Een ziekenhuis epidemie met Klebsiella Oxa 48 Lia de Graaf-Miltenburg Deskundige infectiepreventie
Klebsiella pneumoniae ESBL Afdeling Infectiepreventie (OXA-48) Universitair Medisch Centrum Utrecht Maasstad Ziekenhuis a.i.
Presentatie • Inleiding
• Outbreak OXA 48 • Outbreak management in de praktijk • Wat heeft het ons geleerd en opgeleverd?
• Wat heeft het voor effect in Nederland gehad?
Maasstad Ziekenhuis • • • • •
Fusie 2000 Claraziekenhuis en Zuiderziekenhuis 2007 Maasstad Ziekenhuis Mei 2011 verhuizing 600 bedden 3000 medewerkers
31 mei 2011
Klebsiella OXA 48 Resistent voor de meeste gangbare antibiotica
OXA-48 in Europa
2001
OXA-48 in Europa
2004
OXA-48 in Europa
2007
OXA-48 in Europa
2010
OXA-48 in Europa
2011
27 juni en 1 juli 2011
Outbreakteam • • • • • • • • •
Directie Artsen-microbioloog MSZ / RIVM en UMCU Deskundige Infectiepreventie MSZ en UMCU Infectioloog Communicatieadviseur / Persvoorlichter Manager laboratorium Manager calamiteiten / crisisteam Automatisering / ICT en RIVM GGD
Taken van het outbreakteam • In kaart brengen situatie • Verdere verspreiding tot staan brengen • Communicatie intern en extern • Toewerken definitie groep ‘schone patiënten’ • Groep ‘schone patiënten’ laten toenemen
Verheffing geconstateerd • Snelheid • Zorgvuldigheid • Op basis van bestaand of nieuw beleid • Indammen; erger voorkomen • Snelheid is omgekeerd evenredig met ontstaan chaos
14
Uitgangspunten Definieer • Outbreak bacterie • Outbreak periode • Patiënten categorieën Realiseer • Screeningstechniek • Screenings logistiek
Hoe inzicht te creëren in de situatie? 3 stappen • 1) Hoe lang is ongecontroleerde verspreiding gaande? • 2) Wie zijn er bij betrokken (patiënten en medewerkers)? • 3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?
16
1) Periode ongecontroleerde verspreiding
Aantal cases
Bepalen vanaf wanneer besmettelijke - outbreak periode Epidemiologische curve 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ctx-M pos oxa-pos ctx-M pos oxa-neg ctx-M pos oxa-discrep ctx-M neg oxa-pos
31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22 augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt nov dec jan febmrtapr meijuni 2008
2009
2010
2011
Week nummer en maand: 2008-2011
17
Definities Veilige periode
Start Outbreak periode
Einde
start veilige periode
Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding) Startdatum
op grond van epidemiologische curve
Einddatum
ongecontroleerde verspreiding is uitgesloten en No-Go voorwaarden voldaan 18
Beschikbare epicurve juli 2011
Aantal cases
-----------------Outbreakperiode-------------10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ctx-M pos oxa-pos ctx-M pos oxa-neg ctx-M pos oxa-discrep ctx-M neg oxa-pos
31 36 40 44 49 1 5 9 14 18 23 27 31 36 40 44 49 1 5 9 13 17 22 26 30 35 39 44 48 1 5 9 13 17 22 augseptokt novdec jan feb mrt apr meijunijuliaugseptokt novdec jan febmrtapr meijunijuli augsept okt nov dec jan febmrtapr meijuni 2008
2009
2010
Week nummer en maand: 2008-2011
2011
Definities Outbreakperiode (ongecontroleerde verspreiding) Startdatum: 1 juli 2009 op grond van epicurve Einddatum: ongecontroleerde verspreiding uitgesloten is en No-Go voorwaarden voldaan
2) Wie zijn er bij betrokken?
• Opnames van patiënten ad risk in besmettelijke periode • Medewerkers ad risk in besmettelijke periode
21
Het principe van de ijsberg Patiënten met infectie
Patiënten met dragerschap
Aantallen????
Categorisering van patiënten
OXA-48 drager
Kamergenoten verdacht Ziekenhuis opnames risico
Definities / labels patiënten Positief
Outbreak micro-organisme aangetoond
Verdacht
Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt
Risico
Opgenomen in outbreak-periode
‘Schoon’
Niet in besmettelijke periode opgenomen geweest of negatief gescreend
3) Hoe verdere verspreiding te voorkomen?
Beleid rondom patiënten opstellen / hanteren – Isolatieverpleging / cohort – Screenen – Beleid anderszins; schoonmaak, logistiek etc
Doel: groep ‘schone’ patiënten groeit
25
Vaststellen einddatum outbreak Voorwaarden Go – No Go items • Outbreak periode bekend • Patiëntenpopulatie bekend • OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid • Automatiseringsfaciliteiten Microbiologie, infectiepreventie, EPD • Communicatie intern en extern • Naleven van infectiepreventie maatregelen 1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd: ?????
Bekende aantallen juli 2011 Positief
68 Outbreak micro-organisme aangetoond
Verdacht
2000 - 4000 Onbeschermd contact met bewezen positieve patiënt
Risico
72.000 Opgenomen in outbreak-periode
Screenen en maatregelen Positief
Opname contactisolatie op 1p-kamer Minimaal 1 jaar volgen
Verdacht
Actief screenen 3 x (keel) en rectum Bij opname contactisolatie op 1p-kamer
Risico
Niet actief screenen, alleen bij opname Cohort zelfde categorie patiënt of 1 p-kamer
Wit
Geen isolatie; Algemene voorzorgsmaatregelen
Telkens opnieuw: Bij nieuwe positieve bevinding: • Vaststellen vanuit welke cohort • Informeren behandelaar, patiënt en huisarts en … • Contactpatiënten achterhalen label ‘verdacht’ informeren behandelaar, patiënt en huisarts en … actief benaderen tbv screening
PCR Robot
Vaststellen einddatum outbreak Voorwaarden Go – No Go vastgelegd in onderlegger • OXA outbreak isolatie en screeningsbeleid • BRMO isolatie en screeningsbeleid conform WIP • Automatiseringsfaciliteiten MMB/ AIP epd • Communicatie intern en extern • Naleving van infectiepreventie maatregelen
1), 2), 3) Beschikbaar & geïmplementeerd: 18 juli 2011!!!
OXA-48 detectie in de tijd
Cijfers april 2012
Categorie
Totaal
Actueel per april
Positief
128*
118 (gerel. outbreakstam)
Verdacht
4792
624
Risico
72057
17985
*) door screening werden ook 10 niet-aan-de-outbreak gerelateerde OXA-48 stammen gevonden
Overige statistieken Totaal aantal: • patiënten getest op OXA 48: n = 8.982 • ontlabelde patiënten (risc, verd, positief): n = 70.745
Alle aandacht naar het Maasstadziekenhuis • • • •
Landelijke pers en TV Inspectie voor de volksgezondheid IGZ Onderzoek Prof. dr. de Jong Onderzoek Prof. Dr. Lemstra
Publicatie Prof de Jonge 2 september 2011
Persbericht Maasstad ziekenhuis 15 september 2011 outbreak onder controle (geen nieuwe onverwachte bevindingen na 18-7-11)
Verloop in de tijd (18 januari 2012)
De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase
Verloop in de tijd (18 januari 2012)
De outbreak is bedwongen en is in een afrondende fase
Wat moest er nu gebeuren?
Infectiepreventie meer zichtbaar in kliniek • Directeur a.i • IGZ • Onderzoekscommissie
WINST (Intern)
• Verandering in de structuur van de organisatie o.a: • Reorganisatie Microbiologie en Infectiepreventie (bevoegdheden/verantwoordelijkheden-management)
• • • • • •
Automatisering EPD Kennis en invoering BRMO- en isolatiebeleid MSZ Ervaring bij managen van grote outbreak Korte lijnen in de samenwerking met afdelingen Draagvlak infectiepreventie binnen het MSZ Inrichting bureau kwaliteit en veiligheid
Vervolg AIP • • • • •
Dagelijks overleg met artsen-microbioloog Dagelijks overleg op IC mdo Beleidsteam bij verdenking van verspreiding BRMO Formatie voor Deskundige Infectiepreventie MSZ / norm Infectiepreventie ‘Zichtbaarheid in de kliniek’
• Formatie contactpersonen infectiepreventie
Introductie Contactpersonen Infectiepreventie • Link infectiepreventie en organisatie • ‘ogen en oren’ voor de afdeling infectiepreventie • Medewerkers met functie in de zorg • Verpleegafdeling. IC, OK, polikliniek, functieafdelingen • Eisen mbt minimale aanstelling en regelmatig dagdiensten • Affiniteit – motivatie met infectiepreventie • Sollicitatie procedure
Scholing Contactpersonen Infectiepreventie • Achttal CIP • Intern vanaf voorjaar 2012 • Onderwerpen: – Microbiologie - besmettingscyclus – Auditeren – Isolatieverpleging
– Reinigen en desinfectie – Handhygiëne – Algemene voorzorgsmaatregelen
Scholing Contactpersonen Infectiepreventie • In 2012 reeds ingezet voor audits etc • December 2012 certificaat behaald • Vanaf 2013 verbonden aan AIP
CIP een succes story? • Ja en Nee!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
CIP een succes story? Ja……… • • • • •
Gedreven en gemotiveerde CIP Willen aan de slag Zien veel infectiepreventie problemen Lopen tegen zaken aan en Hebben daarbij ondersteuning nodig
CIP een succes story? Nee…………. • Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie • Het ziekenhuis EN Infectiepreventie
CIP een succes story? Nee……… • Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie • Het ziekenhuis EN Infectiepreventie • Oorzaak??
CIP een succes story? Nee……… • Organisatie is (nog) niet goed ingesteld op situatie • Het ziekenhuis EN Infectiepreventie • • • • • •
Oorzaak?? Snelheid van invoeren Destijds geen goede visie / beleid opgesteld Plan / afspraken niet volledig uitgewerkt Geen vaste begeleiding vanuit infectiepreventie Praktische compensatie nog niet goed geregeld
CIP toekomst taak ziekenhuis en AIP
• • • • •
Visie beleid opgesteld Plan mbt (na)scholing en praktische vaardigheden Vast aanspreekpunt bij AIP Ondersteuning voor alle deskundigen IP Betrekken bij interventies en verbetertrajecten
Winst extern Samenwerking: • UMCU • RIVM • GGD • IGZ • Regionale ziekenhuizen, huisartsen e.a. zorginstellingen, • Communicatie en voorlichting extern (patiënten, pers, IGZ, zorginstellingen, huisartsen e.a.) • Ervaring in nazorgtraject (hygiëne polikliniek) • Landelijke bewustwording Infectiepreventie
Infectieperventie na OXA in Nederland • Uitzending Zembla ‘Vieze ziekenhuizen’
• Andere grote ziekenhuis epidemieën (VRE) • Landelijk congressen infectiepreventie en veiligheid belangrijk onderwerp • IGZ handhavingsbeleid – algemene voorzorgsmaatregelen – isolatiemaatregelen
Conclusies 1 • Grote uitbraak van Klebsiella pneumoniae OXA 48 in Nederlands ziekenhuis: 118 patiënten
• Sinds 18 juli 2011 (Go datum) geen nieuwe besmettingen meer in het ziekenhuis aangetoond • Controle van verspreiding van multi-resistente Gramnegatieve bacteriën is mogelijk door invoering outbreakmaatregelen
Conclusies 2 • Naast de negatieve gevolgen heeft deze outbreak positieve effecten
• Maasstad Ziekenhuisbreed • Afdeling Infectiepreventie Maasstad Ziekenhuis • Landelijk andere ziekenhuizen EN Gezondheidsinstellingen
In samenwerking met • Maasstad Ziekenhuis – Tjaco Ossewaarde, Oscar Pontesilli, Anneriet ten Berge, Anneke van der Zee, Jan den Hollander, Mari van der Most, Marije den Drijver, Willeke Bras, Corinne Riekwel, Cindy de Bot, Inge de Goeij, Annette Greve Sandijck, Conny van Hulst, Mediah van Bommel, Jacco Hoekman en medewerkers afdelingen medische microbiologie • RIVM
– Henk Bijlmer, Hajo Grundmann, Kim van der Zwaluw, Marlieke de Kraker, Sabine de Greef • UMC Utrecht
– Annet Troelstra, Lia de Graaf-Miltenburg, Ada Gigengack-Baars, James Cohen Stuart, Maurine Leverstein-van Hall, Ad Fluit, Hans Kusters, Mirjam Dautzenberg
