Een punt maken van pijn…!!! Praktijkgericht Onderzoek naar Pijnmanagement op de Huisartsenpost
Petra de Haan Studentnummer MANP AGZ Cohort 2011 Emailadres Module coördinator OGO Begeleider Beoordelaar Mentor Inleverdatum Grootte
1603998 Intensieve zorg
[email protected] Joke Polet Lia van Straalen
[email protected] Joke Polet
[email protected] Alike Machielsen
[email protected] 28-06-2013 6470 woorden
Een punt maken van pijn…!!!! Onderzoek naar Pijnmanagement op de Huisartsenpost Petra de Haan, MANP, AGZ, Intensieve Zorg Docent-begeleider: L. van Straalen
Samenvatting PROBLEEM EN DOEL. Acute pijn na trauma is een belangrijke reden om hulp te zoeken in de spoedketen en wordt onderbehandeld, hetgeen heling en herstel van de patiënt kan vertragen. Dit onderzoek brengt de belemmerende en bevorderende factoren bij pijnmanagement in kaart op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn.met als doel het vinden van best practice om pijnmanagement te verbeteren. METHODE. Mixed methods design: expertraadpleging, onderzoek naar de huidige visie op pijnmanagement van stakeholders, huisartsen en triagisten via mondelinge en schriftelijke interviews. RESULTATEN. Bij telefonische triage zijn de verschillen tussen twee triagesystemen niet groot in de manier van vragen naar pijn, wel in het registreren en het geven van adviezen. De NHG pijnrichtlijn is bij artsen bekend, in tegenstelling tot de CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Huisartsen richten zich bij acute pijn na trauma primair op het stellen van een diagnose. Pijnbeoordeling wordt vaak gebaseerd op klinische observaties en eigen ervaring ingeschat; een gevalideerde pijnmeting ontbreekt. De visie op pijn verschilt per arts, zo ook opvattingen over de verantwoordelijkheid van het uitvoeren van pijnbestrijding op de huisartsenpost. BESCHOUWING EN CONCLUSIE. Er is een discrepantie in de mate waarop artsen hun kennis over pijnbestrijding inschatten enerzijds en hun handelen volgens de richtlijnen anderzijds. Artsen werken autonoom; een teamcultuur ontbreekt. De cultuur op een huisartsenpost is niet primair gefocust op het comfort van patiënten. Pijnbeoordeling wordt vaak gebaseerd op klinische observaties en eigen ervaring ingeschat zonder gebruik te maken van een gevalideerde pijnmeting. Een gedeeld perspectief op pijnbeleving en bestrijding ontbreekt; er is geen eenduidigheid over taken, verantwoordelijkheden en zienswijzen ten opzichte van pijnbestrijding. Er ontbreken faciliteiten om pijnmanagement naar behoren uit te voeren.
ONTWIKKELDE BEST PRACTICE. Drieledig: scholing van triagisten, kwaliteitsborging door de verpleegkundig specialist, artsen nascholen over pijnmanagement in het kader van veiligheids- denken. Trefwoorden: pijn, pijnmanagement, huisartsenpost, verpleegkundig specialist
[email protected]
Inleiding De spoedzorg voor traumapatiënten wordt uitgevoerd in een keten van huisartsen, ambulancediensten en afdelingen van de spoedeisende hulp (SEH) in ziekenhuizen. De huisartsenpost speelt een belangrijke rol; als schakel naar de tweede lijns spoedzorg op de SEH, en als onderdeel van de spoedeisende zorg keten. De huisartsenpost is, als eerste lijns spoedzorgvoorziening, tijdens avond-, nacht- en weekenduren open zodat naast andere ingangsklachten, patiënten met voornamelijk laag urgente trauma gerelateerde klachten geholpen kunnen worden. In 2013 telt Nederland 112 huisartsenposten, welke in grootte en patiëntaantallen verschillen (Vereniging Huisartsenposten Nederland, 2013). De samenwerking in de spoedzorgketen heeft de laatste jaren een grote ontwikkeling meegemaakt (Drijver & Mout, 2011) wat onder andere heeft geresulteerd in de Nederlandse Triage Standaard (NTS) (Nederlandse Triage Standaard, 2010). Ook de landelijke CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2010) is een onderdeel van het ketenbrede gedachtengoed welke de kwaliteit van spoedeisende hulpverlening ten goede kan komen (Drijver & Mout, 2011). Huisartsenposten worden geconfronteerd met een stijgende zorgvraag. Door een tekort aan artsen, een hoge werkdruk op de huisartsenpost, een afnemende motivatie om buiten kantoortijden te werken en uit financiële efficiëntie worden verpleegkundig specialisten in toenemende mate ingezet. Het doel van deze relatief nieuwe groep verpleegkundigen in de eerste lijns spoedzorg is taakherschikking (Wijers, 2012). Wijers (2012) stelt dat ongeveer 80% van de zorgvragen laag complex en niet spoedeisend is, waardoor een consult bij een arts niet vereist is. Om de spoedzorg voor patiënten buiten kantooruren toegankelijk en betaalbaar te houden, kan taakherschikking met behulp van een verpleegkundig specialist een oplossing bieden. Hier wordt bij Primair Huisartsenposten middels de opleiding van twee verpleegkundig specialisten op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn onderzoek naar gedaan. Primair Huisartsenposten is een collaboratie van negen huisartsenposten in Midden-Nederland. De huisartsenpost Woerden/-Leidsche Rijn valt onder deze samenwerking. In Tabel 1. zijn kengetallen opgenomen die inzicht geven in de omvang en de samenstelling van het team van de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn. Item Inwonersaantal Aangesloten huisartsen Waarnemende huisartsen Huisartsen in opleiding (AIOS) Triagisten Verpleegkundig specialisten in opleiding Aantal contacten in 2012 Patiënten januari-juni 2012 Trauma gerelateerde klachten Consulten op post Telefonisch advies Visites Verwijzingen naar SEH *Gegevens zijn onbekend.
N 211.000 150 240 20 40 2 50.000 26.00 3.200 2.050 1.000 122 -*
Tabel 1. Statistische gegeven huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn Acute pijn na trauma is een belangrijke reden om hulp te zoeken in de spoedzorg (Cordell, Keene, Giles, Jones, & Brizendine, 2002). Uit onderzoek in de Nederlandse spoedketen (Berben, Meijs, & Van Dongen, 2008 ) blijkt dat pijn onderbehandeld wordt, wat heling en herstel van de patiënt vertraagt (Brennan, Carr, & Cousins, 2007). Op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn wordt de patiënt met acute pijn na trauma telefonisch te woord gestaan door een triagist. Dit contact wordt van een urgentiecode voorzien via de NTS en op geleide van urgentie volgt zonodig een consult door een huisarts of een verpleegkundig specialist. Uit observaties blijkt dat pijnmanagement achterblijft bij de CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (De Haan, 2013). Hiermee wordt
een belangrijke schakel in de acute zorg en pijnmanagement gemist. Deze situatie wordt hieronder met een casus geïllustreerd. Casus: Een 52- jarige man komt na telefonische triage naar de huisartsenpost. Er is een half uur geleden een loden pijp van 8 kg. op zijn grote teen gevallen. De triagiste waarschuwt direct de huisarts; de man heeft pijn en de voet is bebloed. Deze constateert diverse scheurwonden en een geluxeerde nagel dig. 1. Er is telefonisch geen navraag gedaan naar pijn noch pijnstillingsadvies gegeven. De verpleegkundig specialist vraagt een pijnscore: 8 op een numerieke schaal van 0-10. Na het geven 1000 mg Paracetamol wordt de man doorgestuurd naar de SEH voor een röntgenfoto en verdere behandeling. Op de digitale verwijsbrief noteert de verpleegkundig specialist handmatig de pijnscore, tijdstip van meten, tevens het tijdstip en de dosering van de gegeven pijnstilling. Naar aanleiding van ervaring zoals geschetst in bovenstaande casus is het probleem nader geanalyseerd middels retrospectief dossieronderzoek (n=95) en participerende observatie van triagisten (n=15) en huisartsen (n=5). Dit verkennende onderzoek van De Haan (2013) bracht aan het licht dat pijnmanagement op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn achterblijft bij de verwachtingen. Uit de dossieranalyse bleek dat bij telefonische triage in drie van de 95 gesprekken ( 3,2%) een pijnscore genoteerd is door de triagisten. In 21 gesprekken (22,1%) is een medicamenteus pijnstillingsadvies en 17 keer (17,9%) een niet medicamenteus pijnstillingsadvies gegeven. Huisartsen hebben noch een pijnscore genoteerd (0%), noch pijnstilling gegeven aan de patiënt in 0% van de gevallen. Zij schreven 17 x (17,9%) een recept met pijnstilling voor en gaven 11 maal (11,6%) een niet medicamenteus pijnstillingsadvies. Totaal overzicht van triagisten en huisartsen: in 43,1 % van de dossiers is er, deels, aan pijnmanagement gedaan; variërend van advies tot recept afgeven. In geen enkel dossier is pijnstilling gegeven op de huisartsenpost. Uit de observaties bij triage werd slechts in 3% van de observaties een pijnscore afgenomen. Wel werden er pijnstillingsadviezen gegeven; medicamenteus (22%) en niet medicamenteus (18%). Tijdens de consultvoering werd door de arts geen pijnscore gevraagd, wel werd in 18% van de gevallen een medicamenteus en 11% een niet medicamenteus advies gegeven. (De Haan, 2013). Voorgaande onderzoeken (Berben et al., 2008; Gakeer, 2011) benadrukken het belang van pijnmanagement en het vroeg starten van pijnbehandeling om heling en herstel te bevorderen (Brennan et al., 2007). Zo bleek uit onderzoek van Au en Holdgate (2010) dat patiënten met een minder zwaar letsel, die met een aanhoudend niveau van matige pijn de spoedzorgketen verlieten, daarna met regelmaat een huisarts bezochten om adequate pijnstilling te krijgen. Dit impliceert dat vroegtijdige pijnbehandeling ook maatschappelijke en financiële gevolgen kan hebben. Samenvattend kan gesteld worden dat op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn het pijnmanagement van patiënten met acute pijn na trauma achterblijft bij geaccepteerde richtlijnen en standaarden waardoor deze patiënten groep niet die evidence based zorg krijgt die de kans op herstel vergroot. Het vervolg onderzoek richt zich op pijnmanagement in huisartsenposten met als onderzoeksomgeving de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn. Dit onderzoek beoogt een best practice te vinden voor het verbeteren van pijnmanagement op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn. De beste oplossing voor dit probleem wordt vergezeld door een praktijkgericht implementatievoorstel met specifieke aandacht voor de rol van de verpleegkundig specialist bij pijnbehandeling.
Theoretisch kader Pijn kan zowel acuut als chronisch zijn. Acute pijn is recent begonnen en hangt samen met letsel of andere weefselbeschadiging, zoals ontsteking (MacIntyre, 2010). Meestal is acute pijn van beperkte duur en verdwijnt deze wanneer het letsel is genezen. Chronische pijn, daarentegen, is pijn die langer dan 6 maanden duurt (Verduijn & Folmer, 2011). Uit onderzoek van MacIntyre (2010) blijkt dat chronische pijn vaak begint met acute pijn na trauma. Een studie van Brennan et al. (2007) toont het belang aan van het starten van adequate pijnstilling in een vroeg stadium om heling en herstel te bevorderen. Vroegtijdige pijnbehandeling kan voorkomen dat acute pijn verandert in chronische pijn. (MacIntyre, 2010). Pijn is op verschillende manieren gemodelleerd. Pijnmodellen kunnen helpen de complexiteit van pijn te beschrijven. Er zijn twee grote pijnmodellen in dit onderzoeksveld, te weten: het biomedisch model en het biopsychosociaal model.
Het Biomedisch Model De Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (Verduijn & Folmer, 2011) gaat uit van het biomedisch pijnmodel, welke pijn onderscheidt in nociceptieve (acute) en neuropathische (chronische) pijn (Rosenberg, Grande, & Bernstein, 2000). Acute pijn is een van de veroorzakers van een complexe stressrespons van het immuunsysteem en het neurohormonale systeem (Liu & Wu, 2008). Pijn beïnvloedt alle aspecten van het leven van een patiënt. Wanneer de pijnrespons hevig en langdurig is kan dit contraproductief worden; wondheling en algemeen herstel duren langer (Brennan et al., 2007). Ook psychologische veranderingen zoals bijvoorbeeld verhoogde angst, slapeloosheid of onvermogen tot nadenken of communiceren en een verlaging van de pijngrens voor toekomstige pijnlijke ervaringen kunnen optreden (MacIntyre, 2010).
Het Biopsychosociaal Pijnmodel Het biopsychosociaal pijnmodel (Loeser, 1982) gaat uit van prikkels als oorzaak van pijn. Een pijnprikkel gelijk aan de nociceptieve pijn uit het biomedisch model wordt door het zenuwstelsel naar de hersenen gestuurd. Deze prikkel wordt vervolgens door de hersenen herkend als pijn, wat de zogenaamde pijnsensatie heet. Zo ontstaat de pijngewaarwording. Zodra de hersenen bewust zijn van de pijn, wordt de pijn pas ervaren. Deze pijnbeleving zet aan tot observeerbaar pijngedrag. Hierbij valt te denken aan verbale expressie, lichaamshouding en verminderde activiteiten. Individuele eigenschappen, zoals cognitie en emotie, beïnvloeden de pijnsensatie, wat op zijn beurt resulteert in de subjectieve ervaring; de pijnbeleving (Loeser, 1982). McCaffery en Beebe (1989) stellen dat “pijn is, wat de persoon die de pijn ervaart, zegt dat het is en pijn bestaat wanneer de persoon die de pijn ervaart, zegt dat deze bestaat”. Wanneer in het licht van deze verpleegkundige visie op pijn de patiënt na een ongeval bezien wordt, kan gesteld worden dat elk trauma, groot of klein, onverwachts komt en het leven van het slachtoffer drastisch verandert. Verwondingen van een trauma gaan daardoor vaak gepaard met angst en stress, welke de pijnintensiteit verhogen (Chapman, Tuckett, & Song, 2008) en een pijnervaring kunnen veroorzaken. Deze pijnervaring is subjectief, dus de duur en de intensiviteit van de pijnervaring staan niet altijd in evenredige verhouding met de mate van weefselbeschadiging. Hoewel zorgverleners op de hoogte zijn van de subjectiviteit van pijnbeleving, zorgen onvoldoende scholing over behandeling en beoordeling van pijn voor een miscommunicatie en inadequate behandeling van pijn. Ook culturele beschouwingen kunnen het denken over en behandelen van pijn – al dan niet onbewust – beïnvloeden (Berben, Schoonhoven, & Vloet, 2011). Concluderend kan gesteld worden dat deze pijnmodellen en visies per individu verschillen. Dit vraagt dan ook om individuele pijnbehandeling met interventies die gericht zijn op meerdere dimensies, waarbij eenduidigheid en samenwerking belangrijke schakels vormen. Passend pijnmanagement is hierbij van groot belang. Vraagstelling Het huidige onderzoek richt zich zodoende op de vraag: Onderzoeksvraag: Wat is de best practice om pijnmanagement op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn te verbeteren? Drie subvragen zijn opgesteld om bovenstaande onderzoeksvraag te beantwoorden. Wat is de visie op pijnmanagement op huisartsenposten van stakeholders en experts? Welke kennis en opvattingen hebben huisartsen over acute pijn na trauma en wat is het effect daarvan op hun handelen? Wat is het effect van het gebruikte triagesysteem op pijnmanagement?
Methode Voor dit ontwerpgericht onderzoek zijn verschillende onderzoeksmethoden gekozen (mixed methods design). Het betreft expertraadpleging en onderzoek naar de huidige visie op pijnmanagement van stakeholders, huisartsen en triagisten, via mondelinge en schriftelijke interviews. Deze worden achtereenvolgens per subvraag besproken.
Visie op pijnmanagement van experts Om zicht te krijgen op de stand van zaken op het gebied van pijnmanagement op de huisartsenpost zijn vijf experts geraadpleegd. De experts zijn geselecteerd op grond van publicaties en specifieke expertise rondom pijn en eerste lijns spoedzorg. Zo heeft er een interview met een senior onderzoeker IQ Healthcare, Nijmegen, projectleider van onderzoek naar kwaliteit en veiligheid op huisartsenposten, plaats gevonden. Tevens is een wetenschappelijk opgeleid verpleegkundige, coördinator Research Group Acute Zorgregio Oost (Health Valley Netherlands, 2013) geïnterviewd. De Research Group Acute Zorgregio is een netwerk van zorgpartijen in de regio, dat zich bezighoudt met spoedeisende medische hulp. Daarnaast behoorde één van de grondleggers van het project NTS tot de groep geïnterviewde experts. Tenslotte zijn twee kwaliteitscoördinatoren van het Stafbureau Primair met aandachtsgebied Kwaliteit en Protocollen gevraagd naar hun visie op pijnmanagement op de huisartsenpost. Aan de hand van drie open vragen, die elke expert heeft beantwoord, zijn de onderwerpen bepaald voor de vragenlijsten voor de schriftelijke en mondeling enquêtes. Om een beeld te vormen van de visie op pijnmanagement van stakeholders, zijn vijf huisartsen die aangesloten zijn bij de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn mondelinge geïnterviewd. Drie huisartsen met langere werkervaring en twee huisartsen in opleiding, zijn aan de hand van een semigestructureerde vragenlijsten gevraagd naar hun bevindingen van pijnmanagement op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn. Het interview focuste zich voornamelijk op attitude en visie, faciliteiten, continuïteit, prioriteit en verantwoordelijkheid. Deze onderwerpen zijn gebaseerd op de voorafgaande expertraadpleging en zijn gevalideerd door de coördinator Acute Zorgregio Oost. Op de uitkomsten van de gehouden interviews is een explorerende analyse toegepast zoals beschreven in Boeije (2005). Kennis en opvattingen van huisartsen over pijnmanagement en het effect op hun handelen De kennis en opvattingen van huisartsen ten aanzien van acute pijn bij trauma en het effect daarvan op hun handelen op de huisartsenpost is gemeten middels een vragenlijst. De vragenlijst bestaat uit 50 vragen en is een afgeleide van de vragenlijst die de Acute Zorgregio Oost in Nijmegen heeft gepubliceerd in een huidig lopend onderzoek in drie regio’s naar pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Na aanpassing is de vragenlijst gevalideerd door de coördinator van bovengenoemde Zorgregio. De vragenlijst bestaat uit dichotome, numerieke vragen om variabelen te meten en open vragen. De vragenlijst is in maart 2013 digitaal verspreid over alle adressen van aangesloten huisartsen bij huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn ( N=410). Deelname aan het onderzoek was geheel anoniem. Ter verhoging van de respons is éénmaal een reminder verstuurd. De vragenlijst is ingevuld door huisartsen, waarnemend huisartsen en huisartsen in opleiding, die aan huisarstenpost Woerden/Leidsche Rijn verbonden zijn. De kwantitatieve uitkomsten van de vragenlijsten zijn geanalyseerd met behulp van SPSS Statistics 20. De kwalitatieve informatie is geordend aan de hand van vier van de vijf begrippen, die adequate pijnbestrijding in de spoedzorg beïnvloeden, zoals blijkt uit onderzoek (American College of Surgeons, 1997). Dit zijn achtereenvolgens kennis, attitude, professionele communicatie en organisatorische aspecten. Effect van het triagesysteem op pijnmanagement Het effect van het gebruikte triagesysteem op pijnmanagement is gemeten middels een vragenlijst. De vragenlijst is samengesteld aan de hand van de NTS en is gevalideerd door de teamleider van de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn. De vragenlijst besloeg tien vragen met een vijf-punts Likertschaal (nooit, bijna nooit, 50 % van de gevallen, bijna altijd, altijd). Deelname aan het onderzoek was geheel anoniem. De vragenlijst over het effect van het triagesysteem is in februari-maart 2013 digitaal verspreid onder gecertificeerde triagisten van de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn (N= 40) en de huisartsenpost Utrecht (N=29). Op eerstgenoemde post wordt triage verricht via de NTS- Triagewijzer (Drijver & Mout, 2011). Op laatstgenoemde post wordt met een digitale versie van de NTS gewerkt, waardoor eventuele verschillen in pijnanamnese en registratie vastgesteld kunnen worden. Er is voor beide posten gebruik gemaakt van een identieke vragenlijst. Er is éénmaal een reminder verstuurd om de respons te verhogen. De uitkomsten van de vragenlijsten zijn geanalyseerd met SPSS Statistics 2.0. Antwoorden op de vragen worden gerapporteerd als gemiddelden met standaarddeviatie. Verschillen tussen de twee groepen
triagisten zijn geanalyseerd met behulp van de Mann-Whitney U-test. Resultaten De resultaten van dit onderzoek worden achtereenvolgens per subvraag besproken. Visie op pijnmanagement van stakeholders en experts Middels een expertraadpleging werd de visie op pijnmanagement op huisartsenposten in kaart gebracht. Uit deze interviews met de vijf experts op gebied van pijnmanagement in de eerste lijn kwam naar voren dat er een kennisachterstand is van de eerste lijn ten opzichte van de tweede lijn op drie punten: methodisch (ABCD) denken en handelen, traumatologie en pijnmanagement bij acute pijn. Artsen zijn primair opgeleid en gericht op het stellen van een diagnose. Therapeutisch handelen, waar pijnstilling onder valt, komt na het stellen van de diagnose. Voorts speelt de hoge werkdruk op een huisartsenpost in combinatie met een onbekende patiëntenpopulatie een rol bij het omgaan met pijn. Artsen werken autonoom en ervaren naast een hoge werkdruk, ook daar waar het bijblijven van vakliteratuur en nieuwe richtlijnen betreft. De visie op pijn verschilt per arts, zoals blijkt als de resultaten van de expertraadpleging en vragenlijsten worden vergeleken. Er bestaan cultuurgebonden inzichten en aannames die moeilijk om te buigen zijn. Het methodisch werken komt nu langzamerhand de eerste lijns gezondheidszorg binnen door stages van huisartsen in opleiding op een SEH. Uit de interviews met de kwaliteitscoördinatoren kwam naar voren dat huisartsen niet in loondienst zijn bij Primair, autonoom werken en er geen directe controle op de consultvoering is. Daarnaast maakt het grote aantal betrokken huisartsen dat er geen teamcultuur is. Primair zorgt voor een organisatorische, echter geen inhoudelijke aansturing (Primair Huisartsenposten, 2012). Primair-breed bestaat geen pijnprotocol; artsen werken op de huisartsenpost volgens de NHG richtlijn Pijnbestrijding zoals ze in hun dagelijkse praktijk doen. Binnen de kwaliteits- en veiligheidscommisissies van Primair heeft patiëntveiligheid een hoge prioriteit. Het afnemen van een pijnanamnese met het registeren van een pijnscore past in dit veiligheids-denken. Dit gedachtegoed wordt middels nieuwsbrieven met lessen uit incidentmeldingen onder de aandacht van de medewerkers van Primair gebracht. Naast de interviews met experts zijn er ook interviews afgenomen bij stakeholders. Het doel van deze interviews met huisartsen (N=3) en huisartsen in opleiding (N=2) was het naar voren brengen van de visie van huisartsen op pijnmanagement en het effect van hun visie op hun handelen. Wat kennis en attitude betreft, kwam sterk naar voren dat de diagnose stellen belangrijker is dan de aandacht voor pijn. Zo vertelt een respondent dat artsen zich richten op het stellen van een diagnose, omdat 80% van studie daarop is gericht. Een andere huisarts stelde: “Pijn hoort bij het leven: de frequente discrepantie tussen letsel en aangegeven pijn (het gevoel dat patiënt door veel pijn aan te geven hun komst naar de huisartsenpost vergoelijken) en niet alle pijn behoeft pijnstilling.” Pijnstillen bij acute pijn na trauma heeft geen prioriteit, wijzen deze resultaten uit. Zo vertelt een respondent dat pijnstilling valt onder therapeutisch handelen; “Na het lichamelijk onderzoek stel ik als eerste de diagnose, pas daarna komt de rest”. Qua professionele communicatie, zijn de opvattingen over de verantwoordelijkheid van pijnmanagement uiteenlopend. Waar de verantwoordelijkheid ligt, wordt grotendeels beïnvloed door de persoonlijke visie van de huisarts. Waar de ene respondent aangeeft dat het de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt is (“Patiënten worden teveel vertroeteld op de huisartsenpost.”), stelt de andere respondent dat vragen naar de pijnscore nuttig is (“Het zou een gedeelde verantwoordelijkheid moeten zijn op de huisartsenpost.”). Een andere respondent vertelt: “Huisartsen staan ervoor open. Een huisarts zit in feite tussen de cure en de care in.” Ook blijkt uit de interview naar de organisatorische aspecten dat naast de hoge werkdruk die ervaren wordt, de afwezigheid van faciliteiten oorzaken zijn waardoor pijnmanagement niet wordt uitgevoerd. Als afwezigheid van faciliteiten noemen respondenten de beschikbaarheid van Paracetamol, plastic bekers op de spreekkamers of de juiste verbandmaterialen. De interviews brengen tevens naar voren dat continuïteit ontbreekt. Respondenten zijn zich in mindere mate bewust van de logistieke lijn in de spoedketen. Ze denken in het ‘hier en nu’ en zijn niet bezig met het vervolg op SEH of ontslag van de patiënt. Zo benoemt één van de respondenten: “Vragen naar een pijnscore zit niet in de cultuur van een huisarts: ik ben nog niet zo bekend met het verhelpen van acute pijn na trauma.” Een moeilijk te veranderen inzicht is deze vaker gehoorde quote: “De specialisten in de tweede lijn zijn er niet blij mee als ik al pijnstilling geef.”. Desalniettemin is er een positieve ontwikkeling waar te nemen. Huisartsen in opleiding hebben door hun opleiding en stage op een SEH meer inzicht in de continuïteit van de
spoedzorgketen. Dit resulteert echter niet in de overdracht van de pijnscore. Respondenten zijn zich bewust te zijn van hun rol in de spoedketen, maar in mindere mate in het belang van de pijnscore tijdens de overdracht naar de SEH. Kennis en opvattingen van huisartsen over pijnmanagement en het effect op hun handelen De respons op de digitaal verzonden vragenlijst is 18% (N=74). Van de respondenten is 68% vrouw, de gemiddelde werkervaring is 11,2 jaar (M=11.25, SD=9.91). Van deze groep geeft 95% aan de NHG pijnrichtlijn te gebruiken, maar 90% is onbekend met de CBO richtlijn “Pijn na trauma” (Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2010). Middels zelfevaluatie geeft 61% aan nooit een pijnscore te gebruiken en 39% zegt dit éénmalig tijdens een consult te doen. Antwoorden op de vragen worden gerapporteerd als gemiddelden (M) met standaarddeviatie (SD). Item Kennis met betrekking tot acute pijn na trauma 1. Ik bezit voldoende kennis over factoren pijnbeleving 2. Ik ben goed op de hoogte van nieuwste ontwikkelingen pijnmanagement 3. Ik ben goed op de hoogte van psychische en lichamelijke gevolgen van onvoldoende pijnbehandeling Attitude 4. Ik vind het belangrijker mijn eigen ervaring te gebruiken in plaats van een richtlijn ver pijnbestrijding 5. Ik ben er voor de cure en niet voor de care 6. Het standaard gebruik van paracetamol bij acute pijn vind ik slecht-goed 7. Het standaard gebruik van paracetamol bij acute pijn vind ik veiligonveilig 8. Het standaard gebruik van paracetamol bij acute pijn vind ik onnodignodig 9. Bij de dienstverlening op de HAP is er veel aandacht voor pijn 10.
Het oordeel van de patiënt is belangrijke factor om behandeling bij te stellen Professionele communicatie 11. Een duidelijke overdracht over pijnbehandeling tussen disciplines op HAP is noodzakelijk 12. Het meten van pijn via een pijnscore is belangrijk bij triage 13. Het registreren van de pijnscore in Call manager is belangrijk 14. Het registreren van adviezen en gegeven pijnverlichtende medicatie is belangrijk 15. Het registreren van adviezen en gegeven pijnverlichtende interventies is belangrijk 16. Het meten van pijn na pijnverlichtende interventies is belangrijk 17. De pijnscore wordt genoemd bij de overdracht naar de SEH Organisatorische aspecten 18. Het belang van vastleggen van afspraken over samenwerking tussen verschillende disciplines in spoedzorg met betrekking tot pijnmanagement 19. Het nut van vastleggen van afspraken over samenwerking tussen verschillende disciplines in spoedzorg met betrekking tot pijnmanagement 20. Het is terecht dat een patiënt op basis van pijn hoger getrieerd wordt
M
SD
Min.
Max.
3.90 3.53 3.64
.60 .73 .73
2.00 2.00 2.00
5.00 5.00 5.00
2.89
.86
1.00
5.00
2.12 4.08 4.35
.95 1.04 .84
1.00 1.00 1.00
5.00 5.00 5.00
3.61
.93
1.00
5.00
3.37
.80
1.00
5.00
3.96
.78
1.00
5.00
3.91
.89
1.00
5.00
3.77 3.58 4.51
.79 .74 .69
1.00 1.00 2.00
5.00 5.00 5.00
3.99
.84
2.00
5.00
3.97 3.14
.79 1.13
1.00 1.00
5.00 5.00
3.65
.84
1.00
5.00
3.77
.82
1.00
5.00
3.84
.81
1.00
5.00
Tabel 2. Zelfevaluaties van huisartsen met betrekking tot acute pijn na trauma (N=74) Tabel 2. laat zien dat er over het algemeen positief gescoord wordt; respondenten geven aan dat ze ook care leveren en niet alleen cure. (M=2.12, SD=.95) Zij varen voor een belangrijk deel op richtlijnen (M=2.89, SD=.86) en schatten hun kennisniveau over pijn en pijnbehandeling redelijk hoog in (M=3.90, SD=.60). Het standaard gebruik van Paracetamol bij acute pijn kent een hoog gemiddelde (M=4.08), hetgeen betekent dat de respondenten hier positief tegenover staan. Echter, de standaarddeviatie is eveneens hoog (SD=1.04) in vergelijking met de andere vragen. Dit houdt in dat de meningen over het standaard gebruik van Paracetamol duidelijk verschillen. De mening over de veiligheid van het gebruik is meer unaniem (M=4.35, SD=.84). Hoog is het belang dat gehecht wordt aan de registratie van adviezen en gegeven medicatie (M=4.51, SD=.69) en in mindere mate aan het registreren van de pijnscore (M=3.58, SD=.74). Het benoemen van de pijnscore bij de overdracht naar de SEH kent een nog lagere gemiddelde uitkomst (M=3.14), maar uit een standaarddeviatie van SD=1.13 blijkt dat ook hier de meningen verdeeld zijn. Het belang van een professionele overdracht tussen disciplines op de huisartsenpost en SEH wordt wel gezien (M=3.91, SD=.89). Het belang en het nut van
het vastleggen van afspraken over samenwerking tussen disciplines in de spoedzorg met betrekking tot pijnmanagement laat gemiddelden zien van M=3.65 en M=3.77 met een nagenoeg zelfde standaardafwijking SD=.84 en SD=.82. Ook de gemiddelde uitkomst van terecht urgentieverhoging op basis van pijn (M=3.84, SD=.81) kan een positieve opmaat zijn tot verandering. Effect van het triagesysteem op pijnmanagement Het aantal respondenten bedraagt N=69. Op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn is de het responspercentage 50% (N=20), in Utrecht 42% (N=16). Verschillen tussen de triagisten van huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn en huisartsenpost Utrecht zijn onderzocht aan de hand van de tien items in Tabel 3. Item 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Navraag naar pijn bij iedere patiënt na trauma < 48 uur Gebruik pijnscore of NTS gedragsschaal bij uitvragen pijnvragen Noteren pijnscore in CM bij iedere patiënt na trauma < 48 uur Geven medicamenteus advies (PCM) bij pijnscore > 4 bij consult U3/U4 Geven niet medicamenteus advies bij pijnscore > 4 bij consult U3/U4 Geven medicamenteus advies (PCM) bij pijnscore > 4 bij zelfzorgadvies U5 Geven niet medicamenteus advies bij pijnscore > 4 bij zelfzorgadvies U5 Geven informatie en angst/stressreductie bij pijn bij iedere patiënt na trauma< 48 uur Registeren adviezen medicamenteus en niet medicamenteus in CM Gebruik gespreksmodel met pijnanamnese als vast onderdeel
M 4.35
Woerden/Leidsche Rijn SD Min. Max. .81 3.00 5.00
M 4.50
Utrecht SD Min. .63 3.00
Max. 5.00
3.15
.86
2.00
4.00
4.00
1.15
1.00
5.00
3.25
.97
2.00
5.00
3.94
1.00
1.00
5.00
3.70
.80
2.00
5.00
2.50
1.46
1.00
5.00
3.55
.76
3.00
5.00
2.50
1.15
1.00
4.00
4.30
.67
3.00
5.00
4.13
.62
3.00
5.00
3.55
1.09
2.00
5.00
3.25
1.12
1.00
5.00
4,20
.50
2.00
5.00
3.30
.99
2.00
4.00
4.40
.60
3.00
5.00
4.75
.45
4.00
5.00
3.35
.99
1.00
5.00
4.44
.51
4.00
5.00
Tabel 3. Zelfevaluaties van triagisten met betrekking tot pijnmanagement bij acute pijn na trauma (N=20 voor Woerden; N=16 voor Utrecht) De analyse van de resultaten van huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn (N=20) en huisartsenpost Utrecht (N=16) laten geen grote verschillen zien (Tabel 3). Navraag naar pijn wordt bij iedere patiënt na trauma in vrijwel gelijke mate gedaan (M=4.35, SD=4.50). In Utrecht wordt vaker de pijnscore gebruikt (M=4.00, SD=1.15) en geregistreerd (M=3.94, SD=1.00) vergeleken met Woerden/Leidsche Rijn (M=3.15, SD=.86; M=3.25, SD=.97). Deze laatstgenoemde post heeft gemiddeld genomen hogere gemiddelden met lagere standaardafwijkingen voor de medicamenteuze en niet medicamenteuze adviezen items 4 t/m 7 in Tabel 3. Dit geldt voor zowel patiënten die voor een consult naar de post komen als bij patiënten met een zelfzorgadvies. Het registeren van deze juist genoemde adviezen gebeurt vaker op huisartsenpost Utrecht (M=4.75, SD=.45) dan in Woerden/Leidsche Rijn (M=4.40, SD=.60). De respondenten in Utrecht geven met een gemiddelde aan een gespreksmodel te hanteren waarin een pijnanamnese een vast onderdeel is (M=4.44, SD=.51). In Woerden/Leidsche Rijn is dit in mindere mate het geval (M=3.35, SD=.99). Het geven van informatie en stress reductie scoort in Woerden/Leidsche Rijn hoog (M=4.20, SD=.50) vergeleken met Utrecht (M=3.30, SD=.99). Conclusie Er is een discrepantie te zien in de mate waarop de responderende artsen hun kennis over pijnbestrijding inschatten enerzijds en hun handelen volgens de richtlijnen anderzijds. De NHG pijnrichtlijn is algemeen bekend, maar de CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” is nagenoeg onbekend. Huisartsen richten zich bij acute pijn na trauma primair op het stellen van een diagnose; pijnbestrijding valt voor hen onder therapeutisch handelen. Het afnemen en registreren van een pijnscore wordt van minder belang geacht dan het registreren van gegeven adviezen en medicatie. De visie op pijn verschilt per arts, zo ook opvattingen over de verantwoordelijkheid van het uitvoeren van pijnbestrijding op de huisartsenpost. Het feit dat artsen hier autonoom werken en het feit
dat het een groot aantal aangesloten huisartsen betreft, resulteert in het ontbreken van een teamcultuur. Over het gebruik van Paracetamol bij acute pijn na trauma wordt verschillend gedacht, echter over het algemeen wel veilig gevonden. Het belang van een duidelijke overdracht en afspraken op de huisartsenpost en in de spoedzorg wordt ingezien evenals urgentieverhoging op basis van pijn. Bij telefonische triage zijn de verschillen tussen de beide triagesystemen niet groot in de manier van vragen naar pijn, wel in het registreren hiervan en het geven van adviezen. Bij het gebruik van de digitale NTS wordt vaker een gespreksmodel met een pijnanamnese gebruikt en de pijnscore geregistreerd. Echter, er worden minder (niet) medicamenteuze adviezen, minder stressreductie en informatie gegeven in vergelijk bij het gebruik van de NTS -Triagewijzer. Ontwikkelingen op gebied van pijnmanagement bij acute pijn dringen steeds meer de eerste lijns spoedzorg binnen, mede door aandacht voor pijnmanagement binnen de huisartsenopleiding. Daarnaast wordt organisatorisch vanuit de veiligheidscommissie van Primair het afnemen van een pijnanamnese met een pijnscore gepropageerd, wat past in het kader van veiligheids-denken. Beschouwing Dit onderzoek naar de best practice om pijnmanagement op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn te verbeteren kent een beperking. De interviews zijn allen gehouden door één bekende onderzoeker, hetgeen de uitkomst kan beïnvloeden. Het heeft kunnen leiden tot sociaal wenselijk gedrag wat de objectiviteit van het onderzoek negatief beïnvloedt. Echter, deze beperking heeft ook een positieve uitwerking op sociaal-maatschappelijk niveau. Het standpunt van de onderzoeker met betrekking tot de plaats van pijnmanagement in de (eerste lijns) spoedzorg is behalve een drijfveer ook een opmaat naar verbetering gebleken. Door het onderzoek zijn zowel geïnterviewde triagisten als geïnterviewde huisartsen zich meer bewust van pijnmanagement op de huisartsenpost. Een andere beperking van het huidige onderzoek is de respons (N=74) op de vragenlijst. Het feit dat er 410 autonome artsen verbonden zijn aan de huisartsenpost en hiervan 74 deel hebben genomen aan het onderzoek, beïnvloedt de externe validiteit van het onderzoek. Bij het generaliseren van de resultaten, dient dit meegenomen te worden. Aan de andere kant zijn de resultaten vergelijkbaar met de bevindingen uit interviews en benchmark onderzoek op andere huisartsenposten (De Haan, 2013). De resultaten van dit onderzoek zijn ondanks de kleine mate van generaliseerbaarheid dus in lijn met eerder onderzoek naar pijnmanagement. Derhalve kan ervan worden uitgegaan dat de resultaten valide zijn. Uit onderzoek blijkt dat de meeste zorgverleners overschatten hoe goed ze feitelijk werken (Davis, 2006). Hiermee kan het verschil verklaard worden tussen de observaties die in een eerdere fase van dit onderzoek zijn gedaan naar pijnmanagement (De Haan, 2013) en de uitkomsten van deze vragenlijsten voor zowel triagisten als huisartsen. Wanneer er conclusies worden verbonden aan de resultaten van dit onderzoek, dient deze discrepantie dan ook meegenomen te worden. Triagisten Uit landelijk onderzoek blijkt dat triagisten niet altijd efficiënt en effectief de aanbevolen vragen stellen maar die vragen stellen welke niet voor urgentiebepaling van belang zijn (Derkx, 2008). De aanwezigheid en mate van pijn werkt urgentieverhogend (Nederlandse Triage Standaard, 2010). Het huidige onderzoek laat zien dat bij het gebruik van de digitale NTS vaker een pijnanamnese wordt afgenomen en een pijnscore wordt geregistreerd. Toch worden er bij digitale NTS minder adviezen gegeven. Uit de hogere standaardafwijkingen op de huisartsenpost bij het gebruik van de digitale NTS is eenduidigheid in het gebruik wellicht (nog) geen gemeengoed of speelt teamcultuur een rol. Mogelijk werkt het gebruik van de digitale versie van de NTS een effectievere gespreksvoering in de hand, met relevante, urgentieverhogende vragen. Deze hypothese zou nader onderzoek behoeven, daar dit onderzoek zich enkel heeft gericht op pijnmanagement bij telefonische triage. Tijdens de basistraining van triagisten op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn is de medische achtergrond van pijn, het belang van adequate pijnstilling en het gebruik van een pijnscore onderbelicht. Adequate kennis zou een positieve stimulans kunnen zijn voor beter pijnmanagement bij telefonische triage (De Haan, 2013). Huisartsen Voortschrijdende inzichten uit de tweede lijn dringen traag door in de eerste lijn en vice versa. Veelal wordt gedacht dat pijn moet blijven bestaan tot er een definitieve diagnose is, terwijl aangetoond is dat pijnbestrijding de diagnose niet maskeert maar juist vergemakkelijkt (Gakeer., 2011). Dit geldt zeker
voor de patiënt met acute pijn na trauma die op de huisartsenpost gezien wordt. Pijn wordt veelal gezien als een klacht die “er nu eenmaal” bij hoort. De cultuur op een huisartsenpost is niet primair gefocust op het comfort van patiënten. Een gedeeld perspectief op pijnbeleving en bestrijding ontbreekt; er is geen eenduidigheid over taken, verantwoordelijkheden en zienswijzen ten opzichte van pijnbestrijding. Er ontbreken faciliteiten om pijnmanagement naar behoren uit te voeren. Pijnbeoordeling wordt vaak gebaseerd op klinische observaties en eigen ervaring ingeschat zonder gebruik te maken van een pijnscore. Een gevalideerde pijnmeting is juist een efficiënte registratiemethode, die zowel schriftelijk als mondeling te gebruiken is, zoals blijkt uit onderzoek (Berthier, Potel, & Leconte, 1998). Zodoende kan men letterlijk en figuurlijk een punt maken van pijn. Het gebruik van een systematische pijnbeoordeling en evaluatie creëert een verbetermogelijkheid voor adequaat pijnmanagement voor zowel artsen en triagisten. Het vermelden van een pijnscore en de reeds uitgevoerde pijnbestrijdingsmaatregelen zijn essentieel in de samenwerking en communicatie op de huisartsenpost, maar ook met de overige spoedzorgketenpartners zoals de Meldkamer Ambulancedienst en de SEH. Hiermee kan een verbeterslag gemaakt worden waarmee de continuïteit in pijnbehandeling van de patiënt met acuut pijn tot een verhoging van de kwaliteit van zorg leidt (Gaakeer, 2011). Primair-breed bestaat er geen pijnprotocol voor acute pijn. Pijnbestrijding blijkt op eigen ervaring te worden gebaseerd en de NHG richtlijn Pijnbestrijding (Verduijn & Folmer, 2011). Deze richtlijn is gebaseerd op de pijnladder van de World Health Organisation (2013). Hierbij is de eerste stap het gebruik van Paracetamol; een eerste keus middel is een breed veiligheidsprofiel voor alle leeftijden. Echter, er wordt geen maat van pijn aangegeven via een gevalideerd meetinstrument. Zo blijft het onduidelijk wanneer een volgende stap naar zwaardere medicatie gemaakt dient te worden. De CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” is een praktische richtlijn die uitwerking zou verdienen op de huisartsenpost. Dit is een ketenbrede richtlijn die effectieve pijnbestrijding kan bevorderen. Bij een pijnscore > 4 wordt 1000 mg. Paracetamol geadviseerd. Juist binnen de groep patiënten na trauma < 48 uur vindt een relatief groot aantal doorverwijzingen plaats naar de SEH voor het maken van een röntgenfoto. Deze patiëntengroep heeft bij drukte op de SEH vaak een lange wachttijd welke benut kan worden met pijnstillende werking van reeds gegeven medicatie. Uit onderzoek blijkt dat 60 minuten na inname van 1000 mg. Paracetamol oraal bij extremiteitsletsels, een pijnscore bereikt wordt die twee punten lager ligt (Viallon, 2007). Door een verhoogde kans op snellere heling en herstel kunnen mogelijk lagere geneeskundige en maatschappelijke kosten in de toekomst verwacht worden, naast het directe pijnstillend effect voor de patiënt. Dit betekent dat, uitgaand van het aantal consulten op de huisartsenpost van 2.050 patiënten (Tabel 1) met €0,02 per tablet Paracetamol 500 mg, gebaseerd op het Farmacotherapeutisch Kompas (College voor Zorgverzekeringen, 2013) dit resultaat bereikt kan worden voor een bedrag van slechts €82,00. Huisartsen richten zich eerder op de cure, het stellen van een diagnose, terwijl verpleegkundigen zich vanuit de historie meer op de care richten. Informatie geven over pijn en de behandeling is belangrijk voor beide genoemde aspecten van zorg. Het eigen oordeel van de patiënt is een belangrijke factor om de behandeling bij te stellen, zoals blijkt uit dit onderzoek (Gaakeer, 2011). Ook angstreductie, aandacht, koelen en elevatie, steunverbanden dragen bij tot pijnreductie en patiënttevredenheid (Gaakeer, 2011). Dit is bij uitstek het terrein waar de expertise van een verpleegkundig specialist ligt. Informatie en voorlichting geven aan patiënten, het onder de aandacht brengen en blijven houden van pijnmanagement aan alle medewerkers op de huisartsenpost is van belang. Er dient een punt gemaakt te worden van pijn; middelmatigheid is simpelweg niet de norm. Kwaliteit en veiligheid De telefonische triage kan aan veiligheid winnen wanneer de pijnanamnese zorgvuldiger wordt afgenomen (Derkx, 2008). Juist veiligheid is Primair-breed een belangrijk item. In het “Primair Kwaliteit strategietraject 2012” valt te lezen dat een kwalitatief goede spoedeisende zorg voor patiënten wordt nagestreefd. Deze zorg dient gerealiseerd te worden vanuit de visie dat de huisartsenpost de vitale schakel vormt in spoedeisende acute zorg waarbij een goede samenwerking met de ketenpartner SEH van belang is. In dit kwaliteitstraject staat beschreven dat de registratie van pijn middels een pijnscore een onderdeel dient te worden bij het bepalen van de urgentie en stabiliteit van vitale functies door zowel triagisten als huisartsen. Een gevalideerde systematische pijnbeoordeling wordt door huisartsen nog niet als prioriteit gezien. Dit is in contrast met de wens van de veiligheidscommissie van Primair, waarin uitkomsten van calamiteitonderzoeken en incidentmeldingen besproken worden. Uit deze meldingen blijkt dat veelal
mede door het ontbreken van een pijnanamnese en pijnscore, de urgentie te laag wordt ingeschat. Dit leidt in sommige gevallen tot ernstige gevolgen voor de patiënt. Pijnmanagement inkaderen in het veiligheidsdenken heeft prioriteit binnen het kwaliteitsbeleid van Primair om zowel de patiënt- veiligheid als de veiligheid van de professional te vergroten. (Primair Huisartenposten, 2012). Dit alles heeft geleid tot een best practice aanpassingtraject om het pijnmanagement te verbeteren. Ontwikkeling best practice Het best practice ontwerpvoorstel dat voortkomt uit het praktijkgericht onderzoek is drieledig. Enerzijds omvat het scholing van de triagisten en anderzijds de uitwerking van de CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” middels een actieve kwaliteitswaarborging van de verpleegkundig specialist. Zij dienen tot het neerzetten van een rolmodel, waarbij wordt uitgegaan van de gedachte dat er een inspirerende werking uitgaat naar de aangesloten huisartsen (Grol & Wensing, 2011). Als derde wordt een Primair-breed voorstel gedaan tot nascholing van huisartsen over evidence based inzichten met betrekking tot nieuwe inzichten over pijn en pijnmanagement in het kader van het veiligheids-denken. Achtereenvolgens worden de drie voorstellen toegelicht. Scholing triagisten Adequate kennis over pijn wordt als positieve stimulans gezien voor beter pijnmanagement bij telefonische triage (De Haan, 2013). Pijnbeoordeling door triagisten en het toekennen van urgentiecodes zijn in de digitale NTS vervlochten. Een verplichte scholing over deze digitale standaard en het gebruik van een gespreksmodel met een pijnanamnese met een gevalideerde pijnmeting biedt mogelijkheid tot een meer objectieve meting en weergave van de mate van pijn. Kwaliteitswaarborging verpleegkundig specialist Deskundigheidsbevordering is een van de competenties van de verpleegkundig specialist. Hierin is dan ook een rol weggelegd naar zowel de triagisten als de huisartsen. In de nieuw verworven positie van verpleegkundig specialist kan zij met gespecialiseerde verpleegkundige kennis als intermediair optreden en innovaties van het ene professionele netwerk doorgeven aan het andere netwerk (Rogers, 2003). Dit kan zowel tussen triagisten en huisartsen enerzijds als met de SEH anderzijds. Zodoende kan de verpleegkundig specialist een bijdrage leveren aan de verbetering van de uitkomsten van de zorgverlening (Grol & Wensing, 2011). Praktijk technisch houdt dit in dat de verpleegkundig specialist een voorbeeld- en voortrekkersrol zal vervullen op het vlak van pijnmanagement (Stalnikowicz, 2005). De volgende interventies zullen worden geimplementeerd: Pijnanamnese met pijnscore afnemen en registreren tijdens een consult Eigenhandig 1000 mg. Paracetamol aanbieden bij een pijnscore boven de 4 Patiëntinformatie materiaal ontwikkelen: folder en wachtkamerposter Overleg met de “pijn werkgroep” van de SEH Daarnaast zorg voor de juiste randvoorwaarden voor optimaal pijnmanagement op alle behandelkamers De aanwezigheid van een (pijnscore) meetlat, welke ook voor kinderen geschikt is Aanwezigheid van Paracetamol en plastic bekers Coördinatie van aanwezigheid van voldoende, juiste verband- en steunmaterialen Primair breed veiligheidsdenken Nascholing van huisartsen over evidence based inzichten met betrekking tot nieuwe inzichten over pijn en pijnmanagement zijn essentieel voor het gebruik van de NHG richtlijn “Pijnbestrijding” en de implementatie van de CBO richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen”. Deze laatste richtlijn richt zich met name op de spoedeisende ketenzorg, waar de huisartsenpost onderdeel van is. De SEH van het Zuwe ziekenhuis in Woerden werkt in het kader van het Veiligheidsmanagementsysteem (Veiligheidsprogramma Zelfstandige Klinieken, 2013) met een pijnscore welke iedere twee uur herbeoordeeld wordt. De artsen en verpleegkundig specialisten kunnen hier in werkwijze op aansluiten door het vermelden van een pijnscore en gedane interventies bij doorverwijzing naar de SEH. Tevens kan communicatie met de Meldkamer Ambulance met het benoemen van een pijnanamnese met een pijnscore, door zowel triagist als huisarts, efficiënter verlopen. Voor de aangesloten huisartsen is kennis omtrent het gebruik en achtergronden van de digitale NTS waarin pijnbeoordeling en urgentie aan elkaar gekoppeld zijn, van belang. Primair- breed wordt gewerkt
aan het bewust worden van het veiligheids-denken, waar werken met een pijnscore een belangrijk onderdeel van is. Echter het is niet eenvoudig om alle aangesloten, autonoom werkende huisartsen te bereiken en te motiveren. Middels digitale nieuwsbrieven vindt tot nu toe de informatie overdracht plaats. Dit voorstel behelst om via workshops of zogenaamde “duodagen” de mogelijkheid tot nascholing te bieden. In november 2013 vindt het NHG congres plaats over spoedzorg waar mogelijk pijnmanagement bij acute pijn op het programma staat. Tevens dient een aanpassing op landelijk niveau van de NHG standaard “Pijnbestrijding” met het gebruik van een pijnscore tot aanbeveling. Implementatie Bij het ontwikkelen van een innovatievoorstel zijn de resultaten van het onderzoek voorgelegd aan een expertgroep bestaande uit twee Kwaliteitscoördinatoren, een Coördinator Opleiding en Ontwikkeling van stafbureau Primair, een Medisch manager HAP Woerden/Leidsche Rijn, een huisarts en een verpleegkundig specialist. Middels de vragenlijsten van Van Lingen (2006) is in kaart gebracht welke kenmerken aan de organisatie op de huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn worden toegekend. Deze cultuur en organisatiekenmerken zijn gebruikt om het innovatievoorstel zo passend mogelijk te maken en de kans van slagen te vergroten (Van Lingen, 2006). Uit de resultaten van deze vragenlijst blijkt dat het beleid op de huisartsenpost is gericht op het vergroten van eenduidigheid en voorspelbaarheid van werkprocessen. Procedures, standaarden en protocollen zijn belangrijk in de organisatie, die als doel heeft de kwaliteit van zorg en werkprocessen te verbeteren. In dit kader dient de CBO Richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” geïmplementeerd te worden. Deze wenselijke situatie vraagt een aanpassing van attitude en verhogen van kennis van huisartsen en triagisten. Dit is nu niet direct haalbaar, maar biedt wel mogelijkheden voor de toekomst. Deze mogelijkheden zijn verwerkt tot het hierboven beschreven praktisch voorstel om middels een aanpassingstraject de best haalbare oplossing te bereiken.. De innovatie is op dit moment niet resultaatgericht maar in de toekomst zal het resultaat van belang kunnen worden in het kader van de patiënt-veiligheid. Het doel is de kwaliteit van zorg op de huisartsenpost rond acute pijn na trauma te verbeteren. Dit dient ook gemeten te worden door bijvoorbeeld een jaarlijkse meting van de kwaliteit van de geleverde zorg en patiënttevredenheid. Daarnaast zullen de professionals van de huisartsenpost benaderd worden om hun ervaringen te evalueren. Implicaties voor de praktijk De best practice van dit onderzoek is dóór en vóór de praktijk ontwikkeld. Zodoende wordt het praktijkprobleem met een praktijkgerichte oplossing benaderd. De best practice brengt beperkte kosten met zich mee; ze zijn eenvoudig te implementeren tegen een relatief lage prijs. De bijscholing van triagisten met evidence based kennis over pijn kan meegenomen worden in de verplichte scholing, die genoten dient te worden voordat de digitale NTS op huisartsenpost Woerden/Leidsche Rijn wordt ingevoerd. Deze scholing is naar verwachting beschikbaar bij Primair in najaar 2013 en kan gebruikt worden om de aandacht te richten op het afnemen van een pijnanamnese met pijnscore en het geven van telefonische (niet) medicamenteuze adviezen. Een verbetering in de registratie van pijn en een pijnscore is te verwachten middels de in gebruik name van de digitale NTS bij telefonische triage. Voorts is de verwachting dat het doel van de best practice wordt bereikt mede door het feit dat de triagisten betrokken zijn, protocollair werken en aangestuurd worden vanuit de teamleiding. Echter, huisartsen dienen ook kennis op te doen omtrent nieuwe inzichten van pijnmanagement en het gebruik van de digitale NTS om de innovatie te laten slagen. Samenwerking en veiligheids-denken staan immers hoog in het vaandel. Een mogelijke beperking die de best practice met zich meebrengt is de autonomie van huisartsen, het ontbreken van een teamcultuur en een gedeeld perspectief op pijnbeleving en bestrijding. De verpleegkundig specialist heeft in deze situatie een duidelijke plaats als tussenpersoon tussen triagisten en huisartsen. Middels deskundigheidsbevordering en het vervullen van een rolmodel kan de samenwerking bevorderd worden. Daarnaast is de verpleegkundig specialist enerzijds het eerste aanspreekpunt als een patiënt onder haar behandeling is, anderzijds heeft de verpleegkundig specialist een brede kijk op pijnmanagement en de logistiek binnen de spoedzorg. De verpleegkundig specialist dient als een intermediair tussen de huisartsen en triagisten op de post aan de ene kant en de SEH en Meldkamer Ambulance aan de andere kant. Zodoende wordt de schakel binnen de spoedzorgketen verstevigd.
Een patiënt-tevredenheidsonderzoek met speciale aandacht voor pijnmanagement biedt zicht op de kwaliteit van zorg, die geleverd wordt op de huisartsenpost. Om het aanpassingstraject van het praktijkgerichte onderzoek voortgang te bieden is het van belang dat de verpleegkundig specialist zowel patiënten als professionals op de huisartsenpost en de spoedzorgketen blijft informeren over pijnmanagement en knelpunten bespreekbaar maakt. Bronnen American College of Surgeons Committee (1997). Insturctor Course Manual. Chicago: American College of Surgeons. Au, E. H., & Holdgate, A. (2010). Characteristics and outcomes of patients discharged home from the emergency department following trauma team activation. Injury, 41(5), 465-469. Berben, S. A. A., Meijs, T. H. J. M., & Van Dongen, R. T. M. (2008). Pain prevalence and pain relief in trauma patients in the accident and emergency department. Injury, 39, 578-585. Berben, S. A. A., Schoonhoven, L., & Vloet, L. (2011). Pijn bij Trauma; Gids voor Pijnbestrijding in de Spoedzorg. Delft: Uitgeverij Eburon. Berthier, F., Potel, G., & Leconte, P. (1998). Comparative study of methods of measuring acute pain intensity in an ED. European Journal of Emergency Medicine, 16(2), 132-136. Boeije, H. (2005). Analyseren in Kwalitatief Onderzoek. Amsterdam: Boom onderwijs. Brennan, F., Carr, D. B., & Cousins, M. (2007). Pain management a fundamental human right. Anesthetic Analgesia, 105, 205-221. Chapman, C. R., Tuckett, R. P., & Song, C.W. (2008). Pain and distress in systems perspective, reciprocal neural, endocrine, and immune interactions. Journal of Pain, 9, 122-145. College voor Zorgverzekeringen (2013). Farmacotherapeutisch Kompas. Verkregen op 12 mei 2013 via http://www.fk.cvz.nl/. Cordell, W. H., Keene, K. K., Giles, B. K., Jones, J. B., & Brizendine, E. J. (2002). The high prevalence of pain in emergency medical care. American Journal of Emergency Medicine, 20, 165-169. Davis, M. D. (2006). Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: A systemic review. Journal of the American Medical Association, 1094–1102. De Haan, P. A. (2013). Geen centje pijn in de lijn: Onderzoek naar pijnmanagement op de HAP. Niet gepubliceerd. Derkx, H. P. (2008). Quality of clinical aspects of call handling at Dutch out of hours centres: Cross sectional national study. British Medical Journal, 12, 337-412. Drijver, R., & Mout, P. (2011). Nederlandse Triage Wijzer mei 2011. Verkregen op 11 februari 2013 via http://www.acutezorg.nl/acutezorg/bericht/39120925_project_ketenbrede_landeljike_protocollen _spoedzorg_klps-project_a. Gaakeer, R. V. (2011). Acute pijn op de spoedeisende hulp: Beter behandelen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 155-167. Grol, R., & Wensing, M. (2011). Implementatie, Effectieve Verbetering in de Patientenzorg. Amsterdam: Rees Business. Health Valley Netherlands (2013). Acute zorg regio Oost. Verkregen op 10 mei 2013 via http://www.health-valley.nl/lenden/acute-zorgregio-oost/. Liu, S. S., & Wu, C. L. (2008). Neural blockade: Impact on outcome. In: Cousins, M. J., Bridenbaugh, P. O., & Carr, D. (2008). Neural Blocade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine. Philadelphia: Lippincot. Loeser, J. D. (1982). Concept of pain. In: Stanton-Hicks, J., & Boaz, R. (1982). Chronic Low Back Pain. New York: Raven Press. MacIntyre, S. M. (2010). The scientific evidence for acute pain treatment. Current Opinion in Anaesthesiology, 23, 623-628. McCaffery, M., & Beebe, A. (1989). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St Louis: Mosby. Nederlandse Triage Standaard (2010). Nederlandse Triage Standaard versie 4. Verkregen op 13 januari 2013 via http://www.de-nts.nl. Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (2010). Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Verkregen op 12 november 2012 via http://www.cbo.nl/Downloads/1307/Richtlijn.
Primair Huisartsenposten (2012). Strategietraject juni 2012. Verkregen op 12 juni 2012 via http://www.primair-hap.nl/. Rogers, E. (2003). Diffusion of Innovation. New York: Free Press. Rosenberg, A. D., Grande, C., & Bernstein, R.L (2000). Pain Management and Regional Anesthesia in Trauma. London: WB. Stalnikowicz, R. M. (2005). Undertreatment of acute pain in the emergency department: A challenge. International Journal for Quality in Health Care, 1(4), 173-176. Van Lingen, R. (2006). Innoveren in de Gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Veiligheidsprogramma Zelfstandige Klinieken (2013). Goede zorg is veilige zorg. Verkregen op 20 juni 2013 via http://www.vmszkn.nl/. Verduijn, M. M., & Folmer, H. (2011). NHG Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding/analgetica: Farmacotherapeutisch Kompas. Verkregen op 20 november 2012 via http://www.nhg.org. Vereniging Huisartsenposten Nederland (2013).Verkregen op 12 mei 2013 via http://vhn.artsennet.nl/DeVHN/Vereniging.htm. Viallon, O. A. (2007). Analgesic efficacy of orodispersible paracetamol in patients admitted to the emergency department with an osteoarticular injury. European Journal of Emergency Medicine, 14, 337-342. Wijers, L. S. (2012). The effectiveness of nurse practitioners working at a GP cooperative: A study protocol. BMC Family Practice, 13-75. World Health Organization (2013). Data and statistics. Verkregen op 20 juni 2013 via http://www.who.int.
