Educatie bij chronische pijn, een systematische aanpak met een model van gevolgen en beïnvloedende factoren.
Carla Palmen, psychosomatisch fysiotherapeut Adelante Zorgroep, Volwassenen, Afd. pijn, Hoensbroek
Lichamelijk onverklaarde klachten •
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK), Chronisch Onverklaarde klachten, Functionele Klachten etc.
•
‘Lichamelijke symptomen, waarover mensen lange tijd klagen, die zich niet, of onvoldoende, vanuit een fysiologisch en/of anatomisch gebrek laten verklaren’
•
10 tot 25% van de klachten bij de huisarts
•
Chronische pijn (lage rugpijn, fibromyalgie), Chronisch Vermoeidheid Syndroom, Whiplash Associated Disorders, Irritable Bowel Syndrome
•
Gemeenschappelijke kenmerken: stemmingsproblemen (depressieve klachten), vermijdend gedrag, catastroferende cognities
•
Gemeenschappelijke verklaringsmechanismen: – Neurofysiologische disregulatie (sensitisatie van centrale, pijnregulerende systemen), afwijkingen in werking HPA-as – Leertheorieën (cognitief, operant, klassiek)
•
Cognitief-gedragsgeoriënteerde behandeling blijkt een effectieve benadering
Neuromatrix van pijn, 3 dimensies •
1e dimensie: pijngewaarwording hersenstam thalamus, somatosensorische cortex (S1)
•
2e dimensie: integreren, verwerken, verdelen van aandacht insula, anterior cingulate cortex (ACC) prefrontale gebieden (PF)
•
3e dimensie: emotionele component verbinding met limbisch systeem, amygdala
•
Bij chronische pijn blijkt deze pijnmatrix niet op dezelfde manier actief te zijn als bij gezonden – Pijn zonder duidelijke lichamelijke verklaring: centrale sensitisatie, leereffecten/anatomische veranderingen in deze matrix (vergelijk fantoompijn)
Biopsychosociaal perspectief … erfelijkheid
Persoonlijkheid Disuse Doctor Shopping
Socioeconomische status Weefsel Beschadiging
Coping
Pijn
Stress Catastroferen
Depressie
Werktevredenheid
Hinder
Sociale steun Vermijding
Pijn: model van Loeser
Model v. Loeser bij chronische pijn De aan- of afwezigheid van nociceptie is niet altijd verklarend voor pijnbewustwording, pijnbeleving en pijngedrag!
gedrag
Gedragstherapie
Op welk(e) niveau(s) richt je de behandeling?
beleving
Medicatie/pijnbestrijding centraal, relaxatie, afleiding
Medicatie/pijnbestrijding perifeer
bewustwording
nociceptie
Cognitieve therapie
Bereidheid tot gedragsverandering • Een gemeenschappelijk inzicht van behandelaar en patiënt over het gezondheidsprobleem en de aanpak is voorwaarde voor het slagen van een cognitief-gedragsmatige behandeling • Te bevorderen door gerichte educatie; inzicht in klachtenbeeld en open staan voor zelfredzaamheid met betrekking tot de klachten • Actieve deelname aan behandeling gericht op reactiveren met/ondanks klachten, wordt bevorderd door: – de mate waarin patiënt zelf in staat is voor hem waardevolle en haalbare, lange termijn doelen te formuleren – een benadering aanvaarden die zelfzorg ondersteunt
Stadia van gedragsverandering Prochaska, DiClemente ‘92
Rol hulpverlener + educatie verschilt per stadium
blijvende verandering
onderhoud
actie
terugval
overweging voorbereiding
vooroverweging
Elementen in de pijnuitleg om de veranderingsbereidheid te stimuleren Turk ea. ‘02
1. Inzicht (in eigen problematiek) 2. Uitzicht (op winst) 3. Self-efficacy (inschatting van de patiënt van haalbaarheid)
HOE komen deze elementen aan bod?
Stap 1. Opvattingen over pijn en pijnbehandeling tot nu toe • Opvattingen over oorzaak en identiteit pijn ‘Waar denkt u dat uw rugpijn door wordt veroorzaakt?’
• Opvattingen over duur en verloop van de pijn ‘Wat verwacht u dat de pijn zal gaan doen de komende tijd?’ ‘Waarom heeft u nog steeds rugpijn denkt u?
Stap 1. Opvattingen over pijn en pijnbehandeling tot nu toe • Opvattingen over diagnostiek Resultaat: ‘Wat heeft u begrepen uit alle onderzoeken naar uw rugklachten?’ Tevredenheid: ‘Wat vind u van het resultaat van alle onderzoek tot nu toe?’ Verwachtingen: ‘Wat verwacht u van verdere diagnostiek?’
Stap 1. Opvattingen over pijn en pijnbehandeling tot nu toe • Opvattingen over behandeling en mate van controle over pijn Resultaat: ‘Wat is het effect van de behandelingen tot nu toe?’ Tevredenheid: ‘Hoe tevreden bent u met het effect van de behandelingen tot nu toe?’ Verwachtingen: ‘Wat is volgens u een effectieve behandeling voor uw klachten?’ ‘Wat kunt u zelf doen aan uw klachten?’ ‘Hoe staat u tegenover een behandeling gericht op anders omgaan met de pijn?’
Bio-medische benadering, focus op diagnostiek en behandeling pijn
oorzaak
?
PIJN
stap 1 diagnostiek en behandeling
verloop in tijd
Stap 2. Inventariseer gevolgen van pijn voor dagelijks functioneren • Vermijding van activiteiten en participatie (PSK, COPM) • Pijnafhankelijk functioneren; zaagtandprofiel • Toon begrip; operante factoren, opvattingen over pijn en functioneren, regelgeleid gedrag liggen ten grondslag aan vermindering/vermijding activiteiten
Bio-medische benadering, focus op diagnostiek en behandeling pijn
minder actief stap 2
oorzaak
?
PIJN
stap 1 diagnostiek en behandeling
stap 2
doorgaan niets kunnen
verloop in tijd
Stap 3. Lange termijn gevolgen vermijding/vermijding activiteiten • Lichamelijke gevolgen (conditie , lichaamsgewicht , mobiliteit etc.) • Emotionele gevolgen (frustratie, boosheid, teleurstelling…) • Sociale gevolgen (isolement, afname participatie…) ‘Wat heeft het verminderen/vermijden van activiteiten voor gevolgen gekregen op lichamelijk, emotioneel en sociaal vlak?
Bio-medische benadering, focus op diagnostiek en behandeling pijn
minder actief stap 2
oorzaak
?
stap 3
gevolgen op lange termijn:
PIJN
stap 1 diagnostiek en behandeling
stap 2
doorgaan
stap 3
niets kunnen verloop in tijd
fysiek cognitief + emotioneel sociaal
Stap 4. Beïnvloedende factoren • Hoe de lange termijn gevolgen (biopsychosociaal) de pijn kunnen beïnvloeden….sensitisatie • Staat patiënt hiervoor open; is er behoefte aan uitleg? • Blijf in ‘gesprek’ met patiënt, gebruik metaforen
Verklaring pijn + beïnvloedende factoren • Pijn kan niet uitsluitend medisch worden verklaard onbegrip bij patiënt • Veel patiënten kunnen pas overgaan op een niet puur somatisch gerichte behandeling als zij een duidelijke verklaring hebben gekregen voor hun pijnklachten • Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de aandoening geworden • Uitleg: sensitisatie van centrale, pijnregelurende, systemen als verklaringsmodel voor de pijn
Metaforen • Uitleg kan gegeven worden met behulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt. • Bijvoorbeeld: – Inbraakalarm – Tekstbericht onder in TV-beeld – Fantoompijn
Bio-medische benadering, focus op diagnostiek en behandeling pijn
stap 2
sensitisatie
oorzaak
minder actief
?
PIJN
stap 1 diagnostiek en behandeling
stap 3
pijn beïnvloedend = sensitisate
stap 2
stap 4
doorgaan niets kunnen
verloop in tijd
gevolgen op lange termijn:
fysiek cognitief + emotioneel sociaal
Stap 5. Leg uit hoe je te werk gaat • Bespreek de mogelijke ingrediënten van de behandeling • Sluit aan bij verwachtingen van de patiënt ‘u verwacht dat u weer kunt tuinieren pas nadat uw rug sterker is’ ‘u heeft het idee dat u met oefeningen van uw pijn afkomt’ ‘u heeft het idee dat eerst uw klachten moeten verminderen voordat activiteiten hervat of opgebouwd kunnen worden…’
• Behandeling gericht op anders functioneren mét/ondanks pijn om zo kwaliteit van leven te verbeteren en niet primair op pijnvermindering
Bio-medische benadering, focus op diagnostiek en behandeling pijn
sensitisatie
oorzaak
Revalidatie, focus op gevolgen en beïnvloedende factoren van de pijn
minder actief stap 2
?
PIJN
stap 1 diagnostiek en behandeling
stap 3
pijn beïnvloedend = sensitisate
stap 4 stap 2
doorgaan niets kunnen
verloop in tijd
stap 5 bespreken behandeling
gevolgen op lange termijn:
fysiek cognitief + emotioneel sociaal
Gespreksvaardigheden • Wees interactief • Blijf neutraal in het geven van reacties, zowel verbaal als nonverbaal • Geef door de wijze van vragen stellen aan dat bepaalde ‘zaken’ normaal zijn of kunnen zijn bij patiënten met deze klachten • Eenvoudig taalgebruik en blijf met je woorden dicht bij de taal van de patiënt • Reflecteer discrepanties in het verhaal van de patiënt op neutrale wijze
Gespreksvaardigheden • Vat regelmatig samen en controleer of het besprokene duidelijk is • Hou het model simpel en haal er niet te veel informatie bij aan • Visualiseer op bord, flap-over, geef mee op papier • Herhaal (delen van) de educatie tijdens de behandelfase • Inschatting van de bereidheid en mogelijkheid tot verandering • Realiseer je als behandelaar/team: wat is winst-verlies bij verandering? (klachten en gedrag kunnen een ‘beschermende’ functie hebben)
Organisatie bij team pijn Adelante • 5 groepsbijeenkomsten (8-10 personen) van 1½ uur – wat is pijn? – pijn en actief zijn, invloed operante leereffecten – invloed van gedachten en emoties op pijn en gedrag – Invloed van relatie met omgeving op pijn en gedrag – Bijeenkomst met een ervaringsdeskundige (voorbeeld aan hand van eigen ervaring, laten zien wat verandering in omgaan met klachten kan opleveren) • Patiënt wordt gestimuleerd eigen gevolgenmodel te construeren • Met hulp van verwerkingsopdrachten en bespreken in individuele therapie bij verschillende therapeuten
Pijn-gevolgenmodel, invulversie patiënt Vul onderstaand schema voor jezelf in
Wat heeft dit met mij gedaan?
Gevolgen voor mijn dagelijkse activiteiten; wat ben ik minder gaan doen, wat doe ik nu niet meer?
Lichamelijk:
Mijn gedachten en gevoelens:
pijn
Mijn relatie met anderen:
Hoe beïnvloedt dit mijn pijn?
Doel van educatie… Stimuleren én inschatten van bereidheid en mogelijkheid van de patiёnt om zich in de behandeling te richten op anders omgaan met…
Bedankt voor jullie aandacht tot nu toe !
En nu: spring in het diepe, toepassing in eigen praktijk?
