemocemi. Proto byla v dokumentu „Bezpečnost především: sdělení pacientům, klinickým pracovníkům a manažerům ve zdravotnictví“

(Safety First:A Report for Patients, Clinicians and Health Care Managers) vydaném britským ministerstvem zdravotnictví v roce 2007 navržena řada změn včetně kompletní reorganizace NPSA. Důvodem bylo zejména to, že vedení NHS se chtělo o chybách ve svém zdravotnickém systému dozvídat primárně od NPSA a nikoliv z titulních stránek bulvárních deníků. Celkový proces od okamžiku, kdy se mimořádná událost stane, do chvíle, kdy je o ní záznam v NRLS, trval totiž v průměru dva měsíce a navíc data musí být po jejich přijetí v NPSA ověřována, převáděna na jednotnou klasifikaci a také musí být zbavena osobních údajů, neboť každá událost obsahuje i svůj slovní popis, kde se mohou vyskytovat jména personálu i pacientů. Toto zpoždění pak komplikuje práci NPSA v mnoha ohledech. Například kvartální statistky jsou dostupné s téměř tříměsíčním zpožděním a i tak nemalá část dat, která spadá do předmětného období, dorazí do systému až po vydání této statistiky. Další možnosti vylepšení byly spatřovány u způsobu, jakým NPSA sdělovala do terénu svá doporučení. Dříve vydávané výstrahy (Patient Safety Alerts – celkem 17 výstrah od roku 2001) byly sice příjemně barevné dokumenty stylizované podle jednotné šablony, ale díky své průměrné délce 12 stran A4 nebyly dobře přijaty odbornou veřejností. Proto bylo rozhodnuto o nastavení nového procesu rychlé reakce (Rapid Response) a širším zapojení odborné veřejnosti prostřednictvím spolupráce s Royal College (odborné společnosti) a sestavením klinických týmů se specializací na určité oblasti – například psychiatrie, porodnictví, ARO, apod. Nyní tedy kromě původního systému hlášení provozuje NPSA ještě komplementární systém, kdy shromažďuje hlášení přímo od policie, koronera, MHRA a z 55 pilotních zdravotnických zařízeních pomocí webového formuláře. Hlášení, která oznamují úmrtí nebo těžké poško-

www.zcr.cz

zení zdraví z nového i ze starého systému jsou validována ihned po doručení (někdy dochází prostřednictvím hlásící osoby například k záměně potencionálního a skutečného poškození) a následně jsou přednesena na pravidelné týdenní poradě týmu rychlé reakce (Rapid Response Team Meeting). Té se účastní kliničtí hodnotitelé a vedoucí klinických týmů a během této porady jsou vybrány ty události, kterými se bude NPSA zabývat dále. U těchto incidentů je provedena rešerše podobných událostí nad zmíněnými dvěma miliony záznamů v NRLS spolu s klinickým zhodnocením nalezených záznamů a výsledek je opět předložen na další poradě týmu rychlé reakce. Poté může být rozhodnuto o návrhu preventivního opatření a jeho vydání formou sdělení rychlé reakce (Rapid Response Report), což je pouze jednostránkový černobílý leták obsahující nejpodstatnější fakta s tím, že zainteresovaným osobám jsou dostupné další informace k danému tématu na webu NPSA. Dosud bylo vydáno sedm takovýchto sdělení a nejaktuálnější z nich z května 2008, týkající se hrudních drenáží, bylo prezentováno přímo členkou týmu rychlé reakce NPSA, Frances Healey, na mezinárodní konferenci Kvalita a bezpečí při poskytování zdravotní péče, pořádané Spojenou akreditační komisí ČR v Praze 25. 6. 2008 v hotelu Pyramida. Další z nedávných aktivit NPSA směřuje ke zvýšení počtu hlášení od těch poskytovatelů zdravotní péče, kde je předpokládaná dosud nízká compliance k hlášení MU. Většina hlášení totiž pochází z nemocnic akutní péče, ale v NHS je kladen velký důraz na primární péči. Proto se NPSA rozhodla podpořit hlášení od praktických lékařů (GP) dalším komplementárním systémem s možností hlášení přímo přes webový formulář a podobně i postupuje ve spolupráci s britskou Royal College of Anaesthetists při podpoře hlášení z ARO. NPSA dříve disponovala rozsáhlým týmem bezpečnostních techniků (Patient Safety Managers), kteří pomáhali přímo v jednotlivých zdravotnických zařízeních jednak s napojením datových konektorů pro přenos MU do NRSL, jednak školili tamní pracovníky na potřebné dovednosti, jako je například provádění kořenové analýzy. Součástí aktuálních změn byla ale i přeměna této sítě techniků do tzv. týmů pro bezpečnost pacientů (Patient Safety Action Teams), které jsou řízeny na regionální úrovni (celkem deset Strategic Health Authorities – obdoba zdravotního odboru na krajském úřadě u nás), nicméně část jejich agendy je nadále stanovována ve spolupráci s NPSA. Jde například o pomoc se zvyšováním compliance personálu ke hlášení MU v daném regionu, s imple-

www.zcr.cz

mentací doporučení vydaných NPSA do praxe, s robustní kořenovou analýzou hlášených MU, o analýzu dat, ale aktuálně i o podporu celonárodní kampaně cleanyourhands, zaměřující se na hygienu rukou zdravotníků a prevenci nozokomiálních infekcí, která je součástí mezinárodních aktivit WHO v oblasti bezpečnosti pacientů. Každé zdravotnické zařízení, které zasílá hlášení do NRLS, obdrží od NPSA půlroční shrnutí (Organizational Feedback Report), ze kterého je patrné porovnání profilu hlášených MU se skupinou podobných zařízení v rámci NHS – samozřejmě bez explicitního jmenování jednotlivých podobných zařízení. Kromě toho produkuje NPSA pravidelné kvartální zprávy (Quarterly Data Reports), které obsahují nejen statistické vyhodnocení MU nahlášených za uplynulé období, ale i kapitoly s informacemi o bezpečnosti pacientů pro terénní pracovníky, doplňková data ve formátu tabulkového kalkulátoru a také prezentaci s jednotlivými grafy, jejíž části může volně použít například kterýkoliv pracovník oddělení kvality v libovolné nemocnici při prezentaci svému vedení.Všechny tyto kvartální zprávy, vydané výstrahy, ale také vzorek půlročního souhrnu pro imaginární zdravotnické zařízení nebo například metodický návod k provádění kořenové analýzy nahlášené MU, jsou k dispozici volně na webu NPSA. Velkým problémem, se kterým se nicméně NPSA aktuálně potýká, je klasifikační schéma pro MU. Každé zdravotnické zařízení (či přesněji jejich sdružení – NHS Trust) používá totiž svoji klasifikaci MU. Je tedy potřeba při přenosu dat převést klasifikaci zdravotnického zařízení na klasifikaci NPSA, následkem čehož skončí zhruba 20 % MU v kategorii „Ostatní“, což je pro následnou analýzu krajně nepraktické. Navíc WHO nedávno vydala mezinárodní klasifikaci MU (ICPS), která na rozdíl od původní jednoduše hierarchické klasifikace MU používané v NPSA je založena na multidimenzionálním konceptu. Takže například nastala-li MU v oblasti práce s dokumentací, tak na ose typu dokumentace se vybere, že dotyčným dokumentem byly „laboratorní výsledky“ a na ose druhů problému se zvolí například „chybějící nebo nedostupná dokumentace“. NPSA se nedávno snažila vylepšit své klasifikační schéma a bylo rozhodnuto novou klasifikaci založit na podobném multidimenzionálním konceptu, jako má klasifikace WHO, ale po zjištění rozsahu potřebných změn v celém systému a očekávaných komplikací (spojených s překódováním více než dvou milionů záznamů a implementace nového mapování při transferu hlášení do NRLS ze zdravotnických zařízení) byl projekt pozastaven. Me-

mentem pro všechny ostatní země tedy zůstává, že výběr vhodné klasifikace MU a její důsledná a jednotná implementace hned na úrovni zdravotnických zařízení je základním předpokladem budování kvalitního národního systému hlášení MU. NPSA úzce spolupracuje s analogickými institucemi v jiných státech. Asi nejblíže má k australské agentuře, což je ostatně patrné i z faktu, že generální ředitel NPSA Martin Fletcher rozhodně není jediným Australanem ve vedení této organizace. Situace v Austrálii je nicméně komplikována faktem, že jednotlivé státy australské federace mají v podstatě samostatné zdravotnické systémy. Přesto je jejich systém, založený na profesionálním call centru, skutečně unikátem. Vyškolení pracovníci call centra dokáží rychle převzít od hlásícího pracovníka potřebné informace a doptat se na ty, které by jinak hlásící pracovník nepovažoval za významné a do formuláře by je sám neuvedl. Díky tomu obsahuje australská databáze vysoce konsolidovaná data s perfektní klasifikací. NPSA proto plánuje zavedení podobného systému pod názvem „NPSA Direct“, jako rozšíření stávajícího „NHS Direct“, tedy linky pro zodpovězení veškerých dotazů občanů ohledně zdravotnického systému a poradenství s jejich zdravotními problémy. Kvalita nicméně má svou cenu a náklady na příjem jednoho incidentu byly v Austrálii vyčísleny v přepočtu na cca 300 Kč. NPSA nezaostává v osvětové činnosti ani na poli konferenčním a byla například partnerem konference Patient Safety Congress 2008 pořádané v květnu v Londýně, na které se v úvodu nečekaně zjevil za řečnickým pultem i britský premiér, z čehož je patrné, jak velkou prioritou je bezpečí pacientů pro britskou vládu. Přes nabitý program (pokrývající celé spektrum problematiky od studia lidských faktorů přes úlohu vedoucích pracovníků při procesu zlepšování bezpečnosti pacientů, praktické zkušenosti s implementacemi doporučení NPSA a WHO a IT podporu bezpečnosti pacientů až po strategie k vytvoření kultury bezpečí ve zdravotnických zařízeních) bylo nepochybně nejsilnějším zážitkem pro každého účastníka konference plenární vystoupení matky, jejíž dcera zemřela vinou zanedbání lékařské péče a NHS již několik let odmítá přes zjevné důkazy přiznat svoji chybu. Během její prezentace by v sále s 650 účastníky, mezi nimiž byl i stálý tajemník ministerstva zdravotnictví Sir Liam Donaldson, bylo slyšet upadnout i špendlík. Aktuálně v ČR dosud není agentura podobná britské NPSA, která by shromažďovala hlášení MU na národní úrovni a byla také koordinátorem národních akcí souvisejících


129

s bezpečností pacientů, prováděných například ve spolupráci s WHO, i když částečně tuto roli již nyní plní Ministerstvo zdravotnictví ČR, například zřízením portálu kvality a bezpečí pacientů. ČR se dosud ale bohužel oficiálně nepřihlásila dostatečně nahlas k aktivitám WHO na poli bezpečnosti pacientů (například spuštěním obdoby britské kampaně cleanyourhands, která by zapadla do aktuálního rámcového zaměření World Alliance for Patient Safety vyhlášené WHO). Co se týče povědomí o bezpečnosti pacientů mezi odbornou veřejností, má ČR ještě rozhodně co dohánět. Stále ještě je možno se v mnoha zdravotnických zařízeních všech druhů setkat s přístupem „tohle by se u nás stát nemohlo“, ačkoliv je ve světle zejména medializovaných kauz tento přístup zjevně neobhajitelný. Na druhou stranu v mnoha „osvícených“ zdravotnických zařízeních se situace vyvíjí vcelku pozitivně, neboť se zde začínají rozvíjet systémy pro evidenci mimořádných událostí, které na své úrovni umožňují sledovat trendy a souhrnné analýzy z nasbíraných dat. Ze zahraničních zkušeností ale jasně vyplývá, že efektivita tvorby preventivních opatření je přímo úměrná počtu zdravotnických zařízení participujících na sběru dat, neboť na úrovni samostatných jednotek není dostatečná frekvence MU. Navíc u nás zdravotnická zařízení nemají v této oblasti možnost srovnání s podobnými zařízeními,

protože bez centrálního úložiště nelze sestavit potřebné benchmarkové ukazatele. Dalším krokem by tedy logicky mělo být vybudování národního systému podobného NRLS. Pokud by byla navíc zavčas standardizována i klasifikace MU v jednotlivých lokálních systémech, bylo by možné se do budoucna vyhnout značným problémům při budování národního systému pro sběr hlášení MU, kterým nyní čelí NPSA. Smysluplná funkce sytému podobného NRLS se ale neobejde bez agentury typu NPSA, která je schopna s nasbíranými daty efektivně pracovat tak, aby mohly být poznatky a preventivní opatření přeneseny do klinické praxe. Vzhledem k nezbytné potřebě nezávislosti této organizace na politickém uspořádání a orgánech s možnostmi sankcí vůči zdravotnickým zařízením se jako nejvhodnější cesta vybudování takovéto agentury u nás jeví její ustanovení jako neziskové organizace samostatné, či pod patronací akademické obce, s hlavním zdrojem financováním přes dostupná grantová a dotační schémata ČR i EU.

SOUHRN Britské zdravotnictví je jedním z nejpokročilejších na poli bezpečí pacientů mezi evropskými zdravotnickými systémy. Autor stručně shrnuje poznatky ze své návštěvy v britské National Patient Safety Agency (NPSA) o aktuálním dění v této organizaci,

její minulosti a budoucnosti a zabývá se možnou přenositelností britského knowhow do prostředí České republiky. NPSA prochází aktuálně velkými změnami spojenými s reformou této agentury, jejímž výsledkem by měl být mnohem rychlejší proces reakce na hlášení mimořádné události (MU), širší zapojení zdravotnické veřejnosti do hlášení MU a zvýšení compliance s vydanými doporučeními pro praxi. National Reporting and Learning System (NLRS) je pro práci NPSA nepostradatelným nástrojem. Shromažďuje hlášení MU z jednotlivých zdravotnických zařízení na národní úrovni a rovněž poskytuje zpět do terénu potřebné statistiky a benchmarkingové ukazatele. Nad uloženými záznamy se dále provádějí rešerše při přípravě doporučení bezpečnostních opatření pro každodenní praxi.Aktuálním problémem řešeným v souvislosti NRLS je klasifikační schéma pro MU. NPSA zastřešuje také mnoho aktivit zaměřených na zvýšení bezpečnosti pacientů prováděných ve spolupráci s WHO – například kampaň cleanyourhands. V České republice by bylo nepochybně vhodné mít podobnou agenturu zabývající se těmito problémy. Klíčová slova: NPSA, National Patient Safety Agency, Patient Safety, NRLS, National Reporting and Learning System, rychlá reakce, hlášení bezpečnostních incidentů ■

Co je MICEP a k čemu slouží? MICEP je zkratka označující Medicínské informační centrum pro evropské projekty (Medical Information Centre for European Projects), které působí na 1. LF UK v Praze a sídlí ve Faustově domě na Karlově náměstí. Centrum zajišťuje poradenskou, konzultační a informační činnost o možnostech financování vědy a výzkumu ze zdrojů EU, zprostředkovává kontakty pro mezinárodní vědeckou spolupráci a asistuje při přípravě projektů (více na www.micep.cuni.cz). Pozornost zasluhuje publikace „nevelkých rozměrů“ (68 stran formátu A5), kterou vydalo MICEP pod názvem „Perspektivy politiky výzkumu vývoje EU ve zdravotnictví“, jejímiž autory jsou Helena Viktorie Barbořáková, Aleksi Šedo, Miloslav Špunda a Petra Zlámalová (ISBN 80-239-8370-9). V úvodu je stručně charakterizován vývoj a možnosti mezinárodní spolupráce v oblasti výzkumu a technologického rozvoje, podporované EU zejména prostřednictvím rámcových programů (RP) pro vědu a výzkum.V roce 2007 byl zahájen v pořadí již 7. RP, na roky 2007–2013.

130


Rámcové programy jsou jedním, ne však jediným finančním mechanismem, ze kterého lze podporovat vědeckovýzkumné projekty či zdravotnictví jako takové.Vědeckovýzkumná spolupráce je v ČR od 90. let dvacátého století podporována účastí v programech EUREKA, COST, KONTAKT, EUPRO a INGO. Další možnosti čerpání finančních zdrojů získala ČR podpisem přístupové dohody s EU, kdy mohla čerpat prostředky z akčního programu Společenství v oblasti veřejného zdraví (2003 až 2008). Vstupem do Unie se jí otevřela možnost čerpat prostředky z finančních mechanismů nečlenských států – Lichtenštejnska, Islandu a Norska, které přispívají do Finančního mechanismu Evropského hospodářského prostoru a Finančního mechanismu Norska. V roce 2006 se nově objevuje Finanční pomoc Švýcarska, v současné době probíhají jednání a připravují se bilaterální dohody mezi Švýcarskem a jednotlivými členskými státy Unie. Pro jednotlivé finanční mechanismy existuje velké množství informačních materiálů.

Uvedená brožurka se snaží shromáždit do jediné publikace podrobné informace o téměř všech možnostech podpory zdravotnictví z evropských finančních mechanismů.Text je sestaven z veřejně dostupných údajů a podkladů a zachycuje stav k říjnu 2006. Cílem publikace je poskytnout informace o možnostech využití evropských finančních zdrojů v podpoře oblasti vědy a výzkumu, avšak neslouží jako návod k podávání jednotlivých projektů. Při přípravě projektu se zájemce musí seznámit se zdrojovými dokumenty, které jsou publikovány na internetových stránkách daných finančních mechanismů. Brožura se zaměřuje na obecnou charakteristiku politiky výzkumu a vývoje EU. Nastiňuje možnosti podpory zdravotnictví nejen z rámcových programů, ale i z Akčního programu Společenství v oblasti veřejného zdraví, Finančního mechanismu Evropského hospodářského prostoru a Norska, strukturálních fondů, podpory vědeckovýzkumné spolupráce v rámci Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR atd. Ing.Alexandr Stožický, CSc.

www.zcr.cz

Dopad pokroků lékařské vědy na posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení a zaměstnanosti V říjnu 2008 se uskutečnilo v Lékařském domě setkání „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“.

tronací prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., nejvýznamnější odborníci z příslušných lékařských specializací. O výsledcích řešení Kapitoly II. – Novotvary informoval na semináři prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., Kapitoly V. – Poruchy duševní a poruchy chování prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc., Kapitoly VI. –

Tabulka 1: Srovnání invalidizace podle počtu nově přiznaných plných a částečných invalidních důchodů v roce 1997 a v roce 2007 Rok 1997 2007

Plné invalidní důchody 23 721 23 354

Cílem projektu, který realizovala Česká lékařská společnost J. E. Purkyně na základě grantu vyhlášeného Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR, bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení pro pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity – postižení oběhového systému, onkologická onemocnění, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická. Koordinační skupinu utvořili pod pa-

Částečné invalidní důchody 17 480 26 932 Nemoci nervové soustavy doc. MUDr. Otakar Keller, CSc., Kapitoly IX. – Nemoci oběhové soustavy prof. MUDr. Richard Češka, CSc., Kapitoly XIII. – Nemoci svalové a kosterní soustavy prim. MUDr. Hana Jarošová. Jednotlivé kapitoly se věnují problematice jak z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby, tak i současně vymezují obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Důležitým aspektem je hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu živo-

ta, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Neklesající počty nově přiznávaných plných i částečných invalidních důchodů (tabulka 1) neodpovídají zlepšujícímu se zdravotnímu stavu populace České republiky a současným prakticky aplikovaným výsledkům pokroků lékařské vědy. Projekt (který nadále pokračuje formou veřejné zakázky řešením zbývajících kapitol MKN 10 a výsledky budou opět veřejně prezentovány) obsahuje odborné lékařské podklady pro zpracování prováděcího právního předpisu k novele zákona o důchodovém pojištění a stane se zároveň odborným podkladem pro činnost lékařské posudkové služby sociálního zabezpečení na úseku posuzování zdravotního stavu pro účely důchodového pojištění. Doufáme, že pokroky lékařské vědy budou kladně přijaty nejen odbornou, ale i laickou veřejností, a to včetně dopadu do zákonných a podzákonných norem. Libuše Čeledová

Klasifikace nemocí a zdravotních problémů Přesnou klasifikaci nemocí komplikuje fakt, že etiologicky různé nemoci mohou způsobovat stejné nebo téměř stejné potíže (či vůbec projevy), a naopak že tatáž nemoc (etiologická příčina) se může v konkrétních případech projevovat různými způsoby a působit různé potíže. Mezinárodní zdravotnická organizace (WHO) se snaží tento pohled zohlednit tím, že kromě Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (MKN, anglicky ICD, The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) v roce 2001 vydala i novou klasifikaci ICF (obtížně přeložitelný název The International Classification of Functioning, Disability and Health v češtině bývá uváděn jako Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, Mezinárodní klasifikace funkční zdatnosti atd.). Ta se však zaměřuje přede-

www.zcr.cz

vším na tělesné problémy spadající do oblasti fyzioterapie. Psychiatrie v analýze spíše stagnuje. Třetí, navazující klasifikace se týká léčebných a adaptačních intervencí (International Classification of Health Interventions, ICHI). Mezinárodní klasifikace nemocí od roku 1900, kdy poprvé vyšla, byla převážně pouze číselníkem kódů pro vyhodnocování příčin smrti (vznikla přijetím klasifikace, kterou zavedl Francouz Jacques Bertillon). Teprve v druhé polovině dvacátého století (6. revize, 1949), kdy ji vzala za svou WHO, byla rozšířena tak, že je možno ji použít i jako pomůcku k určení diagnózy a k řízení provozu systému zdravotního pojištění. Kódy příčin smrti se staly jen jednou z málo známých závěrečných kapitol klasifikace. Zatím poslední revizí je ICD-10 (1992).

Ve Spojených státech amerických Americká psychiatrická společnost vydává od roku 1952 klasifikaci DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch). Ta je významnou a v mnohém určující předlohou pro V. díl (diagnózy F) mezinárodní klasifikace ICD. Poslední revize (DSM IV-TR) vyšla roku 2000, pátá revize na plánována přibližně na rok 2012. Existují i další klasifikační systémy zaměřené na konkrétní oblast medicíny, například TNM klasifikace zhoubných novotvarů nebo Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii (MKN-O-3). Některé medicínské nomenklaturní systémy obsahují mimo jiné i jednotlivá onemocnění, například SNOMED CT nebo tezaurus Medical Subject Headings (MeSH). Zdroj: wikipedia

Dopad pokroků lékařské vědy na posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení a zaměstnanosti Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

131

SUMMARY: POSTGRADUATE TRAINING OF ASSESSMENT DOCTORS AS RESULT OF FLAMISH-CZECH PROJECT? Čeledová L., Čevela R. Changes in the postgraduate training have impact on the department of assessment medicine, even if assessment doctors work under the minister of labour and social affairs and not the minister of health. Half of the assessment doctors working in the department of the Ministry of Labour and Social Affairs (MoLSA) do not have required special education. MoLSA started a project of FlamishCzech cooperation called Continual medical education of assessment service doctors in accordance with directive No. 2005/36/ES.The results of the project will be used as basis for making decisions how to and help to do postgraduate training of assessment doctors, whether to do it within atested sections of specialized education or certified courses. The impact of assessment service of MoLSA for the last year can be figured out to 90 billion CZK and because of current increasing trend of social benefits applications from the social security system a magic line of 100 bilion CZK will be soon crossed over. The goal of the department is to create effective assessment service with strong autonomy backed up by qualified experts. Key words: postgraduate training, continual medical education, Flamish-Czech project, assessment service

O autorech: Bc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D., pracovnice Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvovala LF UK v Plzni, Právnickou fakultu MU v Brně, doktorandské studium na LF UK v Plzni E-mail: ([email protected]) Bc. MUDr. Rostislav Čevela, ředitel Odboru lékařské posudkové služby MPSV, absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové a Vysokou školu aplikovaného práva v Praze E-mail: ([email protected])

132

Postgraduál posudkových lékařů Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Postgraduál posudkových lékařů Vlámsko-český vzdělávací projekt Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Systém postgraduálního vzdělávání lékařů se nyní nachází ve fázi zásadních změn. Zákonem č. 189/2008 Sb., který nabyl účinnosti dne 1. 7. 2008, byla provedena rozsáhlá novela zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti

a vlámskou vládou. Z navržených témat Programu spolupráce vlámské vlády byl za Českou republiku vybrán projekt ministerstva práce „Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby v souladu s implementací směrnice 2005/36/ES“.

Tabulka 1: Struktura lékařů sociálního zabezpečení podle vzdělání ČSSZ úřady práce posudkové komise MPSV celkem

s atestací 204 94 28 326

a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Zákon zrušil přílohu číslo 1 obsahující 83 lékařských oborů.Výčet lékařských oborů (včetně posudkového lékařství) v poněkud menším rozsahu je vymezen ve vyhlášce č. 233/2008 Sb., zde je uvedeno posudkové lékařství, ale současná probíhající diskuse nad počtem a definováním kmenových oborů, oborů specializačního vzdělávání či certifikačních kurzů ještě zdaleka není ukončena. Vzdělávání tak bude probíhat ve třech stupních, a to v základním oboru, v oboru specializačního vzdělávání a v certifikovaném kurzu. V případě certifikovaného kurzu vzdělávací program stanoví, která specializovaná způsobilost je předpokladem vstupu do vzdělávání, má tedy charakter nástavby. V době takto hektických změn zasahujících všechny lékařské obory se na Ministerstvu práce a sociálních věcí (MPSV) ČR uskutečnil v září 2008 seminář, který oficiálně zahájil projekt vlámsko-české spolupráce k celoživotnímu vzdělávání posudkových lékařů. Projekt vznikl na základě Dohody o spolupráci mezi vládou České republiky

bez atestace 157 64 0 221

Již v prosinci roku 2007 v návaznosti na požadavek vytvoření uceleného systému vzdělávání zaměstnanců resortu MPSV, vyplývajícího z usnesení vlády č. 1542 ze dne 30. 11. 2005, kterým vláda přijala „Pravidla vzdělávání zaměstnanců ve správních úřadech“, byla zpracována a ministrem práce Petrem Nečasem schválena Koncepce jednotného vzdělávání posudkových lékařů resortu MPSV. Koncepce si klade za cíl zdokonalit a sjednotit systém vzdělávání posudkových lékařů v rámci resortu MPSV, a to v oblasti zaměstnaneckého vzdělávání jako státních úředníků, postgraduálního a celoživotního vzdělání. V současné době polovina ze všech cca 550 lékařů pracujících v lékařské posudkové službě nesplňuje podmínky získání specializované způsobilost z oboru posudkové lékařství. Výsledky dotazníkového šetření MPSV z roku 2007 „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“, které byly již publikovány, jasně ukazují, že je třeba zvýšit odbornou erudovanost posudkových lékařů, tzn. věnovat zvýšenou pozornost celoživotnímu vzdělávání a tím zlepšit vnímání prestiže oboru odbornou i laickou veřejností.

www.zcr.cz

Tabulka 1 ukazuje, kolik lékařů splňuje požadavky specializované způsobilosti, a to i podle místa působení. Z 547 posudkových lékařů požadavky na vzdělání splňuje pouze 326, tj. 59,6 %. Nezpochybnitelná skutečnost, že skoro polovina ze všech posudkových lékařů působících v současné době v lékařské posudkové službě resortu MPSV předepsané požadavky na vzdělání nesplňuje, opodstatňuje nutnost změny v přístupu ke vzdělávání. Odborné vzdělávání, jakým je celoživotní vzdělávání lékařů, tedy i lékařů posudkových, představuje formování specifických znalostí a dovedností orientovaných na určité zaměstnání a jejich aktualizaci a přizpůsobování měnícím se požadavkům pracovního místa, organizace či trhu práce. Pokroky lékařské vědy, které se promítají do nároků na posudkové lékaře při posuzování zdravotního stavu a současně i častá novelizace právních předpisů způsobují měnící se pracovní podmínky posudkových lékařů. Rovněž připravovaná reorganizace lékařské posudkové služby klade v současné době na posudkové lékaře značné nároky. Nároky na vzdělání posudkových lékařů byly vždy vysoké, a to nejen v souvislosti s pokroky lékařské vědy, ale i v rámci velice dynamického vývoje v oblasti sociální. Podle novely zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, se specializační vzdělávání uskutečňuje podle specializačních programů, které jsou schváleny a zveřejněny Ministerstvem zdravotnictví ČR ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR. Stávající vzdělávací program oboru posudkové lékařství je zveřejněn ve Věstníku MZ ČR, ročník 2005, srpen, částka 8, str. 116–118.V současné době se připravuje nový vzdělávací program, který by měl reagovat na současné koncepční změny vzdělávání, tedy zda obor posudkové lékařství zůstane oborem specializačního vzdělávání či zda posudkovou odbornost bude možno získat absolvováním certifikovaného kurzu. V případě certifikovaného kurzu pak vzdělávací program stanoví, která specializovaná způsobilost je předpokladem vstupu do vzdělávání, má tedy charakter nástavby. Specializační vzdělávání – tedy celý vzdělávací program – má být absolvováno podle směrnice 93/16/EHS na akreditovaném pracovišti, tzn. pracovišti oficiálně schváleném. Akreditaci pracovišť upravuje rovněž zákon č. 95/2004 Sb. Akreditaci na vzdělávací program v oboru posudkové lékařství má již

www.zcr.cz

IPVZ, Katedra posudkového lékařství.Akreditovat se lze dvěma způsoby. První možností je zajistit celý vzdělávací program, a to i prostřednictvím smluvních pracovišť. Tato pracoviště budou posuzována v rámci akreditace žadatele, a budou akreditována pouze v rámci jeho programu, nikoli samostatně. Druhou možností je akreditovat se na část vzdělávacího programu. Tato část musí být ucelená, tj. musí být reálně možné ji oddělit od zbytku programu.V této souvislosti ministerstvo zdravotnictví zpracovává nové vzdělávací programy, kde budou určeny typy pracovišť, personální i materiální požadavky na pracoviště. Při splnění těchto požadavků je na akreditaci nárok. Jelikož je rozhodnutí o akreditaci vydáváno ve správním řízení, je možné proti němu odvolání a případně soudní přezkum. Je žádoucí, aby o akreditaci pro obor posudkového lékařství usilovalo i Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, neboť by tak přímo ovlivňovalo vzdělávání lékařů, kteří v rámci resortu vykonávají svoji činnost. Současná působnost MPSV podle zákona o lékařských povoláních spočívá nejen ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví na vydání vzdělávacího programu v oboru posudkové lékařství. Rovněž navrhuje ministrovi zdravotnictví členy akreditačních komisí (není uvedeno omezení na obor posudkové lékařství), členy atestační komise pro obor posudkové lékařství, spolupracuje na organizaci celoživotního vzdělávání s Českou lékařskou komorou, ministerstvem zdravotnictví nebo vysokými školami a nově se stalo uznávacím orgánem ve smyslu zákona o uznávání odborné kvalifikace č. 18/2004 Sb. pro obor posudkové lékařství. Poučit se lze i ze zkušeností jiných zemí EU, a právě proto byl zahájen projekt vlámsko-české spolupráce, jehož výsledky by se měly stát podkladem pro rozhodnutí, jakou cestou se má ubírat postgraduální vzdělávání posudkových lékařů. V Belgii i v některých dalších zemích Evropské unie je v roli lékaře v systému sociálního zabezpečení, nemocenského a zdravotního pojištění spojena činnost našeho posudkového lékaře v systému sociálního zabezpečení a revizního lékaře zdravotních pojišťoven. Podmínkou činnosti je absolvování dvouletého magisterského vzdělávacího programu v pojistné a zdravotněprávní problematice. Výsledkem je kvalifikovaný lékař v oblasti nemocenského a zdravotního pojištění, jehož rozhodnutí jsou založena pouze na zákonných kritériích a jsou zcela nezávislá na zaměstnavateli, tedy nemocenských fondech.

Probíhající reforma činnosti lékařské posudkové služby je na jedné straně spojena s modernizací systému sociální ochrany a státní správy a na straně druhé úzce souvisí se vzděláváním posudkových lékařů resortu MPSV. Nejefektivnějším vzděláváním a personálním rozvojem pracovníků v organizaci je dobře organizované systematické vzdělávání, které se odráží v rozvoji celé organizace a ve zvyšování kvality služeb poskytovaných klientům. Pevným základem silné autonomní resortní lékařské posudkové služby jsou špičkoví odborníci s exkluzivním postavením. Jak řekl nedávno ministr práce a sociálních věcí Petr Nečas: „Ve 21. století a pod globalizačním tlakem se základním faktorem konkurenceschopnosti ekonomiky stává kvalita lidských zdrojů, tedy především jejich kvalifikace, vzdělání a schopnosti lidí“.

SOUHRN Změny v systému postgraduálního vzdělávání se dotýkají též oboru posudkového lékařství, i když posudkoví lékaři vykonávají svoji činnost v resortu ministra práce a sociálních věcí a nikoliv zdravotnictví. Polovina posudkových lékařů pracujících v resortu ministerstva práce a sociálních věcí nemá požadované odborné vzdělání. Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) ČR zahájilo projekt vlámsko-české spolupráce „Celoživotní vzdělávání lékařů lékařské posudkové služby v souladu s implementací směrnice 2005/36/ES“. I výsledky projektu se stanou podkladem pro rozhodování, jakým způsobem by se mělo realizovat postgraduální vzdělávání posudkových lékařů. Zda v rámci atestačních oborů specializačního vzdělávání, nebo certifikovaných kurzů. Jen za minulý rok dopady činnosti lékařské posudkové služby resortu ministerstva práce a sociálních věcí lze vyčíslit na 90 mld. Kč a při současném trendu nárůstu počtu žádostí o dávky ze systému sociálního zabezpečení bude brzy překročena magická hranice 100 mld. Kč. Cílem resortu je proto vytvořit efektivní resortní lékařskou posudkovou službu se silným autonomním rysem, opírající se o erudované odborníky. Klíčová slova: postgraduální vzdělávání, celoživotní vzdělávání, vlámsko-český projekt, lékařská posudková služba

Literatura 1. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnic-


133

kého povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, v platném znění. 2. Zákon č. 18/2004 Sb., o uznávání odborné kvalifikace a jiné způsobilosti státních příslušníků členských států Evropské unie a některých příslušníků jiných států a o změně některých zákonů (zákon o uznávání odborné kvalifikace).

3. Vyhláška č. 233/2008 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů. 4. Věstník MZ ČR, ročník 2005, srpen, částka 8, str. 116–118. 5. Koncepce jednotného vzdělávání posudkových lékařů resortu MPSV. 6. Interní materiály MPSV o LPS.

7. Závěrečná zpráva dotazníkového šetření „Názory lékařů a veřejnosti na práci lékařské posudkové služby“ provedeného společností Faktum Invenio pro MPSV. 8. Interní materiály MPSV o lékařské posudkové službě. ■

Zdravotnické komory a reforma zdravotnictví V první půlce listopadu se shodou okolností sešly k vrcholnému jednání zástupci všech zdravotnických komor. Česká lékařská komora (ČLK) měla svůj XXII. sjezd 7. –9. 11. 2008 v Praze, Česká lékárnická komora (ČLnK) svolala řádný XVIII. sjezd delegátů do Benešova ve dnech 7.–8. listopadu 2008), a konečně sněm České stomatologické komory (ČStK) proběhl o víkendu 8.–9. listopadu 2008 v Plzni. Kromě předem ohlášeného programu se dalo očekávat, že se komory nějakým způsobem vyjádří k reformě zdravotnictví, která právě probíhá pod vedením ministra zdravotnictví Tomáše Julínka. Stomatologové jsou tradičně nejlépe organizováni a své základní požadavky si dovedou dobře obhájit. Jistě je to zásluha jejich dlouholetého prezidenta Jiřího Pekárka, který je nejdéle sloužícím prezidentem ve zdravotnictví. Proto se stomatologové na svém sněmu soustředili především na volbu nového prezidenta, kterým se stal pro funkční období 2009–2013 Pavel Chrz. Žádné speciální vyjádření k probíhající reformě, stomatologové nevydali. Česká lékařská komora se postavila jednoznačně proti Julínkově reformě a vyzvala vládu České republiky, aby nekvalitní a nebezpečné zákony předkládané ministrem zdravotnictví vůbec neprojednávala. Sjezd delegátů ČLK přijal k návrhu zákonů následující usnesení: „Sjezd žádá vládu a parlament, aby odmítly návrhy zákonů o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a návrh novely zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., které obsahují řadu velmi závažných věcných a legislativních chyb. Tyto návrhy nelze kvalitně „opravit“ v legislativním procesu a jediným seriózním řešením je jejich odmítnutí a zásadní přepracování.“ Tisková zpráva ČLK dále uvádí, že návrhy těchto zákonů jsou výsostně odbornou a nepolitickou záležitostí, stejně jako připomínky České lékařské komory k nim, kterých je ješ-

134


tě mnohem více, než zmiňuje shora uvedené usnesení. Pro usnesení odmítající tyto zákony hlasovalo 194 delegátů sjezdu (80 %), 32 hlasovalo proti a 17 se hlasování zdrželo. ČLK se nesnaží o nic jiného než o to, aby nebyly schvalovány nekvalitní zákony, které by na řadu dalších let významně zkomplikovaly život lékařům a pacientům. Celkem 70 % delegátů sjezdu také vyjádřilo zásadní nesouhlas s tzv. Julínkovou reformou, tedy s věcnými záměry zákonů, které 9. 4. 2008 schválila vláda, aniž by došlo k vypořádání připomínek České lékařské komory. „ČLK odmítá věcné záměry zákonů o veřejném zdravotním pojištění, o zdravotních pojišťovnách a o univerzitních nemocnicích, které schválila vláda ČR v dubnu 2008, aniž by byly zohledněny připomínky ČLK. Přijetí zákonů podle těchto věcných záměrů by závažným způsobem poškodilo pacienty i lékaře.“ Pro toto usnesení hlasovalo 167 delegátů, 49 hlasovalo proti a 25 se hlasování zdrželo. Účastníci sjezdu ČLK se vyjadřovali rovněž k jednotlivým plánům ministra Julínka. A tak například 75 % z nich odmítlo vznik univerzitních nemocnic jako akciových společností, 72 % delegátů nesouhlasí s privatizací veřejného zdravotního pojištění, 88 % delegátů podporuje vznik dohodovacího řízení o standardech zdravotní péče za účasti komory a 86 % delegátů trvá na kontinuitě smluv soukromých lékařů a zdravotních pojišťoven, aby pojišťovny nemohly jednotlivým zdravotnickým zařízením platit za stejnou zdravotní péči odlišně. Dále tisková zpráva ČLK uvádí, že ministr zdravotnictví Julínek pro podporu svých záměrů získal 84 účastníků sjezdu. Česká lékárnická komora se přímo k reformě nevyjádřila. Podle tiskové zprávy ale delegáti sjezdu ČLnK považují avizované nevybírání regulačních poplatků v krajských zdravotnických zařízeních za naprosto nejaktuálnější současnou hrozbu v lékárenství. Navrhují odpovědným orgánům řešit vzniklou situaci zavedením předvídatelných doplatků na léky.

S hlavním hostem sjezdu ministrem zdravotnictví Tomášem Julínkem se delegáti sjezdu shodli na tom, že nevybírání regulačních poplatků, resp. i jejich zrušení, může mít za následek zdražení léků. Základem zdravotní péče musí být rovný přístup pacientů, bez ohledu na bydliště pacienta nebo jiná doplňující kritéria, za jasně stanovených podmínek. ČLnK dlouhodobě usiluje o rovný přístup pacientů k lékům. „Novodobá historie České republiky je i v mezinárodním měřítku charakterizována nerovnováhou v doplatcích za léčiva,“ říká Mgr. Michal Hojný, viceprezident ČLnK, a doplňuje: „Výsledkem jsou velmi rozdílné doplatky v lékárnách. Pacienti si na tento stav opakovaně stěžují a požadují nápravu.“ Potvrzují to i průzkumy a ankety renomovaných agentur.V roce 2006 provedla reprezentativní průzkum společnost Factum Invenio. 82 % pacientů se vyslovilo pro stejné doplatky ve všech lékárnách, 84 % pacientů se vyslovilo pro konkurenci lékáren úrovní a kvalitou služeb. Řešením této situace je bezpochyby pevná výše spoluúčasti – doplatků za léky. „Regulační autority státu jednoznačně prokázaly, že stanovení pevné ceny u jakékoliv komodity je jednoduše řešitelná záležitost, příkladem může být tabák a tabákové výrobky,“ říká Mgr. Stanislav Havlíček, prezident ČLnK, a pokračuje: „Je velkým paradoxem, že právě návyková látka vážně poškozující zdraví má pevně stanovenou cenu, zatímco výše spoluúčasti u léčivých přípravků není pro všechny pacienty stejná.“ Podle lékárníků a zejména podle pacientů je tento stav nepřijatelný. Nepřímo to potvrzuje i rezoluce Rady Evropy AP(93)1, která hovoří o principech odměňování lékárenské péče. Podle ní by měli být lékárníci odměňováni na základě poskytování odborných služeb, nikoli pouze v závislosti na ceně vydaných léčiv. Vít Černý Zdroje:Tiskové zprávy ČLK, ČLnK a ČStK

www.zcr.cz

Nádory a kartografie Prevalence nádorů v ČR 1989–2005–2015 Autoři: M. Konečný, E. Geryk, P. Kubíček, R. Štampach, J. Kozel, Z. Stachoň, J. Michálek, J. Odehnal, P. Dítě, P. Koška, R. Kraus, J. Holub Vydal: Kartografický ústav Přírodovědecké fakulty MU Brno Na první pohled se jedná o velmi odlišná témata. Přesto se při mezioborové spolupráci ukazuje, že metody jednoho oboru mohou doplnit kritický pohled na jedno z hlavních zdravotních rizik civilizace. V početné světové literatuře o nádorech v posledních letech přibývají příklady jejich geografické distribuce (1). Zatímco rozložení incidence a mortality u české populace je zpracováno dlouhodobými přehledy ÚZIS ČR a ČOS, je nádorové prevalenci věnována jen částečná pozornost. Ve snaze navázat na předchozí údaje (2, 3) a na potřeby objemu výkonů diagnostiky a terapie novotvarů byly zpracovány počty onkologicky nemocných průřezovou prevalencí, jak ji umožňují ověřená data Národního onkologického registru. Z recentních údajů vyplývá, že v roce 2005 bylo u každého tisíce obyvatel České republiky nově zjištěno sedm nádorů a každý den průměrně přibývalo 196 nově postižených, kteří odhadovali čas, který jim tato nemoc vyměřovala do konce života. V uvedeném roce z každého tisíce obyvatel byla evidována tři úmrtí na nádor s denním průměrem 77 zemřelých.Tyto údaje doplňujeme publikací, která v analytické části popisuje vývoj prevalence podle 28 nádorových diagnóz v letech 1989–2005 a zastoupení časných a pokročilých klinických stadií u devíti diagnóz onkologicky žijících v letech 1999–2004. Časově prostorové přehledy diagnóz podle

pohlaví a krajů obsahuje přiložené CD, jehož údaje najdou uplatnění v praxi a výzkumných tématech. Jestliže např. v roce 2005 bylo evidováno 51 tisíc žijících karcinomů prsu a v roce 2015 jejich počet vzroste o dalších 17 tisíc, přinese tento vývoj zvýšené požadavky na počty jednostranných či oboustranných výkonů v rekonstrukční chirurgii. Pokud mezi roky 1989–2015 vzroste prevalence 3,5krát na více než 600 tis. případů, evokuje tento trend např. posouzení kapacitních potřeb center komplexní onkologické péče a spoluúčast jednotlivých medicínských oborů. V době vědeckých příležitostí, konkurujících si priorit a limitovaných finančních prostředků je tento vývoj zprávou dobrou i špatnou. Je důkazem úspěšnosti léčby, ale i pokračujícího rizika. Predikci prevalence v dalších letech vnímáme jako hypotetický odhad, který (ne)může nastat, pokud se zlepší nebo zhorší dosavadní vývoj.A ten je závislý na mnoha faktorech, které kartografie může jen zobrazit, lépe vizualizovat a částečně ovlivnit, nikoliv objasnit a zastavit. Netušené možnosti geografických informačních systémů umožňují v posledních letech zpracovat kontinuální údaje z družic až po vícerozměrné modelování příčinných determinant, společných pro nádory a další nemoci. Zdá se, že jejich protinádorová eliminace u zatím bezpříznakové populace je klíčem ke zpomalení pokračující incidence. Její vývoj zapříčiňuje výdaje 10 720 mil. korun v onkologii (4) a limitované možnosti při ekonomické výši 933 mld. korun státního dluhu (5). Za těchto a dalších podmínek je omezení rizikového jednání, uplatnění kolektivní prevence, nalezení účinných léků proti nádorům u stárnou-

cí a sociálně ohrožované populace stejně urgentní i obtížné jako úsilí o stanovení energetické hodnoty vakua, kterým se věda seriózně zabývá. Publikace „Prevalence nádorů v ČR 1989–2005–2015“, která bude během podzimu zaslána všem zdravotnickým zařízením, může uvedenými čísly inspirovat odbornou i laickou veřejnost také v úsilí o zachování vlastního zdraví, abychom někdy při vlastním onemocnění nemuseli ústy Shakespearova Julia Caesara litovat: „Kéž bychom mohli listovat v knize času a vrátit se zpět.“ Z tohoto pohledu jsme si vědomi, že interpretace kartografických přehledů zůstává otevřenou diskusí nejen těch, kteří ve svých rukou drží tuto útlou publikaci s motivem plamene, kterým nádory trvale hoří.

Literatura 1. www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/ 2. Geryk, E. et al: Trendy počtů onkologicky nemocných v ČR. MOÚ Brno, 2000, 64 s. 3. Geryk, E. et al.: Prevalence zhoubných novotvarů v krajích a okresech ČR 1989–1999. NOR ČR, 2002, 25 s. CD, ISBN 80-902266-9-8. 4. ČSÚ: Výdaje na zdravotní péči podle hlavních skupin diagnóz. http://czso.cz/csu/ 2007edicniplan 5. www.financninoviny.cz Doc. RNDr. Milan Konečný, CSc. prezident Mezinárodní kartografické asociace (ICA) Přírodovědecká fakulta Masarykovy Univerzity, Brno [email protected]

NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ? László Török Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů český překlad průřezové publikace pro dermatology, pediatry, internisty i lékaře prvního kontaktu 228 tiskových stran B5 v brožované vazbě, 215 názorných barevných fotografií, 56 tabulek, literární odkazy pro další studium, věcný rejstřík z němčiny přeložil prof. MUDr. Pavel Barták, CSc. Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998. ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 600 Kč včetně DPH. Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]

www.zcr.cz

Nádory a kartografie Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

135

SUMMARY: A NEED FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT IN THE CZECH REPUBLIC Dlouhý M., Barták M., Hlaváček A., Kokavec P., Malina A. By health technologies we understand a wide range of products, processes, methods, and organizational measures. Health technologies are drugs, medical devices and equipment, as well as clinical guidelines and organizational systems that create the framework in which health care is provided. In the Czech Republic, health technology assessment is not sufficiently developed. On one hand, the drugs, as one type of technology, are subject to standard evaluation procedures, on the other hand, no institution investigates the use of technologies in medical practice, and other than medical impacts they have on patients, and what social, financial, and structural impacts technologies have on the health system.National policy of health technology assessment should be introduced to increase quality of services and contain health care cost. Key words: health technology assessment, assessment of health interventions, Czech Republic

O autorech: Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr. MSc., Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha a VŠE v Praze E-mail: [email protected] PhDr. Miroslav Barták, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha E-mail: [email protected] Ing. Antonín Hlaváček, CSc., Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha E-mail: [email protected] Mgr. Peter Kokavec, FSV UK Praha, E-mail: [email protected] MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA, Škola veřejného zdravotnictví IPVZ Praha E-mail: [email protected]

136

Zdravotnické technologie v ČR Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Zdravotnické technologie v ČR Potřeba hodnocení Martin Dlouhý, Miroslav Barták, Antonín Hlaváček, Peter Kokavec, Antonín Malina Zdravotnické technologie Lékaři i pacienti jsou svědky toho, jak se během jejich života proměňují technologie, a to nejen ty zdravotnické. Obecně lidé pod technologií rozumějí nové výrobní postupy a nové, stále zdokonalované výrobky (v současnosti zejména počítače a mobilní telefony). Zdravotnickými technologiemi označujeme takové technologie, které se používají ve zdravotnictví za účelem zlepšování zdravotního stavu pacientů. Pod pojmem zdravotnická technologie chápeme celou škálu produktů, procesů, postupů a organizačních opatření. Jde o léčiva, přístroje a zařízení, lékařské výkony, stejně jako o organizační principy a podpůrné systémy, v rámci kterých je zdravotní péče poskytována (Johansen, 1998, Pritchard, 2002, Gruntová a kol., 2002). Imanaka (2002) dělí zdravotnické technologie podle jejich medicínského určení do tří základních typů, z nichž první dva spadají do biomedicínské dimenze léčení, zatímco třetí typ zdravotnické technologie má roli „podpůrnou“. 1. Diagnostika – farmaceutika a biotechnologie (např. genetická diagnóza); „materiály“ – vybavení/přístroje (CT, MRI, PET Scan); „velké investice“ – invazivní procedury, tj. technické dovednosti, materiály a zařízení (např. koronární angiografie) 2. Léčba – farmaceutika a biotechnologie (například t-PA); „převážně materiály“ – vybavení/přístroje (radioterapie, gamma nůž); „velké investice“ – invazivní procedury (např. laparoskopie) 3. Soft technologie – klinický management, např. clinical practice guideline,

– organizační management, např.Total Quality Management, procesní řízení, informační technologie pro přenos dat, jejich uchování a analýzu Nové zdravotnické technologie, které se objevily v posledních desetiletích, významně proměnily strukturu zdravotnických systémů.Tento proces se nezastavil, naopak se neustále urychluje.V ideální situaci by zdravotní politika měla zajistit včasný přístup zdravotníků a pacientů k novým léčivům, lékařským vynálezům a jiným inovacím, a zároveň také zaručit, že tyto inovace jsou z lékařského hlediska pro pacienta bezpečné, efektivní a účinné. Bezpochyby technologie významně zvýšily bezpečnost a kvalitu zdravotní péče, byly však také hnací silou rostoucích výdajů na zdravotnictví v období od druhé světové války až po současnost (Newhouse, 1992). Rychlé technologické změny na jedné straně pomáhají pacientům, na straně druhé vyvolávají rozporuplné lékařské, etické, morální a ekonomické otázky. Různé vyspělé země na tyto problémy odpovídají odlišně, což závisí na jejich ekonomické úrovni, organizaci zdravotnictví, palčivosti vnímání problémů s technologiemi spojených a historických/ společenských souvislostí. Postupně se zrodil nový obor Health Technology Assessment (HTA, hodnocení zdravotnických technologií), který se zabývá široce pojatými dopady zavádění technologií, vědecky založeným hodnocením jejich přínosů a nákladů. Alternativně se též lze setkat s názvem Assessment of Health Interventions (AHI). Hodnocení zdravotnických technologií zahrnuje zpravidla: a) identifikaci zdravotněpolitických otázek (zadání), b) systematickou vědeckou analýzu dané technologie, c) souhrn poznatků o dané technologii, včetně jejího hodnocení. Hodnotí se technologie jak nové (jejich přínos), tak technologie již zavedené (srov-

www.zcr.cz

nání s novými, zastaralost, chyby při využití v praxi). Získané poznatky z hodnocení technologií se následně využívají při tvorbě zdravotněpolitických rozhodnutí, byť v různých státech se míra využití těchto poznatků liší. K odlišnému rozšiřování zdravotnických technologií přispívají faktory, které zahrnují: a) odlišnosti v potřebě zdravotní péče b) různé ekonomické podmínky dané země c) organizační charakteristiky zdravotnického systému d) zavedené typy regulace Technologická změna může ovlivnit výdaje na zdravotní péči různým způsobem. Zatímco přísun nových léků nebo postupů může zvýšit náklady v rozmezí od krátkodobého po střednědobý horizont, může v horizontu dlouhodobém naopak náklady omezit, protože bylo u pacienta zabráněno vývoji komplikovanějších stavů. Paralelně existují v intenzitě využití mnoha technologií mezi jednotlivými zeměmi velké rozdíly, ze kterých vyplývá, že v oblasti vhodného zacházení s těmito technologiemi panuje značná nejistota a že by bylo velice přínosné lépe pochopit náklady a zisky při jejich využívání. Pojistné systémy (veřejné i soukromé) s vysokým krytím a značnou svobodou volby pacienta mohou vést k tzv. dynamickému morálnímu hazardu, kdy pacienti (či jejich ošetřující lékaři) vybírají z lékařského hlediska zbytečně nejnákladnější zdravotnické technologie (náklady na jejich využití totiž přímo nenesou). Z hlediska budoucího vývoje představuje hlavní výzvu zavádění biotechnologických inovací, a to z hlediska přijímání rozhodnutí o jejich rozšiřování. Jejich rychlý vývoj je spojen s vysokými náklady i určitým rizikem ohledně jejich účinnosti. Při rozhodování o rozšiřování těchto technologií vyvstává mimo ekonomických a politických otázek rovněž řada otázek etických.V této souvislosti se na mezinárodní úrovni diskutují zejména problémové okruhy, které mohou být v rozporu se součastným pojetí hodnot ve společnosti, jako například důvěrná povaha genetické informace (Tambor a kol., 2002).

Česká republika Zatímco země s tržním hospodářstvím při zavádění zdravotnických technologií průběžně hodnotily jejich kapacity a využívání, v zemích s plánovaným hospodářstvím probíhal extenzivní typ rozvoje, jehož důsledky se projevují dodnes. V plánovaném hospodářství bylo sice odůvodnění nákupů vyža-

www.zcr.cz

dováno, ale dělo se tak na základě formálních hledisek. Konec komunistického režimu měl za následek, samozřejmě mimo jiné, otevření hranic pro dovoz moderních zdravotnických technologií (přístroje, léky, výpočetní technika). Pozdější sled různě politicky zabarvených reforem zdravotnictví byl doprovázen rychlým pokrokem v technologickém vybavení, který kromě zlepšení kvality zdravotnických služeb znamenal vyšší finanční nároky. Určitým přelomovým rokem byl rok 1997, kdy nastal přechod od výkonového na v podstatě rozpočtový systém. Tato změna v úhradovém mechanismu mohla zbrzdit tempo zavádění nových technologií v ČR, v žádném případě však modernizační vývoj nezastavila a ani nemohla zastavit. V jakém stavu je zavádění a hodnocení technologií v ČR? Z mnoha možných otázek můžeme vybrat následující: – Existují vůbec oprávněné důvody ke státním zásahům do zavádění nových zdravotnických technologií? – Jsou regulace využívané v České republice účinné? – Jsou regulačními omezeními či naopak absencí takových omezení poškozováni pacienti? – Je možné v ČR využít výsledků ze zahraničních studií? – Jaký vývoj v oblasti nových technologií ve zdravotnictví lze v blízké budoucnosti očekávat? – Bude současný stav v této oblasti dlouhodobě udržitelný? Každá otázka z výše uvedených by si jistě zasloužila vlastní studii či zasedání expertní skupiny. V tomto příspěvku se pokusíme pouze o určitou stručnou syntézu situace v ČR, která bude mít formu obecných tezí vyjádřených ve formě bodů. Vyčerpávající odpovědi čtenář samozřejmě očekávat nemůže. V České republice není otázka hodnocení zdravotnických technologií dostatečně rozvíjena a zkoumána. Na jedné straně léčiva, jako jeden typ zdravotnické technologie, sice procházejí standardní registrační procedurou (zajišťuje SÚKL), na druhé straně se již opravdu výjimečně zkoumá, na co a jak jsou vůbec tyto technologie v praxi využívány, jaké jiné než zdravotní aspekty jsou z pohledu pacienta s léčbou spojeny, jaké ekonomické, finanční a strukturální dopady zavedení nové technologie či používání dosavadní technologie ve zdravotnictví vyvolá. Například změna legislativy o hodnocení léčiv znamená přenesení významných kompetencí, které byly dříve v rukou MZ ČR a kategorizační komise, na SÚKL. Je to příležitost pro rozvoj

hodnocení technologií. Rizikem je administrativní a metodické zvládnutí náročného procesu spolu s očekávaným lobbistickým tlakem výrobců. V posledních desetiletích akceleruje výzkum a vývoj nových zdravotnických technologií.Tento rozvoj technologií roste výrazně rychleji než dostupné finanční zdroje a rozpor mezi rychlostí vývoje nových technologií a finančními zdroji se bude dále prohlubovat. Ministerstvo zdravotnictví za ministra Tomáše Julínka prosazuje reformy, které rozpor mezi finančními zdroji a náklady mají řešit. I když zdravotnické technologie a jejich hodnocení se nezdají být hlavní prioritou reforem. První kroky (zavedení poplatků) jsou zaměřeny především na poptávkovou stranu. Vliv bude omezený, ale lze očekávat zvýšení zájmů pacientů o to, za co platí. Vyspělé země rozvíjejí a implementují v různé míře politiky a metodologie rozvoje technologií a jejich regulace. Přesto se v praxi hodnocení technologií dotýká pouze malého procenta výdajů na zdravotnictví. Zásadní otázkou je možnost transferability hodnocení technologií mezi různými zeměmi, což je dáno jednak rozdíly mezi zeměmi, jednak nedostatečnou transparentností hodnoticích postupů. Podle zprávy OECD (2005) se ukazuje, že hodnocení technologií musí vycházet z charakteristik národního zdravotnického systému, včetně institucionální struktury rozhodovacích procesů.Transfer poznatků ze zahraničí je tedy omezený, což je pro ČR s chybějícím národním programem HTA zprávou, která by měla vést ke zvýšení odpovědnosti za hodnocení technologií. Jestliže studie OECD (2005) upozornila na omezení v přenositelnosti metodologie hodnocení technologií (viz předchozí bod) a vyzývá jednotlivé země k vývoji svých vlastních, národních konceptů a metod, musí tento vývoj nových teoretických (lékařských i zdravotněpolitických) konceptů na národní úrovni jednotlivé země zajistit. Jenže žádná organizace v ČR v současnosti nic takového neprovádí. Hodnocení zdravotnických technologií (vyjma léčiv, kde je situace poněkud odlišná) v ČR nevychází z jednotných a celostně pojatých konceptů, přejímají se zahraniční zdroje bez hlubší analýzy kontextu, v němž jsou v zahraničí používány. Chybí institucionální zázemí HTA, které by se hodnocením technologií zabývalo, jako je např. National Institute for Clinical Evidence (http://www.nice.org.uk) ve Spojeném království, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (http://www.cadth.ca/) v Kanadě, apod.


137

Nebyla provedena kritická analýza rozhodovacích postupů při zavádění zdravotnických technologií v České republice (snad s výjimkou komise pro výběr drahé zdravotnické techniky). Kdo o zavádění technologií rozhoduje a jaké informace pro rozhodnutí používá? Jak jsou poznatky o nových technologiích vytvářeny a jak se tyto poznatky využívají? Jak různé aspekty zdravotnického systému (organizace, financování) ovlivňují rozšiřování technologií v praxi? Existují regulační opatření z oblasti zdravotnických technologií, která jsou v určitých oblastech zbytečná, v jiných oblastech naopak nedostatečná, jsou neúčinná, administrativně zatěžují všechny ve zdravotnictví včetně pacientů a dodavatelů? Vzhledem ke klíčové úloze veřejných prostředků ve zdravotnictví jsou správci těchto prostředků vystaveni tlakům na implementaci nových technologií, které je však obtížné krýt limitovanými veřejnými rozpočty. Jsou správci schopni účinně čelit těmto tlakům? Jsou v ČR pracovníci pojišťoven, ministerstev, zástupci dalších aktérů školeni, aby mohli HTA provádět? Koncept eHealth vychází z akčního plánu eEurope 2005: Informační společnost pro všechny (Sevilla 2002) a zahrnuje aplikaci informačních a komunikačních technologií v celém spektru oblastí ve zdravotnictví. Podle tohoto dokumentu měl být koncept eHealth naplněn do konce roku 2005. Mají být zajištěny služby jako telekonzultace, elektronické předepisování léků, elektronické objednání u lékaře, telemonitoring, péče po telefonu, a to u většiny organizací ve zdravotnických systémech členských zemí EU. Česká republika již dosáhla v mnohých oblastech zdravotnických služeb špičkové úrovně. Nové technologie jsou v některých případech považovány za nadbytečné, neboť jejich inovace přinášejí mizivé terapeutické výhody (Křížová a kol., 2003). Neustálé inovace technologií jsou marketingovým nástrojem výrobců v konkurenčním boji.Tento pseudoinovační proces zvyšuje význam hodnocení technologií pro zdravotnictví financované z veřejných zdrojů. Určitým problémem může být různá geografická dostupnost technologií (Křížová a kol., 2003). Je pravděpodobné, že pacienti v Praze mají lepší přístup k novým technologiím než pacienti z venkovských oblastí.Vyšší kvalita péče ve velkých městech je pochopitelná a tento stav bude trvat i v budoucnosti. Role regulátora je odstranit takové rozdíly v kvalitě, které jsou zbytečné. Nelze rovněž podceňovat roli neformálních vztahů mezi lékaři z různých pracovišť, které mo-

138


hou ovlivnit, zda se pacient do specializovaného zařízení dostane. V nových členských zemích EU nejsou vypracovány mechanismy, které zajistí přenos znalostí z hodnocení technologií ke všem dotčeným aktérům a jejich následné promítnutí do medicínské praxe (např. Gulácsi, 2007).

SOUHRN Pád komunistického režimu otevřel české hranice pro dovoz moderních technologií (přístroje, léky, výpočetní technika). Následná reforma zdravotnictví byla doprovázena rychlým pokrokem v technologickém vybavení, který kromě zlepšení kvality zdravotnických služeb znamenal rovněž vyšší finanční nároky. Vyšší podíl výdajů na zdravotnictví po zavedení veřejného zdravotního pojištění a rostoucí hospodářství v posledních letech částečně omezily finanční napětí ve zdravotnickém systému. I když Češi často kritizují úroveň rozvoje české ekonomiky či českého zdravotnictví ve srovnání s Německem či Rakouskem, je třeba si uvědomit, že z globálního pohledu patří Česká republika mezi vyspělé země světa s relativně dostatečnými lidskými, organizačními a finančními zdroji. Lékaři a další odborníci pracující ve zdravotnictví mají zkušenosti s vědeckým výzkumem a klinickými studiemi, mají přístup k nejnovějším poznatkům ze zahraničí, zdravotnický management již pro ně není neznámou. Kapacity pro programy hodnocení zdravotnických technologií tedy v zemi existují, přesto však nejsou takové programy realizovány. To, co chybí, je „zákazník“, který by měl povědomost o HTA a na implementaci HTA do praxe by měl zájem. Existující kroužky nadšenců v různých akademických institucích a nemocnicích nemohou zavést HTA bez podpůrných organizačních a finančních zdrojů. K tomu musí pomoci silný partner (ministerstvo? pojišťovny?). Důležité je financování z veřejných zdrojů, neboť problémem posuzování nových technologií je nestrannost toho, kdo tyto studie provádí a zpracovává (kým je placen). Zanedbání HTA v minulosti lze snad omluvit tím, že v uplynulých letech šlo především o skokové dohánění Západu v oblastech, kde jsme zaostali. Zaváděny přitom byly v praxi na Západě již ověřené technologie. Není vůbec překvapením, že takový vývoj byl nekriticky vítán lékaři i pacienty se zkušenostmi se socialistickým zdravotnictvím. V současnosti jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší špičkové úrovni.To jednak znamená vyšší nároky na finanční zdroje a jednak vyšší nároky při rozhodování o zavádění

nových, ještě ne zcela ověřených technologií (účinnost, bezpečnost, náklady). Z tohoto hlediska již není možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále omlouvat. Klíčová slova: HTA, hodnocení zdravotnických technologií, Česká republika

Literatura – e-Health – making healthcare better for European citizens: An action plan for a European e-Health Area, SEC(2004)539, Commision of The European Communities, Brussels, 2004. – Gulácsi, L.:The time for cost-effectiveness in the new European Union member states:The development and the role of health economics and technology assessment in the mirror of the Hungarian experience, The European Journal of Health Economics 2007, 8:83–88. – Grundová, D., Malina, A., Šimek, J., Křížová, E.: Co je hodnocení technologií (Technology Assessment-TA), Praktický lékař, 2002, roč. 82, č. 8, s. 450–453. – Imanaka, Y.: Healthcare Technology Diffusion. OECD Workshop on Ageing-related Disease, June 19–20, 2002 (ppt prezentace). – Johansen, K.S.: WHO Concept of Health Technology Assessment, Health Policy 1998, 9:349–51. – Křížová, E., Šimek, J., Malina,A., Grundová, D., Trčková, M.: Zdravotnické technologie v empirickém šetření. Hodnocení dostupnosti a dalších etických aspektů u vybraných technologií v českém prostředí, Praktický lékař, 2003, roč. 83, č. 12, s. 690–694. – McDaid, D., Cookson, R.: Evaluation Activity in Europe: An Overview – Analysis of the Scientific and Technical Evaluation of Health Care Interventions in the European Union, Report to European Commision, July 2000. – Newhouse, J. P.: Medical Care Costs: How Much Welfare Loss? Journal of Economic Perspectives, 1992, 6:3–21. – OECD. Health Technology and Decision Making. OECD Publishing 2005. – Pritchard, C. The Social and Economic Impact of Emerging Health Technologies: Mechanisms for Diffusion/Uptake of Technologies and Evidence-based Planning, paper prepared for the OECD Project on Health-related Technologies, Paris 2002. – Tambor, E. a kol.: Mapping the Human Genome: An Assessment of Media Coverage and Public Reaction, Genetics in Medicine, 2002, 4(1): 31–36. ■

www.zcr.cz

Regionální operační programy – dotace pro zlepšení zdravotní péče V článku Vzdělávání managementu zdravotnických zařízení v oblasti evropských fondů (Zdravotnictví v ČR srpen 3/XI/2008) byly diskutovány různé programy, kde lze získat podporu pro projekty z oblasti zdravotnictví. Kromě zmíněných dotačních titulů je možnost podpory pro zlepšení zdravotní péče – jsou to regionální operační programy (ROP).

Souhrnné Informace o jednotlivých regionálních operačních programech jsou dostupné na www.strukturalni-fondy.cz, kde jsou i odkazy na webové stránky ROP podle regionů. Žadatelé a potenciální příjemci podpory jsou fyzické a právnické osoby poskytující nebo oprávněné poskytovat veřejnou službu

– transformace nevyužívaných prostor nebo zařízení sloužících k jiné funkci na využití, které odpovídá lépe poptávce, – zavádění moderních technologií a dalších inovací, – pořízení zařízení a vybavení s ohledem na zvýšení a zajištění kvality poskytovaných služeb,

Tabulka 1: Seznam projektů ve Středočeském kraji podpořených z ROP Střední Čechy Název projektu Rekonstrukce a modernizace oddělení poporodní a neonatologické péče (Hořovice) Modernizace rtg pracoviště Nemocnice Říčany PRIMAVED Healthia s.r.o. – obměna techniky COS a jednotek intenzívní péče (Rakovník) Instalace přímé digitalizace na plicním pracovišti společnosti OTRAN Kutná Hora, s.r.o. Jubilejní dům Poděbrady – zdravotní středisko přístupné všem Zlepšení léčebné péče v Rehabilitačním ústavu Kladruby – zavedení efektivnějších metod léčby Rekonstrukce Dětského domova Strančice Diagnostika nového tisíciletí pro šetrnější péči o pacienta GERONTOCENTRUM – rekonstrukce a modernizace lůžkového oddělení budovy E Oblastní nemocnice Kolín, a. s. Moderní centrum komplexní rehabilitační péče pro oblastní nemocnici Příbram Endoskopie bez utrpení Magnet pro Kladno – zdravá diagnostika Světlo života pro centrum moderní radioterapie

žadatel

celkové způsobilé výdaje projektu (Kč)

dotace z rozpočtu Regionální rady (Kč)

NH Hospital, a. s. Nemocnice Říčany, a. s.

20 405 812,60 3 500 000,00

8 163 525,04 3 237 500,00

PRIMAVED Healthia, s.r.o.

19 792 376,53

7 916 950,61

OTRAN Kutná Hora, s.r.o.

5 500 000,00

5 087 500,00

Město Poděbrady

8 075 384,00

7 469 730,20

Rehabilitační ústav Kladruby Dětský domov Strančice Městská nemocnice Městec Králové, a. s. Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

16 426 750,00 7 977 600,29

15 194 743,75 7 379 280,26

13 383 045,00

12 379 316,62

30 244 629,00

27 976 280,99

22 129 155,40

20 469 468,75

9 986 147,00

9 237 185,00

50 337 031,10

46 561 753,77

28 617 950,00

21 460 600,71

Oblastní nemocnice Příbram, a. s. Oblastní nemocnice Kolín, a. s. Oblastní nemocnice Kladno, a. s. Oblastní nemocnice Kladno, a. s.

(zdroj: www.ropstrednicechy.cz – schválené projekty, p Výzva č. 14 a č. 15)

Regionální operační programy Každý region má svůj regionální operační program, kde má zdravotnictví své místo. Jsou zde obsažena opatření zaměřená na poskytování veřejných služeb, jejichž cílem je i zlepšení poskytování zdravotní péče – dostupnost i kvalita. A zde je prostor jednak pro samosprávné jednotky (kraje, obce) a jejich příspěvkové organizace, jednak i pro samotné poskytovatele zdravotní péče. Žádat o podporu mohou poskytovatelé zdravotní péče včetně nemocnic (organizace zakládané kraji). Přesné vymezení žadatelů je popsáno v příručkách pro žadatele a příjemce, které jsou připraveny pro každou výzvu.

www.zcr.cz

v oblasti zdravotní péče, kraj, obce, organizace zakládané (zřizované) krajem a obcemi. Mezi oprávněné žadatele patří např. nemocniční zařízení a polikliniky, odborné léčebné ústavy – zejména rehabilitační zařízení a jiná zdravotnická zařízení. Přesné vymezení žadatelů je v příručkách pro konkrétní výzvy k podávání projektů.

Cílem podpory je vždy zlepšení dostupnosti a kvality veřejných služeb Mezi podporované aktivity patří např.: – modernizace, obnova a rekonstrukce stávajících objektů,

– pořízení výpočetní techniky (pouze doplňková aktivita), – úpravy infrastruktury s ohledem na integraci marginalizovaných skupin společnosti (aktivita doplňková), – terénní úpravy a výstavba a rekonstrukce parkovacích ploch (aktivita doplňková). Výše podpory se pohybuje v rozmezí 40–92,5 % podle velikosti žadatele a podle plánovaných aktivit (projekt zakládající nebo nezakládající veřejnou podporu, režim de minimis). Seznam projektů podpořených ve Středočeském kraji v rámci výzev z letošního roku je příloze (tabulka 1). Ing. Jana Havelková, e-mail: [email protected]

Regionální operační programy - dotace pro zlepšení zdravotní péče Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

139

SUMMARY: REVIEW OF ISRAELI HEALTHCARE Vepřek P. The article provides an overview on Israeli Healthcare system from the Czech perspective. It starts with the history of the healthcare system, takes us through the crisis of the system in early nineties and focuses at the implemented reform and its follow up. The reader will find in the text useful information on current organization of Israeli healthcare, mainly from the financial point of view, and will profit from valuable lesson on Israeli experience. Key words: Israeli healthcare, healthcare reform, managed care, managed completion of insurers, healthcare financing

Pohled do izraelského zdravotnictví Pavel Vepřek Úvod Izraelské zdravotnictví patří na soupisku zdravotnických systémů, jejichž vývoj je dobré sledovat. Přes svá mnohá specifika je zajímavé zejména tím, že od 1. 1. 1995 v něm probíhá reforma zavádějící řízenou konkurenci do zdravotního pojištění a posilující postavení občanů. Izraelci spustili svoji reformu o 11 let dříve než Nizozemci, a ledacos z toho, co si jinde ještě malují na flipcharty, mají dnes zažité. Pojďme se k nim podívat.

Historie

O autorovi: MUDr. Pavel Vepřek, ředitel Odboru strategie a rozvoje VZP E-mail: [email protected]

140

Pohled do izraelského zdravotnictví Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Zdravotnictví každé země odráží její neopakovatelný vývoj, a proto jsou všechny zdravotnické systémy, přes zaškatulkování do některé z taxonomických skupin, svým způsobem originály. Do podoby izraelského zdravotnictví, stavěného na konceptu bismarckovských vzájemných nemocenských pokladen, se výrazně vepsaly vlivy, které jsou značně specifické. Mezi ty nejvýznamnější patří vazba největší nemocenské pokladny (Clallit) na odbory a stranu Práce, trvalý stav ohrožení akcentující vzájemnou solidaritu a vazbu na stát, peníze proudící od židovských komunit zejména ve Spojených státech a nadstandardní postavení medicíny a lékařů v hodnotovém žebříčku Izraelců. Až do poloviny osmdesátých let minulého století se o vliv v izraelském zdravotnictví dělila se státem pouze první a největší zdravotní pojišťovna (nemocenská pokladna) Clallit, založená v roce 1921 Národní unií práce. Na rozdíl od našich poměrů zdravotní pojišťovna Clallit zdravotní služby nejen financovala, ale také je poskytovala ve vlastní síti zdravotnických zařízení. Druhá síť zdravotnických zařízení vznikala ve vazbě na stát a zájmy armády a tvoří ji většina akutních nemocnic, instituce poskytující geriatrickou a psychiatrickou péči a vše, co

souvisí s veřejným zdravotnictvím. Význam nezávislých poskytovatelů zdravotních služeb všech úrovní, co do podílu na trhu zdravotních služeb, byl po dlouhou dobu okrajový, stejně jako vliv dalších tří současných zdravotních pojišťoven na vývoj trhu zdravotního pojištění. Tyto pojišťovny, byť byly založeny již během třicátých a čtyřicátých let, se začaly drát do popředí až v polovině osmdesátých let. Dosud dominující propojení státního a odborářského monopolu ve zdravotnictví ztratilo schopnost reagovat na potřeby občanů a vytvořilo prostor ostatním zdravotním pojišťovnám. Malé zdravotní pojišťovny, zajišťující zdravotní služby kontraktací s na sobě nezávislými subjekty, se chopily příležitosti a začaly sílit. Začátkem devadesátých let nabobtnaly problémy v izraelském zdravotnictví natolik, že byla nutná změna. Clallitu, ovládajícímu v té době 70 % trhu, hrozil bankrot, způsobený jeho vnitřní zkostnatělostí, přílišnou vstřícnosti k politickým zájmům Strany práce a atakem ostatních tří pojišťoven (Maccabi, Meuhedet, Leumit) úspěšně oslovujících mladé, zdravé a bohaté. Při absenci jakéhokoli systému přerozdělení se rychle rozevíraly nůžky mezi ekonomickým zdravím Clallitu a ostatních pojišťoven. Když k tomu přibyla několikaměsíční stávka lékařů, paradoxně spojená s poklesem mortality, rostoucí nespokojenost občanů, z nichž většina byla z titulu svého zaměstnání povinnými vazaly Clallitu a naopak potíže s dostupností péče pro 5 % izraelských občanů bez zdravotního pojištění vůbec (neboť zdravotní pojištění nebylo ze zákona povinné), byla poptávka po změnách nepřehlédnutelná. Navíc se začaly přetřásat rostoucí regionální nerovnosti v dostupnosti zdravotních služeb, a tak se stala reforma, která by seriózním způsobem zregulovala trh ve zdravotnictví, nevyhnutelnou.

www.zcr.cz

Reforma Zákon o Národním zdravotním pojištění, který vstoupil v platnost 1. 1. 1995, zavedl povinné zdravotní pojištění pro všechny občany a byl sepsán nad těmito principy: – zdravotní péče je univerzálním právem všech občanů – stát je odpovědný za financování koše služeb stanovených zákonem – zákon explicitně definuje koš služeb, který musí být dostupný všem občanům – dostupnost zdravotních služeb zajišťují licencované zdravotní pojišťovny svým pojištěncům – všichni občané musí registrovat sebe a na sobě závislé osoby u licencované zdravotní pojišťovny – zdravotní pojišťovna musí zaregistrovat každého zájemce a nesmí vykonávat žádnou formu výběru – každý občan má svobodnou volbu zdravotní pojišťovny, a ta nesmí být jakkoli omezena zaměstnavatelem, odbory nebo místem zaměstnání – zdravotní daň je definována procentem z příjmu a je vybírána Národním pojišťovenským institutem – Národní pojišťovenský institut distribuuje tyto peníze mezi licencované pojišťovny na základě kapitačního vzorce vycházejícího primárně z věku pojištěnce – zdravotní pojišťovny mohou svým pojištěncům nabízet doplňkové zdravotní pojištění, které pokrývá služby nezahrnuté do zákonem stanoveného koše služeb Do roku 1995 si pojišťovny určovaly procenta z příjmu, které jim zaplatí jejich pojištěnci, a také si je sami vybíraly. Souběžně s tím odváděli zaměstnavatelé zdravotní daň ve výši 4,9 % zaměstnancovy mzdy do Národního pojišťovenského institutu, který peníze dále přeposílal do příslušných zdravotních pojišťoven. Jeho role výběrčího a pošťáka byla v době krátce před reformou ještě rozšířena o přerozdělení postaveném na třech věkových kategoriích. Reforma přenesla výběr zdravotní daně od zaměstnanců ze zdravotních pojišťoven na Národní pojišťovenský institut, který současně ještě dva roky pokračoval ve výběru peněz od zaměstnavatelů a osob samostatně výdělečně činných.V roce 1997 byly platby zaměstnavatelů zrušeny a nahrazeny státním příspěvkem z obecných daní, a zdravotní daň platí pouze výdělečně činní lidé.V současné době je zdravotnictví financováno z obecných daní, ze zdravotní daně a z přímých plateb občanů. Obecné daně se na celkovém objemu prostředků podílejí ze 46 % a tyto peníze plynou do přerozdělení místo dřívějších plateb zaměstnavatelů a také do státních zdra-

www.zcr.cz

votnických zařízení. Zdravotní daň, která se pohybuje mezi 3,1 a 4,8 % příjmu podle jeho výše a která má „strop“ na pětinásobku průměrné mzdy, přináší do zdravotnictví 25 % prostředků. Samotní občané se pak poskládají na zbývajících 29 %, čímž dostávají Izrael na čtvrtou příčku v žebříčku zemí s nejvyšší spoluúčastí na světě. 95 % prostředků vybraných Národním pojišťovenským institutem je na základě kapitace vztažené k věku rozdělováno mezi zdravotní pojišťovny k financování zákonem stanoveného koše služeb. Zbývajících 5 % (ponížených o provozní náklady institutu a výdaje na výzkum) sleduje pojištěnce s pěti konkrétními diagnózami do jejich pojišťoven.Tento specifický režim se týká pacientů s AIDS, Gaucherovou nemocí, hemofilií, talasemií major a pacientů na dialýze. Cena obsahu zákonem stanoveného koše služeb je sice každoročně indexována, ale obsah samotný byl zafixován v roce 1995. Každá jeho úprava si žádá změnu zákona, a tak je zřejmé, že obsah zákonného koše zdravotních služeb zaostává za aktuálním vývojem medicíny.Tuto mezeru vyplňuje připojištění, které nabízejí všechny zdravotní pojišťovny. Cenová konkurence mezi pojišťovnami, která se nemůže odehrávat v ceně základního produktu, se přesunula do dobrovolného připojištění a částečně i do výše spoluúčasti. Cena připojištění se pohybuje kolem 0,5 % příjmu pojištěnce a 80 % populace se pro ně rozhodlo. Spoluúčast se platí praktickým lékařům (1 EUR/první návštěva za kvartál), specialistům (2,3 –3,3 EUR/první návštěva za kvartál), za ambulantní služby v nemocnici (4 EUR/první návštěva za kvartál), v některých nemocnicích (soukromých) a při dlouhodobé péči (17 EUR/den). Nastavení spoluúčasti u léků je u pojišťoven rozdílné, ale pohybuje se kolem 2 EUR za lék stojící méně než 17 EUR a kolem 15 % jeho ceny, stojí-li více. Spoluúčast na léky má strop na výši kolem 40 EUR měsíčně. Izraelské zdravotnictví, které spotřebovává 7,8 % HDP, se pomocí reformy dostalo z problémů devadesátých let a dnes vypadá v docela dobré kondici. Celkem bez větších potíží absorbovalo ruské lékaře, kteří svým příchodem zdvojnásobili počet lékařů v Izraeli, a dnes své služby košatí i směrem k soukromému sektoru. Naši pozornost si zaslouží vývoj dobrovolného připojištění, které co do objemu postupně roste.Aktuálně je omezily nové regulace, které z něj vyřazují život zachraňující nebo život prodlužující léky. To proto, aby se předešlo citovému vydírání pacientů. Pro nás jsou dnes na izraelském zdravotnictví asi nejzajímavější procesy, kterými je zdravotní péče usměrňována, a jistou závist budí stupeň jeho elektronizace.

Řízená péče Ve všech izraelských pojišťovnách byla už od prvopočátku propojena, v různé míře, role plátce i poskytovatele zdravotních služeb, a tak je nasnadě, že se v nich nástroje „řízené péče“ čile užívaly a rozvíjely. Přístup k nemocničním službám podmiňovaly preautorizací a uplatňovaly selektivní kontraktaci, ale teprve v posledních patnácti letech se kvalita řízení péče výrazně rozvinula.Významnou roli při tom sehrál rozvoj informačních a komunikačních technologií, který umožnil zapojení téměř všech lékařů do společné sítě. Ze spektra nástrojů řízení péče jsou izraelskými pojišťovnami využívány tyto: – profil poskytovatele – nabízí lékařům srovnání s kolegy stejné odbornosti – hodnocení přiměřenosti preskripce a preautorizace pro vybrané léky – preautorizace indikace vybraných laboratorních výkonů – preautorizace drahých zobrazovacích metod (MRI, PET, PET-CT atd.) – aplikace standardů péče pro chronické pacienty a program prevencí (součást elektronické dokumentace) – selektivní kontraktace se zdravotnickými zařízeními a preferované sítě poskytovatelů – hodnocení přiměřenosti hospitalizace (posouzení, zda péče musí být opravdu lůžková)

Elektronizace Všichni doktoři v Izraeli dnes vedou zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě. Proces, který začal před 15 lety posíláním dávek zdravotním pojišťovnám, se rozvinul v systém, ve kterém jsou sdílena potřebná medicínská data mezi autorizovanými lékaři. Nejnověji mají lékaři, napojení na dvě největší zdravotní pojišťovny, nejen možnost sdílet s ostatními oprávněnými kolegy obsah svých záznamů, ale také dostávají informační a komunikační podporu při indikaci diagnostických testů, pro sledování jejich výsledků, při předepisování léků, při konzultaci s dalšími profesionály, pro přístup do univerzální objednávkového systému a asi v ledasčem dalším.

Závěr Izraelské zdravotnictví si zažilo potíže, kterým docela dobře rozumíme. Reforma z poloviny devadesátých let je vytáhla z nejhoršího, ale stále je na cestě. Organizace zdravotnictví v Izraeli samozřejmě není vhodná ke kopírování, ale z jejího vývoje, potíží a způsobů jejich řešení se můžeme v mnohém poučit. Dnes jako hlavní problém vnímají Izraelci příliš velké exekutivní zasahování státu do zdravotnictví, který se tím


141

dostává do trvalého konfliktu zájmů. Ještě výrazněji než u nás se to projevuje v nemocničním sektoru – potřeba zvyšovat efektivitu lůžkové péče a přesouvat to, co jde, do ambulantní sféry, koliduje s potřebou udržet státním nemocnicím dostatečný příjem. Navíc je obtížné racionalizovat nemocniční kapacity v zemi vystavené trvalému riziku válečného konfliktu a s ním spojených zdravotních hrozeb. Zahraniční sponzoři sice

v mnoha ohledech přibližují izraelské nemocnice k technologické dokonalosti, ale současně tím zvyšují náklady celého systému. Postgraduální angažmá izraelských lékařů ve Spojených státech a naopak amerických v Izraeli sice prospívá úrovni medicíny, ale návyky, které si s sebou lékaři přinášejí, stojí peníze. Izrael sice není chudý stát, ale ekonomicky na Spojené státy zatím nemá a tak si ve zdravotnictví žije trochu nad po-

měry. Kdyby někoho napadlo, že bychom měli izraelský systém přebrat, tak mu to vymluvme; jinou věcí je okoukat dílčí nápady, poučit se z izraelských zkušeností a zůstat na příjmu.

Literatura 1. AIM Report 2008, Brusel, manuskript, v tisku. ■

eHealth Days a veletrh Medical Fair eHealth Days a veletrh Medical FairLetos poprvé uspořádala společnost Sdělovací technika konferenci o eHealth (21. 10. až 22. 10. 2008) na veletrhu zdravotnické techniky Medical Fair v Brně na Výstavišti. Sdělovací technika podobné konference pořádá již tradičně několik let při různých příležitostech. Zejména byla známá konference pořádaná na podzimním veletrhu INVEX. Pořadatelé veletrhů v Brně si zřejmě i pod vlivem našeho nastávajícího předsednictví v EU a dalších okolností (eHealth je jednou z priorit zdravotnictví pro následující období) uvědomili, že je třeba informace o eHealth přiblížit především zdravotníkům. Proto přesunuli po dohodě s organizátory konferenci z INVEXU na zdravotnický veletrh Medical Fair. Dobrou volbou bylo též zařazení termínu konference vzápětí po vystoupení ministra zdravotnictví, který také ve svém příspěvku několikrát zmínil, jaký význam bude eHealth přikládán během následujícího českého předsednictví EU. Konference byla mimořádně úspěšná. Zúčastnilo se jí téměř sto účastníků především z řad vedoucích pracovníků zdravotnických zařízení. Na dvoudenní konferenci, která byla mezinárodně obsazena, vystoupili zástupci firem, které udávají tón při zavádění informačních technologií ve zdravotnictví, zástupci zdravotnického terénu, zdravotních pojišťoven, pracovníci Ministerstva zdravotnictví ČR, zástupci Evropského parlamentu a další

142


zájemci o problematiku eHealth. Přednášky doprovázela rozsáhlá diskuse k jednotlivým tématům.

Jak již bylo uvedeno, letošní podzimní zdravotnický veletrh Medical Fair (dříve Hospimedica a ještě dříve MEFA) tradičně zahájil (v úterý 21. 10. 2008) svým vystoupením v Business centre Brněnského výstaviště před manažery zdravotnických zařízení ministr zdravotnictví. Ministr Tomáš Julínek (ODS) byl v těžké situaci. Těsně po krajských volbách, které ODS prohrála ve všech krajích, Julínek obhajoval zdravotnickou reformu, přes to, že i jeho spolustraníci dávají vinu za prohrané volby především Ju-

línkově zdravotní politice a prosazování obtížně průchodných zdravotnických reforem. Ve své řeči ministr především bilancoval svoje působení ve funkci a obhajoval reformu zdravotnictví, kterou hodlá prosazovat i nadále. Kromě tohoto zahajovacího vystoupení proběhla tentýž den v prostorách výstaviště schůzka ministrů zdravotnictví Visegrádské skupiny. Za Slovensko se jednání účastnil ministr zdravotnictví Slovenské republiky MUDr. Richard Raši, za Polsko a Maďarsko se jednání zúčastnili vyslaní zástupci ministrů příslušných zemí. Jednání se soustředilo především na představení priorit, které hodlá Česká republika prosazovat během svého předsednictví v Evropské unii. Jedná se o problémy antibiotické rezistence, eHealth a udržitelnost financování zdravotních systémů. Účastníci schůzky plně podporují uvedené priority. Kromě tohoto tématu se zúčastněné strany věnovaly ještě aktuálně projednávané evropské směrnici o poskytování přeshraniční péče. Účastníci schůzky konstatovali, že ke směrnici nemají výhrady pouze nové země EU. Směrnice nemůže podle jejich názoru vyřešit veškeré problémy týkající se poskytování přeshraniční zdravotní péče a některé specifické problémy je třeba upravit ještě bilaterálními dohodami, tam kde to bude zapotřebí, zejména mezi sousedícími státy. Vít Černý

www.zcr.cz

Ing. Rochdi Goulli, CSc. Po krátké a těžké nemoci zemřel 4. srpna 2008 spolupracovník a kmenový autor našeho časopisu ing. Rochdi Goulli, CSc. Rochdi el Goulli se narodil 17. 3. 1935 v Sousse v Tunisku.V rodném městě vychodil základní i střední školu, vyučovacím jazykem zde byla francouzština. Po maturitě odjel do Francie s úmyslem studovat archeologii. Zájem o ni získal na střední škole.V Sousse jsou bohatá archeologická naleziště z doby římské, známé jsou zejména mozaiky. Na studium archeologie však nemohl být ve Francii přijat, protože v Sousse na reálném gymnáziu, které navštěvoval, neměl latinu. Do Československa přijel v roce 1961, když předtím obdržel stipendium UNESCO, bez specifikace studijního oboru. Měl v úmyslu archeologii studovat i v naší zemi, ale v letech, na které bylo vypsáno stipendium UNESCO, nebyl studijní obor archeologie otevřen. Rozhodl se tedy studovat ekonomii na Vysoké škole ekonomické. Po promoci nastoupil do Ekonomického ústavu ČSAV, kde také úspěšně prošel aspiranturou a dosáhl hodnosti kandidáta věd.V EÚ ČSAV pracoval až do roku 1990, jeho oborem byla ekonomika zemědělství a později ekonomika veřejného sektoru. Po odchodu z EÚ pracoval kratší dobu jako náměstek ředitele akciové společnosti Lázně Poděbrady, pak v Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v Kostelci nad Černými Lesy a přednášel na Fakultě sociálních věd UK. Pár vzpomínek Když se s někým znáte ze školy a je vám oběma kolem sedmdesátky, máte právo říci, že se s ním znáte od nepaměti. S Rochdim el Goullim se znám od nepaměti. Jeho jméno jsem však mnohonásobně častěji vyslovoval nebo od někoho slyšel, než viděl napsané. Všichni jsme mu říkali Guli, ani doma mu jinak neřekli, dávno si už nikdo kolem něj nelámal hlavu, jak správně vyslovovat jeho arabské jméno a ani ho také nenapadlo, že vlastně není české a že je to příjmení. Prahu a jejího ducha znal lépe než většina Pražáků, vystudoval na Žižkově, bydlel na koleji na Žižkově a také jeho žena byla ze Žižkova. Přes dvacet let jsem s ním pracoval v Ekonomickém ústavu ČSAV. Byl sice v jiném oddělení než já, ale jednou ze zásluh našeho ředitele Oty Šika bylo, že neměl rád přehrady mezi jednotlivými obory. Když někdo studoval francouzské zemědělství, jako právě Guli, jeho povinností bylo psát tak, aby z toho mohl být prospěch pro ty, kteří jsme si lámali hlavu reformou československého hos-

www.zcr.cz

podářství. Guliho znalost francouzské ekonomiky v době, kdy se pomalu klubala na světlo zemědělská politika dnešní Evropské unie, měla obrovskou cenu.Větší, než jsme si tehdy dokázali vůbec uvědomit. Guli věděl o deformujícím vlivu dotací na trh zemědělských produktů už v době, kdy jsme se slovo trh teprve učili říkat nahlas. Guliho jsem však nepotkával jen na diskusích a oponenturách v Ekonomickém ústavu, měl jsem příležitost znát jeho rodinu, jeho ženu Květu a dvě dcery, Nadiu a Leilu. Květa je spolužákyní a celoživotní kamarádkou mé ženy Věry. Nadia vstoupila do našich rodinných dějin přímo velkolepě, vyšla jako miminko v náručí mé ženy z portálu Novoměstské radnice asi deset minut poté, co jsme se tam vzali. Teprve pak jsem vyšel já. Dovedete si představit to veselí před radnicí. Můj syn Jakub byl jednou s Gulim na houbách. Přinesli hříbky z míst, kde já jsem je nikdy nehledal a tudíž ani nenašel. Guli nás také naučil dělat salát, kterému od té doby říkáme spálený. Na řeřavém popelu ze dřeva se upečou papriky, rajčata, cibule a česnek, oloupe se to, rozmačká dohromady a přidá se olej – samozřejmě olivový. Když není po ruce ten nejlepší na světě – tuniský, stačí španělský nebo řecký, i italský se snese. Do spáleného salátu se přidá tuňák nebo vajíčka na tvrdo.To nejdůležitější ze všeho ale je, aby se pojídal bez nářadí, přímo prsty se skývou bílého chleba. Guliho jsem také jednou neposlechnul.To když mi radil, abych si na chalupě zřídil přístřešek, kde by byl v poledne kousek stínu.Asi se mu přece jenom stýskalo po pálivém slunci jeho rodného Tuniska. Tomáš Ježek Poprvé jsem se s Rochdim Goullim setkal, když jsem se jako student prvního ročníku doktorského studia v roce 2003 zúčastnil jedné ze svých prvních konferencí na ústecké univerzitě.V seznamu příspěvků sekce veřejné ekonomie jsem tehdy uviděl cize znějící jméno a byl jsem velmi překvapen, když ten starší pán přednášel svůj příspěvek česky a navíc se mnou po konferenci se zájmem diskutoval o příspěvku mém. Pak uběhl více než rok a dozvěděl jsem se, že v kosteleckém Institutu zdravotní politiky a ekonomiky „pan inženýr“, jak mu tam všichni říkali, vede pátý úsek ekonomiky zdraví a že by bylo možno na tomto pracovišti působit pod jeho vedením. Nabídku jsem přijal a nelitoval jsem toho. Postupně jsem totiž poznával, že pan inženýr je výjimečná osobnost svým neideolo-

gickým přístupem k ekonomii, obrovským a pevně ukotveným vztahem k vědě a poznání, citem pro ekonomii veřejného sektoru, otevřeným přístupem ke kolegům, jazykovou výbavou, širokým rozhledem a bohatými životními zkušenostmi. Inspirativní byl i jeho vztah k domovu, Tunisku, kam se každý rok vracel na dovolenou a z jehož bohaté historie čerpal nadhled nad aktuálními problémy současného světa. Uměl si udělat čas na diskuse a vzájemná setkávání a takto strávený čas nikdy neměřil nebo neomezoval. Jeho konferenční příspěvky a vědecké texty byly založeny na neotřelých a inspirativních myšlenkách, nikoli frázích a pouhém popisu. O to více jsem si vážil toho, že jsem s ním mohl na několika z nich spolupracovat a že tato spolupráce byla jeho zásluhou skutečně funkční, nikoli formální, jak bývá často v současné vědě obvyklé. K charakteristice Rochdi Goulliho přitom patřilo, že tvorba příspěvků a diskuse o nich byly stejně přínosné a zajímavé jako vytvořený text samotný, který už vlastně „jen“ zachycoval proces jeho tvorby a dosažené závěry. Často jsem se k němu obracel pro radu, když jsem se neuměl vyznat ve zpolitizovaných diskusích o českém zdravotnictví. V jeho odpovědích dostávaly pojmy státního a nestátního, ziskového a neziskového sektoru jasný obsah. Uměl rozklíčovat zájmy a pozice jednotlivých hráčů, stejně tak jako aplikovat poznatky ekonomické teorie na jednotlivé hospodářsko-politické situace. V jeho pojetí byla ekonomie skutečným nástrojem k dosahování optima a uměl výborně ukazovat a jednoduše vysvětlit logiku fungování různých ekonomických mechanismů, ať už jsou nastavené státem nebo trhem. Po zrušení Institutu, které podmínky pro jeho práci výrazně zhoršilo, Rochdi Goulli osobně usiloval o možnost pokračování rozpracovaných aktivit. Měl velkou radost, když se podařilo publikovat jejich výsledky a projekty, které pokračovat nemohly, byly alespoň regulérně ukončeny. I nadále se pravidelně setkával se svými kolegy, oponoval diplomové a disertační práce na FSV UK a plánoval další výzkum. Když mi letos na konci června při setkání řekl, že se necítí dobře, nikdy bych si nepomyslel, že už s ním další článek nenapíšu. Nejde však jen o měřitelné výsledky, pan inženýr byl také spolehlivý zdroj inspirace, námětů, podnětů a úkolů. Byl to velký, silný a hezký zážitek s ním pracovat a takových lidí je – nejen ve vědě a výzkumu – jako šafránu. Jan Mertl

Ing. Rochdi Goulli, CSc. Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

143

SUMMARY: INSTITUTE "GESUNDHEIT ÖSTERREICH" Kružík L. The paper informs on a setting up of the Austrian Institute "Gesundheit Österreich" and its three parts.They are focused on the creation of documentation for planning, management and evaluation of Austrian public health system development, on prevention and support of health, and on assessment and development of the quality system of health care. The Institute is a limited company the only owner of which is the State. The Institute in its three parts systematically evaluates the development of the Austrian public health at several levels.They carry out also certain routine administrative activities in their respective fields and provide consultancy services. On demand, they prepare documentation also for other than government authorities and are supposed to ensure that sufficient information is available to citizens. The paper sums up that the Institute and its work might be an inspiration for further development of this sector in the Czech Republic. Key words: Gesundheit Österreich, Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen, Fonds Gesundes Österreich, Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen

O autorovi: Ing. Lubomír Kružík, CSc. E-mail: [email protected]

144

Institut Gesundheit Ōsterreich Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Institut Gesundheit Österreich Lubomír Kružík K 1. červenci 2007 byl v Rakousku zřízen Institut pro kvalitu ve zdravotnictví (Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen). Bylo tím dokončeno budování institutu Zdraví Rakouska (Die Gesundheit Österreich GmbH).Vytvoření tohoto ústavu ukazuje na cílevědomé utváření organizací, které mají za cíl produkovat podklady nezbytné pro koncepční plánovité rozvíjení a řízení rakouského zdravotnictví. Zejména v současné době diskusí o reformě našeho zdravotnictví stojí podle mého názoru za to podívat se na rakouské postupy.

Gesundheit Österreich GmbH (GÖG) Institut byl zřízen zákonem k 1. srpnu 2006 jako celostátní výzkumný a plánovací ústav se zaměřením na zdravotnictví a podporu zdraví. Právně má formu společnosti s ručením omezeným, v níž jediným společníkem je stát, zastupovaný resortním ministrem/ ministryní, přičemž při své vědecké činnosti nepodléhá GÖG žádným pokynům tohoto společníka. Pro činnost GÖG byly zákonem stanoveny tyto cíle a zásady: – partnerské propojení všech základních odpovědných činitelů zdravotnictví, zejména územních sdružení a zákonného sociálního pojištění; – interdisciplinární a multiprofesionální propojení poskytovatelů zdravotní péče; – v centru integrované nemocniční a ambulantní péče stojí pacient; – rovnost pohlaví; – zákonnost a co největší transparentnost, jakož i publicita při plnění úkolů, zejména v souvislosti s vytvářením standardů kvality; – plný soulad s mezinárodními závazky a opatřeními;

– využívání metod a zkušeností v souladu s mezinárodně uznávanými vědeckými zásadami a standardy; – trvalé prověřování vnitřních procesů z hlediska zvyšování efektivity a kvality; – dokumentace a předkládání výsledků práce za použití moderních médií a nových technologií. Do GÖG byly začleněny jako pracovní útvary již existující instituty Rakouský spolkový ústav pro zdravotnictví (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen – ÖBIG) a Fond Zdravé Rakousko (Fonds Gesundes Österreich – FGÖ), jichž je GÖG následníkem. A 1. července 2007 k těmto ústavům přistoupil jako třetí základní složka zmíněný Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen.

Úkoly a zásady práce Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen GmbH (ÖBIG) ÖBIG má také formu společnosti s ručením omezeným.V jeho oblasti pracují dvě dceřiné společnosti, a to „Die ÖBIG Forschungsund Planungsgesellschaft GmbH (ÖBIG/FP)“ (ÖBIG výzkumná a plánovací společnost), která pracuje na zakázku pro zadavatele z územních orgánů a veřejných organizací, a „Die ÖBIG Beratungs GmbH (ÖBIG Beratung)“ (ÖBIG poradenská společnost), která pracuje pro soukromé zadavatele a zákazníky. Samotný ÖBIG vykonává výzkumné práce, připravuje podklady, metody a nástroje pro plánování, řízení a hodnocení a vypracovává zprávy výhradně na zakázku státu. Činnost institutu je v současné době zaměřena na tyto tematické okruhy: plánování; zprávy o stavu a vývoji zdravotnictví; veřejné zdraví (public health); péče o staré a posti-

www.zcr.cz

žené lidi; psychoterapeutická péče; drogy; problematika zdravotnických povolání; transplantace. Je to tedy velmi široký záběr problémů, přičemž v rámci jednotlivých okruhů se uskutečňují (samozřejmě v různé míře podle povahy jednotlivých okruhů) práce výzkumné, plánovací, poradenství, dokumentace a činnost informační. Výstupy se pak pohybují od teoretických výzkumných prací po zcela operativní materiály podle potřeb zadavatelů. Bylo by proto nad prostorové možnosti této stati podrobně vypisovat zpracovávané problémy. Proto uvádím jen příklady z některých okruhů. Na úseku plánování se práce zaměřují na všechna základní témata zdravotnické soustavy – stávající kapacity (lůžkových i ambulantních zařízení, přístrojů zdravotnické techniky) a lékařské výkony, ale i organizační aspekty, jako jsou zajištění kvality, vytváření sítě zařízení pro zajištění integrované zdravotní péče, management styčných úseků, operativní plánování a odborné poradenství. Na úseku ekonomie zkoumá národní i mezinárodní problematiku léčiv, náklady rakouského zdravotnictví a popisuje systémy zdravotnictví a zdravotnické ukazatele v Evropě. Sleduje využívání národohospodářských metod a konceptů zaměřených na dosažení vyšší efektivnosti zdravotnictví. Úsek transplantací se zabývá problematikou rozdělení zdrojů, ekonomickými a organizačními podmínkami transplantací. K praktickému zajištění těchto úkolů bylo zřízeno koordinační pracoviště, které vede i rejstřík občanů nesouhlasících s odběrem orgánů. Institut je dále koordinačním pracovištěm pro odběr tkání, problematiku kostní dřeně a kmenových buněk. Je pověřen i prací na problémech kvantitativního i kvalitativního zajištění krve a krevních produktů a vede i registr hemovigilance. Výsledky prací jsou uváděny v řadě publikací, z nichž jako příklady uvádím z poslední doby: „Steuerung des Arzneimeittelverbrauchs – Best Practise Dänemark“ (Řízení spotřeby léčiv – nejlepší praxe v Dánsku), „Wie leistungsfähig ist das Österreichische Gesundheitssystem im internazionalen Vergleich?“ (Jak výkonné je rakouské zdravotnictví v mezinárodním srovnání?), „Neue Wege zur Kostendämpfung bei Medikamenten“ (Nové cesty snižování nákladů na léčiva).

Fonds Gesundes Österreich (FGÖ) Tento ústav je národním pracovištěm pro podporu zdraví a prevenci. Působí jako vedoucí složka projektů v této oblasti, roz-

www.zcr.cz

víjí aktivity a kampaně zaměřené na zdravý životní styl a na to, aby tento styl byl co nejlépe dosažitelný co největšímu počtu Rakušanů. Těžiště práce má tvořit v současné době těchto šest oblastí: pohyb; výživa; duševní zdraví; problematika dětí a mládeže; zdraví lidí na pracovišti; problémy starší populace. Tato témata mají prolínat všemi běžnými aktivitami, jako je tvorba programů, vytváření sítí, práce s obyvatelstvem a vydávání informačních materiálů. V těchto oblastech má také iniciovat a koordinovat vývoj vzorových modelů chování a životních podmínek, zaměřených podle stáří, pohlaví, sociálního postavení. Institut vede internetovou stránku www.gesundesleben.at.

Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen (BIQG) Ústav byl zřízen v roce 2007, jeho vznik byl však předpokládán při zřízení „Gesundheit Österreich GmbH“ a má přispívat k plnění úkolů daných rakouskému zdravotnictví již zákonem o reformě zdravotnictví a jeho součástí, zákonem o kvalitě zdravotnických výkonů. Tento institut má na základě státních zakázek rozvíjet, prosazovat a pravidelně hodnotit celorakouský systém kvality zdravotní péče, sledující principy orientace na pacienta, transparentnost, efektivnost a účinnost systému zdravotní péče. Zvláštní pozornost má institut věnovat přípravě srozumitelných informací pro pacienty o kvalitě ve zdravotnictví. Institut je členěn do čtyř úseků: – kvalita struktur a procesů (např. vypracování směrnic a kvalitativních kritérií), – registr kvality a kvalita údajů (např. realizace programů zkvalitňování údajů), – kvalita a hospodárnost (např. hodnocení kvality zdravotnické techniky), – zpravodajství o kvalitě (jako spojnice mezi pacienty, poskytovateli a politickými orgány). V prvním roce své činnosti zahájil tento institut práce na prvních vědecky zdůvodněných standardech ošetření chronických chorob, jež mají pomáhat lékařům při rozhodování o postupu péče a mají také být k dispozici pacientům.V současné době se pracuje na standardech u demence, Parkinsonovy choroby, chronických onemocnění dýchacích cest a na programu péče pro diabetes mellitus 2. typu. Součástí těchto prací bylo samozřejmě zkoumání možnosti zlepšení péče. Všechny projekty budou diskutovány se zúčastněnými aktéry, tj. spolkovými zeměmi (jako zřizovateli nemocnic, pojišťovnami, lékařskou komo-

rou, zástupci pacientů, poradci ze zdravotnických zařízení. Současně probíhají ve spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi práce na registrech systému sledování kvality, na hodnocení zdravotní intervence, připravuje se vzorová zpráva o kvalitě péče v centrech pro mozkové příhody. Připravuje se internetový portál informující občany o zdravotnické péči, plánované síti jejího zabezpečení, o problémech prevence, o nočních službách, o rehabilitačních zařízeních i o počtu různých výkonů provedených v jednotlivých zařízeních. Závěrem lze konstatovat, že rozvíjením tohoto ústavu se realizuje zřejmá snaha rakouských odpovědných míst vytvořit orgán, který je schopen soustavně sledovat a analyzovat situaci rakouského zdravotnictví, a to i v mezinárodním srovnání, je schopen připravovat pro ně zásadní podkladové materiály pro rozhodování a současně i v návaznosti na to připravovat a realizovat rovněž řadu běžných, operativních prací. Snad by mohl být i určitou inspirací pro vznik analogického institutu u nás.

SOUHRN Stať informuje o vytváření rakouského institutu „Gesundheit Österreich“ (Zdraví Rakouska) a jeho tří složek jako organizací, které soustavně analyzují vývoj rakouského zdravotnictví i v mezinárodním kontextu, připravují pro rozhodující orgány na několika úrovních zásadní materiál, provádějí i vybranou běžnou administrativní agendu, poskytují poradenství a případně vypracovávají materiály pro jiné zájemce. Současně mají zajišťovat dostatek informací pro občany. Vytvoření tohoto ústavu ukazuje na cílevědomé utváření organizací, které mají za cíl produkovat podklady nezbytné pro koncepční plánovité rozvíjení a řízení rakouského systému zdravotní péče, prevence, podpory zdraví a kvality zdravotní péče. Zejména v současné době diskusí o reformě zdravotnictví v České republice jsou Rakouské postupy inspirující. stojí podle mého názoru za to podívat se na rakouské postupy. Klíčová slova: Rakousko, systém zdravotní péče, prevence, podpora zdraví, kvalita zdravotní péče

Literatura 1. 2. 3. 4.

www.goeg.at www.oebig.at www.fgoe.at www.biqg.at

Institut Gesundheit Ōsterreich Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

145

MOBILE POINT OF CARE Hospital Reduces Patient’s Length of Stay (Commercial Presentation) Jenčo I., McGuirk S., Kubů P., Coakley P., McDonnell M. A Cisco wireless network, five tablet PCs from Fujitsu Siemens Computers, two server-based applications and a tablet PC-based application replaced the traditional paper-based processes used for haematology test results, medication interaction and psychological testing. The tablet PCs were given to four paediatric oncologists and a paediatric psychologist. However, when assessing the results of the Mobile Point of Care (MPoC) trial it became clear that five tablet PCs were actually too many. Three was the optimal configuration. As a result, all the benefits of the MPoC pilot, including financial and productivity gains, were calculated based on the use of three tablet PCs and data gathered during the trial. The pilot demonstrably revealed that MPoC solutions can have a positive and far-reaching role in improving clinician workflows which in turn not only modernises the delivery of health care but enhances the quality of care.The MPoC pilot also clearly revealed how the Intel® healthcare IT value model can help healthcare organisations establish benchmarks, evaluate the value of their IT investments and gain a clear understanding of how technology can help improve the delivery of care. Key words: Mobile Point of Care, paper-based processes, MPoC, economic perspective, Intel® healthcare IT, Slovakia, health care

Místa mobilní péče Nemocnice v pilotním projektu zkrátila délku hospitalizace (Komerční prezentace) Igor Jenčo, Steve McGuirk, Pavel Kubů, Padraig Coakley, Mike McDonnell Dětská fakultní nemocnice v Košicích je v oblasti východního a středního Slovenska špičkovým střediskem svého druhu. Děti s vážnými nemocemi, jako je leukémie, rakovina a maligní nádory, jsou zde ošetřovány nejmodernějšími postupy a prostřednictvím podrobně propracovaných léčebných programů. Nemocnice si stanovila cíl zjistit, zda zřízení místa mobilní péče (Mobile Point of Care = MPoC) a využívání tabletových počítačů umožní na onkologii, kde studie probíhala, zefektivnit pracovní postupy a bude-li toto zlepšení mít vliv na úroveň lékařské péče. V rámci pilotního projektu došlo k výrazné redukci některých činností, což lékařům umožnilo věnovat více času pacientům a zvýšit kvalitu poskytované péče. Tato skutečnost měla i významný vliv na snížení délky celkové hospitalizace.Ačkoli to nebylo předmětem samotné studie, během pilotního projektu se zjistilo, že výhody IT technologií, jež jsou cíleně aplikovány ve zdravotnictví, mají pozitivní přínos pro celou organizaci.

Dětská fakultní nemocnice v Košicích

O autorech: Dr. Igor Jenčo, dětský onkolog, Dětská fakultní nemocnice v Košicích Steve McGuirk, manažer inovačních řešení, Intel Pavel Kubů, manažer obchodního rozvoje, Intel, e-mail: [email protected] Padraig Coakley, konzultant obchodních inovací, Intel Mike McDonnell, finanční analytik, Intel

146

Místa mobilní péče Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Dětská fakultní nemocnice v Košicích byla založena v roce 1924 jako dětské oddělení tehdejší Fakultní nemocnice. V roce 1948 přešla pod Lékařskou univerzitu v Košicích coby dětská klinika, jež je od roku 1958 špičkovým centrem ve svém oboru. Ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Louise Pasteura dnes dětská nemocnice nabízí vysoký počet oddělení napříč různými zaměřeními, včetně infekčního oddělení, neurologie a chirurgie. Nemocnice má celkem 240 lůžek a 400 pracovníků.

Oddělení onkologie má 15 lůžek a nepřetržitou službu zde zajišťuje pět lékařů. Informační technologie oddělení je v rámci nemocnice využívána pro administrativní a archivační účely. Mezi aplikace, jež jsou na serveru k dispozici, patří nemocniční informační systém, který vzdáleně spravuje společnost LCS Electronics. Výpočetní systémy jsou základní úrovně, např. na některých odděleních jsou data mezi počítači přenášena na disketách. Přestože má nemocnice velmi vysoké klinické standardy a vysokou úroveň odbornosti, ne vždy se jí dostává finančních prostředků. Společnost US Steel Košice, která je s 16 000 zaměstnanci největší zaměstnavatel ve městě, jež má 300 000 obyvatel, si je vědoma své odpovědnosti a patří mezi nejvýznamnější přispěvatele k ekonomickému a sociálnímu rozvoji Košic a východního Slovenska. US Steel často financuje nákup lékařských zařízení pro Fakultní nemocnici Louise Pasteura i Dětskou fakultní nemocnici. Je rovněž nejvýznamnějším přispěvatelem do charitativního fondu hematologického oddělení Dětské fakultní nemocnice. A právě ve snaze podpořit nemocnici v dalším pokroku prostřednictvím IT rozvoje se US Steel rozhodla kosponzorovat pilotní projekt MPoC.

Cíle projektu Dětská fakultní nemocnice v Košicích měla zájem posoudit, jestli má pro její oddělení onkologie řešení v podobě MPoC nějaký komerční přínos.V popředí zájmu byla zejména optimalizace pracovních toků, náklady na péči a její kvalita.

www.zcr.cz

Svou účastí na projektu nemocnice dala najevo, že má zájem pochopit principy, na jejichž základě lze určit, zda její obchodní model podporuje implementaci IT řešení. Pokud by výsledek byl pozitivní, byl by v rámci nemocnice využit k implementaci dalších IT projektů. Aby IT pracovníci nemocnice dokázali posoudit komerční hodnotu investic do MPoC, vyvinula pro ně Digital Health Group (DHeG) a Centrum IT inovací společnosti Intel hodnotový model pro měření přínosů MPoC. Základní premisou, z níž společnost Intel vychází, je, že investice do IT jsou obchodní investicí, jejímž cílem je podpořit strategické priority a trvale zvýhodnit daný subjekt před ostatními. Hodnotový model MPoC umožňuje organizacím posoudit, jak jim s tímto úkolem mohou pomoci informační technologie. Hodnotový model MPoC je založen na využití hodnotových skupin (value dials), což jsou široce definované kategorie přínosů, jichž může být dosaženo investicemi do IT. Správné nastavení hodnotových skupin umožňuje lépe definovat, jaké jsou hlavní cíle organizace.Takto vyvolaná diskuse se může rovněž pozitivně odrazit nejen při plánování projektů, ale i v rámci samotné implementace. Obecným cílem projektu bylo zjistit, zda řešení v podobě zřízení MPoC zlepší pracovní toky v oblasti hematologických textů, lékových interakcí a psychologických textů. Dalším cílem pilotního projektu v Dětské fakultní nemocnici v Košicích bylo určit komerční hodnotu optimalizace pracovních toků prostřednictvím MPoC.

Hodnotové skupiny Hodnotové skupiny pro MPoC mají jediný, ale o to důležitější úkol – měřit dopad IT technologií na zdravotní péči. V rámci zdravotnictví existují obvyklé faktory, jež ovlivňují hodnotu služeb – např. kvalita péče, produktivita zaměstnanců, spokojenost zaměstnanců, zvyšování tržeb, optimalizace nákladů a přístup pacientů k péči. I přes vysoký stupeň shody mezi jednotlivými zdravotnickými organizacemi však existují i rozdíly. Z tohoto důvodu konkrétní hodnotové skupiny a klíčové indikátory výkonu (KPI) platné pro jednu organizaci nemusí být aplikovatelné v jiných organizacích. Například Dětská fakultní nemocnice v Košicích se mimo jiné zaměřila na hodnotové skupiny: bezpečnost pacientů, produktivita zaměstnanců a kvalita péče. V rámci hodnotové skupiny „bezpečnost“ byly za klíčové indikátory výkonu

www.zcr.cz

Tabulka 1: Hodnotové skupiny a KPI v Dětské fakultní nemocnici v Košicích Hodnotová skupina produktivita zaměstnanců bezpečnost pacientů

spokojenost pacientů

spokojenost zaměstnanců

kvalita péče

Klíčové indikátory výkonu KPI efektivnější využití času lékaře u pacienta lepší komunikace a snížení závislosti na zdrojích snížení počtu chyb v přepisování výsledků zlepšení postupu předepisování léků zlepšení klinických rozhodnutí profesionálnější péče snížení délky hospitalizace vyšší angažovanost pacientů zlepšené poskytovaní péče více jistoty při přijímání rozhodnutí podpora prostřednictvím moderních pracovních postupů efektivní a informovaná rozhodnutí správnější výsledky testů efektivnější léčba dodržování norem

(KPI) zvoleny snížení počtu chyb v přepisování výsledků, efektivnější léčba a zlepšení klinických rozhodnutí. Jiná organizace může zvolit totožnou hodnotovou skupinu, ale zcela odlišné klíčové indikátory. Zkráceně lze říci, že zatímco hodnotová skupina je obecnou definicí, jednotlivé KPI jsou konkrétním měřidlem aplikovaným v rámci dané organizace.

Stanovení hodnotových skupin Hodnotové skupiny byly definovány během workshopu, na němž byla košickému týmu představena koncepce komerční hodnoty, hodnotové skupiny a způsoby jejich měření. Během workshopu byly probrány potenciální hodnotové skupiny a byly uskutečněny rozhovory s cílem: – definovat hodnotu tak, jak ji vnímají v Košicích, a přijmout investiční rozhodnutí na základě konkrétních údajů, – identifikovat hlavní faktory ovlivňující hodnotu, objasnění dopadů iniciativ zavádění zdravotní péče podporované IT a hodnocení těchto iniciativ, – urychlit dosahování přínosů IT ve zdravotní péči. Dalším krokem po stanovení hodnotových skupin bylo ke každé z těchto skupin přiřadit sadu pozorovatelných, kvantifikovatelných provozních měřidel – tzv. klíčových indikátorů výkonu (Key Performance Indicators – KPI). Přínos je vyjádřen jako míra navýšení nad výchozí hodnotu, pozornost se věnuje především kvantifikovatelným přínosům, jež mají finanční dopad. Jedním z největších přínosů hodnotového modelu MPoC je i to, že vyvolává diskusi o tom, jaké indikátory výkonu jsou z hlediska projektů, cílů a kultury organizace nejvíce relevantní. I přesto, že se hodnotový model MPoC zaměřuje na kvantifikovatelné přínosy, u nichž

lze stanovit finanční dopad, se plné hodnocení investic do IT neobejde bez započítání široké řady nehmotných výhod, které tyto investice přinášejí. Každý KPI je stanoven na základě výpočtu. Ten je obvykle prováděn s několika proměnnými, jež jsou založeny na údajích, které nemocnice obvykle shromažďují – např. základní provozní údaje, finanční a klinické informace. Tabulka 1 nabízí přehled hodnotových skupin a KPI, na něž se Intel zaměřil v rámci pilotního projektu v Dětské fakultní nemocnici.

Výsledky (změna pracovního stylu lékařů) Pilotní projekt MPoC byl zahájen v dubnu 2007 implementací bezdrátové sítě Cisco, výběrem koncových uživatelských zařízení a nastavením systému. Implementace a nastavení bezdrátové sítě byly dokončeny v rekordně krátkém čase – přibližně za jeden týden, a to včetně instalace 15 připojovacích bodů vedle postelí pro pacienty onkologického oddělení. Bez ohledu na výsledky pilotního projektu mohou být tyto body po skončení zkušebního provozu využívány pacienty pro přístup k internetu.

Výsledky hematologických testů Účinky léků v krvi jsou stěžejním faktorem léčby pacientů a podléhají neustálým hematologickým testům.Výsledky těchto testů lékaři využívají k zhodnocení úspěšnosti léčby a na jejich základě mohou měnit předepsanou léčbu. Hematologické testy se obvykle provádějí v šest hodin ráno. Odebrané vzorky jsou doručeny do laboratoře, kde jsou analyzovány. Přibližně za tři hodiny lékař do laboratoře zavolá, aby se dozvěděl výsledky. Někdy


147

ale výsledky nejsou ještě k dispozici, a tak lékař musí do laboratoře za chvíli volat opět, někdy i opakovaně. Tablet PC umožnily lékařům, aby přímo sledovali výsledky hematologických testů, bez nutnosti volat do laboratoře a přepisovat výsledky ručně. Přímý přístup k výsledkům prostřednictvím počítače má pozitivní vliv na bezpečnost pacientů a rovněž v případě potřeby umožňuje pružně reagovat. Dále zvyšuje spokojenost zaměstnanců, protože mají o co opřít svá rozhodnutí, která navíc mohou činit rychleji. Byly tedy identifikovány dva základní přínosy: úspora času díky přímému přístupu k údajům a rovněž i vyšší míra přesnosti takto získaných výsledků.

Lékové interakce Lékaři musí sledovat potenciální nebezpečí negativních interakcí různých léčiv, jež jsou pacientům předepisována v rámci onkologické léčby, popř. sledují účinek léčiv na jiná onemocnění, jimiž pacienti trpí (např. astma). Posouzení případných interakcí jednotlivých léčiv probíhá ve dvou fázích. K posouzení závažnosti interakcí případných léčiv, jež jsou pacientům předepisována, onkologové využívají různých tištěných a internetových zdrojů informací. V případě, že je zjištěna interakce, je navržen alternativní léčebný režim. Občas jde o časově velmi náročný postup, v jehož rámci lékaři musí přerušit návštěvu u pacienta, aby na počítači u sestry ověřili případné interakce. Tablet PC však lékařům umožnily, aby přímo na pokoji u pacienta nahlédli do aplikace Evidence Based Medicine. Očekávalo se, že tato funkce povede k úspoře času lékařů, jakožto i k omezení možnosti vzniku chyby díky lepší podpoře jejich rozhodování.

Psychologické testy Psychologické testy jsou důležité pro posouzení psychického stavu pacientů před léčbou a po ní. Na základě testů lze určit, má-li léčba na pacienta negativní vliv nebo např. zda pacient netrpí depresí. Obvykle psycholog provádí testy na základě tištěných materiálů, které vyplňuje za pacienty.V případě, že je pacient dostatečně starý, testy vyplňuje sám. Testy jsou pak vyhodnoceny psychologem na základě písemné hodnotící pomůcky. Psycholog sleduje psychický stav pacientů, kteří podstupují onkologickou léčbu. Každý nový pacient podstupuje sérii vyšetření,

148


jež se zaměřují na čtyři oblasti: inteligenci, osobnost, emoce a psychomotoriku (pohyb a svalová aktivita ve spojení s mentálními procesy). Pilotního projektu se zúčastnilo pět lékařů: čtyři dětští onkologové a jeden dětský psycholog. Každému z onkologů byl přidělen tablet PC Fujitsu Siemens LIFEBOOK T4215* s procesorem Intel® Core™ 2. Psycholog pracoval s tablet PC Fujitsu Siemens LIFEBOOK P1610*, rovněž s procesorem Intel® Core™ 2. Prostřednictvím tablet PC byly zpřístupněny tři aplikace: – serverová aplikace, jež pediatrům umožňuje vzdálený přístup a nahlížení do nejnovějších hematologických výsledků, – serverová aplikace, jež pediatrům umožňuje ověřit potenciální interakce mezi léky předepsanými pacientům, – počítačová aplikace, jež psychologovi umožňuje provádět čtyři různé typy testů, včetně jejich vyhodnocení. Tablet PC psychologovi umožnil, aby prováděl testy na základě programu, jehož součástí byla i grafická složka, přímo v PC. Děti, které se testu zúčastnily, si připadaly, jako by hrály počítačovou hru, což u nich vyvolalo zájem a větší ochotu v rámci testu spolupracovat. Psycholog zase mohl rychleji a efektivněji kompilovat výsledky testů, bez nutnosti neustále přecházet mezi pokojem pacienta a pracovištěm sestry, kde by na počítači sestavoval výsledky.

Komerční hodnota místa mobilní péče Optimalizace pracovních toků prostřednictvím MPoC mělo být dosaženo zapůjčením tablet PC lékařům a následným vyhodnocením přínosu tohoto vybavení ve srovnání s lékaři, kteří těmito počítači nebyli vybaveni. V rámci svých každodenních prohlídek měli lékaři své počítače využívat k sledování výsledků hematologických testů, vyhodnocování dopadu lékových interakcí a k realizaci psychologických testů. Vzhledem k tomu, že hodnocení komerční hodnoty začalo až poté, co byla implementována nová technologie, nebylo možno získat výchozí hodnoty za období, jež předcházelo spuštění zkušebního projektu MPoC. Výchozí hodnoty tak musely být odvozeny z uživatelských údajů pracovních toků, které probíhaly ještě před samotnou implementací. Lékaři používali tabletové PC během svých návštěv na pokojích pacientů v období června 2007 až února 2008. Pracovní toky by-

ly sledovány a měřeny s ohledem na problematické oblasti a na možnost jejich zlepšení. Z obecného pohledu bylo během pilotního projektu prokázáno, že řešení založené na MPoC vede k optimalizaci pracovních toků. Tato skutečnost měla přímý a pozitivní dopad na produktivitu a efektivitu všech tří oblastí, jež byly sledovány: výsledky hematologických testů, lékové interakce a psychologické testy. Překvapivě se tyto výsledky příznivě odrazily i v několika ukazatelích v oblasti kvality péče, které měly další pozitivní dopady. Například zvýšená věrohodnost rozhodnutí vedla k efektivnějším rozhodovacím procesům, což ve svém důsledku znamenalo zkrácení délky hospitalizace ze 7,5 dne na 7 dnů. V rámci oddělení s patnácti lůžky se tato úspora rovná uvolnění až jednoho lůžka za dobu jednoho týdne.

Rozbor jednotlivých hodnotových skupin Produktivita zaměstnanců Dětští onkologové v průměru ušetřili 1,6 hodiny denně na přímém přístupu k výsledkům testů krve a 1,8 hodiny týdně na přístupu k informacím o interakcích léčiv. Psycholog ušetřil přibližně jednu hodinu týdně na kompilaci výsledků psychologických testů. Tato skutečnost vedla k zlepšení celkové efektivity. Díky tomu, že lékaři měli přímý elektronický přístup k výsledkům testů, nebylo třeba čekat na další zaměstnance, aby zjistili výsledky. Rovněž došlo k eliminaci času, který byl nutný pro cesty mezi pokojem pacienta a pracovní stanicí sestry. Na administrativu bylo třeba méně času, zatímco doba věnovaná klinické práci se prodloužila. Dále díky tabletovým PC odpadly fronty zaměstnanců onkologie na sdílené počítače instalované na oddělení. Dr. Igor Jenčo, dětský onkolog, k tomu poznamenal: „Předtím jsme museli kvůli výsledkům nejdříve volat do laboratoře. Někdy ale výsledky nebyly připraveny a museli jsme čekat, než nám zavolají zpět. Používání tablet PC je o mnoho lepší – urychlují pracovní proces a zajišťují vyšší míru spolehlivosti.“ Bezpečnost pacientů Přímý přístup k výsledkům testů prostřednictvím tablet PC vyloučil možnost chyb, k nimž může docházet, pokud jsou lékové interakce nebo výsledky testů konzultovány telefonicky. Vzhledem k neexistenci výchozích dat však během zkušebního provozu nebylo možno kvantifikovat míru omezení chyb v přepisování výsledků a předepisované léčbě.

www.zcr.cz

Tabulka II: Optimalizace nákladů – výpočet Položka

Náklady na IT (eur) Náklad Množství Počáteční investice 1648 3 4944 9888 20 % 1978 99 3 297 7281

tabletové PC síť WiFi software celkem přínosy – produktivita zaměstnanců kvalita péče – redukce hospitalizace přínosy čisté 3letá ČSH 5% diskont návratnost investice

Lékaři mohli změny v předepsané léčbě provádět přímo na místě, a to díky možnosti získat přímo u lůžka pacienta přístup k výsledkům testů. Z tohoto důvodu mohli lékaři i lépe informovat rodiče např. o používání léčiv, jež jsou určena k léčbě dospělých a jejichž užití u dětí dosud nebylo schváleno. Přímý přístup do aplikace Evidence Based Medicine (EBM), a z něj vyplývající redukce možných chyb v předepisované léčbě, také příznivě ovlivnil rozhodování ohledně užití konkrétní léčby. Důležitost EBM pro dětské onkology spočívá v tom, že umožňuje velmi přesně a spolehlivě zaznamenat informace o léčbě. Spokojenost pacientů Díky tomu, že výsledky testů, informace o interakcích léčiv a psychologické testy byly dostupné přímo u lůžka pacienta, mohli onkologové i psycholog trávit více času s pacientem, kterému se tak dostávalo profesionálnější a pozornější péče. Odezvy dětí na testy prováděné pomocí tablet PC byly rovněž vyšší než v případě tradičních „papírových“ testů. Spokojenost zaměstnanců Spokojenost lékařů byla výrazně ovlivněna skutečností, že během návštěv u pacientů nemuseli přerušovat práci, aby „odběhli“ na pracoviště sestry, kde je umístěn počítač. Aplikace EBM rovněž zaručuje plnění stanovených postupů pro předepisování léčiv a zvýšená spolehlivost výsledků testů podpořila osobní výkonnost. Z pohledu psychologa automatizace testů odstraňuje únavné manuální zadávání vstupů. Lékaři také ocenili pocit podpory, který pramení z dostupnosti moderních pracovních nástrojů a metod.

www.zcr.cz

–7281

Údržba (eur) Rok 1 Rok 2 Rok 3 450 99 99 648

99 99 198

99 99 198

3789

3789

3789

16 382 19 522

16 382 19 972

16 382 19 972

46 743 72 779 632 % Kvalita péče Používání aplikací založených na EBM podpořilo lékaře v jejich rozhodovacím procesu, což se příznivě odrazilo v dodržování nejlepších postupů (tzv. best practice). Rozhodnutí lékařů jsou považována za spolehlivější, protože jsou činěna na základě dostupných údajů, a ne „z hlavy“. Vyšší míra důvěry ve výsledky testů z laboratoře se projevila ve vyšší spokojenosti onkologů s jejich diagnózami. Původním cílem MPoC ve vztahu k této hodnotové skupině bylo určit, může-li redukce pracovní zátěže vést ke zvýšení kvality péče. Tohoto cíle bylo dosaženo kombinací efektu přímého přístupu k výsledkům testů a lepší dostupnosti informací o interakcích léčiv, na jejichž základě byli lékaři schopni stanovit správný směr léčby již v raných fázích hospitalizace. Díky tomu došlo ke zkrácení hospitalizace každého pacienta ze 7,5 dne na 7 dnů. Při počtu 15 lůžek tato úspora představuje jedno volné lůžko za dobu jednoho týdne. Optimalizace nákladů Posouzení komerční hodnoty řešení rovněž odhalilo některé přitažlivé finanční aspekty. Během zkušebního provozu bylo zjištěno, že bezdrátová síť onkologům ušetřila 2 hodiny práce denně a psycholog ušetřil 1 hodinu týdně. Produktivita práce onkologů se tak zvýšila o 9 % a produktivita práce psychologa o 2 %. Analýza pracovních toků odhalila, že tablet PC byly využívány pouze během denní směny od 9 do 18 hodin, čímž míra jejich využití dosáhla pouze 50 % směny. Na základě těchto výsledků byla určena optimální konfigurace pro onkologii: 3 tablet PC (místo pěti používaných v rámci pilotního projektu), jež

by byly sdíleny dvěma až třemi onkology a jedním psychologem. Během zkušebního provozu bylo v každý daný okamžik využíváno méně než 20 % kapacity bezdrátové sítě; v budoucnu bude kapacita využita k podpoře dalších aplikací na oddělení. Na základě těchto údajů bylo určeno, že při 20% využití bezdrátové sítě a tří tablet PC sdílených třemi až čtyřmi onkology a jedním psychologem dosáhla čistá současná hodnota výše 46 743 eur, návratnost investice 632 % a bodu obratu bylo dosaženo za šest měsíců. Tabulka 2 ukazuje, jak byly tyto hodnoty vypočítány. Například cena vybavení dosáhla celkové částky 7218 eur a náklady na údržbu během tří let činily 1044 eur, což je dohromady 8262 eur. Výše přínosů zvýšené produktivity práce zaměstnanců po přepočtu na jeden rok dosáhla částky 3789 eur, tj. 11 367 eur za tři roky.Výše úspor v podobě snížené délky hospitalizace dosáhla v přepočtu na rok částky 16 382 eur, tj. 49 146 eur za dobu tří let. Finanční přínos je třeba posuzovat v kontextu slovenských platů, které jsou ve srovnání se západoevropskými státy relativně nízké. Tak např. lékař v Dětské fakultní nemocnici v Košicích pobírá průměrný měsíční plat ve výši 860 eur. I přestože standardy klinické péče dosahují vysoké úrovně, je nízká platová hladina na Slovensku umožněna nízkými životními náklady.Ve srovnání s touto situací by v západoevropských zemích přínosy v podobě zvýšené efektivity nákladů dosáhly daleko vyšší úrovně. V tabulce 3 je znázorněno rozdělení nákladů a úspor při využití tří tabletových PC a 20 % kapacity bezdrátové sítě. Například celkové úspory z produktivity dosáhly 48 % denně. Před zkušebním provozem MPoC dosahovaly náklady na pracovní toky 21,49 eur. Během zkušebního provozu MPoC tyto náklady poklesly na 11,08 eur, což představuje úsporu 10,41 eur denně. Je důležité rovněž podotknout, že uvedené odhady úspor jsou značně konzervativní. Abychom zajistili, že hodnoty úspor nebudou nadsazené a budou se pohybovat v konzervativních polohách, odpovídá výše úspor uvedená v tabulce přibližně poloviční hodnotě úspor, jež byly původně zaznamenány. Budoucnost mobilních řešení péče Zkušební projekt MPoC, během něhož byly v Dětské fakultní nemocnici v Košicích využívány mobilní prostředky klinické asistence, splnil své počáteční cíle a jasně prokázal dosažení měřitelných přínosů v oblasti optimalizace pracovních toků a kvality poskytované péče.


149

Tabulka III: Rozdělení nákladů a úspor Denní mzdové náklady na kontrolu výsledků/interakcí (eur) Hematoonkolog potvrzení výsledků medikamentózní interakce celkem za den ročně

Před MPoC 16,71

S MPoC 8,36

Úspora 8,36 50 %

3,31 20,02 7285,87

1,98 10,34 3763,25

1,32 40 % 9,68 48 % 3522,62

Denní mzdové náklady na kontrolu výsledků/interakcí (eur) Psycholog výpočet výsledků ročně Úspory plynoucí z produktivity (celkem) denně ročně

Úspora

Počet hodin nutných ke kontrole výsledků/interakcí Před S Úspora MPoC MPoC 3,3 1,6 1,6 0,6 3,9 1471

0,3 1,9 685

Počet hodin nutných ke kontrole výsledků/interakcí Před S Úspora MPoC MPoC 0,3 0,1 0,1 104 52 52

Před MPoC 1,47 534,74

S MPoC 0,74 268,71

Před MPoC

S MPoC

Úspora

Před MPoC

21,49 7820,62

11,08 4031,96

10,41 48 % 3788,65

4,2 1.521

0,73 50 % 266,03

0,4 2,0 732

S Úspora MPoC 2,2 784

2,0 737

to i zvýšení kvality péče. V souhrnu bylo v rámci projektu MPoC, vedle zkrácení doby hospitalizace, dosaženo těchto výsledků: Celkové úspory za rok** (eur) 20 170,22 – čistá současná hodnota ve výši 46 743 eur, s bo* Denní náklady na léčbu – průměrné náklady na hospitalizaci za dem obratu za šest den pobytu v nemocnici v období po chemoterapii měsíců, ** Částky všech úspor jsou hrubá hodnota, bez započtení nákladů – úspora dvou hodin denimplementace MPoC ně v případě onkologů, Mezi dosažené přínosy patří zkrácení dél– úspora jedné hodiny týdně v případě ky hospitalizace pacientů ze 7,5 dne na psychologa. Při zvážení podstatně nižších mzdových 7 dnů, což na oddělení s 15 lůžky znamená nákladů ve srovnání se západní Evropou sedmiprocentní úsporu neboli týdenní úspoa Severní Amerikou bylo dosaženo výru jednoho lůžka. Výhody tohoto zlepšeznamné optimalizace nákladů, přínosy ní pro Dětskou fakultní nemocnici jsou v oblasti nákladů je tedy nutno posuzovat nepochybné. v tomto kontextu. Například lékař na odV případě aplikace na celou nemocnici by dělení onkologie pobírá měsíčně v průmědosažených úspor mohlo být využito např. ru 860 eur. k znatelnému zlepšení v oblasti řízení kapacit Přínosy MPoC by mohly být ještě dále nebo k posílení financování a zvýšení příjmů. zvýšeny v případě vyšší míry využití tablet Těchto přínosů bylo dosaženo v rámci tří PC, jež byly využívány pouze z 50 %. Lze topracovních toků: zajišťování výsledků hemaho dosáhnout např.: tologických testů, zjišťování medikamentóz– konfigurací tablet PC tak, aby tiskly na tisních interakcí a provádění psychologických kárnách oddělení, testů.V jejich rámci lékaři využívali tablet PC, – integrací počítačů do nemocničního jež byly připojeny na bezdrátovou síť a byly systému řízení preskripce léčiv. vybaveny aplikacemi podle jejich pracovní Co se týče reakcí lékařů na zkušební pronáplně. voz MPoC, výsledky průzkumu jsou velmi Díky projektu MPoC bylo dosaženo vyšší povzbudivé. Například na dotaz týkající se míry správnosti analýz a diagnostiky výslednázoru na tablet PC onkolog dr. Igor Jenčo ků testů, zvýšené produktivity zaměstnanců, odpověděl: „Pomáhají nám rychleji a efektivzvýšení bezpečnosti pacientů, zvýšení míry něji komunikovat s laboratoří, pacienty i rospokojenosti pacientů i zaměstnanců, jakož Zkrácení hospitalizace denně* ročně

150

Před S Úspora MPoC MPoC 1350,13 1,305,12 45,00 3 % 491 447,0 475 065,43 16381,5 0 7


diči pacientů. Rovněž nám pomohly dosáhnout významných zlepšení v oblasti rozhodování o výběru vhodných léčiv.“ Konkrétně výsledky průzkumu provedeného po ukončení projektu mezi lékaři ukázaly: – 100% nárůst důležitosti, kterou lékaři připisují užívání IT nástrojů ve své práci, – 33% nárůst celkové spokojenosti lékařů. Jako i v případě dalších oblastí východní Evropy, i zde se často nedostává potřebného kapitálu. I přesto si Dětská fakultní nemocnice v Košicích uvědomuje přínosy, jichž bylo v rámci pilotního projektu dosaženo, a již nyní sestavuje plány na uskutečnění jeho druhé fáze, opět na oddělení onkologie. Součástí projektu je i systém řízení preskripce léčiv, jenž bude dostupný na tablet PC, a také přenos hlasu a obrazu přes internet pro účely komunikace s rodinnými příslušníky a pro účely interního monitoringu.

SOUHRN V rámci projektu bylo tradiční „papírování“ spojené s prováděním hematologických testů, psychologických testů a se stanovováním medikamentózních interakcí nahrazeno bezdrátovou sítí Cisco, pěti tablet PC značky Fujitsu Siemens, dvěma serverovými aplikacemi a jednou aplikací běžící přímo na tablet PC. Tablet PC byly přiděleny čtyřem dětským onkologům a jednomu dětskému psychologovi. Přidělené počítače lékaři využili k sledování výsledků hematologických testů, k přístupu do informačního systému nemocnice a do aplikace Evidence Based Medicine (aplikace pro léčbu založenou na důkazech), jejichž prostřednictvím ověřovali případné interakce předepisovaných léčiv. Dále jejich pomocí prováděli důležité testy, jež umožňovaly přesně zjistit psychický stav pacientů. V rámci vyhodnocování pilotního projektu Mobile Point of Care (MPoC) však bylo zjištěno, že pět tablet PC bylo zbytečně mnoho. Jako optimální se ukázaly tři počítače. V důsledku toho byly do konečného výpočtu zlepšení dosažených v rámci pilotu, včetně finančních a produktivních přínosů, zahrnuty pouze tři počítače a data zjištěná během studie. Testované postupy vedly k tomu, že dětští onkologové denně ušetřili dvě hodiny svého času a zvýšili tak produktivitu práce o 9 %, zatímco hodina ušetřeného času týdně v případě psychologa představovala zvýšení produktivity o 2 %. Další přínos, který není patrný na první pohled, je zvýšení bezpečnosti pacientů, zvýšení spokojenosti pacientů i zaměstnanců a zlepšení kvality poskytované péče. Jedním

www.zcr.cz

z důležitých psychologických faktorů je např. informovanost rodičů o léčbě dětí. Lékaři měli nejen víc času na pacienty, ale zároveň mohli rodičům podávat přesnější informace. Toto zlepšení poskytované péče mělo za výsledek znatelné zkrácení pobytu v nemocnici ze 7,5 na 7 dnů. Z ekonomického pohledu projekt vykázal čistou současnou hodnotu (ČSH) ve výši 46 743 eur, bodu obratu bylo dosaženo za šest měsíců a návratnost investice činila 632 procent. Zatímco hodnota ČSH se zdá relativně nízká, je třeba ji vnímat v kontextu platů a nákladů, které jsou na Slovensku ve srovnání se západní Evropou podstatně nižší. Při aplikaci shodné metody měření se počáteční investice do MPoC jeví jako relativně vysoká. V rámci pilotního projektu se však

ukázalo, že efektivitu by bylo možno dále zvýšit, pokud by se na tabletové počítače nahrálo více aplikací a pokud by byla využita volná kapacita bezdrátové sítě. Pilotní projekt prokázal, že řešení v podobě MPoC může sehrát pozitivní roli s dalekosáhlými přínosy v rámci zlepšování pracovních toků klinické práce, jež ve svém důsledku vedou nejen k modernizaci lékařské péče, ale i k jejímu zkvalitnění. Pilotní projekt rovněž jasně ukázal, jakým způsobem může model hodnocení přínosu IT řešení v rámci lékařské péče pomoci zdravotnickým zařízením s nastavováním benchmarků, vyhodnocováním investic do informačních technologií a ujasněním způsobu, jímž technologie mohou zdokonalit poskytování zdravotní péče.

Klíčová slova: Mobile Point of Care, MPoC, místa mobilní péče, informační technologie, Slovensko, zdravotní péče, zkrácení pobytu v nemocnici

Literatura 1. Studie Hodnota informačních technologií ve zdravotnictví: http://www.intel.com/ healthcare/hit/providers/hit_value_model_whitepaper.pdf 2. Informace o komerční hodnotě informačních technologií http://www.intel.com/it/pdf/ measuring-it-success-at-the-bottom-line.pdf 3. Sward, D.: Měření komerční hodnoty informačních technologií (Measuring the Business Value of Information Technology). Intel Press, 2006). http://www.intel. com/intelpress/sum_bvm.htm ■

VZP pomohla zvýšit účast žen na mamografickém vyšetření Přes 100 tisíc pozvaných žen přišlo na vyšetření, 500 nově objevených karcinomů bude dobře léčitelných Praha, 16. dubna 2008 – Počet žen vyšetřených v národním programu screeningu karcinomu prsu se trvale zvyšuje.Významně k tomu přispěl pilotní projekt Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR zvaní žen na mamografický screening, uskutečněný ve spolupráci s Asociací mamodiagnostiků ČR. Více než 105 tisíc žen, tedy 18 % z celkového počtu pozvaných, zareagovalo na adresnou pozvánku VZP a od července 2007 do března 2008 podstoupilo vyšetření v některém z 60 mamografických center po celé ČR. Pozvánky VZP rozeslala ženám ve věkové kategorii 45–69 let a 70–75 let, které déle než tři roky toto vyšetření neabsolvovaly. „Mezi ženami, které přišly na základě pozvánky, zachytili lékaři téměř 850 karcinomů. Z tohoto počtu celých 800 nálezů bylo u žen, které byly na mamografickém vyšetření vůbec poprvé. Díky zachycení karcinomu v časném stadiu se tak s největší pravděpodobností podařilo zachránit nejméně pět set žen,“ představuje výsledky projektu zvaní žen na preventivní vyšetření prsou prof. MUDr. Jan Daneš z Asociace mamodiagnostiků ČR, která koordinuje síť center národního programu mamografického screeningu. „Naprostá většina žen – celých 82 %, které na základě pozvánky přišly na vyšetření,

www.zcr.cz

podstoupila své úplně první mamografické vyšetření. Pozvánka tak pomohla zdolat ostych či nedostatečné povědomí žen o důležitosti vyšetření. Na pozvánku reagovaly ve větším počtu ženy ze skupiny 70–75 let, kterých přišlo 24 %. Ženy ve věku 45–69 let využily pozvánku z 16 procent. Pilotní projekt VZP každopádně výrazným způsobem přispěl ke zvýšení počtu žen vyšetřených každý měsíc v národním screeningovém programu. Ukazuje se tak, že adresné pozvánky jsou efektivním nástrojem ke zvyšování účasti pacientů v preventivních programech,“ hodnotí projekt Pavel Horák, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. V rámci pilotního projektu pomohla motivovat ženy k návštěvě mamografického centra společnost Avon Cosmetics, která každé ženě věnovala za absolvování vyšetření kosmetický dárek. „Těší nás, že tolik žen na výzvu VZP zareagovalo a přišlo na vyšetření. Pochopitelně největší odměnou jim bylo potvrzení, že jsou zdravé.V podpoře prevence v této oblasti nadále pokračujeme. Letos pořádáme např. další ročník Růžové jízdy proti rakovině prsu po českých a moravských městech, jejímž hlavním partnerem se stala právě VZP,“ uvádí Lucie Baierová ze společnosti Avon Cosmetics. Celkové hodnocení národního programu mamografického screeningu přináší za rok 2007 pozitivní výsledky. Ročně lze v ČR oče-

kávat více než 5500 nově diagnostikovaných žen s karcinomem prsu, z toho je téměř 80 % zachyceno v počátečním stadiu, a tedy s velkou šancí na vyléčení. „Data ukazují, že tento pozitivní vývoj lze z velké části připsat rostoucímu vlivu screeningového programu. V roce 2007 bylo preventivně vyšetřeno téměř 431 tisíc žen z věkové kategorie 45–69 let, z toho více než 185 tisíc přišlo na první vyšetření. U nově příchozích žen tak program meziročně dosahuje nárůst vyšetření až o 20 %. K dosažení těchto čísel významně přispěl také pilotní projekt VZP,“ doplňuje profesor Daneš. Aktuální podíl žen z cílové populace programu, které už měly alespoň jedno preventivní mamografické vyšetření, je tak v ČR vysoký – přes 60 % žen ve věku 45–69 let.Tato věková skupina žen má podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR nárok na bezplatné mamografické vyšetření každé dva roky. Mnoho žen se však neúčastní prohlídek pravidelně, což je nezbytnou podmínkou vysoké účinnosti mamografického screeningu při záchytu zhoubných nádorů. „U žen, které na naši pozvánku nereagovaly a nevyužily tedy své možnosti zúčastnit se vyšetření, lze stále očekávat dva až tři tisíce nezjištěných karcinomů. Tyto ženy se tak zbytečně připravují o možnost úspěšně se s tímto závažným onemocněním vypořádat,“ apeluje na ženy Pavel Horák.


151

Lékařská posudková služba a lekárska posudková činnosť Spoločnosť posudkového lekárstva Slovenskej lekárskej spoločnosti, Sociálna poisťovňa, ústredie a Sociálna poisťovňa, pobočka Bratislava, usporiadali v dňoch 18.–20. júna 2008 odborné podujatie posudkových lekárov – 40. dni posudkového lekárstva. Konalo sa v atraktívnom prostredí hotela Bonbón v Bratislave.

Deň prvý Slávnostné zahájenie 40. dní posudkového lekárstva poctili svojou prítomnosťou a členstvom v čestnom predsedníctve ministerka práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky, Ing. Viera Tomanová, PhD., generálny riaditeľ Sociálnej poisťovne, Ing. Ivan Bernátek, riaditeľ Sociálnej poisťovne, pobočka Bratislava, Dr. Dipl. Ing. Roman Chotár, zástupkyňa starostu mestskej časti Petržalka, Ing. Kimerlingová, hlavný odborník posudkového lekárstva pri MZ SR poverený vedením Katedry posudkového a revízneho lekárstva SZU, MUDr. Michal Hudák, MPH, zástupkyňa vedúceho Katedry posudkového a revízneho lekárstva SZU, Doc. PhDr. Markéta Vladárová, PhD., MPH, vedecká sekretárka Spoločnosti posudkového lekárstva, MUDr. Dagmar Mojžišová, zástupkyňa Ústredia práce, sociálnych vecí a rodiny, MUDr. Jana Kochová. Hostí z Českej republiky zastupovali MUDr. Rostislav Čevela, riaditeľ odboru lekárskej posudkovej služby Ministerstva práce a sociálnych vecí Českej republiky a MUDr. Libuše Čeledová, predseda Spoločnosti posudkového lekárstva Českej lekárskej spoločnosti J. E. Purkyně, MUDr. Ján Lukeš, vedúci Katedry posudkového lekárstva Inštitútu postgraduálneho vzdelávania v zdravotníctve, MUDr. Ján Boháč a ďalší hostia. Odborné podujatie zahájila prezidentka Spoločnosti posudkového lekárstva a riaditeľka odboru lekárskej posudkovej činnosti Sociálnej poisťovne, ústredie, MUDr.Veronika Majtánová. MUDr. Milan Zeman, posudkový lekár sociálneho poistenia Sociálnej poisťovne, ústredie Nitra, a člen výboru Spoločnosti posudkového lekárstva, predniesol na úvod prednášku venovanú histórii posudkového lekárstva na Slovensku a perspektívam jeho rozvoja.

Spomienky na budúcnosť Už v úvodných príhovoroch MUDr. Veroniky Majtánovej a MUDr. Rostislava Čevelu zaznela potreba úzkej spolupráce posudkových lekárov Čiech a Slovenska.

152

Lékařská posudková služba a lekárska posudková činnosť Zdravotnictví v České republice IV/XI/2008

Historie československého posudkového lékařství je velice dlouhá. Pamětníci vzpomínají na nelehké společné začátky nestorů posudkového lékařství, jako byl např. doc. Hostýn či prof. Bureš, kteří zakládali subkatedru posudkového lékařství IPVZ v roce 1961 a v roce 1971 iniciovali vznik oboru samého. Rozdělení Československa v roce 1991 mělo dopad i na kontakty českých a slovenských posudkových lékařů. Zpřetrhané vazby navázal v roce 2005 Odbor posudkové služby MPSV služební cestou ředitele Odboru posudkové služby (dříve Odboru koncepce sociálně zdravotní politiky) a místopředsedy Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP, MUDr. Rostislava Čevely a dalších pracovníků odboru na Ministerstvo práce, sociálních věcí a rodiny Slovenské republiky a Ústředí práce, sociálních věcí a rodiny, ze které získali řadu cenných informací o rozdělení posudkové služby na Slovensku. Při reorganizaci posudkové služby v roce 2006 v ČR proto mohli čerpat z poznatků slovenských kolegů, kteří již měli zkušenosti s rozdělením lékařské posudkové služby, která byla převedena pod Sociální pojišťovnu a současně na úřady práce. V roce 2006 pokračovala rovněž výměna zkušeností mezi odbornými společnostmi, neboť se předseda odborné Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP MUDr. Jan Lukeš společně s místopředsedou MUDr. R. Čevelou zúčastnili dnů posudkového lékařství Slovenskej lekárskej společnosti v Nimnici. V roce 2007 proběhl na MPSV česko-slovenský seminář k problematice lékařské posudkové činnosti v působnosti Sociální pojišťovny, se zaměřením na nemocenské, důchodové a úrazové pojištění. Za slovenskou stranu se ho zúčastnili MUDr.Veronika Majtánová, ředitelka odboru lékařské posudkové činnosti Sociální pojišťovny, MUDr. Michal Hudák, MPH, hlavní odborník posudkového lékařství ze Sociální pojišťovny a MUDr. Ester Točíková, MBA, posudková lékařka Sociální pojišťovny. Slovenští kolegové se po oficiálním ukončení semináře zúčastnili jednání se zástupci výborů odborných společností, Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP a Společnosti lékařů sociálního zabezpečení ČLS JEP. Společné jednání vyústilo v aktivní účast zástupců Odboru posudkové služby MPSV, odborné společnosti a katedry posudkového lékařství IPVZ na Dnech posudkového lékařství v Dunajské Stredě v roce 2007, které pořádala ve spolupráci Sociální pojišťovna a Společnost posudkového lékařství.

Proto další aktivní účast zástupců Odboru posudkové služby, Společnosti posudkového lékařství ČLS JEP a katedry posudkového lékařství IPVZ v červnu roku 2008 na jubilejních 40. dnech posudkového lékařství v Bratislavě již jen potvrdila zavedený obyčej. MUDr. Rostislav Čevela společně s MUDr.Veronikou Majtánovou navrhli navázání ještě užší spolupráce mezi českými a slovenskými posudkovými lékaři, a to uspořádáním společných posudkových dnů česko-slovenských a slovensko-českých, které by navázaly na společné kořeny a myšlenky zakladatelů oboru posudkového lékařství a současně by se mohly stát žádoucí tradicí. Posudkové lékařství v České republice i na Slovensku řeší obdobné problémy a čelí stejným výzvám, neboť se jedná o lékaře pracující v systému sociálního zabezpečení a dopady jejich činnosti se odráží ve státním rozpočtu. I proto se ministryně práce, sociálních věcí a rodiny SR, Ing.Viera Tomanová, velice živě zajímala u české delegace o možnou spolupráci českých a slovenských posudkových lékařů a rukoudáním přislíbila podporu myšlenky uspořádání prvních společných česko-slovenských posudkových dnů. Potřebu užší mezinárodní odborné spolupráce vyjádřil i prezident Evropské asociace posudkových a revizních lékařů (EUMASS) na XVII. kongresu EUMASS v červnu tohoto roku v Praze. Kongres, nad kterým převzal záštitu i ministr práce a sociálních věcí RNDr. Petr Nečas, jasně ukázal nezbytnost výměny informací zejména mezi posudkovými a revizními lékaři pracující v pojišťovnách a v sociálním zabezpečení členských zemí EÚ. Na mezinárodním jednání zazněla rovněž slova o potřebě odborné jednoty a transparentnosti při posuzování zdravotního stavu, a to zejména s ohledem na mizející hranice mezi státy, příhraniční pohyb osob a zavádění principů eHealth. Každá budoucnost se tvoří z minulosti. I to je důvod proč začít s utvářením budoucnosti na základě společně prožitého. A právě proto se jeví zrod česko-slovenských a slovenskočeských posudkových dnů jako nejlepší krok ke společné odborné i lidské budoucnosti. MUDr. Rostislav Čevela, MUDr. Libuše Čeledová Odbor posudkové služby, MPSV ČR MUDr.Veronika Majtánová, MUDr. Ester Točíková Odbor lekárskej posudkovej činnosti Sociálna poisťovna SR

www.zcr.cz

ehealth Finanční udržitelnost zdravotních systémů Antimikrobiální rezistence

Recommend Documents