Echografie in de reumatologische praktijk

capita selecta

Echografie in de reumatologische praktijk J.W.G.Jacobs, R.M.van Vugt en W.A.A.Swen

– Echografie van het bewegingsapparaat kan zinvol zijn als aanvulling op fysisch-diagnostisch onderzoek of als hulpmiddel voor diagnostische punctie of therapeutische injectie. – De kern van echografie van het bewegingsapparaat is het visualiseren van gewrichten, periarticulaire structuren, spieren, pezen, peesscheden en peesaanhechtingen. – Onder echografische controle zijn puncties, biopsies en injecties nauwkeuriger uit te voeren. – Een specifieke echografische techniek is (kleuren- en power)doppler; in ontwikkeling is driedimensionale echografie. – De leercurve van echografie van het bewegingsapparaat verschilt per indicatie. Gegevens over validiteit, reproduceerbaarheid, gevoeligheid en specificiteit van echografische bevindingen zijn schaars. – Verdere ontwikkeling van richtlijnen voor uitvoering en indicaties van echografie van het bewegingsapparaat is aangewezen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1730-8

In de dagelijkse reumatologische patiëntenzorg zijn anamnese en lichamelijk onderzoek over het algemeen veel informatiever dan aanvullend onderzoek. Zonder het fysischdiagnostisch onderzoek is aanvullend onderzoek (dat dan in feite als screening gebruikt wordt) vrijwel nooit van waarde en vaak zelfs schadelijk door bevindingen die niet gerelateerd zijn aan het klinisch probleem.1 Op indicatie verricht aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek en beeldvorming) is uiteraard wel nuttig. Beeldvorming geschiedt met röntgenstraling (röntgenfoto, CT), magnetische velden (MRI), radionucliden (bijvoorbeeld technetiumbotscan) of ultrasonoor geluid (echografie). Beeldvorming wordt niet alleen als diagnostisch hulpmiddel gebruikt, maar ook als hulp bij het verrichten van diagnostische en therapeutische puncties. Elke beeldvormende techniek heeft specifieke voor- en nadelen (tabel). Echografie van het bewegingsapparaat wordt in toenemende mate toegepast door reumatologen, al dan niet in samenwerking met radiologen.2 Ook in de nationale en Europese eindtermen van de opleiding tot reumatoloog wordt echografie vermeld. Het verder ontwikkelen van richtlijnen voor het in echografie scholen van reumatologen (in opleiding) en voor indicaties van echografie van het bewegingsapparaat is echter nodig.3 4

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Reumatologie en Klinische Immunologie, F02.127, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Hr.dr.J.W.G.Jacobs, reumatoloog. Slotervaartziekenhuis, afd. Reumatologie, Amsterdam. Hr.dr.R.M.van Vugt, reumatoloog. Medisch Centrum Alkmaar, afd. Reumatologie, Alkmaar. Hr.dr.W.A.A.Swen, reumatoloog. Correspondentieadres: hr.dr.J.W.G.Jacobs ([email protected]).

1730

echografie door de reumatoloog De echograferend reumatoloog heeft door de specialisatie en dagelijkse ervaring uitgebreide kennis van anatomie en functie van de te echograferen structuur van het bewegingsapparaat en is als behandelend arts optimaal op de hoogte van de reumatologische problemen van de patiënt. Tijdens het echografisch spreekuur kan de reumatoloog indien nodig aanvullend fysisch-diagnostisch reumatologisch onderzoek doen. Bovendien heeft hij of zij dagelijkse ervaring met puncteren (voor aspiratie en injectie) van structuren van het bewegingsapparaat, hetgeen bij echogeleid injecteren van pas komt. Beperkingen. Voor de reumatoloog is echografie een nieuwe techniek; voor de leercurve worden soms schattingen van vele maanden gedaan, afhankelijk van de intensiteit van het oefenen. In onze visie is de leercurve verschillend voor verschillende indicaties. Het vergt over het algemeen niet veel ervaring om een knie echografisch te kunnen beoordelen op vocht of aanwezigheid van een Bakerse cyste5 of om tenosynovitis of artritis van hand- en voetgewrichten te kunnen diagnosticeren.6 Voor het diagnosticeren van een klinisch ingewikkeld schouderprobleem bijvoorbeeld of het echogeleid aanprikken van een heupgewricht is echter meer ervaring nodig. Zoals elk aanvullend onderzoek is echografie, al dan niet door de reumatoloog uitgevoerd, in de dagelijkse praktijk een middel, geen doel. Met echografie moet men de bestaande vraagstelling kunnen beantwoorden en de bevindingen dienen consequenties te hebben. Het onderscheid tussen tendinitis van de supraspinatuspees en bursitis als oorzaak van pijn in een schouder kan met echografie goed gemaakt worden, maar dat is niet zinvol als beide aandoeningen in eerste instantie behandeld worden met een subacromiale glucocorticoïdinjectie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 30 juli;149(31)

Karakteristieken van 3 beeldvormende technieken

praktisch/logistiek fysieke belasting voor reumapatiënt röntgenstralenbelasting wachttijd voor het onderzoek duur van het onderzoek uitvoering door de clinicus mogelijk aanschafprijs van de apparatuur prijs van een onderzoek (in euro’s) contra-indicaties

technische mogelijkheden weefsel dat het best wordt afgebeeld† weefselonderscheidend vermogen† beoordeling van weefsel rond metalen gewrichtsprothesen mogelijk beoordeling van eerder gemaakte beelden dynamisch onderzoek mogelijk‡ geleid ‘real-time’ puncteren of biopteren

MRI

echografie

CT

matig geen langst langer dan echo nee hoogst 229 zwangerschap, claustrofobie, metalen implantaten (bijv. pacemaker, intracraniële vaatclips)

weinig geen kortst kortst ja laagst 58 geen

matig wisselend* middenpositie langer dan echo nee middenpositie 171 zwangerschap

weke delen en bot goed

weke delen goed

bot matig

beperkt goed nee mogelijk

beperkt beperkt ja goed mogelijk

nee goed nee goed mogelijk

*Deze

is afhankelijk van het gewricht, en is bijvoorbeeld minder voor het enkel- dan voor het heupgewricht; de stralenbelasting is wel altijd meer dan voor een röntgenfoto. †Toegespitst op de reumatologie; MRI geeft vooral een goede afbeelding van beenmerg en CT van corticaal bot. ‡Door het tijdens beeldvorming (laten) bewegen van gewrichten of andere structuren van het bewegingsapparaat komen, behalve anatomische, ook functionele afwijkingen aan het licht.

Een algemeen probleem is dat gegevens over validiteit, reproduceerbaarheid, gevoeligheid en specificiteit van echografische bevindingen bij bijvoorbeeld artritis7 schaars zijn. diagnostische echografie van het bewegingsapparaat Het principe van echografie is dat verschillende soorten weefsel verschillen in de mate waarin ze ultrageluid reflecteren, waardoor ze van elkaar te onderscheiden zijn.8 Vocht,

bijvoorbeeld in een bloedvat of slijmbeurs, veroorzaakt geen echo, is anechoïsch en geeft een zwart beeld op het zwartwitscherm van het echoapparaat; een pees is echorijk (hyperechoïsch) en geeft een wit beeld op het scherm. Minder dicht weefsel dan pezen, zoals spieren vetweefsel, is hypoechoïsch, dat wil zeggen minder donker dan vocht, maar donkerder dan een pees (figuur 1-7). Beoordelen van gewrichten op artritis. Doordat ultrasonoor geluid niet door bot dringt, kan van een gewricht alleen de oppervlakkige contour zichtbaar gemaakt worden. Bij vochtophoping in een gewricht (hydrops) puilt het gewrichtskap-

pees van M. quadriceps

patella

craniaal femur

distaal recessus met vocht en synoviale woekering

tibia

figuur 1. Echografische panoramaopname van een ontstoken knie. De bursa recessus suprapatellaris is een uitstulping van het kapsel en puilt uit door vochtophoping. Ook is er synoviale woekering.


1731

sel uit, hetgeen bij echografie goed te zien is. Ook verdikking van de synoviale membraan (synovitis, synoviale woekering) is meestal gemakkelijk waar te nemen (zie figuur 1). Klinisch uit artritis zich met pijn, warmte, zwelling, beperking van de bewegingsuitslag en soms roodheid, bij heftige ontsteking. Indien een gewricht fysisch-diagnostisch niet goed op deze vijf klassieke kenmerken van ontsteking na te kijken is, kan echografie uitsluitsel geven. Het heupgewricht bijvoorbeeld is door zijn ligging niet op warmte, zwelling en roodheid te beoordelen. Is dit gewricht pijnlijk en beperkt, dan kan het gaan om artritis of artrose. Lang bestaande artrose is op een röntgenfoto goed te herkennen, maar beginnende artrose vaak niet. Echter, als er artrose op de röntgenfoto te zien is, betekent dat niet dat er geen artritis is:1 artrotische gewrichten zijn gevoeliger voor bacteriële artritis of kristalartritis dan gezonde gewrichten. Indien er bij echografie vocht is te zien, pleit dat sterk voor artritis en indien vocht afwezig is, tegen artritis. Met echografie kan men vochtvolumen detecteren vanaf 1-2 ml. Bloed, pus en vocht met kristallen geven een anechoïsch beeld met kleine echorijkere signalen erin. Als er vocht is, dan kan dit onder echogeleide geaspireerd worden voor diagnostiek (zie verder). Soms is het moeilijk een oppervlakkig gewricht klinisch op artritis te beoordelen, zoals het enkelgewricht als er ernstig oedeem is. Heftige ontstekingsverschijnselen van de pols komen voor bij artritis, tenosynovitis of cellulitis of een combinatie daarvan; bij cellulitis kan de pols niet alleen warm, gezwollen, rood en pijnlijk zijn, maar ook beperkt in beweeglijkheid (door pijnlijke rek van de ontstoken huid). In deze omstandigheden,9 10 maar ook als ontstekingsverschijnselen zeer subtiel zijn,11 kan echografie uitkomst bieden.

Zwellingen bij of van gewrichten. Echografisch is het eenvoudig onderscheid te maken tussen met vocht gevulde holten (ganglion, cyste en bursa), solide afwijkingen (zoals reumanoduli en lipomen),12 en andere oorzaken van zwelling en pijn (zoals (sub)luxatie; zie figuur 2). Een doorn of splinter die door de huid in gewrichtskapsel of peesschede is geraakt, kan steriele artritis, tendinitis of een weke-delengranuloom veroorzaken (zie figuur 3). Het betreft meestal doorns van planten en soms van zee-egels. Deze zijn niet op een röntgenfoto waar te nemen, evenmin als splinters van hout, plastic en niet-loodhoudend glas. Chirurgische verwijdering ervan leidt tot genezing. De patiënt is zich er niet altijd bewust van zich gestoken of bezeerd te hebben. Echografie is bij uitstek geschikt de diagnose te stellen,13 waarbij de ligging van het corpus alienum ten opzichte van omgevende structuren, zoals bloedvaten, direct in beeld gebracht kan worden ten behoeve van chirurgische extirpatie. Soms blijken pijn en zwelling van een gewricht of extremiteit onvermoed te berusten op een aneurysma of hemangioom;14 ook deze vaatanomalieën kunnen met echografie goed gediagnosticeerd worden. Vaststellen van beschadiging van gewrichten. Geringe boterosie door artritis kan beter met echografie en MRI dan met röntgenonderzoek vastgesteld worden. Het belang ervan is diagnostisch (niet alle vormen van artritis gaan gepaard met boterosievorming) en therapeutisch: erosies in een vroeg stadium van reumatoïde artritis (RA) voorspellen een ongunstig beloop en zijn dus een indicatie voor vroegtijdige intensieve therapie,15 die progressie van radiologische gewrichtsschade afremt of zelfs volledig stil legt. Echter, van boterosies die in een heel vroeg stadium van RA met echografie en MRI zichtbaar zijn, is nog niet bewezen dat ze het begin zijn van erosies die later op röntgenfoto’s te zien

b

c huid

acromion

huid

clavicula

clavicula acromion

a

gewrichtsspleet

figuur 2. Uitwendig beeld van een pijnlijke zwelling van het linker acromioclaviculair gewricht bij een jonge man (a); bij echografie is er luxatie van het acromioclaviculair gewricht zichtbaar met toename van de gewrichtsspleet en hoogstand van het claviculadeel (b), vergeleken met de normale, contralaterale zijde (c); er zijn geen aanwijzingen voor artritis of (bot)cysten. De schaalverdeling is in cm.

1732


doorntje

craniaal

distaal

figuur 3. Longitudinaal echografisch beeld van het proximale interfalangeale gewricht van een rechter pink, waar een doorntje is te zien (dat klinisch zwelling veroorzaakte).

zijn. De waarde in de klinische praktijk van het aantonen van deze afwijkingen staat dus nog niet vast. Afwijkingen van spieren, peesschedes, pezen en peesaanhechtingen. Echografie is geschikt voor het visualiseren van afwijkingen in of van spieren, bijvoorbeeld myositis, en het bepalen van de plek voor diagnostische biopsie.16 Het echografisch duidelijkste verschijnsel van ontsteking van een pees (tendinitis) of peesschede (tendovaginitis) is toename van vocht in de peesschede (zie figuur 4). Synoviale woekering van de peesschede (tenosynovitis) is als hypo-echoïsch weefsel goed te onderscheiden in het anechoïsche vocht. Als er geen peesschede is, zijn verdikking en inhomogeniteit van een pees kenmerkend voor tendinitis (zie figuur 4). Ook tenosynoviale cysten, peesnoduli en peesrupturen, bijvoorbeeld als complicatie van persisterende reumatische tenosynovitis, zijn eenvoudig met echografie te diagnosticeren. Mogelijk gaat bij RA aantasting van de pees (partiële ruptuur) vooraf aan een complete scheur en mogelijk kan tenosynovectomie van een aangetaste ontstoken pees een totale ruptuur voorkomen. Echter, noch met echografie, noch met MRI konden in 2000 betrouwbaar partiële rupturen van strekpezen van vingers van patiënten met RA vastgesteld worden.17 Schouderklachten worden frequent door de reumatoloog gezien; de oorzaak kan het therapeutisch beleid bepalen. Zo is bij een partiële scheur van de rotatorcuff het beleid conservatief en bij een scheur door de volledige dikte van de cuff, waardoor er verbinding van het gewricht met de periarticulaire bursa is, vaak operatief. Echografie en artrografie zijn gelijkwaardig in de detectie van dergelijke scheuren,18 maar artrografie is belastender. Ook MRI kan worden toegepast, maar is vergeleken met echografie tijdsintensiever en duurder (zie de tabel). Enthesitis is reumatische ontsteking van de aanhechting aan bot van een pees (enthesis, bijvoorbeeld de achillespees), ligament of gewrichtskapsel en is een specifiek en vroeg kenmerk van seronegatieve spondylartropathie, zoals de ziekte van Bechterew. Echografisch zijn zwelling

en inhomogeniteit van de aanhechting kenmerkend voor enthesitis. Vroegtijdige detectie van spondylartropathie door echografie maakt vroegtijdige, gerichte therapie mogelijk. De huid bij sclerodermie. De ontwikkeling van echosystemen met hoge ultrageluidsfrequentie (13-20 MHz) en daardoor hoge beeldresolutie maakt het mogelijk om huiddikte nauwkeuriger dan met klinisch onderzoek te meten.19 Dit zou bij sclerodermie (systemische sclerose) kunnen worden toegepast in een vroege fase van de ziekte, ter ondersteuning van de diagnose en in het verdere beloop van de ziekte om het effect van medicijnen na te gaan.20 Carpale-tunnelsyndroom (CTS). CTS wordt veelvuldig gezien door de reumatoloog, doordat reumatische ziekten vaak zwelling van flexorpezen in de carpale tunnel veroorzaken, waardoor compressie van de N. medianus onder het stevige retinaculum flexorum ontstaat. Wanneer men als gouden standaard voor de diagnose aanhoudt een specifiek klinisch beeld met het verdwijnen van symptomen na behandeling21 is CTS niet altijd met elektromyografie (EMG) te diagnosticeren.22 Bij klinische aanwijzingen en negatieve EMG-bevindingen kan echografie ondersteunende diagnostische informatie geven. Bij CTS zwelt de N. medianus. Het meest gebruikte echografisch criterium voor CTS is een oppervlakte van de dwarsdoorsnede van de zenuw bij de ingang van de carpale tunnel. Bij < 8 mm2 is CTS erg onwaarschijnlijk, maar 10-12 mm2 maakt de aandoening erg waarschijnlijk en > 12 mm2 is vrijwel diagnostisch.21 23-26 De oorzaak van CTS wordt door EMG niet, maar door echografie vaak wél duidelijk.27 De oorzaak kan het beleid bepalen; zo zou behandeling van oorzakelijke tenosynovitis de therapie van CTS kunnen zijn. Arteriitis temporalis. Dit is een vorm van systemische vasculitis van grote en middelgrote arteriële bloedvaten, met mogelijk ernstige manifestaties, zoals blindheid, myocardinfarct en cerebraal infarct. Arteriitis temporalis gaat vaak gepaard met polymyalgia rheumatica, maar lang niet altijd, en kan zich atypisch manifesteren, bijvoorbeeld met febris e causa ignota. Er is geen kenmerkende diagnostische bloedtest. Omdat biopsie van de A. temporalis, met onderbinden


1733

a pees

synoviaal vocht

huid

b huid

mesotendinium

diepe flexorpees

bot

slippen van de opper- bot synoviaal vlakkige flexorpees vocht

normale dikte

verdikking huid

proximaal

distaal pees

calcaneus

c figuur 4. Longitudinale (a) en transversale (b) echografische opname van een flexorpees van een vinger, en (c) longitudinale opname van een achillespees. De toegenomen hoeveelheid vocht rond de flexorpees en de verdikking van de achillespees duiden op ontsteking.

1734


van de resterende uiteinden, geen klinische gevolgen heeft, wordt deze arterie vaak gebruikt voor diagnostiek. Echter, de biopsie kan fout-negatief zijn, doordat kenmerkende afwijkingen niet op alle plaatsen in de vaatwand vóórkomen. Echografische kenmerken van vasculitis van grote vaten zoals arteriitis temporalis en de ziekte van Takayasu zijn een irregulair vernauwd lumen en oedeem van de arteriewand.28 29 Met echografie zou men mogelijk de plaats kunnen bepalen waar het best gebiopteerd kan worden, maar er is eerst verder onderzoek nodig. Pseudo-trombosebeen. Als een kniegewricht chronisch te veel vocht bevat, kan het gewrichtskapsel dorsaal gaan uitpuilen in de fossa poplitea; dit noemt men een Bakerse cyste. Het lekken van een Bakerse cyste veroorzaakt een pseudo-trombosebeen. Knievocht dat tussen de kuitspieren

terechtkomt, irriteert deze en veroorzaakt zo pijn, zwelling en soms roodheid van het onderbeen. Met echografie is een pijnlijk, gezwollen onderbeen niet alleen te beoordelen op doorgankelijkheid van de V. poplitea (trombosediagnostiek), maar ook op aanwezigheid van een Bakerse cyste30 en tekenen van lekkage van deze cyste. Deze laatste zijn een spitse distale begrenzing van de cyste, in tegenstelling tot het normale ronde beeld, en de aanwezigheid van vrij vocht tussen de kuitspieren en fascies. echografisch geleide punctie, biopsie en injectie Soms is het moeilijk vocht voor diagnostiek te verkrijgen bij artritis, bursitis of tenosynovitis, vooral als er weinig vocht

a

b

c vocht en synoviale woekering craniaal

tibia kuitspieren

femur

mediale gewrichtsspleet van de knie

figuur 5. Ontsteking van de bursa anserina onder de knie: (a) uitwendig beeld, (b) panorama-echobeeld en (c) vocht dat werd verkregen bij aspiratie.


1735

huid

glucocorticoïd

naald

reviberaties

a

b

figuur 6. Echografische beelden van een vochtophoping in een peesschede: (a) na echogeleid aanprikken van de vochtcollectie; (b) net na injectie van glucocorticoïd. De naald wordt meerdere malen weergegeven; dit artefact heet reviberatie.

is of het een klein gewricht betreft. Echografie kan in geval van een ‘dry tap’ bij ‘blinde’ punctie behulpzaam zijn om alsnog met succes te aspireren (zie figuur 5). Van schouderinjecties wordt minder dan 50% voldoende nauwkeurig geplaatst; echografisch geleide injectie is nauwkeuriger en heeft beter effect dan ‘blinde’ injectie.31-33 Bij moeilijk behandelbare chronische pijn in het schoudergebied is een injectie met lidocaïne rond de N. suprascapularis in de suprascapulaire fossa (suprascapularisblok) effectief.34 Echografisch geleid verloopt deze injectie sneller en leidt tot beter effect en minder complicaties dan een injectietechniek op basis van anatomische oriëntatiepunten en neurostimulatie.35 Bij echografie tijdens punctie of bij biopsie is (het eind van) de naald of de biopsietang zichtbaar (zie figuur 6) en kan onder visuele controle de afwijking gepuncteerd, gebiopteerd (synovia) of verwijderd (corpus alienum) worden.36 37

specifieke echografische technieken en nieuwe ontwikkelingen Panoramaopname. Het is niet altijd mogelijk een anatomische structuur of afwijking op het scherm of de print als geheel weer te geven, ook niet na het kiezen van de juiste transducer en door het instellen van het echoapparaat (‘uitzoomen’). Een optie is dan de panoramaopname. Uit verschillende, achter elkaar gemaakte opnamen wordt daarbij door het echoapparaat momentaan een samengestelde opname gemaakt, die een overzicht geeft (zie figuur 1, 4c en 5b) waarmee de relatie van een afwijking met omgevende structuren beoordeeld kan worden. Kleuren- en powerdoppler. Dopplereffect is de verandering in waargenomen frequentie, doordat de geluidsbron (of het geluidsreflecterend oppervlak) zich beweegt ten opzichte van het punt waar (ultra)geluid wordt waargenomen. Met kleurendoppler kan men bloeddoorstroming in (middel)grote bloedvaten zichtbaar maken en met powerdoppler die

huid

ossa carpi

a

b

extensorpees

synoviaal vocht met synoviale woekering distale radius

figuur 7. Echografische beelden van de dorsale zijde van een ontstoken pols, met de standaardtechniek (a) en met powerdoppler (b), waarbij de signaalintensiteit een maat is voor de mate van vascularisatie en artritis.

1736


in kleine. Er is verband tussen de intensiteit van het powerdopplersignaal, de mate van vascularisatie en de mate van artritis (zie figuur 7). Zo kan met echo de ontstekingsactiviteit bij artritis, tenosynovitis en enthesitis semi-kwantitatief worden beoordeeld.38-41 Een beperkende factor voor toepassing in de dagelijkse praktijk is dat de intensiteit van het dopplersignaal niet goed in maat en getal vast te leggen is; ook ijkmethoden voor verschillende typen echoapparaten ontbreken (nog). Driedimensionale echografie. In ontwikkeling is driedimensionale echografie,42 waarmee de reumatoloog boterosies van kleine gewrichten, enthesitis en partiële peesscheuren mogelijk beter zal kunnen beoordelen dan met de huidige techniek. Echter, anders dan de term ‘driedimensionaal’ zou kunnen doen vermoeden, is, evenals bij conventionele echografie, ook bij deze techniek een beperking dat een gewricht niet van alle kanten afgebeeld kan worden, doordat de anatomie niet toelaat de transducer op elke gewenste locatie te plaatsen.

7

8

9

10

11

12

13

14

conclusie 15

Echografie van het bewegingsapparaat heeft toegevoegde waarde ten opzichte van diagnostisch en therapeutisch terrein in de dagelijkse praktijk van de reumatoloog, als deze techniek uitgeoefend wordt als aanvulling op fysisch-diagnostisch onderzoek of als hulpmiddel voor punctie. J.W.Wallis, radioloog in het Medisch Centrum Alkmaar, becommentarieerde een eerdere versie van dit artikel.

16

17

18

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 19

Aanvaard op 25 mei 2005

20 Literatuur 1 2

3

4

5

6

Jacobs JWG. Pijn in een artrotische heup; niet altijd ‘oud nieuws’. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:246-7. Wakefield RJ, Goh E, Conaghan PG, Karim Z, Emery P. Musculoskeletal ultrasonography in Europe: results of a rheumatologist-based survey at a EULAR meeting. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1251-3. Brown AK, O’Connor PJ, Wakefield RJ, Roberts TE, Karim Z, Emery P. Practice, training, and assessment among experts performing musculoskeletal ultrasonography: toward the development of an international consensus of educational standards for ultrasonography for rheumatologists. Arthritis Rheum 2004;51:1018-22. Brown AK, O’Connor PJ, Roberts TE, Wakefield RJ, Karim Z, Emery P. Recommendations for musculoskeletal ultrasonography by rheumatologists: setting global standards for best practice by expert consensus. Arthritis Rheum 2005;53:83-92. Filippucci E, Unlu Z, Farina A, Grassi W. Sonographic training in rheumatology: a self teaching approach. Ann Rheum Dis 2003;62: 565-7. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:955-62.

21

22

23 24

25

26

Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M, Conaghan PG, Brown AK, Veale DJ, et al. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparison with arthroscopy and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:387-94. Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. Musculoskeletal ultrasound – a state of the art review in rheumatology. Part 2. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology (Oxford) 2004;43:829-38. Jacobson JA, Andresen R, Jaovisidha S, Maeseneer M de, Foldes K, Trudell DR, et al. Detection of ankle effusions: comparison study in cadavers using radiography, sonography, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1231-8. Vugt RM van, Dalen A van, Bijlsma JW. The current role of high-resolution ultrasonography of the hand and wrist in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 1998;16:454-8. D’Agostino MA, Maillefert JF, Said-Nahal R, Breban M, Ravaud P, Dougados M. Detection of small joint synovitis by ultrasonography: the learning curve of rheumatologists. Ann Rheum Dis 2004;63: 1284-7. Inampudi P, Jacobson JA, Fessell DP, Carlos RC, Patel SV, DelaneySathy LO, et al. Soft-tissue lipomas: accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation. Radiology 2004;233:763-7. Hung YT, Hung LK, Griffith JF, Wong CH, Ho PC. Ultrasound for the detection of vegetative foreign body in hand – a case report. Hand Surg 2004;9:83-7. Jacobs JWG, Griep EN, Lems WF, Witkamp TD, Weber J. Local muscle hypertrophy due to an arterio-venous malformation. Br J Rheumatol 1994;33:173-4. Jacobs JWG, Blaauw AAM, Dijkmans BAC, Riel PLCM van, Bijlsma JWG. Medicamenteuze behandeling van patiënten met (beginnende) reumatoïde artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:211-6. Meng C, Adler R, Peterson M, Kagen L. Combined use of power Doppler and gray-scale sonography: a new technique for the assessment of inflammatory myopathy. J Rheumatol 2001;28:1271-82. Swen WAA, Jacobs JWG, Hubach PC, Klasens JH, Algra PR, Bijlsma JWJ. Comparison of sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of partial tears of finger extensor tendons in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2000;39:55-62. Swen WAA, Jacobs JWG, Algra PR, Manoliu RA, Rijkmans J, Willems WJ, et al. Sonography and magnetic resonance imaging equivalent for the assessment of full-thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum 1999;42:2231-8. Valentini G, d’Angelo S, della Rossa A, Bencivelli W, Bombardieri S. European Scleroderma Study Group to define disease activity criteria for systemic sclerosis. IV. Assessment of skin thickening by modified Rodnan skin score. Ann Rheum Dis 2003;62:904-5. Scheja A, Akesson A. Comparison of high frequency (20 MHz) ultrasound and palpation for the assessment of skin involvement in systemic sclerosis (scleroderma). Clin Exp Rheumatol 1997;15: 283-8. Swen WAA, Jacobs JWG, Bussemaker FE, Waard JW de, Bijlsma JWJ. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist. J Rheumatol 2001;28:62-9. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al. Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58:1589-92. Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1999;173:681-4. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232: 93-9. Ziswiler HR, Reichenbach S, Vogelin E, Bachmann LM, Villiger PM, Juni P. Diagnostic value of sonography in patients with suspected carpal tunnel syndrome: a prospective study. Arthritis Rheum 2005; 52:304-11. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004;43:887-95.


1737

27 Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve 2003;27: 26-33. 28 Schmidt WA. Doppler ultrasonography in the diagnosis of giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2000;18(4 Suppl 20):S40-2. 29 Nesher G, Shemesh D, Mates M, Sonnenblick M, Abramowitz HB. The predictive value of the halo sign in color Doppler ultrasonography of the temporal arteries for diagnosing giant cell arteritis. J Rheumatol 2002;29:1224-6. 30 Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:966-71. 31 Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308-14. 32 Esenyel CZ, Esenyel M, Yesiltepe R, Ayanoglu S, Bulbul M, Sirvanci M, et al. Subakromiyal sikisma sendromunda steroid enjeksiyonunun dogru sekilde uygulanmasi ile omuz agrisi ve fonksiyonu arasindaki iliski. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37:41-5. 33 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63. 34 Gado K, Emery P. Modified suprascapular nerve block with bupivacaine alone effectively controls chronic shoulder pain in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993;52:215-8. 35 Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003;97:1518-23. 36 Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG. Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system. Radiol Clin North Am 1998;36:597-604. 37 Vugt RM van, Dalen A van, Bijlsma JWJ. Ultrasound guided synovial biopsy of the wrist. Scand J Rheumatol 1997;26:212-4. 38 Reiter M, Ulreich N, Dirisamer A, Tscholakoff D, Bucek RA. Colour and power Doppler sonography in symptomatic achilles tendon disease. Int J Sports Med 2004;25:301-5.

1738

39 D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523-33. 40 Teh J, Stevens K, Williamson L, Leung J, McNally EG. Power Doppler ultrasound of rheumatoid synovitis: quantification of therapeutic response. Br J Radiol 2003;76:875-9. 41 Shahin AA, el-Mofty SA, el-Sheikh EA, Hafez HA, Ragab OM. Power Doppler sonography in the evaluation and follow-up of knee involvement in patients with juvenile idiopathic arthritis. Z Rheumatol 2001; 60:148-55. 42 Huang QH, Zheng YP, Lu MH, Chi ZR. Development of a portable 3D ultrasound imaging system for musculoskeletal tissues. Ultrasonics 2005;43:153-63.

Abstract Ultrasonography in rheumatological practice – Musculoskeletal ultrasonography of the rheumatologist can be useful as a supplement to physical diagnostic assessment or as an aid to diagnostic puncture or therapeutic injection. – The essence of musculoskeletal ultrasonography includes visualisation of joints and periarticular structures, muscles, tendons, tendonsheets and insertions. – With ultrasound, punctures, biopsies, and injections can be performed more precisely. – A specific ultrasound technique is (color and power) doppler; threedimensional ultrasonography is a promising new imaging modality. – The learning curve of musculoskeletal ultrasonography differs according to indication. Data regarding the validity, reproducibility, sensivity and specificity of ultrasonographic findings are scarce. – Further development of guidelines for the use and indications of musculoskeletal ultrasonography is warranted. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1730-8


Echografie in de reumatologische praktijk

Recommend Documents