Verslavingsdeskundige prof.dr. Jan van Ree wil meer aandacht voor de hersenen
'Een psychiatrische ziekte is net zo biologisch van aard als elke andere ziekte' Drie pond drillerige substantie zonder geur of smaak. Zo nuchter omschrijft prof.dr. Jan van Ree het lichaamsdeel dat hij nu al dertig jaar wetenschappelijk probeert te doorgronden. Hij stond in 1989 aan de wieg van de Hersenstichting Nederland en is daarom op 19 juni één van de eregasten tijdens het tweede lustrum van zijn geesteskind. Er is reden voor tevredenheid, vindt de man die zich inmiddels een landelijke reputatie heeft verworven als verslavingsdeskundige. "Maar de hersenen krijgen nog lang niet de aandacht die ze verdienen." Het blijft voor veel mensen moeilijk te accepteren. Terwijl er in het geval van kanker of van een hartkwaal geen twijfel bestaat over het medische karakter van de aandoening, worden psychische kwalen zoals schizofrenie, depressiviteit, maar ook verslaving, nog steeds beschouwd als problemen die 'tussen de oren' zitten. Weliswaar groeit het besef dat geneesmiddelen kunnen helpen. Maar, is de opvatting, onze hersenen kunnen als 'zetel van onze persoonlijkheid' toch moeilijk op één lijn worden gesteld met alledaagse organen als het hart, de lever of de nieren. "Onterecht", vindt hoogleraar psychofarmacologie prof.dr. Jan van Ree. "Net als bij elke andere ziekte is er ook bij psychiatrische ziekten sprake van een verstoring van biologische processen. Daarmee ga ik niet zover dat ik psychiatrische aandoeningen volledig wil reduceren tot genetische afwijkingen, zoals sommigen doen. Maar mede dankzij het onderzoek dat wij in Utrecht doen, wordt wel steeds duidelijker dat een psychiatrische ziekte in de kern net zozeer biologische van aard is als elke andere ziekte. Gelukkig maar, want dat biedt niet alleen kans op een effectievere behandeling, maar ook op het opruimen van schadelijke vooroordelen. "Neem autisme. Hoe lang is er niet gedacht dat kinderen dat kregen omdat ze door hun moeder verkeerd waren opgevoed. Dat was geen gering verwijt. Inmiddels is duidelijk dat de opvoeding er weinig mee te maken heeft en dat autisme een ontwikkelingsstoornis in de hersenen is, een biologische afwijking die voor negentig procent erfelijk bepaald is. Het is dus denkbaar dat er in de toekomst met geneesmiddelen iets aan kan worden gedaan. Ik ben heel blij met dit soort ontdekkingen." Hij ging farmacie studeren in Utrecht, maar voelde er weinig voor om zijn leven te slijten als verkoper van voorverpakte geneesmiddelen. Integendeel, hij raakte meer en meer geboeid door de vraag waarom geneesmiddelen eigenlijk werken. Om meer over het menselijk lichaam te weten te komen, besloot hij om naast farmacie ook geneeskunde te gaan studeren. Zonder veel problemen haalde de zoon van een eierexporteur uit Amerongen in beide studies het doctoraal, waarna hij koos voor een loopbaan in het onderzoek. In 1969 kreeg hij een promotiebaan op het Rudolf Magnus Instituut, waar hij na ruim dertig jaar nog steeds niet is uitgekeken op de tweehonderd miljard zenuwcellen die ons doen en laten besturen. "Ik kwam daar op het moment dat er voor het eerst werd geëxperimenteerd met het toedienen van prikkels aan de hersenen van ratten. Ik vond het mateloos fascinerend om te zien hoe groot het effect daarvan was op het gedrag van die dieren. Als je een elektrode in de
hypothalamus van zo'n rat aanbracht en de knop aanzette, ging hij eten. En als je hem uitzette, hield hij weer op. Dat was nogal wat. Als je diezelfde elektrode op een iets andere plek in de hersenen aanbracht, ging de rat zichzelf stimuleren. Later probeerden we datzelfde effect op te wekken door in de betreffende hersendelen chemische stofjes te spuiten. En ook dat werkte. Daarmee was dus aangetoond dat je zulk basaal gedrag als eten kon beïnvloeden met behulp van stofjes in de hersenen. Toen ik dat gezien had, was ik verkocht. Ik wilde per se weten wat er zich in die hersenen afspeelde." Verslaving was het thema waardoor Van Ree van meet af aan werd gegrepen. "Op dat moment was nog volstrekt onduidelijk via welk mechanisme verslaving werkte. Er bestonden ruwweg twee theorieën. De ene ging ervan uit dat verslaving wordt veroorzaakt door het feit dat stoppen met het innemen van de verslavende stof leidt tot puur fysieke onthoudingsverschijnselen. Het bekende verhaal van de alcoholist die trillend wakker wordt en pas kalmeert als hij zijn eerste borrel achterover heeft geslagen. Dat was dus een zuiver lichamelijke verklaring, waarvan nu wel vast staat dat hij de plank misslaat. "De andere theorie ging uit van de gedachte dat mensen geneigd zijn bepaald gedrag meer te vertonen naarmate de beloning groter is. Volgens die gedragstheorie is het prettige gevoel, de roes, bij verdovende middelen en ook bij alcohol de belonende prikkel om steeds opnieuw naar het middel te grijpen. Op zich klopt die theorie wel, maar de meeste deskundigen stopten bij de conclusie dat de psychische afhankelijkheid werd veroorzaakt door iets 'tussen de oren'. Zij accepteerden de hersenen als een 'black box', waarin je toch niet kon doordringen, maar dat zinde mijniet. Ik was nu juist benieuwd naar wat zich in die hersenen afspeelde." De nieuwsgierigheid van Van Ree en zijn collega's op het Rudolf Magnus Instituut heeft de afgelopen dertig jaar steeds aannemelijker gemaakt dat verslaafd raken (maar ook de ontvankelijkheid voor psychiatrische ziekten) nauw samenhangt met fysiologische processen in de hersenen. Zo is bijvoorbeeld duidelijk geworden dat de aan morfine verwante stof endorfine een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van een verslaving, vertelt Van Ree. "Als we onze ratten iets lieten doen wat ze prettig vonden, dan bleken ze dat minder vaak te willen doen naarmate we ze meer stoffen toedienden die de werking van endorfine tegengingen. Kennelijk was de hoeveelheid endorfine in de hersenen bepalend voor de hunkering van de ratten naar de kick van de verslavende activiteit. En als dat bij ratten zo was, dan was de kans groot dat het bij mensen ook zo werkte, was onze redenering die later ook proefondervindelijk is bevestigd. "Het idee is dat mensen met een verhoogde endorfineproductie sneller verslaafd raken dan anderen. Een volgende vraag is dan natuurlijk waar die verschillen vandaan komen, maar daar weten we helaas nog heel weinig van. Het is denkbaar dat de verslavende stof de afgifte van endorfine in de hersenen geleidelijk vergroot, maar ik ben er persoonlijk van overtuigd dat genetische aanleg ook een grote rol speelt bij de ontvankelijkheid voor verslaving." Hoezeer de omstandigheden ook een rol mogen spelen, Van Ree is zeer pertinent in zijn stelling dat mensen die gemakkelijk verslaafd raken 'andere hersenen' hebben dan diegenen die meer weerstand aan genotsmiddelen kunnen bieden. "Uit onderzoek onder heroïneverslaafden is bijvoorbeeld gebleken dat zij gemiddeld genomen een sterkere antisociale persoonlijkheidsstructuur hebben dan niet-verslaafden. Dat wil niet zeggen dat zulke mensen automatisch verslaafd zullen raken, maar wel dat zij een groter risico lopen. Gelukkig wordt het steeds minder een taboe om dit soort dingen te beweren. Dat verslaving een
hersenaandoening is, dat er iets mis is met de hersenen van verslaafden, wordt nu meer en meer geaccepteerd." Die constatering is wat de Utrechtse onderzoeker betreft vooral van belang omdat daarmee aanknopingspunten kunnen worden gevonden voor een succesvolle medische behandeling. "Bij alcoholisten wordt dat al geprobeerd met zogeheten opiaatantagonisten die de werking van de endorfine blokkeren. Zo proberen we de hunkering van alcoholisten naar alcohol tegen te gaan en hopen wij te voorkomen dat zij als zij een tijd zijn gestopt weer in hun oude gewoonte vervallen. Die aanpak is op ditmoment nog geen groot succes, maar ja, zo is het bij de eerste stoffen die depressies en psychoses tegen moesten gaan, ook begonnen. Ik vind het al winst dat er nu voor het eerst sprake is van een biologische behandeling van het fenomeen verslaving. "Of een dergelijke aanpak in de toekomst ook bij heroïne en cocaïne zou kunnen werken? Ik denk het wel, ja. Een extra complicatie bij heroïne is alleen dat de onderdrukkende stof niet alleen de hunkering naar het verdovende middel tegengaat, maar ook de werking ervan, wat bij alcohol niet het geval is. En ja, verslaafden aan heroïne weten dat en zullen dus minder snel geneigd zijn om het medicament in te nemen." Veelbelovende vooruitzichten kortom voor een meer succesvolle aanpak van de verslavingsproblematiek. Maar ook op andere terreinen groeit de kennis over de biologische achtergond van psychiatrische ziekten. Van Ree is ervan overtuigd dat de jubilerende Hersenstichting Nederland daaraan een forse bijdrage heeft geleverd. De oprichting van dit jongere zusje van onder meer de Hartstichting en het Koningin Wilhelmina Fonds was een min of meer direct gevolg van de oproep die hij een jaar eerder deed in zijn oratie met als titel 'Liefde voor de psyche'. Van Ree: "Ik vond dat hersenaandoeningen op dat moment nog heel erg in het verdomhoekje zaten en in de publiciteit werden ondergesneeuwd door kanker en hart- en vaatziekten. Ik wilde in ieder geval erkenning voor het feit dat ernstig verslaafden of mensen met een forse depressie ziek zijn. Het zijn vaak in-trieste patiënten die net zo goed recht hebben op een goede medische behandeling als hartpatiënten." Gelukkig is er de afgelopen tien jaar veel veranderd. Maar tevreden ben ik nog lang niet. Als je een lijstje zou maken van aansprekende ziekten dan komen hersenaandoeningen nog steeds niet verder dan pakweg de tiende plaats. En dat is veel te laag voor ziekten waar op jaarbasis bijna een kwart van de bevolking mee te maken krijgt, en die zorgen voor eenderde van alle gevallen van arbeidsongeschiktheid en eenzevende van alle sterftegevallen. Op dit moment gaat eenderde van ons volksgezondheidsbudget naar hersenaandoeningen. Dat lijkt prachtig, maar als je beter kijkt, zie je dat dat geld voor een groot deel opgaat aan het in stand houden van psychiatrische inrichtingen en verpleeghuizen. In feite geeft dat enorme bedrag dus vooral aan dat er nog geen adequate therapieën zijn. Als het om de aanpak van psychiatrische ziekten met medicamenten gaat, staan we nog pas aan het begin. Het is symptoombestrijding en niet veel meer. "Vandaar dat de Hersenstichting veel nadruk legt op onderzoek. Voor de komende jaren zijn drie speerpunten geformuleerd, te weten: hersenletselen cognitie; veroudering en kwaliteit van leven; en kinder- en jeugdpsychiatrie. Met name dat laatste terein is van belang omdat het
wereldwijd nog een zeer onderontwikkeld vakgebied is en omdat er waarschijnlijk veel meer problemen op die leeftijd voorkomen dan we denken. "Op dit moment loopt in ons land een onderzoek naar de relatie tussen het ontsporen van kinderen op de lagere school en de kans dat zij later in het verslavingscircuit terecht komen. Als blijkt dat die relatie inderdaad aanwezig is, dan lijkt het niet onverstandig om de aandacht speciaal op die groep te richten. Dat kun je doen met gedragstherapie, maar je zou zulke kinderen ook preventief kunnen behandelen met medicamenten. Dat dat op bezwaren zou kunnen stuiten? Ik zie het probleem niet, zolang het althans op vrijwillige basis gebeurt. Dat doen we met andere ziekten toch ook? Ik weet ook wel dat met geneesmiddelen ingrijpen in de hersenen voor sommige mensen nog steeds is als vloeken in de kerk, gegeven ons verheven idee van 'de menselijke geest'. Maar juist daarom denk ik dat patiënten met hersenaandoeningen er alleen maar bij gebaat zijn als we wat nuchterder tegen onze hersenen aan gaan kijken. Ik hoop dat de Hersenstichting daar de komende tijd aan bij kan dragen. Als dat lukt, dan zal ik daar erg gelukkig mee zijn." Erik Hardeman
Morfine zorgt voor sociaal gedrag Naast verslaving vormt ook sociaal gedrag een van de speerpunten in het onderzoek in de groep van Van Ree. Door bij ratten bepaalde vormen van menselijk gedrag te imiteren, hopen de onderzoekers inzicht te krijgen in de stoffen in de hersenen die daarbij een rol spelen. Wat gebeurt er als je het ratten op jonge leeftijd onmogelijk maakt om te spelen? Dat was de vraag die centraal stond in het proefschrift waarop Caroline van den Berg vorige week in Utrecht promoveerde. De keuze voor deze vraagstelling was ingegeven door het feit dat het gedrag van ratten die in hun jeugd niet hebben gespeeld, op latere leeftijd veel gelijkenis vertoont met dat van autistische patiënten. Niet alleen zijn zulke ratten op volwassen leeftijd minder goed in staat tot sociaal en seksueel contact, ook kunnen zij dan minder goed omgaan met stress. Van den Berg voerde het experiment uit met ratten in hun vierde en vijfdelevensweek. Met name speldeprivatie in de vierde week bleek een grote invloed te hebben op de sociale activiteiten van de dieren op latere leeftijd, terwijl ook de lengte van de periode waarin niet werd gespeeld, een rol speelde. De verminderde sociale activiteit van de spelgedepriveerde ratten bleek overigens geen kwestie van onvermogen maar eerder van een gebrek aan motivatie. Dat werd bevestigd door het feit dat de 'spelloze' dieren op latere leeftijd ook minder belangstelling hadden voor het normaal bij ratten zeer geliefde suikerwater. Hoofddoel van het onderzoek was om te achterhalen welke farmacologische processen in de hersenen de verschillen in sociaal gedrag hadden beïnvloed. Uit dat onderzoek bleek dat opioiden, morfine-achtige 'plezierstoffen' in de hersenen, daarbij een hoofdrol spelen. Speldeprivatie op jonge leeftijd bleek gepaard te gaan met een forse verstoring van de afgifte van opioiden in bepaalde delen van de hersenen. Van den Berg vermoedt nu dat die verstoring, die ook op latere leeftijd doorwerkt, bepalend is voor het vermogen van volwassen
ratten om sociaal gedrag te vertonen. Haar theorie werd bevestigd door het feit dat spelgedepriveerde ratten die in de vierde en vijfde week morfine kregen toegediend om het ontbreken van opioiden te compenseren, zich op volwassen leeftijd wel sociaal gedroegen. De uitkomst van haar onderzoek is vooral van belang voor de ontwikkeling van geneesmiddelen ten behoeve van autisten, hoopt Van den Berg. "Omdat het sociale gedrag van autisten veel overeenkomsten vertoont met dat van spelgedepriveerde ratten, zou een vroege aanpak met morfine in de toekomst wellicht kunnen bijdragen aan het verminderen van de sociale stoornissen van autistische patiënten." Van Ree is enthousiast over deze vorm van gedragsonderzoek. "Naar mijn mening zijn stoornissen in de ontwikkeling van sociaal gedrag een van de hoofdoorzaken van het ontstaan van psychiatrische ziekten en ik ben uiteraard zeer geïnteresseerd wat er in zulke gevallen in de hersenen gebeurt. Gek genoeg wordt er wereldwijd nog weinig gedaan aan sociaal gedrag van proefdieren. Ik vind dat vreemd, want de rat is bij uitstek een sociaal dier en de kans is dus groot dat wat we bij ratten vinden, ook voor mensen geldt." EH Verschenen op 17-06-1999 in U-blad 37 (30).
