Echografie in de schouderdiagnostiek.
Arjan Ouweneel VOF 4C
Echografie in de schouderdiagnostiek. A. Ouweneel, juni 2005 Afstudeeropdracht Verkorte Opleiding Fysiotherapie Hogeschool van Utrecht
Samenvatting: Inleiding: De afgelopen jaren is het gebruik van de echografie ook in de fysiotherapie geïntroduceerd. Naast het al jarenlang bekende functieonderzoek, kan men ook gebruik maken van de echografie als diagnostisch middel bij vermoedelijke wekedelen laesies. Maar wat is precies de meerwaarde hiervan? Er is immers al een beeldvormend onderzoek; Magnetic Resonance Imaging ook wel MRI. Vraagstelling: “Is echografie accuraat in schouderdiagnostiek bij Rotator Cuff rupturen?” Methode: door middel van vergelijkend literatuur onderzoek wordt getracht antwoord te geven op deze vraag. Om artikelen te vinden is gezocht in de catalogi van de mediatheek van de faculteit gezondheidszorg zoals: Cinahl, Doconline, Pedro. Online werd gezocht bij: British Medical Journal, Cochrane Library, Pubmed, Medscape enz. Vervolgens is de literatuur geselecteerd op relevantie, kwaliteit en recente literatuur. Resultaten: uit de resultaten van de geselecteerde onderzoeken kan men opmaken dat echografie en MRI vergelijkbaar accuraat zijn in de diagnostiek van de Rotator Cuff rupturen de accuraatheid die gemeten is bij deze onderzoeken licht rond de 80%. Er is duidelijk verschil in waarden bij volledige of partiele rupturen. Dit geld voor beide instrumenten. Discussie: Echografie is accuraat in de diagnostiek van Rotator Cuff rupturen. De resultaten zijn vergelijkbaar met MRI. Echografie heeft als voordelen dat het snel uitvoerbaar is. Het brengt weinig kosten met zich mee en heeft de mogelijkheid bewegende beelden te maken. Wel moet opgemerkt worden dat deze resultaten erg afhankelijk zijn van de ervaring van de onderzoeker. Conclusie: Beter onderzoek is nodig om de accuraatheid van echografie te bewijzen.
2
Inleiding. Echografie is een nieuw diagnostisch middel in de fysiotherapie. De echografie vindt zijn oorsprong in de sonar die begin 19e eeuw ontwikkeld is in de scheepvaart. Rond 1930 deed het zijn intrede in de gezondheidszorg en inmiddels kent iedereen het gebruik ervan bij de controle tijdens de zwangerschap. De afgelopen jaren is het gebruik van de echografie ook in de fysiotherapie geïntroduceerd. Naast het al jarenlang bekende functieonderzoek, kan men ook gebruik maken van de echografie als diagnostisch middel bij vermoedelijke wekedelen laesies. Wat is precies de meerwaarde hiervan? Er bestaat al een beeldvormend onderzoek: Magnetic Resonance Imaging ook wel MRI. Is echografie beter dan het functie onderzoek en MRI? De vraagstelling luidt dan ook: “Is echografie accuraat in schouderdiagnostiek bij Rotator Cuff rupturen?” Echografie en MRI worden beide veel gebruikt in de diagnostiek van het schoudergewricht. De verbeterde techniek van de transducers van de echoapparatuur en de lage kosten van het onderzoek maken echografie een potentieel goed onderzoeksmedium. Na de bespreking van de methodiek die gevolgd is bij het zoeken naar literatuur, zullen de resultaten uit verschillende onderzoeken met elkaar worden vergeleken om vervolgens tot een conclusie te komen.
Zoekmethode. Om algemene informatie te vinden over het onderwerp, is begonnen met
zoeken op populaire zoekmachines als Google. Om wetenschappelijke artikelen te vinden is gezocht in de catalogi van de mediatheek van de faculteit gezondheidszorg zoals: Cinahl, Doconline, Pedro enz. Daarnaast werd online gezocht bij o.a.: British Medical Journal, Cochrane Library, Pubmed, Medscape enz. Het vinden van “Full Text” artikelen was moeilijk. De meeste pagina’s gaven alleen “Abstracts” weer. Tevens werd er gezocht in de databases van de Medische Bibliotheek in het Universitair Medisch Centrum. Hier zijn wat meer “Full Text” artikelen aanwezig. Als trefwoorden zijn gebruikt: Ultrasound diagnosis, ultrasonography, sonography, shoulder, physical therapy, physiotherapy, echografie, schouder, clinical examination, physical examination, imaging, magnetic resonance imaging. Dit heeft geleid tot 12 artikelen, zoals een systematic review en verschillende cohortstudies.
Resultaten Naredo et al. (2002): Naredo (2002) maakte een vergelijking tussen functieonderzoek en echografisch onderzoek bij schouderklachten door middel van een prospective study. 31 patiënten met kort bestaande schouderklachten werden onderzocht. Patiënten met voorafgaand trauma of reumatische artritis werden uitgesloten. De groep kreeg eerst een blind lichamelijk onderzoek of functieonderzoek door achtereenvolgens twee onafhankelijke reumatologen. Getest werd o.a. de actieve en passieve range of motion, 3
Rotator Cuff, bicepspees en op impingment syndroom. Binnen een week kregen de patiënten een echografisch onderzoek door een reumatoloog die geen kennis had van de gegevens van het voorafgaande functieonderzoek. In het echografisch onderzoek werd gebruik gemaakt van een transducer van 7,5 MHz. Deze wordt het meest frequent gebruikt in de dagelijkse praktijk. De groep bestond uit 27 vrouwen en 4 mannen met een gemiddelde leeftijd van 57.5 jaar. De klachtenduur was gemiddeld 12.5 maand. Bij evaluatie van de resultaten bleek de sensitiviteit van de gevonden laesies in het functieonderzoek laag te zijn. Vooral van Rotator Cuff rupturen en bursitis. De specificiteit bleek een stuk hoger bij functieonderzoek. Het was echter niet mogelijk te differentiëren tussen rotator cuff tendopathie en rupturen. Dit wordt verklaard door te stellen dat bij het functieonderzoek het moeilijk is te differentiëren tussen de spieren van de rotator cuff en de bicepspees, omdat bij veel bewegingen pijn optreedt als de cuff gerekt of gecomprimeerd wordt. Ook kan deze pijn van alles betekenen: tendopathie, partiele ruptuur of volledige ruptuur. Dit zelfde geldt voor de bicepspees. Bij het onderzoek met echografie waren deze specificiteit en sensitiviteit hoger, de accuraatheid was 0.85. Naredo geeft wel aan dat het resultaat van echografisch onderzoek sterk afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker.
Dinnes et al. (2003) In een systematic review doet Dinnes (2003) onderzoek naar effectiviteit en kostenoverwegingen van diagnostisch beeldvormend
onderzoek in vergelijking tot functieonderzoek in de diagnostiek van schouderklachten. De kwaliteit van de gebruikte studies is beoordeeld aan de hand van de kwaliteit beoordelingsrichtlijn van het NHS Centre for Reviews and Dissemination van de University of York. Het aandeel van Rotator Cuff laesies was groot in de aangehaalde studies. De opzet van sommige studies was niet altijd duidelijk beschreven. Op 2 na werden alle studies gedaan op een afdeling orthopedie of radiologie. Vaak waren de groepen van onderzochte patiënten klein. Meestal minder dan honderd. Deze systematic review bevat 38 cohortstudies die de accuraatheid van echografie beschrijven. Echografie had de grootste accuraatheid in de diagnostiek van volledige rupturen van de Rotator Cuff. De sensitiviteit varieerde van 0.84 tot 0.89 en specificiteit van 0.94 tot 0.97. De sensitiviteit was lager in het geval van partiële rupturen. Variërend van 0.61 tot 0.73. De specificiteit was vergelijkbaar volgens de auteurs. In deze systematic review zijn 29 studies opgenomen over schouderdiagnostiek d.m.v. MRI. Ook hier was het aandeel van de rupturen van de Rotator Cuff groot. De sensitiviteit van MRI bij volledige cuff rupturen is volgens de gebruikte studies 0.86 tot 0.92 en specificiteit 0.91 tot 0.95. Partiële rupturen gaven opvallend lagere scores in sensitiviteit; 0.36 tot 0.51, hoewel de specificiteit gelijk bleef. Tot slot beschreven Dinnes et al. (2003) het functieonderzoek of lichamelijk onderzoek. Hierbij werden 10 cohort studies betrokken. Er werd niet zo zeer op afzonderlijke testen gescoord maar meer op het totaal van testen in een onderzoek naar specificiteit en sensitiviteit. In totaal
4
werd bij het functieonderzoek een sensitiviteit van 0.87 tot 0.93 en specificiteit 0.47 tot 0.61 gemeten. Dit in het geval van volledige rupturen. Volgens Dinnes (2003) suggereren de resultaten dat de betrouwbaarheid van lichamelijk onderzoek gelijk is aan echografie en MRI voor het diagnosticeren van volledige rupturen. Echter echografie springt er uit bij detectie van partiële rupturen. Tevens is dit een goedkopere en snellere manier van diagnostiek dan MRI. Te betwijfelen valt of de resultaten representatief zijn wanneer echografie en het functieonderzoek uitgevoerd worden door een minder gespecialiseerde arts of therapeut. Sharlene et al. (2004) Het doel van de studie van Sharlene et. al. (2004) was het vergelijken van de accuraatheid van de 2 beeldvormende diagnostische middelen voor het meten en detecteren van Rotator Cuff rupturen: Echografie en MRI. 124 patiënten met schouderklachten werden onderzocht met MRI en Echografie. Omdat een indicatie voor arthroscopie een vereiste was voor deelname aan het onderzoek, werden 53 patiënten uitgesloten. 71 patiënten kregen vervolgens een arthroscopie en vormde de onderzoeksgroep. Eén radioloog onderzocht de patiënten met d.m.v. echografie. Daarop volgend voerde een andere radioloog een beeldvormend onderzoek uit door gebruik te maken van MRI. De radiologen hadden beide 10 jaar ervaring in beeldvormende diagnostiek. De onderzoekers hadden geen kennis over de resultaten van de ander. In het onderzoek werd de aanwezigheid van een partiële dan wel volledige ruptuur geregistreerd,
evenals de lengte van de ruptuur en de mate van retractie van de pees. Resultaten zoals weergegeven in tabel 1.: arthroscopie: 46 volledige rupturen, 19 partiele rupturen en 6 patiënten zonder rupturen. Door middel van echografie werden 45 van de 46 volledige rupturen en 13 van de 19 partiële rupturen juist gediagnosticeerd. Onderzoek d.m.v. MRI gaf alle 46 volledige rupturen aan, maar slechts 12 partiële rupturen van de 19 die gevonden waren bij een arthroscopie. Door middel van echografie werd een juiste mate van retractie in 33 van de 45 volledige rupturen gevonden. Bij gebruik van MRI werd een juiste mate van retractie in 29 van de 46 volledige rupturen gevonden. Met echografie werd een juiste lengte van de ruptuur in 11 van de 13 partiële rupturen gemeten. Voor MRI geldt hier een vondst van 9 van de 12 partiële rupturen. Sharlene et al. (2004) vonden op basis van dit onderzoek een hoge accuraatheid ( totaal van terecht positief en terecht negatieve waarden) voor volledige rupturen van Rotator Cuff. maar een lagere accuraatheid voor partiële rupturen. De sensitiviteit van de beide beeldvormende middelen vond men hoog (97%). De overall accuraatheid betrof 87% en er bestaat geen significant verschil tussen beide vormen van onderzoek. De auteurs concluderen dat de onderzoeksmiddelen een overeenkomende accuraatheid vertonen en dat de keuze voor één van de 2 diagnostische middelen hier dus niet op gebaseerd hoeft te worden bij patiënten met symptomen van Rotator Cuff aandoeningen. Echografie heeft als voordelen, dat het snel uitvoerbaar is. Het kan bewegende beelden weergeven en de kosten zijn laag.
5
MRI is echter veel minder afhankelijk van de interen intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Tabel 1.
Carmen et Al. (2001) Ook Carmen et al. (2001) onderzochten de accuraatheid van echografie ten opzichte van andere diagnostische middelen. Hun doel was een vergelijking te maken tussen echografie en MRI in de diagnostiek van Rotator Cuff rupturen. De resultaten werden vergeleken met de gegevens die verkregen werden bij een opvolgende arthroscopie. Carmen et al. (2001) onderzochten 140 patiënten. Het onderzoek werd uitgevoerd door 2 radiologen. Wanneer de patiënten een pijnlijke schouder in combinatie met een bewegingsbeperking vertoonden, kwamen ze in aanmerking voor een arthroscopie in het protocol. In 61 gevallen was het mogelijk patiënten te onderzoeken door middel van echografie, MRI en arthroscopie. Deze drie vormen van onderzoek werden alle binnen 6 maanden uitgevoerd. Ondanks de beschikbare betere 10 MHz en 13 MHz transducers werd er bij het onderzoek door middel van
echografie gebruik gemaakt van de mindere 7,5 MHz transducer omdat deze het meest gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Carmen et al. (2001) concludeerde op basis van hun onderzoek dat echografie een zeer goede specificiteit (100%) vertoont in het onderzoek bij volledige rupturen. Een acceptabele specificiteit (67.9%) vonden ze voor diagnostiek van partiële rupturen van de Rotator Cuff. De sensitiviteit echter was redelijk laag. Op basis van de onderzoeksresultaten vonden voor volledige rupturen (57,7%) en voor partiële rupturen (12,5%) MRI was sensitiever in de diagnostiek van rupturen dan echografie. 91,2 % bij volledige rupturen en 70.6% bij partiele rupturen. De specificiteit van echografie is 100% bij volledige rupturen. Echografie pikt door de mindere sensitiviteit niet iedere volledige ruptuur er uit. De gevonden volledige rupturen zijn daarentegen wel in alle gevallen ook daadwerkelijk een volledige ruptuur. Voor partiële rupturen kan men volgens Carmen et al. (2001) het beste de twee beeldvormende onderzoeksmiddelen combineren. Dit geeft een hogere sensitiviteit (63.6%) dus een lagere fout negatieve waarde dan bij echografie of MRI alleen. Wel merken de onderzoekers op dat hun onderzoeksresultaten niet helemaal representatief zijn voor de absolute accuraatheid van de onderzochte diagnostische middelen. De resultaten van echografie en MRI die vergeleken werden met arthroscopische bevindingen, zijn gescheiden van de onderzochte patiënten die niet arthroscopisch werden onderzocht. Deze resultaten werden dus uitgesloten van het onderzoek.
6
Sharlene et al. (2000) Het doel van deze studie was om meer duidelijkheid te creëren over de diagnostische kwaliteiten van echografie in vergelijking tot arthroscopische resultaten in de detectie van Rotator Cuff rupturen. 100 schouders van 98 patiënten met schouderklachten werden onderzocht d.m.v. echografie en daaropvolgend arthroscopie. De lengte van de ruptuur en de mate van retractie bij volledige rupturen werden genoteerd. Het onderzoek omvatte 54 vrouwen en 44 mannen. De leeftijd varieerde van 14 tot 82 jaar. Gemiddeld was dit 65 jaar. Het onderzoek door middel van echografie werd uitgevoerd door twee ervaren radiologen. Beide hadden ze meer dan 10 jaar ervaring en meer dan 2500 onderzoeken uitgevoerd. De indicatie voor arthroscopie omvatte pijn aan het schoudergewricht voor een periode langer dan 6 maanden. Ook moest er onvoldoende effect verkregen zijn bij fysiotherapie, NSAID’s en minstens één cortisol injectie. De resultaten van de twee onderzoeken werden met elkaar vergeleken en uitgezet in twee groepen: volledige en partiële rupturen. Ook werd de grootte van de ruptuur en de mate van retractie bij volledige rupturen genoteerd. Wanneer de resultaten van de twee groepen niet met elkaar overeen kwamen, werd er nader onderzoek gedaan.
Echografie detecteerde eveneens correct 7 van de 15 partiële rupturen die gevonden waren bij arthroscopie. In 3 schouders werd een volledige ruptuur gevonden met echografie waar deze een partiële ruptuur vertoonde in arthroscopie. Omdat er een ruptuur gevonden werd, zijn deze resultaten meegerekend als terecht-positieve waarden. Er waren 5 fout-negatieve scores. Echografie werd uitgevoerd met een beperkte Range Of Motion in 2 van deze onderzoeken. In 17 van de 20 schouders werden bij echografie terecht geen rupturen vastgesteld. In 3 gevallen gaf echografie een partiele ruptuur terwijl bij arthroscopie geen ruptuur gevonden werd.
Echografie detecteerde correct alle 65 volledige rupturen, gevonden bij arthroscopie. Er waren geen foutnegatieve scores.
7
Sharlene et al. (2000) concluderen dat echografie waardevol kan zijn als goedkoop en niet-invasief beeldvormend onderzoeksmedium bij Rotator Cuff rupturen. Niet alleen is de accuraatheid vergelijkbaar met MRI bij volledige rupturen, het geeft ook de mogelijkheid tot vergelijk met de andere schouder, is makkelijk toegankelijk en geeft de patiënt direct informatie over het functioneren en de belastbaarheid van het gewricht.
Discussie Op basis van de resultaten van de besproken studies kan men niet direct tot een sluitende conclusie komen. Alle leiden ze tot de conclusie dat echografie vergelijkbare resultaten boekt als de gouden standaard MRI v.w.b. de accuraatheid, specificiteit, sensitiviteit en de positief- en negatief voorspellende waarden in de diagnostiek van Rotator Cuff rupturen. In de diagnostiek van de partiële rupturen is de meeste variabiliteit te vinden. Echografie en MRI vertonen afwisselend een hogere accuraatheid in de besproken onderzoeken. Carmen et al. (2001) vinden een hogere accuraatheid in diagnostiek van partiële rupturen bij gebruik van MRI. Dit betreft 74% t.o.v. 61% bij gebruik van echografie. Sharlene et al (2000) komen met hun onderzoek uit op een accuraatheid van echografie van 77% bij partiële rupturen. Het is moeilijk om de onderzoeken en dus de resultaten met elkaar te vergelijken, omdat de opzetten en methodieken onderling verschillen. Een belangrijk punt is het verschil in toelatingseisen bij de verschillende onderzoeken. Deze zijn erg divers. Carmen et al. (2001) gebruikten alleen patiënten met schouderklachten in combinatie met een
bewegingsbeperking in het gewricht. Sharlene et al. (2000) onderzochten patiënten met pijn aan het schoudergewricht voor een periode langer dan 6 maanden. Ook moest er onvoldoende effect verkregen zijn bij fysiotherapie, NSAID’s en minstens één cortisol injectie. Alle onderzoeken werden uitgevoerd door ervaren orthopeden of radiologen. Dinnes et al. (2003) gaven in hun conclusie aan dat de resultaten van het onderzoek d.m.v. echografie sterk afhankelijk zijn van de ervaring van de onderzoeker. Het is dus maar de vraag of de resultaten van de besproken onderzoeken generaliseerbaar zijn naar het gebruik van echografie door een in echografie geschoolde fysiotherapeut. Allen concluderen dat echografie een accuraat beeldvormend diagnostisch middel is bij Rotator Cuff rupturen. Het voordeel t.o.v. MRI is dat het snel en goedkoop is. Ook stelt het de onderzoeker in staat bewegende beelden te maken van de bewegingen in het gewricht. Tevens is een vergelijking met de andere schouder snel gemaakt. Zoals eerder genoemd is deze vorm van diagnostiek sterk afhankelijk van de uitvoerder, wat volgens Dinnes et al. (2003) minder het geval is bij MRI. Als men kijkt naar de vraagstelling “Is echografie accuraat in schouderdiagnostiek bij Rotator Cuff rupturen?” dan is deze niet onomstotelijk bewezen. Wel komen de resultaten van echografie overeen met de resultaten behaald met de gouden standaard: MRI. Om te kunnen bewijzen dat echografie een accuraat middel is in de diagnostiek van de Rotator Cuff is meer en vooral Beter onderzoek nodig.
8
Literatuurlijst:
1. Aufdemkampe G., van den Berg J.: Hoe vind ik het? zoeken, interpreteren en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek. Bohn Stafleu Van Loghum.(2003) ISDN 9031341126 2. Carmen M., Romero: Ultrasonographic and magnetic resonance images of rotator cuff lesions compared with arthroscopy or open surgery findingsJ Shoulder Elbow Surg September/October (2001)
3. Chang, Wang.: Comparison of shoulder ultrasound and MR imaging in diagnosing fullthickness rotator cuff tears Clinical Imaging, Elsevier Science January-February 2002, Pages 50-54. 4. Dinnes J., Loveman E.: The effectiveness of diagnostic tests for the assesment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. In: Health Technology Assessment 2003; Vol 7: number 29. 5. Gückel C. Nidecker A.: Diagnosis of tears in rotator-cuffinjuries European Journal of Radiology 25 (1997) 168-176. 6. van Moppes FI, Veldkamp O.: Role of shoulder ultrasonography in the evaluation of the painful shoulder. Eur J Radiol. 1995 Jan;19(2):142-6. 7. Naredo E., Aguado P.: Painful shoulder: Comparison of Physical examination and ultrasonographic findings. In: Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 132136.
9. Roberts CS, Walker JA 2nd.: Diagnostic capabilities of shoulder ultrasonography in the detection of complete and partial rotator cuff tears. Am J Orthop. 2001 Feb;30(2):159-62. 10. Sharlene A., Teefey.: Ultrasonography of the Rotator Cuff A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. The journal of bone and joint surgery. Vol 82-A, NO. 4, April (2000). 11. Sharlene A., Teefey M.D.: Ultrasonography of the Rotator Cuff. In: The Journal of Bone and Joint Surgery. 82:498 (2000) 12. Sharlene A., Teefey.: Ultrasonography of the Rotator Cuff A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. The journal of bone and joint surgery. Vol 82-A, NO. 4, April (2000). 13. Sharlene A., Teefey M.D.: Detecting and quantification of Rotator Cuff tears. Comparison of Ultrasonographic, Magnetic Resonance Imaging, and Arthroscopic Findings in Seventy-one Consecutive Cases. The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:708-716 (2004) 14.
Takagishi K., Makino K.: Ultrasonography for diagnosis of rotator cuff tears Skeletal Radiol (1996) 25:221–224.
8. Nørregaard, J., Krogsgaard.: Diagnosing patients with longstanding shoulder joint pain. doi:10.1136/ard.61.7.646 2002;61;646-649 Ann. Rheum. Dis
9
