TUBERCULOSE door Dr. Uydebrouck (VRGT)
DEFINITIES - DETERMINANTEN DEFINITIES
Actieve tuberculose omvat alle pulmonale en extra-pulmonale tuberculosevormen bevestigd door een bacteriologisch, radiologisch of anatomopathologisch onderzoek of door een associatie van deze. Haar aangifte aan de Gezondheidsinspectie is verplicht. Het register is gebaseerd op de aangiften aan de provinciale gezondheidsinspectie. De betrouwbaarheid van de gegevens wordt gecontroleerd door navraag te doen bij de behandelende arts. In het Vlaams Gewest gebeurt de analyse van de gegevens door de Gezondheidsinspectie, in het Waals Gewest door de FARES en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest door VRGT en FARES samen. Tuberculose-incidentie In het Belgisch register worden alle gevallen van actieve tuberculose opgenomen inclusief recidieven∗ waarvan de diagnose in het betreffende jaar werd gesteld. Multiresistente tuberculose wordt volgens de WGO gedefinieerd als een tuberculose veroorzaakt door een kiem resistent tegen minstens Isoniazide en Rifampicine, de twee meest efficiënte tuberculostatica (1-4).
DETERMINANTEN
Tuberculose is een besmettelijke ziekte die veroorzaakt wordt door Mycobacterium tuberculosis complex (M. hominis, M. bovis, M. africanum). Bij de factoren die de overdracht beïnvloeden kunnen vernoemd worden: de besmettelijkheid (open longletsel en afwezigheid van behandeling), de frequentie van blootstelling aan besmettingsbron, de woonomstandigheid (groot aantal mensen in kleine weinig verluchte plaatsen met weinig zonlicht). Vandaar dat risicogroepen werden omschreven m.n. gedetineerden, asielzoekers, illegalen, kansarmen, contactpersonen. Daarnaast lopen sommige personen een verhoogd risico de ziekte te ontwikkelen, meestal door verminderde immunitaire weerstand (HIV-seropositiviteit, hoogbejaarden). Ook minder gezonde voeding, het overmatig gebruik van alcohol of drugs, een concomitterende ziekte (anthraco-silicose bij voormalige mijnwerkers, diabetes, kanker) zijn risicofactoren (5).
∗
vroeger behandelde tuberculose minimum 1 jaar genezen verklaard
EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS EPIDEMIOLOGIE
De hiernavolgende gegevens zijn alle afkomstig uit de rapporten van de VRGT (Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding) en de FARES (Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l'Education à la Santé (6-9), organisaties verantwoordelijk voor de tuberculosebestrijding in België. I. TUBERCULOSE-INCIDENTIEREGISTER 1. Evolutie van de incidentie in België en per gewest Tussen 1980 en 1989 is de tuberculose-incidentie in België, zoals in de meeste Westerse landen, exponentieel gedaald met ongeveer 5% per jaar (tabel 1). Indien deze trend zich had blijven voortzetten, zou de incidentie in 2000 gedaald zijn tot minder dan 8 per 100.000 terwijl ze 12,8 per 100.000 bedraagt. De breuk die vanaf het jaar 1993 in de trend is opgetreden, is hoofdzakelijk te wijten aan het toenemend aantal tuberculosegevallen in het allochtoon gedeelte van de bevolking dat uit landen met hoge tuberculoseprevalentie komt. De hoogste cijfers blijven die van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, de laagste die van het Vlaams Gewest. In 2000 ligt de incidentie in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest viermaal hoger dan in het Vlaams Gewest en ruim driemaal hoger dan in het Waals Gewest terwijl dit in 1980 slechts respectievelijk iets meer en iets minder dan 2 bedroeg.
Vlaams Gewest 60
Waals Gewest
50
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
30 20 10
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0 1980
/100.000
40
jaar
Figuur 1. Evolutie van de tuberculose-incidentie in de drie Belgische gewesten (1980-2000)
2
Tabel 1. Evolutie van de tuberculose-incidentie in de drie Belgische gewesten (1980-2000) Jaar
Vlaams Gewest N
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
1.242 1.233 1.131 989 955 891 928 837 758 752 755 653 615 721 677 630 613 554 544 544 569
Incidentie /100.000
23,3 21,9 20,1 17,5 16,9 15,7 16,4 14,7 13,3 13,1 13,2 11,3 10,6 12,4 11,6 10,7 10,4 9,4 9,2 9,2 9,6
Waals Gewest N
950 1.036 1.001 760 719 662 628 574 478 527 504 475 430 436 483 418 384 388 349 421 378
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Incidentie /100.000
N
Incidentie /100.000
29,4 32,1 31,1 23,7 22,4 20,6 19,6 17,9 14,9 16,3 15,5 14,6 13,1 13,2 14,6 12,6 11,6 11,7 10,5 12,6 11,3
495 568 520 441 475 403 337 361 352 369 318 334 290 346 361 332 355 347 310 305 366
49,1 56,8 52,3 44,6 48,3 41,1 34,5 37,1 36,3 38,0 33,0 34,8 30,5 36,4 38,0 34,9 37,4 36,5 32,5 32,0 38,2
België N
2.687 2.837 2.652 2.190 2.149 1.956 1.893 1.772 1.588 1.648 1.577 1.462 1.335 1.503 1.521 1.380 1.352 1.289 1.203 1.270 1.313
Incidentie /100.000
28,1 28,8 26,9 22,2 21,8 19,8 19,2 18,0 16,1 16,6 15,8 14,6 13,3 14,9 15,1 13,6 13,3 12,7 11,8 12,4 12,8
2. Verdeling van de incidentie naar nationaliteit Tabel 2 geeft de tbc-incidentie per 100.000 in België per Gewest en naar nationaliteit. De niet-Belgen hebben steeds een hogere incidentie dan de Belgen.
Tabel 2: Actieve tuberculose in België naar nationaliteit (2000). Incidentie (/100.000 inwoners) en aantal nieuwe gevallen (tussen haakjes). Vlaams Gewest Waals Gewest Brussels België Hoofdstedelijk Gewest Belgen 6,8 (385) 8,4 (252) 17,6 (120) 8,1 (757) niet-Belgen 62,7 (184) 38,2 (126) 89,5 (246) 62,0 (556) Totaal 9,6 (569) 11,3 (378) 38,2 (366) 12,8 (1.313)
3
De allochtonen (ongeveer 9,5% van de bevolking in België) zijn qua herkomst zeer verscheiden. Bij de ongeveer twee derden die uit Westerse landen komen, treffen we een tuberculose-incidentie aan van dezelfde grootteorde als bij de autochtonen in België. Ongeveer één derde (38%) van de allochtonen is afkomstig uit “niet-westerse” landen [ Centraal- en Oost-Europa (inclusief Turkije), Azië (exclusief Japan), Afrika, Midden- en ZuidAmerika], die te kampen hebben met een hoge tot zeer hoge tuberculoseprevalentie. Er is dan ook een duidelijk verschil tussen de tuberculose-incidentie van de “Westerse” en “nietwesterse” allochtonen en dat verschil is sinds 1993 nog toegenomen (tabel 3). In 1993 werd bij de allochtonen uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie (LHP) die 3,4 % vertegenwoordigden van de populatie in België een tuberculose-incidentie gevonden van 119,6 per 100.000, terwijl bij Belgen en allochtonen uit landen met een lage tuberculoseprevalentie (LLP) de tuberculose-incidentie 11,1 per 100.000 bedroeg (11 maal minder). In 2000 was het aandeel in de bevolking van de allochtonen uit LHP iets gedaald (3%), terwijl de tuberculose-incidentie bij hen gestegen was tot 162,2 per 100.000 vs een incidentie van 8,1 per 100.000 bij Belgen en allochtonen uit LLP (20 maal minder). LHP-allochtonen, die in 2000 dus nauwelijks 3% van de bevolking uitmaakten, stonden in voor 38 procent van de nieuwe tuberculosegevallen.
Tabel 3. Evolutie van de tuberculose-incidentie naar nationaliteit (België 1993-2000) Aantal allochtonen uit LHP*
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 * **
347.254 351.533 349.002 334.424 330.376 318.686 299.810 311.301
% van populatie
3,4 3,5 3,5 3,3 3,2 3,1 2,9 3,0
Aantal tbcgevallen bij allochtonen uit LHP
% van totaal aantal tbcgevallen
416 419 385 381 348 354 405 505
27,8 27,7 27,9 28,1 27,0 29,4 31,9 38,4
tbc-incidentie (per 100.000) allochtonen Belgen en uit LHP allochtonen uit LLP** 119,6 11,1 119,2 11,2 110,3 10,2 113,9 9,9 105,3 9,6 111,1 8,6 135,1 8,7 162,2 8,1
LHP: landen met hoge tuberculoseprevalentie LLP: landen met lage tuberculoseprevalentie
3. Verdeling naar leeftijd en geslacht Terwijl tuberculose bij de Belgen in het Vlaams en het Waals Gewest vooral aangetroffen wordt bij bejaarden, wordt tuberculose in het Brussels hoofdstedelijk Gewest reeds aangetroffen op jongere leeftijd (25-34 jaar), zelfs meer dan bij de ouderen, vooral bij de nietBelgen. Bij niet-Belgen ligt de tuberculose-incidentie in iedere leeftijdsklasse duidelijk hoger dan bij Belgen. Opvallend hierbij is de hoge incidentie in de jongste leeftijdsklassen nl. 34,5/100.000 bij kinderen < 15 jaar (incidentie van 34,5/100.000 bij de niet-Belgen tegen 1,6/100.000 bij de Belgen).
4
Mannen, van welke nationaliteit ook, worden ongeveer tweemaal frequenter door tuberculose aangetast dan vrouwen. Zo bedroeg in 2000 de incidentie op landelijk niveau 17,5/100.000 bij mannen en 8,4/100.000 bij vrouwen.
70+
60-69 Belgen
niet-Belgen
leeftijd
50-59
40-49
30-39
20-29 vrouwen 10-19
mannen
0-9 140
120
100
80
60
40
20
0
20
40
60
80
100
120
140
incidentie /100.000
Figuur 2. Tuberculose-incidentie naar geslacht, leeftijd en nationaliteit (België 2000)
4. Verdeling naar risico Tuberculose is in de Westerse landen hoofdzakelijk een aandoening van personen die in een omgeving vertoeven waar ze een verhoogd risico lopen met tuberculose besmet te worden, allochtonen uit landen met hoge prevalentie, sociaal marginalen, gedetineerden, personeel uit de gezondheidssector, contactpersonen van een besmettelijke tuberculosepatiënt. Daarnaast zijn er personen die een risicofactor vertonen: patiënten met een concomitant gezondheidsprobleem (HIV positief, alcoholisme, IV-druggebruik, immunosuppressieve ziekte of behandeling, diabetes, … ). In 2000 vertoonde 51% van het totaal aantal tuberculosepatiënten minstens 1 risicofactor zoals zojuist gedefinieerd. 5. Verdeling naar lokalisatie en bacteriologisch resultaat 73% (964) van het totaal aantal tuberculosegevallen (1.313) waren pulmonale vormen; 48% ervan waren positief op microscopisch onderzoek en dus zeer besmettelijk, 79% waren positief op cultuur.
5
II. REGISTER MULTIRESISTENTE TUBERCULOSE Naast het incidentieregister wordt sinds 1992 door VRGT/FARES met de medewerking van de laboratoria die gevoeligheidstests verrichten een register bijgehouden van de MR TBC. Gemiddeld worden er per jaar in de laboratoria 10 nieuwe gevallen van MR tuberculose vastgesteld (tabel 4). Opvallend is ook hier het aandeel van de allochtonen uit LHP (64%). Tabel 4. Multiresistente tuberculose in België (1992 – 2000) Aantal patiënten met positieve cultuur
MR (oud en nieuw) N %
nieuwe MR
Incidentie / 100.000 inw.
1992
1.290*
15
1,2
10
0,1
1993
1.266*
17
1,3
10
0,1
1994
1.168*
11
0,9
6
0,06
1995
832 (763)
9
1,1 (1,2)
4
0,04
1996
823 (750)
13
1,6 (1,7)
8
0,08
1997
841 (791)
16
1,9 (2)
11
0,1
1998
870 (834)
14
1,6 (1,7)
6
0,06
1999
919 (894)
20
2,2 (2,2)
18
0,2
2000
993 (963)
17
1,7 (1,8)
14
0,4
* dubbel geregistreerde gevallen niet geëlimineerd ( ) bij wie gevoeligheidstests verricht werden
6
INTERNATIONALE VERGELIJKINGEN Tabel 5 geeft een overzicht van het aantal geregistreerde gevallen van tuberculose in verschillende landen van West-Europa (10), in de meeste van die landen is er trendwijziging tussen 1995 en 1998.
Tabel 5. Tuberculose-incidentie per 100.000 in 1998 trend t.o.v. 1995 en % allochtonen in het tuberculoseregister. Land Incidentie Trend t.o.v. Aantal allochtonen in het 1998 1995 tuberculoseregister 1998 Denemarken 10 + 65% Frankrijk 11 24% Duitsland 12,7 32% Nederland 8,6 60% Portugal 53,3 ? Verenigd Koninkrijk 10,5 = 48% België 11,9 35%
Alle landen opgenomen in de tabel hebben een incidentie lager dan 20/100.000, behalve Portugal. In Denemarken, Nederland en het Verenigd Koninkrijk is het aantal van de allochtonen in het tuberculoseregister gelijk of groter dan de helft van het totaal aantal tuberculosegevallen. In de meeste landen is er terug een daling van het totaal aantal gevallen vastgesteld. Opvallend is echter de toename van het aantal allochtonen in het tuberculoseregister. De bijdrage van een HIV-infectie lijkt in de meeste West-Europese landen, met uitzondering van Spanje, eerder marginaal. In België was in 2000 4% (52 patiënten) van het totaal tuberculosepatiënten ook HIV seropositief. Het betrof vooral Afrikanen (77%).
7
PREVENTIE (11-12) De belangrijkste pijlers van een efficiënte tuberculosebestrijding zijn: 1. - een tijdige onderkenning van tuberculosepatiënten vooral deze met een besmettelijke vorm van tuberculose; - een adequate isolatie van (potentieel) besmettelijke patiënten; - een adequate behandeling met controle op therapietrouw zonodig door Directly Observed Therapy (DOT) = toediening van medicatie onder rechtstreekse supervisie (doorslikken onder toezicht) 2. systematische opsporing van tuberculosebesmetting en -behandeling bij contactpersonen van een besmettelijke tuberculosepatiënt 3. systematische screening van risicogroepen 4. epidemiologische surveillance: - bijhouden van een nationaal register om risicogroepen te omschrijven (surveillance) - van de resistentie aan antituberculeuze geneesmiddelen (teneinde de therapeutische schema’s aan te passen) Opmerking: BCG vaccinatie is slechts in enkele zeldzame gevallen aangewezen m.n.: - allochtone kinderen < 5 jaar die teruggaan naar een land met hoge tuberculoseprevalentie (LHP) - gezondheidswerkers die in een LHP tussen de bevolking gaan werken voor meerdere maanden
8
SAMENVATTING Incidentie (per 100.000 inwoners) in 2000
België Vlaams Gewest Brussels Hoofdstedelijk Gewest Waals Gewest -
1999
2000
12,4 9,2 32,0 12,6
12,8 9,6 38,2 11,3
20 x hoger bij allochtonen uit LHP dan bij Belgen en allochtonen uit LLP. in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest 3 tot 4 x hoger dan respectievelijk in het Waals en Vlaams Gewest. toename met de leeftijd bij Belgen ↔ alle leeftijden (ook kinderen) bij allochtonen uit LHP tweemaal meer bij mannen dan bij vrouwen frequenter bij risicogroepen en bij personen met onderliggende aandoeningen
Determinanten -
besmettelijkheid van de patiënt frequentie van blootstelling – contact met besmettingsbron – afkomstig uit land met hoge tuberculoseprevalentie omgevingsfactoren; zonlicht, verluchting… . risicofactoren (concomitterende ziekten: diabetes, silicose, kanker) of immuundepressie (HIV-infectie, hogere leeftijd, IV-druggebruiker) risicogroepen: gedetineerden, asielzoekers, illegalen, daklozen… therapietrouw
9
BESLUIT Na een regelmatige daling in de jaren 80 is er in 1993-1994 een piek vastgesteld in de tuberculose-incidentie. Sindsdien wordt er weer een lichte daling vastgesteld doch het aantal jaarlijkse gevallen ligt nog steeds hoger dan verwacht, had de trend van de jaren tachtig zich verder gezet. De belangrijkste verklarende factor is de toename van het aantal allochtonen uit landen met hoge prevalentie die tuberculose ontwikkelen, evenals een verslechtering van het socio-economisch klimaat in bepaalde delen van de bevolking. Daarom is waakzaamheid geboden: een systematische opsporing van tuberculose in risicogroepen en een strikte opvolging van de behandeling blijft noodzakelijk. Lokale medewerkers van VRGT en FARES hebben daarin een belangrijke rol te vervullen in nauwe samenwerking met de behandelende arts en lokale preventieve of welzijnsdiensten.
10
LITERATUUR 1. Schwoebel V, Lambregts-van Weezenbeek C, Moro M.L, Drobniewski F, Hoffner S, Raviglione M, Rieder H. Standardization of antituberculosis drug resistance surveillance in Europe. Eur Respir J 2000; 16:364-371. 2. Loddenkemper R. The need for antituberculosis drug resistance surveillance in Europe. Eur Respir J 2000, 16:195-196. 3. Bastian I, Colebunders R. Treatment and prevention of MR TBC. Drugs 1999; 58 (4):634-657. 4. Schluger NW. Diagnosis and treatment of drug resistent TB. Up to date Vol 8, n°2. 5. Migliori GB, Raviglione C, Schaberg T et al. TB management in Europe. Task Force of ERS, WHO and Europe Region of IUATLD. Eur Respir J 1999;14:978-992. 6. VRGT Tuberculoseregister België 2000. 7. FARES Registre de la Tuberculose Belgique 2000. 8. Wanlin M, Uydebrouck M, Vermeire P, Bartsch P, Schandeyvl W, Dierckx P. Recent trends in tuberculosis incidence in Belgium. Arch Public Health 2000, 58, 241-251. 9. Fortuin M, Uydebrouck M, Wanlin M, Vermeire P, Schandevyl W, Gyselen A. Tuberculosis incidence and surveillance in Belgium. Arch Public Health 1998,56:199-208. 10. Surveillance of TB in Europe – EuroTb (InVS/KNCV) and national coordinators in Europe Region. Report on tuberculosis cases notified in 1998, Febr 2001. 11. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;661-692. 12. Rieder H. How to combat TB in the year 2000 Respiration, Karger:1998; 65:423-431.
11
