ECDC country visit in Nederland. Overvallen door tuberculose NR. JAARGANG

Reuzenhamsterrat als tbc-speurneus WHO Euro/ECDC country visit in Nederland Overvallen door tuberculose

NR.

3

JAARGANG 109 • 2013

Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl

Via de website www.tbc-online.nl is het mogelijk de gegevens uit het Nederlands Tuberculose Register (NTR) in te zien en hier tabellen of figuren mee te maken. Op de website van het RIVM is onlangs het hoofdstuk ‘Tuberculose’ uit de ‘Jaarrapportage Surveillance Respiratoire Infectieziekten’ geplaatst met enkele figuren en tabellen over tuberculose in Nederland in 2012*. Ook op tbc-online zijn de gegevens over de patiënten met tuberculose gediagnosticeerd in 2012 al te bekijken. Onder de button ‘tuberculose’ zijn de verschillende kenmerken terug te vinden van de patiënten die tot en met 2012 in Nederland zijn gevonden. Het is mogelijk met de gegevens zelf tabellen en figuren samen te stellen door de gewenste jaren, de gewenste variabelen (maximaal 2) en de vorm van de output (aantallen of percentages; tabel of grafiek) te selecteren. Kies bijvoorbeeld: 2009 - 2012 + hoofdlocatie; en output in aantal en tabel:

Of output in grafiek en kies daarna voor de vorm staaf(diagram): Het percentage patiënten naar hoofdlokalisatie, 2009-2012:

*http://www.rivm.nl/Onderwerpen/T/Tuberculose/Epidemiologie_en_surveillance_van_tuberculose/Rapportages

Tegen de Tuberculose, jaargang 109, nr. 3, 2013

Bij de voorpagina: Africhten van reuzenhamsterrat voor tbc-opsporing. (Fotografie: Alvaro Laiz)

Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen.

Redactieraad - mevrouw Y. Irving-Schrader, medisch-technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord-Oost Gelderland - de heer P.D.L.P.M. van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - de heer M. Verhagen, arts tbcbestrijding, GGD Limburg-Noord - mevrouw G.M.A. Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - de heer G. de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds

Redactiecoördinatie De heer T. Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06 - 134 130 64 Mail: [email protected] Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen

Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 109 / nr. 3 / 2013

NR. 3

8

Klinische les: tuberculose door het BCG-vaccin Patiënten met systemische of gedissemineerde ziekte door M. bovis BCG (Bacille Calmette-Guérain) die behandeld worden met tuberculostatica, worden volgens afspraak wel gemeld, maar niet in de surveillance jaarcijfers opgenomen. De afgelopen vijf jaar kwam dat bij 38 patiënten voor.

16

European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Het is van belang dat de kennis over tuberculose op peil wordt gehouden. De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis is een nieuwe cursus voor clinici en andere beroepsgroepen die met tuberculose te maken hebben.

22

Studies vanuit Dekkerswald Het proefschrift van Cecile Magis-Escurra, ‘Clinical and epidemiological studies from a tuberculosis referral center in The Netherlands’, geeft een overzicht van epidemiologische, diagnostische en farmacologische studies vanuit Dekkerswald.

2 3 5 6 7 10 13 15 18 19 21 21 24 25

Redactioneel WHO Euro/ECDC country visit: Nederlandse tbc-bestrijding onder internationale loep MTM is spin in het tbc-web Sanatorium Zonnestraal Diamanten jubileum voor CPT Reuzenhamsterrat als tbc-speurneus Overvallen door tuberculose Uit de media Diagnose in beeld: giant bulla Aanpak van MDR/XDR-tuberculose in Madwaleni Doorlopende agenda Berichten Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator T. Hesp: [email protected] Eerstvolgende deadline: 4 februari 2014

1

REDACTIONEEL

C.S.B. L. Timmermans van Weezenbeek algemeen sociaal verpleegkundige directeur tbc-bestrijding, KNCV GGD LimburgTuberculosefonds Noord F.G.J. Cobelens wetenschappelijk directeur KNCV Tuberculosefonds

Dynamiek in DNA-fingerprintclusters Nederland Klaarin voor dynamische ontwikkelingen in tbc-bestrijding

D O

DNA-fingerprints leveren een

waardevolle bijdrage aan het Ons eerste op een vinden van redactioneel clusters van komt patiënten, moment dat de ontwikkelingen in de zeker nu de vergelijkingsmethode internationale tbc-bestrijding elkaar sneller en beter is dan sneller opvolgen danooit. ooit. Maar voordat we deze met u doornemen, In dit artikel geven wij een willen we eerst even stilstaan bij het overzicht van clustering en Global Tuberculosis Report 2013, dat clustergroei van de onlangs doormet de behulp WHO werd gepresenteerd. VNTR-typering en bespreken de betekenis daarvan voor de NeHet WHO-rapport meldt vele sucderlandse tbc-bestrijding. cessen in de bestrijding, maar maakt vooral ook inzichtelijk dat we er nog lang niet zijn. De getallen spreken voor 8,6 VNTR-typering miljoen nieuwe(2004 tbctwee zich: jaar van patiënten en in datzelfde en 2005) in zijn2012 in deze analyse niet jaar 1,3 miljoenomdat sterfgevallen, onder meegenomen, er geen vergewie 320.000 patiënten die ook jaren met lijking met twee voorgaande hiv waren geïnfecteerd. Multiresis mogelijk was. Snelgroeiende clusters tente tuberculose (MDR-tbc) is niet werden gedefinieerd als clusters langer risicowaarin geconcentreerd de toename in in eendebepaald groep slecht behandelde jaar vijfvan of meer patiënten betrof.tbcpatiënten, maaruit verspreidt zich door De informatie clusteronderzoek transmissie in diverse verbanden bevolkingsover epidemiologische is groepen. De helftniet vanmeegenomen, de 450.000 in dit onderzoek MDR-tbc-gevallen doetinzich ook omdat deze gegevens dedan clustervoor onder op ‘nieuwe patiënten’. Dat surveillance basis van VNTR-typegegeven vraagtbeschikbaar om een nieuwe ring onvolledig zijn. visie op MDR-tbc-opsporing, waarbij de balans tussen opsporing en MDRResultaten tbc-behandelcapaciteit een uitda1. Clustering ging Het2004-2012 WHO-rapport geeft In devormt. periode waren er aan minstens met 16.000 opge6.839dat tbc-patiënten 4.160 verspoorde geen schillende MDR-tbc-patiënten VNTR-patronen van een toegang hadden tot adequate zorg. M. tuberculosis complex, waarvan Dit is een 3.317 nog onaanvaardbare steeds uniek zijn situatie, en 843

2

clusters vormden. Het percentage clustering neemt toe met de jaren dat er VNTR-typering wordt gedaan. die de volle heeft van In 2012 was eraandacht sprake van 49 proKNCV Tuberculosefonds. cent clustering (Figuur 1). De belangrijkste boodschap van het WHO-rapport echter dat naar Tabel 1 geeft iseen overzicht van schatting 3 miljoen tbc-patiënten DNA- fingerprintresultaten en de helemaal wordenOpmerkelijk gediagnosis classificatieniet clustering. ticeerd. Vooral patiënten kwetsbaremet groepen, dat het aantal unieke kinderen en met ouderen hebbenjaar onvolfingerprints in hetzelfde een doende tot adequate vervolg-toegang of vervolggevallen metdiageennostiek en behandeling. zelfde fingerprint afneemt. In 2012 waren er maar negen patiënten met Nu een moeten unieke we ons realiseren dat het WHO-rapport zich fingerprint die in dat jaargrotendeels een nieuw beperkt tot gegevens uit de cluster vormden. Daarnaast laatopende bare gezondheidszorg, en bestaan dat in tabel zien dat met het langer grote delenlandelijk van de wereld, met name van een DNA-fingerprintin Azië, de particuliere gezondheidsprogramma het aantal patiënten met sector een grote rol speelt bij de niet-recente clustering toeneemt. In opsporing en113 behandeling van(36%) tbc2012 waren van de 317 patiënten. situatie leidt niettot clusterende Deze DNA-fingerprints armoede in gezinnen metoverzicht tuber recent. Figuur 2 geeft een culose, behandelingen van het afgebroken percentage recente clusteen vanzeer resistentie. ringde en ontwikkeling laat zien dat dit constant Alleen al in de Filippijnen er in is, variërend tussen 31 enwordt 34 procent de private sector 25 miljoen dollar (31% in 2012). aan tbc-medicijnen omgezet. 2. Clustergroei KNCV Tuberculosefonds ziet het met als Het aantal clusters dat jaarlijks zijn ook de kwaliteit van de vijf taak of om meer nieuwe patiënten tbc-zorg deze sector mee dan te groeide, isin gedaald van meer nemen een samenhangend pakket tien in in 2004 en 2005 naar vier de van technische de laatste twee jaarassistentie (Figuur 3).aan Er zijn landen. Daarbij inbouwen wij op van de twee clusters de periode uitstekende in Nederland, negen jaar ervaringen die élk jaar met vijf of waar GGD’en cluster nauw meer specialisten patiënten en groeiden: samenwerken in de 9000148. behandeling en 9000296 en cluster de de patiënt. - begeleiding Patiënten van in cluster 9000296

(voorheen met name RFLP-cluster 15) zijn vooral van Somalische herkomst. Groei in dit cluster wordt de Tegen willen wijin laatste deze tweeachtergrond decennia frequent verder de gezien, dynamische ontwikke Nederland vaak zonder dat lingen met u delen dieverbanden ons sterken in er epidemiologische woronze overtuiging dat we een doorden gevonden. braak in de 9000148 bestrijding(voorheen kunnen force- Cluster met ren. name RFLP-cluster 510) komt Voor hetvoor eerst in 50 jaar zijn nieuwe vooral Rotterdam onder medicijnen ter beschikking Kaapverdische en onder gekomen drugsverdie exclusiefenvoor (MDR-)tuber slaafde/dakthuisloze patiënten. culose zijn was ontwikkeld; Daarnaast er in 2012het eenlaatste snelle werd in november van 2013 groei waarneembaar twee goed recengekeurd. Dit valt samen met de tere clusters. introductie opschaling van de - Cluster en 9000374 concentreert GeneXpert, waardoor een snelle zich in Noord-Nederland onder diagnose van MDR-tbc en kan thuisloze worden drugsverslaafde/dakgedecentraliseerd naar afgelegen patiënten. districten dure laboratoria. - Clusterzonder 9001124 komt vooral in Daarnaast legt het Global de regio Utrecht voor.nieuwe De meeste Fund-financieringsmodel een solide patiënten zijn geboren in Somalië basis voor behoren een kosteneffectieve en enkelen ook tot besteding van drugsverslaafd/ nationale en internade risicogroep tionale dak- engeldstromen. thuislozen. KNCV Tuberculosefonds, dat in 2013 Discussie zijn jubileum beleefde, is Deze110-jarig studie laat zien dat een derde bij al deze ontwikkelingen betrokken van de M. tuberculosis complexen bruist van van de energie deze te isolaten periode om 2006-2012 vertalen in een nieuwe ‘evidence recent clusterden. Het aantal snelbase’ voor clusters kosteneffectieve groeiende halveerde interin de venties. Die moeten opinhun beurt laatste negen jaar, met 2012 nog bewerkstelligen het ons allevier clusters die waar een groei vertoonmaal omvijfgaat: minder lijden Ook en den van of meer patiënten. sterfte en uiteindelijk de eliminatie de jaarlijkse groei van nieuwe van een ziekte die tegrote lang te veel patiënten in deze clusters slachtoffers neemt af; erheeft zijn gemaakt. sinds 2010 bijvoorbeeld geen clusters meer die met tien


W H O E u ro / E C D C C o u ntr y V i s it

G. de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds en tbc-coördinator, RIVM-CIb

Nederlandse tbc-bestrijding onder internationale loep

R

Recent werd de Nederlandse tbcbestrijding onder de loep genomen door een groep internationale experts. Deze zogenoemde ‘country visit’ – alweer de derde – viel samen met het 60-jarig bestaan van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT). De afsluiting vond plaats op historische grond: in Sanatorium Zonnestraal. Op deze en volgende pagina’s een overzicht van de country visit, in combinatie met een korte geschiedenis van zowel de CPT als Zonnestraal.

KNCV Tuberculosefonds organiseerde in 2003 voor het eerst een inter nationale ‘review’ van de tbc-bestrijding. Toen een innovatieve activiteit, gedaan vanwege het 50-jarig bestaan van de CPT. In 2008 werd een tweede visitatie uitgevoerd door een internationaal team van tbc-experts. Sindsdien organiseren ook het WHO-kantoor Europa (WHO Euro) en het Europese centrum voor preventie en ziektebe strijding (ECDC) gezamenlijk ‘country visits’ in de landen van de Europese Unie en voert WHO Euro deze uit in andere (Oost-)Europese landen. Dit jaar, vijf jaar na de laatste visitatie en bij het 60-jarig bestaan van de CPT, was het juiste moment om de Nederlandse tbc-bestrijding opnieuw onder de loep te nemen. Voorbereiding De term country visit wordt door WHO Euro/ECDC gehanteerd zodat het karakter niet de zwaarte heeft van een beoordeling van een bestrijdingsprogramma. Het bezoekende land en beide organisaties spreken daarnaast samen af wat het doel en verwachtingen zijn. De formulering van deze ‘terms of reference’ is op 21 maart 2013 voorbereid in een goed bezochte bijeenkomst. Vertegenwoordigers van organisaties en beroepsgroepen betrokken bij de tbc-bestrijding kregen onder andere ‘elevator pitch’-tijd. In twee


minuten, alsof je in een lift van de begane grond naar de 15e verdieping gaat, maakten zij hun aandachts punten en wensen kenbaar, waarna een korte zaaldiscussie plaatsvond op thema’s. Terms of reference Het algemene doel van het bezoek was om Nederland advies te geven over handhaving en waar mogelijk verbetering van de toegang, kwaliteit, effectiviteit en efficiency van de tbc-bestrijding. Specifieke aandachts punten waren: i) de aanbevelingen van de review 2008; ii) het schaalniveau van laboratoriumdiagnostiek, in het bijzonder betreffende het aantal laboratoria dat kweken en gevoeligheidsbepalingen verricht; iii) het professionele kader dat de komende jaren nodig is voor de publieke tbc-bestrijding, en iv) de vraag of we screening van bepaalde risicogroepen, zoals immigranten, moeten richten op het opsporen van infecties (met tuberculinehuidtest en IGRA) in plaats van screening op ziekte (met longfoto). Het bezoek zelf Van 30 september tot 4 oktober bezocht een team van acht mensen van WHO Euro en ECDC het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn

3


en Sport (VWS), het RIVM-CIb, KNCV Tuberculosefonds, GGD’en, ziekenhuizen, laboratoria en het asielzoekerscentrum in Ter Apel (zie het bezoekschema). Ook was er een rondetafeldiscussie met de beroepsverenigingen betrokken bij tbcbestrijding (zie ook de toespraak van de MTM-voorzitter op pagina 5). Op vrijdag 4 oktober presenteerde

het team zijn bevindingen en aan bevelingen voor circa honderd uitgenodigde personen in het voormalig sanatorium Zonnestraal in Hilversum. De directeuren Publieke Gezondheid VWS, GGD Nederland, KNCV Tuberculosefonds en RIVMCIb reageerden op de terugkoppeling en aanbevelingen. Het definitieve rapport wordt in

december opgeleverd en zal op de websites van RIVM en KNCV Tuberculosefonds geplaatst worden. Op YouTube is een foto-impressie van de country visit te zien: www.youtube.com/watch?v=R-j4PAxbRtQ

Van links naar rechts: Rob Riesmeijer (RIVM-CIb, organisator country visit), Aura Timen (hoofd LCI, RIVMCIb), Gerard de Vries (KNCV/RIVM-CIb, organisator country visit), Marianne Donker (directeur Publieke Gezondheid, VWS), Sjaak de Gouw (GGD Nederland), Marieke van der Werf (ECDC), Troels Lillebæk (Denemarken, uitgenodigde expert namens ECDC), Masoud Dara (WHO Euro), Karen Rønning (Noorwegen, uitgenodigde expert namens ECDC), Kitty van Weezenbeek (directeur KNCV Tuberculosefonds), Szabolcs Szigetti (WHO Euro/Hongarije), Ximena Gonzalo (Engeland, uitgenodigde expert namens ECDC), Andreas Sandgren (ECDC). Op de foto ontbreekt Martin van den Boom (WHO Euro) (Fotografie: Peter Kouw)

Bezoekschema country visit Ochtend Dag 1

4

Middag Ministerie van VWS

Dag 2-team 1

Ministerie van VWS

GGD Den Haag KNCV Tuberculosefonds Laboratorium LUMC, Leiden

Dag 2-team 2

Reis naar Groningen (bespreking CPT)

Tuberculosecentrum Beatrixoord UMCG, Groningen

Dag 3-team 1

GGD Arnhem

Rijnstate ziekenhuis Laboratorium Arnhem/Velp

Dag 3-team 2

Asielzoekerscentrum Ter Apel

GGD Groningen Laboratorium LVI, Groningen

Dag 4

RIVM-CIb

Rondetafelbespreking, Utrecht (MTMBeVe, V&VN/Commissie Tuberculose, VvAwT, NVALT, VIZ-SIB, NVMM, CPT, KNCV) NIVEL

Dag 5

Voorbereiding rapportage

Rapportage in Zonnestraal, Hilversum

Afkortingen: MTMBeVE: Medisch Technisch Medewerkers Beroepsvertegenwoordiging V&VN: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland VvAwT: Vereniging voor Artsen werkzaam in de Tuberculosebestrijding NVALT: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose NVMM: Nederlandse Verenging voor Medische Microbiologie VIZ-SIB: Vereniging voor Infectieziekten, Sectie Infectieziektebestrijding NIVEL: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg


Y. Irving-Schrader doktersassistente tbc-bestrijding, GGD NoordOost Gelderland en voorzitter MTMBeVe

B

‘MTM is spin in het tbc-web’

Bij de rondetafeldiscussie van de ‘country visit’ hield Yvonne Irving, voorzitter van de beroepsvertegenwoordiging van medisch technisch medewerkers MTMBeVe de hier afgedrukte toespraak.

De ongeveer 150 medisch technisch medewerkers (MTM’ers) vertegenwoordigen de grootste groep tbcpreventiemedewerkers in Nederland. Zonder de werkzaamheden van de MTM’er zouden de opsporing en behandeling van zowel tuberculose als van latente tbc-infectie (LTBI) niet of vrijwel niet bij de GGD kunnen plaatsvinden. Ons werk beslaat de gehele organisatie van de tbc-bestrijding. Wij verzorgen de administratie maar zijn ook bekwaam in het verrichten van medische handelingen, zoals de tuber culinehuidtest, de BCG-vaccinatie, het maken van thoraxfoto’s en het afnemen van bloed. Soms doen we zelf het laboratoriumonderzoek. Dit doen wij geheel zelfstandig, met behulp van richtlijnen/protocollen gemaakt door de CPT. Wij hebben een triagefunctie, want wij zijn het eerste (en vaak enige) contact met klanten/patiënten. Wij geven zelfstandig advies of verwijzen door naar de verpleegkundige of arts. Door onze screeningswerkzaamheden worden 20 procent van de ziekte tuberculose en bijna alle LTBI’s in Nederland gevonden. Door ons werk wordt snel opgespoord en behandeld, waardoor tbc-uitbraken voorkomen worden. De MTM’er is als een spin in het tbc-web. Wij maken het web, houden het functioneel en sterk en zorgen dat de (tbc-)vliegen erin gevangen kunnen worden. Onze zorgen Het aantal tbc-gevallen in Nederland is de afgelopen jaren niet uitzonderlijk


teruggelopen. Onze werkzaamheden zijn de laatste twee jaar wel veranderd. Op dit moment neemt het aantal tbcscreeningen af. Steeds minder groepen worden gescreend omdat in die groepen minder tuberculose wordt gevonden. Dat is op zich een prima ontwikkeling, maar heeft voor het behouden van de kwaliteit van onze medische handelingen wel consequenties. Ben je nog bekwaam als de normen/aantallen niet meer worden gehaald? Welke normen en aantallen heb je nodig om bekwaam te blijven? Ook heeft er in het werkveld een verschuiving plaatsgevonden van de tbc-bestrijdingsactiviteiten van GGD naar andere plekken zoals zieken huizen, arbodiensten en travel klinieken. Daardoor is het weinige screeningswerk dat over is gebleven versnipperd en wordt het door veel meer mensen gedaan dan wenselijk is. Haalt iedereen die deze screeningen doet nog wel de aantallen om bekwaam te blijven? Terughalen van deze tbc-bestrijdingsactiviteiten naar GGD’en zou wenselijk zijn. Tbc-patiënten komen relatief vaker voor in het noorden (Ter Apel) en het zuidwesten (grote steden) van het land. In de overige provincies is tuberculose amper nog aanwezig. Tbcmedewerkers zullen in de nabije toekomst in deze regio’s minder nodig zijn. Hoe houden we in deze regio’s een direct inzetbaar team in stand dat nog bekwaam is bij noodgevallen?

5


Sanatorium Zonnestraal

D

De geschiedenis van Zonnestraal begint in 1905 met de oprichting van het Koperen Stelen Fonds ‘Nieuwe Levenskracht’. Onder de bezielende leiding van ‘Ome’ Jan van Zutphen verzamelden de leden van de Algemene Nederlandse Diamantarbeiders Bond de tijdens het slijpen af gebroken diamanthouders. Van de opbrengst van deze koperen steeltjes kon jaarlijks een tiental aan tuberculose lijdende arbeiders in sanatoria worden verpleegd.

6

In 1919 werd het landgoed ‘De Pampahoeve’ aangekocht. In hetzelfde jaar kwamen de architecten Bijvoet en Duiker via hun collega H.P. Berlage in contact met het Koperen Stelen Fonds. Spoedig volgden de eerste ontwerpen voor een sanatorium. De bedoeling was te komen tot een complex waar van tuberculose genezen personen volledig zouden kunnen herstellen en zich zouden kunnen voorbereiden op de terugkeer in het maatschappelijk leven. Door de crisis in 1920, die ook de diamantindustrie trof, bleef de oprichting van het sanatorium voorlopig echter bij plannen. Eerste paviljoens De plannen werden realistischer toen in 1925 de ‘Nederlandse Vereniging tot het oprichten der arbeidskolonies voor tuberculoselijders in Nederland’ werd opgericht. Sanatorium Zonnestraal, genoemd naar de zusterorganisatie van het Koperen Stelen Fonds in Antwerpen, werd vervolgens na de bouw van het door Duiker en Bijvoet ontworpen complex in 1928 geopend met het plaatsen van de eerste patiënten in het Ter Meulen-

paviljoen. In 1931 werd het tweede paviljoen, het Dresselhuyspaviljoen, geopend waarmee het complex toen bestond uit het hoofdgebouw en twee paviljoens. Van klein naar groot Het complex kenmerkte zich door een zorgvuldige opeenvolging van kleinere ruimten in de paviljoens naar grotere ruimten in het hoofdgebouw: • van het privédomein van de patiëntenkamer naar het cluster van 12 of 13 kamers per verdieping met eigen sanitair en verzorging; • twee verdiepingen samen een vleugel van 25 patiënten met eigen ingangen naar buiten; • per twee vleugels een paviljoen voor 50 patiënten met een gezamenlijke conversatiezaal; • per twee paviljoens een eetzaal en overige voorzieningen voor alle 100 patiënten. Nieuwe Bouwen De vleugels van de patiëntenpaviljoens zijn telkens ten opzichte van elkaar verdraaid, zodat bezonning en uitzicht zijn gegarandeerd.


Het gewapend betonskelet sluit aan op de gebruiksfuncties. Het skelet is uiterst slank ontworpen met vloeren van plaatselijk slechts 80 millimeter dikte. Door de dragende functie van de gevel te laten overnemen door kolommen, bood het Nieuwe Bouwen – de trend van die tijd in de architectuur – de vrijheid de ruimten erachter naar behoefte van licht en lucht te laten voorzien. Een ander belangrijk aspect was het gebruik van geprefabriceerde elementen,

zodat onderdelen die snel veran deren of verouderen gemakkelijk kunnen worden vervangen. De gebruikelijke versieringen zoals dakoverstekken, gevelreliëf en waterslagen zijn weggelaten. Rijksmonument In de loop van de tijd is er veel aan het oorspronkelijke ensemble veranderd en bijgebouwd op het terrein. Door de ontwikkeling in de medische wetenschap raakte de behoefte aan

een sanatorium voor tbc-patiënten op de achtergrond en werd in 1957 de functie van het complex veranderd in algemeen ziekenhuis. In 1988 werd het oorspronkelijke ensemble tot Rijksmonument verklaard en anno 2013 bestaat bij de Nederlandse overheid het voornemen het complex bij Unesco voor te dragen voor opname in de Werelderfgoedlijst. (Bron tekst en foto: website www.zonnestraal.org)

M. Verhagen arts tbc-bestrijding, GGD Limburg-Noord en voorzitter CPT

Diamanten jubileum voor CPT

D

De Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) vierde op 4 oktober haar 60-jarig bestaan in het voormalige Hilversumse Sanatorium Zonnestraal. De commissie ontwikkelt richtlijnen en (kwaliteits)beleid om tot een kwalitatief goede en samen-

hangende bestrijding van tuber culose in Nederland te komen.

e CPT werd in 1953, bij het 50-jarig D bestaan van KNCV Tuberculosefonds, opgericht als commissie van tbcartsen die werkten bij de consultatiebureaus voor bestrijding van tuberculose, een ziekte die toen nog vaak voorkwam. Langzaam maar zeker evolueerde de CPT tot een multi disciplinair samengestelde commissie passend bij de manier waarop de bestrijding van tuberculose in Nederland zich ontwikkelde. Het aantal gehouden vergaderingen loopt al in de honderden; de teller staat op 322. Vandaag de dag zitten er niet alleen tbc-artsen in de commissie, maar ook tbc-verpleegkundigen van GGD’en, microbiologen, longartsen, het Centrum voor Infectieziektebestrijding, defensie en deskundigen van KNCV Tuberculosefonds. Het 60-jarig bestaan van de com missie werd gevierd met een plenaire


vergadering. Daaraan konden naast CPT-leden ook oud-leden, agenda leden en alle tbc-artsen en -verpleegkundigen deelnemen. Maar eerst kregen alle aanwezigen een rondleiding in en rond het prachtige gebouw van Zonnestraal; een passender omgeving voor het jubileum was niet denk baar. Voor een gehoor van ruim 60 deelnemers schetste oud CPT-secretaris Jaap Broekmans 60 jaar CPT in nationaal en internationaal perspectief. Daarna werd de DNA-fingerprint belicht en waren er presentaties van onderzoeken naar het screenen van immigranten op latente tuberculose en naar de kennis en attitude van Somaliërs ten aanzien van de ziekte, die onder hen nog vaak voorkomt. Tot slot was er de terugkoppeling van de ‘country review’, gevolgd door een geslaagde feestavond met borrel, buffet en band.

7

K lini s che le s

M. Bakker longarts, Erasmus MC, Rotterdam N.A.M. Stadhouders longarts, GGD Rotterdam-Rijnmond N.A.H. van Hest arts tbc-bestrijding, GGD Rotterdam-Rijnmond G. de Vries KNCV Tuberculosefonds, Den Haag

Tuberculose door het BCG-vaccin

I

In Nederland wordt tuberculose in circa 97,5 procent van de gevallen veroorzaakt door Mycobacterium

tuberculosis, in 1,5 procent van de gevallen door Mycobacterium

bovis en in 1 procent door andere M. tuberculosis complex-bacteriën. Patiënten met systemische of gedissemineerde ziekte door

M. bovis BCG (Bacille CalmetteGuérain) die behandeld worden met tuberculostatica, worden volgens afspraak wel gemeld, maar niet in de surveillance jaar cijfers opgenomen. De afgelopen vijf jaar kwam deze vorm van tuberculose bij 38 patiënten voor.

Een 78-jarige man van Nederlandse afkomst werd opgenomen op de intensive care nadat hij met zijn scootmobiel tegen een lantaarnpaal was gereden. Hij had een gebroken rib en borstbeen. De thoraxfoto vertoonde tevens een verdichting van de linker bovenkwab die geduid werd als longcontusie ten gevolge van het ongeval. De spontane verbetering die bij longcontusie normaliter verwacht wordt, bleef echter uit, waarop een CT-scan werd verricht. Deze toonde een uitgebreid ontstekingsbeeld met enige holtevorming, waardoor aan tuberculose werd gedacht. Aanvullende anamnese leerde dat patiënt al maanden een niet-productieve hoest had, gecombineerd met een gewichtsverlies van drie kilogram over de laatste zes maanden. Daarnaast bleek hij voor zijn opname al een aantal weken wat temperatuursverhoging te hebben. Blaascarcinoom De voorgeschiedenis vermeldde naast hartfalen en diabetes mellitus ook uitgebreide chirurgische en medicamenteuze behandelingen voor oppervlakkig blaascarcinoom gedurende de laatste elf jaar. Onderdeel van de medicamenteuze therapie waren vijftien blaasspoelingen met Bacille Calmette-Guérain (BCG). Patiënt kon niets ophoesten. In het onderzoek van nuchtere maaginhoud

8

dat daarop werd gedaan, werden geen zuurvaste staven gezien maar wel een positieve polymerase-kettingreactie (PCR) voor M. tuberculosis complex. De kweek werd na twee weken positief en bevestigde het vermoeden dat het hier ging om een M. bovis BCG Pasteur 1173P2 (Onco-TICE), de stam die gebruikt wordt voor blaasinstillaties. De pyrazinamide en ethambutol werden hierop gestaakt en patiënt werd probleemloos uitbehandeld met negen maanden isoniazide en rifampicine, waarbij de thoraxfoto vrijwel normaliseerde. Ziekmakend vermogen M. bovis BCG wordt wereldwijd al een kleine eeuw als verzwakt levend vaccin gebruikt om mensen te beschermen tegen tuberculose. Sinds midden jaren zeventig van de vorige eeuw wordt M. tuberculosis BCG ook gebruikt bij oppervlakkig blaascarcinoom (1). Spoeling van de blaas met M. bovis BCG (blaasinstillaties) zet een immuunreactie in gang die remmend zou werken op het blaascarcinoom. M. bovis BCG is veel minder ziekmakend dan M. bovis – waarvan het is afgeleid – maar heeft nog steeds ziekmakend vermogen. Bij gestoorde afweer, zoals bij hiv-infectie, mag dan ook geen BCG-vaccinatie gegeven worden.


of door de blaasontsteking (2, 3). Meest voorkomend zijn de BCGosteitis, waarbij M. bovis BCG aangetoond wordt in de botten, en pulmonale BCG-ziekte. Disseminatie naar de long geeft in veel gevallen het beeld van een pneumonitis met een diffuus al dan niet miliair patroon. Een ‘klassiek’ beeld van tuberculose met infiltratieve afwijkingen in de bovenvelden met holtevorming, zoals in de beschreven casus, komt zelden voor. Gedissemineerde vormen van BCG-ziekte worden als tuberculose behandeld, waarbij pyrazinamide geen nut heeft, aangezien M. bovis en M. bovis BCG resistent zijn voor dit middel. Thoraxfoto bij opname met als contusie geduid beeld linker bovenkwab

Vaak lukt het niet om microbiologische bevestiging te krijgen van een M. bovis BCG. Deze observatie leidde tot de gedachtegang dat er ook sprake kan zijn van een zuiver immunologische reactie, ook gezien de goede reactie op alleen corticosteroïden in het geval dat M. bovis BCG niet gekweekt wordt (2, 4).

Literatuur

CT thorax: afwijkingen linker bovenkwab met holtevorming

Complicaties BCG-blaasspoelingen kunnen zowel lokale als systemische klachten geven en zowel vroeg (direct in aansluiting aan de blaasspoeling) als laat optreden. Bekend zijn klachten passend bij een blaasontsteking met lichte temperatuursverhoging en malaise direct na de blaasspoeling. Deze klachten verdwijnen meestal spontaan binnen een paar dagen en


worden bij voorkeur niet behandeld, aangezien zowel antituberculose middelen als corticosteroïden potentieel remmend zijn op de effectiviteit van blaasspoelingen. Zelden (minder dan 1%) treden ernstige complicaties op zoals gedissemineerde M. bovis BCG, waarbij de bacterie zich verspreidt via de bloedbaan, mogelijk door beschadiging van de blaaswand bij catheterisatie

1. Lamm DL: Efficacy and safety of bacille Calmette-Guerin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis 2000;31:S86–S90. 2. Elkabani M, Greene JN, Vincent AL, et al. Disseminated Mycobacterium bovis after intravesicular bacillus Calmette-Guérin treatments for bladder cancer. Cancer Control 2000;7:476–481. 3. Lamm DL, Van der Meijden PM, Morales A, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol 1992;147:596–600. 4. Safdar N, Cybele LA, Kaul DR, et al. An unintended consequence. N Engl J Med 2008;358(14):1496–1501.

9

C. Mulder epidemioloog bij APOPO, Tanzania

Reuzenhamsterrat als tbc-speurneus

S

Sinds 2007 worden in Tanzania reuzenhamsterratten (Cricetomys gambianus) getraind om de tbcbacterie in sputummonsters te ruiken. Wekelijks worden er ongeveer duizend sputummonsters door de ratten geëvalueerd en indien verdacht door microscopie bevestigd. Dankzij deze ratten worden 30 procent meer tbcpatiënten opgespoord dan met de conventionele diagnostiek.

In lage-inkomenslanden met een hoge tbc-prevalentie zoals Tanzania beperkt de diagnostiek zich in de meeste tbc-centra tot het uitvragen van klachten en het microscopisch evalueren van een ‘on the spot’- en ochtendsputummonster volgens de Ziehl-Neelsenkleuring. De sensitiviteit (het percentage terecht positieve testuitslagen onder het totaal van de zieke personen) van deze techniek is laag (20-60%) en wordt bovenal negatief beïnvloed door de hoge comorbiditeit met hiv (40% van tbcpatiënten in Tanzania is besmet met hiv; hiv-patiënten hebben gemiddeld minder ontstekingshaarden en daardoor minder opgehoeste bacteriën). De behoefte aan betere diagnostiek is daardoor groot. De GeneXpert wordt, sinds accreditatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), in veel landen uitgerold, maar blijkt in ontwikkelingslanden beperkingen te hebben, onder

andere als gevolg van ontbrekende (kennis)infrastructuur. Met name in ontwikkelingslanden is er dus ruimte voor nieuwe, effectieve en efficiëntere alternatieven. Wetenschappelijk onderzoek APOPO heeft een techniek ontwikkeld waarbij reuzenhamsterratten getraind worden om tuberculose te ruiken in sputummonsters. Zoals ook beschreven in het vorige nummer van Tegen de Tuberculose is het al langer bekend dat de tbc-bacterie een bepaalde geur uitscheidt. ‘Geestelijk vader’ van de inzet van de reuzenhamsterrat is de Belgische onderzoeker Bart Weetjens. De ‘proof-of-principle’-studie van deze techniek is in 2009 gepubliceerd in de IJTLD (1). Opvolgend wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat opsporing van de tbc-bacterie door ratten sensitiever is dan microscopisch

Sinds februari 2013 is de auteur als epidemioloog werkzaam voor APOPO (Anti-Persoonsmijnen Ontmijnende Product Ontwikkeling). APOPO is een Belgische non-gouvernementele organisatie met haar hoofdkantoor in Morogoro (Tanzania) en daarnaast actief in Angola, Cambodja, Mozambique en Thailand. In Tanzania is tuberculose alom aanwezig, zijn de middelen schaars en is dus creativiteit vereist. APOPO traint reuzenhamsterratten om landmijnen op te sporen en sinds 2007 ook tuberculose. Hierbij wordt actief samengewerkt met de partner universiteiten, de nationale tbc-programma’s, medische centra en internationale onderzoeksinstellingen.

10


Bij het veldwerk…

onderzoek zoals dit in de tbc-centra wordt toegepast, terwijl de specificiteit (het percentage terecht negatieve testuitslagen onder het totaal van de niet-zieke personen) van de ratten iets lager was (2). De sensitiviteit van onderzoek door ratten ligt rond de 70 procent. Tevens is aangetoond dat de ratten specifieke componenten van de tbcbacterie ruiken en de geur van tuberculose kunnen onderscheiden van de geur van non-tuberculeuze mycobacteriën en andere micro-organismen die luchtweginfecties veroor zaken (3). Snel en betrouwbaar De reuzenhamsterratten zijn intelligent en hebben een uitstekend reukvermogen. Zij komen wijdverbreid voor in subsahara Afrika en kunnen ongeveer negen jaar oud worden. APOPO heeft een eigen fokprogramma en de training van de ratten


(Fotografie: Stuart Franklin)

begint daardoor snel na de geboorte. Pasgeboren ratten ondergaan acht maanden kliktraining (via ‘operant conditioning’: gewenst gedrag belonen, in ons geval met voedsel) waarbij ze leren om hun neus vijf seconden boven een sputumpotje te houden als hierin de tbc-bacterie aanwezig is. Wekelijks worden ongeveer 1.000 monsters verzameld afkomstig van 21 tbc-centra in Dar es Salaam en Morogoro om door de ratten geëvalueerd te worden. Deze monsters zijn in de tbc-centra micro scopisch onderzocht en worden door de ratten opnieuw onderzocht. De ratten krijgen de monsters gepresenteerd per batch van 70 tot 100 monsters. Indien een positief sputummonster door een rat wordt geïdentificeerd wordt de rat hiervoor beloond. Indien een negatief monster door minimaal twee ratten als positief geïdentificeerd wordt, wordt het

monster opnieuw microscopisch bekeken met een auraminekleuring. Deze bevestigende stap met micro scopie is nodig omdat de WHO de rattentechnologie nog niet geaccrediteerd heeft. De ratten zijn zeer snel: 70 monsters worden binnen tien minuten geëvalueerd. Met een microscoop is dit twee dagen werk. Impact APOPO APOPO heeft in Tanzania inmiddels 3.788 extra patiënten opgespoord die door de reguliere gezondheidszorg gemist zijn (eerste helft van 2013 al 736 extra patiënten). De ‘case detection rate’ van samenwerkende tbc-centra is dankzij APOPO gestegen met gemiddeld 30 procent. APOPO werkt samen met een lokale organisatie bestaande uit voormalige tbc-patiënten (Mkuta) die ervoor zorgt dat de door APOPO opgespoorde patiënten starten met behandeling en dat zij deze voltooien.

11

Africhten van een reuzenhamsterrat

Dankzij Mkuta start 70 procent van de door APOPO opgespoorde patiënten met de behandeling. De ziektelast voor de patiënten en de infectiedruk voor hun contacten neemt hierdoor aanzienlijk af. Het belangrijkste doel voor APOPO is dat ziekte en sterfte als gevolg van tuberculose worden verminderd. De manier waarop de ratten momenteel worden ingezet, draagt hier onomstotelijk aan bij. Omdat de ratten zo snel zijn en de kosten relatief laag, zet APOPO studies op om te onderzoeken of de ratten zijn in te zetten voor actieve opsporing. De ratten zouden monsters van risicogroepen kunnen screenen, zoals gevangenen en mijnwerkers, maar bijvoorbeeld ook van grote hoeveelheden personen tijdens een prevalentiestudie. Inzicht in de kosteneffectiviteit is hiervoor belangrijk, zowel voor toepassing in actieve opsporing als in

12

(Fotografie: Alvaro Laiz)

de reguliere diagnostiek. Een kosteneffectiviteitsstudie wordt momenteel uitgevoerd. Om de validiteit van de rattentechnologie te waarborgen, is het belangrijk dat de resultaten reproduceerbaar zijn in Tanzania, maar juist ook in andere settings. Begin 2013 is hiertoe in Mozambique een eerste stap gezet, met veelbelovend resultaat. Bovenstaande onderzoeks- en operationele activiteiten zullen, naast het versterken van de technologie, bijdragen aan de lange weg naar WHO-accreditatie. Dit is een uitdagende weg, maar een belangrijke voorwaarde om ook in andere ontwikkelingslanden tuberculose helpen te elimineren.

Literatuur 1. Weetjens B, Mgode GF, Machang’u RS, et al. African pouched rats for the detection of pulmonary tuberculosis in sputum samples. IJTLD 2009;13: 737-743. 2. Mahoney A, Weetjens B, Cox C, et al. Pouched Rats’ Detection of Tuberculosis in Human Sputum: Comparison to Culturing and Polymerase Chain Reaction. Tuberculosis Research and Treatment 2012. 3. Mgode GF, Weetjens BJ, Nawrath T, et al. Mycobacterium tuberculosis volatiles for diagnosis of tuberculosis by Cricetomys rats. Tuberculosis (Edinb) 2012;92: 535-542.

Filmpjes Op Youtube zijn diverse filmpjes te vinden over tbc-bestrijding met de reuzenhamsterrat. Zie onder andere: www.youtube.com/watch?v=VrzpEfCUnjc


A. de With sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Flevoland

Overvallen door tuberculose

D

Dat een vertrouwensrelatie met je patiënt vaak de beste basis is voor een goede therapietrouw en bij-

draagt aan een goed behandel resultaat is een bekend gegeven. Maar soms heb je nog niet eens de kans gehad om kennis te maken met je nieuwe patiënt of de gebeurtenissen gaan al met je op de loop. Hoe tegenstrijdige belangen, onwetendheid over tuberculose, druk van buitenaf en korte lontjes voor een heleboel onrust kunnen zorgen...

Een jaar geleden werd ik gebeld door een oud-patiënt die vertelde dat een vriend van haar in het ziekenhuis was opgenomen en dezelfde medicatie kreeg als zijzelf een jaar daarvoor had moeten slikken tegen tuberculose. Na contact met de zaalarts werd bevestigd dat Roezbeh een paar dagen ervoor was gestart met tuberculostatica. Roezbeh is een 27-jarige man van buitenlandse afkomst die al anderhalve maand hoestklachten had. Het begon als een droge niet productieve kriebelhoest met af en toe pijnsteken in de linkerhelft van de thorax. Toen de klachten aanhielden, consulteerde hij zijn huisarts,


die hem een antibioticakuur voorschreef. De klachten verbeterden daarmee wel maar verdwenen niet. Hij had geen klachten van koorts, misselijkheid of braken. Wel kreeg hij last van diarree. Achteraf werd dit verklaard als bijwerking van de antibiotica. Opname Roezbeh was al patiënt bij de internist/infectioloog in verband met hiv. Deze besloot hem ter observatie op te nemen. De X-thorax bleek sterk verdacht voor tuberculose. Er werd sputum afgenomen, dit bleek positief (ZN 2+) waarmee de diagnose open tuberculose werd gesteld. Roezbeh werd geïsoleerd verpleegd en er werd gestart met de gebruikelijke behandeling voor tuberculose. Naar het zich liet aanzien zou hij nog wel enkele dagen opgenomen blijven en ik maakte dan ook een afspraak voor een ziekenhuisbezoek voor een van de daaropvolgende dagen. Tot mijn verbazing werd ik de volgende middag al gebeld met de mededeling dat Roezbeh nog diezelfde dag met ontslag zou gaan. Hij zou mondmaskers meekrijgen en duidelijke instructies voor hoesthygiëne. Inkopen doen… Zodra hij uit het ziekenhuis werd ontslagen, wilde Roezbeh sigaretten kopen bij een groot benzinestation. Omdat hem duidelijke isolatiemaatregelen waren uitgelegd, droeg hij een mondmasker, met daarover een

sjaal. Na binnenkomst in de winkel van het benzinestation vroeg het personeel hem zijn gezichtsbedekking te verwijderen. Dit weigerde hij, waarop hem werd verzocht te vertrekken. De zaak escaleerde snel, waarbij hij dermate boos werd dat hij zijn sjaal en mondmasker demonstratief afdeed en bewust vier medewerkers recht in het gezicht hoestte, daarbij luid schreeuwend dat hij open tuberculose had. Vervolgens verliet hij de winkel. Aangifte en advies De leidinggevende van het benzinestation nam contact op met de GGD en kreeg telefonisch uitleg over incubatietijd en contactonderzoek. De medewerkers waren zo geschrokken van dit incident dat zij ’s avonds naar de politie zijn gegaan om aangifte te doen. Vanuit de bestaande protocollen bij de politie werd het personeel geadviseerd om zich meteen te melden bij de eerstehulppost. De aangifte kon nog niet worden opgenomen. Bij de spoedeisende hulp (SEH) werd het personeel in eerste instantie de toegang ontzegd, omdat men bang was voor besmettingsgevaar. Later mochten ze wel naar binnen, nadat het ziekenhuis contact had gehad met een longarts, die geadviseerd zou hebben om over vier weken een controle te laten plaatsvinden. Al met al was er al een heleboel onrust ontstaan in een paar uur na het ontslag van de patiënt. ’s Avonds las ik een verontruste mail

13

O vervallen door t u b erc u lo s e

van de leidinggevende van het benzinestation. Hij kon de informatie die hij via de GGD had ontvangen niet rijmen met de reacties van de politie en van het personeel van de SEH. Ik besloot hem meteen te bellen om een en ander uit te leggen en maakte een afspraak voor een voorlichtingsbijeenkomst voor het personeel. De volgende dag Omdat het de verwachting was dat deze situatie niet meer stilgehouden zou worden, lichtte ik mijn leiding gevende in. Conform de procedure en mede vanwege de uit de hand gelopen situatie bij het benzine station informeerde mijn leidinggevende op zijn beurt de burgemeester. Het toeval wilde dat de burgemeester op dat moment een overleg had met de korpschef van de politie, die zij dan ook meteen op de hoogte bracht. Nog diezelfde ochtend gaf ik voorlichting over tuberculose aan het personeel van het benzinestation. De namen van de vier betrokken medewerkers werden genoteerd, met de afspraak om ze voor de zekerheid een screening op tuberculose aan te bieden in de tweede ronde van het contactonderzoek. De betrokken medewerkers maakten zich vooral zorgen dat Roezbeh nogmaals langs zou komen om verhaal te halen. Hoewel er nog geen offi ciële aangifte was gedaan, wilden ze dat nog wel gaan doen. Op huisbezoek Ondertussen was er nog geen persoonlijk contact geweest met Roezbeh. Door alle tumult rond zijn persoon ontstond er een beeld van iemand die met de nodige omzichtigheid benaderd moest worden. In overleg met mijn collega besloot ik om, geheel tegen de gewoonte in, ’s middags met z’n tweeën op

14

huisbezoek te gaan. Bij het huisbezoek treffen we een ietwat trieste jongeman aan. Hij woont nog bij zijn ouders, die niets weten van zijn hiv-status en dit ook absoluut niet mogen weten. Ook zijn homoseksuele geaardheid mag bij zijn ouders beslist niet bekend worden. In 2010 werd bij Roezbeh hiv geconstateerd nadat hij neurologische afwijkingen kreeg. Zijn linkerbeen is daardoor aangetast, waardoor hij sindsdien mank loopt. Hij wordt behandeld met hiv-medicatie. Roezbeh heeft geen werk, maar wel een grote vriendengroep met wie hij regelmatig een jointje rookt. Zijn vrienden zijn in tegenstelling tot zijn ouders wel op de hoogte van zijn hiv-status. Hij logeert verder vaak bij zussen in de Randstad. Ruziezoeker of kwetsbaar Tijdens het huisbezoek benoemen we ook het incident in het benzinestation. Daarop reageert hij zeer geagiteerd. Hij vindt dat hij onheus is bejegend en dat het stijlloos is dat hem de toegang werd ontzegd. Hij is van plan daarover een klacht in te dienen. We leggen hem uit dat het ons verstandiger lijkt om zich een beetje gedeisd te houden, zeker nu hij nog in de besmettelijke fase van zijn ziekte zit. Hij belooft zich aan de isolatiemaatregelen te houden. Na dit eerste bezoek keren mijn collega en ik ietwat beschaamd over onze vooroordelen terug naar de GGD. Hoewel Roezbeh fel reageerde op het incident lijkt hij eerder een kwetsbare jongeman die verkeerd begrepen werd dan een ruziezoeker voor wie je moet oppassen. Vervolging? De medewerkers van het benzine station hebben uiteindelijk toch aangifte gedaan, waarna de politie bij de GGD meer informatie over de ‘dader’

probeerde te achterhalen. Zonder diens identiteit kon de politie de aangifte niet verder afhandelen. Gelukkig hebben wij ons beroepsgeheim en konden we zo de identiteit van onze patiënt beschermen. Hoewel het helemaal niet mijn vakgebied is maar dat van de politie hoopte ik dat het niet tot strafvervolging zou komen. Met name omdat het de therapietrouw van mijn patiënt wel eens nadelig zou kunnen beïnvloeden. De politie besloot op ons advies het resultaat van het contactonderzoek bij de medewerkers af te wachten. Alle vier de medewerkers hadden na twee maanden een negatieve tuberculinehuidtest (THT) en het gebeuren leek met een sisser af te lopen. Roezbeh hield zich verder rustig en nam trouw zijn medicatie in. De resultaten van het contactonderzoek werden aan de politie doorgegeven. Openbaar Ministerie Halverwege de behandeling werden we echter opnieuw benaderd, dit keer door de Officier van Justitie. Het Openbaar Ministerie wilde graag antwoord op een aantal vragen om te kunnen beoordelen of er toch nog strafvervolging moest plaatsvinden. De vragen gingen over de manier van transmissie van tuberculose en over de eventuele gevolgen na een besmetting. Er werd gesproken over de aard van het mogelijke letsel, en over de eventuele restverschijnselen. We hebben deze vragen schriftelijk beantwoord en benadrukten daarbij dat de kans op een besmetting bij eenmalig contact zeer gering is, maar dat voor de zekerheid alle betrokkenen zijn nagekeken en dat er bij geen van hen een besmetting is vast gesteld. Het is op dat moment nog steeds onduidelijk of het incident tot strafvervolging zal leiden.


Het contactonderzoek De vriendin van Roezbeh, die een jaar eerder zelf tuberculose had, heeft de hele vriendengroep opgetrommeld voor contactonderzoek. Ze kwamen met zijn allen meteen de eerste week en vertelden allemaal ‘heel veel’ contact te hebben gehad. Roezbeh bevestigde dat er veel gezamenlijk ‘gechild’ werd. Van de 20 personen die we toch maar als eersteringscontacten beschouwen, hadden er twee in de eerste ronde een positieve THT en bij een van zijn nichtjes werd een primo tuber culose geconstateerd. Later blijkt dat Roezbeh daar veel logeerde en dan bij haar op de kamer sliep.

Vier kinderen kregen een primaire profylaxe. In de tweede ronde hadden vier personen een THT-omslag, onder wie een van de kinderen die al op de primaire profylaxe stonden. Van de contacten uit de eerste ring heeft meer dan 30 procent een besmetting. In de tweede ring werden nog eens drie personen met een LTBI gevonden (3%). In de derde ring werden geen besmettingen gevonden. Roezbeh zegt geen partner(s) te hebben. Afloop Roezbeh heeft zeer trouw zijn medicatie genomen en na zes maanden is

zijn behandeling dan ook voltooid. Omdat er geen besmettingen werden gevonden bij de medewerkers van het benzinestation heeft het OM besloten niet tot strafvervolging over te gaan. Een strafzaak was naar mijn mening zijn therapietrouw ook niet ten goede gekomen. Het conflict met het benzinestation is gelukkig met een sisser afgelopen, al zal Roezbeh er nooit meer sigaretten gaan kopen.

(De omstandigheden in dit artikel zijn aangepast om de anonimiteit van betrokkenen te bewaren.)

u it de m edia

Patiënten Haren in sponsorloop

Z

Zes patiënten van het tbc-centrum in Haren verschenen op 12 oktober 2013 aan de start van de Groningse sponsorloop 4Mijl4You, die in de stromende regen werd afgelegd. Hardlooplegende Haile Gebrselassie loste het startschot, meldde het Universitair Medisch Centrum Groningen in een pers bericht.


Wie voor een moeilijk behandelbare tuberculose in het tbc-centrum van het Centrum voor Revalidatie UMCG in Haren moet verblijven, krijgt niet alleen medicatie. Aanwennen van een gezonde leefstijl maakt deel uit van de behandeling. Deelname aan de sponsorloop past daarin. Diëtist van het tbc-centrum Lies ter Beek: “Veel van Haile Gebrselassie met diëtist Lies ter Beek onze patiënten houden zich (Fotografie UMCG) niet bezig met gezond eten of bewegen. Leven betekent voor dingen die ze dagelijks moeten doen, hen vaak overleven. Sporten of zoals boodschappen doen.” gezond eten staat heel ver van ze af. De zes patiënten die meededen aan Hier leren ze dat het heel plezierig kan de sponsorloop, legden op hun eigen zijn om op een andere manier met je manier een alternatieve ‘4 mijl’ af. Dat lichaam om te gaan. En we leren ze lukte ze ondanks het slechte weer ook om beweging op te nemen in de zonder problemen.

15

C. Knoops student Geneeskunde, Universiteit Maastricht

D

European Advanced Course in Clinical Tuberculosis

De incidentie van tuberculose in de wereld mag dalen, maar de gevallen worden vaak gecompliceerder. Denk aan resistente vormen van tuberculose, het bestaan van comorbiditeiten zoals hiv en het toenemende gebruik van immuunsuppressiva bij reuma en de ziekte van Crohn. Het is daarom van belang dat de kennis over tuberculose op peil wordt gehouden. De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis is een nieuwe cursus voor clinici en andere beroepsgroepen die met deze ziekte te maken hebben. De auteur kreeg deze cursus aangeboden door de maatschap longziekten van het VieCuri Medisch Centrum te

Venlo, waar ze de onderzoeks stage voor haar bachelor Geneeskunde heeft gedaan.

In Nederland worden elk jaar circa duizend gevallen van tuberculose vastgesteld. Juist door deze lage incidentie is deskundigheidsbevor dering een van de speerpunten van KNCV Tuberculosefonds. Jaarlijks worden er daarom verschillende nascholingen en cursussen georganiseerd. Ook in andere Europese landen neemt tuberculose af en is het behoud van kennis en deskundigheid een actueel onderwerp. Filha (Finland), TB-NET (verschillende Europese landen), Tartu Universiteitsziekenhuis (Estland) en KNCV Tuberculosefonds bundelden daarom de krachten om samen een tweedaagse cursus te organiseren om de kennis over tuberculose bij te spijkeren en de nieuwste ontwikkelingen te bespreken. Biomedicum De cursus werd gehouden in het Biomedicum, het Universitair Medisch Centrum van Helsinki. Voor een prijs van 300 euro was er van maandagmiddag tot en met woensdagochtend intensief onderwijs over een scala van aspecten van tuberculose. Hotelaccommodatie kon via Filha tegen een gereduceerd tarief (65 euro) geregeld worden en lag heel centraal in Helsinki. Vanaf hier was het Biomedicum in ongeveer 10 minuten met de tram te bereiken. Europese trend De maandag stond in het teken van epidemiologie, pathogenese, latente

16

tbc-infectie (LTBI), en bron- en contactonderzoek. De Finse gastvrouw Tuula Vasankari, longarts en hoofd van de ruim een eeuw oude Filha, opende de cursus met een historisch overzicht van de Finse tbc-bestrijding. Met 284 tbc-patiënten in 2012 en een incidentie van 5,3 per 100.000 is tuberculose op het laagste punt sinds deze ziekte in Finland wordt geregistreerd. Marieke van der Werf, hoofd van het tbc-programma bij het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), liet zien dat deze dalende trend ook in de Europese Unie (EU) plaatsvindt (in EU-landen + Noorwegen, IJsland en Liechtenstein was de tbc-incidentie 14,2 per 100.000 in 2011). In vlot tempo werd ons vervolgens verteld over transmissie en pathogenese, moleculaire methoden voor surveillance en de preventieve behandeling als iemand geïnfecteerd is. Voor iemand die niet dagelijks met tuberculose te maken heeft, waren deze onderwerpen goed te volgen. De eerste dag eindigde met een oefening van medewerkers van KNCV Tuberculosefonds om een contactonderzoek op te zetten, en tot slot een discussie over de voors en tegens van het screenen van medewerkers in de gezondheidszorg, waarna er een welkomstreceptie was in het – naar horen zeggen – prachtige kantoor van Filha. Ik koos er zelf voor om Helsinki te ontdekken en bezocht de toeristische ‘must see’s’.


Diagnose en behandeling De tweede dag ging geheel over de diagnose en behandeling van tuberculose. Achtereenvolgens passeerden onderwerpen als het klinisch spectrum en het radiologisch beeld van tuberculose, met discussie over de differentiële diagnose. Er werd uitgebreid aandacht besteed aan nieuwe diagnostische testen, zoals de Xpert MTB/RIF, waarmee de diagnose (resistente) tuberculose binnen twee uur gesteld kan worden. Ook het filmpje over ratten die snuffelen naar de tbcbacterie in Tanzania werd getoond (zie ook het artikel op pagina 10). Nieuwe geneesmiddelen Florian von Groote-Bidlingmaier (Kaapstad, Zuid-Afrika) was uitgenodigd om in de middag een ‘key note lecture’ te geven over nieuwe geneesmiddelen en combinatietherapieën voor de behandeling van tuberculose. Von Groote is mede auteur van het in 2012 in de Lancet verschenen artikel over bedaquilline en PA 824. Eind 2012 werd bedaquilline door de Amerikaanse Food and Drug Administration geregistreerd als een nieuw tbc-geneesmiddel. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gaf dit jaar een tussentijds advies hoe dit medicijn gebruikt moet worden in de behandeling van multiresistente (MDR) tuberculose. Palliatieve zorg Ook de bijdrage van Liga Kuksa over palliatieve zorg sprak erg tot de verbeelding. Al in 1998 is in Letland een hospitium geopend voor niet meer te behandelen MDR-tbcpatiënten. Patiënten die vaak al jaren behandeld zijn, zonder goed resultaat. Veel patiënten hebben uitgebreidere vormen van resistentie, zoals XDR (extensief resistente) tuberculose. Van de 88 Letse patiënten (2000-2006) die op deze palliatieve


Figuur 1. Leeftijdsdistributie van Finse tbc-patiënten

Tbc-patiënten naar leeftijd en geslacht bron: THL 2012

mannen

vrouwen

>64

55-64

45-54

35-44

25-34

15-24

5-14

geboren in Finland geboren buiten Finland

0-4

22

20

18

16

14

12

10 %

8

6

4

2

0

afdeling na uitgebreide counseling vrijwillig werden opgenomen (totaal waren het er 148 met een ‘treatment failure’), was twee derde na gemiddeld drie jaar overleden. Bij slechts twee patiënten werd het sputum spontaan negatief. Gelukkig is het aantal ‘hopeloze’ tbc-patiënten de laatste jaren in Letland sterk afgenomen, met nog slechts enkele nieuwe per jaar. Mogelijk biedt de palliatieve afdeling dus niet alleen zorg voor individuele patiënten maar ook bescherming voor de algehele bevolking. De dag werd afgesloten met de voors (Graham Bothamley, longarts uit Engeland) en tegens (Sytze Keizer, tbc-arts, GGD Amsterdam) van isolatie. Toekomst tbc-bestrijding Op de derde en laatste dag van de cursus kwam tuberculose bij hiv- en andere immuundeficiënte patiënten en bij kinderen aan bod. Pierpaolo Colombani van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) presenteerde de toekomstplannen in de tbc-bestrijding na 2015 en Christoph Lange sloot de cursus af met een

0

2

4

6

8

10 %

12

14

16

18

20

22

presentatie over de ‘hot topics’ die op de onderzoeksagenda staan. Zelf vond ik deze laatste morgen het meest interessant en leerzaam omdat er complexe casussen werden gepresenteerd en het duidelijk werd dat er nog veel onderzoek nodig is op bijna elk gebied om tuberculose echt terug te dringen. Bij de diagnostiek gaat de zoektocht naar een ‘point-of-care’test door, zodat het ‘doctor’s delay’ korter wordt en de prognose beter. Op het gebied van medicatie is er grote behoefte aan nieuwe medicijnen voor met name MDR- en XDRtuberculose. Verder gaat er veel aandacht uit naar het ontwikkelen van een vaccin en het verbeteren van de ziektemeldingen (vooral ook bij kinderen) en de volledigheid van patiëntgegevens (over hiv-status, andere immuundeficiënties en M/XDR-tuberculose). Ondanks de intentie om de cursus interactief te maken, was er relatief weinig tijd voor het stellen van vragen en discussie na een presen tatie. Wel werd door sommige sprekers tijdens de presentaties de mening van het publiek gevraagd en ook lieten sommige sprekers hun

17

E u ro p ean A dvanced C o u r s e in C linical T u b erc u lo s i s

standpunt over het onderwerp van hun presentatie duidelijk blijken. Dit laatste leidde soms tot grappige momenten. Zo hield Morten Ruhwald van het Staten Serum Instituut, Kopenhagen, een betoog over de nadelen van het screenen van medewerkers in de gezondheidszorg, terwijl hij zelf fulltime onderzoek doet naar nieuwe diagnostische testen voor LTBI. Aanwinst De European Advanced Course in Clinical Tuberculosis is een aanwinst om de kennis over tuberculose bij te

werken en de nieuwste ontwikkelingen te horen op het gebied van diagnostiek, preventie en medicatie. Daarnaast biedt de internationale context van de cursus ruimte om kritisch na te denken over de situatie in eigen land. Zo heeft Estland veel vaker te maken met tuberculose (de incidentie in Estland is 21 per 100.000 inwoners) en komen resistente tuberculose en hiv-co-infectie er vaker voor (van alle nieuwe gevallen heeft 21% MDR-tuberculose en 15% hiv) dan in Nederland of Finland. De ervaringen van Estland zijn dus zeer nuttig voor clinici en

voor de bestrijding in het algemeen in landen waar de situatie anders is. Voor diegenen die enthousiast zijn geworden na het lezen van dit artikel: volgend jaar wordt de cursus in Amsterdam gehouden.

(Met dank aan Gerard de Vries, KNCV Tuberculosefonds, voor commentaar en aanvullingen.)

D ia g no s e in b eeld

M. Verhagen arts tbc-bestrijding GGD Limburg-Noord

Giant bulla De thoraxfoto toont een grote blaas in het bovenste deel van de linker borstkashelft, met een dunne wand en compressie van het longweefsel aan de onderzijde. Deze vorm van bulleus emfyseem wordt ‘giant bullous emfysema’ genoemd en werd in 1937 door Burke beschreven als ‘vanishing lung syndrome’ in een casusverslag van een man met dubbelzijdige giant bullae die geleidelijk steeds groter werden. De progressieve afwijking is geassocieerd met diverse vormen van emfyseem en wordt meestal gezien bij jonge mannen, van wie de meesten roken. De ‘reuzenblazen’ kunnen

18

Door compressie van het overige longweefsel kan kortademigheid optreden en is er een grotere kans op longinfecties. Als er klachten zijn en de bullae meer dan een derde van de borstkashelft in beslag nemen, wordt geadviseerd de bulla chirurgisch te verwijderen. Deze foto is gemaakt bij screening op tuberculose van een 36-jarige gedetineerde man. Deze roker had geen klachten, met name geen last van kortademigheid. Zes jaar geleden was zijn thoraxfoto nog zonder afwijkingen. zowel enkel- als dubbelzijdig voorkomen en zijn veelal asymptomatisch.


I. Kidgell-Koppelaar chief medical officer, Madwaleni Hospital, Zuid-Afrika

I

Aanpak van MDR/XDR-tuberculose in Madwaleni Inge Kidgell-Koppelaar is sinds juli 2012 ‘chief medical officer’ in Madwaleni (Zuid-Afrika), een plattelandsziekenhuis met 180 bedden, voor een populatie van 260.000 mensen. Zij belicht de komende tijd verschillende onder-

Het totale aantal monsters in september bedroeg 627, waarvan 87 positief en 3 resistent voor rifam picine. Zoals verwacht neemt het aantal opgespoorde multiresistente (MDR) tbc-patiënten toe door het massale gebruik van de GeneXpert, en ben ik nu bezig met het opzetten van een decentraal MDR tbc-programma.

delen van het hiv-tbc-programma. In deze bijdrage gaat ze in op de aanpak van multiresistente tuberculose nadat die door de op volle toeren draaiende GeneXpert is geconstateerd.

Onze ‘One stop TB shop’ begint aardig te lopen. Sinds een maand worden alle hoestende, voor tuberculose verdachte patiënten bij de ingang van het ‘outpatient department’ (polikliniek) eruit gepikt en meteen naar een overdekte wachtruimte in de buitenlucht gebracht. Onze sputum officer neemt hier in zijn speciale tent, eventueel met behulp van sputuminductie, de monsters af. Door de grote aantallen krijgen alleen de ‘vroege vogels’ dezelfde dag de uitslag; de laat komers moeten helaas een dagje geduld hebben. De GeneXpert draait op volle toeren en wordt nu ook door alle ‘primary health care’-klinieken als diagnostisch instrument gebruikt.


Centraal of decentraal In mijn vorige bijdrage gaf ik al aan dat er sinds 2011 een nationaal plan bestaat voor de implementatie van een gedecentraliseerde behandeling van de MDR- en extensief resistente (XDR-)tbc in de provincie Eastern Cape. Tot die tijd moesten alle MDR/XDR-patiënten worden opgenomen in twee centrale MDR/XDRziekenhuizen in de provincie totdat ze twee opeenvolgende negatieve sputumkweken, minstens 30 dagen na elkaar, hadden. Dit leidde tot maandenlange opnames honderden kilometers van huis en lange wachtlijsten met vertragingen van drie tot vier maanden bij het starten van de behandeling. In 2010 werden slechts 927 van de 1782 (52%) MDR-patiënten en 224 van de 320 (70%) XDR-patiënten in de Eastern Cape uiteindelijk opgenomen en behandeld. De rest overleed voortijdig, weigerde behandeling of werd nooit opgespoord. Daarnaast liepen regelmatig patiënten weg; het concept gedwongen

opname bestaat hier niet. Verder bleken de maandelijkse controles in de centrale ziekenhuizen na ontslag niet haalbaar door de enorme afstanden en het gebrek aan transport. Het decentrale plan bestaat uit minimaal één centrale unit per provincie voor alle XDR-patiënten, voor gecompliceerde MDR-gevallen en alle kinderen met MDR/XDR-tbc. Verder moeten er decentrale en satelliet-units worden opgezet voor het starten en monitoren van MDRbehandelingen en mobiele teams die de patiënten dagelijks thuis hun behandeling kunnen geven. Aparte afdeling Bij mijn aankomst ruim een jaar geleden was er geen aparte MDR-afdeling. Er lagen slechts twee of drie MDR-patiënten min of meer opgesloten op een aparte zespersoons kamer op de gewone mannen- of vrouwen-tbc-afdeling. Eén keer per dag kwam de verpleegkundige langs om medicatie uit te delen en als ze geluk hadden, was er een tv op de kamer voor een beetje vertier. Het leek meer een onderkomen voor een gevangene dan van een patiënt. Gelukkig bleek het ziekenhuis een isolatieafdeling te hebben met 20 bedden verdeeld over twee aparte vleugels. Deze afdeling werd gebruikt voor veelal terminale hivpatiënten met diarree, hepatitis of meningitis, terwijl de voor tuberculose verdachte patiënten op de

19

A an p ak van M D R / X D R - t u b erc u lo s e in Madwaleni

De GeneXpert draait op volle toeren

algemene afdelingen lagen. Er zijn alleen twee- en driepersoonskamers die uitkomen op een veranda in de buitenlucht met een groot grasveld in het midden. Ideaal dus voor de MDR-patiënten. We gebruiken deze isolatieafdeling nu voor tuberculose: één vleugel met tien bedden als MDR-afdeling en de andere vleugel voor alle nieuw opgenomen patiënten die verdacht worden van longtuberculose. Beide vleugels hebben hun eigen ingang en sanitair en de patiënten komen elkaar alleen tegen op het grasveld. Acceptatie Het verplegen van mannen en vrouwen op één afdeling, en zeker dat ze ook nog gebruik moeten maken van hetzelfde sanitair, is hier heel revolutionair, maar werd tot mijn verbazing zonder problemen door zowel de verpleegkundigen als de patiënten geaccepteerd. De sfeer op

20

(Fotografie: Inge Kidgell-Koppelaar)

de MDR-afdeling is nu soms bijna vrolijk. Op een ochtend zaten alle patiënten aan een grote tafel op de veranda een spelletje bingo te spelen onder leiding van de ergotherapeut, die ondertussen ook nog voorlichting gaf over MDR-tbc. Het is net een grote familie en ze helpen elkaar door de ups en downs heen. Als er één naar huis mag, is iedereen blij, en ik heb laatst zelfs een afscheidsfeestje georganiseerd met cola, koekjes en grote zakken chips voor de winnaar van een damcompetitie. Allemaal heel ongebruikelijk hier, maar de therapietrouw, ook na ontslag, vaart er wel bij. Resultaten 2013 Vanaf januari tot eind september 2013 zijn 33 nieuwe MDR-patiënten met behulp van de GeneXpert opgespoord. Ze zijn allemaal opgenomen en binnen enkele dagen is hun behandeling gestart. Drie patiënten,

allen hiv-positief, overleden binnen twee maanden, een van hen bleek achteraf XDR-tbc te hebben. In drie andere gevallen werd de MDR-tbc niet bevestigd door een positieve kweek. Twee hiervan waren ook klinisch niet echt verdacht en hun behandeling is inmiddels gestaakt. Op dit moment start ik alle MDRbehandelingen nog klinisch. Volgens het decentrale plan zouden de ZiehlNeelsen (ZN)-negatieve patiënten ook ambulant kunnen starten maar de lokale klinieken zijn hier nog niet op getraind. Zodra ze de medicatie goed verdragen en sputumnegatief zijn, mogen de patiënten in principe naar huis. Voor de kanamycine-injecties gedurende minimaal zes maanden moeten ze van maandag tot en met vrijdag naar de lokale kliniek komen. Dit is door de afstanden vaak een probleem. De inzet van mobiele injectieteams is hierbij essentieel, maar helaas bestaan die in onze


provincie alleen op papier. Hetzelfde geldt voor een MDR-behandeling onder ‘directly observed therapy’ (DOT). Contactonderzoek Het contactonderzoek blijft een grote uitdaging. Niemand die hier schrikt van een onderwijzer op een lagere school met een ZN-positieve MDRtbc. Zelf probeer ik de patiënten te motiveren hun familie naar de kliniek te sturen of naar het ziekenhuis te laten komen. En als ik bezoekers van de patiënten op de afdeling tegenkom, stuur ik ze voor een thoraxfoto naar de polikliniek. Ook zie ik in het

weekend tijdens een wandeling door de omliggende dorpen wel eens een MDR-patiënt bij een hutje omringd door de familie. Dat is ook een mooie gelegenheid om ze uit te nodigen voor contactonderzoek. Hoe nu verder? Madwaleni is officieel nog niet erkend als decentrale of satelliet-MDR-unit. Ik heb hiervoor ruim twee maanden geleden een enorme papierwinkel aangeleverd bij de provincie maar nog niets gehoord. Ondertussen ben ik wel in mei dit jaar begonnen met een wekelijkse MDR-polikliniek voor de maandelijkse controles en is het

mijn bedoeling nog een polikliniek op te zetten in een ‘community health centre’ hier circa 100 kilometer vandaan. De volgende stap is om de verpleegkundigen zowel in het ziekenhuis als in de klinieken wat meer gevoel voor ‘public health’ bij te brengen zodat zij hun verantwoordelijkheid met betrekking tot voorlichting, therapietrouw en contactonderzoek beter kunnen oppakken. Als er een sociaal verpleegkundige is die hier vrijwillig een steentje (voor een maandje) aan wil bijdragen, hoor ik het graag.

doorlo p ende a g enda 9-10 januari 2014 Studiedagen VvAwT Informatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT, mw. J. Huisman-van Berkel, e-mail: [email protected] 26 maart 2014 Bijscholingsdag Medisch Technische Medewerkers Organisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV Tuberculosefonds Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht Informatie: [email protected]

10-11 april 2014 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Organisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc V&VN-VOGZ Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, e-mail: [email protected] 11-13 juni 2014 7th Conference of The Union Europe Region Organisatie: IUATLD Locatie: Sofia, Bulgarije Informatie: www.theunion.org

BERICHTEN Apeldoorn/Doetinchem/ Harderwijk Op 1 september is Kees van der Loo in verband met pensionering gestopt met zijn werkzaamheden als arts tbc-bestrijding bij de GGD


Noord- en Oost-Gelderland. Zijn taken worden overgenomen door Sieb van Kuijk en Sofie Toumanian.

21

C. Magis-Escurra longarts RadboudUMC, locatie Dekkerswald

Studies vanuit Dekkerswald

H

deling en ‘good clinical practice’.

Toxiciteit en bijwerkingen leidden in 40 procent van de gevallen tot wijzigingen in de behandeling. Tien procent van de patiënten was hiv-positief, waarbij 82 procent levertoxiciteit ontwikkelde als bijwerking van de behandeling. Extrapulmonale tuberculose werd significant vaker gediagnosticeerd in de buitenlandse patiëntengroep. De mediane opnameduur was voor alle patiëntencategorieën 10,1 weken. Ondanks de complexiteit van de ziektebeelden en de diversiteit van deze groep patiënten werd er met een voltooide behandeling 85 procent van de patiënten, 6 procent verlies bij follow-up en een mortaliteit van 5 procent een uitstekend behandelresultaat behaald. Gezien de stijging van de aantallen opnames in de afgelopen jaren lijkt er in een behoefte te worden voorzien.

Het proefschrift begint met een beschrijving van de demografische, klinische en sociale gegevens van 166 tbc-patiënten van Dekkerswald in de periode 2000-2005. Van alle patiënten werd 68 procent verwezen om klinische en 32 procent om sociale redenen, zoals dakloosheid, drugsmisbruik en psychiatrische problematiek. Klinische redenen voor verwijzing waren met name ernstige levertoxiciteit, trage respons op de behandeling, indicatie voor chirurgie, een combinatie van hiv en tuber culose, resistentie tegen eerstelijnsgeneesmiddelen en noodzaak tot isolatie.

M. bovis tuberculose In een tweede studie is een klinische en demografische analyse gedaan van 231 Mycobacterium bovis tbcpatiënten, van wie 59 procent extrapulmonale tuberculose had. De populatie bestond voor 60 procent uit oudere autochtone Nederlanders, 23 procent immigranten uit Marokko en daarnaast een groep met endogene reactivering onder anti-TNF-abehandeling (immuunremmer). Aan de hand van structurele DNAanalyse konden geen besmettingen van persoon tot persoon worden vastgesteld. Vrouwen ontwikkelden vaker lymfekliertuberculose en mannen hadden vaker pulmonale ziekte.

Het proefschrift van Cecile MagisEscurra, ‘Clinical and epidemiological studies from a tuberculosis referral center in The Netherlands’, geeft een overzicht van epidemio logische, diagnostische en farma cologische studies vanuit Dekkerswald, een referentiecentrum voor patiënten met tuber culose en non-tuberculeuze mycobacteriële infecties. Nieuwe, minder invasieve technieken in de bloedspiegelbepalingen van tbcmedicatie kunnen in de toekomst gaan leiden tot veranderingen in onze huidige wijze van tbc-behan-

22

Vertraging in de determinatie van de stam leidde in 17 procent tot inadequate behandeling. Het aantal sterfgevallen door M. bovis (5%) was hoger dan dat door M. tuberculosis (2%). De prevalentie van M. bovisziekte in Nederland (1,4%) is vergelijkbaar met die in andere landen waar ook controleprogramma’s voor rundertuberculose operationeel zijn . Daling kweekbevestiging Aan de hand van de dossiers bij de GGD-afdelingen tbc-bestrijding, zo nodig aangevuld met gegevens van behandelaars en laboratoria, werd onderzoek gedaan naar de oorzaak van een daling van de kweekbevestigde tbc-diagnoses (72% in 2007 tot 66% in 2009). Dit was enerzijds een studie van de validatie van de registratie van de kweekresultaten in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Daarnaast werden de patiëntkarakteristieken van de niet met kweek bevestigde tbc-diagnoses bestudeerd. Volgens de criteria van het Europees Centrum voor ziektepreventie en ziektebestrijding (ECDC) werden alle niet met kweek bevestigde tbcgevallen ingedeeld als ‘bevestigd’, ‘waarschijnlijk’, ‘mogelijk’ en ‘geen’ tuberculose. Zo werd uiteindelijk 56 procent van de 516 onderzochte patiënten geclassificeerd als ‘mogelijk tuberculose’, 35 procent als ‘waarschijnlijk tuberculose’, en 6,8 procent alsnog als ‘bevestigde tuberculose’. Van de niet met kweek bevestigde gevallen was 36 procent een vroege


diagnose bij screening van risicogroepen (of contactonderzoek), meestal afkomstig uit de populatie van een GGD-afdeling tbc-bestrijding. Een totaal van 37 procent werd niet geheel correct geregistreerd in het NTR, maar slechts 2,5 procent daarvan was uiteindelijk kweekpositief. De kwaliteit van de registratie van het NTR kan nog verder verbeteren door nadruk te leggen op een goede aanlevering van data door behandelend specialisten en door goede scholing van GGD’en. Spinale tuberculose In een retrospectieve studie naar de vertraging van de diagnose spinale tuberculose met behulp van gegevens van 274 Nederlandse patiënten, verzameld in de periode 2000-2011 vanuit het NTR en uit de patiëntendossiers van de GGD-afdelingen tbcbestrijding, bleek het mediane traject tot aan diagnose vijf maanden (variatie 0 tot 76 maanden). Terwijl geslacht én leeftijdsgroepen geassocieerd waren met vertraging in tijd tot diagnose was dit niet het geval bij patiënten van verschillende etnische afkomst, patiënten met risicofactoren voor tuberculose of patiënten die zich presenteerden met neurologische symptomen. Typische tbc-symptomen bij presentatie (pijn in de rug, nachtzweten en gewichtsverlies) leidden verrassend genoeg tot een sterk toegenomen ‘doctors’ delay’ van twee maanden. Artsen moeten dus bijgeschoold worden om aan spinale tuberculose te denken. Therapeutic Drug Monitoring Goed inzicht in de farmacokinetiek van tbc-medicatie geeft relevante informatie over de precieze blootstelling aan een geneesmiddel. Dit lijkt van cruciaal belang om mechanismen als therapiefalen, het optreden van recidieven en de verwerving


van resistentie te begrijpen. Door het meten van geneesmiddelconcen traties kan de dosis van een geneesmiddel op basis van de vastgestelde concentratie (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) worden geïndividualiseerd. Omdat TDM kostbaar is en belastend voor de patiënt en resultaten oplevert met een nog onvoldoende duidelijk effect op de uitkomst van behandeling, wordt het slechts op beperkte schaal toegepast. Bij 41 kweekbevestigde tbc-patiënten werd een 24-uurs farmacokinetiekcurve afgenomen na het bereiken van ‘steady state’ van de anti-tbc-medicijnen. Er was grote interindividuele variatie in de farmacokinetiek en 32 procent bereikte niet de minimale plasmapiekconcentratie in het referentiegebied voor rifampicine. Ook waren er interacties van rifampicine en moxifloxacine. Lineaire regressieanalyse gaf inzicht in de meest optimale tijdstippen van bloedafnames om met een beperkt aantal metingen (1, 4 en 6 uur na inname) toch de totale blootstelling te kunnen bepalen. In Dekkerswald wordt TDM gebruikt bij patiënten met een normaal gevoelige tuberculose met vermoeden op abnormaal lage tbc-medicatie concentraties (bijvoorbeeld in het geval van hiv-infectie, diabetes, gastro-intestinale chirurgie in het verleden, ondervoeding, of nier- of leverinsufficiëntie), wanneer er sprake is van een vertraagde sputumkweekconversie of in het geval van een recidief tuberculose. In de vier patiënten met een recidief tuberculose resulteerden verhoogde doses van de eerstelijnsgeneesmiddelen, in het bijzonder rifampicine, in adequate plasmapiekconcentraties en uiteindelijk een goede klinische respons op behandeling zonder relevante bijwerkingen.

NTM Omdat de behandelresultaten voor non-tuberculeuze mycobacteriële infecties (NTM) vaak slecht zijn, zelfs wanneer de aanbevolen doseringen van geneesmiddelen worden toegepast, werd een uitgebreide studie met plasmafarmacokinetiek van rifampicine, ethambutol, claritromycine, azitromycine, isoniazide en moxifloxacine en de actieve metabolieten bij 14 patiënten met NTM pulmonale infecties uitgevoerd. De blootstelling aan claritromycine in combinatie met rifampicine en de gemiddelde medicijnmetabolietratio’s waren laag, waarschijnlijk door de inductie van metabole enzymen door rifampicine. Met een rifampicine Cmax-waarde boven de referentiewaarden van 8 mg/L is de blootstelling aan rifampicine relatief hoog. Ook alle ethambutol Cmax-waarden lagen binnen de referentiewaarden (2 en 6 mg/L). Uit deze studie hebben we gecon cludeerd dat de relevante interactie tussen claritromycine en rifampicine vraagt om een kritische toets van de huidige doseringsstrategieën bij NTM-infecties, omdat bij suboptimale blootstelling aan geneesmiddelen de kans bestaat op onvoldoende respons op therapie.

23

T u b erc u lo s e in N ederland

Rapportage NTR tot en met september 2013

J. van Rest en H. Schimmel beiden medewerker Surveillance en Datamanagement Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Aantal tbc-patiënten blijft dalen In de maanden januari tot en met september van 2013 werden 665 tbc-patiënten gemeld. Dit is 12 procent minder dan in dezelfde periode van 2012, toen 758 tbc-patiënten werden gemeld. Het aantal is een afname van 14 procent ten opzichte van dezelfde periode in 2011. De afname vindt plaats in alle tbcregio’s, behalve in Brabant en Limburg. De cijfers in deze tbc-regio’s zijn niet goed te vergelijken met de weergave over de maanden januari tot en met september van 2012 en 2011 vanwege een wijziging in de tbc-regio-indeling met ingang van 1 januari 2013. Het aantal patiënten behorend tot een risicogroep is in de maanden januari tot en met september 2013 lager (35%) dan in dezelfde periode van 2012 (41%). Vooral het aantal patiënten van wie bekend is dat zij een contact zijn van een besmettelijke tbc-patiënt is iets gedaald ten opzichte van 2012. In een aantal gevallen ontbreekt nog informatie over de reden van onderzoek en daarmee ook of de patiënt wel of niet tot een risicogroep behoort. Het gaat om voorlopige cijfers. 55 procent van de meldingen in de maanden januari tot en met september 2013 betrof volgens de voorlopige gegevens longtuberculose. In dezelfde periode van 2012 werd 56 procent longtuberculose geregistreerd. 70 procent van de patiënten in deze periode van 2013 is geboren in het buitenland. Van 4 procent is het geboorteland nog niet bekend. Behandelresultaten januari tot en met september 2012 Van 96 procent van de patiënten die in de maanden januari tot en met september van 2012 in Nederland of in het buitenland gediagnosticeerd werden en waarvan de behandeling in Nederland is gestart, is het behandelresultaat bekend. 84 procent voltooide de behandeling met succes. Dit is 87 procent van de patiënten met een bekend resultaat. Het percentage patiënten dat de behandeling heeft afgebroken in de maanden januari tot en met september 2012 is 5 procent. In dezelfde periode van 2011 en 2010 was dit 3 procent. Het aantal patiënten dat de behandeling voortijdig heeft beëindigd vanwege bijwerkingen is in de maanden januari tot en met september van 2012 hoger (2%) dan in dezelfde periode van 2011 en 2010 (1%). Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2009-2013 (januari-september)*, Nederland 1.200 1.100

2013 2012 2011 2010 2009

1.000 900 800 700 600 500 400 200 100 1

2

3

4

5

6

7

8

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 21-10-2013)

24

NTR-rapportage januari t/m september 2013. Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2013 t/m 30 september 2013, vergeleken met dezelfde periode in 2011 en 2012.

2011

n

Gerapporteerde patiënten Totaal Pulmonaal Extrapulmonaal Pulmonaal en extrapulmonaal Onbekend/nog niet ingevuld**

%

769 341 44% 327 43% 101 13% 0 0%

2012 n

%

758 345 46% 339 45% 74 10% 0 0%

9

10

11

12

verschil

2013* n

2012/ 2013

%

665 -12% 293 44% -15% 295 44% -13% 72 11% -3% 5 1%

Regio** Groningen+Friesland+Drenthe 55 7% 54 7% 53 8% Overijssel+Gelderland 90 12% 116 15% 74 11% Utrecht 56 7% 63 8% 48 7% Noord-Holland+Flevoland 204 27% 186 25% 165 25% Zuid-Holland 213 28% 229 30% 202 30% Noord- en Midden-Brabant 103 13% 78 10% 83 12% Limburg, Zuid-Oost Brabant, Zeeland 48 6% 32 4% 40 6% Geboorteland Nederland 220 29% 203 27% 173 26% Niet-Nederland 549 71% 555 73% 464 70% Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 28 4% Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/onbekend/niet ingevuld 428 56% 447 59% 432 Ja 341 44% 311 41% 233

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 21-10-2013) ** Regio’s op basis van de postcode van de tbc-patiënt, de regio-indeling is weergegeven volgens de in 2013 geldende indeling, cijfers van 2011/2012 zijn voor de regio’s dus niet helemaal te vergelijken met de cijfers van 2013

Cumulatieve resultaten van de behandeling van tbc-patiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2012 t/m 30 september 2012*, vergeleken met dezelfde periode in 2010 en 2011

2010

n

%

2011 n

%

-2% -36% -24% -11% -12% 6% 25% -15% -16%

65% -3% 35% -25%

2012* n

Totaal geëvalueerd 823 789 765 DDiagnose in Nederland 803 769 758 Diagnose in buitenland, behandeling Nederland 20 20 7 Genezen/voltooid 727 88% 690 87% 641 Afgebroken (zie reden) 26 3% 27 3% 35 Elders voortgezet 25 3% 26 3% 24 Overleden aan tuberculose 8 1% 14 2% 7 Overleden andere oorzaak 26 16 23 dan tuberculose 0% 2% Nog onder behandeling 0 0% 0 0% 1 Mislukt (failed) 0 0% 0 0% 0 Einde registratie; geen behandeling 8 1% 4 1% 4 Nog niet ingevuld 3 0% 12 2% 30 Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen 6 1% 6 1% 16 Onttrokken aan behandeling 19 2% 18 2% 18 Onbekend 1 0% 3 0% 1

300

N 0

E. Slump consulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 21-10-2013)


%

84% 5% 3% 1% 3% 0% 0% 1% 4% 2% 2% 0%

Extra middelen voor noodhulp Er komt 50 miljoen euro extra vrij uit de begroting van ontwikkelings samenwerking voor noodhulp, kinderen en aidsbestrijding, op voorstel van ChristenUnie, samen met D66, SGP, VVD en PvdA. Van dit geld is 25 miljoen euro bedoeld voor aidsbestrijding. Hiervan gaat 20 miljoen naar het Global Fund, een koepelorganisatie die zich inzet voor aidsbestrijding via vele lokale organisaties. Het Global Fund heeft de geïntegreerde benadering van hiv/aids en tbc-bestrijding als een speerpunt voor de komende jaren.

De Tweede Kamer steunde eerder dit jaar al met overgrote meerderheid de motie Maij/Van Dijk om tuberculose op te nemen in SRGR- en hiv/aidsbeleid. Deze motie erkent dat er in Nederland bij verschillende spelers unieke expertise aanwezig is op dit vlak. KNCV Tuberculosefonds ziet goede kansen om met gebruikmaking van deze kennis een extra slag te maken ten dienste van de effectiviteit van Global Fund-bestedingen voor tbc/hiv-zorg in ontwikkelingsPERSONALIA landen. Bureau KNCV Tuberculosefonds

Jaarverslag Net als voorgaande jaren hebben wij uit kostenoverwegingen in plaats van een gedrukt verkort jaarverslag, een Engelstalig digitaal jaaroverzicht verzonden via de digitale nieuwsbrief KNCV Update. Ook onze donateurs ontvingen een jaaroverzicht. Het uitgebreide en verkorte jaarverslag zijn te vinden op www.kncvtbc.org. Mocht u onze digitale nieuwsbrief ook willen ontvangen, dan kunt u zich per e-mail aanmelden bij [email protected] Factsheets Het volgende (Engelstalige) informatiemateriaal voor professionals is onlangs geactualiseerd. De factsheets zijn online beschikbaar via www.kncvtbc.org : • Tuberculosis: Facts and Figures • Tuberculosis and HIV/AIDS • Tuberculosis, Poverty and Health System Strengthening • Tuberculosis in Europe • Tuberculosis Prevalence Surveys and Tuberculosis Control • Tuberculosis: Advocacy, Communication & Social Mobilization (ACSM) People-Centered Responses to the TB Epidemic • Tuberculosis Laboratory & Diagnostics Strengthening • Tuberculosis Research, Monitoring and Evaluation • DT Lab - A Dutch partnership for global TB laboratory network strengthening • KNCV Tuberculosis Foundation’s position in the fight against MDR-TB/XDR-TB


Regio Azië, Centraal-Azië en Latijns-Amerika Katja Fiekert is op 1 september 2013 begonnen als General TB Consultant. Per 1 oktober 2013 is Murdo Bijl aan gesteld als Executive Regional Director Centraal-Azië. Na een korte inwerkperiode in Den Haag zal hij daarna werkzaam zijn vanuit ons regiokantoor in Kazachstan. Regio Afrika Per 30 april 2013 heeft Emmy van der Grinten, Country Director, onze organisatie verlaten. Eveline Klinkenberg is sinds 1 april 2013 werkzaam als Senior Epidemioloog in Ethiopië. Fondsenwerving en Marketing Sinds 1 oktober 2013 versterkt Jiske Foppe het team in de functie van Medewerker Institutionele Fondsenwerving. Financiën, Planning & Control Op 30 april 2013 heeft Jerry Martowidjojo, Financial Officer, onze organisatie verlaten. Mar Koetse is per 27 augustus 2013 werkzaam in die functie. Project Management Bureau Klaas Jaap Breetvelt, Project Officer, heeft onze organisatie op 30 juni 2013 verlaten. Op 2 september 2013 is Nicole Slootweg begonnen als Project Officer. In verband met zwangerschapsverlof van een van de medewerkers is Caroline Zwaenepoel tijdelijk aangesteld als Project Officer. 25

VA N D E PA R K S T R A AT

van de p ark s traat

Dankzij u... ...in 2012 € 748.788,- naar KNCV Tuberculosefonds

, 8 8 7 . 8 4 7 € Foto rechts: Roy Beusker

Bij de VriendenLoterij gaat 50% van elk verkocht lot naar goede doelen, clubs en verenigingen die zich inzetten voor gezondheid en welzijn in Nederland. Ook KNCV Tuberculosefonds ontvangt jaarlijks een bijdrage van de VriendenLoterij waarmee zij het verschil kunnen maken. Voor meer informatie kijk op www.vriendenloterij.nl

ECDC country visit in Nederland. Overvallen door tuberculose NR. JAARGANG

Recommend Documents