Een selectie uit de talrijke voordrachten

VVOG Jaarcongres, Gent, oktober 2009

Een selectie uit de talrijke voordrachten Verslag door Tine Faes (KULeuven)

Tine Faes

In hartje Gent vond het jaarcongres van de VVOG plaats. De talrijke opkomst was te verwachten gezien het uitermate boeiende programma.

Plenaire sessie VWAG: ‘pregnancy of unknown location’: een diagnostisch dilemma Dirk Timmerman, UZ Leuven

GV167N_2010

Alvorens de rol van echografie bij de diagnostiek van ectopische zwangerschap toe te lichten, blikte Dirk Timmerman even terug op het prille begin van de echografie. Dit om aan te tonen dat echografie door de jaren heen een grote evolutie heeft doorgemaakt en een zeer geavanceerd meetinstrument is geworden. Wat is de waarde van echografie in de diagnostiek van de ectopische zwangerschap? Aangezien een eenmalige echografie reeds een sensitiviteit van 70% behaalt, zelfs 90% met een volgende, lijkt echografie een waardevolle diagnostische techniek voor zowel tubaire, cornuale als cervicale ectopische zwangerschappen. Hoe is een ectopische zwangerschap te herkennen? Van de ectopische zwangerschappen presenteert 60% zich als een ‘Blob sign’ (Figuur 1) tussen ovarium en uterus. In een verder gevorderd stadium vindt men een ‘Bagel sign’ (Figuur 1). Nog verder is een dooierzak aantoonbaar. In 7% van de gevallen kan er nog later hartactiviteit worden waargenomen. Bij een vroegpositieve zwangerschapstest zal bij een transvaginale echografie in 88% van de gevallen een intra-uteriene zwangerschap, in 2% van de gevallen een ectopische zwangerschap en in 10% van de gevallen een pregnancy of unknown location (PUL) aantoonbaar

80 GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 3 ■ 2010

zijn: ondanks een positieve zwangerschapstest, worden er toch geen tekenen van intra-uteriene zwangerschap noch miskraamresten weerhouden. Na 2 dagen dient een HCGen progesteronbepaling opnieuw te gebeuren om zo het onderscheid tussen een miskraam, normale intra-uteriene zwangerschap of ectopische zwangerschap te kunnen maken. Een conservatief beleid wordt bij PUL aangeraden. Mits optimale opvolging, werden er nog geen complicaties beschreven. Figuur 1: Tubaire ectopische zwangerschap.

Cacciatore beschrijft het begrip ‘optimale opvolging’ als volgt: zo een HCG-waarde boven de 1.000IU/L optreedt, dient er steeds met behulp van een transvaginale echo een intra-uteriene zwangerschap gevisualiseerd te worden. Dit blijkt echter na onderzoek niet onderbouwd, aangezien de overgrote meerderheid een normale zwangerschap doorliep! De waarde van een enkele HCG-bepaling blijkt onvoldoende. Na aanhalen van verschillende methoden, bleek vooral de HCG-ratio (initiële HCG-waarde over HCG-waarde twee dagen later) in combinatie met leeftijd en progesteronlogaritmewaarden, de beste risicoberekening te zijn.

Tot slot werd er gediscussieerd over de optimale timing van echografie in de zwangerschap. Een echografie in week 4 en 5 verhoogt enkel de kans op het vinden van een PUL. In week 5 en 6 kan een intra-uteriene zwangerschap vastgesteld worden, echter met unknown viability. In week 6 is hartactiviteit detecteerbaar en kan de diagnose van een normale intra-uteriene zwangerschap gesteld worden. Van week 4 tot 7 kan een ectopische zwangerschap gedetecteerd worden. Men kan dus besluiten dat de optimale timing voor een eerste echografie zich in week zeven van de zwangerschap situeert. De nieuwe modellen, maar ook goed gebruik hiervan, kunnen angst, problemen… bij patiënten reduceren.

VWOG: opvolging en beleid bij familiale voorgeschiedenis van borstkanker/ovariumkanker en BRCA-mutatiedraagsters Bruce Poppe, UZ Gent

Bruce Poppe, vertegenwoordiger van de VWOG, besprak de opvolging en het beleid bij familiale voorgeschiedenis van borstkanker, ovariumkanker en BRCA-positiviteit. Tijdens zijn uiteenzetting gaf hij antwoord op een aantal veelgestelde vragen.

Preventieve heelkunde houdt bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO) en/of HRT en mastectomie en/of hysterectomie in. Preventieve BSO beoogt een bewezen reductie van zowel mortaliteit als morbiditeit. Er is een toenemende evidentie van het nut van BSO en de inefficaciteit van screening naar ovariumcarcinoom. HRT na BSO geeft op korte termijn een blijvend verlaagd risico op borstkanker. Uitgebreide research naar exacte timing en behandelingsduur is echter nog nodig. Een preventieve hysterectomie is een uiterst geïndividualiseerde beslissing. Het past in deze preventieve setting aangezien BRCA 1 en 2 ook een verhoogd risico op intra-uteriene tumoren geven. De tegenpool van preventieve heelkunde is intensieve screening. Intensief screenen betekent een jaarlijkse mammografie, echografie, MRI, klinisch onderzoek en zelfonderzoek. Wat betreft het beleid bij familiaal voorkomen van borstkanker, m.a.w. zonder bewezen erfelijkheid, adviseert men een initiële screening 5 à 10 jaar eerder dan de jongste leeftijd van borstkankerdetectie in de familie (Figuur 2). Figuur 2: Families zonder bewezen erfelijkheid.

Borstkanker kan erfelijk, familiaal of sporadisch voorkomen. Hereditaire borstcarcinomen zijn gebaseerd op zeer sterke overervingsgenen zoals BRCA 1 en 2. Dit in tegenstelling tot de familiale risicofactor, die gebaseerd is op genetische polymorfismen (matig overervingsrisico). De kennis omtrent deze materie groeit. Vervolgens lichtte Poppe het erfelijkheidsonderzoek toe. Een diagnostisch erfelijkheidsonderzoek duurt al snel 6 maanden. Wanneer men op zoek kan gaan naar bekende mutaties (presymptomatisch onderzoek), moet men op een wachttijd van 4 weken rekenen. Een erfelijkheidsonderzoek wordt ongeacht de indicatie terugbetaald (remgeld slechts 9 euro). Een aanvraag gebeurt echter toch preferentieel na erfelijkheidsadvies. Het resultaat van dit onderzoek wordt nooit telefonisch meegedeeld, maar steevast op genetische raadpleging.

Wat is het beleid bij asymptomatische vrouwen met bewezen BRCA 1- of 2-dragerschap? De actuele opvolging van deze bevolkingscategorie is inadequaat, aangezien men de patiënte enkel een keuze tussen twee extremen kan voorleggen: preventieve heelkunde of intensieve screening. Beide begrippen werden bondig beschreven. In de toekomst kan chemoprofylaxe m.b.v. tamoxifen ook een optie worden. Er werd echter bij asymptomatische genetische draagsters nog geen protectie aangetoond. Draagsters worden hoe dan ook voor een dilemma geplaatst waardoor psychologische begeleiding een absolute noodzaak is.

Is er een plaats voor prenatale diagnostiek of pre-implantatiediagnose bij bekende overervingsgenen zoals BRCA 1 en 2? Het antwoord op deze vraag is zeer controversieel, aangezien borstkanker een late-onsetziekte betreft met een variabele expressie en penetrantie waarvoor preventie mogelijk is. Hoewel reeds vele vragen dankzij nauwkeurige research beantwoord werden, blijven verscheidene topics nog steeds open voor discussie: wat is de levensverwachting na bilaterale mastectomie versus intensieve screening voor borstkanker? Wat zijn de ideale startleeftijd, frequentie en potentiële risico’s van vroege diagnostische mammografie. HRT na BSO is waarschijnlijk veilig op korte termijn, maar de timing en duur zijn nog steeds onduidelijk. Wat zijn de risico’s verbonden aan orale anticonceptie? Wat is de positionering van tamoxifen in primaire screening? Tot slot werd ons geadviseerd de website http://medgen. ugent.be te raadplegen bij resterende vragen over erfelijkheid.

GUNAIKEIA ■ VOL 15 Nr 3 ■ 2010

81

VWRG: infertiliteit anno 2015 Willem Verpoest, UZ Brussel

Willem Verpoest bekeek de nabije toekomst van de “Infertiliteit anno 2015”. In 1978 is Louise Brown, de eerste IVF-baby geboren. Vele anderen zijn gevolgd dankzij deze ogenschijnlijk fantastische techniek. In zijn uiteenzetting werd de nadruk gelegd op de negatieve implicaties van IVF. De behandeling van deze neveneffecten werd eveneens besproken. Tot slot werden de nieuwe ontwikkelingen op gebied van infertiliteit anno 2015 voorgesteld. Jaren na het ontstaan van IVF worden de consequenties duidelijk: een toename van meerlingzwangerschappen, het ontstaan van het ovarieel hyperstimulatiesyndroom en beperkte implantatiekansen.

Stijgend aantal meerlingenzwangerschappen IVF op zich is eigenlijk niet de boosdoener, maar wel de ovulatie-inductietechniek die bij IVF toegepast wordt. Recente studies tonen aan dat bij < 35-jarigen een single embryotransfer, bij 36-40-jarigen een dubbel transfer en bij plus-40-jarigen ongelimiteerde transfers, de beste kansen geven op een eenlingzwangerschap. Tevens lijkt het dat er betere resultaten bekomen worden bij de terugplaatsing van een embryo op dag 5 (blastocyststadium) in plaats van op dag 2 of 3. In de toekomst zullen studies deze laatste stelling al dan niet bevestigen.

Ovarieel hyperstimulatiesyndroom Het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) wordt uitgelokt door het gebruik van clomifeen citraat en opgedreven gonadotrofines. Het OHSS kunnen we in de toekomst mogelijk voorkomen mits gebruik van GnRH-antagonisten. Het gebruik van een GnRH-antagonist geeft 54% reductiekans op OHSS in vergelijking met gebruik van een GnRH-agonist.

Beperkte implantatiekansen De actuele IVF-procedure biedt suboptimale implantatiemogelijkheden aan het embryo, aangezien er geen secretoire veranderingen in het endometrium plaatsvinden. Het endometrium is met andere woorden uit-fase met de ovaria. Een nieuwe ontwikkeling richt zich op het vermijden van dit faseverschil. Een mogelijk antwoord is de vitrificatie van humane blastocysten. Vitrificatie is een proces waarbij een hoge concentratie cryoprotectanten voor een ultrasnelle afkoeling zorgt. Studies over slow-freezing versus vitrificatie zijn veelbelovend richting vitrificatie. Anno 2015 zal men dus (waarschijnlijk) een single embryo/blastocyst niet meteen transfereren, maar invriezen en terugplaatsen in de natuurlijke cyclus. Een andere optie is in vitro maturatie, waarbij eicellen uitmatureren en vervolgens worden ingevroren met behulp van vitrificatie.


Vervolgens werd even uitgeweid over de innovatieve selectietechnieken. Bij genetische screening wordt er actueel slechts op één cel van het embryo gefocust. Wat er in de andere cellen gebeurt, is niet bekend. We kunnen deze techniek verbeteren door voor alle chromosomen te screenen = Comparative genetic hybridisation. Elke genetische aandoening/mutatie identificeren is mogelijk indien ze bekend is op embryonaal niveau. Men kan op deze manier op zoek gaan naar nieuwe merkers en ook nieuwe indicaties zoals ‘kankerpredispositiesyndroom’ (BRCA 1-2…), bloedgroepincompatibiliteit, geslachtsbepalingen voor ziektes zoals Duchenne… Hier is het laatste woord zeker nog niet over gezegd en het onderwerp impliceert ongetwijfeld een ethisch debat. Samenvattend kunnen we stellen dat het kind ook anno 2015 centraal zal staan. Selectietechnieken met aansluitend behandeling kunnen aangeboden worden. We zullen eerder erfelijke ziekten kunnen opsporen. Er zal niet meer gewerkt worden met een dubbel embryotransfer, maar met single embryotransfer, niet meer op dag 2-3, maar op dag 5 (blastocysttransfer), geen verse embryo’s, maar ontdooide, geen slow-freezing, maar vitrificatie. Men streeft met andere woorden in 2015 naar een periode waarin het ovarieel hyperstimulatiesyndroom verleden tijd is!

VWV: praktische toelichting van de nieuwe richtlijn voor tweelingen Liesbeth Lewi, UZ Leuven

Een toename van tweelingzwangerschappen impliceert ook een toename van complicaties, waardoor een eenduidig beleid een must is. Liesbeth Lewi heeft zich hier reeds jaren al zeer gepassioneerd op toegelegd. Bij een tweelingzwangerschap doet de zygociteit er niet zo toe, de chorioniciteitsbepaling daarentegen is zeer belangrijk. Dit gebeurt in het eerste trimester. Op echografie ziet men een T-sign bij monochoriale en een lambda-sign bij dichoriale tweelingen (Figuur 3). Figuur 3: Chorioniciteitsbepaling na het 1ste trimester.

Bij het stellen van de diagnose van een tweelingzwangerschap, moet men bedacht zijn op minstens 3 problemen:

preterme geboorte, intra-uteriene groeirestrictie en maternale complicaties.

Preterme partus Preterme geboorte (voor 37 weken) treedt op bij > 50% van de tweelingzwangerschappen. 8% wordt voor 32 weken geboren. Er is geen profylactische behandeling mogelijk. Studies omtrent cerclage hebben geen effect kunnen aantonen.

Intra-uteriene groeirestrictie 25% van de pasgeborenen bevindt zich op percentiel < 10. Vanaf 32 weken vermindert de groeisnelheid in vergelijking met een eenling. Daarbij komt nog dat bij 1 op de 10 tweelingzwangerschappen een duidelijk groeiverschil tussen beide leden kan vastgesteld worden.

Maternale complicaties Verwachte maternale problemen zijn hypertensie, postpartumbloeding, vermoeidheid en sectio.

Monochoriale diamniotische twin (MCDA twin) 1/400 zwangerschappen betreft een monochoriale tweelingzwangerschap. Anastomosen in de placenta staan in voor een gemeenschappelijke circulatie tussen beide leden, met alle complicaties vandien: risico op twin-to-twin transfusiesyndroom (TTTS) of twin-anemie-polycythemia sequence. Een TTTS kan men vaststellen door actief op zoek te gaan naar een intertwin septum. Dit zal niet aanwezig zijn indien er poly- en oligohydramnion aanwezig is. Wees ook aandachtig voor alarmsymptomen bij de moeder: plotse abdominale opzetting, kortademigheid of preterme contracties. Men kan deze pathologie behandelen m.b.v. lasertherapie. Deze techniek kan echter nog steeds tot mortaliteit leiden van één of beide leden. 1/20 monochoriale tweelingzwangerschappen is verwikkeld met een twin-anemie-polycythemia sequence. Dit kan men diagnosticeren zo er een verschil in pieksnelheid in de a. cerebri media bestaat. Na een amenorroeduur van 26 weken zal men progressief een discordante groei kunnen vaststellen tussen beide leden. De beste behandeling voor deze complicatie is verlossen indien mogelijk, intrauteriene transfusie, laserscheiding van de anastomosen of selectieve reductie als laatste redmiddel.

Monochoriale mono-amniotische twin (MCMA twin) Wanneer de zygote nog later splitst, is er slechts 1 vruchtzak en 1 placenta beschikbaar (een monochoriale mono-amniotische tweelingzwangerschap), een Siamese tweeling of een TRAP-sequence. Deze laatste geeft een bijzonder slechte prognose, aangezien er navelstreng coagulatie optreedt. Deze hele waaier van complicaties moet men trachten in het 1ste trimester vast te stellen!

Hierna besprak Lewi het beleid van nog andere problemen specifiek toegespitst op monochoriale (MC) tweelingen. Wat is het beleid na de dood van 1 lid, bij discordante groei of bij een congenitale afwijking bij één van de twee leden?

Intra-uteriene sterfte van één lid Sterfte van één lid treedt op bij 4% van de MC twins. Dit kan acute exsanguinatie van het overlevende lid teweegbrengen met hersenschade of dood tot gevolg. Nauwgezet de hersenmorfologie alsook de pieksnelheid van de a. cerebri media van het overlevende lid opvolgen, is hier de boodschap. Dit is geen indicatie tot verlossen. Na drie weken is een MRI aangewezen.

Discordante groei Discordante groei treedt op bij 10% van de MC twins. Men kan slechts spreken van deze term indien er een verschil in gewicht is van > 25%. Early onset (< 20 weken) discordante groei heeft een slechtere prognose. Het grote gevaar is een intra-uteriene sterfte van het kleinste lid, met de mogelijke gevolgen hierboven besproken. Een ideale behandeling is er wederom niet. Men heeft de optie tussen verlossen of laserbehandeling. Studies gaande over early vs. late onset discordante groei bij MC twins tonen aan dat bij early onset een ongelijk verdeelde placenta, een complexe intertwin transfusie en een sterk verhoogd risico op intra-uteriene sterfte kunnen optreden. Bij late onset discordante groei is er een mooi verdeelde placenta. Er zijn echter wel meer anastomosen aanwezig waardoor twin-to-twin transfusiesyndroom kan optreden.

Discordante congenitale afwijkingen Vervolgens werd de congenitale afwijking bij één van de twee leden besproken. Dit treedt op bij 6% van de MC twins. Meest voorkomende afwijkingen zijn cardiopathieën (2%) of trisomie 21. De behandeling is hier eerder conservatief, tenzij selectieve reductie of een beëindiging van de ganse zwangerschap door de ouders gewenst is. Liesbeth Lewi is zeer concreet wat betreft haar voorstel tot een eenduidig beleid. Een eerstetrimesterechografie is nodig ter diagnose/uitsluiting van alle complicaties. Verder dient een chorioniciteitsbepaling met een foto van het intertwin septum en indien gewenst een nuchale translucentie uitgevoerd te worden. Indien majeure structurele afwijkingen worden vastgesteld, zal bij een MC twin een 2- à 3-wekelijkse echografie vanaf 16 weken worden uitgevoerd met aandacht voor blaasvulling, groei en vruchtwater, een gedetailleerde structurele echografie en een gedetailleerde echografie van het hart. Indien het een DC twin betreft, is een 4-wekelijkse echografie aangewezen vanaf 20 weken graviditeitsduur met aandacht voor groei, alsook een gedetailleerde structurele echografie. Tot slot werd aangehaald dat een vaginale partus mogelijk is zo uitgevoerd door een ervaren verloskundige, met


83

continue perpartale CTG-monitoring en mogelijkheid tot dringende sectio. Dichoriale twins worden best geïnduceerd in week 37-38. Het risico op mortaliteit stijgt namelijk na de 36ste graviditeitsweek. Bij monochoriale twins stijgt het risico reeds na 32 weken, zodat zij beter vroeger, in de 36-37ste week amenorroeduur, verlost worden. Meer controles tussen de 32ste en 36ste zwangerschapsweek zijn uiteraard vereist. Deze richtlijn is terug te vinden op de website VVOG en moet nog voor alle commissies verschijnen.

Parallelle sessie VWRG: recente ontwikkelingen in de infertiliteit: relevantie voor de praktijk Gevolgen van de nieuwe wetgeving: ethische beschouwingen uit de praktijk Freddy Mortier, UGent

Freddy Mortier opende zijn betoog met het aantonen van hiaten in de wet betreffende de medisch begeleide voortplanting, daterend van 6 juli 2007. De ethische betekenis van deze wet is gebaseerd op twee beginselen: enerzijds de reproductieve autonomie van de patiënten en anderzijds de autonomie van de medische centra. De Belgische wetgeving creëert hier een actief pluralisme op vlak van normen en waarden. Deze dubbele autonomie wordt echter gelimiteerd door de verantwoordelijkheid van voortplantingskeuze, het invoeren van een leeftijdsgrens ter verhoging van de slaagkans, het principe van de procreatieve beneficiëntie (toekomstige kind staat centraal), het respect voor gewetensvrijheid… Mortier kaartte heel wat door deze wet ontstane praktische problemen aan, zoals het draagmoederschap, het opleggen van een leeftijdsgrens en de vergoeding en anonimiteit van donoren.

Draagmoederschap Draagmoederschap is in de wet expliciet niet toegestaan. Dit is het enige domein van de procreatieve autonomie dat buiten de wet valt. In het VK zijn er reeds gefaseerde aanvullingen op de wet gebeurd, waardoor draagmoederschap i.v.m. homoseksuele koppels gereguleerd is. In België bevindt dit onderwerp zich in een grijze zone en ondanks vele hulpvragen komt men niet tot een consensus. ‘Wild’ draagmoederschap duikt in de praktijk steeds meer op. De regeling betreffende de afstammeling, blijft juridisch onzeker. Tevens bestaat er onzekerheid over de vergoedingen.

Leeftijdsgrens Het opleggen van een leeftijdsgrens verhoogt de slaagkansen op evolutieve zwangerschap. De maximale grens die toegelaten wordt, is echter enkel gebaseerd op


statistische informatie omtrent de risico’s. Deze maatregel negeert dus de risicobereidheid van de patiënte.

Vergoeding/anonimiteit Op 10 december 2008 is een wet in het leven geroepen die elke vorm van reclame voor donorschap van gameten verbiedt en pleit voor donatie zonder enig voordeel voor de donor. Deze wet wijst met andere woorden de vergoeding op gemaakte onkosten af. Gametendonatie kan op deze manier enkel op altruïsme gestoeld zijn. Men kan zich de terechte vraag stellen of dit op lange termijn wel houdbaar is. De anonimiteit van de donor is tevens een heikel punt in heel Europa. Hoewel de afschaffing van de anonimiteit een tendens in Europa lijkt, blijft België de wet streng benaderen en wordt elke vorm van bekende embryodonatie onvoorwaardelijk afgewezen. Men steunt hierbij op het standpunt dat op deze manier commercialisering vermeden wordt. Er is een noodzaak tot balans tussen twee morele wetten, deze van het recht op geassisteerde voortplanting voor wensouders en het recht van het kind op afstammingsinformatie. Tot op heden laat België enkel toe dat de medische informatie omtrent de anonieme donor wordt vrijgegeven.

Fertiliteitspreservatie bij vrouwelijke en mannelijke kankerpatiënten Christine Wijns, UCL

Aangezien de beschikbare kankertherapieën steeds meer levensverlengend zijn, wordt de impact van een belangrijk neveneffect zoals infertiliteit steeds duidelijker. De vraag naar oplossingen hieromtrent neemt toe. Op gebied van vrouwelijke fertiliteitspreservatie zijn er drie mogelijke targets: embryo, oöcyt of ovarieel weefsel. De keuze ligt vaak niet bij de patiënt, maar is afhankelijk van het (pre) puberale stadium, de nood aan urgente chemotherapie en de beschikbaarheid van sperma van de partner. Mannen kunnen spermacryopreservatie verkiezen of, zo prepuberaal stadium, cryopreservatie van testiculair weefsel. Cryopreservatie van ovarieel en testiculair weefsel is een fertiliteitsherstellende optie. Men experimenteert momenteel met autografting, xenografting en IVF-maturatie van het weefsel, waarbij men voornamelijk op problemen stuit als verlies van spermatogoniale cellen (men transplanteert het weefsel in een onaangepaste omgeving [van mens naar muis] waar geen rekening wordt gehouden met het ontstaan van vroege ischemie) en kankercelcontaminatie van het weefsel (in een aantal gevallen bleken de kankercellen cryopreservatie- en graft-transplantatieprocedures te kunnen doorstaan). Een studie heeft tevens aangetoond dat er een abnormale differentiatie optreedt van de xenograft. Een aantal veiligheidsmaatregelen moet absoluut in acht genomen worden. Het risico op kankercelcontaminatie

moet allereerst worden uitgesloten. Tevens moet men zich ervan vergewissen dat er geen transmissie van infectie of congenitale afwijkingen kan optreden. Samenvattend is het zeer belangrijk de patiënt te informeren over de potentieel schadelijke gevolgen van de therapie op hun fertiliteit. Fertiliteitsherstellende behandelingen verkeren momenteel nog in een experimenteel stadium.

in elke cyclus een mogelijke zwangerschap wordt voorbereid: het endometrium ondergaat namelijk processen van proliferatie en decidualisatie. Bij andere primaten start deze voorbereiding pas op het moment van de inplanting van de bevruchte eicel. De keerzijde van de medaille van deze preconditionering is echter dat zo endometriose en adenomyose in de hand gewerkt worden.

Verborgen oestrus bij de mens

‘Lifestyle’ en fertiliteit: evidence-based bekeken

Ivo Brosens, emeritus KULeuven

Petra De Sutter, UZ Gent

Ivo Brosens wees ons erop hoe ingenieus in de natuur de bevruchting geregeld is. In tegenstelling tot primaten waarbij externe tekens aanwezig zijn zodat coïtus op het optimale moment kan plaatsvinden, is de oestrus bij de vrouw verborgen. Nochtans zijn er heel wat tekenen die de oestrus verraden zoals olfactorische signalen, spraak, stem- en gedragsveranderingen, wijze van klederdracht en cervixpupilgrootte. Naast deze signalen zijn er de bekende ‘fertility awareness-methoden’ (FAM) zoals verandering in cervicale mucus, temperatuur, hormonale testen en cyclusduur. De verandering van het cervicale mucus geeft een overschatting van de vruchtbare dagen en is niet bij iedereen detecteerbaar. Het preovulatoire cervixpupilsign geeft een veel nauwkeurigere periode van vruchtbaarheid weer. FAM kan aangeraden worden bij subfertiele vrouwen om diagnostische redenen: op die manier kan men een ovulatoire cyclus alsook een fertiel venster aantonen. Hoe korter dit venster, hoe minder kans op zwangerschap binnen de 2 jaar. In de loop der tijden is de vrouw minder vruchtbaar geworden in vergelijking met andere primaten. Dit kan verklaard worden door het fenomeen van uteriene preconditionering, noodzakelijk voor een succesvolle zwangerschap. In de placenta bevindt zich een kritische zone waarin spiraalvormige arteriën zich omvormen tot brede, amusculaire uteroplacentaire bloedvaten. Indien deze preconditionering beperkt blijft tot het deciduale deel en het myometriale deel, met andere woorden niet in het mechanisme betrokken raakt, ontstaat pre-eclampsie of intra-uteriene groeirestrictie (Figuur 4). Deze preconditionering resulteert in een verminderde kans op zwangerschap, hoewel Figuur 4: Uteriene preconditionering.

We weten dat lifestylefactoren zoals obesitas, roken en alcohol een invloed kunnen uitoefenen op onze fertiliteit. Welke factoren nu juist het meest nefast zijn, staafde Petra De Sutter aan de hand van evidence-based feiten.

Obesitas Een BMI > 35 verdubbelt de time to pregnancy (TTP). Een BMI < 19 verviervoudigt de TTP. Vanaf een BMI > 30 verminderen de slaagkansen na IVF. De correlatie tussen fertiliteit en obesitas is het meest uitgesproken op jonge leeftijd. PCOS en obesitas kunnen hand in hand gaan. Naast de impact op fertiliteit kan obesitas ook heel wat zwangerschapscomplicaties veroorzaken zoals pre-eclampsie en geboortedefecten. Een obese man is ook minder vruchtbaar: de spermatogenese en testosteronproductie worden negatief beïnvloed door overgewicht.

Roken Bij rooksters geldt ook dat de TTP verlengd is. Tevens zijn de slaagkansen na IVF verminderd met wel 50%! Bij het roken van 10 à 20 sigaretten per dag is er sprake van een dosiseffect. Bij de mannelijke roker worden in een gemiddeld spermastaal 50% minder totale zaadcellen en een verminderde spermaconcentratie van 7% gedetecteerd. Indien een nicotinedosiseffect bij de zwangere optreedt, heeft een toekomstige zoon een lagere spermakwaliteit. Roken is met andere woorden niet enkel nefast voor jezelf, maar ook voor je nakomelingen (Tabel 1).

Alcohol Van alle lifestylerisicofactoren is alcohol de mildste. Zelfs een wekelijkse alcoholconsumptie van 15 eenheden door de man kan de zwangerschapskans van het koppel niet significant verlagen. Bij de vrouw daarentegen is er wel een effect aangetoond: er is een duidelijke afname in fertiliteit in functie van de alcoholinname. Onder andere hierdoor zou er moeten gestreefd worden naar een nultolerantie. We kunnen uit dit betoog concluderen dat de incidentie van onvruchtbaarheid toeneemt t.g.v. vermijdbare oorzaken. Meer dan 50% van de infertiliteitsbehandelingen wordt uitgevoerd o.w.v. leeftijd en lifestylefactoren die een zwangerschapswens verhinderen. Aan de leeftijd kan niets


85

Tabel 1: Invloed van roken op de fertiliteit.

veranderd worden, maar de besproken lifestylefactoren zijn perfect te voorkomen. Preventie op jonge leeftijd is de boodschap.

Sessie Beroepsbelangen Beroepsbelangencommissie: verleden, heden en toekomst Johan Van Wiemeersch en Guy Verhulst

In deze uiteenzetting werden de actoren in de gezondheidszorg, het ontstaan van de nomenclatuur en het belang van de beroepsbelangencommissie kort en bondig besproken. In de gezondheidszorg zijn er twee grote organisaties. Enerzijds zijn er de representatieve organisaties zoals het RIZIV, die de bevoegdheid hebben om te onderhandelen met de overheid. Anderzijds bestaat de gezondheidszorg uit niet-representatieve organisaties, zoals bijvoorbeeld de VVOG, die geen gesprekspartner van de overheid zijn. De nomenclatuur ontstaat in de Technisch Geneeskundige Raad (TGR) van het RIZIV. Elk dossier wordt voorbereid in 6 werkgroepen zoals bv. de werkgroep TGR-chirurgie. In deze werkgroepen wordt over de inhoud van een dossier gediscussieerd, waarna het nog door verschillende opeenvolgende instanties bekeken wordt. Er wordt


zolang aan gesleuteld (budget, kosten-efficiëntie…) tot het uiteindelijk wordt goedgekeurd of geseponeerd. Op deze manier zijn een aantal nieuwe nomenclaturen in de gynaecologie ontstaan: opwaardering van de vergoeding van een vaginale partus, gynaecologische chirurgie en borstchirurgie. Spijtig genoeg bestaat er nog steeds geen nomenclatuur voor een nachtelijke partus of partus in het weekend. Vervolgens gaf Guy Verhulst zijn eigen visie op de beroepsbelangencommissie. De impact van deze commissie is minimaal, zodat men zich de vraag moet durven stellen wat de bestaansreden er nog van is. Nieuwe toekomstige targets zijn nodig opdat steeds meer agendapunten effectief afgehandeld zouden worden en niet op de lange baan geschoven worden. Van Wiemeersch stelde mogelijke targets voor zoals isolering van dossiers waardoor men zich moet inzetten en doorzetten. Een consensus omtrent de organisatie van cervixkankerscreening, de bevoegdheid van vroedvrouwen en de terugbetaling van orale anticonceptiva zijn voorbeelden van agendapunten. Tot slot werd aangehaald dat we kunnen leren van Europa. Wat betreft patiëntenrechten, voorlichting, toegang tot de medische diensten, medicijnen en wachtlijsten staan wij slechts in de EU op plaats 11 gerangschikt. Dit is geen goede score… We weten wat ons te doen staat…

Een selectie uit de talrijke voordrachten

Recommend Documents