D.R.R.A.L. Sitaldin Cartesius Lyceum VWO 6 Profielwerkstuk Biologie 14-02-2010
Durgam kaj jagat ke jete, Sugam anugrah tumhre tete.
Hoe zwaar en moeilijk het werk in de wereld ook is, het wordt eenvoudig en licht door uw genade gemaakt. - Hanuman Chalisa
2
Inhoudsopgave Inleiding ..................................................................................................................................... 5 Hoofdvraag en deelvragen: .................................................................................................... 5 Is er een relatie tussen etniciteit en het optreden van borstkanker? .................................. 5 -Wat is borstkanker? .......................................................................................................... 5 -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor autochtone vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ..................................................................... 6 -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Marokkaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ..................................................................... 6 -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Hindoestaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ..................................................................... 6 1. Wat is borstkanker?................................................................................................................ 7 Kanker .................................................................................................................................... 7 Tumoren ................................................................................................................................. 7 Borstkanker ............................................................................................................................ 7 Symptomen............................................................................................................................. 8 Behandeling............................................................................................................................ 8 Operatie.............................................................................................................................. 9 Bestraling ........................................................................................................................... 9 Chemotherapie ................................................................................................................... 9 Bijwerkingen..................................................................................................................... 10 Protheses .......................................................................................................................... 10 Overlevingskansen ............................................................................................................... 10 Risicofactoren....................................................................................................................... 10 Genafwijkingen................................................................................................................. 10 Erfelijkheid ....................................................................................................................... 11 Geslachtshormonen .......................................................................................................... 11 Alcoholgebruik ................................................................................................................. 11 Voeding en gewicht .......................................................................................................... 11 2. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor autochtone vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ............................................................................................. 13 Geslachtshormonen (Oestrogeen): ....................................................................................... 14 Zwangerschap .................................................................................................................. 14 Borstvoeding..................................................................................................................... 14 Alcoholgebruik:.................................................................................................................... 14 3. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Marokkaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ........................................................................... 16 Geslachtshormonen (Oestrogeen): ....................................................................................... 16 Zwangerschap .................................................................................................................. 16 Borstvoeding..................................................................................................................... 16 Alcoholgebruik:.................................................................................................................... 16 4. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Hindoestaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? ........................................................................... 18 Vrouwen in Suriname geboren; eerste generatie (in totaal 21 vrouwen) ............................. 18 -Groep 1: 55jarigen en ouder (7 vrouwen)...................................................................... 18 -Groep 2: 36-55jarigen (14 vrouwen).............................................................................. 18 Vrouwen in Nederland geboren; tweede generatie (in totaal 25 vrouwen).......................... 19 -Groep 3: 26-35jarigen (9 vrouwen)................................................................................ 19 -Groep 4: 15-25jarigen (16 vrouwen).............................................................................. 19
3
Geslachtshormonen (Oestrogeen): ....................................................................................... 21 Zwangerschap .................................................................................................................. 21 Borstvoeding..................................................................................................................... 21 Alcoholgebruik..................................................................................................................... 21 Conclusie.............................................................................................................................. 22 Hoofdvraag............................................................................................................................... 23 Is er een relatie tussen etniciteit en het optreden van borstkanker? ..................................... 23 Samenvatting............................................................................................................................ 25 Nederlandse samenvatting.................................................................................................... 25 Engelse samenvatting........................................................................................................... 25 Nawoord ................................................................................................................................... 26 Literatuurlijst............................................................................................................................ 27 Bijlage: Enquête voor Hindoestaanse vrouwen woonachtig in Nederland: ............................. 29
4
Inleiding In oktober was het een jaar geleden dat ik bij mijzelf een knobbel in de borst ontdekte. Ik ben naar de huisarts gegaan die mij vervolgens onderzocht. Mijn huisarts wist niet zeker waardoor de knobbel veroorzaakt werd en zij verwees mij door naar het ziekenhuis. Een paar dagen later meldde ik mij in het ziekenhuis voor mijn onderzoek. Ik kreeg een punctieonderzoek. Later in mijn werkstuk zal ik uitleggen wat dit precies inhoudt. Ik heb een paar dagen in spanning gezeten over de mogelijke uitslag van de punctie. De doktoren vertelden mij dat de kans op een (kwaadaardige) tumor heel klein was, vanwege mijn jonge leeftijd (toentertijd zestien jaar). Ook was er geen sprake van erfelijke aanleg, dus als ik wél een tumor zou hebben, zou dit heel bijzonder zijn. Gelukkig bleek de uitslag van de punctie negatief, wat inhoudt dat er geen tumor aanwezig was. De knobbel werd veroorzaakt door opgehoopt vocht, dat ik kon laten verwijderen als ik wilde, maar verder geheel onschadelijk was. Ik heb hier uiteindelijk niet voor gekozen. Ik was erg geschrokken door het ontdekken van de knobbel. Ook de dagen voordat de uitslag bekend werd, waren niet bepaald leuk. Mijn opluchting was dan ook groot toen er uiteindelijk niets bijzonders aan de hand bleek te zijn. Hoewel het dus geen leuke situatie was, heb ik het wel aan deze gebeurtenis te danken dat mijn interesse voor borstkanker werd gewekt. Bij mijn zoektocht naar een onderwerp voor mijn profielwerkstuk, was ‘borstkanker’ het eerste dat in mij opkwam. Ik ben op internet op zoek gegaan naar mogelijke onderwerpen omtrent borstkanker. Ik ben een aantal artikelen tegen gekomen waarin werd beschreven dat Marokkaanse en Turkse vrouwen van de eerste generatie een lagere kans hebben op het krijgen van borstkanker dan de vrouwen van de tweede generatie.1 Dit vond ik heel interessant. Hoe is het mogelijk dat vrouwen die langer in Nederland wonen een grotere kans hebben op het krijgen van borstkanker dan vrouwen met een etnische achtergrond? Ik besloot toen op zoek te gaan naar meerdere artikelen over dit onderwerp. Via mijn begeleider, Gee van Duin, ben ik op het spoor gekomen van Otto Visser, wiens onderzoek aanleiding was voor het schrijven van de artikelen die ik had gevonden. Ik besloot toen definitief borstkanker als onderwerp voor mijn profielwerkstuk te kiezen. Ik heb de beslissing gemaakt in mijn profielwerkstuk alleen te schrijven over vrouwen, omdat de artikelen die ik had gevonden ook alleen vrouwen betroffen. Mannen kunnen ook borstkanker krijgen, maar hier zal ik dus niet over uitweiden. Hoofdvraag en deelvragen: De centrale probleemstelling van mijn profielwerkstuk, mijn hoofdvraag, luidt als volgt: Is er een relatie tussen etniciteit en het optreden van borstkanker? Aan de hand van de volgende deelvragen zal ik trachten mijn probleemstelling te beantwoorden: -Wat is borstkanker? In hoofdstuk één leg ik uit wat kanker precies is, wat de symptomen zijn van borstkanker en hoe deze vorm van kanker behandeld kan worden. Ook zal ik de risicofactoren bespreken. 1
Elsevier Gezondheidszorg; Minder kans op borstkanker bij Marokkaanse vrouwen
5
In hoofdstuk twee en drie zal ik de volgende twee vragen proberen te beantwoorden: -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor autochtone vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Marokkaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? Ik ben bij het beantwoorden van deze vragen als volgt te werk gegaan: Ik heb onderzoek verricht naar de mate waarin borstkanker voorkomt bij autochtone en Marokkaanse vrouwen in Nederland. Dit onderzoek betrof een vergelijking van cijfers van het CBS en een interview met Otto Visser. Verder heb ik gekeken naar de leefgewoontes van de autochtone en Marokkaanse vrouwen. In hoofdstuk vier behandel ik mijn laatste deelvraag -Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Hindoestaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? Er was minder specifieke informatie te vinden over Hindoestaanse vrouwen in relatie met borstkanker dan over Nederlandse autochtone of Marokkaanse vrouwen. Ik zal later in mijn profielwerkstuk uitleggen waarom dit zo is. Ik wilde graag onderzoek doen naar hoe groot de kans op borstkanker is voor Hindoestaanse vrouwen, omdat ik zelf ook van Hindoestaanse afkomst ben. In dit deel van mijn profielwerkstuk heb ik dus zelf onderzoek moeten verrichten. Dit heb ik gedaan middels een enquête. Op deze manier kon ik een conclusie trekken over Hindoestaanse vrouwen en hun kans op het krijgen van borstkanker. Ik hoop dat mijn profielwerkstuk leerzaam en interessant zal zijn voor iedereen die dit leest. D.R.R.A.L. Sitaldin
6
1. Wat is borstkanker? Kanker Ieder mens heeft als embryo al stamcellen. Stamcellen zijn cellen die zich later specialiseren in bepaalde functies, zoals het hart of de longen. Dit specialiseren wordt ook wel differentiëren genoemd. De cellen in ons lichaam worden steeds weer vervangen. De nieuwe cellen ontstaan door celdeling. Per moedercel ontstaan twee cellen, de dochtercellen, die allebei weer uit groeien tot twee cellen. Dit proces blijft zich eindeloos herhalen. Per dag vinden er miljoenen celdelingen plaats in ons lichaam. Celdeling kan een keer verkeerd gaan als de rem die op delende cellen zit, wegvalt. Hierdoor dedifferentieert (ontregelt) de cel. Dit kan uit het niets gebeuren, maar ook roken of een teveel aan schadelijke UV-straling kunnen invloed hebben op de celdeling. De stamcellen blijven zich op een normale manier delen, terwijl de genen in de gedifferentieerde cel, die de deling normaliter regelen, ‘ontspoord’ raken. De cellen gaan zich ongeremd delen. Hierdoor ontstaat er een gezwel oftewel een tumor. Tumoren Een tumor kan goedaardig of kwaadaardig zijn. Een tumor is goedaardig als het gezwel niet door ander weefsel heen groeit en zich niet door het lichaam verspreidt. Een voorbeeld hiervan is een wrat. Een wrat is niet iets dat op het lichaam thuishoort, maar de wrat heeft geen schadelijke gevolgen. Een kwaadaardige tumor dringt echter het omringende weefsel en organen binnen om daar verder te groeien. Bij een kwaadaardige tumor is er sprake van kanker, carcinoom. Cellen van de tumor kunnen losraken en zich via het bloed of het lymfevatenstelsel naar andere plekken in het lichaam verspreiden. Als deze cellen dan weer uitgroeien tot nieuwe tumoren is er sprake van een uitzaaiing, ook wel metastase genoemd. Het is belangrijk om te weten dat wanneer de cellen van een tumor in de borst zich hebben uitgezaaid in de darmen, er geen sprake is van darmkanker, maar van een uitzaaiing van borstkanker. Die tumor zal dus op dezelfde manier als de borstkanker bestreden worden. Borstkanker Borstkanker kan op alle plekken in de borst ontstaan, maar begint bij de meeste vrouwen in de melkbuisjes (zie e in figuur 1). Dit wordt ductaalcarcinoom genoemd. 2
3
a. steunweefsel b. rib c. melkklier d. borstspier e. melkbuisje f. tepel
Figuur 1 Opbouw van de borst 2 3
Figuur 2 Schildwachtklier
Figuur 1: Opbouw van de borst; KWF Kankerbestrijding Figuur 2: Schildwachtklier; Albert Schweizer Ziekenhuis
7
De eerste uitzaaiing ontstaat meestal in de schildwachtklier (zie figuur 2). Dit is de lymfeklier die als eerst lymfe ontvangt van het gebied waar de tumor huishoudt. Als de tumor wordt gevonden wanneer deze zich alleen nog in de melkklieren bevindt, spreekt men van een ‘nietinfiltrerende tumor’. Er is in dit geval nog geen risico op verspreiding via de lymfe of het bloed. In dit geval wordt de tumor meestal verwijderd door een borstamputatie. Ook kan er worden gekozen voor een borstsparende operatie waarbij de tumor samen met een deel van het omringende weefsel wordt verwijderd. Daarna wordt het gebied waar de tumor zat bestraald. De kans op genezing is in deze gevallen bijna honderd procent. Symptomen Meestal wordt borstkanker ontdekt als een vrouw een knobbeltje voelt in haar borst. Deze knobbels doen over het algemeen geen pijn. Andere symptomen die op kunnen treden zijn deukjes in de huid, een ingetrokken tepel, of bloederig vocht uit de tepel. Als een vrouw een knobbeltje ontdekt in haar borst, wordt dat niet per definitie veroorzaakt door een tumor. De knobbel kan bijvoorbeeld ook zijn ontstaan door een ontstoken of verstopt melkkliertje of door opgezette lymfeklieren. Onderzoek moet uitwijzen of de vrouw al dan niet een tumor heeft, en of deze goed- of kwaadaardig is. Onderzoek Er zijn verschillende manieren om te onderzoeken of een vrouw borstkanker heeft. Wanneer een vrouw een knobbel ontdekt in haar borst, is het verstandig dit te laten onderzoeken door een dokter. Dit is de huisarts, die haar eerst zelf zal onderzoeken om te kijken of er opgezette lymfeklieren aanwezig zijn op de plek van de knobbel. Als de huisarts twijfelt over zijn onderzoek en dus niet zeker weet of het gezwel goed- of kwaadaardig is, zal hij zijn patiënte doorsturen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt er vervolgens een punctie uitgevoerd. Hierbij worden er via een naald weefselcellen opgezogen vanuit de plek waar de knobbel zich bevindt. Het weefsel wordt onderzocht en uit de uitslag blijkt of de vrouw borstkanker heeft of niet. Een dergelijk onderzoek naar de cellen van het weefsel heet een cytologisch onderzoek. Een knobbel in de borst kan ook uit een holte gevuld met vocht bestaan: een cyste. In dat geval is er niets aan de hand. Twee andere onderzoeksmethoden zijn de mammografie en de echografie. Iedere vrouw in Nederland tussen de vijftig en vijfenzeventig jaar krijgt om de twee jaar een uitnodiging voor een screening. Hier wordt een mammografie gemaakt (mamma = borst). Dit is een röntgenfoto van de borst. Hieruit kan blijken of een vrouw borstkanker heeft of niet. Bij een echografie wordt er een apparaat bewogen over de borst die vochtig is gemaakt met gelei. Met behulp van geluidsgolven wordt er gekeken of er veranderingen zijn opgetreden in het borstweefsel. Zo kan men ook de aard en grootte van de eventuele afwijking vaststellen. Wanneer de tumor kwaadaardig is, moet er worden gekeken naar de grootte en uitzaaiing. Hiervoor worden weer andere methodes toegepast. Een MRI-scan (Magnetic Resonance Imaging) laat precies zien hoe en waar de tumor zich heeft uitgebreid, waarna de behandelende arts de behandeling kan vaststellen. Behandeling Er zijn verschillende manieren om de kanker te bestrijden als deze eenmaal is vastgesteld. Veel mensen ondergaan een combinatie bestaande uit verschillende behandelingen. Een behandeling is voor ieder individu anders. Als de kanker zo ver gevorderd is dat behandeling de klachten alleen maar vermindert, maar de ziekte niet genezen wordt, spreekt men van
8
palliatieve behandeling. Als er wel genezing zal optreden, spreekt men van curatieve behandeling. Operatie Bij een operatie wordt de tumor samen met een deel van het omringende weefsel verwijderd. Bij een borstamputatie(zie figuur 3) worden de gehele borstklier, de huid en de tepel verwijderd. Bij een borstsparende operatie (zie figuur 4) worden alleen de tumor en omringend weefsel verwijderd. Hierna krijgt de patiënte altijd bestraling als behandeling. 4
Figuur 3 Een borstamputatie
Figuur 4 Een borstsparende operatie
Bestraling Bij bestraling worden de kankercellen door straling vernietigd. De straling draagt energie over op de kankercellen. Deze energie beschadigt de celkern waarin de genen zich bevinden. De tumorcellen zijn druk bezig met snel groeien, waardoor ze de beschadiging niet goed kunnen repareren. Ze stoppen met groeien en sterven af. De stralingsbundel wordt nauwkeurig op het aangetaste weefsel gericht, opdat de gezonde cellen, die zich relatief gemakkelijk herstellen, zo min mogelijk schade ondervinden. De gezonde cellen herstellen zich sneller, omdat zij niet als enige doel het ‘groeien’ voor ogen hebben en zich dus kunnen concentreren op het herstel.5 Chemotherapie Bij chemotherapie wordt de patiënte behandeld met celdodende of celdelingremmende medicijnen. Deze worden cytostatica genoemd. De patiënte kan behandeld worden via een infuus, injecties of tabletten. Cytostatica hebben invloed op het groeiproces van kankercellen. Sommige tasten de kankercel aan op het moment van deling, terwijl andere hun uitwerking op een eerder tijdstip hebben.6 Er zijn ook patiënten bij wie de tumor is weggesneden, die als vervolgbehandeling chemotherapie krijgen. Dit krijgen zij uit voorzorg tegen uitzaaiingen. Uit onderzoek van het KWF Kankerbestrijding bleek dat veel vrouwen geen uitzaaiingen krijgen. Zij worden dus onnodig belast met de chemotherapie. Het KWF heeft een set van zeventig genen gevonden waarvan de activiteit voorspelt of de patiënten ten minste vijf jaar na de operatie uitzaaiingen zullen krijgen of niet. De voorspelling bleek in negentig procent van de gevallen te kloppen. De methode is dus redelijk nauwkeurig.7
4
Figuur 3 & 4; Surgipoort B.V. Nicolas Jansen; De bestralingsbehandeling 6 KWF Kankerbestrijding; Chemotherapie 7 KWF Kankerbestrijding; Opsporing verzocht: DNA-chip vist naar kankergenen 5
9
Bijwerkingen Veel mensen denken bij de ziekte kanker aan kale mensen. Iemand die aan kanker lijdt en hiervoor behandeld wordt, kan namelijk last krijgen van haaruitval. Dit is een voorbeeld van gezonde cellen die ook zijn aangetast door de behandelingen. De cytostatica pakken namelijk cellen aan die zich snel delen, de kankercellen. Het menselijk lichaam bevat echter ook gezonde cellen die zich snel delen, bijvoorbeeld de cellen in de haarzakjes. Deze cellen worden ook aangepakt en vernietigd, en hierdoor valt het haar van de patiënten uit. Er wordt namelijk geen nieuw haar meer aangemaakt.8 Andere symptomen zijn misselijkheid, overgeven en problemen aan de darmen. Vrouwen kunnen verder een verandering zien in hun menstruatiecyclus en hun kans op het krijgen van kinderen vermindert. Protheses Als de borst van een vrouw geamputeerd is, kan zij een prothese gaan dragen. Een prothese kan het vrouwgevoel en het daarmee gepaarde zelfvertrouwen van een vrouw weer versterken. De meeste vrouwen voelen zich namelijk minder vrouwelijk bij het verlies van (één van) hun borsten. Een prothese zorgt er bij vrouwen met grote borsten tevens voor dat het lichaamsevenwicht in stand wordt gehouden. Als dit niet gebeurt, kan de vrouw rugklachten krijgen. Een prothese kan bestaan uit schuimplastic of siliconen en wordt geïmplanteerd op de plek waar de borst van de vrouw hoort te zitten. 9 Overlevingskansen De gemiddelde kans op overleving is in de eerste vijf jaar groter dan tachtig procent. Na tien jaar is dit zeventig procent. Wanneer iemand borstkanker heeft gehad, blijft deze persoon nog jaren onder medische controle. Deze controles dienen voor het op tijd ontdekken van het terugkeren van de ziekte. Als de kanker namelijk terug zou keren en niet op tijd wordt ontdekt, kan een patiënte nog altijd komen te overlijden. Risicofactoren Er zijn tot nu toe nog geen duidelijke oorzaken van borstkanker aan te geven. Men weet wel dat borstkanker vooral voorkomt bij vrouwen boven de vijftig jaar in rijke, Westerse landen. In het geval dat iemand veel rookt en uiteindelijk longkanker krijgt, is de oorzaak van de kanker niet ver te zoeken. Bij borstkanker is dit echter anders. Je kunt niet van één specifieke persoon zeggen waarom zij borstkanker heeft gekregen. Er wordt altijd gekeken naar het totaalbeeld en op basis daarvan worden er hypotheses opgesteld. Deze hypotheses zijn dus in feite gebaseerd op generalisaties.10 Genafwijkingen Iedereen heeft twee kopieën van het BRCA1 en BRCA2 gen, één van de vader en één van de moeder. BRCA1 en BRCA2 (BR=BReast en CA=CAncer) zijn genen die normaal celdelingen onderdrukken. Als er een mutatie ontstaat in deze genen, waardoor celdeling niet meer wordt onderdrukt, kan dit zorgen voor het ontstaan van borstkanker. De kans op borstkanker is dan zestig tot tachtig procent, afhankelijk of het om een mutatie in BRCA1 of BRCA2 gaat.11 De mutaties zijn zeldzaam en zorgen daardoor maar voor een heel klein deel van het totale aantal vrouwen dat borstkanker heeft, namelijk maar vijf tot tien procent.
8
Ortho Biotech; Alles over chemotherapie Hunkemöller; Borstprotheses 10 Otto Visser, mondelinge mededeling 9 december 2009 11 Maaike Vreeswijk; Erfelijkheid en borstkanker 9
10
In een Amerikaans onderzoek zijn Joodse vrouwen van de Ashkenazi-groep onderzocht. Uit het onderzoek is gebleken dat de frequentie van het gemuteerde gen in deze groep heel hoog is. Hierdoor hebben de vrouwen een verhoogde kans op het krijgen van borstkanker. Dit bleek zelfs zo te zijn als er weinig gevallen van borstkanker in hun familie voorkwamen.12 Erfelijkheid Vijf tot tien procent van de vrouwen met borstkanker heeft de ziekte gekregen door genen. Meestal wordt die vorm van borstkanker al vroeg ontdekt, omdat de vrouwen al vroeg onderzoek laten doen naar het vóórkomen van de ziekte. De reden dat zij zo vroeg onderzoek laten verrichten is dat de ziekte al is ontdekt bij bijvoorbeeld hun oma, moeder of zus. Als men erfelijke borstkanker vermoedt, kan er genetisch onderzoek plaatsvinden naar een mutatie op het BRCA1 en BRCA2 gen. Geslachtshormonen Men weet dat vrouwelijke geslachtshormonen een grote rol spelen bij het ontstaan van kanker. Vooral de aanmaak van oestrogeen is een belangrijke factor. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat een hoog oestrogeengehalte in het bloed, een hogere kans op het krijgen van borstkanker geeft.13 Iedere keer dat een vrouw ongesteld is, komt er oestrogeen vrij. Meisjes die op jonge leeftijd beginnen te menstrueren hebben daardoor al een grotere kans op het krijgen van borstkanker. Daarnaast geldt dat een laat optreden van de overgang kan zorgen voor een hogere kans op het krijgen van borstkanker. Dit alles is als volgt samen te vatten: hoe korter een vrouw tijdens haar leven menstrueert, hoe minder oestrogeenproductie heeft plaatsgevonden en dus hoe kleiner haar kans op borstkanker is. Oestrogeen speelt tevens een rol bij het krijgen van kinderen. Vrouwen die weinig of geen kinderen hebben gekregen hebben namelijk een licht verhoogde kans op het krijgen van borstkanker. Ook hierbij speelt de menstruatie weer een rol. Hoe vaker een vrouw zwanger is, hoe korter zij ongesteld is, en hoe lager haar kans op borstkanker dus is. Een andere risicofactor is het krijgen van het eerste kind op latere leeftijd. Vrouwen die helemaal geen kinderen hebben gehad, en dus lang ongesteld zijn geweest, lopen het hoogste risico. Ten slotte beïnvloedt het geven van borstvoeding ook de oestrogeenproductie. Vrouwen die geen of weinig borstvoeding hebben gegeven, lopen een hoger risico. Alcoholgebruik De consumptie van alcohol heeft ook invloed op het krijgen van borstkanker. Vrouwen die een langere periode meer dan een glas alcohol per dag nuttigen, brengen hun hormoonstelsel namelijk in de war. Dit vergroot de kans op een hoger oestrogeengehalte en dus het ontstaan van ongeremde celdeling.14 Voeding en gewicht Men weet dat voeding een rol kan spelen bij het krijgen van borstkanker. Het is echter nog niet bekend hoe groot deze invloed precies is. Aan de ene kant spelen bepaalde stoffen in het eten een rol bij het ontstaan van kanker, maar aan de andere kant zijn er ook weer voedingsmiddelen die het kankerverwekkende proces juist tegengaan.15 Het gewicht kan ook van bepalend belang zijn. Na de overgang vindt er normaal geen oestrogeenproductie plaats in de eierstokken. Tijdens en kort na de overgang vindt er nog wel 12
Breast cancer organisation; The odds of having abnormal breast cancer genes Bloomberg School of Public Health; Estrogen Carcinogenesis in Breast Cancer 14 KWF Kankerbestrijding; Risicofactoren 15 Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij; Kanker, de nieuwe aanpak 13
11
productie van het hormoon plaats en wel in het vetweefsel. Hoe dikker een vrouw is, hoe meer oestrogeenproductie er dus zal plaatsvinden. Dit vergroot weer de kans op het krijgen van kanker. Vrouwen die eerder borstkanker hebben gehad of een tumor die zich in de melkklieren bevond, maar die zich nog niet had uitgebreid, hebben ook een verhoogde kans. Voeding en gewicht vormen niet zulke grote risicofactoren als een hoge oestrogeenproductie en het alcoholgebruik.16 Ik heb dan ook besloten deze factoren niet nader toe te lichten.
16
KWF Kankerbestrijding; Borstkanker
12
2. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor autochtone vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? Nederland is één van de landen waar borstkanker het meest voorkomt.17 Eén op de acht vrouwen in Nederland krijgt borstkanker. Dit maakt dat borstkanker bij vrouwen in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker is. De incidentie van een bepaalde ziekte is het aantal (nieuwe) gevallen van een ziekte dat zich voordoet in bijvoorbeeld een jaar.18 In 1989 werd er bij 100 op de 100.000 vrouwen in Nederland de diagnose borstkanker gesteld. In 2007 was de incidentie gestegen tot 130 op de 100.000 vrouwen. Een verklaring voor die stijging is het invoeren van de screening in 1990.19 Op het moment dat er namelijk onderzoek wordt gedaan naar hoe vaak iets voorkomt, zal men het zeker meer vinden dan daarvoor. Er worden vaak vrouwen gescreend die een kwaadaardige tumor hebben, die niet levensbedreigend is. Toch worden deze vrouwen geregistreerd als kankerpatiënte en hierdoor krijg je dus een hoger aantal wat betreft incidentie.20 Bij een onderzoek naar het risico op (borst)kanker bij de eerste generatie migranten in NoordHolland en Flevoland was het risico dat de Nederlandse vrouwen liepen gelijk gesteld aan 1. In onderstaande figuur zijn de kansen die de vrouwen liepen te zien.
21
Figuur 1 De kans op borstkanker van autochtone vrouwen vergeleken met allochtone vrouwen
In dit profielwerkstuk worden slechts Nederlandse autochtone, Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen besproken. De Hindoestaanse vrouwen komen uit Suriname (oorspronkelijk migranten uit India). In het diagram is te zien dat vrouwen uit Suriname een kleiner risico lopen dan de autochtone vrouwen. De Marokkaanse vrouwen lopen een nog kleiner risico. Of dit kleiner risico voor Surinaamse vrouwen ook geldt voor Hindoestaanse vrouwen is de vraag. De Surinaamse populatie bestaat namelijk uit diverse etnische subpopulaties (Hindoestanen, Creolen, Javanen, Chinezen..) met genetische en culturele verschillen. 17
CBS; Sterfte door borstkanker toegenomen Oxford University Press; Advanced Biology 19 iKCnet; Trends rondom kanker 20 Otto Visser, mondelinge mededeling 9 december 2009 21 Figuur Fout! Alleen hoofddocument.: De kans op borstkanker van allochtone vrouwen vergeleken met autochtone vrouwen; British Journal of Cancer 18
13
Hoe komt het nu dat de autochtone vrouwen in Nederland zo’n relatief hoge kans hebben op het krijgen van borstkanker? Zoals uitgelegd in de vorige paragraaf zijn er een aantal factoren die de kans op het krijgen van borstkanker verhogen. Hieronder wordt een aantal van deze factoren besproken over autochtone vrouwen. Geslachtshormonen (Oestrogeen): Zwangerschap Vrouwen leiden steeds meer een eigen leven, onafhankelijk bijvoorbeeld van een man zoals een echtgenoot of vader. De vrouwen regelen hun eigen zaken als een ware miss independent. Het individualisme en het op eigen benen staan, zijn typische aspecten van de Westerse cultuur. Nederlandse vrouwen horen tot de meest geëmancipeerde vrouwen van Europa. De ongelijkheid tussen mannen en vrouwen is onbeduidend.22 Vrouwen werken steeds meer en concentreren zich op hun carrière in plaats van op hun huishouden. Ze hebben minder tijd voor kinderen. Het krijgen van kinderen wordt, vooral door hoogopgeleide vrouwen, steeds meer uitgesteld naar een latere leeftijd.23 Verder is het vruchtbaarheidscijfer, het aantal kinderen dat een vrouw krijgt, gedaald. Dit betekent dat als vrouwen uiteindelijk tóch kinderen krijgen, dit een kleiner aantal is dan voorheen. Een medische verklaring is de introductie van de pil.24 Een sociologische verklaring is dat het niet meer nodig is om veel kinderen te hebben die je zullen verzorgen op je oude dag, want daar hebben we ziekenhuizen en artsen voor. Het krijgen van kinderen op een latere leeftijd en het krijgen van weinig kinderen zijn beide factoren die zorgen voor een hoger oestrogeengehalte en dit leidt weer tot een hogere kans op het krijgen van borstkanker. Borstvoeding Net als het krijgen van kinderen is het geven van borstvoeding een cultureel aspect. In het Westen ligt er een hoge druk op eruit zien ‘zoals het hoort’. Vrouwen willen voldoen aan het schoonheidsideaal en maken zich daarbij vooral druk om hun figuur. Uit onderzoek is gebleken dat de borsten wat minder mooi gevormd zullen zijn door het geven van borstvoeding. Schaamte is ook een factor die een rol speelt. In de Westerse cultuur worden vrouwen nog meer dan elders gezien als lustobject. Men vindt het aanstootgevend om vrouwen borstvoeding te zien geven in het openbaar.25 Opvallend is dat het percentage kinderen dat borstvoeding heeft gekregen, over het algemeen is gestegen.26 Toch geven Nederlandse vrouwen nog steeds minder borstvoeding vergeleken met andere Europese moeders. Dit zou weer hun verhoogde kans kunnen verklaren.27 NB: Het optreden van de eerste menstruatie en het begin van overgang zijn gebeurtenissen die je niet kan beïnvloeden. Deze heb ik dan ook buiten beschouwing gelaten.
Alcoholgebruik: Slechts 23 procent van de Nederlandse vrouwen geeft aan helemaal geen alcohol te gebruiken. Dit betekent dat een overgroot deel van de vrouwen, namelijk 77 procent, wél alcohol drinkt. Vroeger was het helemaal niet normaal voor vrouwen om alcohol te nuttigen, 22
CBS; Nederlandse vrouwen behoren tot meest geëmancipeerde van Europa Elma van Agtmaal-Wobma en Mila van Huis; De relatie tussen vruchtbaarheid en opleidingsniveau van de vrouw 24 Hiske (…); Vruchtbaarheidscijfer 25 Sasati; Mens en gezondheid; Borstvoeding, een cultureel perspectief 26 CSB Statline; Bevalling, lengte en gewicht bij geboorte en borstvoeding 27 CBS: Moeders kiezen vaker voor borstvoeding 23
14
maar tijden veranderen en daardoor ook de normen van vrouwen. Nederlandse jongeren beginnen nu ook op lagere leeftijd met het drinken van alcohol. Op middelbare scholen is er geen verschil tussen het percentage jongens en meisjes dat drinkt. Door het drinken van alcohol, zeker veel alcohol over een langere periode, wordt het hormoonstelsel van een vrouw in de war geschopt. Het lichaam maakt meer oestrogeen aan en de vrouw in kwestie heeft een hogere kans op borstkanker. 28
28
RIVM; Alcoholgebruik; Omvang van het probleem; Hoeveel mensen gebruiken alcohol?
15
3. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Marokkaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? In figuur vijf is te zien dat Marokkaanse vrouwen jonger dan vijftig jaar een hoger risico lopen op het krijgen van borstkanker dan de vrouwen ouder dan vijftig jaar. Toch lopen de Marokkaanse vrouwen nog steeds het laagste risico. Het gemiddelde risico dat Marokkaanse vrouwen lopen is gemiddeld vijf keer zo laag als de autochtone vrouwen. Ik zal opnieuw de risicofactoren bespreken, maar ze deze keer toepassen op Marokkaanse vrouwen. Geslachtshormonen (Oestrogeen): Zwangerschap In 2008 is uit onderzoek van het CBS gebleken dat Marokkaanse vrouwen het hoogst gemiddeld aantal kinderen hebben, ten opzichte van autochtone, Turkse, Antilliaanse, Arubaanse en Surinaamse vrouwen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat Marokkaanse mannen hun partner uit het vaderland halen. De kans is dan groot dat de vrouw in kwestie traditioneel is wat betreft het krijgen van veel kinderen op jonge leeftijd.29 Uit een ander onderzoek is gebleken dat Marokkaanse vrouwen van de tweede generatie minder kinderen krijgen dan de vrouwen van de eerste generatie.30 Dit kan verklaren waarom de vrouwen van de tweede generatie een hogere kans hebben op het krijgen van borstkanker, zoals te zien is in figuur 5. Een lager kinderaantal is immers een factor die de kans op borstkanker verhoogt. Marokkaanse vrouwen kregen relatief vroeg kinderen, maar dit is veranderd. In 1990 was de gemiddelde leeftijd waarop de Marokkaanse vrouwen voor het eerst zwanger werden 23,5 jaar, en in 1999 was dit gestegen naar 25,5 jaar. Dit komt doordat vrouwen tegenwoordig hoger opgeleid zijn dan hun moeders, en zich aanpassen aan de westerse cultuur waar het maken van carrière voorgaat.31 Borstvoeding Vrouwen van Marokkaanse afkomst geven hun kinderen vaker borstvoeding dan autochtone vrouwen, zo blijkt uit onderzoek van het CBS.32 Dit zou kunnen komen doordat er in Marokko over het algemeen borstvoeding wordt gegeven, omdat de bevolking geen geld heeft om babyvoeding voor hun kind aan te schaffen. Op deze manier is de nood een gewoonte geworden. Marokkaanse vrouwen die opgegroeid zijn in Nederland hebben de gewoonte waarschijnlijk overgenomen van hun moeder, waardoor de Marokkaanse kinderen borstvoeding blijven krijgen. Alcoholgebruik:
Zij vragen jou over alcoholische dranken (al-khamr) en het kansspel. Zeg: in beide is grote zonde en nut voor de mensen, maar de zonde in beide is groter dan hun nut... Soerat al-Baqarah [2:219] 29
Mila van Huis & Petra Visser; Kindertal van allochtonen en autochtonen regionaal bezien RIVM; Geboorte; Heden, verleden en toekomst; Zijn er verschillen naar etniciteit? 31 CBS; Kindertal allochtone vrouwen daalt 32 CBS; Moeders kiezen vaker voor borstvoeding 30
16
Zoals algemeen bekend staan de woorden van de heilige profeet Mohammed in de Koran. Het bovenstaande fragment is op te vatten als een alcoholverbod. Iedere zichzelf respecterende moslim zou zich aan Zijn woord moeten houden. 33 Er zijn dus niet veel moslima’s die drinken, wat weer resulteert in een lage kans op het krijgen van borstkanker.
33
Auteur onbekend, n.a.v. Koran
17
4. Hoe groot is de kans op het krijgen van borstkanker voor Hindoestaanse vrouwen in Nederland en wat zijn de oorzaken hiervan? Het was moeilijk om informatie te vinden betreffende cijfers omtrent borstkanker bij Hindoestaanse vrouwen. Vrouwen met borstkanker worden namelijk geregistreerd op land van herkomst. De Hindoestaanse vrouwen waar mijn profielwerkstuk zich op richt komen uit Suriname en worden dus geregistreerd onder Suriname als land van herkomst. Suriname is een mengeling van allerlei verschillende rassen en het cijfer zoals aangegeven in figuur vijf geldt dus niet specifiek voor Hindoestaanse vrouwen. Om deze reden besloot ik zelf onderzoek te doen. Ik heb een enquête (zie bijlage) gehouden, waarin ik vragen heb opgesteld over factoren die mij van belang leken bij het al dan niet krijgen van borstkanker. Ik heb de ondervraagde vrouwen in twee categorieën verdeeld; de eerste generatie vrouwen in Nederland en de tweede generatie. De eerste generatie bestaat uit de vrouwen die in Suriname zijn geboren. De tweede generatie bestaat uit de vrouwen (meisjes) die in Nederland zijn geboren, nadat hun ouders naar Nederland zijn geëmigreerd. Ik heb enquêteresultaten ontvangen van zesenveertig vrouwen en meisjes in verschillende leeftijdsgroepen. Vrouwen in Suriname geboren; eerste generatie (in totaal 21 vrouwen) -Groep 1: 55jarigen en ouder (7 vrouwen) De vrouwen van vijfenvijftig en ouder kunnen gezien worden als de moeders van de vrouwen uit groep 2 en de grootmoeders van de meisjes van de tweede generatie. Zij zijn allemaal in de jaren tachtig en negentig naar Nederland geëmigreerd. De vrouwen waren allemaal redelijk jong toen zij hun eerste kind kregen; ze zitten allemaal in de categorie 15-20 jaar. Deze vrouwen hebben allemaal minstens zeven kinderen. Het hoogste kindertal was twaalf. Alle vrouwen hebben borstvoeding gegeven. Geen van deze vrouwen drinkt alcohol. De vrouwen verschillen naar eigen zeggen niet veel met hun ouders qua leefgewoontes. Zij geloven niet dat hun leefgewoontes verschillen met hun leefgewoontes in Suriname. De vrouwen voelen zich voor 75-100 % Hindoestaans. -Groep 2: 36-55jarigen (14 vrouwen) Deze groep vrouwen bestaat uit vrouwen die al hun kinderen allemaal in Nederland hebben gekregen. Ik heb geconcludeerd dat de vrouwen in deze groep, in tegenstelling tot ‘hun moeders’ in bepaalde opzichten heel erg verschillen van elkaar. De vrouwen zitten in de groep 21-25 jaar wat het krijgen van hun eerste kind betreft. Het gemiddelde kindertal is bij deze vrouwen drie, aanzienlijk minder dan groep 1 dus. Alle vrouwen hebben hun kinderen borstvoeding gegeven. Van de veertien vrouwen drinken er zes wel eens alcohol. Vier van de zes vrouwen drinken alleen bij speciale gelegenheden (Kerst, oud en nieuw) en de andere twee drinken één keer in de maand iets. Qua alcoholgebruik vinden sommige vrouwen dus dat zij verschillen met hun ouders. Wat werk en carrière betreft denkt iedere vrouw te verschillen met haar ouders en met de leefgewoontes in Suriname. Een van de vrouwen zei het volgende: “Als ik in Suriname had gewoond en een leven had geleid zoals mijn moeder was alles heel anders geweest. Ik zou waarschijnlijk niet werken, want het is een soort ‘schande’ dat je als moeder je kinderen bij je ouders of bij een oppas laat om zelf het huis uit te gaan. Het is ook een schande als je boven de vijfentwintig bent en nog geen kinderen hebt. Ik denk niet dat we ook daroe (=alcohol) zouden drinken in Suriname, want daar zouden de mensen natuurlijk
18
schande van praten. De sociale druk en controle zijn erg groot en dat is in Nederland veel minder dan in Suriname. Het is niet zo dat er helemaal geen sociale controle meer is, maar we wonen niet meer zo dicht op elkaar dat je in elkaars potten en pannen kunt kijken!” Opvallend is dat de vrouwen die geen alcohol drinken, zich meer Hindoestaans voelen dan de vrouwen die dit wel doen, gemiddeld 75 % tegenover gemiddeld 50 %. Er dient wel gezegd te worden dat dit laatste maar op een klein aantal vrouwen gebaseerd is. Vrouwen in Nederland geboren; tweede generatie (in totaal 25 vrouwen) -Groep 3: 26-35jarigen (9 vrouwen) Deze groep bestaat uit de ‘oudere’ dochters die in Nederland zijn opgegroeid. Deze groep laat weer weinig verschillen zien. Zeven van de negen meisjes hebben al een kind. Zij hebben allemaal hun eerste kind gekregen tussen hun 26e en 30e levensjaar, weer een categorie hoger dan ‘hun moeders’ dus. Het gemiddeld kindertal dat deze vrouwen hebben/willen bedraagt twee, ook dit is minder dat bij de vorige groep. De zeven vrouwen die al kinderen hebben, hebben allemaal borstvoeding gegeven. De vrouwen die nog geen kinderen hebben, zijn ook van plan borstvoeding te geven. Acht van de negen vrouwen drinkt wel eens alcohol. Dit doen zij bij het uitgaan en komt neer op twee of drie keer per maand. De vrouwen denken dat zij een strenger leven zouden leiden als zij zouden zijn opgegroeid in Suriname. Ze zouden waarschijnlijk eerder getrouwd zijn en eerder hun kind hebben gekregen. Carrière maken zou er niet echt inzitten. De vrouwen zijn van mening dat zij niet uit zouden gaan zoals zij dit nu doen. Alcoholgebruik zou waarschijnlijk al helemaal uit den boze zijn. Gemiddeld voelen de vrouwen zich 50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands. -Groep 4: 15-25jarigen (16 vrouwen) De jongste groep vrouwen, die eigenlijk nog meisjes zijn. Geen van deze meisjes heeft al een kind. De gemiddelde leeftijd waarop zij hun eerste kind willen krijgen ligt tussen de 26 en 30 jaar. Sommige meisjes wijken hier heel erg van af. Twee meisjes willen hun eerste kind al tussen de 21 en 25 jaar, terwijl drie meisjes pas een kind willen tussen hun 31e en 35e. Alle meisjes zijn van plan hun kinderen borstvoeding te geven. Veertien meisjes drinken wel eens alcohol. Sommige meisjes drinken alleen bij speciale gelegenheden, maar de meeste drinken tijdens het uitgaan en dat is gemiddeld één keer per twee weken. Net als ‘hun oudere zussen’ zijn zij van mening dat zij strenger opgevoed zouden zijn in Suriname. Zij zouden zich volgens hun eigen mening niet al te bloot mogen kleden en waarschijnlijk zouden zij niet (zoveel) uitgaan, zoals in Nederland het geval is. Een van de meisjes: “Ik denk gewoon dat er in Suriname meer op me zou worden gelet; wat ik draag, wat ik doe, met wie ik praat..op alles eigenlijk. Ik zou niet echt rustig mijn ding kunnen doen.” Deze groep voelt zich net als groep 3 gemiddeld 50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands.
19
In cijfers komt dit neer op het volgende: Groep > Factoren (gewenste) Leeftijd 1e kind Gemiddeld (gewenst) aantal kinderen Geven van borstvoeding Alcoholgebruik Gelovig Eten van rund/varken Verschil leefgewoontes met ouders en leven in Suriname
Gevoel
Groep 1: 55jarigen en ouder (n = 7)
Groep 2: 36-55jarigen (n = 14)
Groep 3: 26-35jarigen (n = 9)
Groep 4: 15-25jarigen (n = 16)
15-20 jaar
21-25 jaar
26-30
26-30
9
3
2
2
100 %
100 %
100 %
100 %
0% 100 % 0%
43 % 100 % 0%
89 % 100 % 0%
88 % 100 % 0%
Geen
Veel
Veel
Veel
75-100 % Hindoestaans
75 % Hindoestaans tegenover 50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands*
50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands
50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands
1e generatie 2e generatie * 75 % Hindoestaans: vrouwen geen alcohol drinken tegenover 50 % Hindoestaans en 50 % Nederlands: vrouwen die wel eens alcohol drinken Groep 1 meent helemaal niet te verschillen met het leven van hun ouders en de leefgewoontes in Suriname. Mijns inziens komt dit doordat de vrouwen al op leeftijd zijn. Ze werken niet en brengen het grootste deel van hun tijd thuis door, alleen of met eventuele visite. In Suriname zou dit precies hetzelfde zijn; ze zouden niet werken en familie zou hun grootste bron van vermaak zijn. De vrouwen in de overige groepen werken nog of gaan naar school. Zij denken dat de kans groot is dat zij in Suriname hun carrière niet voor zouden kunnen laten gaan. De jongere vrouwen en meisjes gaan ook wel eens uit, en volgens hen zou dit in Suriname niet normaal zijn. Hun leven in Suriname zou naar hun mening dus wel veel verschillen met hun leven hier. Ik vond dit een interessante veronderstelling en daarom heb ik met veel van mijn vrouwelijke familieleden in Suriname gesproken. Is het namelijk wel echt zo dat vrouwen niet lang naar school gaan, maar thuis moeten blijven om hun kinderen op te voeden? En hebben vrouwen in Suriname minder vrijheid dan in Nederland?
20
Mijn familieleden vertelden mij dat deze dingen niet waar zijn. De meningen over het carrièreleven van een vrouw verschillen per familie. Families die traditioneel zijn ingesteld hebben liever dat de vrouwen thuisblijven en voor de kinderen zorgen. Families die wat moderner zijn ingesteld, willen juist dat hun dochters naar school gaan, een diploma halen en een goede baan zoeken. Dit is naar hun mening niet alleen goed voor hun dochter zelf, maar het laat ook zien dat zij goed werk hebben verricht als ouders. Ook hangt het van de familie af hoe vrij de meisjes worden opgevoed en of zij al dan niet uitgaan. Ik vind het dus opvallend dat de Hindoestaanse meisjes in Nederland een vertekend beeld hebben van de werkelijkheid. Suriname is, in tegenstelling tot wat zij denken, niet blijven hangen in het verleden. Geslachtshormonen (Oestrogeen): Zwangerschap In de tabel is te zien dat de jongeren op sommige punten veel verschillen met ouderen. Het (gewenste) gemiddelde kindertal is vanaf de eerste groep flink afgenomen. Een oorzaak hiervan kan zijn dat het vroeger ‘nodig’ was veel kinderen te hebben, die later voor hun ouders konden zorgen. Een andere reden voor een lager kindertal is het gebruik van anticonceptiemiddelen. Men kon zich vroeger niet voorstellen het krijgen van kinderen te verhoeden. Seks was geen toevluchtsoord voor genot, maar een manier om voor nageslacht te zorgen. Tegenwoordig wordt hier niet meer zo over nagedacht. Dit wordt misschien veroorzaakt door het volgende: vroeger trouwden Hindoestaanse meisjes op erg jonge leeftijd. Ze mochten voor hun huwelijk geen vriend hebben en seksueel contact was al helemaal uit den boze. Hindoestaanse meisjes worden nu wat vrijer opgevoed, de mate van vrijheid verschilt echter wel per familie. Het hebben van een (seksuele) relatie voor het huwelijk is nu bij sommige families veel normaler dan bij de vorige generaties. Het krijgen van kinderen kan in een seksuele relatie zowel buiten als binnen een huwelijk voorkomen worden door gebruik te maken van voorbehoedsmiddelen. Als vrouwen (en hun partners) zich liever eerst willen concentreren op het maken van carrière, is de kans groot dat het krijgen van kinderen wordt uitgesteld. De gemiddelde leeftijd waarop de Hindoestaanse vrouw een kind krijgt, neemt toe en dit resulteert in een hogere kans op het krijgen van borstkanker. Borstvoeding Bij de Hindoestaanse vrouwen is er maar één mening over dit onderwerp: borstvoeding wordt of zal worden gegeven aan de kinderen. De oudere vrouwen kunnen zich niet voorstellen dat zij hun kinderen dit zouden onthouden. De jongere meisjes vinden het niet meer dan normaal: “Het is iets waardoor je als moeder het dichtst bij je kind kan zijn. Ik denk dat het zelfs de band versterkt,’aldus een van de meisjes. Zoals ik eerder heb uitgelegd is het goed als vrouwen hun kinderen borstvoeding geven, omdat zij hierdoor een lagere kans hebben op het krijgen van borstkanker. Als iedere Hindoestaanse vrouw er zo over zou denken als de vrouwen die ik geënquêteerd heb, hoeven de vrouwen zich wat borstvoeding geven betreft helemaal geen zorgen te maken. Alcoholgebruik Van de eerste groep drinkt geen van de vrouwen, maar het alcoholgebruik neemt bij de latere generaties toe. Het is opvallend dat het alcoholgebruik bij de laatste twee groepen vrijwel gelijk is, omdat de tijd waarin deze dames zijn opgegroeid toch verschilt. Het is niet zo dat de vrouwen die drinken overdreven veel drinken, maar ze drinken nog steeds meer dan Hindoestaanse vrouwen dit vroeger deden. Het gebruik van alcohol zal zorgen voor een verhoogde kans op het krijgen van borstkanker.
21
Conclusie Ik heb geconcludeerd dat Hindoestaanse vrouwen in het verleden een kleine kans hadden op het krijgen van borstkanker, misschien wel even laag als de Marokkaanse vrouwen. Hindoestaanse vrouwen hebben tegenwoordig meer kans op borstkanker, omdat zij een lager kindertal hebben dan eerdere generaties en omdat het alcoholgebruik is toegenomen. Ik denk echter niet dat deze groep vrouwen nu dezelfde kans loopt als autochtone vrouwen. Bij Hindoestanen heerst er over het algemeen nog veel sociale controle, en het is bij de meeste families niet voor te stellen dat een vrouw ongetrouwd en dus kinderloos blijft. Vrouwen zullen dus wel kinderen blijven krijgen op een niet al te late leeftijd, hoewel deze leeftijd wel steeds hoger wordt. Mijns inziens komt de kans op het krijgen van borstkanker voor Hindoestaanse vrouwen ouder dan vijftig jaar overeen met de kans in figuur 5, namelijk 0,56. Deze vrouwen leven namelijk met dezelfde leefgewoontes als vroeger. Ik verwacht dat de kans voor vrouwen onder de vijftig jaar wel is toegenomen, vanwege de hogere leeftijd bij het krijgen van het eerste kind en het toenemende alcoholgebruik. Ik denk dus niet dat de Hindoestaanse vrouwen een zo laag risico lopen als de Marokkaanse vrouwen, maar ik vermoed ook niet dat zij zo een hoog risico lopen als de autochtone vrouwen. Ik zou de kans ertussen schatten, maar wel hoger dan de oudere generatie, dus tussen de 0,60 en 0,70.
22
Hoofdvraag Met behulp van alle deelvragen zal ik antwoord trachten te geven op de volgende vraag: Is er een relatie tussen etniciteit en het optreden van borstkanker? Borstkanker is een ziekte waarbij er tumoren ontstaan in de borst. Er zijn tot nu toe nog geen duidelijke oorzaken van borstkanker aan te geven, maar wel zijn er een aantal risicofactoren bekend. Men weet wel dat borstkanker vooral voorkomt bij vrouwen boven de vijftig jaar in rijke, Westerse landen. Andere risicofactoren voor het optreden van borstkanker zijn: -Afwijkingen op het BRCA1 of BRCA2 (BR=BReast en CA=CAncer)gen. Deze genen onderdrukken normaliter de celdeling, maar als er een mutatie ontstaat op deze genen, waardoor celdeling niet meer wordt onderdrukt, kan dit zorgen voor het ontstaan van borstkanker. -Als een vrouw met borstkanker kinderen krijgt, is het mogelijk dat zij de gemuteerde genen doorgeeft. In dit geval is er sprake van erfelijke borstkanker en de kinderen zullen gecontroleerd worden op het voorkomen van mutaties op de twee genoemde genen. - Vrouwelijke geslachtshormonen, en dan vooral oestrogeen, spelen een grote rol bij het ontstaan van kanker. Hoe langer een vrouw tijdens haar leven menstrueert, hoe meer oestrogeenproductie plaatsvindt en hoe groter haar kans op borstkanker dus is. Oestrogeen speelt daarnaast een rol bij het krijgen van kinderen en bij het geven van borstvoeding. Bij elk kind dat een vrouw krijgt, neemt haar kans op het krijgen van borstkanker af, omdat zij tijdens haar zwangerschapsperiode niet menstrueert. Het geven van borstvoeding zorgt voor een lager oestrogeengehalte in het bloed, dat weer voor een kleinere kans op borstkanker zorgt. -De consumptie van veel alcohol over een langere periode is gevaarlijk, omdat dit het hormoonstelsel in de war schopt. Dit kan resulteren in een hogere oestrogeenproductie, wat weer kan leiden tot een hogere kans op het krijgen van borstkanker. -Er is nog niet veel bekend over de rol van voeding bij het optreden van borstkanker, maar men weet wel dat voeding een rol speelt. Het gewicht van een vrouw kan ook een risicofactor vormen. Wanneer een vrouw last heeft van overgewicht, zal er ook na het optreden van haar menopauze oestrogeenproductie plaatsvinden, en dan wel in het vetweefsel. Hoe meer vetweefsel een vrouw heeft, hoe meer oestrogeen er geproduceerd zal worden. Het valt dus op dat oestrogeen de kans op het krijgen van borstkanker vergroot. Na mijn onderzoek onder autochtone, Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen heb ik het volgende kunnen concluderen: Het is niet zozeer etniciteit die bepalend is voor het optreden van borstkanker, maar meer de cultuur en dus leefgewoontes van een vrouw. In de westerse cultuur krijgen vrouwen gemiddeld op latere leeftijd kinderen. Als zij er überhaupt voor kiezen kinderen te krijgen, is dit een beperkt aantal. In de westerse cultuur wordt er over het algemeen niet veel borstvoeding gegeven, want sommige mensen kunnen dit aanstootgevend vinden. Ook kan het geven van borstvoeding als gevolg hebben dat de borsten niet meer zo mooi van vorm zullen zijn als eerst. Vrouwen in het westen consumeren eerder alcohol, omdat zij vaak niet afhankelijk zijn van een geloof of de houding van anderen die hun zullen veroordelen wegens het alcoholgebruik. Alle bovengenoemde factoren zorgen voor een hogere oestrogeenproductie, wat kan leiden tot een groter risico op het krijgen van kanker. Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen krijgen op een relatief jongere leeftijd hun eerste kind. Hun kindertal scheelt niet veel met de autochtone vrouwen, maar is over het algemeen wel iets hoger. Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen geven hun kinderen
23
relatief meer en langer borstvoeding. Het alcoholgebruik bij Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen ligt veel lager dan bij autochtone vrouwen, wat zijn reden vindt in de cultuur. Deze factoren zorgen voor een lagere kans op het krijgen van borstkanker. Als een vrouw van Marokkaanse of Hindoestaanse afkomst zich meer heeft aangepast aan de westerse cultuur, wat betreft het krijgen van kinderen, het geven van borstvoeding en het gebruik van alcohol, zal haar kans op het krijgen van borstkanker toenemen.
24
Samenvatting Nederlandse samenvatting Borstkanker is een ziekte waarbij celdeling ongecontroleerd doorgaat. Dit kan leiden tot het ontstaan van een kwaadaardige tumor. De tumor kan bestreden worden door bijvoorbeeld cytostatica, of door bestraling. Ook kan de tumor verwijderd worden door een operatie. Er zijn verschillende risicofactoren voor het krijgen van borstkanker, waarvan een hoog oestrogeengehalte er één is. Een vrouw kan dit zelf beïnvloeden wat betreft het krijgen van kinderen, het geven van borstvoeding en het gebruik van alcohol. Wanneer een vrouw op late leeftijd haar kinderen krijgt, geen of weinig borstvoeding geeft en regelmatig alcohol nuttigt, verhoogt zij hiermee haar oestrogeengehalte. Dit resulteert in een hogere kans op het krijgen van borstkanker. Een dergelijke, westerse levensstijl is voor autochtone vrouwen normaal, waardoor zij een hogere kans hebben op het krijgen van borstkanker. Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen krijgen over het algemeen iets meer kinderen dan autochtone vrouwen. Zij geven hun kinderen relatief vaker borstvoeding en het alcoholgebruik is niet zo hoog als bij de autochtone vrouwen. Marokkaanse vrouwen zijn over het algemeen moslima’s en drinken geen alcohol. Zij krijgen gemiddeld net iets meer kinderen dan Hindoestaanse vrouwen. Hierdoor hebben de Marokkaanse vrouwen de laagste kans op het krijgen van borstkanker. De Hindoestaanse vrouwen zitten tussen de autochtone en Marokkaanse vrouwen in. Als een vrouw zich aanpast aan de westerse cultuur wat betreft de bovenstaande factoren, zal haar kans op borstkanker vergroten. Dit is voor iedere vrouw dus anders. De ene Marokkaanse of Hindoestaanse vrouw kan meer aangepast zijn aan de westerse cultuur dan de andere. Etniciteit speelt dus niet zozeer een rol bij het krijgen van borstkanker. Het is de cultuur, en de daarmee gepaarde levenswijze, die de doorslaggevende rol speelt. Engelse samenvatting Breast cancer is a disease in which cell division continues in an uncontrolled way. This can cause the beginning of a malignant tumour. The tumour can be controlled by cytostatics, or by irradiation. The tumour can also be removed during a surgery. There are different risk factors of developing breast cancer. One of them is a high level of estrogen. This level can be controlled by a woman herself by having children, by breastfeeding and by abstaining from the use of alcohol. When a woman gives birth to children in her late age, breastfeeds little or not at all and regularly consumes alcohol, the content of estrogen in a woman’s body increases. This results in a higher chance of developing breast cancer. Such a Western lifestyle is normal for native Dutch women and therefore it results in a higher incidence of breast cancer. Moroccan and Hindustani women generally get more children than native Dutch women. They breastfeed their children relatively more often and their alcohol consumption is not higher than that of native women. Moroccan women are generally Muslims, so they do not consume alcohol. On average they get more children than Hindustani women. Because of this, the Moroccan women have the lowest chance of developing breast cancer. Hindustani women are intermediate between native and Moroccan women. If a woman adapts to the Western culture as far as the above factors are concerned, her chance of developing breast cancer will increase. Therefore this is different for every individual woman. One Moroccan or Hindustani woman can be more adapted to the Western culture then another. Therefore, ethnicity does not particularly play a role in developing breast cancer. The culture and a lifestyle a woman leads are the decisive factors in here.
25
Nawoord Na maanden hard gewerkt te hebben aan mijn profielwerkstuk, ben ik eindelijk klaar met het schrijfgedeelte. In het begin wist ik niet zeker hoe ik een dergelijk groot werkstuk helemaal alleen moest maken. Ik heb het profielwerkstuk namelijk niet met een partner gemaakt, hoewel ik hier wel voor kon kiezen. Achteraf ben ik er blij mee dat ik ervoor heb gekozen dit project alleen uit te voeren, omdat ik op deze manier van niemand anders afhankelijk was dan van mezelf. Het heeft heel veel zelfdiscipline gekost om dit tot stand te brengen, maar het was zeker alle moeite waard. Ik ben heel trots op het eindresultaat, omdat dit iets is waar ik zelf heel hard aan heb gewerkt. Toch zou ik dit alles niet bereikt kunnen hebben zonder alle onderstaande personen. Allereerst wil ik meneer Visser bedanken, die de tijd nam om aan een middelbare scholiere, aan mij, alles te vertellen wat zij wilde weten. Ik heb een heel groot deel van de informatie in mijn profielwerkstuk aan u te danken. Ten tweede wil ik mijn mentor, meneer Meerhoff, bedanken, omdat ik altijd bij hem terecht kon als ik weer eens wat te klagen had. Martijn, dankjewel voor het luisteren! Je hebt er iedere keer weer voor gezorgd dat ik me minder druk maakte over mijn profielwerkstuk, zodat de stress me niet te veel werd. Ook wil ik mevrouw Kraakman bedanken, omdat zij me regelmatig vroeg naar de vooruitgang van mijn profielwerkstuk. Ze heeft er ook voor gezorgd dat ik in contact kwam met een kennis van haar, die me heeft geholpen bij het erfelijke deel van borstkanker. Ik stel het zeer op prijs dat u me steeds weer benadrukte dat ik altijd bij u terecht kon als ik vragen had. Verder wil ik Ryan, een van mijn broers, bedanken voor het negeren van mijn grillen als iets weer eens niet ging zoals ik wilde. Thank you, Ry! Ook voor het héél af en toe verbeteren van mijn -verder uitmuntende- taalgebruik. You know you can’t move out any time soon, because I wouldn’t know what to do without you, brotha ☺. Mevrouw Ujec, ook u ben ik heel dankbaar. Thank you so much for everything you have done for me. I’m so grateful, words fail me. You’ll always be my Nurse. Ze zeggen wel eens “save the best for last”. Hier komt het dan: ik ben alle bovenstaande mensen erg dankbaar voor al hun hulp. Toch ben ik niemand zo dankbaar als meneer Van Duin. Gee, heel erg bedankt voor je inzet voor mijn profielwerkstuk. Je hebt mijn profielwerkstuk, mijn kindje, zien groeien vanaf de luiers. Keer op keer heb je mij vooruit geholpen als ik even vastzat. Ieder compliment dat je mij gaf over mijn werk, was een motivatie om het volgende stuk nóg beter te doen. Ik hoop dat je, net als ik, trots bent op het eindresultaat. Als ík mocht stemmen over wie er leraar van het jaar werd, zou ik het wel weten… Nu moet ik alleen nog de presentatie voorbereiden. Ik zal mijn werkstuk samen met al mijn andere klasgenoten op donderdag vier maart presenteren aan alle geïnteresseerden. Ik heb er eigenlijk wel zin in, want zo kan ik iedereen eindelijk laten zien waar ik de afgelopen maanden zo intensief mee bezig ben geweest. D.R.R.A.L. Sitaldin 09-02-2010
26
Literatuurlijst 1. Elsevier Gezondheidszorg (januari 2006). Minder kans op borstkanker bij Marokkaanse vrouwen. http://nieuws.elseviergezondheidszorg.nl/11688-veel-minder-kans-op-borstkanker-bij-marokkaansevrouwen.html 2. KWF Kankerbestrijding (22 augustus 2008) Figuur 1: Opbouw van de borst http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=17978 3. Albert Schweizer Ziekenhuis (z.d.). Borstkankeroperaties. Figuur 2: Schildwachtklier. http://www.asz.nl/patienten/specialismen/mammapoli/borstkankeroperaties/ 4. Surgipoort B.V. (z.d.) . Borstkanker (operaties met foto): borstsparende operatie, borstamputatie, schildwachtklieropera Figuur 3: Een borstoperatie en Figuur 4: Een borstsparende operatie. http://www.chirurgenoperatie.nl/pagina/borstkanker/borst_diagnostiek.php#borstsparend 5. Nicolas Jansen (1 mei 2003). De bestralingsbehandeling. http://www.bestraling.com/bestrbeh.html 6. KWF Kankerbestrijding (31 oktober 2006). Chemotherapie. http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15559 7. KWF Kankerbestrijding (29 september 2005). Opsporing verzocht: DNA-chip vist naar kankergenen (borstkanker). http://www.biomedisch.nl/tekst/microarray_borstkanker.php 8. Ortho Biotech (19 april 2004). Alles over chemotherapie. http://www.allesoverchemotherapie.nl/chemo/;jsessionid=GGBUPAL5WVJ0WCUCEQWCELQKQISCGISW? _requestid=211862 9. Hunkemöller (2006). Borstprotheses. http://www.borstprothese.nl/?ToDo=showPage&idx=86&page=0 10. Otto Visser, mondelinge mededeling 9 december 2009 11. Maaike Vreeswijk (2010). Erfelijkheid en borstkanker. Speciaal op mijn verzoek gemaakt 12. Breast cancer organisation (7 augustus 2008). The odds of having abnormal breast cancer genes. www.breastcancer.org/risk/genetic/odds_abnrml_genes.jsp 13. James D. Yager & Nancy E. Davidson; Bloomberg School of Public Health (2006) Artikel: Estrogen Carcinogenesis in Breast Cancer. 14. KWF Kankerbestrijding (22 augustus 2008). Risicofactoren. http://www.kwfkankerbestrijding.nl/index.jsp?objectid=15138
15. Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij. Kwartaalcahier: Kanker, de nieuwe aanpak (blz. 7 & 8) 16. KWF Kankerbestrijding (2007-2008). Informatiefolder Borstkanker. 17. CBS (26 oktober 2009). Sterfte door borstkanker toegenomen. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/vrouwen-en-mannen/publicaties/artikelen/archief/2009/20092941-wm.htm
27
18. Kent, M. (2009). Advanced Biology. Oxford: Oxford University Press (blz. 319) 19. iKCnet (z.d.). Trends rondom kanker. www.ikcnet.nl/page.php?id=2861&nav_id=114 20. Visser, O, mondelinge mededeling 9 december 2009 21. Otto Visser e.a. (2004). Breast cancer risk among First-generation migrants in the Netherlands British Journal of Cancer Figuur 2 ‘De kans op borstkanker van allochtone vrouwen vergeleken met autochtone vrouwen’ 22. CBS (1 juli 2009). Nederlandse vrouwen behoren tot meest geëmancipeerde van Europa. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/vrouwen-en-mannen/publicaties/artikelen/archief/2009/20092811-wm.htm 23. Elma van Agtmaal-Wobma en Mila van Huis (2e kwartaal 2008). De relatie tussen vruchtbaarheid en opleidingsniveau van de vrouw. http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:Ck-bVpsN9K8J:www.cbs.nl/NR/rdonlyres/891A0CBE-B05B-48C2-B1CE7C273CE69152/0/2008k2b15p32art.pdf+zwangerschap+hoogopgeleide+vrouwen&hl=nl&pid=bl&srcid=ADGEESjAn1pDQ DmSDj5nzJJAO4aKBMysdxqbxwQU__ymn6FNXi5oirfT0BXdneqcPnWmyf8gWFuieikFS8cIzH3U6gYGmeDkK3zsEPQl TJKabYPP7lfoS_OfvMC5AL1eNKHJ8girDdhv&sig=AHIEtbSY-KyP8H0uKp5meu4l4UccPqJPdg
24. Hiske (…) (12 juni 2009). Vruchtbaarheidscijfer. http://aardrijkskunde.wazzup.nl/tag/vruchtbaarheidscijfer/ 25. Sasati; Mens en gezondheid (21 oktober 2008). Borstvoeding, een cultureel perspectief. http://mens-en-gezondheid.infonu.nl/kinderen/26437-borstvoeding-een-cultureel-perspectief.html 26. CSB Statline (21 december 2009). Bevalling, lengte en gewicht bij geboorte en borstvoeding. http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=37302&D1=45-48&D2=a&VW=T 27. CBS Emancipatie (1 augustus 2005). Moeders kiezen vaker voor borstvoeding. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2005/2005-1751wm.htm 28. RIVM (30 maart 2009). Alcoholgebruik; Omvang van het probleem; Hoeveel mensen gebruiken alcohol?. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1190n19086.html 29. Mila van Huis & Petra Visser (z.d.). Kindertal van allochtonen en autochtonen regionaal bezien. http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:bFTTjcAQToMJ:www.nidi.knaw.nl/en/output/demos/2005/demos -21-10 vanhuis.pdf/+Regionale+verschillen+in+de+vruchtbaarheid+van+autochtonen+en+allochtonen.+Mila+van+Huis +(CBS)+en+Petra+Visser+(RPB),+2005&hl=nl&gl=nl&pid=bl&srcid=ADGEESiymMBL6mfrBaro8AFfa9k31NRESDXLeq3Vp0pRlXOeQsXD_IFenD38MsG85Ej7RBIjOupkemr0ueTfSZGKj1I1WHTve4G6Ta 8CV55_2sAOAba8I4uYNVZzgZbHB3RHbK8y1Iw&sig=AHIEtbRS3QeMBKFlRDOT28sfJ1NPOsihdw 30. RIVM (7 december 2009). Geboorte; Heden, verleden en toekomst; Zijn er verschillen naar etniciteit?. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4542n21015.html 31. CBS (maandag 13 november 2000). Kindertal allochtone vrouwen daalt. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/publicaties/artikelen/archief/2000/2000-0631-wm.htm 32. CBS Emancipatie (1 augustus 2005). Moeders kiezen vaker voor borstvoeding. http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2005/2005-1751wm.htm 33. Auteur onbekend, n.a.v. Koran (5 maart 2005) http://islam.punt.nl/index.php?r=1&id=186528&tbl_archief=0
28
Bijlage: Enquête voor Hindoestaanse vrouwen woonachtig in Nederland: Onderstaande vragenlijst, waarvan het invullen minder dan 5 minuten kost, is onderdeel van mijn profielwerkstuk. Dit is een groot en belangrijk werkstuk dat meetelt voor mijn eindexamen. Mijn profielwerkstuk gaat over borstkanker en of etniciteit daarbij een rol speelt. Ik onderzoek daarbij Nederlandse, Marokkaanse en Hindoestaanse vrouwen. Bij deze laatste groep kan ik uw hulp heel goed gebruiken. Een Hindoestaanse vrouw is een vrouw van wie de voorouders uit India geëmigreerd zijn naar Suriname. Vanuit Suriname hebben de Hindoestanen zich verspreid naar Nederland. 1. Hoe oud bent u?
2. Bent u in Nederland of in Suriname geboren?
3. Hoeveel kinderen heeft u?/Hoeveel kinderen wilt u? -Geen (Ga verder met vraag 5) -1 -2 -3 -4 -5 -Meer dan 5, namelijk;… 4. Hoe oud was u toen u uw eerste kind kreeg?/Rond welke leeftijd wilt u uw eerste kind krijgen? -Jonger dan 15 jaar -15-20 jaar -21-25 jaar -26-30 jaar -31-35 -36-40 -41-45 -Later dan 45 jaar 5. Heeft u borstvoeding gegeven/ bent u van plan borstvoeding te geven? -Ja -Nee 6. Drinkt u alcohol?(Nee; ga verder met vraag 7)
7. Hoe vaak drinkt u alcohol? -1 x per maand -1 x per twee weken -1 x per week -2 x per week -Minder/meer dan de bovengenoemde aantallen; namelijk:
per
29
8. Bent u van mening dat uw leefgewoontes verschillen met die van uw ouders? -Nee -Ja, namelijk in de volgende aspecten:
9. Zet een kruisje op de lijn hieronder waar u zich voelt staan op de lijn tussen helemaal Hindoestaans en helemaal Nederlands: 100 % Hindoestaans------------------------------50------------------------------100 % NL
10. Heeft u het gevoel dat het feit dat u in Nederland woont invloed heeft op uw leefgewoontes? -Nee -Ja, die invloed merk ik aan:
11. In hoeverre zouden uw leefgewoontes anders zijn als u (nog) in Suriname had gewoond? -Er zou geen of weinig verschil zijn met mijn leefgewoontes in Nederland op dit moment -De verschillen zouden zijn:
Dank u wel voor uw deelname! Rachella Sitaldin
30
