Drang tot expressie Een ontwikkelingsonderzoek voor een module, hoe beeldende creatieve therapie kan worden ingezet om drang & dwang in de psychiatrie te verminderen Jori van Hassel studentnummer 439184 Creatieve Therapie Beeldend Begeleider: Jan-Bart Söhne
2
Voorwoord Ooit lang, lang geleden in een land hier ver vandaan was ik workshops aan het geven. Dat moment was voor mij een keerpunt. Voor ik op dit keerpunt kwam heb ik een jaar kunstacademie gedaan. Omdat ik nog jong en onbesuisd was kon ik mij er niet toe zetten deze opleiding af te maken. In het volgende jaar ben ik dan ook gaan werken. Hier kwam ik in contact met Bart. Hij stelde mij de vraag of het me leuk leek eens mee op te treden. Zo kwam ik terecht in een band. Via deze band ben ik beland in een project voor de stad Tuzla in Bosnië. In Bosnië waren grote tegenstellingen zichtbaar. Zo was er geen middenklasse. Er stonden compleet nieuwe kantoorgebouwen en villa’s naast totaal in puin geschoten huizen. De verhalen van de mensen daar onderschreven het leed nog meer. Hoe ze onder het vliegveld door moesten kruipen met voedsel of hoe een kind werd vertrapt. Dit staat in scherp contrast met mijn leven in Nederland. Ik had dan ook moeite om daarna weer aan het werk te gaan en commercieel te denken. Bij de thuisstudie die ik volgde hoorde verschillende praktijkdagen. Hier werd ik er steeds aan herinnerd dat ik creatief was. Dit doordat medeleerlingen mij hier steeds op wezen. Dit als reactie op mijn doodles of op mijn inventieve oplossingen. Daarnaast volgde ik ook pianoles. En mijn pianoleraar was uiteindelijk degene die creatieve therapie onder mijn aandacht bracht. Mijn beide ouders werken in de psychiatrie lange tijd zelfs beide als activiteitenbegeleider. Creativiteit was een groot onderdeel van mijn opvoeding. Ook ben ik al op jonge leeftijd in aanraking gekomen met de psychiatrie. De stigmatisering die in de maatschappij bestaat is daarom totaal langs mij heen gegaan. Creatieve Beeldende Therapie en ik is dan ook een gouden combinatie. De feedback die ik in de opleiding heb gekregen van medeleerlingen en leraren hebben mij gevormd. Dat resulteerde in een “Jori met wasverzachter” zoals een klasgenoot dat mooi omschreef. Het meest ben ik als therapeut echter gevormd door mijn stage. Geen verrassing is dat deze in de psychiatrie was. Daarnaast koesterde ik al lang de wens een jaar in het buitenland te wonen. Mijn stage heb ik dan ook in Curaçao gedaan. Bij uitstek is dit het meest bewogen en leerzame jaar van mijn leven geweest. De (vakinhoudelijke) discussies zullen me altijd bijblijven. Evenals mijn positieve en negatieve ervaringen op persoonlijk vlak. Ik kan zeggen dat het volgen van de opleiding tot beeldend therapeut mij heeft gemaakt tot wie ik nu ben. Eerlijk denk ik er beter van te zijn geworden op veel vlakken. Ik vind het fantastisch om mijn eigenwijsheid met de wereld te gaan delen te beginnen met mijn visie op drang & dwang in de psychiatrie.
3
4
Samenvatting Het terugdringen van drang & dwang is een onderwerp waar veel mensen mee bezig zijn binnen de psychiatrie. In dit ontwikkelingsonderzoek wordt er gezocht naar hoe creatieve beeldende therapie een bijdrage kan leveren aan het terugdringen van drang & dwang in de psychiatrie. Om te beginnen wordt er uitgelegd wat drang & dwang binnen Nederland inhoudt. Hierna wordt er ingegaan op agressieverklaringsmodellen volgens verschillende psychologische stromingen. Tevens wordt er ingegaan op hoe en waarom agressie wordt ingezet door de agressor. Daarnaast wordt er gekeken hoe iemand tot agressief gedrag komt. Het begrijpen van agressie resulteert in beter professioneel handelen. Ook is er aandacht over wat er in de literatuur bekend is over drang & dwang en de omgang daarmee. Wat er in de literatuur bekend is over het behandelen van agressie en het terugdringen van drang & dwang wordt tenslotte gebruikt om een leidraad te geven voor hoe creatieve beeldende therapie ingezet zou kunnen worden om de inzet van drang & dwang terug te dringen door middel van een module creatieve beeldende therapie. Deze module bestaat uit drie fases: Woedebeheersing, alternatief gedrag en morele training. Bringing the numbers down of forced medication, seclusion and aggression within psychiatric institutions is a hot topic in the Netherlands. The terms they use for this are translated to pressure & compulsion. In this development research it is described how art therapy can help bring down pressure & compulsion within psychiatric institutions. It is explained what pressure & compulsion purports within the Netherlands. Explanatory models of the origin of aggression by the different psychological schools are given. Also it is explained how and why an aggressor uses aggression. Next to that the run-up to aggressive behavior is explained. Understanding aggression results in professional handling. Getting closer to the end recent literature about pressure & compulsion and aggressive behavior and the findings are quoted. These findings are then used for a treatment plan using art therapy. The treatment contains three phases: Anger management, coping skills and moral training.
5
6
Inhoudsopgave 1.0.0 Inleiding ......................................................................................................................9 1.0.1 Opzet 9 1.0.2 Hoofdvraag 10 1.0.3 Subvragen 10 1.0.4 Hoofddoel 10 1.0.5 Subdoelen 10 1.0.6 Innovatieve betekenis 10 1.0.7 Afbakening 10 2.0.0 Methodisch ...............................................................................................................11 2.1.0 Inhoudelijke oriëntatie 11 2.2.0 Werkwijze 11 2.3.0 Onvrijwillige opname 12 2.3.1 Procedures 12 2.3.2 Rechten 12 2.4.0 Drang & Dwang 13 2.4.1 Drang 13 2.4.2 Dwang 13 3.0.0 Agressie ....................................................................................................................14 3.0.1 Psychodynamisch 14 3.0.2 Behavioristisch 14 3.0.3 Gestalttheoretisch 15 3.0.4 Ecologisch model 15 3.0.5 Cognitief 15 3.0.6 Humanistisch 16 3.0.7 Sociologisch 16 3.0.8 Attributie-theorie 16 3.0.9 Meerdere-mindere 17 3.0.10 Territoriumleer 17 3.0.11 Leertheorie 18 3.0.12 Frustratie-agressie theorie 18 3.0.13 Biologische verklaringen 18 3.0.14 Intoxicatie 19 3.0.15 Mannen en Vrouwen 19 4.0.0 Vormen van agressie ................................................................................................20 4.1.0 Uitingsvormen 20 4.1.1 Verbale agressie 20 4.1.2 Non-verbale agressie 20 4.1.3 Fysieke agressie 20 4.2.0 Doelgericht? 21 4.2.1 Instrumentele agressie 21 4.2.2 Expressieve agressie 21 4.2.3 Beperkte impulscontrole 21 4.3.0 Context 22 5.0.0 Fases van agressie ...................................................................................................23 5.1.0 Aanvalscyclus 23 5.1.1 Opstartfase 23 7
5.1.2 Escalatiefase 5.1.3 Crisisfase 5.1.4 Afbouwfase 5.1.5 Post-crisis of depressiefase 5.2.1 Relationele fase 5.2.3 Emotionele fase 5.2.4 De escalatie- of strijd fase 5.3.0 Agressieketen van Mulder
23 24 24 24 24 25 26 27
6.0.0 Wat is er bekend? .....................................................................................................28 6.0.1 Algemeen 28 6.0.2 Agressief gedrag 28 6.0.3 De instelling 28 6.0.4 Medicatie 29 6.0.5 Begrip 29 6.0.6 Cognitieve gedragstherapie 29 6.0.7 Behandeling 30 6.0.8 Beeldende aanwijzingen 30 6.0.9 Creatieve Beeldende Therapie 30 6.0.10 De mythe 31 7.0.0 Module ......................................................................................................................32 7.0.1 Therapievorm 32 7.0.2 Doelgroep 32 7.0.3 Werkveld 32 7.0.4 Setting van het patiëntencontact 32 7.0.5 Hoe past de module in het totale zorgprogramma 32 7.1.0 Doelgroep 32 7.2.0 Indicaties 32 7.3.0 Behandelvisie 33 7.4.0 Doelen module 33 7.5.0 Intake 34 7.6.0 Behandelfasen 34 7.7.0 Behandelstrategie 35 7.8.0 Interventies 35 7.9.0 Specifieke therapeutische attitude 36 7.10.0 Uitvoering 37 7.11.0 Groeps- of individuele therapie 40 7.13.0 Evaluatie 41 8.0.0 Tot slot ......................................................................................................................42 8.2.0 Discussie 42 Literatuurlijst ......................................................................................................................43 Bijlagen ..............................................................................................................................46 Bijlage 1 46 Bijlage 2 47 Bijlage 3 48 Bijlage 4 49
8
1.0.0 Inleiding Bij het bepalen van het onderwerp voor mijn onderzoeksverslag ben ik uitgegaan van voor mij belangrijke waarden. Ten eerste wil ik graag iets doen dat dicht bij mijzelf staat. Ik vind het heerlijk om mijzelf te uiten via creativiteit. Wanneer ik iets leuks heb meegemaakt of juist ergens mee zit kan ik daar over praten maar vaak vind ik het prettiger om deze energie eerst in iets creatiefs te steken. Dit kan zijn mijn gitaar aansluiten, het volume vol open gooien en mijn gitaar eens goed laten gillen. Of ingetogen tekenen met een pen op een stukje papier dat toevallig ergens ligt om tot rust te komen. Daarnaast vind ik het belangrijk iets te doen wat relevant is voor de ontwikkeling van vaktherapie. Vanuit huis heb ik mijn eerste aanraking gehad met de psychiatrie. Dit omdat mijn beide ouders hierin werken. Door deze vroege positieve ervaringen met de psychiatrie heb ik minder last van heersende stigmatisering rondom deze doelgroep. Mijn stage heb ik dan ook gedaan in een psychiatrische kliniek op Curaçao. Omdat op de toen nog Nederlandse Antillen slechts één kliniek is zijn bijna alle ziektebeelden en opname vormen daar aanwezig. Zo heb ik daar gewerkt met dubbeldiagnose, tieners en bejaarden. Met ziektebeelden uiteenlopend van zelfvertrouwen issues tot schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Tijdens mijn stage vond ik de forensisch geplaatste patiënten het meest interessant. Vaak konden ze erg goed een beeld laten zien waarin ze het slachtoffer zijn van de maatschappij. Pas wanneer je iemand beter leert kennen merk je dat er meer achter schuilt. Dit op het gebied van hun zelfbeeld maar vooral hun cognitieve schema’s. Graag zou ik dan ook uiteindelijk in een forensische setting willen werken. Tijdens mijn stage bij de Klinika Capriles ben ik voor het eerst in aanraking gekomen met drang & dwang middelen. Sedatie van een weggelopen patiënt maar ook eenzame opsluiting van potentieel gevaarlijke patiënten in een isoleercel. Ik heb onder andere gewerkt met een meisje dat voor haar eigen veiligheid en die van haar medecliënten in de isoleercel sliep. Ook ben ik geconfronteerd met een cliënt die ineens uit zijn slof (slipper) schoot en met stoelen begon te gooien. De noodzaak van drang & dwang middelen is dan ook wezenlijk. Terug van mijn stage ben ik begonnen met de minor; werken in gedwongen kader. Ook hier kwam drang & dwang weer aan bod. Echter dan vooral de kant van wetgeving rondom drang & dwang middelen. Toevallig rond dezelfde tijd kwam overmatig gebruik van drang & dwang middelen uitgebreid in het nieuws. Bijvoorbeeld Brandon, een geestelijk gehandicapte jongen die zat vastgesnoerd aan de muur van zijn kamertje. Mijn minor was de eerste gerichte stap in deze richting. Na mijn minor ben ik mij gaan oriënteren op een onderwerp voor mijn Onderzoeksverslag. Zo doende ben ik gaan kijken wat er speelt in de psychiatrie. Al in 2007 is de werkgroep Dwang en Drang van het LPGGz met een actieplan gekomen. Dit heeft geresulteerd in een rapport in 2009 waaruit verschillende statements en aanbeveling zijn gevolgd. Veel instellingen zijn op dit moment dan ook bezig met te kijken hoe ze de inzet van drang & dwang middelen terug kunnen dringen. Enkele organisaties zijn bijvoorbeeld de Pompe kliniek, Jan Wier, het Leo Kannerhuis en het Reinier van Arkel. Veel van wat wordt gedaan is gericht op het doen en laten van de werknemers. Nu leek het mij een uitdaging om te kijken of ik als creatief therapeut me hierin kan mengen en iets kan bijdragen. Het liefst gericht op de patiënten. Door middel van dit ontwikkelingsonderzoek hoop ik weer een stap dichter bij mijn droombaan te komen. 1.0.1 Opzet Het onderzoeksverslag zoals het voor je licht is opgebouwd uit verschillende delen. In het eerste hoofdstuk zal worden uiteengezet wat ik heb willen onderzoeken en op welke manier ik dat heb gedaan. Vervolgens komt er uitleg over gedwongen opname en wat drang & dwang inhoud. In het derde hoofdstuk wordt agressie en de oorzaak van agressie volgens de verschillende stromingen behandeld. Het vierde hoofdstuk behandeld op welke 9
manieren agressie zich kan uiten. In het vijfde hoofdstuk wordt er ingegaan op hoe iemand agressief wordt. Daarna in het zesde hoofdstuk word de huidige literatuur aangehaald. Wat is er bekend over het terugdringen van agressie en drang & dwang? Voorlaatst in het zevende hoofdstuk wordt er een mogelijke beeldende creatief therapeutische oplossing gegeven voor het terugdringen van drang & dwang. Als afsluiting wordt er teruggekeken naar de hoofdvraag en het hoofddoel. Tevens is er een discussie waarin kritisch wordt gekeken naar dit ontwikkelingsonderzoek. 1.0.2 Hoofdvraag Hoe kan ik creatieve beeldende therapie inzetten om het gebruik van drang & dwang in de psychiatrie terug te dringen? 1.0.3 Subvragen - Wat houdt drang & dwang binnen Nederland in? - Hoe wordt agressie door de verschillende psychologische stromingen verklaard? - Waarom zijn mensen agressief? - Hoe komt iemand tot agressief gedrag? - Wat is er in de huidige literatuur bekend over de behandeling van agressie en het terugdringen van drang & dwang middelen? - Hoe past creatieve beeldende therapie in dit geheel? 1.0.4 Hoofddoel Een manier hebben gevonden waarop creatieve beeldende therapie binnen een tijdsbestek van drie maanden de inzet van drang & dwang op een psychiatrische afdeling kan verminderen. 1.0.5 Subdoelen - Misvattingen omtrent de behandeling van agressie aan het licht hebben gebracht. - Bijgedragen hebben aan best-practice en evidence based creatieve beeldende therapie. - Bijgedragen hebben aan de levensstandaard van psychiatrische patiënten. 1.0.6 Innovatieve betekenis Nog niet eerder is creatieve beeldende therapie breed ingezet bij het behandelen van agressie. Er zijn modules te vinden die zich focussen op specifieke ziektebeelden en agressie maar deze zijn niet breed inzetbaar. Er is helemaal weinig te vinden op het gebied van drang & dwang en creatieve beeldende therapie. Ik denk dat creatieve beeldende therapie bijzonder geschikt is om drang & dwang te verminderen. Waar het gaat over het voorkomen van drang & dwang hoop ik dan ook een breed inzetbare, hapklare oplossing te kunnen bieden voor de psychiatrie waarbij gebruik wordt gemaakt van creatieve beeldende therapie. 1.0.7 Afbakening - Ik wil mij specifiek richten op de psychiatrie. - Ik wil mij specifiek richten op residentiële patiënten. - Ik wil mij niet richten op een specifiek ziektebeeld. - Ik wil me niet richten op wat er reeds wordt gedaan in de psychiatrie om drang & dwang te verminderen of met agressie om te gaan. - Ik wil geen uitputtende lijst maken van wat creatieve beeldende therapie kan betekenen. - Ik wil met één passende oplossing komen. 10
2.0.0 Methodisch Voor ik tot het daadwerkelijke ontwikkelingsonderzoek kom is het noodzakelijk eerst het een en ander uit te leggen. Er wordt eerst kort ingegaan op wat er zoal te verwachten valt van dit onderzoeksverslag. Waarna ik beschrijf welke middelen ik heb gebruikt om tot dit onderzoeksverslag te komen. Daarna zal ik onvrijwillige opname behandelen. Ten slotte heb ik het over wat drang & dwang inhoudt. Hierbij heb ik geprobeerd dit beknopt te doen zonder essentiële informatie weg te laten.
2.1.0 Inhoudelijke oriëntatie Hoe meer er methodisch wordt gewerkt hoe meer er wordt bijgedragen aan het professioneel hanteren van agressief gedrag (McFarland e.a., 1993). Schokkend is dan ook dat de meeste huidige behandelingen van ontregeld of agressief gedrag veelal niet evidence based zijn. Het betreft hier de niet medicinale behandelingen. Om een geescaleerde situatie te de-escaleren helpt dwang medicatie, echter op de lange termijn is er geen zichtbaar effect (Bowers e.a., 2012a). In de uitgebreide literatuurstudie van Digiuseppe en Tafrate (2003) wordt aangetoond dat mensen die behandeld werden voor hun agressie aanzienlijk meer gewenst gedrag gaan vertonen en zich minder snel agressief gaan gedragen. Hulpverleners die begrip hebben voor de emotie van de patiënten zien een grotere positieve verandering na een gedragsinterventie bij agressief gedrag (Rose, 2010; Bartlett & Anderson, 2011). Effectieve behandelingen omtrent agressief gedrag zijn cognitief-gedragstherapeutisch van aard. (Andrews e.a.,1990; Quinsey e.a.,1998; Beck & Fernandez, 1998b; Sukhodolsky, Kassinove, & Gorman, 2004; Cooke & Philip, 2001). De ABC-methodiek (Agressievisie, Beroepshouding en Communicatie) is effectief ingezet in de kinder- en jeugdpsychiatrie (Sentener, 2008). Het gebruiken van een time-out kan in veel gevallen een alternatief zijn voor afzondering (Bowers e.a., 2012b). De inzet van creatieve beeldende therapie zorgt ervoor dat er aanzienlijk minder agressief gedrag binnen verschillende instellingen is (Brewster, 1983; Peaker & Vincent, 1990; Riches, 1998; Criminal Justice Funding Report, 1999). Het uiten van emoties op artistieke wijze is een goed alternatief voor agressief gedrag. In het beeldend werk kunnen tegenstellingen worden uitgebeeld die anders niet kunnen worden verwoord (Haeyen, 2004). Patiënten kunnen door het tekenen van bijvoorbeeld een vulkaan hun boosheid symbolisch ontladen en sublimeren, terwijl ze daar verbaal en cognitief niet toe in staat zijn. Nadat gevoelens in het beeldend werk een uitdrukking hebben gevonden blijkt het mogelijk hierover met anderen te praten (Bennink, Gussak en Skowran, 2003). Agressie afreageren is geen oplossing (Koeter & Ooyen-Houben, 2009, Bushman e.a., 1999, De Groot, 2006, 2007).
2.2.0 Werkwijze Dit onderzoeksverslag is een ontwikkelingsonderzoek. Hierbij heb ik gebruik gemaakt van gesprekken met mensen uit de beroepspraktijk, ervaringen die ik tijdens mijn opleiding en stage heb opgedaan en een uitgebreid literatuuronderzoek. Voor het literatuuronderzoek heb ik gezocht in de volgende wetenschappelijke databanken: Academic Search Premier, BSL Vakbibliotheek, Catalogus HAN, Directory of Open Access Journals, HBO Kennisbank, HBOVoorsprong, Invert, JSTOR, Narcis, Platform PM, PubMed, ScienceDirect (Freedom Collection) en SpringerLink. Met de zoektermen: Agressie, creatieve beeldende therapie, creatieve therapie, Aggression, art therapie, seclusion, forced, drang & dwang, prevention. Niet alleen apart maar ook in veel mogelijke combinaties. In de daarmee gevonden literatuur heb ik verder gezocht naar meer relevante bronnen. Hierbij heb ik geprobeerd om studies die zich te specifiek richten op één ziektebeeld niet mee te nemen. Daarnaast heeft google wetenschappelijk mij aan veel stukken geholpen wanneer ik het idee had dat er nog iets ontbrak aan onderbouwing. 11
2.3.0 Onvrijwillige opname In principe heeft iemand de vrije keus of hij behandeld wil worden en welke behandeling de voorkeur heeft. Dit is het zogenaamde recht op zelfbeschikking. Echter onder bepaalde omstandigheden kan hierop een inbreuk worden gemaakt. Hiervoor bestaat de wet BOPZ (Bijzondere Opneming in Psychiatrische Ziekenhuizen). Deze treedt in werking wanneer iemand een geestesstoornis heeft en daarmee een gevaar is voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Hieronder vallen onder andere risico op zelfmoord, zelfverwaarlozing en zelfs het oproepen van agressie in anderen door hinderlijk gedrag. Belangrijk is dat het gevaar niet op andere wijze kan worden voorkomen dan door opname in een instelling. Een ander belangrijk aspect is het bereidheidscriterium. Wat inhoudt dat niet alleen mensen die zich tegen opname verzetten met een BOPZ-maatregel worden opgenomen maar ook mensen die geen blijk (kunnen) geven van instemming of verzet zoals zwaar geretardeerde mensen. 2.3.1 Procedures Er zijn verschillende procedures die leiden tot onvrijwillige opname. Via het civiele recht: In geval van spoed een IBS (InBewaringStelling), na toestemming van de burgemeester of een RM (Rechterlijke Machtiging). Sinds enkele jaren is er voor een patiënt de mogelijk van zelfbinding. Hierin verklaart een patiënt zich bereid tot de mogelijkheid van opname, verblijf en behandeling tegen zijn eigen wil mocht hij een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving vormen. Andersom kan er ook een voorwaardelijke machtiging komen. Deze voorkomt opname indien de patiënt zich aan bepaalde afspraken houdt. Via het strafrecht: TBS (Ter Beschikking Stelling van de regering) en de PIJmaatregel (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen). De uiteindelijke opname kan in een instelling die daarvoor door de minister is aangemerkt. Hieronder vallen: - Algemeen psychiatrische ziekenhuizen - Psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen - Psychiatrische universiteitsklinieken - Verslavingsklinieken - Klinieken voor forensische psychiatrie - Psychogeriatrische afdelingen van verpleeg- en verzorgingshuizen - Algemene zwakzinnigeninrichtingen - Instellingen voor ernstig meervoudig gehandicapten. 2.3.2 Rechten Wanneer de wet BOPZ in werking treedt heeft de patiënt verschillende rechten. Zo moet er een behandelplan worden opgesteld. Hiermee treedt de wet WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst) in werking welke in dat geval als aanvulling op de BOPZ kan worden gezien. Hierin staat onder andere dat het behandelplan inzichtelijk moet worden gemaakt aan de patiënt. Daarnaast moet de patiënt voor toestemming tekenen. Is de patiënt wilsonbekwaam bevonden moet de partner of een wettelijke vertegenwoordiger tekenen. Onvrijwillige opname is dus geen vrijbrief voor dwangbehandeling. De patiënt heeft het recht behandeling te weigeren. Ook heeft de patiënt het klachtrecht en het recht op een advocaat. Dit kan de patiënt gebruiken wanneer hij het niet eens is met het toepassen van dwangbehandeling of zogenaamde middelen en maatregelen.
12
Andere rechten zijn vrije briefwisseling, recht op bezoek, vrij telefoonverkeer en bewegingsvrijheid op het terrein van de instelling. Deze laatste rechten kunnen indien noodzakelijk aan banden worden gelegd. Het uiteindelijke verlof en ontslag wordt toegekend door de geneesheer-directeur van de instelling. Dit kan gebeuren om verschillende redenen. Het einde van een rechterlijke machtiging, herbeoordeling van het gevaarscriterium of bijvoorbeeld op verzoek van de patiënt. In de praktijk gebeurt dit meestal op basis van advies van de hoofdbehandelaar. 2.4.0 Drang & Dwang Het betreft hier de definiëring van de begrippen drang & dwang. Je zou kunnen zeggen dat dit is waar het allemaal om draait in dit onderzoeksverslag. Verrassend is dan ook de lengte van dit hoofdstuk. Zeker in vergelijking tot de volgende hoofdstukken. Dat de omschrijving van deze begrippen zo kort is mag echter geen afbreuk doen aan de complexiteit en controverse omtrent de inzet ervan. 2.4.1 Drang Je zou drang kunnen omschrijven als de voorloper van dwang. Er wordt hier druk uitgeoefend om te bereiken dat een patiënt meewerkt. In de praktijk gebeurt dit op verschillende manieren. Er wordt bijvoorbeeld een appél gedaan op de emoties van de patiënt. Het geven van een beloning of juist het ontzeggen van privileges. Ook op indirecte wijze kan er sprake zijn van drang. Bijvoorbeeld het achterhouden of verdraaien van informatie. In het geval van drang kan de patiënt weigeren om mee te werken. Een belangrijk aspect van drang is dat iedereen het kan uitoefenen. Ook het invoeren van huisregels valt onder de categorie drang. 2.4.2 Dwang Wanneer de patiënt niet heeft ingestemd met zijn behandelplan is dwangbehandeling mogelijk. Hierbij is het noodzakelijk dat het bestaande gevaar op geen andere manier afgewend kan worden. Tevens als de patiënt te lang opgenomen moet blijven zonder dat het gevaarscriterium verandert. Echter geldt dit alleen voor psychiatrische patiënten. Wanneer er sprake is van dwangbehandeling moet de Inspecteur voor de Gezondheidszorg op de hoogte worden gebracht evenals de directe naaste. Daarnaast is registratie verplicht. De regelgeving omtrent dwangbehandeling en noodsituaties bij een onvrijwillige opname worden ook wel middelen en maatregelen genoemd. Middelen en Maatregelen zijn regels, handelingen of interventies, die in strijd zijn met de persoonlijke vrijheid van de patiënt. Middelen en maatregelen mogen maximaal zeven dagen achtereen worden toegepast. Indien er na zeven dagen geen verandering van de situatie is moet het behandelplan worden aangepast. Gebruik van deze middelen en maatregelen buiten de BOPZ is verboden. Voor het toepassen van middelen en maatregelen bij een vrijwillige opname zal de patiënt zelf op voorhand moeten instemmen (zonder instemming is weer IBS, RM of een beoordeling van de BOPZ-indicatiecommissie). Er worden vijf middelen en maatregelen omschreven: - Afzondering: insluiting in een prikkelarme eenpersoonskamer. - Separatie: insluiting in een ruimte waar de cliënt zich niet kan bezeren of verwonden. - Fixatie: de patiënt wordt beperkt in zijn bewegingsmogelijkheden. - Dwangmedicatie. - Dwangvoeding.
13
3.0.0 Agressie Zoals vele voor mij hebben geschreven is agressie een ingewikkeld begrip. Dit doordat er een hoop aspecten meespelen wanneer het om agressie gaat. Het beeld dat onze huidige westerse maatschappij heeft is bijvoorbeeld al anders dan ten tijde van de gouden eeuw of die van veel Arabische landen op dit moment. Daarnaast is ook de persoonlijke beleving belangrijk. Agressie wordt over het algemeen als iets negatiefs beschouwd. Echter vindt agressie zijn oorsprong in basisbehoeften. Agressie wordt bijvoorbeeld ingezet om jezelf te verdedigen. Het is daarmee nauw verbonden met termen als respect, zelfstandigheid en eigenwaarde. De grens van deze positieve vorm van agressie naar een minder geaccepteerde vorm is heel dun. Het recht van het gebruiken van je eigen mok kan veel teweeg brengen, vooral wanneer je het grootste deel van de dag meerdere maanden met dezelfde mensen zit. Wanneer de definitie agressie wordt nagezocht op internet en in woordenboeken is er een gemeenschappelijke deler. Iets of iemand is in meer of mindere mate gekwetst. Hoewel gekwetst een woord is dat vooral in het zuiden van het land gebruikt wordt is het een van de weinig termen die zowel het emotionele als het lichamelijke aspect van verwonden in zich heeft. Dit is belangrijk omdat agressie zoals ik het wil behandelen verschillende vormen behelst. Agressie kan zich uiten op verschillende manieren: in iemands houding, verbaal (o.a. schelden, bedreigen), fysiek of psychisch (iemand isoleren of vernederen). Vaak gaat het om een combinatie. Agressie kan zich richten op een voorwerp of een persoon dit kan ook op de eigen persoon gericht zijn denk hierbij aan automutilatie. Hieronder zal ik verschillende verklaringsmodellen bespreken. Het is een hoofdstuk met een hoge informatiedichtheid en zeker niet een uitputtende lijst. De verklaringen zijn een waarheid die afhankelijk van de situatie en de persoon meer of minder zal passen. Wanneer een verklaringsmodel je interesseert raad ik je zeker aan je er verder in te verdiepen. 3.0.1 Psychodynamisch Vanuit het freudiaanse gedachtegoed wordt agressie gezien als een van de basisdriften. De basis driften zijn te verklaren aan de hand van het lichamelijk evenwicht van iemand. Het lichaam heeft voeding nodig, wil zich voortplanten en gaat dood. Al het menselijk gedrag is te verklaren aan de hand van twee basis verlangens en hoe deze elkaar beïnvloeden. Deze basis verlangens zijn eros (seks/levensdrift) en thanatos (agressie/doodsdrift). In de menselijke ontwikkeling naar volwassenheid leren we de basis driften uit te stellen. Hierdoor ontwikkelt zich vanuit het Es -waarin de basis driften zich bevinden- het Ich. Dit is het aangepaste deel van iemands persoonlijkheid waarin deze zich aanpast aan de omstandigheden en meer realistisch wordt over het bevredigen van driften. Als laatste deel van de ontwikkeling is er het Superego. Dit is de ontwikkeling van de sociale normen en waarden van de maatschappij. In de ontwikkeling van een kind zijn er twee belangrijke fases. De hechtingsfase: Wanneer er in de opvoeding te weinig vertrouwen in zichzelf en de omgeving wordt ontwikkeld is er kans op agressief gedrag. En de verkenningsfase: Te weinig bescherming en te veel bestraffing in de kindertijd leid tot een grote kans op agressief gedrag. Volgend Freud is agressie in eerste instantie gericht op zelfdestructie en pas in tweede instantie op anderen. Agressie of gedrag komt uiteindelijk naar buiten via de gedachten van de mens. Deze gedachten kunnen zowel bewust, voorbewust als onbewust zijn. 3.0.2 Behavioristisch De gedragswetenschappers gaan uit van aangeleerd gedrag. Ze spreken van conditionering. Deze conditionering is onderverdeeld in klassieke en operante conditionering. Tevens zijn er een aantal wetten van toepassing op conditionering. Te beginnen bij operante conditionering waarbij gedrag wordt opgevolgd door bekrachtiging of door niets. Je hebt positieve bekrachtiging (Liefkozen, eten) en negatieve 14
bekrachtiging (slaan, schelden). Bekrachtiging van gedrag zorgt ervoor dat je in de toekomst dit gedrag eerder zult inzetten om te krijgen wat je wilt. Voor klassieke conditionering is er een voorwaardelijke prikkel die je in verband brengt met een onvoorwaardelijke prikkel. Denk hierbij aan de hond van Pavlov. Uiteindelijk is alleen het belletje voldoende om de hond te laten kwijlen of hij nu eten krijgt of niet. Waarbij het belletje de onvoorwaardelijke prikkel is en het eten de voorwaardelijke prikkel. Wanneer gedrag eenmaal is geconditioneerd kunnen er verschillende dingen gebeuren die het gedrag ofwel versterken of laten verdwijnen: - Generalisatie: Niet alleen bij een toon van 440Hz reageren maar ook bij een toon van 400Hz. - Versterking: Wanneer de toon klinkt wordt er meer gekwijld dan wanneer er daadwerkelijk eten wordt neergezet. - Uitdoving: Er is nog wel een toon te horen maar er volgt geen eten meer, de toon verliest zijn waarde. - Discriminatie: De toon van 400Hz werd niet opgevolgd met eten en er wordt niet meer op gereageerd. - Conditionering van hogere orde: De toon van 440Hz wordt gebruikt om reactie te trainen bij een rood licht. 3.0.3 Gestalttheoretisch In de gestalttheoretische visie wordt er van uitgegaan dat je je waarnemingen onmiddellijk ervaart als een geheel. Het geheel is daarbij meer dan de som der delen. Tevens is het niet mogelijk deze afzonderlijke delen te identificeren. Hoogstens wordt er een onderscheid gemaakt tussen voorgrond en achtergrond. Vanuit de gestalt staat het evenwicht met zichzelf en de omgeving centraal. Iemand zal te allen tijde proberen dit evenwicht te bewaren. Alles wat dit evenwicht verstoort zal iemand in eerste instantie proberen te verdringen. Het verdringen van deze evenwicht verstorende factoren speelt zich af in de explosieve laag van het bewustzijn. Deze explosieve laag kent een grens. Wanneer het niet langer mogelijk is verstorende factoren te verdringen zal er een explosie volgen. Deze explosie kan agressie zijn maar ook verdriet of vreugde. De intensiteit van de explosie hangt af van de hoeveelheid gebruikte energie om de verstorende factoren te verdringen. (Perls, 1992) 3.0.4 Ecologisch model Volgens het ecologisch model gebeurt het leren op verschillende niveaus en in verschillende contexten. De verschillende niveaus zijn: - Het macroniveau waaronder tradities, waarden en wetten vallen. - Het exoniveau waarbij de uitgebreide familie, gemeenschapsdiensten en onrechtstreekse invloeden horen. - Het mesoniveau waarbij het naaste gezin, school en de peergroep horen. - Het microniveau waarmee het individu wordt bedoeld. Agressie kan op verschillende niveaus worden aangeleerd. Daarbij komt nog dat de verschillende niveaus elkaar beïnvloeden. Iemand die thuis te maken heeft met agressie zal dit gedrag buiten sneller inzetten. Als gevolg daarvan zal deze persoon ook weer sneller in contact komen met mensen die agressie inzetten net als hij. (Tilburg, 2003) 3.0.5 Cognitief De cognitieve leerschool leent veel van de behavioristische. Een belangrijk verschil is dat ze de mens niet als blanco beschouwen maar als een zelfstandig wezen dat actief en creatief invloed heeft op zijn eigen leven. Ook hier is de mening dat agressie wordt aangeleerd. Alleen gebeurt dit in sociale context. Zo ziet een kind dat iemand krijgt wat hij wil door erom te vragen. Door dit te imiteren heeft het kind zelf ook succes. Een andere 15
manier van leren is ervaring opdoen. Wanneer een kind zijn hand brandt aan de oven weet deze dat het heet is en zal het niet nog een keer doen. Agressief gedrag wordt aangeleerd omdat ervaring leert dat het een goed werkzaam middel is. Bijvoorbeeld om innerlijke spanning te ontlasten of om een gewenst doel te realiseren. Hoewel dit erg gelijkt op de gedragswetenschappelijke visie liggen hier volgens de cognitieve leerschool gedachte processen aan ten grondslag. Gedachten kunnen we alleen niet lezen, alleen afleiden uit getoond gedrag. In ons hoofd maken we schema’s met referentiekaders. Iemand wil zich goed voelen maar wordt geplaagd door zijn vrienden. Met agressief gedrag krijg hij respect. Agressie en respect komen bij elkaar in een schema. Door dit referentiekader zal die persoon ook van anderen respect proberen te krijgen door agressie. 3.0.6 Humanistisch De humanisten gaan uit van de aangeboren behoefte van de mens tot zelfactualisering. Volgens Abraham Maslow is er een behoeftehiërarchie. Hoewel er helaas weinig empirisch bewijs voor is gevonden vind ik het toch van belang deze te noemen. Zijn piramide bestaat uit de volgende lagen: Lichamelijke behoeften, veiligheid en zekerheid, sociaal contact, waardering en erkenning en zelfontplooiing. Om in deze behoefte te voorzien zal een mens agressief gedrag vertonen. De andere grondlegger van de humanisten is Carl Rogers. Hij was van mening dat de ervaring belangrijker is dan de realiteit. Subjectiviteit boven objectiviteit. Ieder persoon heeft een ideaalbeeld van zoals deze wil zijn. Gedrag dat iemand vertoont is om van zijn zelfbeeld zo dicht mogelijk bij het ideaal beeld te komen. Agressie wordt ingezet om dichter bij het ideaalbeeld te komen. Omdat het gaat over de eigen ervaring hoeft een voor de samenleving agressief persoon zichzelf dus niet agressief te vinden (Glassman, 1998). 3.0.7 Sociologisch Vanuit de sociologie wordt er niet alleen gekeken naar het individu maar ook naar zijn omgeving. Wanneer er sprake is van agressie en geweld wordt er gekeken naar de omgeving. Bij sociologie draait het om de mens in relatie tot andere mensen. In hun verklaring van agressie moet dan ook worden gekeken naar de gemeenschap, de leefwijzen en leefstijlen. Ieder individu moet zich daaraan aanpassen om binnen de gemeenschap te kunnen functioneren. Binnen een groep is er een rangorde en heerst er competitie. Competitie kan hier gezien worden als een mildere geaccepteerde vorm van agressie. Deze competitie lokt het uit om tegen elkaar op te boxen. Altijd meer of beter te willen zijn dan de ander. Wanneer iemand wordt uitgedaagd zal deze dan ook weer proberen de ander in zijn daden te overtreffen. Hoever iemand wil gaan bepaalt de winnaar en dus de sterkste van de groep. Dit is goed terug te zien in zogenaamde machoculturen waar meningsverschillen al snel met de vuist worden beslecht. De eer en status speelt daar nog een grote rol. (Tilburg, 2003) 3.0.8 Attributie-theorie De sociale psychologie doet onderzoek naar hoe gedachten, gevoelens en gedragingen worden beïnvloed door anderen. In het kader van agressie wordt de nadruk dan ook sterk gelegd op agressie als sociaal gedrag. Wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen, normen en waarden en de interpretatie staan centraal in de verklaring van agressief gedrag. De nadruk ligt op de gedachtenprocessen. Volgens deze theorie gaan mensen uit van normen en waarden. Je zou kunnen zeggen, verwachtingen ten opzichte van de ander en je eigen gedrag. Deze normen en waarden zijn weer afhankelijk van de cultuur, omgeving en opvoeding. Er bestaan twee manieren van attributie. Interne attributie waarbij de oorzaak wordt gezocht bij jezelf. Externe attributie waarbij de oorzaak bij iets of iemand anders wordt gezocht. Attributie heeft een directe band met emotie. Er 16
komt een gevoel op (arousal) en hier geef je een label of betekenis aan. De oorzaak van het opgekomen gevoel benoemen is het attribueren. Hiermee wordt betekenis gegeven aan gebeurtenissen, behoud je de controle over jezelf en de omgeving en beïnvloed je het zelfvertrouwen. Volgens de attributietheorie vindt agressie altijd plaats binnen een bepaalde sociale context. Mensen handelen volgens verwachtingspatronen. Zowel voor anderen als wat ze van zichzelf verwachten en zelfs wat ze verwachten dat anderen van hun verwachten. Wanneer de gestelde verwachting of norm wordt overschreden wordt daar betekenis (attributie) aan gegeven. Wanneer de verwachting wordt bijgesteld is er niets aan de hand. Ook kan er verontwaardiging zijn. Dit kan leiden tot communicatie waarna het verwachtingspatroon wordt bijgesteld of ontstaat er discussie. Hieruit volgt een oplossing of escaleert het tot een agressieve reactie. De omgeving of context van het specifieke moment plus het resultaat van de communicatie geeft hierbij de uitslag (Oud, 2005). 3.0.9 Meerdere-mindere Bij het Meerdere-mindere model wordt er op een basale wijze gekeken naar de verhoudingen tussen mensen. Iedereen heeft een het instinct tot zelfbehoud. Om hieraan te voldoen zullen we proberen om de meerdere positie te bemachtigen. Het verkrijgen van deze positie kan gebeuren door discriminatie. Denk hierbij ook aan discriminatie omdat iemand bepaalde vaardigheden wel of niet heeft. Het maken van dit onderscheid tussen jezelf en anderen is absoluut normaal en zelfs gezond. Echter wanneer iemand zich in de mindere positie (denkt te) bevind(en) zal deze trachten daaruit te komen. Die persoon zal proberen het gedrag van de ander te overtreffen. Bijvoorbeeld: Iemand voelt zich in de mindere positie gedrukt doordat de ander de stem verheft en verheft zelf zijn stem nog meer. Uiteindelijk kan dit ontaarden in geweld. (Tilburg, 2003) 3.0.10 Territoriumleer Wanneer men over territorium praat wordt er vooral aan dieren in de natuur gedacht die waakzaam zijn over hun eigen gebied. Voor de mens geldt dit echter net zo. Iedereen heeft een plek voor zichzelf nodig. Daarnaast zal iemand wanneer deze zichzelf een plek heeft bemachtigd deze plek verdedigen om hem te behouden. De territoriumleer gaat echter verder. Zo geeft iemand bewust en onbewust signalen af omtrent zijn of haar territorium. Bijvoorbeeld een glimlach; Je bent welkom, ik zal je geen kwaad doen. Er zijn vele kleine dingen die kunnen verraden of je in iemands territorium gewenst bent of niet. Zoals bewegingen, mimiek, wel of geen oogcontact maken, het stemgebruik en verwijding van de pupillen. Wanneer deze signalen verkeerd worden gelezen of genegeerd worden kan dit escaleren. Wanneer iemand zich bedreigd voelt buiten zijn eigen territorium zal deze eerder geneigd zijn te vluchten. Wanneer het binnen iemands eigen territorium is zal iemand eerder geneigd zijn om te vechten. Binnen de territoriumleer worden verschillende afstandscategorieën gehanteerd. Ten eerste het privé domein, waaronder materieel en geestelijk bezit. In deze eerste zone bevind zich ook het eigen lichaam. - Tot 15 centimeter, lichamelijk contact. - Tot 45 centimeter, opgedrongen contact (De lift). - Tot 75 centimeter, dichtbij (handenschudden). - Tot 3,6 meter, sociale afstand. - Daarbuiten, geen persoonlijke betrekking. Ten tweede het publieke domein. Dit is de ruimte waarin je invloed wil kunnen uitoefenen op anderen. De ruimte waarin je belangstelling wil krijgen. Maar ook je actie terrein waar iemand zich verantwoordelijk voor voelt, beslissingen over neemt en de controle behoudt. De hantering en interpretatie van deze domeinen en afstanden is sterk cultuur afhankelijk. (Timan, 1999) 17
3.0.11 Leertheorie Eerder is al operante en klassieke conditionering genoemd. Dit is tevens de basis van de leertheorie. Volgens de leertheorie is leren niets anders dan het één met het ander te associëren. Een bepaalde omgeving kan dus ook geassocieerd raken met geweld. Dit wordt nu wel wat breder getrokken dan in de eerdere uitleg. Zo wordt er ook het zogenaamde “modeling” in meegenomen. Dit zegt zoveel als het imiteren van gedrag. Wanneer iemand ziet dat geweld in een bepaalde omgeving geaccepteerd is of effectief zal deze eerder geneigd zijn dat ook in te zetten. Belangrijk hierbij is dat het effect hiervan groter is bij een groep van gelijken. Een vriendengroep heeft dus meer invloed dan een groep buitenstaanders. Maar ook maakt een volwassen man meer indruk op jongens en een volwassen vrouw meer bij meisjes. De bekrachtiging is subjectief. Een gevangenisstraf wordt door een groot deel van de maatschappij gezien als negatief. Bij bepaalde bendes krijg je door een gevangenisstraf juist meer aanzien. (Glassman, 1998, Tilburg, 1999) Nietzel, Hasemann en Lynam (1999) onderscheidden in hun leertheoretische model van gewelddadig delictgedrag vier, in tijd op elkaar volgende, etiologische fasen: - biologische, psychologische en sociale predisposities (bijvoorbeeld: genetische overdracht, laag IQ of inconsistente opvoeding); - vroegtijdige aanwijzingen voor gewelddadig gedrag (bijvoorbeeld: gedragsstoornissen of slechte emotieregulatie); - ontwikkelingsprocessen (bijvoorbeeld: mislukken op school of middelenmisbruik); - instandhoudende factoren (bijvoorbeeld: omgang met criminele leeftijdgenoten). 3.0.12 Frustratie-agressie theorie In de frustratie-agressie theorie wordt er vanuit gegaan dat er een verband bestaat tussen frustratie en agressieve handelingen. Frustratie houdt hierbij in dat iemand niet in zijn behoefte kan voorzien. Dit kan voortkomen uit belediging, mislukking of bijvoorbeeld het gevoel hebben onrechtvaardig behandeld te worden. Dit is dan een hindernis tussen iemand en zijn behoefte, zoals zich goed voelen of drinken uit een specifieke mok. Frustratie tast iemand zijn zelfachting aan daarnaast gaat het gepaard met gevoelens van teleurstelling, ergernis en onmacht. De kans dat de reactie op de frustratie, agressie is hangt af van verschillende factoren. Iemands opvoeding en omgeving heeft hier een grote invloed op. Daarnaast is de kans op een agressieve reactie groter wanneer: - Het bereiken van het doel belangrijker wordt gevonden. - De weerstand onaanvaardbaar is. - We minder tolerantie hebben. Over verschillende gebeurtenissen heen kan frustratie opbouwen tot de grens is bereikt. Een kleine gebeurtenis is dan de spreekwoordelijke druppel die de emmer doet overlopen. Er volgt dan een woede uitbarsting die wellicht misplaatst is. Verder is er ook nog verplaatste agressie waarbij een buitenstaander of voorwerp slachtoffer wordt (Klaassen, 2003). 3.0.13 Biologische verklaringen In ons lijf bevindt zich een ingewikkeld mechanisme van stofwisseling welke een grote invloed op ons gedrag kunnen hebben. Zo is er de neurotransmitter serotonine. Een laag gehalte van serotonine resulteert in een grotere kans op agressief gedrag. (Brehm e.a., 2004) Wanneer iemand in zijn jeugd of pubertijd onder veel stress staat kan dit de ontwikkeling zo beïnvloeden dat er biochemische veranderingen plaatsvinden in de hersenen. Een van de mogelijke gevolgen daarvan is meer agressief gedrag als volwassene. (Tilburg, 2003) In principe is een stress reactie verhoging van de adrenaline wat ons evolutionair gezien voorbereid op vechten of vluchten. (Glassman, 1998) 18
Ook meer ingrijpende verandering in de hersenstructuur kunnen grote invloed hebben op iemands gemoedstoestand en agressiviteit. Denk hierbij aan hersenletsel. (Dit is echter sterk afhankelijk van welk hersengebied beschadigd is). Maar ook aan een hersenafwijking. Dit kan leiden tot autisme, schizofrenie, borderline etc. (Delft e.a.,2003). Tenslotte heeft ook de voeding die iemand krijgt invloed op de mate van agressiviteit. Zo is het bekend dat tartrazine, een synthetische gele kleurstof (E 102) de agressie verhoogt bij mensen met ADHD. (Tilburg, 2003) 3.0.14 Intoxicatie Het staat vast dat het nemen van drugs invloed heeft op iemands cognitief functioneren en zijn of haar gedrag. In welke mate drugs effect heeft en welk effect het heeft is echter sterk afhankelijk van de (sub)cultuur. Dezelfde alcohol heeft in een dorp in Africa een verbroederend effect waar deze in een stad in Europa voor menig vuistgevecht verantwoordelijk is. Drugs kan indirect agressie veroorzaken wanneer iemand in zijn behoefte daaraan wil voorzien. Bovendien raken veel drugsgebruikers verslaafd. Deze lichamelijke of geestelijke afhankelijkheid van een middel heeft op zichzelf gevolgen voor iemands geestelijke toestand. Daarnaast kunnen er ontwenningsverschijnselen ontstaan wanneer iemand niet meer kan of mag gebruiken. Ook daarbij kan er sprake zijn van agressie. 3.0.15 Mannen en Vrouwen Gekeken naar de populatie in de gemiddelde gevangenis zowel onder de jeugd als volwassenen valt het op dat er meer mannen zitten dan vrouwen. Het is goed mogelijk dat testosteron invloed heeft op agressie. Hoewel het niet is aangetoond dat testosteron de oorzaak is van agressie, is het wel aangetoond dat het testosteron niveau omhoog gaat na succesvol agressief gedrag. Erfelijkheid speelt ook een rol. Het is bij een man mogelijk dat deze drie (XYY) in plaats van twee (XY) chromosomen heeft. Deze mannen zijn vaak groter, dommer en agressiever. Ook in het kader van de sociale leertheorie valt er nog wat te zeggen over het verschil bij mannen en vrouwen. In de opvoeding krijgen beide een ander rolmodel voorgespiegeld op het gebied van agressie. Dit is zo in vrijwel alle culturen. Bovendien uit zich agressie ook anders onder jongens dan onder meisjes. Jongens gaan eerder op de vuist waarna de ruzie gelijk beslecht is. Meisjes uiten dit meer verbaal en over een langere periode. Jongens tonen hun agressie veel openlijker dan meisjes. (Brehm e.a., 2004)
19
4.0.0 Vormen van agressie Wanneer we spreken over agressie kan er onderscheid gemaakt worden in verschillende vormen van agressie. Dit onderscheid valt te maken op basis van het gedrag dat iemand laat zien of het doel van de agressie. In dit hoofdstuk wordt daar dieper op ingegaan. Eerst wordt er onderscheid gemaakt in verschillende manieren waarop agressie zich kan uiten. Daarna wordt er onderscheid gemaakt in wat het doel van iemand zijn agressieve gedrag is. Bij het uitleggen van de verschillende vormen van agressie kan er discussie ontstaan over wat nu precies wel en niet agressie is. Om hier aandacht aan te geven is er ook een paragraaf geweid aan context.
4.1.0 Uitingsvormen Agressie kent vele uitingsvormen. Zelden zal agressie zich in een uitingsvorm tegelijk laten zien. Echter wanneer de verschillende vormen herkend kunnen worden kan er beter op worden gereageerd. 4.1.1 Verbale agressie In principe kan elke vorm van communicatie met woorden verbale agressie zijn. Er is sprake van verbale agressie wanneer een persoon iemand uitscheldt, naar hem schreeuwt of zeer fel in discussie gaat. Het bedreigen, chanteren en vernederen van iemand zijn ook vormen van verbale agressie. Verder is discriminatie vanwege geloof, uiterlijk of ras verbale agressie. Pesten is een veel voorkomende vorm van verbale agressie. Verbale agressie kan zowel persoonlijk als via verschillende andere media plaatsvinden. Volgens de ABC+D methodiek ontwikkeld door Jan Sleijfer en Richard van Asdonck kan verbale agressie zich uiten tegen: A. Zichzelf (klagen, huilen, veelvuldig de excuses aanbieden) B. De organisatie (Kritiek op het beleid, kritiek op de regels, schande spreken) C. De medewerker (beledigen, intimideren, bedreigen) D. Fysieke agressie. 4.1.2 Non-verbale agressie In tegenstelling tot verbale agressie is het voor non-verbale agressie noodzakelijk dat je iemand ziet. Houding en gebaren, maar ook stemgebruik zijn aspecten van nonverbale agressie. Verbale en non-verbale agressie zullen vaak tegelijk worden gebruikt. Wanneer iemand kwaad is zal deze bijvoorbeeld zijn vuisten ballen en de wenkbrauwen fronzen terwijl hij zijn punt probeert te maken. Ook iemand negeren en weigeren een vraag te beantwoorden is non-verbale agressie, zogenaamde passieve agressiviteit. Het is belangrijk je te bedenken dat non-verbale communicatie het grootste aandeel speelt in het over brengen van een boodschap. Het betrekkingsniveau (wat er met de boodschap wordt bedoeld) weegt zwaarder dan het inhoudsniveau (wat de woorden letterlijk betekenen). 4.1.3 Fysieke agressie Wanneer de communicatie stopt begint fysieke agressie. Zelden zal iemand direct zijn toevlucht nemen tot fysieke agressie. Vaak is er een opbouw van verbale en nonverbale agressie tot een bepaalde grens overschreden wordt. Fysieke agressie kan bestaan uit duwen, spugen, slaan en schoppen en het gebruik van wapens. Iemand kan fysieke agressie uiten tegen zichzelf zoals het geval is van automutilatie. Daarnaast kan het zich uiten tegen voorwerpen en tegen personen. Zowel direct betrokkenen of buitenstaanders kunnen het slachtoffer zijn.
20
4.2.0 Doelgericht? Vaak is het lastig in te schatten waarom iemand agressief is geworden. De aanleiding kan naar verschillende punten worden terug geleid. In deze paragraaf wordt daar dieper op ingegaan. 4.2.1 Instrumentele agressie Instrumentele agressie wordt ook wel proactieve agressie genoemd. Hierbij wordt agressie gebruikt om een doel te bereiken. Instrumentele agressie wordt bewust ingezet en staat onder controle van externe beloning. De agressor heeft volledige controle over zijn gedrag de emoties zijn niet authentiek maar een gereedschap. Wanneer de gewenste reactie uitblijft zal de agressor de druk opvoeren. Er is dus een herkenbare opbouw zolang het doel niet wordt bereikt. Het gevaar is dat de boel kan escaleren en de agressor de controle verliest. Wanneer situaties waarin instrumentele agressie wordt ingezet langer duren zal er vaker worden gedreigd om zo de situatie om te laten slaan. Instrumentele agressie uit zich dan in manipulatief gedrag. Bijvoorbeeld wanneer iemand dreigt zelfmoord te plegen wanneer hij zijn zin niet krijgt. Instrumentele agressie wordt ingezet om een doel te bereiken. Dit houdt in dat de agressor iemand anders nodig heeft om zijn doel te bereiken. Instrumentele agressie is dan ook gericht op een persoon.
4.2.2 Expressieve agressie Ten tweede is er expressieve of reactieve agressie. Een woedereactie op een waargenomen frustratie. Je zou kunnen zeggen uiting geven aan gevoelens van frustratie. Een andere benaming is dan ook wel frustratieagressie. Dit is een emotionele reactie. De agressie heeft niet direct een doel behalve ontlading. In het geval van expressieve agressie is er sprake van controle verlies bij de agressor. Expressieve reactie is meestal niet persoonlijk gericht. (Tilburg, 2003) 4.2.3 Beperkte impulscontrole Er is een derde categorie. Afhankelijk van welk boek je open slaat heeft deze een andere benaming. Het gaat hier om de rest gevallen waarbij een persoon in meer of mindere mate beperkte impulscontrole heeft. Dit kan komen door drugsgebruik maar ook aangeboren of aangeleerd zijn. Het resultaat is impulsief, irrationeel of onaangepast gedrag. Aangezien ik mij richt op de psychiatrie wil ik hier ook nog specifiek wat zeggen over agressie bij verschillende ziektebeelden. Bij persoonlijkheidsstoornissen in het bijzonder de narcistische en antisociale vorm, komt impulsief handelen voor. Agressie kan ook een symptoom zijn. - Bij een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan iemand met agressie reageren wanneer deze persoon zich ook maar het minst gekrenkt voelt in zijn zelfwaarde. - Bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis is er een zwakke gewetensfunctie. Bovendien is er sprake van beperkte empathie en sympathie. Daarnaast zal de oorzaak van de agressie altijd buiten zichzelf worden gezocht. Het agressieve gedrag kan ook zijn aangeleerd. - Bij een borderline persoonlijkheidsstoornis kan iemand agressief reageren omdat er een instabiliteit is in het gevoel, de stemming of vanwege een heftige emotie. Vaak zal de agressie op zichzelf zijn gericht (automutileren). - Bij een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan agressie ontstaan door een gebrek aan vertrouwen. - Bij een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is er vaak een afkeer van agressief gedrag. Tenzij deze persoon wordt tegengehouden of de controle denkt te verliezen. 21
Binnen de zorg zijn er ook nog andere ziektebeelden en situaties waarbij agressie een rol kunnen spelen. - Bij een psychose kan iemand agressief zijn of reageren. De stemming kan in een psychose erg snel omslaan. Bovendien kan iemand vanuit zijn hallucinaties handelen (stemmen die opdrachten geven). Ook kan iemand in een waan worden betrokken. - Dubbeldiagnose vormt een bijzondere groep omdat de oorzaak in zowel het ziektebeeld als de verslaving of het middel kan zitten en elkaar kunnen versterken. - Bij sommige lichamelijke ziektes zoals diabetes of epilepsie kan agressie optreden. - Bij organische stoornissen in het lymbische systeem en/of de voorste hersenkwabben kan een persoon overmatig agressief reageren op geringe gebeurtenissen of spontaan agressief worden. - Wanneer iemand manisch is of geagiteerd depressief kan deze verhoogd prikkelbaar zijn en agressief reageren. - Bij ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) kan iemand verhoogd prikkelbaar zijn. - Alcohol kan de drempel tot agressie verlagen. - Bij XTC of Cocaïne zijn de bijbehorende agressie aanvallen berucht. (Kaiser, 2007)
4.3.0 Context Als we afgaan op het beeld in de media verhardt de maatschappij. Ook agressie binnen de zorg komt steeds meer onder de aandacht. Doordat enkele specifieke gevallen breed zijn uitgemeten in de media is er veel aandacht gekomen voor het verminderen van drang & dwang middelen. Daarnaast roepen ook de hulpverleners dat ze genoeg hebben van jegens hun geuite agressie. Hoewel ik het belang van deze zaak niet wil ondermijnen wil ik het wel in perspectief plaatsen. Wanneer de stereotype zwerver met Korsakov uitvalt tegen iemand in een dorp in de provincie zal dat eerder worden bestempeld als agressie dan wanneer dit in Amsterdam gebeurd. Dit geldt ook zo voor agressie binnen de psychiatrie. Op sommige afdelingen zullen zaken als normaal of onderdeel van het werk bestempeld worden waar een zelfde gebeurtenis op een andere afdeling heel anders wordt beoordeeld. Daarbij kan dit per persoon verschillen. In de afgelopen jaren wordt van de Nederlandse bevolking verwacht dat ze steeds meer zelf regelen en zelf verantwoording dragen. Neem als voorbeeld de privatisering van de zorg of energie markt. Dit zorgt ervoor dat binnen de zorg mensen ook mondiger, kritischer en assertiever zullen zijn. Aan de ene kant zal er een groep mensen zijn die nog steeds het idee hebben dat hulpverleners wonderdokters zijn en daardoor te hoge verwachtingen hebben. Aan de andere kant zal er een groep mensen zijn die al zo lang te maken hebben met hulpverlening dat ze niets meer verwachten terwijl we nog een hoop kunnen betekenen. Beide groepen kunnen soms heftig reageren, wordt dit verkeerd begrepen zal het sneller als agressie worden bestempeld. Daarnaast bestaan er nog steeds een hoop stigma’s. Hoewel ik in het voorgaande paragraaf heb gesproken over psychoses en agressie zal dit in de praktijk weinig voorkomen. Binnen een instelling zullen de meeste mensen met kans op psychoses medicatie krijgen waardoor ze dociel worden. Wees kritisch op bestaande stigma’s. Deze bestaan over ziektebeelden maar de verwachting van het gedrag van een persoon kan een self fulfilling prophecy worden. Probeer daarom te allen tijde de nadruk te leggen op begrip en geef je grenzen duidelijk aan. (Kaiser, 2007)
22
5.0.0 Fases van agressie Globaal gekeken zou je agressie kunnen graderen van een verhitte discussie tot totale oorlog. De gradatie loopt dan van verbale en non-verbale agressie tot uiteindelijk fysieke agressie. De opbouw hiernaartoe zal in het komende hoofdstuk worden besproken. Hierbij zal worden gekeken naar de opbouw van agressie bij onderlinge conflicten. Hiervoor heb ik verschillende schema’s. Een is specifiek gericht op de directe opbouw naar agressie. De ander is meer gericht op de gradaties binnen een (woordelijk) conflict. Verder is er nog een schema dat vaak wordt gebruikt om situaties te analyseren.
5.1.0 Aanvalscyclus Vaak kun je perfect aanvoelen wanneer de sfeer in een ruimte omslaat. Waar deze omslag uiteindelijk heen gaat is vaak lastiger in te schatten. Hoe het ook afloopt, uiteindelijk zal iedereen weer in zijn normale gedrag vervallen. Om op de juiste manier in te kunnen spelen is het noodzakelijk om verschillende fases in de cyclus te herkennen en daarop in te kunnen spelen. Door te kijken naar verbale en non-verbale veranderingen in iemands gedrag kun je verschillende fases herkennen. Breakwell (2000) herkent de volgende 5 fases: Opstartfase, escalatiefase, crisisfase, afbouwfase en de depressiefase. Hieronder worden ze uitgebreider besproken. 5.1.1 Opstartfase Wanneer er sprake is van enige frustratie zit iemand automatisch in de opstartfase. Het kan dan twee kanten op. Iemand gaat door naar een volgende fase of het loopt met een sisser af. De opstartfase is te herkennen aan een verandering in het gedrag van iemand en de sfeer in de ruimte. In de ruimte zal een onrustige sfeer hangen, dit is niet altijd direct zichtbaar. De veranderingen in het gedrag van iemand zijn in de opstartfase nog subtiel. Naar gelang je iemand beter kent zal het gedrag gemakkelijker te herkennen zijn. Indicaties zijn gejaagd overkomen, rusteloos, sneller praten, met luide stem praten, transpireren, trillen van de stem of mogelijk armen en benen, bleek of rood worden, etc. Het maakt niet uit of de aanleiding direct of indirect is. In de opstartfase zal er meestal met verbale agressie gereageerd worden. Iemand gaat de machtsstrijd aan, er wordt overal tegenin gegaan, niet meer geluisterd en voortdurend valt men in de rede. De persoon zal zich meer en meer opwinden en wordt steeds kwader. Uiteindelijk komt iemand in de escalatiefase. Een indirecte aanleiding van buiten af of een verkeerde reactie van iemand kan op dit moment tot een escalatie leiden. De oorzaak verwijderen is hier een goede interventie. Oplossingen of alternatieven aanreiken kan een tegengestelde werking hebben. 5.1.2 Escalatiefase Dit is de meest essentiële fase. Mocht het nog niet duidelijk zijn dat er een probleem was is dat nu duidelijk. Er zal een erg grote afwijking zijn ten opzichte van iemand zijn normale gedrag. Daarnaast is dit tevens de laatste mogelijkheid om nog in te grijpen voor wordt overgegaan op fysieke agressie. In de escalatiefase zie je dat iemand woedend wordt, schreeuwt, transpireert, de vuisten balt, wit wegtrekt, de kaken spant, de ademhaling versnelt, de pupillen verwijden. Dit zijn allemaal tekenen dat het lichaam met adrenaline wordt opgeladen. Iemand bereid zich voor om of te vluchten of te vechten. De handelingen van iemand in de escalatiefase zullen als bedreigend worden ervaren. (On)bewust zal de agressor zoeken naar een reden om agressief te worden. Op dit moment heeft de agressor nog controle over zijn handelen. De agressor zal nog voor rede vatbaar zijn.
Een indirecte aanleiding van buitenaf of een verkeerde reactie van iemand kan op dit moment tot een escalatie leiden. De agressor proberen te verwijderen uit de situatie is een goede interventie. Hierbij benoemen wat je ziet in de non-verbale communicatie. Begrip tonen is belangrijk. Hier kan er een beperkt aantal alternatieve handelingswijze of acties worden aangeboden. 5.1.3 Crisisfase In de crisisfase heeft de agressor zichzelf niet meer onder controle. Hij zal een betrokken persoon aanvallen of zich richten op de omgeving. Hem tot bedaren brengen is lastig tot onmogelijk. De situatie is geëscaleerd. De agressor is gevangen geraakt in zijn eigen interpretatie van de situatie. Iemand in een dergelijk stadium beseft rationeel niet meer wat hij aan het doen is. Hij is er van overtuigd dat er geen enkele andere mogelijkheid meer bestaat dan zich met fysieke agressie te verdedigen. De agressie heeft zijn hoogtepunt bereikt. Ingrijpen door de omgeving of vergaan van de tijd zullen de persoon bedaren. 5.1.4 Afbouwfase Wanneer iemand zijn woede heeft kunnen ventileren zal hij geleidelijk terugkeren naar normaal gedrag. De agressor staat letterlijk nog steeds stijf van de adrenaline en kan door een nieuwe directe of indirecte aanleiding weer terugvallen in de crisisfase. Hierbij hoeft de agressor niet weer door de opstart en escalatiefase. De afbouwfase kan tot negentig minuten duren. Dit komt doordat de invloed van adrenaline en zuurstofrijk bloed in de spieren die tijd nodig heeft om af te bouwen. Gebrek aan duidelijke instructies en aanwijzingen kunnen ook een terugval in de crisisfase veroorzaken. 5.1.5 Post-crisis of depressiefase Wanneer de agressor het idee heeft dat de bedreiging voorbij is zal het lichaam nor-adrenaline afscheiden. Dit hormoon heft de werking van adrenaline op. Nor-adrenaline heeft krachtige nawerkingen; een gevoel van leegte, desoriëntatie, zich depressief voelen, futloosheid, verwarring, lichamelijk in de war zijn maar ook last krijgen van oude lichaamskwalen. In de post-crisisfase is iemand lichamelijk, geestelijk en emotioneel uitgeput. Dit als gevolg van de fysiologische veranderingen. Hierdoor zakt de agressor tijdelijk terug onder het normale niveau van functioneren. In de post-crisisfase is de agressor echt klaar om terug te kijken op de situatie. Er is nu ruimte om tot inzicht te komen en spijt hebben. De pos-crisisfase kan één à twee dagen duren.
5.2.0 De escalatietrap De kans is groot dat je ooit verzand bent geraakt in een discussie die erg uit de hand is gelopen en ontaardde in een regelrechte ruzie. Er zitten subtiele gradaties in de overgang van discussie, naar ruzie, naar geweld. Een belangrijk verschil met de aanvalscyclus is dat er bij de escalatietrap als buitenstaander wordt gekeken naar 2 mensen in een conflict in plaats van één agressor. Met andere woorden waar 2 vechten hebben 2 schuld. In de komende paragraven zullen de 9 treden van de escalatietrap van Glasl (1998) worden behandeld. De 9 treden zijn onderverdeeld in drie fases: Relationele fase, emotionele fase de ABC+D methodiek ontwikkeld door Jan Sleijfer en Richard van Asdonck en de strijd fase. 5.2.1 Relationele fase In deze eerste fase is het conflict nog niet erg geëscaleerd. De partijen hebben in deze fase nog oog voor elkaars doelstellingen en oog voor de relatie. Het conflict wordt wel persoonlijk gemaakt, maar er is nog steeds een gezamenlijk resultaat te bereiken. 24
Trede 1 Verharding
Verschillende meningen en standpunten zorgen voor creativiteit en heroriëntatie en zijn nog te overbruggen. Wanneer de discussie verder opgang komt zullen de standpunten zich steeds verder verharden. Ook zal er steeds specifieker worden toegespitst op een paar punten. Er wordt uiteindelijk alleen nog maar selectief geluisterd. Sommige dingen worden dan ook niet opgemerkt of terzijde geschoven. De betrokkenen slingeren tussen samenwerken en concurreren. Er ontstaat een concurrentiehouding. Hierbij zullen beide betrokkenen moeite doen de situatie te beslechten maar op een verkrampte wijze. Beide hebben door dat de situatie slecht loopt. Door de ontstane spanningen zal het geheel steeds meer verkrampen. Trede 2 Debat en Polemiek
Wanneer de tweede trede is bereikt zullen de strijdende partijen niet meer ingaan op elkaars argumenten. Gelijk hebben en de eigen standpunten in een gunstig daglicht stellen is even belangrijk geworden als een inhoudelijke discussie. De standpunten zullen verder uit elkaar komen te staan en men zal zich erin vastbijten. Er wordt selectief geluisterd. Daardoor worden fouten en zwakke punten in de argumentatie van de tegenpartij snel herkend en bestreden. Het denken voelen en willen gebeurt steeds meer in extremen. Er zullen argumenten worden gebruikt om de tegenpartij onzeker te maken. Daarnaast worden er causale verbanden gelegd tussen feiten. Er is reeds een agressieve ondertoon hoorbaar. Beide partijen zijn bezig met elkaar te imponeren en hun superioriteit te tonen. Bijval door buitenstaanders kan belangrijker worden dan het effect op de tegenpartij. Trede 3 Geen woorden maar daden
Dit is wanneer beide partijen geloven dat ze elkaar niet met woorden kunnen bereiken of overtuigen. Het idee bestaat dat verdere woorden alleen nog maar meer zullen irriteren. De focus verschuift zich van het verbale naar het non-verbale. De tegenstanders zullen elkaar met argwaan gaan bekijken. Wanneer woord en daad niet overeen lijken te komen groeit het wanvertrouwen. Dit uit zich op de volgende manier in onderstaande volgorde: - Er wordt meer waarde gehecht aan de negatieve boodschap van de stem dan de inhoudelijke boodschap. - Wanneer de stemuitdrukking geen uitsluitsel geeft over de intentie wordt de gelaatsuitdrukking eerder geloofd. - Wanneer er wordt getwijfeld aan de oprechtheid van de gezichtsuitdrukking wordt er op de uitdrukking van de handen gelet. - Vervolgens wordt de lichaamshouding belangrijker dan de handen. - Vervolgens worden de benen en voeten belangrijker dan de lichaamshouding. Deze verschuiving van de aandacht gebeurd wanneer een van de partijen het idee heeft dat de ander mogelijke vijandige bedoelingen heeft. 5.2.3 Emotionele fase In de emotionele fase krijgen de emoties de overhand. Emoties krijgen de overhand omdat de kwestie of de onderlinge relatie belangrijk is. De beleving van de partijen die ondertussen onder invloed van emoties vervormd gaat het gedrag bepalen. Daardoor wordt er slecht of helemaal niet meer naar elkaar geluisterd. Anderen worden zonder pardon erin meegesleurd. Dit om gelijk te krijgen maar ook om hulp bij een oplossing. Inmenging van een buitenstaander is vaak nodig om de situatie op te lossen.
25
Trede 4 Imago’s en coalities
De psychische afstand tussen de partijen neemt toe. Eerder hebben ze zich gestoord aan bepaalde gedragswijzen. Deze komen nu samen en er wordt een totaalbeeld (imago) geschetst van de tegenpartij. Hierbij is ook sprake van projectie. Iemand stoort zich aan wat hij ziet bij de ander terwijl hij onbewust weet dat hij het zelf net zo goed doet. Indien er buitenstaanders zijn zullen ze hun best doen deze in het conflict aan hun zijde te krijgen. Dit gebeurd door een stereotype vijand te beschrijven. Wanneer iemand zegt dit beeld te herkennen is hij al half als aanhanger gewonnen. Trede 5 Gezichtsverlies
Een van de partijen raakt ervan overtuigd dat hij de werkelijke bedoelingen van de vijand doorziet. Versprekingen die de tegenpartij maakt zijn nu geen versprekingen meer maar worden bewust gemaakt en zijn als kwetsend en beledigend bedoeld. De discussie is ineens heel heftig geworden. De tegenstander wordt nu gezien als een kwade dubbelganger van zijn eerdere zelf. Eerdere ontmoetingen komen ook ineens in een ander daglicht te staan. Wanneer een van de partijen in deze fase is zal hij genadeloos zijn en alles aanpakken om zijn tegenstander te ontmaskeren. Hij zal zijn tegenstander negeren en proberen te isoleren evenals eventuele medestanders. Het is bijna alsof het niet meer om mensen draait. Elke vorm van feedback is gericht op dovemans oren. De uitgestoten partij kan zichzelf hier gaan zien als de zondebok die voor alle problemen moet opdraaien. Deze kan zich hier totaal miskend en onrechtvaardig behandeld voelen. Herstellen van zijn imago is zeer belangrijk en kan een obsessie worden. Verder ontstaat er een beeld dat alles opgelost kan worden door de uitgestotene te verbannen. Trede 6 Dreigstrategieën
Omdat ondertussen duidelijk is dat het conflict muurvast zit zullen de beide partijen eisen gaan stellen en proberen elkaar op de knieën te krijgen. Om te zorgen dat aan de eis wordt voldaan wordt er ook met een sanctie gedreigd. Alleen de bedreigde partij kan beslissen of zij de dreiging serieus neemt. De dreigende kant moet er daarom op toezien dat de eis en de sanctie in geloofwaardige verhouding staan. Wanneer de sanctie of de eis te licht is in vergelijking tot de ander zal het al snel worden afgedaan als een bluf. 5.2.4 De escalatie- of strijd fase Mocht er nog enige bereidheid bestaan om te investeren in de relatie is die bij deze verdwenen. De doelstelling wordt geradicaliseerd. De tegenpartij heeft geen bestaansrecht meer. Alles is geoorloofd om de tegenpartij te vernietigen. Desnoods gaan beide strijdend ten onder. De omstanders kunnen hier niets meer tegen beginnen. Enkel ingrijpen van gezag dragende personen kan hier nog enige invloed hebben. Trede 7 Beperkte vernietigingsacties
Beide partijen hebben alle hoop opgegeven dat de relatie nog hersteld kan worden. Geweld is geoorloofd om de ander eronder te krijgen. Daarbij is elke schade die de ander kan worden toegebracht pure winst. Sterker nog als de tegenpartij op wat voor manier dan ook leed wordt aangedaan is dat vermaak van de bovenste plank. Er is sprake van nog meer verbittering en verharding ten opzicht van elkaar. Centraal staat het idee dat er vergelding moet plaatsvinden. Indien iemand aanvalt moet er minstens een gelijke aanval terug. Hierdoor blijft de schade nog enigszins beperkt. Trede 8 Vernietiging van de vijand
In deze fase wordt met iedere aanval en tegenaanval de dosis verhoogd. Er is nu sprake van een alles of niets scenario. De tegenstander moet te gronden worden gericht. Dit kan zowel materieel, lichamelijk als psychisch gebeuren. Elke actie zorgt dat de partijen de verbinding met hun normale zelf kwijt raken. Beide partijen zullen dan ook 26
geconfronteerd worden met hun duistere kant. De tegenpartij is nu nog slechts een voorwerp dat totaal vernietigd dient te worden. Onder geen enkel beding zal iemand nog een stap terug doen. Trede 9 Samen de afgrond in
Wanneer alle acties nog niet hebben bereikt dat de tegenpartij voldoende vernietigd is blijft er nog maar één mogelijkheid over. Samen de afgrond in. Ongeacht wat de consequenties zijn moet de ander worden geëlimineerd.
5.3.0 Agressieketen van Mulder Hieronder vind je een schematische weergave van de agressieketen van Mulder. Deze kan worden ingevuld om voor iemand persoonlijk de aanloop naar agressief gedrag te beschrijven. Agressieketen van Mulder (1995) 1. Achterliggende factoren - Kijk op de wereld - Kijk op jezelf - Ervaringen - Leefsituatie - Netwerk/gezinssituatie 2. Ontlokker - De gebeurtenis die de agressie triggert. 3. Opbouwfase - Remmer en ontremmers - Gedachten - Gedrag 4. Verhoogd risico situatie - Schijnbaar onbelangrijke beslissingen - Omstandigheden - Middelen 5. Geweldsuitbarsting - Verbaal, materieel, Fysiek 6. Terugblik op de uitbarsting - Gedachten - Gevolgen - Gevoel
27
6.0.0 Wat is er bekend? De uiteindelijke behandeloplossing die hieraan is gekoppeld is een leidraad. In de praktijk zal het nodig zijn hier zelf aanpassingen aan te brengen. Dit naar gelang wensen van de persoon, doelgroep, afdeling of organisatie. De informatie hieronder kan ook worden gezien als onderbouwing bij de aangeboden oplossing. 6.0.1 Algemeen Uit onderzoek door Bromley & Emerson (1995) blijkt dat in de reactie op agressie bij mensen met een verminderd intellect het personeel gevoelens van irritatie, woede en angst ervaart. Echter hoe meer er methodisch wordt gewerkt hoe meer er wordt bijgedragen aan het professioneel hanteren van agressief gedrag. (McFarland et al, 1993) Hieruit volgt dat er minder incidenten plaats zullen vinden en dat wanneer deze plaatsvinden er beter mee wordt omgegaan. Schokkend is dan ook dat de meeste huidige behandelingen van ontregeld of agressief gedrag veelal niet evidence based zijn onderbouwd. Het betreft hier de niet medicinale behandelingen. De inzet daarvan is dan ook niet verantwoordelijk (Muralidharan & Fenton, 2012). Onderzoek door Teasdale (1997) beschrijft dat wanneer een afdeling als een gemeenschap wordt beschouwd en daarnaar word gehandeld dat er een stuk minder agressief gedrag plaatsvindt. 6.0.2 Agressief gedrag Konecni (1975) stelde dat agressie en woede elkaar onderling beïnvloeden tegenwoordig wordt deze theorie anders bekeken. Woede is een subjectieve emotionele staat gepaard met lichamelijke opwinding en verkeerde attributies er is een causaal verband met agressie. Hoewel woede belangrijk is in de aanloop naar agressief gedrag is woede op zich niet nodig noch afdoende om tot agressief gedrag te komen (Bunthof, 2007; Novaco, 1994). Meerdere onderzoekers vonden ondersteuning voor een model waarin agressief gedrag wordt gerelateerd aan probleemgedragingen als: slechte beheersing van emoties, een beperkt repertoire van sociale vaardigheden en antisociale attitudes. Agressieve personen hebben vaak problemen op het gebied van de perceptie (Akhtar & Bradley, 1991), aandacht (Lochman, White & Wayland, 1991), attributie (Dodge, Price, Bachorowski & Newman, 1990), cognitie (Lochman & Dodge, 1994), emotie (Zamble & Quinsey, 1997), sociale competentie (Hollin, 1990) en moreel besef (Nelson, Smith & Dodd, 1990; Palmer & Hollin, 1999). Agressief gedrag wordt aangeleerd door observatie, imitatie, ervaring en herhaling. Dit gedrag wordt vervolgens in stand gehouden door externe en interne bekrachtiging. (Goldstein e.a., 1998) Nietzel, Hasemann en Lynam (1999) onderscheidden in hun leertheoretische model van gewelddadig delictgedrag vier, in tijd op elkaar volgende, etiologische fasen: - biologische, psychologische en sociale predisposities (bijvoorbeeld: genetische overdracht, laag IQ of inconsistente opvoeding); - vroegtijdige aanwijzingen voor gewelddadig gedrag (bijvoorbeeld: gedragsstoornissen of slechte emotieregulatie); - ontwikkelingsprocessen (bijvoorbeeld: mislukken op school of middelenmisbruik); - instandhoudende factoren (bijvoorbeeld: omgang met criminele leeftijdgenoten). 6.0.3 De instelling Veel aspecten van het leven binnen een instelling zorgen voor gevoelens van frustratie, hulpeloosheid, onrecht en woede. Binnen een instelling hebben patiënten vaak te maken met situaties die beklemmend, onpersoonlijk, kunstmatig, en onnatuurlijk van karakter zijn en daardoor stress geven. (Levey & Howells 1991; Black et al. 1997). Er is uitgewezen dat woede een goede voorspeller is van agressie bij patiënten binnen een psychiatrische instelling (Novaco 1994; Novaco & Renwick 2001). 28
Bij gebrek aan voldoende persoonlijke ruimte zullen we ons eerder gaan ergeren waardoor er meer kans is op agressief gedrag (Gerits & Pieters, 2000; Van Vaerenberg, 2001). Gebrek aan structuur kan agressie in de hand werken (De Clerck, 1998). 6.0.4 Medicatie Onderzoek door Baumeister et al. (1998), Brylewski & Duggan (2000) en Matson et al. (2000) heeft uitgewezen dat er weinig tot geen bewijs is voor het effect van psychoactieve medicatie als eerstelijns behandeling voor het terugdringen van agressie bij mensen met een verminderd intellect. Gekeken over een grote groep volwassenen patiënten in de eerste twee weken van hun acute opname kan gezegd worden dat er weinig gemeenschappelijke kenmerken waren welke aanleiding gaven tot het toepassen van dwang medicatie. Daarnaast kan worden gezegd dat het grootste deel van dwang medicatie wordt toegediend vanwege agressie vanuit de patiënt. De start van de meeste incidenten is verbale agressie. Om een geëscaleerde situatie te de-escaleren helpt dwang medicatie, echter op de lange termijn is er geen zichtbaar effect (Bowers e.a., 2012a). In de uitgebreide literatuurstudie van Digiuseppe en Tafrate (2003) welke vele onderzoeken omvat wordt aangetoond dat mensen die behandeld werden voor hun agressie aanzienlijk meer gewenst gedrag gaan vertonen en zich minder snel agressief gaan gedragen. Ook op de langere termijn blijven de effecten aanwezig. 6.0.5 Begrip Uit onderzoek van Rose, Dodd en Rose (2008) blijkt dat individuele cognitieve gedragsinterventies in groepsverband een effectieve behandelingsstrategie is bij mensen met een lager intellect. Bij een lager intellect kan woede uitend in agressie een probleem zijn. Hulpverleners die patiënten hebben begeleid bij een gedragsinterventie en het idee hebben dat er een emotionele oorzaak is voor de woede uitbarsting ervaren de verandering ten positieve groter dan wanneer ze de patiënt niet begeleid hebben (Rose 2010). Een ander onderzoek onderbouwt dit. Uitgedaagde deelnemers die geen verzachtende omstandigheden te horen kregen waren agressiever dan uitgedaagde deelnemers die wel verzachtende omstandigheden te horen hadden gekregen. Deelnemers die een interventie hadden gekregen hadden de grootste toename in het opnieuw toekennen van oorzaak en gevolg van de situatie. Daarnaast hadden ze ook de grootste afname in wraak gedrag (Bartlett & Anderson, 2011). 6.0.6 Cognitieve gedragstherapie Een meta studie waarin meer dan 50 andere studies zijn verwerkt betreffende cognitieve gedragsinterventies bij agressieproblematiek heeft uitgewezen dat cognitieve gedragsinterventies zeer effectief zijn (Beck & Fernandez, 1998b). Een andere meta studies gericht op cognitieve gedragstherapie bij agressie en agressief gedrag bij kinderen en adolescenten wijst dit ook uit (Sukhodolsky, Kassinove, & Gorman, 2004; Cooke & Philip, 2001). Effectieve behandelingen omtrent agressief gedrag zijn cognitiefgedragstherapeutisch van aard. (Andrews e.a.,1990; Quinsey e.a.,1998) Hier wil ik nog aan toevoegen dat ze zich dan wel moeten richten op zogenaamde criminogene factoren(De Ruiter, 2002). Hier op aansluitend heeft onderzoek in Nederland uitgewezen dat gedragstherapeutische bevordering van sociale competenties effectief is bij de behandeling van agressief gedrag (Märker,1996; Van Gageldonk & Bartels, 1991). Patiënten met woede problemen en mentale retardatie zijn het meest gebaat bij de niet cognitieve componenten van de behandeling. Waaronder ontspanningstechnieken, zelfsignalering en het trainen van alternatief gedrag. (Whitaker, 2001)
29
6.0.7 Behandeling De ABC-methodiek (Agressievisie, Beroepshouding en Communicatie) is effectief ingezet in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Plaatsing op de crisisafdeling is in 4 jaar tijd met 85% afgenomen. De ABC-methodiek wordt ook in andere instellingen geïntroduceerd. De ABC-methodiek is gericht op het voorkomen van en omgaan met agressie door middel van communicatie. De methodiek past binnen verschillende verklaringsmodellen van agressie en richt zich op waarneembaar gedrag. Neutraliteit, respect, samenwerking en communicatie staan centraal (Sentener, 2008). Zonder dat het noodzakelijk is te verzanden in religie of filosofie is meditatie een goede techniek voor het beheersen van woede. (Dua & Swinden, 1992). Het gebruiken van een time-out kan in veel gevallen een alternatief zijn voor afzondering (Bowers e.a., 2012b). 6.0.8 Beeldende aanwijzingen Onderzoek door Lev-Wiesel & Hershkovitz (2000) waarin gebruikt werd gemaakt van de Machover Draw-A-Person test laat een duidelijk verschil zien in de uitslag bij agressieve mensen tegenover niet agressieve mensen. Lopez & Carolan (2001) hebben bij de Huis-Persoon-Boom test ook een dergelijk verschil gevonden. Hoe beter iemand zijn woede creatief kan uiten hoe beter deze persoon met zijn woede kan omgaan (Kaplan, 1994). Onderzoek in Amerika betreffend de inzet van vaktherapie heeft uitgewezen dat het aantal overtredingen binnen de gevangenis met ongeveer 80% afneemt (Brewster, 1983; Peaker & Vincent, 1990). Riches (1998) meldt een afname van 29% in disciplinaire maatregelen binnen een gevangenis als gevolg van 13 maanden creatieve beeldende therapie. Een zeven jaar durend onderzoek in Groot-Brittannië naar recidive wijst uit dat delinquenten die vormen van vaktherapie hebben gehad veel minder agressief zijn. De gewelddadige incidenten nemen aanzienlijk af op het moment waarop vaktherapie wordt ingevoerd (Criminal Justice Funding Report 1999). 6.0.9 Creatieve Beeldende Therapie Creatieve Beeldende Therapie vergroot het inzicht van cliënten in zichzelf en anderen. (Gussak, 1997; Gussak & Virshup, 1997; Baillie, 1998; Liebmann, 1998 en Gussak & Cohen-Liebmann, 2001) Smeijsters (2003b, 2003c, 2005) heeft in lijn met Stern (1985, 1995) een overeenkomst beschreven tussen iemands emotionele welzijn en de psychische en dynamische processen in vaktherapie. Beide worden beschreven en gemeten met dezelfde karakteristieken. Dynamiek, tempo, ritme en vorm. Het therapeutische proces is mogelijk vanwege de veranderingen in het medium proces. Hoe iemand het medium gebruikt en hoe iemand het gebruik van het medium ervaart. Door het opdoen van ervaringen en processen in beeldend werken kunnen onuitgesproken lagen van het bewustzijn en cognitieve schema’s bewust worden. (Johnson, 2002; Kampen, 2004; Timmer, 2004). Beeldend werken vormt een proces waarin de gedachten, emoties en gedragingen van de patiënt zichtbaar worden gemaakt (Baeten, 2001, 2005; McCourt, 1998; Riches, 1998). Doordat het zichtbaar wordt gemaakt kan de patiënt er van leren. Bovendien geeft het hem de kans in een veilige omgeving nieuw gedrag te oefenen. Hoe beter iemand zijn woede creatief kan uiten hoe beter deze persoon met zijn woede kan omgaan. (Kaplan, 1994) Bovendien is het uiten van emoties op artistieke wijze in plaats van door agressief gedrag een goed alternatief gebleken. In het beeldend werk kunnen tegenstellingen worden uitgebeeld die anders niet kunnen worden verwoord (Haeyen, 2004). Cliënten kunnen door het tekenen van bijvoorbeeld een vulkaan hun boosheid symbolisch ontladen en sublimeren, terwijl ze daar verbaal en cognitief niet toe in staat zijn. Nadat gevoelens in het beeldend werk een uitdrukking hebben gevonden blijkt het mogelijk hierover met anderen te praten (Bennink, Gussak en Skowran, 2003). Interessant is te weten dat Thompson (1999) heeft beschreven dat forensische psychiatrische patiënten vaak niet kunnen improviseren. Ook hebben ze moeite met het aannemen van 30
verschillende rollen en kunnen ze geen onderscheid maken tussen de eigen en andermans belevingswereld (Thompson, 1999). Doelen die worden gebruikt bij creatieve beeldende therapie in de forensische psychiatrie zijn: Zelf expressie, alternatief gedrag, sociale competenties, zich openstellen, inzicht in gedachte patronen & gevoelens, zelf controle en empathie voor het slachtoffer (Bennink, Gussak, & Skoran, 2003; Gerber, 1994; Kampen, 2001). 6.0.10 De mythe Tenslotte, er bestaat een hardnekkige mythe dat agressie afreageren helpt. Dit is echter niet het geval. Hard roepen, tegen een boksbal slaan of een vechtsport beoefenen verminderen agressie niet. In tegenstelling, het uiten van agressie bevordert enkel meer agressie (Koeter & Ooyen-Houben, 2009, Bushman e.a., 1999, De Groot, 2006, 2007). Hoewel ik niets specifiek over creatieve beeldende therapie heb kunnen vinden over dit onderwerp lijkt het mij wel te vertalen. Beeldhouwen en agressie lijkt dan ook geen goede combinatie. Er zijn veel behandelingen gericht op deze achterhaalde denkwijze. Hopelijk verandert dit snel.
31
7.0.0 Module In het komende hoofdstuk heb ik geprobeerd op basis van de voorgaande informatie een module samen te stellen welke kan worden ingezet binnen de psychiatrie. Afhankelijk van de afdeling en de groep zal er worden afgeweken naar eigen inzicht van de creatief beeldend therapeut. Ik hoop dan ook dat de voorgaande hoofdstukken voldoende houvast geven om dit te kunnen doen. 7.0.1 Therapievorm Vaktherapie Beeldend 7.0.2 Doelgroep Patiënten met agressie problematiek in de psychiatrie. 7.0.3 Werkveld Deze module is geschreven voor gebruik in een psychiatrische instelling. 7.0.4 Setting van het patiëntencontact Deze module is voornamelijk maar niet uitsluitend gericht op residentiële patiënten. 7.0.5 Hoe past de module in het totale zorgprogramma Deze module kan worden ingezet binnen alle psychiatrische instellingen waar men wil kijken of de inzet van drang & dwang middelen verder kan worden teruggebracht. De module kan ook worden ingezet bij doelgroepen waarbij er een verhoogde kans op agressie is.
7.1.0 Doelgroep 7.1.1 Doelgroep Psychiatrische patiënten tussen de 18 en 65 jaar die vrijwillig of onvrijwillig zijn opgenomen en interne behandeling volgen. 7.1.2 Kernproblematiek De patiënt is onrustig op de afdeling bijvoorbeeld snel geïrriteerd of vaak kwaad. In het verleden zijn al drang of dwang middelen ingezet of men vermoedt dat dit in de toekomst nodig zal zijn. 7.1.3 Hulpvraag De patiënt, hulpverleners op de afdeling of de behandelaar van de afdeling wil voorkomen dat drang & dwang middelen moeten worden ingezet.
7.2.0 Indicaties 7.2.1 Indicaties Woede is een goede maatstaf voor het voorspellen van fysieke agressie bij patiënten binnen een psychiatrische instelling. (Novaco 1994; Novaco & Renwick 2001). Daarnaast patiënten waarbij agressieve patronen zichtbaar zijn. Bijvoorbeeld door de reden van opname of doordat in het verleden drang & dwang noodzakelijk is geweest. Ook wanneer er sprake is van een beperkt vermogen de agressie te reguleren, ongeacht de reden daarvan, is de patiënt welkom.
32
7.2.1 Contra indicaties Deelname aan de behandeling gebeurd op vrijwillige basis. Indien een patiënt wenst niet deel te nemen zal deze daartoe niet gedwongen worden. Patiënten met woede problemen en mentale retardatie zijn het meest gebaat bij de niet cognitieve componenten van de behandeling. Waaronder ontspanningstechnieken, zelfsignalering en het trainen van alternatief gedrag (Whitaker, 2001). Retardatie is daarom een contra-indicatie waarbij de grens ligt rond een IQ van 70.
7.3.0 Behandelvisie 7.3.1 Behandelvisie Het inzetten van drang & dwang middelen is voor de hulpverleners en behandelaren vaak lastig. Emotioneel kan iemand zich bezwaard voelen een medemens in die positie te moeten plaatsen. Aan de andere kant moeten sommige situaties vermeden en voorkomen worden. Ook de agressor is vaak achteraf niet blij met het getoonde gedrag en de sancties. Bij het verminderen van drang & dwang in de psychiatrie ligt de focus bij het voorkomen van mens onterende situaties. Ieder mens in zijn waarde laten. Om dit te bereiken zal er in groepsverband worden gewerkt aan onderling begrip en het begrijpen van het persoonlijke proces in agressief gedrag. 7.3.2 Creatief therapeutische behandelvisie Omdat het hier letterlijk gaat om inzicht krijgen in het eigen gedrag en het aanleren van nieuw gedrag zal er worden gewerkt op re-eduactieve werkwijze. Hierbij hoort via gestructureerde en trainingsgerichte activiteiten het veranderen van het probleemgedrag. Daarnaast gaat het om het beleven van het eigen gedrag in het hier en nu. Wat de patiënt in de relatie met de creatief therapeut en de mede patiënten beleeft. Het idee is dat creatieve beeldende therapie op de lange termijn een vervanging kan worden voor medicatie en separatie. En daarmee een vaste plaats krijgt binnen de behandeling van agressie en het terugdringen van drang & dwang middelen.
7.4.0 Doelen module 7.4.1 Hoofddoel module Het gebruik van drang & dwang op de afdeling is verminderd over de periode van een jaar ervoor in vergelijking tot een jaar na de inzet van de module “Drang tot expressie.” 7.4.2 Subdoelen - De patiënt heeft inzicht in zijn eigen agressie patroon. - De patiënt heeft een alternatieve uitlaatklep voor negatieve emoties gevonden. - De patiënt weet hoe hij zijn aanvalscyclus kan doorbreken. - De patiënt heeft alternatief gedrag geleerd voor agressie. - De patiënt heeft controle over zichzelf. - De patiënt heeft empathie voor het slachtoffer. - De patiënt heeft zijn sociale vaardigheden ontwikkeld. - De patiënt heeft kan reflecteren op zijn agressieve gedrag.
33
7.4.3 Meetbare eindtermen Na de afronding zijn de patiënten in staat om de aanloop naar agressief gedrag bij zichzelf en groepsgenoten te herkennen. Tevens weten ze hoe ze hiermee om kunnen gaan. Voor de afdeling geldt dat er minder drang & dwang middelen worden ingezet. Hierbij wordt gekeken naar een periode van een jaar voor inzet van de module “Drang tot expressie.” en een jaar na inzet van de module.
7.5.0 Intake 7.5.1 Intake procedure Naar aanleiding van observaties op de werkvloer of afdeling kan een patiënt als een risicogeval worden bestempeld. Dit wordt in het behandelteam besproken. Wanneer er minstens vier patiënten een risico vormen kan er een groep worden gemaakt. Deze groep wordt aan de beeldend therapeut voorgelegd welke tot behandeling overgaat. 7.5.2 Informatie verstrekking Er zal een folder digitaal beschikbaar worden gesteld bij deze module welke kan worden uitgedeeld aan belangstellende. Tevens kan de module en/of de folder worden opgevraagd via devaduta.nl.
7.6.0 Behandelfasen 7.6.1 Te onderscheiden fasen In navolging van het succesvolle ART (Agression Replacement Training) van Goldstein, Glick en Gibbs (1998) zijn er drie fasen. Deze fases zijn: - Woede beheersing (Aandacht voor verkeerd interpreteren van het gedrag van anderen, onnodig verhogen van het lichamelijke spanningsniveau, niet goed kunnen onderscheiden van emoties en voorbijgaan aan consequenties). - Alternatief gedrag (Aandacht voor nieuw gedrag en herattributie) - Morele training (Morele dilemma's worden gebruikt om sociaal gewenst gedrag te exploreren). Om te zorgen dat er ook na de module aandacht blijft bestaan voor het verminderen van drang & dwang kan er om de aantal maanden of wanneer het nodig wordt geacht een opfrisdag worden georganiseerd. 7.6.2 Doelen bij woedebeheersing - De patiënt heeft inzicht in zijn eigen agressie patroon. - De patiënt weet hoe hij zijn aanvalscyclus kan doorbreken. - De patiënt kan reflecteren op zijn agressieve gedrag. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. - De patiënt kan verschillende emoties herkennen. 7.6.3 Doelen bij alternatief gedrag - De patiënt heeft een alternatieve uitlaatklep voor negatieve emoties gevonden. - De patiënt heeft alternatief gedrag geleerd voor agressie. - De patiënt heeft gewerkt aan zijn sociale vaardigheden. - De patiënt heeft geleerd vooruit te denken. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. - De patiënt herkent risico factoren van agressief gedrag. 34
7.6.4 Doelen bij morele training - De patiënt heeft empathie voor het slachtoffer. - De patiënt heeft gewerkt aan zijn sociale vaardigheden. - De patiënt voelt zich veilig en ontspannen in de groep. - De patiënt heeft een beeld van wat sociaal gewenst en ongewenst gedrag is. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken.
7.7.0 Behandelstrategie Binnen de behandeling zal er een opbouw zijn in de moeilijkheidsgraad. Dit zal gebeuren op zowel individueel niveau als in groepsverband. De opbouw op individueel niveau gaat van inzicht in eigen gedrag via alternatieven voor ongewenst gedrag naar hoe gewenst gedrag in de praktijk zou kunnen worden toegepast. Op groepsniveau zal er een ontwikkeling zijn binnen de samenwerking van de groep. Hiermee worden tevens de sociale vaardigheden ontwikkeld. De ontwikkeling zal beginnen met opdrachten waarbij ieder om de beurt iets bijdraag aan het geheel. Uiteindelijk zal er tegelijk gezamenlijk worden gewerkt aan één werkstuk. Binnen de gehele behandeling zal er re-educatief worden gewerkt. Hierbij zal de actieve werkvorm worden gebruikt. (Schweitzer, 2010, Smeijsters 2003)
7.8.0 Interventies 7.8.1 Grabbelbak Om te beginnen is er een aantal gewenste interventies welke zorgen voor een heldere en duidelijke structuur in de sessies. Zo wordt er pas begonnen met een sessie wanneer iedereen aanwezig is. Ook wordt er 10 minuten voor tijd aangegeven dat het tijd is om op te ruimen. Deze vaste interventies zorgen voor een vertrouwde sfeer. Vooral wanneer patiënten langere tijd binnen een instelling hebben gezeten kan het zijn dat ze geïnstitutionaliseerd raken dit uit zich doordat ze gewend zijn dat alles wordt voorbereid, aangegeven en opgeruimd. Dit houdt in dat je er in eerste instantie voor jezelf moet bewaken hier niet in mee te gaan. Daarnaast zul je veelvuldig en actief aan moeten geven wat waar ligt en dat patiënten de materialen zelf mogen pakken. Een goede oplossing is om op tafel een toegankelijke grabbelbak te hebben met de meest gebruikte materialen. Niet iedereen is altijd even betrokken bij de sessie of de groep. 7.8.2 Profileren Werkend binnen de psychiatrie heb ik gemerkt dat de afwijkende manier van werken bij creatieve beeldende therapie wat voordelen met zich meebrengt. Het is belangrijk je zo te profileren dat patiënten weten dat het om een onderdeel van hun behandeling gaat. Aan de andere kant heeft de beeldend therapeut een aparte positie binnen het behandelteam. Ik heb gemerkt dat patiënten meer open durven te zijn over bepaalde onderwerpen juist omdat ze creatieve beeldende therapie en de beeldend therapeut zo anders ervaren als het reguliere behandelaanbod. Het gaat hier om een dunne lijn tussen profileren en gebruik maken van de positie die je hebt. Wees je ervan bewust zodat je er goed mee om kan gaan. 7.8.3 Betrokkenheid Het kan voorkomen dat niet ieder patiënt even gemotiveerd is. Om de betrokkenheid te vergroten kun je iemand aanwijzen en deze een specifieke taak geven. Het is ook mogelijk de patiënt bewust te laten zitten mits dit in de nabespreking wordt aangehaald. Deze interventies zijn zowel mogelijk voor patiënten die niet willen als patiënten die zeggen het niet te kunnen. Binnen de groep kan per sessie of zelfs op 35
verschillende momenten in de sessie de sfeer erg verschillen. Probeer verbaal zoveel mogelijk aan te sluiten op de non-verbale communicatie binnen de groep. Wanneer de groep rustig aan het werk is kan het erg ongepast zijn om met sterk volume de aandacht te krijgen. Binnen een groep kan er een groot verschil zijn in het niveau van de patiënten. Dit op vrijwel alle vlakken. Hier kun je op in spelen door binnen iedere opdracht iets passends weten te vinden voor alle groepsleden. Er zullen zeker momenten komen waarop een groepslid aan geeft iets niet te kunnen of willen doen. Wees flexibel genoeg om hier op in te kunnen spelen. Ook wanneer alles goed lijkt te gaan kan na enkele weken het proces stil vallen. Is dit het geval neem dan gerust de leiding op je om de groep de goede kant op te wijzen. Dit kan ook inhouden het aanbieden van materialen of de keus beperken. 7.8.4 Onderlinge feedback Benoem het wanneer iemand in de groep met een goed idee komt of ergens een goede oplossing voor heeft. Doe dit in de sessie met een compliment en haal het eventueel in de nabespreking nogmaals aan. Extra waarde is te vinden in de groepsleden zover te krijgen dat ze elkaar feedback kunnen geven. Het is de bedoeling dat de patiënten inzicht krijgen in hun gedrag. Hier kan tijdens de sessies op ingespeeld worden. Bijvoorbeeld door patiënten te confronteren met hun werkstijl. Vaak kan de aanwezigheid van de therapeut al voldoende zijn. De aanwezigheid kan er al voor zorgen dat iemand zich geconfronteerd voelt of gaat reflecteren over wat hij of zij zojuist heeft gedaan. Ik wil benadrukken dat het van belang is dat de therapeut constant bij zichzelf te rade gaat over eventuele interventies en de consequenties daarvan. Het is daarbij belangrijk om in te spelen op de dynamiek die binnen de groep bestaat. Uiteindelijk is iedere vorm van communicatie vanuit de therapeut een interventie. 7.8.5 Time-out Als therapeut hoop je zoveel mogelijk inzicht te hebben in je eigen gedrag om dit ten goede van de therapie in te kunnen zetten. Daarnaast moet de therapeut moet zich kunnen verplaatsen in de waarneming, het denken en de manier van communiceren van de groep. Om goed te kunnen afstemmen is het belangrijk dat de therapeut in het gedrag de psychiatrische stoornis herkent. Wanneer iemand iets ongewenst doet kan het in het kader van het ziektebeeld een andere handelwijze gewenst zijn. Aangezien het om een risicogroep gaat op het gebied van agressie is het belangrijk je als therapeut op je gemak te voelen bij de doelgroep en in de ruimte. Indien dit niet het geval is kan het gewenst zijn een collega aanwezig te laten zijn of mee te laten doen. Uit onderzoek is gebleken dat de time-out ook bij agressie problematiek erg effectief is. (Bowers e.a., 2012b) Wees niet bang deze kennis te gebruiken.
7.9.0 Specifieke therapeutische attitude 7.9.1 Woedebeheersing - Ondersteunend - Structurerend - Explorerend - Empathisch - Adviserend - Coachend - Confronterend - Inzichtgevend 36
7.9.2 Alternatief gedrag - Ondersteunend - Structurerend - Ontwikkelingsgericht - Uitnodigend - Adviserend - Coachend - Ontwikkelingsgericht 7.9.3 Morele training - Structurerend - Ondersteunend - Ontwikkelingsgericht - Uitnodigend - Adviserend - Coachend - Ontwikkelingsgericht - Interactief
7.10.0 Uitvoering Deze module geeft handvatten voor het aanbieden van creatieve technieken en materialen die ingezet kunnen worden tijdens creatieve beeldende therapie. Er wordt uitgegaan van de doelen die bij “Doelen” vermeldt staan. In de onderstaande tekst hebben ik per fase een aantal sessies uitgeschreven. Per fase is dit een individueel gerichte opdracht en een groepsgerichte opdracht. De totale module omvat 10 sessies. De fase woedebeheersing bestaat uit 4 sessies. De fase alternatief gedrag bestaat uit 4 sessies. De fase morele training bestaat uit twee sessies. 7.10.1 Woedebeheersing Sessie individueel Materiaal: Opdracht:
Doelen:
Start:
Interventies: Nabespreking:
A2 papier, schaar, lijm, tijdschriften, potloden, gum, verschillende krijt soorten, stiften, gekleurd papier, liniaal en schilderstape. Maak een strip van een situatie waarin jij je agressief hebt gedragen van minstens vier plaatjes. 1 De situatie vooraf; 2 Wat gebeurde er zodat je boos werd? 3 Wat gebeurde er zodat je agressief werd? 4 Hoe liep de situatie af? - De patiënt heeft inzicht in zijn eigen agressie patroon. - De patiënt heeft gereflecteerd op zijn agressieve gedrag. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Zorg dat er een voorbeeld is van de opdracht ter referentie. Leg de vier plaatjes uit. Vertel ook wat de doelen van de opdracht zijn binnen het kader van de module. Vertel de opbouw van de sessie 40 minuten werken, 15 minuten nabespreken en 5 minuten opruimen. Laat de patiënten er niet te gemakkelijk van af komen in de keuze van een situatie. Deze opdracht zet de toon voor de rest van de module. Zorg dat er voldoende tijd is om iedereen na te bespreken. Laat iedereen zijn strip presenteren. Probeer de nadruk te leggen op wat triggers zijn voor agressief gedrag. Gebruik de vijf G’s (gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag en gevolg) 37
7.10.2 Woedebeheersing Groepssessie Materiaal:
Opdracht:
Doelen:
Start:
Interventies: Nabespreking:
A1 papier, schaar, lijm, potloden, gum, verschillende krijt soorten, stiften, gekleurd papier, liniaal, verschillende kleuren verf, kwasten, doekjes, water en schilderstape. De patiënten maken een emotie legenda. Bij iedere gezichtsuitdrukking wordt een oorzaak gegeven. Hierbij worden in ieder geval de zes universele emoties gebruikt: Vreugde, verdriet, woede, angst, verbazing en afschuw. - De patiënt heeft verschillende emoties gezien. - De patiënt heeft nagedacht over de oorzaak van emoties. - De patiënt heeft inzicht gekregen in zijn emoties. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Vraag de patiënten de verschillende emoties uit te beelden. Onderling kan er worden beslist wie de uitdrukking per emotie het beste doet. Dit wordt als basis gebruikt bij het maken van de gezichtsuitdrukking. De oorzaak bij de emotie woede kan er in het bijzonder worden uitgelicht. Wanneer is het gerechtigd boos te zijn. Laat iedereen vertellen hoe ze het ervaren hebben. Welke emoties hebben ze zelf ervaren en welke emoties hebben ze bij elkaar gezien.
7.10.3 Alternatief gedrag Sessie individueel Materiaal: Opdracht:
Doelen:
Start:
Interventies: Nabespreking:
A1 papier, verschillende krijt soorten, verschillende kleuren verf, kwasten, doekjes, water en schilderstape. Maak een vulkaan en laat deze uitbarsten. Maak eerst met krijt een vulkaan op een eiland. Gebruik hierna verf om de vulkaan te laten uitbarsten. Doe dit bij voorkeur in fases. Eerst heel heftig en daarna langzaam vloeiend en stromend. - De patiënt ervaart een alternatieve uitlaatklep voor negatieve emoties. - De patiënt ziet een overeenkomst tussen de vulkaan en zijn eigen woede uitbarstingen. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Leg de opdracht uit. Vertel daarbij hoe de opdracht bedoelt is binnen het kader van de module. Zorg ook dat er een duidelijk onderscheid is tussen het tekenen van de vulkaan en de uitbarsting. Laat eventueel een filmpje zien van een vulkaanuitbarsting. Laat iedereen staand werken (aan een ezel) voor een betere beleving. Probeer in te gaan op de beleving van de patiënten. Zagen ze overeenkomsten tussen de vulkaan uitbarsting en hun eigen gedrag? Merkten ze verschil bij zichzelf tijdens het werken aan de heftige uitbarsting en daarna het vloeiende stromende.
7.10.4 Alternatief gedrag Groepssessie Materiaal:
Opdracht:
Afval materiaal (toiletrolletjes, dozen, saté-prikkers, ijsstokjes), 1 schaar, 1 potje lijm, 1 rol schilderstape, 1 potlood, verschillende kleuren verf, nietmachine en kwasten. Maak van afvalmateriaal een knikkerbaan met tenminste twee bijzondere obstakels. Gezien de moeilijkheidsgraad van de opdracht kan deze eventueel worden uitgesmeerd over twee sessies. 38
Doelen:
Start:
Interventies:
Nabespreking:
- De patiënt heeft de kans alternatief gedrag voor agressie te tonen. - De patiënt heeft gewerkt aan zijn sociale vaardigheden. - De patiënt heeft vooruit moeten denken. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Leg de opdracht uit. Vertel daarbij hoe de opdracht bedoelt is binnen het kader van de module. Vertel dat de opdracht bewust een uitdaging is en een uitstekende kans om het geleerde toe te passen. Deze opdracht is een beproeving. Het eindresultaat geeft echter veel voldoening en plezier. Bovendien zullen vele geïnteresseerd zijn in het eindresultaat. Dit geeft de groep een extra positieve impuls. Bespreek wat je hebt geobserveerd. Geef de patiënten de ruimte hier aanvullingen op te doen. Probeer lastige momenten in het proces eruit te lichten en benoem gewenst gedrag dat gezien is.
7.10.5 Morele training Sessie individueel Materiaal: Opdracht: Doelen:
Start: Interventies:
Nabespreking:
A2 papier, schaar, lijm, tijdschriften, potloden, gum, verschillende krijt soorten, stiften, gekleurd papier. De heeft kaarten met daarop verschillende dilemma’s. Iedere patiënt trekt een kaart en tekent of schildert een oplossing. - De patiënt heeft inlevingsvermogen getoond. - De patiënt beeld sociaal gewenst gedrag uit. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Leg de opdracht uit. Vertel daarbij hoe de opdracht bedoeld is binnen het kader van de module. In het geval dat iemand eerder klaar is dan de rest. Zorg dat er meer kaarten voorhanden zijn dan dat er patiënten aanwezig zijn. Meerdere oplossingen voor één situatie zijn mogelijk. Laat de patiënten feedback geven op elkaars oplossingen. Laat ze vertellen waarom het wel of niet een goede oplossing is. Probeer de patiënten uit te dagen om met nog meer goede alternatieven te komen.
7.10.6 Morele training Groepssessie Materiaal: Opdracht: Doelen:
Start:
Interventies: Nabespreking:
Klei, verschillende spatels, water en een flinke plank om op te werken. Koekjes vormpjes. Maak een reliëf van klei met als ene helft het goede en als andere helft het slechte. - De patiënt heeft gewerkt aan zijn sociale vaardigheden. - De patiënt weet zijn plaats in de groep. - De patiënt heeft een beeld van wat sociaal gewenst en ongewenst gedrag is. - De patiënt heeft plezier beleefd in het beeldend werken. Leg de opdracht uit. Vertel daarbij hoe de opdracht bedoelt is binnen het kader van de module. Probeer de groep enthousiast te maken een zo groot mogelijk werkstuk te maken. Zorg dat iedereen een aandeel in het reliëf heeft. Laat de groep vertellen waarom ze gekozen hebben voor de voorstellingen in het reliëf.
39
7.10.7 Afsluiting De verschillende opdrachten geven eindproducten die ook na de module nog een functie kunnen hebben. De emotie legenda kan bijvoorbeeld op de afdeling aan de muur worden gehangen ter referentie. Ook het gemaakte klei reliëf leent zich ervoor ergens te worden opgehangen. Natuurlijk dient dit te gebeuren met de toestemming van de patiënten. Ik raad aan ter afsluiting een tentoonstelling van de gemaakte werken te organiseren. Een rondleiding door de patiënten die allen iets over hun proces vertellen zorgen dat iedereen bij de module wordt betrokken. Onderzoek door Teasdale (1997) beschrijft dat wanneer een afdeling als een gemeenschap wordt beschouwd er een stuk minder agressief gedrag plaatsvindt. Afhankelijk van de omstandigheden kan er een opfris dag worden georganiseerd. Besteed hierin aandacht aan wat er volgens de aanwezige tijdens de module naar voren is gekomen en sluit af met een groepsopdracht. 7.10.8 Tijdsduur Over een periode van maximaal drie maanden worden er tien sessies gepland. Bij voorkeur aaneensluitend. Per week is er één sessie. Deze sessie duurt een uur. Zorg dat er daarnaast voldoende tijd wordt ingepland voor de verslaglegging.
7.11.0 Groeps- of individuele therapie 7.11.1 Groeps- of individuele therapie Ik heb gekozen voor groepstherapie omdat ik van mening ben dat een verscheidenheid aan patiënten een grote toegevoegde waarde is. Bovendien geeft het de kans in te spelen op bestaande spanningen op de afdeling. De kans is immers groot dat de oorzaak van de spanning een van de voorgedragen patiënten is. 7.11.2 Rol van de groep Om het hoofddoel te bereiken, is het belangrijk om in groepsverband te werken om zo te komen tot een gemeenschap. Als de patiënt leert om met een groep te werken, leert hij ook hoe een groep in elkaar zit. De patiënten leren op deze manier hoe ze hun kwaliteiten kunnen inzetten binnen een groep. Een van de belangrijke aspecten van groepstherapie is het leren vanuit imitatie, niet alleen van de therapeut maar ook van de mede patiënten. De onderlinge aanmoediging en bekrachtiging is erg belangrijk voor het proces. In de groepstherapie komt het sociaal aspect ook aan bod. Het patiënten leren rekening houden met elkaar, leren met elkaar te communiceren (in en buiten het medium) en op gepaste wijze voor zichzelf op te komen. Dit aspect is moeilijker aan te brengen in individuele therapie. Er is een groeiende bewijs last voor de effectiviteit van programma’s van agressie regulering bij mensen met een lager intellect. Uit onderzoek van Rose, Dodd en Rose (2008) blijkt dat individuele cognitieve gedragsinterventies een effectieve behandelingsoptie kunnen zijn in een groepssetting. 7.11.3 In- en uitstroom Er is geen in- en uitstroom. Er wordt gewerkt met een vaste groep van begin tot eind. Het is mogelijk dat er omstandigheden zijn waardoor een patiënt een sessie moet missen. Het is aan de therapeut om te beslissen of verdere deelname wel of niet is gewenst. 7.11.4 Groepssamenstelling De groep bestaat uit patiënten van één afdeling. Patiënten komen in aanmerking wanneer ze in het verleden agressief gedrag hebben vertoond of als wordt verwacht dat het in de toekomst zal gebeuren. 40
7.11.5 Mini- en maximale groepsgrootte De minimale groepsgrote is vier personen en de maximale groepsgrote is acht personen. Dit om voldoende tijd te kunnen garanderen voor ieder individu binnen de groep. 7.12.0 Therapeut variabelen Het geslacht van de therapeut is niet van belang. De module wordt gegeven door één therapeut. Hierop kan een uitzondering ontstaan wanneer de therapeut zich niet veilig voelt in de groep of wanneer het beleid van een afdeling het anders voorschrijft. Wanneer er een tweede therapeut aanwezig is zal deze als assistent fungeren.
7.13.0 Evaluatie 7.13.1 Effectmeting van de module Van iedere psychiatrische afdeling is het bij wet verplicht cijfers bij te houden omtrent de inzet van drang & dwang. Uitgangspunt zijn de cijfers over een periode van een jaar voor inzet van de module. De cijfers zullen een maand, een half jaar en een jaar na inzet van de module worden vergeleken. 7.13.2 Transfer naar het dagelijkse leven Door het opdoen van ervaringen en processen in beeldend werken kunnen onuitgesproken lagen van het bewustzijn en cognitieve schema’s bewust worden. (Johnson, 2002; Kampen, 2004; Timmer, 2004). Bovendien is het uiten van emoties op artistieke wijze in plaats van door agressief gedrag een goed alternatief gebleken (Haeyen, 2004). Beeldend werken vormt een proces waarin de gedachten, emoties en gedragingen van de patiënt zichtbaar worden gemaakt (Baeten, 2001, 2005; McCourt, 1998; Riches, 1998). Doordat het zichtbaar wordt gemaakt kan de patiënt er van leren. Bovendien geeft het hem de kans in een veilige omgeving nieuw gedrag te oefenen. Hoe beter iemand zijn woede creatief kan uiten hoe beter deze persoon met zijn woede kan omgaan. (Kaplan, 1994)
41
8.0.0 Tot slot De hoofdvraag van mijn onderzoeksverslag was: Hoe kan ik creatieve beeldende therapie inzetten om het gebruik van drang & dwang in de psychiatrie terug te dringen? In mijn onderzoeksverslag heb ik een oplossing aangeboden voor het terugdringen van drang & dwang waarbij gebruik wordt gemaakt van creatieve beeldende therapie. Daarmee heb ik een antwoord gevonden op mijn hoofdvraag en tevens mijn hoofddoel bereikt. Ook mijn subvragen heb ik in de verschillende hoofdstukken behandeld. Ieder hoofdstuk behandelt in principe één subvraag. De subdoelen kan ik niet allemaal zonder meer afstrepen. Ik heb misvattingen omtrent drang & dwang aan het licht gebracht. Echter mijn bijdrage aan best-practice en evidence based creatieve beeldende therapie kan nog weinig over worden gezegd. Evenals bijgedragen hebben aan de levensstandaard van psychiatrische patiënten.
8.2.0 Discussie Het heeft mij zeer verrast dat er relatief weinig is te vinden over drang & dwang in combinatie met creatieve beeldende therapie. De weinige stukken die ik heb kunnen vinden waren meer een opsomming van algemene informatie en weinig specifiek op creatieve beeldende therapie of specifiek gericht op agressie bij een bepaald ziektebeeld. Wat mij het meest schokte in de negatieve zin was de conclusie dat er weinig evidence based behandeld wordt als het over agressie gaat. In de positieve zin was ik zeer verrast over de conclusie dat medicatie slechts een tijdelijke oplossing biedt bij het terugdringen van agressie en drang & dwang. Sterker nog, onderdeel van het terugdringen van drang & dwang is het terugdringen van gedwongen medicatie. Dit toont aan dat er zeker een gat is te vullen. Ik denk dat ik voldoende onderbouwing heb kunnen vinden dat creatieve beeldende therapie hier een mogelijke oplossing kan zijn. Binnen veel instellingen bij uiteenlopende doelgroepen zijn goede resultaten geboekt. De innovatieve waarde van dit onderzoek is dat er tevens is gekeken hoe creatieve beeldende therapie een oplossing zou kunnen bieden. Deze oplossing is gebaseerd op bekende onderzoeksresultaten omtrent de problematiek. Daarnaast geeft het een goede handleiding met uitgebreide informatie welke als naslagwerk gebruikt kan worden wanneer met een creatief beeldend therapeut binnen zijn instelling wil bijdragen aan het terugdringen van drang & dwang. Helaas is het niet gelukt om de module uit te proberen binnen een instelling. Eventueel vervolg zou dan ook een test in de praktijk moeten zijn. Deze test zal moeten uitwijzen of de aangeboden oplossing passend is.
42
Literatuurlijst - Akhtar, N., & Bradley, E.J. (1991). Social information processing deficits of aggressive children: Present findings and implication for social skills training. Clinical Psychology Review, 11, p621-644 - American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4de versie). Washington, DC: American Psychiatric Association. - Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge, R.D., Bonta, J., Gendreau, P., & Cullen, F.T. (1990). Does correctional treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Criminology, 28, p369404 - Bartlett, C.P., & Anderson, C.A. (2011). Re-appraising the situation and its impact on aggressive behavior. Personality and Social Psychology Bulletin, 37(12), p1564-1573. - Baumeister A.A., Sevin J.A. & King B.H. (1998). Neuroleptics. In: Psychotropic Medications and Developmental Disabilities:The International Consensus Handbook (eds S. Reiss & M. G. Aman), p133-50. Columbus: Ohio State University. - Beck, R. & Fernandez, E. (1998b). Cognitive-Behavioral Therapy in the treatment of anger: A metaanalysis. Cognitive Therapy and Research, 22, p63–74. - Bennink, J. Gussak, D.E. & Skowran, M. (2003). The role of the art therapist in a Juvenile Justice Setting. The Arts in Psychotherapy, 30 (3), p163-173. - Black L., Cullen C. & Novaco R. W. (1997). Anger assessment for people with mild learning disabilities in secure settings. In: Cognitive Behaviour-Therapy for People with Learning Disabilities (eds B. Stenfert Kroese, D. Dagnan & K. Loumidis), p33-52. London: Routledge. - Breakwell, G.M. (2000). Omgaan met agressief gedrag. Baarn: HB-Uitgevers - Brehm, S.S. e.a. (2004). Sociale Psychologie. Gent: Academia Press. - Brewster, L.G. (1983). An evaluation of the Arts-in-Corrections Programme of the California Department of Corrections. Prepared for the William James Association, Santa Cruz, California and California Department of Corrections. - Bromley J. & Emerson E. (1995). Beliefs and emotional reactions of care staff working with people with challenging behavior. Journal of Intellectual Disability Research 39, p341-352 - Brylewski J. & Duggan L. (2000). Antipsychotic medication for challenging behaviour in people with learning disability. Journal of Intellectual Disability Research 43, p360-71. - Bowers L., Ross J., Nijman H., Muir-Cochrane E., Noorthoorn E. & Stewart D. (2012a). The scope for replacing seclusion with time out in acute inpatient psychiatry in England. Journal of Advanced Nursing 68(4), p826-835. - Bowers, L., Ross, J., Owit, J., Baker, J., Adams, C., Stewart, D.,(2012b). Event sequencing of forced intramuscular medication in England. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. London: Blackwell Publishing. - Bushman, B.J. ea (1999). Catharsis, aggression, and persuasive influence: self-fulfilling of self-defeating prophecies? Journal of Personality and Social Psychology, 76, p367-376 - Bunthof, A. (2007). Drang & Dwang in de zorg. Maatwerk, 08, p36–37 - Cooke, D.J., & Philip, L. (2001). To treat or not to treat? An empirical perspective. In C.R. Hollin (Red.), Handbook of offender assessment and treatment. p17-34. Chichester: Wiley. - Criminal Justice Funding Report (1999). Partnership places artists in federal prisons. - Delft, F. van, Rooijendijk, L. & Sjerps, N. (2003). Agressie in het het sociaal pedagogisch werk. Soest: Uitgeverij H. Nelissen. - DiGiuseppe, R., Tafrate, R.C. (2003). Anger Treatment for Adults: A Meta-Analytic Review. Clinical Psychology: Science and Practise V10 N1, p70-84. - Dodge, K.A., Price, J.M., Bachorowski, J.A., & Newman, J.P. (1990). Hostile attributional biases in severely aggressive adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 99, p385-392. - Dua, J.K. & Swinden, M.L. (1992). Effectiveness of negative-thought-reduction, meditation, and placebo training treatment in reducing anger. Scandinavian Journal of Psychology, 33, p135-146. - Gageldonk, A., & Bartels, A.A.J. (1991). Evaluatieonderzoek in de jeugdhulpverlening. Kind & Adolescent, 2, p1-18. - Glasl, F. (1998). Help! Conflicten. Zeist: Christofoor. - Glassman, W.E., Geluk, H. (1998). Stromingen in de psychologie. Baarn: Uitgeverij Intro. - Goldstein, A.P., Glick, B., & Gibbs, J.C. (1998). Aggression Replacement Training: A comprehensive intervention for aggressive youth. Champaign, IL: Research Press. - Graaf, Y. de, (2009). Gevaarlijk? De forensische psychiatrie in het teken van agressie. Hogeschool van Utrecht. verkregen op 21 januari 2012 <
> - Groot, F. de, (2006). Helpt het fysiek afreageren van agressie? PsychoPraxis, 8, p194-196 - Groot, F. de, (2007). De hardnekkige mythe van het fysiek afreageren van agressie. In J. Simons (Red.), Actuele themata uit de psychomotorische therapie. Jaarboek 2007 p119-131. Leuven: Acco 43
- Gussak, D. (1997). Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In: D. Gussak & E. Virshup (eds). Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street. - Gussak, D. & Cohen-Liebmann, M. (2001). Investigation versus intervention: Forensic art therapy and art therapy in forensics settings. American Journal of Art Therapy, 40 (2), p123-135. - Hollin, C.R. (1990). Social skills training with delinquents: A look at the evidence and some recommendations for practice. British Journal of Social Work, 20, p483-493. - Hollin, C.R. (2002). Aggression replacement training: The cognitive-behavioural context. Leicester, UK: University of Leicester. - Johnson, D.R. (2002). Creatieve therapie bij getraumatiseerde mensen. Lezing tijdens het Symposium Tijdsbesef van de NVCT. - Kaiser, L.H.W.M. (2007). Psychiatrie toegelicht. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. - Kampen, E. (2004). De innerlijke observator als bewaker van delinquent gedrag. De reflectieve functie als aangrijpingspunt en maat voor behandeling. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 23(2), p8-13. - Kaplan, F. (1994). The Imagery and Expression of Anger: An Initial Study.Art Therapy. Journal of the American Art Therapy Association, v11 n2 p139-43. - Koeter, M. & Ooyen-Houben, M.M.J. (2009). Verslavingszorg in justitieel kader. dwang en drang. Verslaving, 5(3), p33-45. - Konecni V.J. (1975.) Annoyance, type and duration of post-annoyance activity, and aggression: the ‘cathartic effect’. Journal of Experimental Psychology: General 104, p76-102. - Levey S. & Howells K. (1991). Anger and its Management. Journal of Forensic Psychiatry 1, p305-327. - Lev-Wiesel, R., & Hershkovitz, D. (2000). Detecting violent aggressive behavior among male prisoners through the Machover Draw-A-Person Test. The Arts in Psychotherapy, 27(3), p171-177. - Lochman, J.E., White, K.J., & Wayland, K.K. (1991). Cognitive-behavioral assessment and treatment with aggressive children. In P.C. Kendall (Ed.), Child & adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures p25-66. New York: Guilford Press. - Lochman, J.E., & Dodge, K.A. (1994). Social-cognitive processes of severely violent, moderately aggressive and nonaggressive boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, p366-374. - Lopez, J.R., & Carolan, R. (2001). House-tree-person drawings and sex offenders: A pilot study. Art Therapy, 18(3), p158-165. - Märker, N. (1996). Goldsteintraining in detentie. Nijmegen: Wetenschapswinkel Nijmegen. - Matson J.L., Bamburg J.W., Mayville E.A., Pinkston J., Bielecki J., Kuhn D., Smalls Y. & Logan J.R. (2000). Psychopharmacology and mental retardation: a 10 year review (1990-1999). Research in Developmental Disabilities 21, p263-296. - McFarland, G.K. & McFarlane, E.A.(1993). Nursing Diagnosis & Intervention. St.Louis: Mosby Kolk. - Molen, H. T. van der, Perreijn, S., Hout, M. A. van den, (1997). Klinische Psychologie, Theorieen en psychopathologie. Groningen: Wolters-Noordhoff. - Mulder, J. (1995). Het terugvalpreventiemodel als behandelingsmethodiek in een forensische dagbehandelingskliniek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21(2), p119-133. - Muralidharan S, Fenton M (2012). Containment strategies for people with serious mental illness. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;3:CD002084 - Nelson, J.R., Smith, D.J., & Dodd, J. (1990). The moral reasoning of juvenile delinquents: A meta-analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 18, p709-727. - Nietzel, M.T., Hasemann, D.M. & Lynam, D.R. (1999). Behavioural perspective on violent behaviour. In V.B. Van Hasselt & M. Hersen (Eds.), Handbook of psychological approaches with violent offenders: Contemporary strategies and issues. New York: Kluwer Academic/Plenum. - Novaco R.W. (1994). Anger as a risk factor for violence among the mentally disordered. In: Violence and Mental Disorder: Developments in Risk Assessment (eds J. Monahan & H. J. Steadman), p21-59. Chicago: University of Chicago Press. - Novaco R.W. & Renwick S.J. (2001). Anger predictors and the validation of a ward behavior scale for anger and aggression. Manuscript submitted for publication. - Oud N.E. (2005). Agressie. In: van Achterberg T. Eliers A.M., Strijbol N.C.M. (Eds) Effectief verplegen. Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen. Dwingelo: Kavanah, p25-78. - Palmer, E.J., & Hollin, C.R. (1999). Social competence and sociomoral reasoning in young offenders. Applied Cognitive Psychology, 13, p79-87. - Peaker, A. & Vincent, J. (1990). Arts in prisons: Towards a sense of achievement. Home Office Research and Planning Unit and the Arts Council, December. - Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E., & Cormier, C.A. (2006). Violent Offenders: Appraising and Managing Risk (2nd Edition). Washington, DC: American Psychological Association. - Riches, C. (1998). The hidden therapy of a prison art education programme. In M. Liebmann (Ed.), Art therapy with offenders. p77-101. London: Jessica Kingsley Publishers. - Rose, J.L., Dodd, L., & Rose, N. (2008). Individual Cognitive Behavioral Intervention for Anger. Journal Of Mental Health Research In Intellectual Disabilities, 1(2), p97-108. 44
- Rose, J. (2010). Carer Reports of the Efficacy of Cognitive Behavioral Interventions for Anger. Research In Developmental Disabilities. A Multidisciplinary Journal, 31(6-), p1502-1508. - Ruiter, C. de (2002). De terbeschikkingstelling. In P.J. van Koppen, D.J. Hessing, H.L.G.J. Merckelbach & H.F.M. Crombag (red.), Het recht van binnen: Psychologie van het recht p991-1001. Deventer: Kluwer. - Schweizer, C. (2009). Handboek Creatieve Beeldende Therapie; uit de verf. Houten: Bohn Stafleu van Loghum - Sentener, E. (2008). Agressie en GGZ: onvermijdelijk onafscheidelijk? Kind en Adolescent praktijk, p4-10. - Smeets, G., Bögels, S.M., Van der Molen, H.T., Arntz, A., (1999). Klinische Psychologie. Diagnostiek en Therapie. Groningen/Heerlen: Wolters- Noordhoff/Open Universiteit Nederland. - Smeijsters, H.J.M.F. (2003b). Forms of feeling and forms of perception. The fundamentals of analogy in music therapy. Nordic Journal of Music Therapy: Theory Building in Music Therapy–An International Archive, 12(1), p71–85. - Smeijsters, H.J.M.F. (2003c). Handboek creatieve therapie. Bussum: Coutinho. - Smeijsters, H.J.M.F. (2005). Sounding the self: Analogy in improvisational music therapy. Gilsum, NH: Barcelona Publishers. - Smeijsters, H.J.M.F. (2007). Agressieregulatie door vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Heerlen: KenVak. - Stern, D.N. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books. - Stern, D.N. (1995). The motherhood constellation: A unified view of parent-infant therapy. New York: Basic Books. - Sukhodolsky, D.G., Kassinove, H., & Gorman, B.S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 9, p247-269. - Teasdale, C. (1997). Art therapy as part of a group therapy programme for personality disordered offenders. Therapeutic Communities. The International Journal for Therapeutic and Supportive Organizations, 18(3), p209-221. - Thompson, J. (1998). Drama Workshops for Anger Management and Offender Behaviour. London: Jessica Kingsley Publishers. - Tilburg, E. van. (2003). Agressie, praktijkboek voor hulpverleners, begeleiders en leerkrachten. Apeldoorn: Garant Uitgevers - Timan, I. (1999). Mijn en dijn, over het menselijk territoriaal gedrag en bescherming van het persoonlijk territorium. In studiehandleiding: Conflicthantering, agressie en de-escalatie. (2008-2009) Utrecht: Hogeschool Utrecht. - Timmer, S. (2004). Zanger gezocht. Dramatherapie binnen een schemagerichte behandeling voor zedendelinquenten. Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 23(1), p11-16. - Verkregen op 12 januari 2012 op <> - Verkregen op 12 januari 2012 op <> - Whitaker S. (2001). Anger control for people with learning disabilities: a critical review. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 29, p277-93. - Zamble, E., & Quinsey, V.L. (1997). The criminal recidivism process. Cambridge: Cambridge University Press.
45
Bijlagen Bijlage 1
Piramide ontwikkeld door Accare.
46
Bijlage 2
de ABC+D methodiek ontwikkeld door Jan Sleijfer en Richard van Asdonck
47
Bijlage 3
De escalatietrap van Glasl (Glasl, 1998)
48
Bijlage 4 Diagnostische thema’s
Veranderingen door vaktherapieën
veranderingen buiten de vaktherapieën
Afgestompt Interesseloos, onverschillig, emotieloos, niet geïnteresseerd in.
Empathie voor anderen ontwikkelen en met anderen praten
- Minder onverschillig
Kruitvat onder controle Emotionele spanning oppotten, verschillende spanningsniveaus niet onderkennen, verschillende spanningsniveaus niet kunnen uiten, er komt geen kracht tot stand, gecontroleerde agressie, agressie niet naar boven kunnen halen, als agressie naar boven komt niet terug kunnen schakelen.
- Lichaamssignalen herkennen en benoemen - Gradaties van spanning onderkennen - Differentiëren tussen spanningsniveaus - Verschillende spanningsniveaus kunnen uiten - Kracht opbouwen en afbouwen - Gevoelens kunnen uiten - De aanloop naar agressie onderkennen - Agressie tijdig onderbreken - Signalen afgeven die uitdrukking geven aan gevoelens - Impulsiviteit verminderen
- Controleren loslaten - Losser, toegankelijker, humoristischer - Op de afdeling spanning die zich ophoopt tijdig waarnemen en benoemen - Niet meer weglopen
Klein van binnen Onzeker, geen eigen mening, bang fouten te maken, verlangen naar acceptatie, zenuwachtig, oogcontact ontwijken, meeloopgedrag, groot doen.
- Favoriete activiteiten uitvoeren - Onzekerheid hanteren, meer zekerheid en openheid tonen - Nieuwe activiteiten inoefenen -Ikversterking door het produceren van persoonlijke werkstukken
- Accepteren dat je dingen verkeerd hebt gedaan - Zaken kunnen oplossen als de weg is uitgezet
Perfectionisme en overcompensatie Rigide aan dingen vasthouden, controleren, groot doen, zich overal mee bemoeien.
Perfectionisme in de vormgeving loslaten
Kort lontje, Impulsief, geïrriteerd, opvliegend, druk, snel, onrustig, voortdurend in beweging zijn, friemelen, gespannen lichaam.
- Langzaam, geconcentreerd, rustig, beheerst, gedoseerd werken, praten en bewegen - Ontspanning en vrolijkheid
- Reflecteren, eerst denken en praten, dan doen
Agressief Heftig, ruw, grof, onbeheerst, schelden, schreeuwen, vloeken, anderen veroordelen, saboteren, intimideren, manipuleren, dwingen, provoceren, domineren, beschuldigen, fel oogcontact, met dingen gooien, slaan, zich niet aan regels houden, niet mee doen.
- Afreageren, woede uitdrukken, uitschreeuwen, lichamelijk ontladen - De grove motoriek verminderen - Onderkennen in welk agressiegebied men verkeert - Agressie afremmen - Praten over conflicten en gevoelens i.p.v. impulsieve agressie - De kwetsbare kant zichtbaar maken.
- Minder doorschieten in agressie, voorkomen van escalatie - Alleen nog agressief in taalgebruik - Meer praten over kwesties
Getraumatiseerd Schaamte en angst door trauma.
- Schaamte en angst hanteren zonder in agressie te vluchten - Trauma en verlies verwerken - Het onvolmaakte accepteren
Rationale: 1 Het medium laat cliënten hun gevoelens vanuit het lichaam ervaren. 2 Het medium laat cliënten gevoelens lichamelijk ontladen 3 Het medium laat cliënten gevoelens uitbeelden 4 Het medium laat cliënten hun gevoelens symbolisch uiten en verwerken.
Diagnostische thema’s en veranderingen Smeijsters (2007)
49
