Iulp komen, klagen zij h u l p z o e k e n .V o o r e e n een volgende handicap athoLogie. onder erg belastende khedenhieraan iets te sren van klachten met 'oor hen soms de enige hun naatschappelijke uen in de conmunicalronderstelling dat de oorzieningen de geler absenceof clearly at ftclearly definedrl -n een niet-r,resterse n. CuLtureLe en maatLen het kl-aaggedragen aagt tot probl-emen in
Samenvatting
Mensen uit verschillende cul-turen hebben vaak probleÍ[en met het verstaan van van elkaar. Dit onderzoek richt zich op moeilijkhed e n d i e z i c h v o o r d o e n r ^ r a n n e eE r thiopiers worden geconfronteerd met de taal van de westerse psychiatrie en die psychiaters ondervinden wanneer zij Ethiopiers die om hulp vragen proberen te begrijpen. On zulke communicatieproblemen te bestuderen maakten wij op twee manieren gebruik van de Self Reporting Questionnaire (SRQ), een onderzoeksinstrument dat door de World Health 0rganisation (WHO) is ontworpen orn vooral in ontwikkelingsl-anden het opsporen van psychische stoornissen bij patienten die de gezondheidszorgvoorzieningen bezoeken te vergemakkelijken. De SRQ bestaat uit 24 korte vragen naar kernsymptomen van geestesziekten. De respondent hoeft er alleen naar ttllart of ttneett o p t e a n t w o o r d e n . I e r n a n di s p o t e n t i e e l p s y c h i s c h z i e k v r a n n e e r zijn aantal ja-antwoorden op de eerste 20 SRQ-vragen, vooral gericht op neurotische stoornissen, boven een vastgestelde waarde (het cut-off point) uitkomt en/of hij tenminste 6én keer ja antwoordt op één van de vier daaropvol-gendevragen, gericht op psychotische verschijnselen. De SRQ maakt slechts een schatti.ng van ziekte; zij moet worden vastgesteld in een uitgebreider psychiatrisch interview. Allereerst vatten wij de SRQ-vragenen de antwoorden erop op a1s k o r t e d i a l o g e n t u s s e n i e r n a n d u i t e e n r r r e s t e r s ee n i . e m a n du i t d e E t h i o p i s c h e c u l t u u r . H o e v a t e e n E t h i o p i e r d e S R Q - v r a g e no p ? Sl-uiten zijn antwoorden aan bij heÈ psychopathol-ogi.sche verschijnsel waarop de vraag was gericht? I'ianneer de vraag voor de onderzoeker en de respondent een verschill-ende betekenis heeft bestaan communicatiestoornissen. D e t w e e d e m a n i e r w a a r o p w i j d e S R Qg e b r u i k t e n o m p r o b l e m e n i n Èransculturele communicatie te bestuderen liep via de vraag hoe dit instrument in zijn geheel werkt in de Bthiopische cultuur. Wat meet het? Waar bereikt het zijn doel niet om psychisch zieken op te sporen en wat zijn de redenen daarvoor? ïn hoofdstuk 1 wordt een korte inleiding gegeven.Ook na het einde van het kol-oniale tijdperk is de invloed van de westerse cultuur op de ontwikkel-ingsl-anden nog erg groot. Westerse genees-
133
kunde is in bijna a1le landen ter wereld geintroduceerd. Een reden om enige geestelijke gezondheldszorg in de algemene gezondheidszorg op te neÍnen is dat met tamelijk eenvoudige middelen het leven van ernstig gestoorde psychiatrische patienten en hun farni1ie aanzienlijk l e e f b a a r d e r k a n w o r d e n g e r n a a k t . .O o k i s e n i g e k e n nis van de psychiatrie bij de gezondheidswerkers noodzakelijk om hen te helpen mensen, die aan neurotische stoornissen lijden, te onderscheiden van somatisch zieken. Dit onderscheid is moeilijk omdat beide voornamelijk lichamelijke klachten naar voren brengen wanneer zij om hulp komen. Wordt dit onderscheid niet gernaakt dan lopen de eerst genoemden het risico op allerlei nutteloos licharnelijk onderzoek en kostbare behandelingen die niet he1pen.0m beter onderscheid te maken tussen de twee typen patienten werd de SRQ ontwikkeld. In hoofdstuk 2 worden enkele historische en sociaal-demografische gegevens van Ethiopie gepresenteerd. Het is een van de a11erarmste landen ter wereld met nagenoeg geen psychiatrische voorzieningen. Dit is temeer een reden on, zo rnen geestelijke gezondheidszorg wil introduceren, dit te doen in de eerste 1ijn, een strategie d i e d o o r d e W H Os t e r k w o r d t g e p r o p a g e e r d . In hoofdstuk 3 wordt het begri-p ziekte geanalyseerd. Drie aspecten zijn er aan te onderscheiden. Het eerste is ziekte (disease), op te vatten als een verzameling van universele symptomen. Symptomen moeten soms worden ontdaan van de culturele kleuring die zij hebben bij het presenteren ervan. In de diagnostiek probeert rnen de universele kernverschijnselen van een ziekte op te sporen en vast te leggen. Het tweede aspect van ziekte is het ziektegevoel dat iemand er toe kan brengen om hulp te zoeken. In tegenstelling tot een somatische geneeskundige is een psychiater bij diagnostiek grotendeels afhankelijk van de subjectieve beschrijving van de patient van zijn ziektegevoel. Het derde aspect is het -ziek_tegedrag, de manier waarop iernand reageert op zijn gevoelens van onwelbevinden en de acties die hij met het oog hierop onderneemt. De laatste twee, ziektegevoel en ziektegedrag, vormen fundamenten voor de psychiatrische diagnostiek. Omdat ze in wisselende Ílate onder invloed staan van de cultuur van degene die aan een geestesziekte 1ijdt, kan dit leiden tot problemen in de transculturele communicatie tussen de patient en de dokter wanneer zij onvoldoende vertrouwd zijn rnet elkaars cultuur. In hoofdstuk 4 bespreken wij het begrip gezondheidszorg. Het is een universeel verschijnsel omdat iedere samenleving een systeem van zorg bezit voor haar zieke leden. Gewoonlijk onderscheidt. men dri.e sectoren binnen zorn systeern, de volks-, de traditionele en de professionele sector. E1k heeft zijn eigen opvattingen over ziekten en een eigen manier van benaderen van zieken. In Ethiopie
1 -tr+
geintroduceerd. Een r de algemene gezondnvoudige middelen het rtienten en hun famirkt. Ook is enige kenom rkers noodzakelljk te l i j d e n r toornissen m o e i l i j k i s lerscheid :en naar voren brengen .heid niet gemaakt dan rrlei nutt.el-oos lichan die niet helPen. 0m de fpen patienten werd
sociaal--demograf i sche is een van de allervoorr psychiatrische gezonden geestelijke .n de eerste li jn, een rpageerd. nalyseerd. Drie asPec:e is ziekte (disease)' rsele sYmPtomen. SYmPlcleuring die :ulturele e díagnostiek Probeert en ziekte oP te sporen ziekte is het ziektelp te zoeken. In"tegenis een PsYchiater bij subjectieve beschrijl. Het derde aspect is ceageert oP zijn gevoehi j rnet het oog hieroP vormen ln ziektegedrag' gnostiek. Omdat ze ín cultuur van degene die .en tot Problemen Ín de ient en de dokter wan.kaars cultuur. Het is 3ezondheidszorg. s YSLeem e e n samenleving onlljk onderscheidt men en ks-, de traditionele o v e r o P v a t t i n g e n eigen van zieken. In EthioPie
liggen die van de volks- en traditionele sector wat betreft geesdicht bij elkaar. Er 11gt een grote kloof tussen de tesziekten sector waardoor mensen uit deze beide volks- en de professionele sectoren elkaar minder goed begrijpen. In hoofdstuk 5 worden de sterkte en zwakte van twee strorningen in psychiatrische het transculturele onderzoek besproken: de epidemiologische en fenornenologische. Onze studie heeft kenmerken van beide strorningen. De onderzoeksvragen hebben allereersÈ betrekking op de duideli-jkheid van de SRQ-vragen in hun vertaalde vorm. Voorts wordt onderzocht of de SRQ-vragen conceptueel gelijkwaargedig zijn aan de begrippen die de in de westerse psychiatrie trainde onderzoeker met deze vragenLijst wil oproepen. Tenslotte h e e f t d i t o n d e r z o e k b e t r e k k i n g o p d e v r a a g h o e v a l i d e d e S R Qi n gesplitst Ethiopie is in het meten van ziekte, in syrnptomen van ziektegevoel, ziekte, ziektegedrag en het zoeken van de ziekenro1. In hoofdstuk 6 wordt de oorsprong van de SRQ besproken en een gegeven van de literatuur overzicht over het gebruiken ervan in landen. I^lij zagen een grote spreiding in de cut-off verschillende point waarden die in verschil-lende culturen werden gehanteerd. is moeilijk Dit verschijnsel te rijmen met de veronderstelling dat de SRQ duidelijk omschreven symptoÍnen van universeel voorkomende psychiatrische ziekten opspoort. Men zou dan verwachten polnt waarde zou worden gebruikt. dat steeds een zelfde cut-off Een onverwachte bevinding die uit ons proefonderzoek naar voren k w a m , w a s d a t d e S R Qn i n d e r g o e d o n d e r s c h e i d m a a k t e t u s s e n b e (het zoekers van een psychiatrische en een sornatische polikliniek doel- waarvoor het instrument werd ontworpen) dan tussen de beide soorten polikliniekbezoekers e n m e n s e n u i t d e g e r n e e n s c h a p ,d i e niet on hulp vroegen. Deze bevinding onderstreepte het belang van de vraag naar wat de SRQ in feite rneet. In hoofdstuk 7 wordt beschreven hoe drie groepen proefpersonen uit een psychiatrische en een somatische polikliniek en uit de bevolking werden gekozen en hoe het onderzoeksprotocol voor elk van hen er uitzag. In hoofdstuk 8 worden de sociaal-dernografische kenmerken van de respondenten gepresenteerd. In vergelijking met de somatische was de psychiatrische groep jonger, had een betere scholing en behoorde tot hogere beroepsgroepen. De rneeste van hen kwamen met een voorgeschiedenis van een uitgebreide medische consurnpti-e voor hun huidige klachten. Een derde gaf aan te geloven in een magisch-religieuze oorzaalc van zijn ziekte. Volgens de literatuur zouden Ínensen met zulke opvattingen zich veeleer aangetrokken voelen tot de traditionele dan tot de professionele sector. Van
135
onze respondenten bleken slechts enkel-en daar eerst te zijn geweest. Er zijn redenen om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van hun infornatie hierover. In hoofdstuk 9 kornt aan de orde hoe duidelijk de vragen van de SRQ voor onze respondenten hraren en hoe zij hen opvatten. Een jaantwoord kan op drie nivors onbetrouwbaar worden. Allereerst kan de taal van de vraag voor de respondent niet helder zijn. Dit bleek in 7% van de keren dat ja werd geantvoord. In 22% van de gevallen ontdekten we dat er onvoldoende overeenstemming was tussen het psychiatrische concept van de vraag en dat wat de respondent ult de vraag begreep. Culturele, politieke en socio-econonische factoren lijken te hebben bijgedragen tot verschuivingen in de betekeni-s van sommige van de begrippeo. Negen procent van de ja-antwoorden bleken te zijn geSeven om andere redenen dan het bevestigen van de aanwezigheid van het verschijnsel of de toesÈand vraarnaar werd gevraagd. Verrnoedelijk spelen drijfveren zoals heÈ verkrijgen van de voordelen van de ziekenrol, bijvoorbeeld enige tijd ziekteverlof naar lichter werk, of overpl-aalsing een belangrijke ro1. In hoofdstuk 10 komt het vermogen van de SRQ om psychisch zieken op te sporen aan de orde. Het blijkt te varieren al naar gelang de settlng waarin het instrunent wordt gebruikt. In het proefonderzoek kwam reeds naar voren dat de SRQhet meest nauwkeurig werkt in een populatie die niet om hulp vraagt. Men kan onder point hanteren zulke omstandigheden een betrekkelijk laag cut-off en men verkrijgt Minder een hoge sensitiviteit en specificiteit. valide is de SRQ bij rnensen die we1 hulp zoeken, zoals bezoekers van een po11k1-i-niek. Zij blijken te gebruiken de SRQ niet alleen om de dokter te informeren verschijnseover psychopathologische len, maar ook om hun vraag naar hu1p, een vorn van ziektegedrag, tot uitdrukking te brengen. In hoofdstuk 1l worden de onderzoeksbevindingen beschreven die de veronderstelling meet, ondersteunen dat de SRQ ook ziektegedrag zelfs bij afwezigheid van ziekte. De vraag in hoeverre de SRQ het ziektegevoel van Ethiopiers meet bl-eek moeilijk te beantwoorden. Wij vonden weinig overlapping tussen de concepten die in de SRQ werden gebruikt en die welke de respondenten spontaan naar voren brachten om hun gevoel van onwelbevinden tot uitdrukking te brengen, zoals klachten over brandende of kriebelende gevoelens in hun hoofd. De andere manier van klagen kan er toe bijdragen dat patienten dokters, geschool-d in westerse geneeskunde, Ethiopische niet goed begrijpen. Deze bevinding roept de vraag op in hoeverre het ziektegevoel van Ethiopiers verschilt van dat van mensen uit de westerse cultuur en in hoeverre deze voor ons op zotn bizarre wijze van klagen meer door de cultuur wordt voorgeschreven dan
136
len daar eerst te zijn L aan de betrouwbaarheid
delijk de vragen van de rij hen opvatten. Een jar worden. Allereerst kan : niet hel-der zijn. Dit antwoord. It 22%van de le overeenstemmi-ng was vraag en dat wat de respolitieke en socio-ecoragen tot verschuivingen .ppen. Negen procent van n andere redenen dan het rrerschijnsel of de toel i j k s p e l - e nd r i j f v e r e n t de ziekenrol, bijvoorE.sing naar lichter werk,
voortkomt uit
de aard van de ziekte.
rn hoofdstuk 12 komen vij tot afsluitende conclusies. utt de manier waarop Ethiopiers de SRQbegrijpen en de wijze waarop het instrurnent psychisch zieken opspoort, bli-jkt dat het onÈbreken van gelijkwaardige termen, het verschil in de manier r4raarop Ethiopiers hun gevoel van ziek zijn tot uitdrukking brengen en hun ander ziektegedrag bronnen zijn van problemen in transcul-turele communicatie.
SRQon psychisch zieken rarieren a1 naar gelang ebruikt. In het proefonQ h e t r n e e s t .n a u w k e u r i g , vraagt. Men kan onder 3 cut-off point hanteren ln specificiteit. Minder zoeken, zoals bezoekers riet alleen te gebruiken :hologische verschi-jnsel vorn van ziektegedrag,
lingen beschreven die de ook ziektegedrag meet, ; in hoeverre de SRQhet eilijk te beantwoorden. concepten die in de SRQ Èen spontaan naar voren tot uitdrukking te brenlebelende gevoelens in ln er toe bijdragen dat :, Ethiopische patienten de vraag op in hoeverre van dat van mensen uit 'oor ons op zorn bizarre )rdt voorgeschreven dan
137
