cond patient, a 27-year-old man, presented with a depression, a frequent comorbid condition. In the third case, a 34-year-old man, the effects on and the suffering of the partner and family of a patient with OCD (they were asked to co-operate in his compulsive behaviour) were the reason for his wife to consult the general practitioner. OCD has a lifetime prevalence rate of 2.5% and is somewhat more frequent in females than in males. The most characteristic symptoms are obsessions and/or compulsions. They cause marked distress, are time consuming (take more than 1 hour a day), and interfere significantly with the person’s functioning (occupational, social activities, relationships). Neurobiological studies suggest genetic influences and dysfunctional neuronal circuits in the brain. The treatment of OCD consists of pharmacotherapy and behavioural therapy, but it is a lifelong condition.
3
4
5 6 7
8
9 1
2
literatuur American Psychiatric Press (APP). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington, D.C.: APP; 1994. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenwald S, Hwu HG, Lee CK, et al. The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder. The Cross National Collaborative Group. J Clin Psychiatry 1994;55 Suppl:5-10.
10
Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141:2453-60. Hollander E, Greenwald S, Neville D, Johnson J, Hornig CD, Weissman MM. Uncomplicated and comorbid obsessive-compulsive disorder in an epidemiologic sample. Depress Anxiety 1996-97;4:111-9. Marazitti D. New biological models of OCD: implications of subtypes. CNS Spectrums 1998;5(Suppl 1):24-5. Rauch SL. Neuroimaging in OCD: clinical implications. CNS Spectrums 1998;5(Suppl 1):26-9. Baxter jr LR, Schwartz JM, Bergman KS, Szuba MP, Guze BH, Mazziotta JC, et al. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992;49:681-9. Richtlijncommissie farmacotherapie angststoornissen van de Commissie kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie. Richtlijn farmacotherapie angststoornissen. Amsterdam: Boom; 1998. Hoogduin CAL, Schaap CPDR. De behandeling van de obsessiefcompulsieve stoornis (dwangneurose). Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1135-8. Balkom AJLM van. Comparative treatment studies in panic disorder with agoraphobia and obsessive compulsive disorder. Amsterdam: Thesis; 1994. Aanvaard op 13 januari 1999
Capita selecta
De ziekte van Whipple h.l.zaaijer, p.h.m.savelkoul en c.m.j.e.vandenbroucke-grauls In 1907 beschreef George Whipple een fataal verlopende ziekte bij een 36-jarige arts. Aanvankelijk leed de man alleen aan frequente aanvallen van gewrichtspijn.1 Op den duur kwamen daar gewichtsverlies, hoesten, matige koorts en persisterende diarree met steatorrhoea bij. Vanwege de aanwezigheid van een palpabele massa in de buik verrichtte men een laparotomie. De mesenteriale lymfeknopen bleken sterk vergroot te zijn; men dacht aan tuberculose. De uitslag van de tuberculinehuidtest was echter negatief. Een week na de operatie overleed de patiënt tijdens een aanval van extreme ‘polypnoea’. Bij obductie vond men aanzienlijke vetdeposities in de abdominale lymfeknopen. Het hart was vergroot en er was een vegetatie op de aortaklep. Microscopisch onderzoek van de lymfeklieren gaf infiltratie te zien met ‘schuimcellen’. Na zilverkleuring van een lymfeklier zag men vooral intracellulair ‘grote aantallen van een staafvormig organisme [. . .] zelden groter dan 2 micrometer lengte’. Een konijn dat geïnoculeerd werd met
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Dr.H.L.Zaaijer, assistent-geneeskundige; dr.P.H.M.Savelkoul, moleculair bioloog; mw.prof.dr.C.M.J.E.Vandenbroucke-Grauls, medisch microbioloog. Correspondentieadres: dr.H.L.Zaaijer.
388
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 februari;143(8)
Zie ook het artikel op bl. 413. samenvatting – De ziekte van Whipple wordt gekenmerkt door een malabsorptiesyndroom met gewichtsverlies, chronische diarree en buikpijn, vaak voorafgegaan door een lange periode met wisselende gewrichtspijn. – Soms uit de ziekte zich als een aandoening van het hart, de hersenen, de ogen, de longen of de bloedvaten. – De oorzaak van de ziekte is infectie door Tropheryma whippelii, een in fagocyten voorkomende bacil, waarbij een specifiek defect in de afweer van de gastheer een rol lijkt te spelen. – De diagnose berust op microscopisch onderzoek met kleuring door ‘periodic acid Schiff’ (PAS) en op polymerasekettingreactie(PCR)-onderzoek van aangedaan weefsel. Recentelijk is er een kweekmethode beschreven voor T. whippelii. – Langdurige behandeling met co-trimoxazol, al of niet voorafgegaan door toediening van penicilline en streptomycine gedurende 2 weken, geeft vaak goede resultaten, maar recidieven komen voor.
materiaal van een lymfeklier kreeg geen tuberculose. Whipple noemde de ziekte ‘intestinale lipodystrofie’ en speculeerde dat het om een stoornis in het vetmetabolisme ging, mogelijk op basis van infectie.1
kenmerken van de ziekte van whipple Whipples beschrijving van de naar hem genoemde ziekte is verrassend compleet. Een nog nauwkeuriger omschrijving is inmiddels mogelijk: de ziekte van Whipple dient zich meestal aan als een malabsorptiesyndroom met chronische diarree en buikpijn, meestal voorafgegaan door een periode van maanden of jaren met wisselende gewrichtspijn aan vooral de grote gewrichten. Vaak vindt men lymfadenopathie, matige koorts en toegenomen pigmentatie van de huid. Daarnaast kan er betrokkenheid zijn van één of meer van de volgende organen: het hart (endocarditis, myocarditis, pericarditis), de hersenen (o.a. dementie, verlamming van oogspieren, myoclonus, epilepsie), de ogen (o.a. uveïtis), de longen (met chronisch hoesten) en de bloedvaten. De ziekte van Whipple gaat niet altijd gepaard met malabsorptie, diarree en gewichtsverlies (tabel). Soms is er bijvoorbeeld alleen sprake van dubbelzijdige ontsteking van de ogen, van neurologische afwijkingen of van een sarcoïdoseachtig beeld, wat het stellen van de diagnose uiteraard sterk bemoeilijkt. Toch is er één gemeenschappelijke factor die het mogelijk maakt om de uiteenlopende ziektebeelden te scharen onder één diagnose. Bij microscopisch onderzoek van het ontstoken weefsel is er steeds sprake van massale infiltratie door macrofagen. Deze zogenaamde Sieracki-cellen bezitten kenmerkende insluitsels die positief aankleuren met ‘periodic acid Schiff’ (PAS), niet door amylasebehandeling ontkleuren en niet zuurvast zijn. Bij elektronenmicroscopisch onderzoek blijken de insluitsels bacillen met een karakteristieke membraanstructuur te bevatten, die men ook buiten de macrofagen aan kan treffen. Bij de klassieke verschijningsvorm Symptomen van de ziekte van Whipple klassieke verschijningsvorm – voorafgaande verschijnselen: wisselende artralgieën (gedurende maanden-jaren; zelden met tekenen van ontsteking) – chronische diarree, malabsorptie, buikpijn, gewichtsverlies – lymfadenopathie – matige koorts – hyperpigmentatie – chronisch hoesten andere verschijningsvormen* – endocarditis, myocarditis, pericarditis – cerebrale afwijkingen: dementie, verlamming van oogspieren, myoklonieën, epilepsie – kenmerkend, maar zeldzaam: oculomasticatoire myoritmie† – keratitis, uveïtis, vitritis, retinitis (voornamelijk chronisch en bilateraal) – pleuritis, longinfiltraten – granulomateuze hepatitis, splenomegalie – lokale vaataandoening – koorts e causa ignota *Wel of niet gecombineerd met de klassieke symptomen. †Convergerende oscillaties van de ogen gepaard gaand met contracties van de kauwspieren.
van de ziekte wordt de diagnose gesteld op basis van het kenmerkende histologische beeld van een dunnedarmbiopt. Bij de zeldzamere verschijningsvormen van de ziekte kan dat biopt normaal zijn. epidemiologie De ziekte van Whipple is zeldzaam; sinds 1907 zijn er naar schatting 1000 gevallen beschreven. De ziekte doet zich voornamelijk voor bij blanke mannen van middelbare leeftijd. Van 664 patiënten was 98% blank en 86% man, met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar op het moment van de diagnose. Onder de patiënten leken boeren (23%) oververtegenwoordigd te zijn.2 Analyse van het vóórkomen van ziektegevallen in plaats en tijd gaf weinig aanknopingspunten. De enige schijnbare concentratie werd gevonden in de Mayo Clinic in Minnesota (VS). Enkele kleine clusters van ziektegevallen zijn beschreven, waaronder ziektegevallen binnen één familie. Mogelijk speelt een aangeboren defect in de functie van Tcellen en macrofagen hierbij een rol. Recentelijk demonstreerden Marth et al. bij 8 patiënten met de ziekte van Whipple een sterk verminderde interleukine-12productie door de monocyten en in samenhang daarmee verlaagde spiegels van IgG2 en interferon-γ.3 Een soortgelijk defect is beschreven bij familiaire, recidiverende infecties met Mycobacterium avium-complex.4 beloop en behandeling Zonder behandeling met antibiotica verloopt de ziekte van Whipple fataal. De optimale behandelingswijze is niet bekend. De aanvankelijk veel toegepaste monotherapie met tetracycline bleek in twee onderzoeken duidelijk minder effectief dan behandeling met co-trimoxazol of andere antibiotica.5 6 Op dit moment is behandeling met co-trimoxazol gedurende minstens 1 jaar, al of niet voorafgegaan door toediening van penicilline en streptomycine gedurende 2 weken, het voorkeursbeleid.7 Bij de cerebrale vorm van de ziekte van Whipple adviseren sommigen om initieel te behandelen met ceftriaxon en streptomycine en vervolgens minstens 1 jaar co-trimoxazol te geven.8 Hoewel de initiële respons op de behandeling in de regel goed is, moet men bedacht zijn op recidieven. Van 88 behandelde patiënten vertoonden 31 (35%) een recidief, gemiddeld na 4,2 jaar. De recidieven die niet het centrale zenuwstelsel betroffen, reageerden goed op hernieuwde behandeling met antibiotica.5 Bij een neurologisch recidief na therapie met co-trimoxazol is behandeling met een cefalosporine van de derde generatie wellicht effectief.8 9 laboratoriumdiagnostiek; de bacterie Van 1907 tot 1991 werd geen vooruitgang geboekt in het onderzoek naar de bacil van Whipple. Men kon het regelmatig waargenomen organisme niet kweken en niet typeren. Tot in de jaren zestig beschouwden velen de ziekte dan ook als een stapelingsziekte. Men behandelde wel met steroïden, ondanks de uitstekende respons bij een patiënt na behandeling met chlooramfenicol in 1952 en de volledige genezing van een patiënt in 1960 na behandeling met tetracycline. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 februari;143(8)
389
Zoals te verwachten was, bracht de moleculaire biologie verandering. Cellen blijken in het algemeen één of meer genen te bezitten die coderen voor de 16S-subeenheid van ribosomaal RNA (16S-rRNA). In dit gen komen soortspecifieke sequenties voor naast gemeenschappelijke sequenties, die bijvoorbeeld kenmerkend zijn voor eukaryote organismen of voor eubacteriën. De algemeen-bacteriële sequenties maken het mogelijk om met de polymerasekettingreactie (PCR) uit geïnfecteerd menselijk weefsel DNA te isoleren van een bacteriële ziekteverwekker. De soortspecifieke sequenties van het geïsoleerde fragment bepalen vervolgens om welke bacterie het gaat. Dit principe toepassend vond Wilson in 1991 in een dunnedarmbiopt van een patiënt met de ziekte van Whipple een bacteriële 16S-rRNA-sequentie waarvan het soortspecifieke gedeelte niet overeenkwam met dat van bekende bacteriën.10 Een jaar later vond men een vrijwel identiek 16S-rRNA-gen in biopten van 5 patiënten met de ziekte van Whipple.11 Genetische vergelijking met bekende bacteriën leidde tot schikking van het nieuwe organisme onder de actinomyceten. Als naam is voorgesteld Tropheryma whippelii. Bij 2 patiënten met de ziekte van Whipple werd overigens een iets afwijkend 16S-rRNA-gen aangetroffen, dat meer verwantschap vertoont met Nocardia-soorten.12 13 De soortspecifieke genetische sequenties van de waarschijnlijke verwekker van de ziekte van Whipple openden de weg naar gevoelige en specifieke diagnostiek met behulp van de PCR. Vooral bij het stellen van de diagnose bij atypische gevallen van de ziekte van Whipple is de PCR waardevol. Wij ondervonden dit in de eigen praktijk.
detectie van tropheryma whippelii met pcr en microscopie Deze casus illustreert zowel de waarde als de beperking van de PCR voor het diagnosticeren van de ziekte van Whipple. De PCR-test toont de verwekker aan, maar waarschijnlijk alleen bij (invasief) onderzoek van aangetast weefsel. In 29/30 dunnedarmbiopten van patiënten met histologisch bevestigde ziekte van Whipple was de PCR-uitkomst positief.15 In één rapport was de PCRtestuitslag ook positief bij niet-invasief onderzoek van de perifere mononucleaire bloedcellen van een patiënt met de ziekte van Whipple, maar dit resultaat werd niet bevestigd in een later onderzoek bij 4 patiënten.16 17 Toch lijkt het nuttig om de waarde van een optimale T. whippelii-PCR-test vast te stellen als niet-invasief diagnosticum bij seronegatieve artritis en endocarditis met een onbekende verwekker. Ook de microscopische detectie van T. whippelii is niet zonder haken en ogen. In deze casus bleek de bacil alleen zichtbaar te worden met de PAS-kleuring bij een vergroting van 1000 maal, niet met de kleuring volgens Gram of Ziehl-Neelsen.
Patiënt A, een 47-jarige man, werd opgenomen op de afdeling Cardiologie wegens toenemende benauwdheid en vermoeidheid gedurende de laatste maanden. In de voorafgaande periode ondervond hij na zijn werk pijn in de linker schouder en op de borst, waarbij hij transpireerde. Anamnestisch bleek dat er al langer sprake was van een stijf gevoel in de kuiten en pijn in de linker knie. Bij lichamelijk onderzoek vond men een systolische en diastolische souffle, een iets vergrote lever, horlogeglasnagels en een polsfrequentie van 90/min; patiënt had geen koorts. Zijn gebit was sterk carieus. Het ECG wees op vergroting van het linker atrium en het linker ventrikel; ook op de thoraxfoto bleek het linker atrium vergroot te zijn. Herhaalde echografie van het hart toonde toenemende vegetaties op de aorta- en de mitralisklep, verwijding van boezems en kamers, ernstige aorta-insufficiëntie en geringe mitralisinsufficiëntie. Tijdens de opname ontstond er een parodontaal abces, dat gedraineerd werd. Later volgde extractie van het gehele gebit. Veelvuldige bloedkweken en serologisch onderzoek leverden geen verwekker op van de endocarditis. Patiënt ontving antibiotische therapie met amoxicilline en gentamicine. Uiteindelijk vond succesvolle vervanging van de aortakleppen plaats. De bladen van de aortaklep toonden in het Gram-preparaat sporadisch leukocyten en geen micro-organismen. Kweken bleven negatief. Onderzoek met de PCR naar de aanwezigheid van T. whippelii in bloed dat onstolbaar gemaakt was met edetinezuur (EDTA) en in een duodenumbiopt had een negatieve uitslag, maar bij onderzoek van elk blad van de aortaklep was de uitslag ondubbelzinnig positief. PAS-kleuring van fijnge-
figuur 1. Lichtmicroscopisch beeld van fijngemaakt aortaklepmateriaal van patiënt A toont talloze zeer fijne, rozerode staafjes in een kleuring met ‘periodic acid Schiff’ (PAS) (circa 3000 maal vergroot).
390
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 februari;143(8)
maakt klepmateriaal onthulde de massale aanwezigheid van kleine, slanke, PAS-positieve staafjes bij een vergroting van 1000 maal (figuur 1). Bij pathologisch onderzoek van de kleppen met geringere vergroting werden inderdaad PAS-positieve macrofagen waargenomen. Elektronenmicroscopie van de aortaklep toonde vele fijne staafjes (figuur 2). Galliumscintigrafie gaf 2 kleine haarden in de beide bovenbenen te zien, die wellicht verband hielden met de aanvankelijke klachten van stijve kuiten (mogelijk claudicatio).14 Patiënt verliet in goede toestand het ziekenhuis met co-trimoxazol als langdurige antibiotische therapie.
figuur 2. Elektronenmicroscopische opnamen van de aortaklep van patiënt A: (a) met talloze staafjes, zowel dwars als in lengterichting aangesneden; (b) detailopname van een staafje (het witte balkje onderaan is een maatstreep van respectievelijk 2 µm en 100 nm).
kweek van tropheryma whippelii In september van 1997, 90 jaar na het verschijnen van Whipples artikel, meldden medewerkers van de universiteit van Zürich de succesvolle kweek van T. whippelii.18 Schoedon et al. beëntten cellijnen van menselijke fagocyten en monoblasten met gehomogeniseerd materiaal van hartkleppen, afkomstig van 2 patiënten met Whipple-endocarditis. Vóór het beënten waren de cellijnen geïncubeerd met interleukine-4. Eerder was namelijk vastgesteld dat een dergelijke behandeling de intracellulaire vernietiging van gefagocyteerde Listeriabacteriën remt. Vermenigvuldiging van T. whippelii in de beënte cellijnen bleek uit de 100- tot 1000-voudige toename van genetisch materiaal van T. whippelii na 4 passages, zoals vastgesteld met PCR. Succesvolle herhaling van de kweek van T. whippelii door anderen is echter nog niet gemeld. De betekenis van de kweek van T. whippelii als nieuw diagnosticum lijkt gering. Immers, niet-invasief verkregen materiaal bleek PCR-negatief, terwijl men op invasief verkregen materiaal sneller resultaat verkrijgt met de gevoelige PCR-test dan met kweken. Daarbij komt dat in de meeste gevallen antibiotische therapie zal zijn voorafgegaan aan invasieve procedures, waardoor kweken van T. whippelii wellicht mislukt. Een bijkomende beperking is dat de kweek, in tegenstelling tot onderzoek met PCR, alleen mogelijk is met materiaal afkomstig uit een steriel compartiment (hartklep, hersenbiopt). Aanwezigheid van bijvoorbeeld darmflora leidt tot contaminatie en overgroei van de celkweek. Indirect kan de kweek van T. whippelii toch leiden tot een diagnostische doorbraak. Gezuiverde antigenen van
gekweekte T. whippelii maken het misschien mogelijk om met een eenvoudige serologische test de aanwezigheid van antistoffen tegen de bacil vast te stellen. Ook maakt de kweek van T. whippelii het wellicht mogelijk om de antibiotische gevoeligheid van het organisme te bepalen. De diagnose van de ziekte van Whipple berust vooralsnog op onderzoek van aangetast weefsel met microscopie, waarbij men PAS-positief materiaal beoordeelt bij een vergroting van 1000 maal, en op onderzoek met PCR naar de aanwezigheid van DNA van T. whippelii. Mw.I.Schadee-Eestermans, Vrije Universiteit, faculteit der Geneeskunde, vakgroep Celbiologie en Immunologie, Amsterdam, maakte de elektronenmicroscopische opnamen.
abstract Whipple’s disease – Whipple’s disease is characterized by malabsorption, weight loss, diarrhoea and abdominal pain, often preceded by a long period of migrating arthralgias. – Instead of the intestine the heart, brain, eyes, lungs or blood vessels may be affected. – Whipple’s disease is caused by Tropheryma whippelii, a bacillus found inside phagocytes. A specific defect in the immune system of the host appears to play a part. – The diagnosis is based on microscopic examination of periodic-acid-Schiff(PAS)-stained slides and on polymerase chain reaction (PCR) analysis of affected tissue. Recently a method for culturing T. whippelii was described. – Prolonged treatment with cotrimoxazole, preceded or not by two weeks of penicillin and streptomycin, often cures the disease, but relapses do occur.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 februari;143(8)
391
1
2 3
4
5
6
7
8
9
literatuur Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Johns Hopkins Hospital Bulletin 1907; 18:382-91. Dobbins WO. Whipple’s disease. Springfield, Ill.: Charles C.Thomas, 1987. Marth T, Neurath M, Cuccherini BA, Strober W. Defects of monocyte interleukin 12 production and humoral immunity in Whipple’s disease. Gastroenterology 1997;113:442-8. Frucht DM, Holland SM. Defective monocyte costimulation for IFN-gamma production in familial disseminated Mycobacterium avium complex infection: abnormal IL-12 regulation. J Immunol 1996;157:411-6. Keinath RD, Merrell DE, Vlietstra R, Dobbins 3d WO. Antibiotic treatment and relapse in Whipple’s disease. Long-term follow-up of 88 patients. Gastroenterology 1985;88:1867-73. Feurle GE, Marth T. An evaluation of antimicrobial treatment for Whipple’s disease. Tetracycline versus trimethoprim-sulfamethoxazole. Dig Dis Sci 1994;39:1642-8. Dobbins WO. Whipple’s disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin RG, editors. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995:1030-2. Schnider PJ, Reisinger EC, Gerschlager W, Muller C, Berger T, Krejs GJ, et al. Long-term follow-up in cerebral Whipple’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:899-903. Cooper GS, Blades EW, Remler BF, Salata RA, Bennert KW, Jacobs GH. Central nervous system Whipple’s disease: relapse during therapy with trimethoprim-sulfamethoxazole and remission with ceftixime. Gastroenterology 1994;106:782-6.
10
11
12
13
14 15
16
17
18
Wilson KH, Blitchington R, Frothingham R, Wilson JAP. Phylogeny of the Whipple’s-disease-associated bacterium. Lancet 1991;338:474-5. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, Falkow S. Identification of the uncultured bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med 1992;327:293-301. Harmsen D, Heesemann J, Brabletz T, Kirchner T, MuellerHermelink HK. Heterogeneity among Whipple’s-disease-associated bacteria [letter]. Lancet 1994;343:1288. Neumann K, Neumann V, Zierz S, Lahl R. Coinfection with Tropheryma whippelii and a Whipple’s disease-associated bacterial organism detected in a patient with central nervous system Whipple’s disease [letter]. J Clin Microbiol 1997;35:1645. Hastier P, Buckley MJM, Raffaelli C, Delmont JP. A clue in the duodenum. Lancet 1997;350:1362. Ramzan NN, Loftus jr E, Burgart LJ, Rooney M, Batts KP, Wiesner RH, et al. Diagnosis and monitoring of Whipple disease by polymerase chain reaction. Ann Intern Med 1997;126:520-7. Muller C, Stain C, Burghuber O. Tropheryma whippelii in peripheral blood mononuclear cells and cells of pleural effusion [letter]. Lancet 1993;341:701. Marth T, Fredericks D, Strober W, Relman DA. Limited role for PCR-based diagnosis of Whipple’s disease from peripheral blood mononuclear cells [letter]. Lancet 1996;348:66-7. Schoedon G, Goldenberger D, Forrer R, Gunz A, Dutly F, Hochli M, et al. Deactivation of macrophages with interleukin-4 is the key to the isolation of Tropheryma whippelii. J Infect Dis 1997;176:672-7. Aanvaard op 1 september 1998
Pathofysiologie van Helicobacter pylori-infecties a.van der ende, r.w.m.van der hulst, g.n.j.tytgat en j.dankert Sinds de eerste beschrijving door Warren en Marshall in 1983 van spiraalvormige bacteriën in maagbiopten van patiënten met gastritis of ulcus duodeni,1 2 is gedurende het laatste decennium het verband tussen Helicobacter pylori en actieve gastritis en peptisch ulcuslijden algemeen geaccepteerd. H. pylori-infectie hangt behalve met asymptomatische gastritis en peptisch ulcuslijden ook sterk samen met maagkanker en ‘mucosa-associated’ lymfoïd weefsel(MALT)-lymfoom.3-6 In de westerse wereld is de prevalentie van H. pylori-infectie ongeveer 5-10% bij kinderen en kan oplopen tot 50-60% bij volwassenen in de leeftijd van 50-60 jaar. In ontwikkelingslanden kan H. pylori-infectie zeer algemeen zijn en kan 90% van de bevolking besmet zijn.7 8 De hoge prevalentie in de leeftijdsgroep van 0-10 jaar, die varieert van 40 tot 70%, wijst erop dat de meeste personen tijdens hun kinderjaren geïnfecteerd worden.9 Ook omdat in de westerse wereld de prevalentie in de lagere leeftijdsgroepen lager is, waarschijnlijk door veranderde soAcademisch Medisch Centrum, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam. Afd. Medische Microbiologie: dr.A.van der Ende, biochemicus; prof.dr.J.Dankert, microbioloog. Afd. Gastro-enterologie: dr.R.W.M.van der Hulst, internist; prof.dr. G.N.J.Tytgat, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: dr.A.van der Ende (e-mail: a.vanderende@ amc.uva.nl).
392
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 20 februari;143(8)
Zie ook de artikelen op bl. 395, 400, 405 en 410. samenvatting – Helicobacter pylori is de oorzakelijke factor van chronische gastritis en duodenum- en maagulcera en houdt verband met maagcarcinomen en ‘mucosa-associated’ lymfoïd weefsellymfomen. – Gastheerfactoren, bacteriële factoren en dieetgewoonten spelen mogelijk een rol in de ernstiger door H. pylori geïnduceerde mucosa-afwijkingen. – H. pylori is een heterogene bacteriesoort, die onderling kan verschillen in het bezit van een locus met genen coderend voor producten die de ontstekingsreactie kunnen verhogen. Het ‘cytotoxin associated gene A’ (cagA)-eiwit is marker voor dit locus; dit eiwit en het ‘vacuolating associated cytotoxin A’ hangen duidelijk samen met het ulcuslijden. – Patiënten kunnen gekoloniseerd zijn met een mengpopulatie van H. pylori, die bestaat uit cagA-positieve en -negatieve H. pylori. Ook kan een patiënt geïnfecteerd zijn met een mengpopulatie van metronidazolgevoelige en -resistente H. pylori. – Het is dus belangrijk om een substantieel deel van de H. pylori-populatie bij een patiënt te onderzoeken om een goede uitspraak te kunnen doen over de productie van H. pylori-factoren die kunnen samenhangen met een bepaald klinisch beeld en over de antibioticagevoeligheid van de H. pylori.
