20
Veiligheid Veiligheidsprestaties In dit hoofdstuk worden de gerealiseerde veiligheidsprestaties van LVNL gerapporteerd. Het gaat hierbij om de luchtverkeersleidingsgerelateerde ongevallen en voorvallen. Het monitoren van de prestaties op de indicator heeft tot doel de veiligheid op hetzelfde niveau te houden of verder te verbeteren in de loop van de tijd. De ontwikkeling in de afgelopen drie jaar van het aantal gerapporteerde voorvallen in de ESARR 2-categorieën ‘Serious’ en ‘Major’ is weergegeven in de tabel hieronder.
ESARR 2-classificatie Serious Incidents Major Incident *)
2013
2012
2011
2
1*)
6
25
44
51
Eén van de voorvallen werd bij het afronden van het onderzoek geclassificeerd als ‘siginificant’ in plaats van ‘serious’
Tabel 2.: ontwikkeling aantal gerapporteerde voorvallen volgens ESARR 2-classificatie.
LVNL rapporteert veiligheidsgerelateerde voorvallen aan de hand van de EUROCONTROL Safety and Regulatory Requirements (ESARR) 2-classificatie van voorvallen, met het doel een vollediger beeld te verschaffen van de veiligheid in relatie tot LVNL. De belangrijkste bron voor het identificeren van veiligheidsvoorvallen is LVNL’s elektronische wachtrapport. Aanvullend vormen Air Safety Reports die worden ontvangen van externe partijen een bron. In de onderstaande grafiek wordt het totaal aantal luchtverkeersleidingsgerelateerde voorvallen en de aanmerkelijk voorvallen - het totaal van het aantal serious en major incidents conform ESARR 2 - op Amsterdam Airport Schiphol, per 100.000 vluchten, per maand weergegeven. De grafiek toont ook het twaalfmaands voortschrijdend gemiddelde van beide indicatoren.
LVNL-jaarverslag 2013
21
Figuur 3.: aantal voorvallen 2013 per 100.000 vluchten - Mainport Schiphol, ESARR 2-classificatie.
In de periode juni tot en met november is een afnemende trend waarneembaar. Conclusie Er hebben zich in het verslagjaar geen luchtverkeersleidingsgerelateerde ongevallen voorgedaan. Het totaal aantal gemelde voorvallen toont een lichte toename gedurende het jaar. Het twaalfmaands gemiddelde van het aantal gerapporteerde aanmerkelijke voorvallen vertoont een lichte daling. Classificatie conform ESARR 2 Onderstaande grafiek geeft het aantal gerapporteerde voorvallen weer, geclassificeerd volgens de ESARR 2-ernstclassificatie, conform EASA besluit ‘2011/017/R, GM1 SKPI Definitions and Abbreviations’: - Serious Incident: an incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred. Note: The difference between an accident and a serious incident lies only in the result; - Major Incident: an incident associated with the operation of an aircraft, in which safety of aircraft may have been compromised, having led to a near collision between aircraft, with ground or obstacles (i.e., safety margins not respected which is not the result of an ATC instruction); - Significant Incident: an incident involving circumstances indicating that an accident, a serious or major incident could have occurred, if the risk had not been managed within safety margins, or if another aircraft had been in the vicinity; - No safety effect: an incident which has no safety significance; - Not determined: insufficient information was available to determine the risk involved or inconclusive or conflicting evidence precluded such determination.
LVNL-jaarverslag 2013
22
Figuur 4.: aantal voorvallen 2013 conform ESARR 2 ernstclassificatie.
Ten tijde van het opstellen van dit jaarverslag was nog één voorval in onderzoek. Belangrijkste veiligheidsgebeurtenissen in het verslagjaar - Twee luchtvaartuigen daalden onder het hun toegewezen vliegniveau tijdens onafhankelijk parallel naderen. In beide gevallen was sprake van een separatie-onderschrijding met een ander luchtvaartuig; - Twee voertuigen op de grond verleenden geen voorrang aan taxiënde vliegtuigen; - Een luchtvaarttuig kreeg toestemming om de push-back procedure te starten terwijl zich bewegend verkeer achter het toestel bevond; - Een doorstart werd uitgevoerd als gevolg van een bezette baan ten tijde van een zogenoemde mixed mode operatie: het gebruiken van een baan voor zowel starts als landingen; - Een vlucht startte zonder toestemming waardoor in de lucht een separatie-onderschrijding ontstond. Conclusie Gebaseerd op de ESARR 2-classificatie van voorvallen is de veiligheidsprestatie van LVNL goed. De trend in het twaalfmaands gemiddelde voor de aanmerkelijk voorvallen is licht afnemend.
LVNL-jaarverslag 2013
23 Veiligheidsmanagement Sinds 1 januari 2012 is het zogenoemde SES Perfomance Scheme van kracht. In Nederland is het van toepassing op het Maastricht Upper Area Control Centre (MUAC), het Koninklijk Meteorologisch Instituut (KNMI), de National Supervisory Authority (NSA) en LVNL. Deze organisaties zijn verantwoordelijk voor het bereiken van de doelen die zijn vastgelegd in het Provisional FABEC Performance Plan en het aanvullende Nederlandse Performance Plan. Zowel in het FABEC Performance Plan als het Nederlandse Performance Plan zijn voor veiligheid geen kritische prestatie-indicatoren (KPI) opgenomen. Voor de eerste referentieperiode (2012-2014) zijn op FABEC–niveau drie prestatie-indicatoren gedefinieerd en in het Nederlandse plan één extra indicator. De drie FABEC-indicatoren: effectiviteit van veiligheidsmanagement (EoSMS), toepassing van de Risk Analysis Tool (RAT) ernstclassificatie en het ‘Just Culture’ niveau, zijn gedurende het verslagjaar gemonitord. In de tabellen hieronder worden de scores weergegeven op deze drie indicatoren.
2013
Indicator Effectiveness of Safety Management Systems
83,27%
2012 75,57%
Tabel 3.: LV NL-score op EoSMS-indicator in 2012 en 2013 .
Doordat een zeer groot aantal andere luchtverkeersdienstverleners deze ‘Effectiveness of Safety Management Systems (EoSMS)’ eveneens analyseren en deze resultaten via EUROCONTROL beschikbaar komen, kan de score van LVNL vergeleken worden met die van andere landen. Daaruit komen geen bijzonderheden naar voren. LVNL wordt nog steeds gewaardeerd als een volwassen en vooruitstrevende luchtverkeersdienstverlener.
2013
Indicator RAT usage Separation minima infringements Runway incursions ATM specific events
Yes Yes Trial phase
2012
Trial phase Trial phase No
Tabel 4.: LV NL-score op RAT-indicator in 2012 en 2013.
2013
Indicator Just Culture
75% (18/24)
2012 75% (18/24)
Tabel 5.: LV NL-score op Just Culture indicator in 2012 en 2013.
LVNL-jaarverslag 2013
24 Belangrijkste veiligheidsgerelateerde wijzigingen in het verslagjaar - Amsterdam Airport Schiphol en LVNL hebben hun afhandelingsprocedures voor perioden van slecht zicht verder geharmoniseerd; - In verband met het binnendringen van het obstakelvlak, is het slepen van grote luchtvaartuigen via taxibaan G4 niet langer toegestaan wanneer de Kaagbaan (baan 06/24) in gebruik is; - Implementatie van enhanced mode-S bij de naderingsverkeersleiding voor Amsterdam Airport Schiphol en Rotterdam The Hague Airport; - Aanpassing van twee luchtverkeerwegen, inclusief de overdrachtsprocedures tussen het Amsterdam Area Control Centre en het Brussels Area Control Centre. Veiligheidsthema runway incursions Schiphol Een runway incursion is iedere gebeurtenis op een luchthaven waarbij een vliegtuig, voertuig of persoon zich onbedoeld in de beschermde zone van een baan bevindt die wordt gebruikt voor starts of landingen van vliegtuigen. Door de complexe infrastructuur op de luchthaven Schiphol wordt onafgebroken aandacht besteed aan het verminderen van de kans op runway incursions.
Figuur 5.: aantal runw ay incursions op Schiphol, per jaar, vanaf 2007 tot en met 2013.
De ernstcategorieën voor runway incursions zijn door ICAO als volgt gedefinieerd: - Category A is a serious incident in which a collision was narrowly avoided - Category B is an incident in which separation decreases and there is a significant potential for collision, which may result in a time critical corrective/evasive response to avoid a collision. - Category C is an incident characterized by ample time and/or distance to avoid a collision. - Category D is an incident that meets the definition of runway incursion such as incorrect presence of a single vehicle/person/aircraft on the protected area of a surface designated for the landing and take-off of aircraft but with no immediate safety consequences.
LVNL-jaarverslag 2013
25 Het aantal runway incursions laat in 2013 een belangrijke daling zien. In totaal vonden er drieëntwintig runway incursions plaats op Schiphol. Aandachtspunten zijn: - De infrastructuur op de luchthaven met name in de buurt van het platform op Schiphol-Oost en het kruispunt van de Aalsmeerbaan en de Buitenveldertbaan; - Het betreden van een start- en landingsbaan zonder toestemming van de luchtverkeersleiding. Het Runway Safety Team (RST) Schiphol is een adviesorgaan binnen het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) met vertegenwoordigers uit de luchtvaartsector. Het team heeft runway incursions als belangrijkste veiligheidsthema en als doel op basis van actuele runway incursions en/of geconstateerde trends te komen tot verbeter- en beheersmaatregelen. Programma’s ter verbetering van de veiligheid LVNL is voortdurend bezig haar systemen, procedures en de bekwaamheden van medewerkers te ontwikkelen en aan te passen. Zij doet dit op basis van ‘lessons learned’ uit het veiligheidsmanagementsysteem en eisen gesteld door de klanten, de toezichthouder, de wet- en regelgevers en de eigen organisatie. Daarbij wordt altijd een afweging gemaakt tussen de te behalen prestaties op de drie basiskenmerken: veiligheid, efficiency en milieu (VEM). Als gevolg van interne risicoanalyses en/of veiligheidsaanbevelingen werd uitvoering gegeven aan diverse projecten om de veiligheid verder te verbeteren. De belangrijkste daarvan zijn: - Duidelijkheid in Veiligheid: een veelomvattend programma gericht op het nauwer laten aansluiten van operationele procedures aan de operationele praktijk en de regelgeving. Hieruit volgen ook eisen aan monitoring, training, just culture, veiligheidsbewustzijn en in- en externe communicatie; - In 2011 gaf de OVV een onderzoeksrapport uit naar aanleiding van een aanvaring van een van Schiphol opstijgende Boeing 737 met een groep ganzen. Op basis van de aanbevelingen in het rapport werd een voorstudie uitgevoerd naar het beter beschikbaar maken van informatie over obstakels voor vliegtuigen in nood die zich onder de ‘minimum vectorhoogte’ bevinden; - In samenwerking met Amsterdam Airport Schiphol werd een risico-inventarisatie voor taxiënd verkeer nabij start- en landingsbanen uitgevoerd. Aanleiding voor deze inventarisatie was een OVVaanbeveling in een rapport over de start van een taxibaan op 10 februari 2010; - Een veiligheidsstudie werd uitgevoerd naar de risico’s in het luchtruim bij Maastricht Aachen Airport, met name waar het de nadering voor de baan in noordoostelijke richting (baan 03) betreft. De studie resulteerde in een voorstel voor een herindeling van het luchtruim, die sinds 4 april 2013 van kracht is; - Aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is een maatregel voorgelegd om de veiligheid van een convergente baancombinatie, Zwanenburgbaan (baan 18C) landen, Kaagbaan (baan 24) starten, te verhogen. Deze maatregel is op 9 februari 2013 voor alle banen in gebruik genomen. Gedurende 2013 is de werkwijze gemonitord. Dit heeft geleid tot een positieve evaluatie. In 2013 verschenen vier rapporten van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid - OVV - die van belang waren voor LVNL: - 23 januari 2013: rapport naar aanleiding van een runway incursion van een startend vliegtuig op de Kaagbaan (baan 24) terwijl de vogelwacht de baan nog niet had verlaten; - 27 mei 2013: rapport over een voorval waarbij twee vliegtuigen in de nadering voor de Polderbaan (baan 18R) en de Zwanenburgbaan (baan 18C) elkaar nabij Uitgeest dichter waren genaderd dan de bedoeling was. De raad concludeerde dat er geen sprake was van botsingsgevaar maar dat het voorval desondanks uitgebreid in de publiciteit stond; LVNL-jaarverslag 2013
26 - 4 december 2013: rapport over een runway incursion door een vliegtuig dat aan het einde van de Zwanenburgbaan (baan 18C) overstak in plaats van daaromheen te taxiën. Er was geen sprake van botsingsgevaar; - 4 december 2013: rapport over twee voorvallen waarbij kleine vliegtuigen elkaar dicht waren genaderd. In één geval leidde dit tot een botsing boven het strand bij Wassenaar, waarbij de inzittenden van beide vliegtuigen ongedeerd bleven. In alle gevallen was LVNL het met de conclusies en aanbevelingen van de raad eens en zijn maatregelen getroffen ter verdere verbetering van de veiligheid. Een aantal maatregelen werd reeds genomen vóór publicatie van het onderzoeksrapport. Veiligheidsstudies Conform de Europese regelgeving moet voor elke verandering aan het luchtverkeersleidingssysteem een veiligheidsstudie worden uitgevoerd. In 2013 werden zes van dergelijke studies uitgevoerd. Dit betrof onder meer een veiligheidsanalyse naar de wereldwijde invoering van het nieuwe International Civil Aviation Organisation (ICAO) vliegplanformaat, veiligheidsstudies voor het fall-back center op de Riekerpolder en het gebruik van camera’s op de Polderbaan. Internationale en nationale ontwikkelingen Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) Het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) en dan met name de Expertgroep Flight Safety waarvoor LVNL de voorzitter levert, richtte zich in 2013 wederom op de onderwerpen runway incursions en vogelaanvaringen. Voor het onderwerp vogelaanvaringen is apart het VPS Schiphol Birdstrike Committee opgericht, onder voorzitterschap van Amsterdam Airport Schiphol. Aan de overheidskant is een complementair ‘regieplatform vogelaanvaringen’ opgericht, dat heel Nederland bestrijkt. Het Runway Safety Team Schiphol (RST) rapporteert aan de Expertgroep Flight Safety. De Expertgroep Flight Safety, het Runway Safety Team, en het Schiphol Birdstrike Committee zetten hun werkzaamheden in 2013 onverminderd voort. Over de jaren van 2007 tot en met 2013 werd dankzij de maatregelen ingezet vanuit het VPS het aantal runway incursions vrijwel gehalveerd, terwijl het aantal meer ernstige runway incursions zelfs helemaal verdween. European Aviation Safety Agency Door het European Aviation Safety Agency (EASA) werd nieuwe regelgeving voorbereid op vele terreinen. De regelgeving wordt door EASA voorgesteld en uiteindelijk door de Europese Commissie als wetgeving uitgebracht, soms zelfs in de vorm dat ze direct kracht van wet in Nederland hebben zonder tussenkomst van de Nederlandse regering of het parlement. Het blijven volgen van de ontwikkelingen op Europees regelgevend gebied vergt door de diversiteit en hoeveelheid in wording zijnde regelgeving een grote inspanning van LVNL. Single European Sky In het kader van de Single European Sky (SES) wordt op een groot aantal terreinen samengewerkt, waaronder veiligheid. LVNL leidt onder andere de werkzaamheden van het FABEC Standing Committee Safety. Haar veiligheidsprestaties rapporteert LVNL conform de regelgeving via het FABECsamenwerkingsverband aan de Nederlandse overheid en aan de Europese Commissie. In de eerste referentieperiode (2012-2014) is nog geen sprake van normering. Wel worden gedurende deze periode historische data opgebouwd die gebruikt zouden kunnen worden om de veiligheidsprestaties van luchtverkeersdienstverleners te normeren in de tweede referentieperiode (2015-2019). LVNL-jaarverslag 2013
27 EUROCONTROL Het Safe ety team van n EUROCONTROL werd in 2012 opnieu uw samengesteld, specifiiek gericht op de onderste euning van lu uchtverkeerssleidingsdien sten die naar aanleiding van nieuwe Europese regelgev ving moeten worden aang gepast. In 20 013 werden drie d vergaderingen gehouuden. Daarna aast werden e een aantal op specifieke onderwerpe n gerichte workshops w gehouden, zoalls het ‘go-aro ound forum’ in n juni, waar LVNL L een bijd drage leverde e. CANSO De veilig gheidsdirecte euren en veiligheidsmanaagers van alle e bij CANSO aangesloten a luchtverkeersdienstverlening gsorganisaties hebben zitting in het S Safety Stand ding Committtee - SSC. Hett belangrijkste doel van het S SSC is de pro oductie van de d CANSO Staandard of Excellence in Safety Managgement Syste ems. Daarnaast houden de e twee belan ngrijkste groe epen binnen het SSC zich bezig met F uture Safety y Managem ment System ms en Safety Performance e.
LVN NL-jaarversllag 2013
