In: 20de Studiedag van de / 21ème Journée d'étude de la Belgian Equine Practitioners Society - BEPS, (Ed.) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.
De combinatie van radiografie en echografie voor het onderzoek van de knie in de praktijk (15-Nov-2003) V. Busoni Service d'Imagerie – Faculté de Médecine de l'Université de Liège, Liège, Belgique. Vertaald door: Medewerkers/Collaborateurs, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent, Merelbeke, Belgie & Faculté de Médecine Vétérinaire, Université de Liège, Liège, Belgique., (15-Nov-2003). De knie wordt beschouwd als een regio die radiografisch moeilijk te onderzoeken is in praktijkomstandigheden. Zijn volume vereist hoge radiografische parameters die moeilijk te generen zijn met een draagbaar toestel. Draagbare toestellen zijn gelimiteerd in kV en mA. Hierdoor zijn lange belichtingstijden nodig om een goede opname te verkrijgen van volumineuze zones bij het paard (bijvoorbeeld een caudo-craniale opname van de knie). Het resultaat is dikwijls een zeer slechte radioprotectie voor de persoon die de cassette vasthoudt en een vaag beeld van slechte kwaliteit. Het doel van deze uiteenzetting is het voorstellen van een beeldvormend protocol voor het onderzoek van de knie dat toelaat, door de combinatie van radiografie en echografie, het maximum aan informatie te verzamelen over het pathologisch proces, zonder in te boeten aan radioprotectie en het rendement te verhogen wat betreft geïnvesteerde tijd voor de dierenarts en kostprijs voor de eigenaar. Materiaal Radiografisch onderzoek z z z z
Draagbaar radiografietoestel van hoge frekwentie Film/cassette (snelheid 640/1200) Radioprotectiemateriaal (loden kiel en handschoenen, bescherming schildklier) Identificatieletters
Echografisch onderzoek z z z z z
Echografietoestel (in staat om beelden van voldoende kwaliteit te verkrijgen van pezen) Lineaire sonde 7.5 MHz Opzetstuk (geschikt voor onderzoek van oppervlakkige structuren, niet strikt noodzakelijk) Tondeuse of scheermes Echografiegel
Radiografisch onderzoek De twee opnamen die het gemakkelijkst te maken zijn met een draagbaar toestel zijn de lateromediale en de caudolateralecraniomediale schuine opname. Ook een tangentiële opname van de knie is eenvoudig te nemen in de praktijk. Voor een lateromediale opname wordt gebruik gemaakt van een 24 x 30 cm casette met snelle films, zonder rooster. Het centreerpunt bevindt zich 3 vingers proximaal van het tibiaal plateau. De kadrering dient binnen de aflijning van de cassette te blijven zodat enkel de vereiste zone wordt belicht en niet de hand van de helper. De grootste axis van de belichte zone dient parallel te zijn met de tibia om alzo een maximum rendement te hebben van het filmoppervlak en een minimum aan belichte zone. De richting van de stralenbundel is horizontaal of licht ascenderend. Om een goede lateromediale opname te krijgen dient men er rekening mee te houden dat de knie altijd in een lichte uitwaartse rotatie staat ten opzichte van het
lichaam. Bij de profielopname dient men aldus de stralenbundel licht caudocraniaal te richten om een goede superpositie van de femurcondylen te verkrijgen. Om een caudolaterale-craniomediale opname te maken gaat men op een gelijkaardige manier te werk, maar richt men de bundel nog meer caudocraniaal en wordt de cassette minder diep tussen beide achterbenen gehouden.
Beeld 1. Lateromediale opname van de knie. Centrage: 3 - 4 vingers proximaal van het tibiaal plateau. Stralenbundel horizontaal of licht ascenderend. Geen rooster. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. -
Het voorgestelde beeldvormend protocol combineert de lateromediale en caudolaterale-craniomediale radiografische opname met het echografisch onderzoek. De caudolaterale-craniomediale opname laat toe een goede evaluatie te geven van de twee meest aangetaste zone’s bij gewrichtsaandoeningen van de knie bij het jonge paard : de laterale rolkam van de trochlea van de femur (OCD) en de mediale femurcondyl (Beeld 2).
Beeld 2. Caudolaterale-craniomediale schuine opname van de knie : schema van het radiografische beeld (in het grijs de laterale rolkam en de mediale femurcondyl). - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. -
De lateromediale opname kan interessant zijn (vooral indien in flexie genomen) ter onderzoek van het craniale deel van de knie, de craniale intercondylaire ruimte en de insertieplaatsen van de gekruiste banden en de menisci (Beeld 3). Cysten ter hoogte van de laterale femurcondyl, die echter zeldzaam zijn, worden eveneens goed in beeld gebracht op de schuine opname. Beeld 3. Lateromediale opname van de knie : schema van de insertieplaatsen van de ligamenten en van de aanhechting van de menisci. CrCr = craniale gekruiste band CrCaud caudale gekruiste band MM = mediale meniscus ML = laterale meniscus Lig. = ligament LPL = laterale rechte patellaband LPI = middelste rechte patellaband LPM = mediale rechte patellaband - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. Een tangentiële opname van de knieschijf (sky-line, proximo-distale opname) is geïndiceerd (en makkelijk te maken met een draagbaar toestel) bij aandoeningen aan de knieschijf(Beeld 4).
Beeld 4. Sky-line opname van de knieschijf : positie van de cassette en stralenbundel. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. -
Echografisch onderzoek : techniek en anatomie Een basis echografisch onderzoek van de knie kan uitgevoerd worden met dezelfde sonde als diegene die gebruikt wordt voor het gynecologisch onderzoek en voor het onderzoek van pezen (lineaire sonde met frekwentie van 7,5 MHz). Een opzetstuk kan nuttig zijn, maar is niet onmisbaar. Het onderzoek bestaat uit een echografische evaluatie van de 3 zijden van de knie: z z z
craniale zijde mediale zijde laterale zijde
De voornaamste structuren die aan de craniale zijde kunnen gevisualiseerd worden zijn: z z z z z z z z
de huid en subcutane weefsel (bij gebruik opzetstuk) patella-fascie en fascia lata infrapatellair vetkussen rechte patellabanden mediaal parapatellair fibrocartilago apex en craniale zijde patella trochlea van de femur tuberositas tibiae
De craniale zijde van de knie wordt onderzocht via transversale en longitudinale echografische coupes teneinde het kraakbeen en het subchondrale bot van de trochlea van de femur (Beeld 5 en Beeld 6) en de patellabanden (Beeld 7) in beeld te brengen. Osteochondrale fragmenten zijn zeer gemakkelijk in beeld te brengen en een goed inzicht kan verkregen worden over hun grootte (ook lateromediale uitbreiding wat onmogelijk is op radiografie). Het oppervlak van de patella wordt volledig afgescand bij zwelling ter hoogte van de regio of verdenking van fractuur. Hierbij wordt opgemerkt dat een zeer sterke distensie van het femoropatellair gewricht zichtbaar zal zijn aan de craniale zijde van de knieschijf. Milde opzettingen worden het best opgemerkt aan de mediale rechte patellaband (een kleine hoeveelheid vocht is zichtbaar bij gezonde paarden). Beeld 5. Echografisch longitudinaal beeld van de laterale rolkam van de trochlea van de femur : normaalbeeld verkregen met een draagbaar echografietoestel met een endorectale sonde van 7,5 MHz. Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. Beeld 6. Echografisch transversaal beeld van de rolkammen van de trochlea van de femur (links mediaal, rechts lateraal) : normaalbeeld verkregen met een draagbaar echografietoestel en een endorectale sonde van 7,5 MHz. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. Beeld 7. Echografisch transversaal beeld van de trochlea van de femur op het niveau van de groeve en de middelste rechte patellaband : normaalbeeld verkregen met een draagbaar echografietoestel en een endorectale sonde van 7,5 MHz. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. De voornaamste structuren die aan de mediale zijde kunnen gevisualiseerd worden zijn: z z z z z z z
de huid en subcutane weefsel (bij gebruik opzetstuk) femur-fascie blindzak van het mediaal femorotibiaal compartiment mediale meniscus mediale collateraalband van het mediale femorotibiaal gewricht distale extremiteit van de femur proximale extremiteit van de tibia
Beeld 8. Echografisch longitudinaal (frontaal) beeld van de blindzak van het mediaal femorotibiaal compartiment platgedrukt door druk van de sonde : normaalbeeld verkregen met een draagbaar echografietoestel en een endorectale sonde van 7,5 MHz. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. Beeld 9. Echografisch longitudinaal (frontaal) beeld van mediale meniscus : normaalbeeld verkregen met een draagbaar echografietoestel en een endorectale sonde van 7,5 MHz. - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. Het echografisch onderzoek van de mediale zijde van de knie laat toe volgende structuren te onderzoeken : mediale meniscus (vorm, positie, echogeniciteit), femorotibiale osteofyten, distensie van het mediaal femorotibiaal compartiment en afwijkingen van de mediale collateraalband. De longitudinale frontale snedes zijn de meest bruikbare. De blindzak van het mediaal femorotibiaal compartiment is gelokaliseerd tussen de mediale rechte patellaband en de mediale collateraalband. Echografisch is ze te zien als een anechogene, ovoïdale, met vocht gevulde blindzak die verdwijnt onder druk met de kop van de sonde. De mediale meniscus bevindt zich in de ruimte tussen de mediale femurcondyl en het gewrichtsvlak van de proximale tibia. Echografisch is ze zichtbaar als een triangulaire structuur met een homogene echogeniciteit. De proximale rand is concaaf, de distale rand is recht. De gewrichtsvlakken van de distale femur en de proximale tibia zijn zichtbaar als hyperechogene lijnen. Osteofyten (teken van osteoarthritis van het mediaal femorotibiaal compartiment) kunnen gediagnosticeerd worden door wijzigingen in de richting en vorm van de gewrichtsvlakken (Beeld 10).
Beeld 10. Schematisch echografisch beeld (longitudinale, frontale coupe) ter hoogte van de mediale meniscus (MM) (links proximaal). A- Normale gewrichtsaflijning, B- Osteofyt van de femur, COsteofyt van de tibia - Om deze illustratie in ware grootte te zien ga naar de IVIS website in www.ivis.org. -
De voornaamste structuren die aan de laterale zijde kunnen gevisualiseerd worden zijn: z z z z z z z z
de huid en subcutane weefsel (bij gebruik opzetstuk) fascia lata gemeenschappelijke proximale pees van de m. extensor longus en de m. peroneus tertius laterale meniscus laterale collateraalband en lateraal femorotibiaal compartiment aanhechtingspees van de m. popliteus distale femur proximale tibia
Bij het paard komen er minder aandoeningen voor aan het lateraal femorotibiaal compartiment dan aan het mediaal compartiment. Een echografisch onderzoek is aangewezen bij verdenking van pathologie op basis van diagnotische anesthesieën of lokale zwellingen. Het kan alzo een bewijs leveren van een gewrichtsopzetting, een lateraal meniscusletsel of aantasting van de laterale collateraalband. Een echografisch onderzoek van de aanhechtingen van de meniscus kan het onderzoek vervolledigen. Dit onderzoek dient op het lidmaat in flexie te gebeuren. Technisch is dit moeilijker dan het beschreven onderzoek van de craniale, mediale en laterale zijde van de knie en vraagt een zekere ervaring.
Beeldvormend onderzoek van de knie : routine-onderzoek aangewezen voor de praktijk z
z
z z z z
Caudolaterale-craniomediale schuine radiografische opname (ter visualisatie van de belangrijkste juvenile gewrichtsaandoeningen) Lateromediale radiografische opname van de knie (als aanvulling bij de schuine opname en vooral voor ligamentaire insertie- en meniscus-problemen) Tangentiële radiografische opname van de patella Echografie van de craniale zijde van de knie (OCD) Echografie van de mediale zijde van de knie (mediaal femorotibiale osteofyten) Echografie van de laterale zijde van de knie (kan gereserveerd zijn voor verdachte letsels aan het lateraal femorotibiaal compartiment, maar gemakkelijk op te nemen in een routineonderzoek)
Het echografisch onderzoek kan uitgevoerd worden terzelfdertijd met het nemen van de radiografieën om het aantal consultaties te beperken. Het is noodzakelijk de echografische bevindingen te noteren om aldus ze te kunnen vergelijkingen met de later ontwikkelde radiografische beelden. Het gecombineerd echografisch en radiografisch onderzoek laat toe de achter-voor radiografische opname van de knie achterwege te laten. Deze vereist vaak een te lange belichtingstijd. Belangrijke informatie kan echografisch bekomen worden. Evenzo kunnen de articulaire en peri-articulaire weke delen geëxploreerd worden. Alle rechten voorbehouden. Dit document is beschikbaar on-line in www.ivis.org. Document No. P1005.1103.NL.
