1. Van diagnostiek tot therapie

1. Van diagnostiek tot therapie

1

1. Psychopathologie en wetenschap 1.1.


OMSCHRIJVING EN SITUERING Het begrip psychopathologie duikt op tegen de 19e eeuw en krijgt gaandeweg veel betekenissen en is soms moeilijk af te bakenen van het begrip psychiatrie.
Psychopathologie in haar zuivere betekenis = de wetenschap of studie van het geestelijk of psychisch lijden.




Men kan verschillende handboeken indelen volgens de beschrijving en indeling van psychopathologische fenomenen: • Psychologie van pathologie: psychopathologische verschijnselen als gegroepeerde entiteiten (syndroombenadering) het vertrekpunt vormen voor onderzoek. bv. DSM • Pathologie van het psychische: men gaat uit van algemene psychishe processen en men analyseert de pathologische varianten ervan (symptoombenadering)


opmerking: de eerste vorm veronderstelt voldoende kennis van allerlei symptomen omdat een diagnose in essentie is gebaseerd op een onderzoek van psychische functies


Verhouding tussen psychopathologie en psychiatrie • Volgens een eeuwenoud wetenschapsmodel waarbij de geneeskunde op twee pijlers wordt gesitueerd: *

Kennis (theoretisch en empirisch weten)
psychopathologie

*

Kunde (praktisch doen)
psychiatrie

• Toch kunnen ze niet zonder elkaar: *

Psychopatholgie wil een oriënteringsinstrument zijn voor de omgang met en de behandeling van psychiatrische patiënten

*

De psychiatrie beïnvloedt het wetenschappelijk denken en onderzoek: de dagelijkse praktijk biedt veel mogelijkheid een deel van de werkelijkheid toegankelijk te maken hypothesen te ontwikkelen, theorieën te corrigeren of onderzoeksgegevens te relativeren.




Een verschil tussen psychiatrie en psychopathologie: • Psychiatrie: men heeft te maken met een individu, een patiënt op wie men geacht wordt wetenschappelijke kennis toe te pasen. • Psychopathologie: men wil het algemeen geldende kennen: het herkennen en ontleden van verschijnselen volgens niet aan individu geboden regels en begrippen.
beperkingen: *

Een individu is nooit helemaal in algemene termen te vatten

*

Wetenschap kan niet zonder reductie

*

Belangrijke bron van kennis wordt buitengesloten: het intuïtief kennen dat een grote rol speelt in het individueel contact met patiënten

2

1.2.


METHODISCH DUALISME

Psychopathologie = ervaringswetenschap, steunt op empirie met mens als subject én object van kennen.  afstand (objectiviteit) en nabijheid (subjectiviteit) tov studieobject zijn niet meer te onderscheiden of te scheiden  methodisch dualisme




Het leren kennen van menselijke verschijnselen kan door middel van twee methoden: • Empathisch begrijpen of Verstehen *

Subjectief: intuïtief, begrijpen, invloelen, meeleven

*

Individualiserend: gericht op het individueel-unieke, de persoonlijke betekenisrelaties

*

Intrasubjectief: analyse volgens regels die binnen het individu geldig zijn

*

Hermeneutische methode: via empathie en introspectie

• Rationeel verklaren of Erklären




*

Objectief: verifieerbare verkenning volgens een bepaalde systematiek of methode

*

Generaliserend: gericht op het gemeenschappelijke, nomothetisch

*

Intersubjectief: analyse volgens regels die buiten het individu geldig zijn

*

Empirische methode: via abstractie van regels, samenhangen en structuren

Eigenlijk fout om de twee methoden als elkaars tegengestelden te zien, eerder in elkaars verlengden: • In elk individueel onderzoek speelt een zekere algemene voorkennis een oriënterende rol • Elk empirisch vergelijkend onderzoek heeft als begin- of eindpunt een welbepaald individu




Maar: heeft het Verstehen het eerste of laatste woord? • Eerste woord: dan opent ze de deur voor Erklären door vanuit een individuele ervaringen hypothesen te vormen • Laatste woord: omdat elk zogenaamd objectief gegeven slechts betekenis verwerft binnen de individuele leefwerled van de betrokken persoon en zo wordt getoetst op de subjectieve waarheid




Als gevolg van het methodisch dualisme is er ook een theoretisch dualisme ontstaan: door verschillende methoden zijn er veel zienswijzen ontstaan  taal van psychopathologie complex gemaakt  inflatie van vakjargon door uitvinding van nieuwe termen en door slordig gebruikt van bestaande begrippen  communicatie- en terminologieproblemen

1.3.

NORMALITEIT EN PATHOLOGIE

1.3.1.


Geschiedenis

Middeleeuwen: opvallende gedragsstoornissen in religieuze of demonische zin beschouwd als een straf van God of bezetenheid.




17e eeuw: toenemende invloed van geneeskunde  verschijnselen in een meer natuurwetenschappelijke context




19e eeuw: hoogtepunt medicalisering  geestesziekten kregen een aparte plaats in de ziekteleer, werden geordend in een eigen classificatiesysteem en werden gelijkgesteld met hersenziekten 3




Begin 20e eeuw: psychische stoornissen in een geesteswetenschappelijk begrippenkader geplaatst




Midden 20e eeuw: sociaal-culturele bepaaldheid van de psychische stoornissen kreeg meer aandacht  antipsychiatrische beweging: • was tegen de biomedische psychiatrie en haar etikettering • het bestaan van psychische stoornissen werd in twijfel getrokken

1.3.2.


Problemen rond diagnostering

Experiment • Prof Rosenham • Deel 1 

Assistenten van prof gaan naar psychiater en zeggen “ik hoor stemmen”



Opgenomen in kliniek en na 1 dag zouden de stemmen weg zijn



Toch blijven ze nog een heel eind in kliniek en krijgen medicatie



Geen één van het personeel had door dat er iets niet klopte, maar de échte patiënten wisten dat die persoon er niet thuis hoorde

• Deel 2 

Prof maakt wijs aan psychiaters dat hij mensen gaat sturen die stemmen horen, maar dat het niet echt is



In die maand: veel minder schizofrenen of abnormalen vastgesteld

• Conclusie






Mensen gaan op zoek naar dingen die hun veronderstelling of diagnose bevestigen



Het is een maatschappelijk proces, gekleurd door tijd en plaats van het gebeuren

Dus: diagnostische etikettering is zeker geen waardevrije onderneming zonder sociaal discriminerende gevaren  psychopathologie wel nodig? Ja, het is een niet te ontkennen realiteit • Belevingsargument: gaat uit van het vreemde karakter van psychische stoornissen in de ervaring van verschillende waarnemers binnen een bepaalde sociaal-culturele context • Historisch argument: psychische stoornissen al sinds eeuwen zijn beschreven (wel met varianten) • Geografisch argument: overeenkomsten van bepaalde stoornissen in zeer uiteenlopende culturen en milieus • Experimenteel argument: bepaalde stoornissen zijn met specifieke methoden op te wekken en/of te laten verdwijnen




Psychische stoornissen zijn een onloochenbaar feit dat vastgesteld is door de eeuwen heen en op verschillende continenten, maar het feit is dat stoornissen sterk kunnen variëren van cultuur tot cultuur en door de tijd in een zeer wisselende vorm en frequentie kunnen voorkomen. • Verklaring: Onderscheid tussen pathogene elementen (noodzakelijk zijn voor het ontstaan van psychische stoornissen) en pathoplastische factoren (geassocieerd met individuele variaties van de stoornis). 

Pathogenie = geworteld in fundamentele kenmerken van het individu en is de basis van de stoornis



Pathoplastie = tijd- en plaatsgebonden invloeden die de basis van de stoornis een persoonlijke kleur en inhoud geven

4

1.3.3.


Onderscheid abnormaal, gestoord en ziek

Gezondheid/ziekte is moeilijk te definiëren omdat het een dimensionele werkelijkheid geeft (van meer naar minder) en alle aspecten van het menselijk functioneren bevat.




Normaal • Def: beantwoorden aan een bepaalde norm • Norm = hetgeen de meerderheid van een bepaalde sociale groep kenmerkt (statistische norm) • Wanneer iemand dan abnormaal? 

Niet op basis van statistische norm want afwijkingen zijn niet altijd negatief



Bv. een hoger IQ dan gemiddeld

• Dus: duidelijk verschil tussen normaal en gezond en tussen abnormaal en ziekelijk


Gestoord • Wat? 3 voorwaarden 

Een abnormaal verschijnsel



Het wordt een teken van een stoornis wanneer het een ongemak, lijden teweegbrengt bij de betrokkene en/of omgeving



Het is pas een stoornis indien het gestoord gedrag een aantal kenmerken vertoont die ook bij andere personen als storend zijn verklaren en omwille van deze herkenbaarheid zijn te beschrijven en te ordenen binnen het begrippenkader van de psychopathologie

• De conclusie van psychische stoornis kan niet door één beoordelaar binnen het eigen individueel normenstelsel of begrippenkader worden gemaakt  enige consensus nodig door






Overeenstemming met de mening van andere collega’s



Repliceerbaarheid van het waargenomene

Ziekte • Medische definitie: een bestaan van een fysiologische stoornis in het menselijk organisme, met een specifieke etiologie en pathogenese, een duidelijk beloop en een zo mogelijk aangepaste therapie  in psychopathologie niet van ziekte spreken, enkel bij en beperkte groep van stoornissen waarvan een organische oorzaak is bekend • Psychologische definitie: ziektebeleving/subjectief ziektegevoel: subjectieve ervaring van onwelbevinden, hinder of beperking in het functioneren • Sociologische definitie: ziekterol:






Een behoefte aan erkenning als zieke of patiënt



De verwachting te zoeken naar genezing door een deskundige

Een psychische stoornis kan gepaard gaan met belangrijke beperkingen of afwijkingen in sociale aanpassingen • Intrinsieke beperkingen: een verstoring van het sociale functioneren, eigen aan de specifieke symptomen van de psychische stoornis • Secundaire beperkingen: de reacties van de patiënt zelf op de psychische stoornis en van voor hem belangrijke personen (bv. verlies van zelfvertrouwen) • Extrinisieke beperkingen: sociale belemmeringen die het gevolg, maar soms ook de oorzaak, van een psychische stoornis zijn (bv. armoede, slechte relaties)

5

1.3.4.


Diagnostiek

Psychopathologie laat zich inspireren door het medische model • Niet: een biomedisch denken en handelen bedoeld (het herleiden van psychische fenomenen tot exponenten of producten van biologische processen). • Wel: een bepaalde systematiek om pathologische verschijnselen te bestuderen en zo mogelijk te wijzigen




Hoe diagnosteren? • Descriptieve diagnose: beschrijving van het voorkomen van pathologische fenomenen in de zin van karakteristieke eigenschappen en dit ongeacht de mogelijke verklaringen • Etiologische en pathogenetische diagnose: 

verkenning van factoren die de stoornissen hebben veroorzaakt, uitgelokt, bevorderd of in stand gehouden



onderzoek van de wijze waarop deze factoren hun werking uitoefenen en tot deze stoornis hebben geleid

• Prognose: een door onderzoek gefundeerde voorspelling van het mogelijke beloop van de stoornis 

Zonder therapeutisch ingrijpen



Onder invloed van een behandeling

• Therapie: ontwerp en uitvoering van een interventie met het doel het pathologisch functioneren te doen verdwijnen, te verbeteren of de gevolgen ervan te beperken. • Preventie: 

Primaire preventie: ontwerp en uitvoering van een actieplan om stoornissen te voorkomen



Secundaire preventie: zo snel en zo effectief mogelijk te behandelen ter voorkoming van resttoestanden



Tertiaire preventie of revalidatie: respectievelijk om nadelige gevolgen van resttoestanden te beperken

2. Diagnostiek en classificatie


Diagnose = • de leer of de kunst van diagnosteren • het geheel van methoden of technieken om tot een diagnose te komen • proces van vaststelling, herkenning, onderscheiding en omschrijving van stoornissen • eindresultaat of de conclusie van dit proces




Probleem definitie: naar medisch model referenen  begrip assesment of taxatie gebruiken, maar daar ligt het accent te hard op systematisch onderzoek  spreken van systematische diagnostiek (verschil met assessment: diagnose wil een bpeaalde stoornis benoemen en niet onderzoeken)

6

2.1.


BETEKENIS VAN CLASSIFICATIES

Classificeren = orde scheppen in de chaos van onze waarneming en gedachten
functie: complexiteit van de bestudeerde fenomenen vereenvoudigen en zo beter voor systematisch onderzoek toegankelijk maken en communicatie hierover te vergemakkelijken




Opmerking: classificatie mag geen doel op zich zijn, enkel een middel tot wetenschapsbeoefening

2.1.1.


Soorten classificatiesystemen

Categoriale classificatie • Psychopathologie enorm beïnvloed door Kraepelin en volgens hem is de categoriale classificatie perfect • Uitgangspunt *

Er is een kwalitatief (alles of niets) onderscheid tussen ziek/gezond, normaal/abnormaal

• Werkwijze *

Monothetische classificatie: fenomenen worden onderverdeeld in duidelijke afgebakende klassen die elkaar niet overlappen

• Systeem *

Hiërarchisch classificatiesysteem

• Kritiek *

Validiteit en betrouwbaarheid: het streven naar zo homogeen mogelijke categorieën leidt ertoe dat patiënten zelden in zo’n strak omeven klasse te plaatsen zijn.




Dimensionele classificatie • Uitgangspunt *

Er is een kwnatitatief (meer of minder) onderscheid tussen ziek en gezond, normaal of abnormal

• Werkwijze *

Personen of psychische stoornissen worden gesitueerd op een dimensie of continuüm

• Systeem *


Dimensies of continuüm waarvan de polen tegengestelde posities innemen

Prototypische classificatie • Uitgangspunt *

Er is een grote variabiliteit bij de individuen die anderzijds ook veel kenmerken gelijk hebben

• Werkwijze *

Polythetische classificatie: psychische stoornissen worden onderverdeeld naar de mate waarin ze gelijken op een prototypisch voorbeeld

• Systeem *

Meerassig systeem

• Voordeel *

Het is flexibeler omdat he beter aansluit bij de grote variabliteit

*

Laat toe om informatie van verschillende orde te combineren

7

2.1.2.


Betrouwbaarheid en validiteit

Betrouwbaarheid • Wat? Nauwkeurigheid van de diagnose, nagegaan door de reproduceerbaarheid van de diagnose • Afhankelijk van de gebruikte indelingscriteria en de methode om deze te toetsen • Vereiste: precieze en algemeen aanvaarde definities van diagnostische criteria en standaardisering van diagnostische onderzoeksmethoden • Betrouwbaarheid van een bepaalde methode kan uitgedrukt worden als: *

Mate van sensitiviteit: het percentage correct geïdentificeerde patiënten voor een bepaalde diagnostische groep (gevallen die hier verkeerd ingedeeld zijn = vals-positieve diagnosen)

*

Mate van specifiteit: het percentage correct geïdentificeerde gevallen die niet tot een bepaalde diagnostische groep horen (gevallen die ten onrechte hierin uitgesloten zijn = valsnegatieve diagnosen)




Validiteit • Wat? Bruikbaarheid en de informatiewaarde van een diagnose • Nooit groter dan betrouwbaarheid! • Soorten *

Descriptieve validiteit of congruentievaliditeit: mate van homogenteit van verkregen informatie of mate van overeenstemming met een methode waarvan validiteit bekend is

*

Predictieve validiteit of voorspellingswaarde van een diagnose: controleren in welke mate verkregen resultaten van diagnostiek een uitspraak kunnen doen over het verdere beloop en/of de therapeutische beïnvloedbaarheid van de betrokken stoornis

2.2.


SYNDROOMBENADERING: DSM – IV

Onderscheid syndroom en symptoom: • Syndroom: groep van tegelijk optredende symptomen, maar er wordt geen uitspraak gedaan over de aard van het verband tussen symotomen of de reden van groepering • Symotoom: *

Wat?

*

Een ziekteteken Verwijst naar een stoornis, een teken of kenmerk van een pathologisch proces

Onderscheid:

-

Hoofdsymptomen: symptomen van de eerste orde die voor de diagnose een direct oriënterende functie hebben

-

Bijsymptomen: symptomen van de tweede orde en maken het beeld van de stoornis volledig, zonder uti zichzelf direct richtinggevend te zijn voor de diagnose




Theoretische en methodisch dualisme  vakjargon uitgebreid + uiteenlopende inhouden van dezelfde termen  duidelijke behoefte aan een diagnostisch systeem dat moet beantwoorden aan twee essentiële classificatieprincipes: • De ordening van psychische stoornissen moet atheoretisch zijn, niet gekoppeld aan een bepaalde verklaring • De indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, te toesten in de diagnostische praktijk en te hanteren voor onderzoek

= DSM (Diagnostic and Statistical Manual)

8




Voordelen DSM: • Louter decriptieve aanpak • Ontwikkeling van meerassig systeem




Classificatie: • Eerst monothetisch categoriaal • Maar niet strict haalbaar  polythetisch prototypisch categoriaal




Assen • As I: klinische syndromen: Meest bekende psychische stoornissen in vorm van syndromen waarvoor telkens een aantal kenmerken wordt aangegeven die aanwezig moeten zijn om een diagnose te mogen toepassen. • As II: persoonlijkheidsstoornissen: Stoornissen in de persoonlijkheid ( = een voor elk individu kenmerkend patroon van interactie met de wereld en zichzelf • As III: lichamelijke toestand: De mogelijkheid om een lichamelijke stoornis te melden wanneer deze belangrijk wordt geacht voor het psychisch functioneren (zowel als oorzaak als gevolg van psychische stoornis) • As IV: psychosociale problemen: Globale schatting van de ernst van ervaren psychosociale stress, alle psychosociale problemen vermelden die zich in het afgelopen jaar hebben voorgedaan en de psychische stoornis beïnvloedne • As V: globale beoordeling van functioneren: Het globaal functioneren beoordeeld met behulp van een schaal (gezond-ernstige stoornis) én ook een schatting gemaakt van het hoogste niveau van het afgelopen jaar.




Diagnose stellen: • Hoofddiagnose: de stoornis die in eerste instantie verantwoordelijk was voor het onderzoek of behandeling • Dual diagnosis of co-morbiditeit: als er twee of meer stoornissen op as I kunnen worden gediagnostiseerd




Nadelen: • DSM is bedoeld om wetenschappelijk onderzoek en communicatie te vergemakkelijken en mag dus niet als een soort catalogus gehanteerd worden
niet nummeriek coderen van patiënten (een geval van ...) • Meeste categorieën ontstaan door consensus binnen geselecteerde groep experts • De indeling en vereiste criteria suggereren een geldigheid die meestal niet door empirische gegevens ondersteunt worden  zogezegd waarheidsgehalte bezitten die ze niet hebben • Gedragingen of probleemgebieden die niet in DSM zitten, lijken onbestaand of niet interessant

9

2.3.


SYSTEMATISCHE DIAGNOSTIEK

Door toenemende oriëntatie op empirisch onderzoek: • Ontwikkeling van diagnostische taal • Heeft geleid tot het ontwerpen en uitvoeren van systematische observaties met behulp van een zo nauwkeurig en betrouwbaar mogelijk instrumentarium
instrumentarium: moeilijk om te kwantificeren, maar zou nochtans het vergelijken makkelijker maken




Gangbare onderzoeksmethoden: • Interview • Psychopathometrie • Somatisch onderzoek

2.3.1.


Somatisch onderzoek

Wat? Het terrein waarop door (her)opbloei van de biologische psychiatrie de laatste jaren belangrijke ontwikkelingen plaatsvonden.




Probleem in geneeskunde: nog een té sterke tendens om tot een soort uitsluitingsdiagnose te komen
men poogt eerst voor een bepaalde klacht of een bepaald symptoom een organische verklaring te vinden en pas wanneer men hiervoor geen aanwijzingen vindt besluit men dat het psychisch moet zijn.





In psychopathologie: het somatisch (neurologisch) onderzoek reikt verder dan de diagnostiek Overzicht van somatische onderzoeksmethoden • Neuromorfologisch onderzoek: hersenscanning, ... • Neurofysiologisch onderzoek: potentialen, meting van regionale hersenactiviteit, ... • Neuro-endocrien en neurobiomedisch onderzoek: neurotransmitters, hormoonregulatie, ... • Psychofysiologisch onderzoek: studie van de samenhang tussen gedragingen en fysiologische verschijnselen • Genetisch onderzoek: chromosomaal onderzoek, ...

2.3.2.


Psychopathometrie

Wat? Het geheel van psychometrische intstrumenten die worden gebruikt in de psychopathologie bv. Vragenlijsten, tests, ...




Voordeel: vergelijkend en transcultureel onderzoek wordt vergemakkelijkt




Betrouwbaarheid en validiteit zijn hier héél belangrijk




Combinatie van gestandiseerde interviews met beoordelingschalen wordt vaak gebruikt!

10

2.3.3.


Diagnostisch interview

Wat? Gericht vragengesprek, geleid door de ondervrager en toegespitst op de gedragingen, gevoelens en gedachten van de ondervraagde, die wordt verondersteld te lijden aan een of andere stoornis of hulp te zoeken voor een gezondheidsprobleem.




Essentiële voorwaarden: • Vertrouwelijkheid • Specifieke vaardigheden van de therapeut
bepaald door de persoonlijkheid, waardensysteem en levenservaring van ondervrager
deze kan en moet leren, via opleiding, de mogelijke storende elementen van de eigen persoon tijdig te (h)erkennen en bij te sturen




Schema van diagnostisch interview • Identificatie van patiënt: naam, leeftijd, ... • Probleemanamnese: huidige toestand (wat zijn belangrijkste klachten), voorgeschiedenis (wanneer klachten begonnen) • Biografische anamnese: informatie over belangrijskte aspecten in de levensloop (gezin van herkomst) • Familie-anamnese: informatie over het voorkomen van bijzondere problemen bij familie • Beoordeling van psychische toestand: expressie, bewustzijn, zelfbeleving, waarneming, geheugen

2.4.

EPIDEMIOLOGIE EN PROGNOSE

2.4.1.


Epidemiologie

Wat? De studie van het voorkomen (verspreiding) van een ziekte in een bepaalde bevolking en van variaties hierin volgens subgroepen en naar gelang tijd of plaats.
niet individu staat centraal, wel de groep of populatie




Doel: • Numeriek beeld vormen over het voorkomen en evolutie van de ziekte • Inzicht verwerven in factoren die samenhangen met verschillen in frequentie, aard en verloop van deze stoornis bij bepaalde bevolkingsgroepen




Nuttig voor: • Algemeen beleid in de gezondheidszorg • Informatie opleveren over bepalende factoren bij ontstan en ontwikkeling van een stoornis  goed voor preventie en hulpverlening




Gegevens worden uitgedrukt door een verhouding tussen aantal gevallen en populatie • Incidentie *

Proportie van een bepaalde populatie welke in een bpeaald periode of epaald tijdsinterval voor het eerst een bepaalde stoornis vertoont

*

Dus enkel het aantal nieuwe gevallen tijdens een bepaalde periode tov de totale populatiegroep

11

• Prevalentie *

Proportie van een populatie die een stoornis vertoont

*


Puntprevalentie: op een bepaald moment Periodeprevalentie: in een bepaalde periode

Men telt alle gevallen (zowel oude als nieuwe) en deelt deze door de totale populatiegroep

Andere berekeningen • Lifetime prevalence: het voorkomen van stoornissen tijdens het hele leven van personen • Lifetime expectation of lifetime morbid risk: hoeveel personen en welke van een bepaalde populatie tijdens hun leven risico lopen een gegeven stoornis te ontwikkelen

2.4.2.


Prognose

Bepaalde groep personen over een bepaalde tijd volgen  informatie over evolutie van zowel nieuw als oude stoornissen  bij andere gevallen proberen het verloop van de stoornis te voorspellen = prognose




Prognose kan slaan op: • Natuurlijk verloop • Het te verwachten resultaat van behandeling




Acuut: • Plotseling en kortstondig optreden • Hevig en dringend karakter




Chronisch • Heeft verschillende betekenissen gekregen en hebben allemaal een negatieve connotatie omdat het een synoniem is voor een lange verblijfsduur in psychiatrie
definitie moet enkel beschrijvend worden, losgekoppeld worden van sociale gevolgen • Definitie DSM: verschijnselen die langer als zes maanden blijven bestaan • Volgende vormen tijdens chronisch verloop: *

Progressief verloop: een toestand die gestadig verslechtert

*

Statisch verloop: een toestand die onveranderd blijft

*

Intermitterend verloop: perioden van geheel of gedeeltelijk herstel worden afgewisseld met heroptreden van de stoornissen

12

3. Stoornissen in het psychisch functioneren


Beschrijvende diagnostiek steunt op de beoordeling van de psychische toestand, hierbij maakt men vaak gebruik van: • Wat de patiënt over zichzelf meedeelt • Gedragingen en het voorkomen van de patiënt




Een diagnose maken is als het oplossen van een puzzel: soms kan men op grond van enkele stukken (symptomen) snel een vermoeden hebben over het totaalbeeld (syndroom), maar meestal moeten meer stukken in elkaar passen om een duidelijke figuur te verkrijgen.
systematische verkenning is nodig om niet alleen stil te staan op de meest duidelijke klachten, maar ook naar andere verschijnselen te kijken.




Opmerking bij de groepering van de belangrijkste psychopathologische varianten: • Volgorde van categorieën: opgemaakt door het geend de onderzoekende blik van de diagnosticus meestal in de praktijk systematiseert • Groepering van deze verschijnselen volgens de betrokken psychische functies is didactisch bedoeld • De termen bij de classificatie is slechts bedoelt als ordening van onze gedachten. De verschijnselen zijn mogelijke maar neit noodzakelijke tekenen van stoornis of pathologie

3.1.

EXPRESSIE EN PSYCHOMOTORIEK

3.1.1.

Lichaamshouding, beweging en memiek

Stoornissen kunnen kwantitatief (over- en onderactiviteit) of kwalitatief (disactiviteit) van aard zijn A.




Overactiviteit

Wat? • Hyperkinesie: om overdreven snelheid of intensiteit van beweging *

Gelokaliseerde hyperkinesie bij tics en beven (tremor)

• Hypertonie: teveel aan spierspanning *


Hypertonie zie je bij spasme of kramp

Rusteloosheid = toename van niet-doelgerichte handelingen of bewegingen • Agitatie = extreme vorm van rusteloosheid • Acathisie = het onvermogen enige tijd in dezelfde houding te blijven




Stuiptrekkingen of convulsies: • Bij een eleptische stoornis • Of als symptoom van een conversiestoornis




Voorbeelden: • Kinderen met aandachtstoornis: rusteloosheid of hyperkinesie • Anorexia: fysieke hyperactiviteit/hyperkinesie

13

B.




Onderactiviteit

Wat? • Bradykinesie: vertraagde beweging • Hypokinesie: geringe beweging • Akinesie: afwezige beweging • Hypotonie: verminderde spierspanning




Stupor: • Een bijzondere combinatie van akinesie en mutatie • Patiënten zijn bewegingsloos, als verstard of verstijfd voor zichui uit starend, zonder reactie op normale prikkels uit de omgeving • Vaak na een overweldigende emotie of traumatische ervaring • Te onderscheiden van sopor waarbij het bewustzijn wél gestoord is




Kataplexie = plotselinge vermindering van de spierspanning (hypotonie) waardoor men onverwacht en ongewild door de benen zakt bij niet zelden een heftige emotie




Bij geremd depressieven en tatatone schizofrenen: meer globale vermindering of vertraging in het bewegingspatroon

C.




Disactiviteit

Wat? Stoornissen in de vorm van de motoriek en het gaat daarbij vooral om bepaalde houdingen en bewegingen die een repetitief karakter vertonen. • Dwangstoornis
bepaalde handelingen ettelijke malen herhalen op een geritualiseerde wijze • Katatone schizofrenen
vertonen algemene bradykinesie, bizarre houdignen, stereotiepe bewegingen of grimassen • Katalepsie of wasachtige buigzaamheid: *

Wat? Lange tijd in een bepaalde houding geplaatst worden, als een standbeeld

*

Een vorm van automatische gehoorzaamheid of extreem passieve volgzaamheid

• Motorische conversiestoornissen
opvallende veranderingen in spierfuncties, zoals verlamming, zonder somatische oorzaak • Maniërisme
gebaren, houdingen of bewegingen overmatig gestileerd of gekunsteld aandoen • Echopraxie/echokinesie
geautomatiseerd nabootsend bewegen of het imiterend herhalen van andermans houding, bebaren of mimiek (echomimie) • Apraxie
het onvermogen gerichte handelingen of gecoördineerde bewegingen uit te voeren, hetgeen meestal verwijst naar een hersenletsel

3.1.2.


Spraak

Hier verbale expressie: de vorm (wordt beïnvloed door de inhoud wat vaak in verband staat met bepaalde stemmingen en emoties)

14




Afasieën: • Oorzaak: organische disfunctie • Wat? Specifieke defecten in bepaalde hersendelen die een rol spelen bij de spraak




Functionele spraakstoornissen • Logorroe: progressie of verloop van spreken is versneld • Bradyfasie: progressie of verloop van spreken is vertraagd • Stotteren, hortend of stotend spreken: progressie of verloop van spreken is gedeeltelijk geremd • Mutisme: progressie of verloop van spreken is volledig geblokkeerd




Afonie: persoon doet moeite om te praten, maar kan weinig of geen stemgeluid voortbrengen




Vorbeideren of Ganser-syndroom: naast onderwerp praten of telkens het verkeerd antwoorden




Neologisme of parafrasie: gebruik maken van zelfgeconstrueerde woorden die anderen niet begrijpen





Wortsalat of incoherente spraak: allerlei woorden zonder enig verband door elkaar gooien Verbaal maniërisme: spraak die onnodig ijdlopig, overdreven gedetailleerd of overmatig gestileerd en geknutseld zijn
eventueel met onnatuurlijk klinkende bewogenheid (geaffecteerd spreken)




Perseveratie: voortdurend herhalen van dezelfde zinnen of woorden




Echolalie of echofrasie: herhalen van wat iemand anders zegt

3.2.


BEWUSTZIJN

Wat? Een toestand of proces waardoor we besef hebben van onszelf en onze omgeving = wakend sensorium
best altijd een neurologisch onderzoek en kan leiden tot geheugenstoornissen




Reflectief bewustzijn = het vermogen bepaalde ervaringen aan de eigen persoon toe te schrijven

3.2.1.

Stoornissen in helderheid en aanspreekbaarheid

Wat? Mate waarin prikkels doordringen tot de persoon, beoordeeld volgens het reacteivermogen ten aanzien van deze stimuli of de mogelijkheid in contact te treden met de buitenwereld A.




Intensiteit of niveau van geregistreerde prikkels

Verhoogd bewustzijn: • Een grotere dan normale openheid voor indrukken van buitenaf en/of eigen ervaringen • Komt voor in manische toestanden en onder invloed van sommige drugs




Verlaagd bewustzijn: • Beneveling/schemertoestand: persoon voelt zich suf, wazig, doezelig, ... als in een droom • Somnolentie: de persoon is slaperig en moet moeite doen om wakker te blijven • Sopor: *

Een soort slaaptoestand waaruit de persoon slechts met sterke prikkels kan worden gewekt

*

Hij geeft weinig of geen reactie, terwijl de normale reflexen blijven bestaan

• Subcoma of precoma: bewustzijnsverlies waarbij de persoon niet kan worden gewekt en geen peesreflexen meer toont, kan wel nog reageren op licht en prikkels

15

• Coma: hoogste graad van bewustzijnsverlies waarbij geen reactie op pijnprikkels en meestal geen lichtreflex van de pupil meer optreden


Onschuldige, plotselinge en kortstondige vormen van bewustzijnsverlies: • Syncope of collaps: flauwvallen • “Afwezig” zijn: niet betrokken op de actuele gebeurtenissen in de omgeving, meestal een stoornis in de aandacht

B.

Uitgebreidheid of diversiteit van bewustzijn




Wat? Het aantal, het soort of de diversiteit van prikkels waarop de persoon reageert




Bewustzijnsverruiming: een grotere diversiteit dan het normale gamma aan prikkels bewust wordt geregistreerd door het individu
vaak gekoppeld aan toestanden van verhoogd bewustzijn




Bewustzijnsvernauwing: het individu lijkt alleen maar te reageren op of open te staan voor een bepaalde selectie van prikkels, terwijl andere normaal te registreren stimuli niet lijken door te dringen • Vaak gekoppeld aan toestanden van verlaagd bewustzijn • Schemertoestanden waarin bepaalde handelingen nog gecoördineerd verlopen, maar de persoon herinnert zich achteraf niets meer = vorm van bewustzijnsdissociatie (een deel van het bewustzijn wordt ontkoppeld van de rest van het cognitief functioneren)

C.




Kwalitatieve aspecten (orde, structuur) verstoord

Continuüm: een lichte vertroebeling tot ernstige verwarring of destructurering van bewustzijn
hangt samen met andere stoornissen in denken en waarneming




Delirium: ernstige vorm van destructurering van het bewustzijn, genkenmerkt door gestoorde aandacht, desoriëntatie, verwardheid in denken en spreken, hallucinaties, motorische onrust en heftige affecten.

3.2.2.


Stoornissen in aandacht of opmerkzaamheid

Aandacht = bewust en selectieve (re)actie waarmee het individu een situatie of omgeving doelgericht onderzoekt
helderheidsstoornis is  aandachtstoornis (een échte aandachtstroornis, is er één zonder helderheidsstoornis)




Aandacht omvat twee aspecten: • Waakzaamheid: in geval van bedreiging gepaard met fysiologische opwinding • Vasthoudendheid: vermogen tot aanhoudende aandacht




Verhoogde aandacht of waakzaamheid: • Bij angst: zeer selectief letten op bepaalde prikkels • Bewustzijnsvernauwing kan komen wanneer persoon wordt opgeslorpt door selectieve aandacht • Ook een overbelasting in informatieverwerking kan optreden  falende concentratie of black outs




Verminderde aandacht: 16

• Bij toestanden van verlaagd bewustzijn • Bij normale bewustzijns: concentratiemoeilijkheden, snelle verstrooibaarheid, dagdromerij • tenaciteit of aanhoudende aandacht faalt bij kinderen met aandachtstoornis, die zich vaak uit door motorische rusteloosheid

3.2.3.


Stoornissen in oriëntatie

Oriëntatie = het vermogen zich te plaatsen binnen het actuele gebeuren, zichzelf te situeren • In de tijd (chronologische oriëntatie) • In de ruimte (topografische oriëntatie) • Ten aanzien van de eigen persoon en andere mensen (interpersoonlijke oriëntatie)




Desoriëntatie: • Bepaald door aandacht en helderheid van bewustzijn, berust op waarneming en geheugen en kan worden beïnvloed door stemmingen en emoties  desoriëntatie vaak een bijeffect van stoornissen in andere psychische functies • Kan plotseling zijn, maar ook chronisch blijven

3.3.

ZELFBELEVING

3.3.1.


Stoornissen in het zelfbeeld

Stoornissen in de ik-vitaliteit: • Het vanzelfsprekend besef te leven, met lichaam en geest te bestaan • Bv. Het gevoel te sterven, overweldigende angst voor dood, ...




Stoornissen in de ik-activiteit: • Het besef zelf een spontane actor te zijn van eigen handelen, denken en voelen • Bv. Gevoel vna verlies van autonomie, overtuiging door vreemde krachten beïnvloed te zijn, ...




Stoornissen in de ik-consistentie: • Het zichzelf als een samenhangend gedeel te ervaren • Bv. Ervaring van innerlijke splitsing, gevoel van uiteenvallen van eigen persoon (bv. Schizofrenie)




Stoornisen in de ik-afgrenzing: • Het vermogen een onderscheid te maken tussen ik en niet-ik, tussen zelf en buitenwereld • Bv. Ervaring van een falende of zelfs afwezige afgrenzing, ...




Stoornissen in de ik-identiteit: • Het bezef gedurende alle levenstaken constant en continu in de tijd steeds dezelfde persoon te blijven en als zodanig door anderen (h)erkend te worden • Bv. Twijfel aan eigen identiteit, gevoel van verandering, meerdere identiteiten, gevoel een kopie van een ander te zijn

17




Opmerking: • Vaak zijn verscheidene van die dimensies tegelijk verstoord of het kan ook gaan om depersonalisatie (een gevoel van zelfvervreemding) waarbij er een globale verstoring is van zelfbeleving. • Verschillend van persoonlijkheidsstoornissen

3.3.2.


Stoornissen in de lichaamservaring

Iedereen heeft een specifiek lichaamsschema  onze houding en bewegingen kunnen we lichamelijk structureren • Wanneer letsel in hersendelen  geen besef meer van bepaalde delen van het lichaam • Voorbeeld integratiestoornis: fantoomlid




Somatische wanen: bizarre belevingen van ververming of aantasting van het lichaam




Hypochonder: overmatig gefixeerd zijn met een vermeend lichaamsorgaan




Psychosomatische ziekten: fixatie op bepaalde lichamelijke ziekten




Anorexia nervose: enorm verstoord lichaamsbeeld




Dysmorfofobie: irreële angst of irrationele overtuiging fysiek misvormd te zijn

3.4.


WAARNEMING

Via waarneming hebben we contact met de feitelijk wereld, maar de vraag die onbeantwoord blijft is of mensen ook in staat zijn tot paranormale waarnemingen.




Onderscheid gewaarwording en waarneming: • Gewaarwording: betreft sensaties die het resultaat zijn van een perifere stimulatie van een receptor of zintuig en van de daaraan gekoppelde centrale activatie van bepaalde hersendelen. • Waarneming:




*

Sensaties worden geordend en georganiseerd tot bepaalde configuraties in de tijd en ruimte

*

Deze percepten verkrijgen via een leerproces een eigen betekenis

*

Bij waarneming aat het dus om betekenisvolle percepten

Agnosieën: koppeling tussen een bpeaald percept en zijn betekenis is verloren, men wordt dus sensorische stimuli gewaar die zinloze percepten blijven.

3.4.1. A.




Sensorische vervormingen

Kwantitatief

Stoornissen in intensiteit van prikkelgewaarwording • Hyperesthesie: verhoogde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording • Hypesthesie: verlaagde gevoeligheid voor prikkelgewaarwording • Anesthesie: afwezige gevoeligheid voor prikkelgewaarwording




Deze stoornissen gaan vaak gepaard met afwijkingen in de algemene gevoeligheid bv. Hyperesthetisch emotioneel syndroom (overspanningssyndroom dat gekenmerkt wordt door ongewone vermoeidheid en overdreven gevoeligheid in ruime zin)

18

B.




Kwalitatief

Wat? Sensaties die vervormd zijn, als of er wat misgaat met de dosering of diversiteit van gewaarwording




Paresthesie: onaangename tactiele sensaties




Micropsie; waarnemen van dingen als verkleind




Macropsie: waarnemen van dingen als vergroot




Synesthesie: bepaalde sensaties in één sensorisch kanaal gaan vergezeld met gewaarwording in een ander kanaal dat niet rechtstreeks geprikkeld wordt (bv. Visuele sensatie bij muziek)

3.4.2.


Illusies

Wat? Bij een reëel waarnemingsobject worden de meest relevante kenmerken als correct herkend, maar er worden andere eigenschappen toegevoegd die het object niet bezit.
perceptuele misinterpretaties of misattributies




Waanwaarneming: percept aanwezig, verkeerde interpretatie, geen zelfcorrectie
Zit tussen hallucinatie en illusie, verschillend van waan!!!




Onderscheid illusies, waanwaarneming en hallucinaties: • Door een beoordeling te maken over de objectiviteit van de waarneming, de juistheid en de corrigeerbaarheid van de interpretatie




Illusies: • Bron van waarneming is aanwezig of percept is aanwezig • Verkeerde interpretatie • Zelfcorrectie komt voor bij tegenstrijdige informatie




Probleem: moeilijk na te gaan of er een reëel object was (verkeerd geïnterpreteerd  illusie) of het een volkomen gefantaseerd en als waar aangenomen object was (hallucinatie).




Collectieve illusies: als een hele groep iets meent te herkennen

3.4.3.


Hallucinaties

Wat? • Percept afwezig • Geen zelfcorrectie




Opmerking: persoon moet in een normale waaktoestand zijn, want bij het slapen komen dergelijke percepties zonder object in de vorm van dromen voor. • Dromen = pseudo-hallucinaties • Vaak: is het nu echt of is het een droom = hypnagoge hallucinaties

19




Hallucinaties kunnen betrekking hebben op ieder zintuig: • Zicht: visuele of optische hallucinaties

Gehoor: auditieve of akoestische hallucinaties

• Reuk: olfactoire hallucinaties

Smaak: gustatoire hallucinaties

• Tastzin: tactiele of haptische hallucinaties • Lichaamsbeweging of – houding= proprioceptieve of kinesthetische hallucinaties


Soorten: • Fantoompijn • Heautoscopie: *

Enkel hallucinatie wanneer gekoppeld aan gestoord zelfbeeld

*

Men meent zijn eigen lichaam (geheel of gedeeltelijk) buiten zichzelf te ervaren

• Dubbelganger: men meent in een ander de dubbelganger van zichzelf te zien • Syndroom van Capgras: een andere persoon niet voor echt aanzien, maar als een dubbelganger • Hallucinose: bepaalde toestand wordt gekenmerkt door overvloedig hallucineren

3.5.

DENKEN EN GEHEUGEN

Via denken of cognitie wordt de ervaringswereld betekenisvol geordend, hetgeen vooral tot uiting komt in het gebruikt van tekens en symbolen.
Het denken krijgt via de taal een mededeelzame vorm  denkstoornissen slechts af te leiden uit taal

3.5.1.


Formele denkstoornissen

Wat? Stoornissen in organisatie, vorm of verloop van denken. (verschillend van inhoudelijke stoornissen = wanen, obsessies)




Soorten: • Neologismen: gebruiken van zelfgecreëerde woorden • Privaatsymboliek: nieuwe betekenissen voor bestaande woorden • Concretisch denken: men kan niet abstraheren en abstracte begrippen worden slechts concreet begrepen • Prelogisch, archaïsch, primair proces: volwassen die als kinderen denken, dit komt tot uiting in overvloedig fantaseren of magisch taalgebruik. • Autistisch denken: nauwelijks of geheel geen rekening houden met de omgevingsrealiteit, mar lijkt de betrokkene zich in een eigen in te kapselen. • Irrationeel denken: wanneer het op een onlogisch denkproces berust of wanneer de redenering niet wordt getoetst op grond van gangbare redelijkheid of gezond verstand: *

Overgeneralisering: grenzen van de logica worden overschreven door grove veralgemeniseringen

*


Overinclusief denken: irrelevante gedachteassociatie

Ook verstoring in de tempo en continuïteit van het denken: • Logische gedachtengangen *

Ideeënvlucht: gedachtegang kan versneld zijn

*

Versperring, obstructie of inhibitie van gedachtengang

*

Perseveratie: bepaalde gedachten worden vak herhaald zonder enig bewust doel

20

• Ontregeling van logische organisatie: *

Incoherentie of chaotisch denken: samenhang dat voor de buitenstander niet meer te begrijpen is

*

Associatief denken: denken met allerlei onverwachte of rare gedachtensprongen waarbij wel enig verband tussen de ideeën lijkt te bestaan, maar dit berust vaak op bijkomstige of toevallige overeenkomsten of gelijkenissen tussen gedachte-inhouden

3.5.2. A.




Inhoudelijke denkstoornissen

Obsessies

Wat? Dwanggedachten, ideeën of voorstellingen die zich als dwingend (tegen bewust verzet in) en storend in het normale bewustzijn voortdoen. Ze lijken van binnenuit aan de persoon op te dringen, maar worden als egodystoon (ik-vreemd) ervaren en als absurd of irrationeel beoordeeld.




Rumineren: voortdurend moeten denken aan bepaalde dingen




Twijfelzucht: het niet in staat zijn tot een keuze of beslissing




Compulsies: dwanghandelingen




Dwangrituelen: dwanghandelingen met ritueel karakter en waarbij men de irrationele vrees heeft dat er anders een onheil kan geschieden als men dit niet doet


B.




Te onderscheiden van drang, zucht of impuls (ook een gevoel van subjectieve onvrijheid) Overwaardige ideeën

Wat? • Overdreven mentale preoccupatie die als egosyntoon (eigen van de ik) en van bijzondere affectie betekenis voor de betrokkene zelf wordt ervaren. • De gedachte-inhoud wordt als gerechtvaardigd beschouwd (itt dwangidee) en wordt als belangrijk herkend (itt wanen) • Overwaardig wijst erop dat men een overdreven waarde hecht aan een opvatting.


C.




Dysmorfofobie: overtuiging misvormd te zijn zonder dat dit een waanachtig karakter heeft. Wanen

Wat? Oncorrigeerbare foutieve overtuigingen: • Opvattingen die duidelijk in strijd zijn met objectieve realiteit • Maar worden door de betrokkene als absolute zekerheid of onwrikbare waarheid verdedigd • Zonder dat de inhoud van dit geloof een cultuurgoed van een grotere groep of gemeenschap is  de overtuiging is idiosyncratisch of particulier (enkel de persoon zelf gelooft in de waarheid)




Waanachtig idee: een niet volstrekt zekerheidsbeleven of onwrikbare overtuiging en dus de persoon de twijfel over de opvatting kan toegeven




Soorten wanen • Wanen met betrekking op eigen persoon of eigen bestaan *

Omnipotentie: grootheid, almacht

*

Ontkennign van eigen bestaan of overtuiging niets waard te zijn: nihilisme, syndroom van Cotard

21

• Wanen met betrekking op eigen lichaam *

Misvorming of vreemd voorwerp in lichaam: hypochondrische of somatische wanen

*

Idee een storende geur te verspreiden: olfactory reference syndrome

• Wanen met betrekking op de buitenwereld




*

Paranoïde wanen: achtervolging, vervolging, vergiftiging, ...

*

Querulantenwaan: benadeling door anderen

*

Betrekkingswaan: beïnvloeding door personen of omstandigheden

*

Erotomanie: idee dat ander verliefd op betrokkene is

*

Ontrouw- of jaloeziewaan: overtuiging dat partner ontrouw is

Dimensie: • Obsessie • Overwaardige ideeën • Waanachtig idee • Waan

3.5.3.


Stoornissen van geheugen en intelligentie

Onderscheid in: • Inprenten = registratie • Behouden = retentie • Oproepen = reproductie
enkel dit is te beoordelen


Ook moeilijk om te onderscheiden of het een échte geheugenstoornis is of een secundaire (als gevolg van een andere psychische ziekte A.

Kwantitatief




Hypermnesie: geheugen toegenomen




Amnesie: verminderd tot afwezigheid geheugen




Organische geheugenstoornis: voornamelijk defect in registratie en retentie Psychogene amnesie: defect in reproductie




Soorten geheugenverlies: • Anterograde amnesie: feiten die na het trauma/voorval optreden • Reterograde amnesie: feiten die voor het trauma/voorval optreden

B.




Kwalitatief

Paramnesie of dysmnesie: het formeel geheugen dat vervormd is • Retrospectieve falsificatie of geheugenvervalsing: toevoegen van onjuiste elementen aan een overigens goede herinnering • Confabulatie: het volledig verzinnen van voorbije gebeurtenissen om een geheugengat te vullen • Misidentificatie: *

Positief: een onbekende persoon of een onbekend voorwerp herkennen

*

Negatief: een bekend persoon of bekende situatie niet herkennen

22




Karsnacov-syndroom: • Na jaren alcoholmisbruik waardoor ze dingen niet meer kunnen inprenten • Gaan vaak confabulatie vertonen om het te verstoppen voor de buitenwereld en hunzelf




Intelligentie • Wat? *

Het complexe vermogen om situaties te begrijpen en in functie hiervan aan te pakken

*

De capaciteit om ideeën en symbolen te gebruiken

*

De mogelijkheid te leren uitervaringen en om te gaan met mensen

• Stoornis in intelligentie is vaak gevolg van een defect in de ontwikkeling en wordt als achterstand uitgedrukt • Mentale achterstand of verstandelijke handicap in lichte, matige, ernstige of diepe graad • Mensen met normale intelligentie kunnen ook achteruit gaan door meer of minder ernstige hersendisfuncties

3.6.


GEVOELENS EN VERLANGENS

Stemming: diffuse gemoedstoestand van een zekere duur die niet direct betrekking heeft op een specifieke ervaring of beleving




Emotie: een opvallend, overheersend en intens affect van meestal korte duur dat betrekking heeft op een bepaalde ervaring

3.6.1. A.




Stoornissen in het gevoelsleven

Stoornissen op vlak van intensiteit

Overaffectiviteit = een te grote gevoeligheid voor stemmingen en emoties blijkt voor uit sterke schommelingen of een volgens sociale normen onbeheerst uiten van gevoelens (affectincontinentie)
bv. Dwanglachen of dwanghuilen




Affectvervlakking: • Wat? Verminderde affectieve gevoeligheid, de gevoelsarmoede of complete affectieve gevoelloosheid (apahtie) • Anhedonie: niet in staat zijn plezier te beleven • Alexithymie: moeilijkheid om eigen gevoelens te onderkennen en uit te drukken • Affectverstarring: fixatie op bepaalde stemmingen of emoties • Ambivalentie: situatie wordt aangevoeld als beladen met tegenstrijdige affecten • Disharmonie of disassociatie: tegenstrijdigheid tussen inhoud en vorm van gevoelensexpressie • Belle indifférence: een emotioneel beladen thema wordt onbewogen of met een glimlach verteld • Affectdiscordantie: een bepaald affect totaal inadequaat tov een bepaalde situatie

23

B.




Stoornissen op vlak van positieve en negatieve gevoelens

Positieve gevoelens: • Vaak niet storend voor de betrokkene, maar wel voor de omgeving • Abnormale opgewektheid of euforie treedt typisch op in hypomane toestanden
verlies aan nuchtere, rationele beoordeling van de realiteit; overdreven zelfzekerheid en ongebreidelde activiteitsgedrag • Extase: euforie gepaard met tranceachtige bewustzijnsvernauwing • Exaltatie: combinatie van euforie met een sterke opwinding




Negatieve gevoelens: • Geconcretiseerde angst: vrees (dat een concrete inhoud heeft of gekoppeld is aan een bepaald object) • Fobie: overdreven en irreële vrees met een specifieke inhoud • Paniek: een plotseling, aanvalgewijs optreden van angst en dat gepaard gaat met hevige fysiologische verschijnselen en sterke verstoring van de cognitieve functies • Depressiviteit of neerslachtigheid: chronisch negatieve gevoelens hebben • Rouw: geval van verdriet of droefheid na verlies van een belangrijk persoon of object • Boosheid: agressieve impulsen of destructieve neiging tov personen of objecten • Ontstemming: mengeling van milde depressiviteit en boosheid

3.6.2.


Stoornissen in verband met verlangen en wil

Er zijn twee dingen die ons handelen stuurt: • Instincten en vitale behoeften • Driften




Instincten en vitale behoeften: aangeboren gedragswijzen, bestaande uit: • Gecoördineerde handelingen (onwillekeurig van aard) in dienst van de eigen overleving • Biologische behoeften van het organisme (honger, dorst, ...)




Driften: • Psychische fenomenen die biologisch verankerd zijn • Worden beleefd als niet volledig bewuste krachten (drang, impuls) • Stuurt het handelen in een richting vanuit een ervaren spanningsonlust met de verwachting (begeerte) van een ontspanningslust of bevrediging wanneer men eraan toegeeft • Kan bewust en willekeurig worden gereguleerd  krijgt het karakter van een wens, verlangen waarin de cognitieve controle van het gedrag centraal stelt




Wil: • Wat? *

Een besluit tot actie en impliceert bewuste cognitieve verwerking

*

Betrekking op situaties waarin het bereiken van een gewenst niet zonder meer mogelijk is door sociale regels

• Wilskracht: vermogen een actiebesluit daadwerkelijk uit te voeren, met een zekere graad van inspanning om bepaalde hindernissen te overschrijden

24




Belang van wilskracht voor onderscheid dwang en drang: • Drang: *

Vaak aangeduid met achtervoegsel –zucht of –manie

*

Impulsief karakter

*

Weinig of geen weerstand voor de onbedwingbare neiging

*

Gericht op directe lustbevrediging

*

Stoornissen in impulscontrole
vaak uitgevoerde handelingen = verslaving

• Dwang: * *

Wordt beleven als gedwongen, maar er is besef dat het belachelijk is

*

Geen genot, enkel voor vermindering onaangenaam gevoel

*

Bv. dwanghandelingen, dwanggedachten

3.7.


Obsessies, compulsief

VAN SYMPTOOM TOT SYNDROOM

Hoe? Aan de hand van de DSM  gekregen informatie ordenen  houdt een selectie in waarbij we ons laten leiden door: *

Enkele opvallende symptomen

*

Een op ervaring gesteund vermoeden over de mogelijke samengang tussen de symptomen

• Het gaat om een selectieproces waarbij men liefst een systematische weg volgt • Dus: uitgaande van enkele hoofdgroepen via allerlei vertakkingen komen tot een diagnose


Twee principes voor proces van herkenning en beslissing: • Regel van spaarzaamheid = zoeken naar één diagnose waarbij alle verschijnselen een betekenis krijgen • Regel van rangorde = bij een overkoepelende diagnose moeten de psychische stornissen geordend worden volgens hiërarchie van belangrijkheid.
wanneer bepaalde verschijnselen bij meer syndromen thuishoren, moet er rekening gehouden worden met de rangorde.




Rangorde van de stoornissen: • Stoornissen veroorzaakt door organische oorzaken • Stoornissen veroorzaakt door gebruik van drugs/alcohol • Niet-organische psychotische stoornissen • Stemmingsstoornissen • Angststoornissen • Dissociatieve stoornissen • Somatoforme stoornissen • Eetstoornissen • Seksuele stoornissen • Slaapstoornissen • Impulscontrolestoornissen • Persoonlijkheidsstoornissen • Aanpassingsstoornissen

25

3.7.1.


Organische stoornissen

Wat? Is er een specifieke organische factor aantoonbaar die wordt geacht etiologisch samen te hangen met de stoornis?




Organische factor moet: • De oorzaak zijn • Verantwoordelijk zijn voor de instandhouding van de stoornis




Soorten organische factoren: • Endogene organische factor: structurele hersenziekte of een metabole stoornis • Exogene organishe factor: beïnvloeding van het centraal zenuwstelsel door bv. psychoactieve stoffen, infecties en trauma’s




Functionele stoornis: stoornis waarbij geen aantoonbare organische factoren ten grondslag liggen aan een gegeven stoornis

3.7.2.


Psychotische stoornissen

Slechte criteria om psychotische stoornissen te definiëren: • Een verwijzing naar een ernstige verstoring in het realiteitsbesef *

Niet juist want er zijn ook andere stoornissen waarbij er een vervorming van de werkelijkheidsbeleving is

• Het ontbreken van een ziekte-inzicht *


Niet juist want veel psychoten beseffen dat ze abnormaal zijn

Hoofdkenmerken: • Wanen en/of hallucinaties (zonder besef dat deze abnormaal zijn) • Ernstige verstoring van de logische gedachtegang
incoherentie • Katatoon of anderzins erstig ontregeld gedrag (agitatie en desoriëntatie)
meer een bijkenmerk




Bijkenmerken: • Manier van bewegen • Decorumverlies = de sociale regels kwijt zijn zonder dat te beseffen • Hyperactiviteit




Opmerking: • Kenmerken kunnen apart of gecombineerd voorkomen • Maar het voorkomen van een waan of hallucinatie is een zekerheidsteken van een psychotische toestand

3.7.3.



Stemmingsstoornissen

Bevind zich op de grens tussen psychotische en neurotische syndromen Neurose: verzamelbegrip voor psychopathologische verschijnselen die niet-psychotisch van aard zijn.
neurose werd geschrapt in de DSM vanwege de atheoretische descriptie

26

4. Verklaring van psychische stoornissen


Verklaringen van menselijk gedrag worden voor verscheidene doeleinden gebruikt: • Om te beslissen of het betreffende gedrag sociaal, moreel of wettelijk te verantwoorden is • Om het reeds eerder bestaan van dit gedrag te begrijpen • Om een eventueel voortbestaan van het gedrag te voorspeleln of te beïnvloeden




Verklaringen komen in theorieën en modellen tot uiting: • Theorie = gesystematiseerd geheel van ideeën die als verklaring gelden voor een groep verschijnselen • Model = een denkconstructie of begripsmatig instrument om een deel van de werkelijkheid te benaderen en systematisch te ontleden
een geheel van vooronderstellingen die een aantal fenomenen pogen te verduidelijken of te verklaren




Theorieën zijn grotendeels te herleiden tot de twee methoden: emperie en hermeunetica
in de pathologie zijn beide van toepassing, al naar gelang van het perspectief




3 soorten denkmodellen: • Lineair-causaal model: *

Ontleedt een verschijnsel in kleinere eenheden

*

Beschouwt de verbanden onderling als een oorzaak-gevolgrelatie

• Circulair interactie- of systeemmodel: *

Situeert een verschijnsel in een ruimer geheel

*

Er is een innerlijke organisatie waarbinnen de samenstellende delen elkaar wederzijds beïnvloeden

• Holistisch model: *

Beschouwt een bepaald fenomeen slechts als een deelaspect

*

Het fenomeen is geïsoleerd van een geheel warmee het onlosmakelijk verbonden mee is en waraan het elke betekenis aan ontleent




Tegenstrijdige tendensen: reductie versus integratie: • Reductie: alle fenomenen verklaren binnen één model • Integratie: combinatie van theorieën of synthese van theorieën




Criteria voor theorieën: • Hypothesevorming of theoretische reductie *

Welk nieuw inzicht laat de theorie toe?

*

Is er iets origineel aan?

*

Beoordeling vanuit de vraag naar theoriereductie op grond van originaliteit

• Systematische toetsing of empirische relevantie *

Welke mogelijkheden tot verificatie zijn er?

*

Beoordeling vanuit de vrag naar empirische bruikbaarheid

• Klinische toepassing of praktische relevantie *

Wele gevolgen heeft de theorie voor de herkenning, preventie en behandeling van stoornissen?

*


Beoordeling vanuit de vraag nar de pragmatische toepasbaarheid

In empirisch geïnspireerde verklaringen dient er ook rekening gehouden te worden met: 27

• Voorbeschikkende factoren of predispositie *

Een bepaalde kwetsbaarheid om een psychische stoornis te ontwikkelen

*

Door genetica of door omgeving?

• Uitlokkende factoren of precipitatie *

Rechtstreeks oorzakelijk verband moeilijk te bewijzen

*

Meestal slecht gekeken naar de factoren die vooraf aan de stoornis gingen, niet naar een bepaalde kwetsbaarheid

• Bestendige factoren of perpetuatie *

Hetgeen dat de stoornis in gang houdt


zelfs indien er rekening gehouden wordt met de drievoudige causaliteit (predispositie, precipitatie en perpetuatie), nog moeilijk om te bepalen hoe de stoornis is ontstaan.  psychopathologie houdt zich meestal op het niveau van beschrijving

5. Principes van hulpverlening


Therapie: • Wat? *

Medische situatie of arts-patiëntrelatie

*

Hulpverleningsproces als resultaat van de ontmoeting tussen een hulpverlener en een hulpvrager

• Niet eenduidig te omschrijven omdat: *

Iedere keer een uniek karakter door de persoonlijke relatie

*

Ligt in een maatschappelijk spel van vraag en aanbod

*

Gekleurd door een tijdsgeest en een sociaal-culturele achtergrond

*

Wordt formeel en inhoudelijk bepaald door het mensbeeld en het daarop gebaseerde hulpverleningsmodel

• Het contact in een hulpverleningssituatie is gekenmerkt door de ontwikkeling van een functionele relatie


Rol van de hulpverlener: • Relationeel aspect: *

Het karakter van de hulpverlener

*

Hoe de hulpverlener omgaat met interpersoonlijk contact

• Functioneel of ambachtelijk aspect: *

Kennis en deskundigheid van de hulpverlener

 hulpverleing is een combinatie van attitude en methodiek


Therapeutische attitude: • Intentie en vermgoen om zich voortdurend ervan bewust te zijn dat men als hulpverlener een invloedrijke bijdrage levert aan de context waarin men zich met de patiënt bevindt. • Veronderstelt kennis van de hulpverlener over zichzelf, over de patiënt en over de relatie tussen hen beide

28




Therapeutische methodiek: • Een op grond van deskundigheid gekozen en beproefde interventiestrategie • Doel: bij de patiënt een specifieke verandering op gang te brengen




Specialiseren in de hulpverlening of richten tot een specifieke doelgroep kent valkuilen: • Overexclusie: *

De hulpverlener heeft een strikte selectiesysteem over welke problemen hij wil behandelen bij welke mensen

*

Liefst: YAVIS-patiënten:

*

Young Attractive Verbal Intelligent Successful

Niet: HOUND-people

-

Homely Old Unattractive Non-verbal Dumb

• Overinclusie: *

De hulpverlener weet allerlei uiteenlopende hulpvragen steeds zo te vertalen tot een grijpbaar probleem, dat telkens in aanmerking komt voor een eigen voorkeurswijze

*


Een idee om iedereen te kunnen genezen

Verschillende stappen in een hulpverleningsproces: • Probleemverkenning: *

Wat?

-

Kennismaking binnen een positief gespreksklimaat Een verheldering van klacht of hulpvraag

*

Via anamnese en aanvullend onderzoek

*

Om snelle en ondoordachte interventie te vermijden gaat men deze eerste stap best afronden met een beschrijvende diagnose

• Probleemontleding: *

Wat? Verkregen informatie systematisch uitwerken en vervolledigen

*

Hoe?

-

Verschillende hypothesen te toetsen over de oorzaak, betekenis of functie van de klachten te formuleren en dan toetsen

-

Dit via een multicausaal of multi-etiologisch denken omdat de mens een product is van een complexe interactie tussen individu en omgeving

*

Verschillende hypothesen dienen dus aan te sluiten bij de biopsychosociale realiteit:

-

Wat is de biologische oorzaak? Wat is de sociale oorzaak? ... 29

• Probleemoplossing: *

Kan gericht zijn op:

-

Voorkomen van nieuwe problemen Terugval in vroegere problemen Bewerkstelligen van een status-quo

30

2. Psychische stoornissen veroorzaakt door een lichamelijke ziekte

31

1. Inleiding Tot voor kort werden de stoornissen in dit hoofdstuk als psycho-organische stoornissen




omschreven. • Reden: de stoornissen werden gekarakteriseerd als gedragsstoornissen die gepaard gaan met een voorbijgaande of permanente disfunctie van de hersenen. • Deze term is verwijderd door de toenemende gegevens in de neurowetenschappen Betekenis van organische factor in dit hoofdstuk:




• Het is een noodzakelijke, maar in vele gevallen geen voldoende factor om ontstaan en aard van de gedragsstoornissen te verklaren Twee factoren kennen om aan te tonen waarom een syndroom is ontstaan:




• Predisponerende factoren *

Bv. leeftijd

*

Bv. verslaving

• Faciliterende factoren *

Bv. slaapstoornissen

*

Bv. sensorische deprivatie

Twee aspecten die het aandeel van de organische factor kunnen aantonen:




• Aspect van de uitval: het functionele deficit • Aspect van de aanpassing Dus: psycho-organische stoornissen kunnen alleen worden begrepen als men hen evalueert in de




context van gemotiveerd gedrag

2. Classificatie en algemene diagnostiek 2.1.


CLASSIFICATIE Onderverdeling:

• Delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornissen • Stoornissen samenhangend met gebruik van middelen • Psycho-organische stoornissen, veroorzaakt door ziekte *

bv. dementie door ziekte van parkinson

*

worden nu ingedeeld bij:




delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornissen elders ingedeeld niet elders ingedeeld

Opmerkingen: • Door de nieuwe indeling is er gebroken met de vroegere monocausale nosologische denken over psycho-organische stoornissen • Vroeger onderscheid tussen cerebraal bepaalde (organisch) en niet cerebraal bepaalde (symptomatisch) stoornissen is verdwenen




Indeling cognitieve stoornissen: 32

• Delirium *

Door lichamelijke ziekte

*

Door gebruik of onthouding alcohol/drugs

*

Door multipele oorzaken

*

Door niet nader gespecifieerde oorzaken (in het beloop van dementie)

• Dementie *

Ziekte van Alzheimer

-

Preseniele variant Seniele variant

*

Vascualarie vormen van dementie

*

Mengvorm van dementie van Alzheimertype en vasculaire dementie

*

Restgroep:

-

Bij ziekte van parkinson Bij ziekte van huntington Ziekte van pick Ziekte van Creutzfeldt-Jacob Ten gevolge van infecteis, intoxicaties, deficiënties, ... Ten gevolge van een ‘normal pressure hydrocephalus’

• Amnestische stoornis *

Door een lichamelijke ziekte

*

Door alcohol/drugs

*

Niet nader omschreven

• Cognitieve stoornis niet anderzins omschreven *

Langzaam progressieve afasie

*

Atrofia corticalis posterior

*

Lichte neurocognitieve stoornis

2.2.


ALGEMENE DIAGNOSTIEK Het is van belang voor de therapeutische behandeling dat men de etiologisch relevantie somatische factor vroeg kent.




Men kan het bestaan van zo’n factor vermoeden obv: • Anamnese • Psychiatrisch onderzoek • Aanvullend laboratoriumonderzoek

2.2.1.


Anamnese

MMSE: • Mini Mental State Examination • Veelgebruikt hulpmiddel bij het opsporen van cerebrale stoornissen • Vragenlijste waarmee en aantal hogere coriticale functies kan scoren:




*

23 – 30: normaal

*

18 – 23: verdenking van een syndroom

*

0 – 18: syndroom

Waarschuwingen: 33

• Zo’n vragenlijstje nooit zonder klinisch onderzoek gebruiken om tot een diagnose te komen • MMSE is ook afhankelijk van een aantal factoren: *

Leeftijd

*

Sekse

*

Opleiding

*

Intelligentie

*

Cultuur

*

...

2.2.2.


Gegevens uit aanvullend onderzoek

Welke onderzoeken: • Somatisch onderzoek • Psychologisch onderzoek


geringe specifiteit  diagnostische interpretatie is enkel mogelijk in het kader van de gegevens verkegen door anamnese en klinisch onderzoek


Vaak een dubbelzinnige betekenis: • Diagnose dient nooit worden gesteld voordat er een neuropsychologisch of beeldvormend onderzoek is geweest • Men moet ook zeer voorzichtig zijn met toevalsbindingen (niet elke somatische bevinding heeft te maken met de gedragsstoornis) • Verschillende problemen bij bewijsvoering dat psychische stoornis soms samenhangt met lichamelijke stoornis: *

Soms is er een klinisch beeld dat zeker als cerebraal moet worden aangeduid, maar de ziekte is nog niet aantoonbaar

*

Soms is er een klinisch beeld dat samenhangt met een ziekte, maar de behandeling van deze ziekte heeft geen enkel invloed op de gedragsstoornis

*


Soms grote afwijkingen in hersenweefsel zonder dat er een gedragsstoornis aanwezig is

Conclusie: • Syndromen met overwegend somatische etiologie vereisen voor diagnostiek en behandeling sterk uiteenlopende bekwaamheden van de hulpverlener • Vandaar: best de mogelijkheid van een multidisciplinair team optimaal benutten

34

3. Delirium, dementie, amnestische en andere cognitieve stoornissen 3.1.

DELIRIUM

3.1.1.



Soorten

Soorten zijn op basis van de etiologie Delirium veroorzaakt door: • Lichamelijke ziekte • Gebruik van middelen • Multipele oorzaken • Niet nader gespecifieerde lichamelijke en niet-lichamelijke oorzaken

3.1.2.


Kenmerken

Hoofdkenmerk: bewustzijnsstoornis: • Verminderde helderheid van de opmerkzaamheid ten opzichte van de omgeving • Minder goed concentreren, vasthouden of verschuiven van de aandacht




Andere diagnostische criteria: • Verandering van cognitieve functies die niet komen door een reeds bestaande of ontwikkelende dementie *

Geheugenstoornis

*

Desoriëntatie

*

Taalstoornis

*

Waarnemingsstoornis

• De stoornis ontwikkeld zich in een korte periode (uren/dagen) en kan binnen de 24 uur een wisselend verloop vertonen • Er kan door de anamnese of onderzoek een etiologisch relevante ... aangetoond worden:




*

Lichamelijke ziekte

*

Intoxicatie of onthouding

*

Meer dan één oorzaak

*

Onbekende lichamelijke oorzaak

*

Andere onbekende oorzaak

Andere bijkomstige kenmerken: • Emotionele symptomen die snel kunnen wisselen *

Heftige angst

*

Woede

*

Depressiviteit

*

Euforie

• Soms: onrustig, maar niet altijd het geval
moeilijk te onderscheiden van depressieve toestand  weggelaten uit DSM

35

3.1.3.

Differentieel-diagnostische overwegingen

Psychische syndromen met angst en agitatie




• Belangrijke differentieel-diagnostische kenmerken *

Aandachtsstoornissen

*

Bewustzijnsdalingen

*

Verwarde denken

*

Het typische beloop

*

Fluctuatie van symtomen

• Bij twijfel kan de EEG uitsluitsel geven: *

Delirium: vertraging van het alfaritme

*

Uitzondering: deliria door onthouding (overmaat aan laag gevolteerde snelle golven)

Maligne neuroleptisch syndroom




• Oorzaak: gebruik van antipsychotica • Kenmerken *

Extrapiramidaal beeld

*

Hoge koorts

*

Sterk in intensiteit wisselende aandachtstoornssen, verwardheid en hallucinaties

*

Ook:

-

Tachycardie Tachypnoe Labiele bloeddruk Sterke speekselafscheiding Hevig transpireren

• Lichamelijk ziek zijn is hier de predisponerende factor • Opmerkingen: hoge mortaliteit bij dit syndroom • Differentieel diagnostische verschillen met: *

Serotoninesyndroom (oorzaak: serotonerge farmaca)

*

Anticholinergisch syndroom (oorzaak: anticholinerge medicatie)

3.2.

DEMENTIE

3.2.1.


Soorten

Worden onderscheiden van elkaar door: • Beloopcriteria • Verschillen in etiologie • Bijkomende lichamelijke en psychische symptomen




Soorten: • Dementie van het type Alzheimer (vroeg of laat begin) • Vasculaire dementie • Dementie door HIV • Dementie door schedeltrauma • Dementie door ziekte van Parkinson • Dementie door ziekte van Huntington • Dementie door ziekte van Pick • Dementie door ziekte van Creutzfeldt-Jakob • Dementie door andere somatische aandoening 36

• Persisterende dementie door een middel teweeggebracht

3.2.2.


Algemene kenmerken

Ook onderscheid tusen corticale en subcorticale dementieën: • Niet op basis van lokatie!! • Corticale dementieën *

Stoornissen in het leervermogen

*

Stoornissen in de corticofocale uitvalsverschijnselen

-

Afasie Apraxie Agnosie

• Subcorticale dementie *

Vergeetachtigheid als gevolg van

-

het traag oplsaan van informatie moeilijk kunnen ophalen van recente en oudere geheugeninhoud

*

Moeite met probleemoplossen en plannen

*

Trage verwerking van informatie en de reactie daarop

*

Depressiviteit

*

Apathie en inertie

*

Afwijkingen motoriek

*

Loopstoornissen

*

Verhoogde spiertonus

*

Spraakstoornissen


soms onderbroeken door woede-uitbarstingen




Hoofdkenmerk: • Deterioratie van cognitieve functies terwijl er een intact bewustzijn aanwezig is • Het intact bewustzijn is het éssentiële onderscheid met delirium




Gemeenschappelijke kenmerken van verschillende types dementie: • Ontwikkeling van verschillende cognitieve stoornissen die tot uiting komen in: *

Geheugenstoornissen

-

Onvermogen om nieuwe informatie te leren en zich eerder opgeslagen informatie te herinneren

*

Ten minste één van de volgende cognitieve stoornissen:

-

Afasie Apraxie Agnosie Stoornis in het uitvoeren van activiteiten (bv. plannen, organiseren, in juiste volgorde uitoveren en abstraheren)

• Cognitieve gebreken veroorzaken verstoring in sociale relaties of op het werk • Cognitieve stoornissen treden ook op buiten het verloop van delirium

37

3.2.3.


Dementie van het Alzheimer-type

Twee soorten: • Preseniele: vroeg beginnende (voor 65 jaar) • Seniele: laat beginnende (na 65 jaar)


enigste verschil: de vroeg beginnende heeft een sneller beloop


Bijsymptomen: • Initiatiefverlies • Vermijden van het maken van plannen of het nemen van beslissingen • Algemene traagheid • Vermindering van geestelijke spankracht • Snel geïrriteerd worden

A.

Fase 1




De bijsymptomen verschijnen in deze fase en daarna de eerste specifieke symptomen




Eerste specifieke symptomen • Stoornissen in het vermogen tot leren • Geheugendefecten voor recente gebeurtenissen • Desoriëntatie in tijd




Verlies van abstraherend vermogen en oordeelsvorming




Ook: • Gedragsstoornissen (apathie, depressiviteit, achterdocht en psychotische verschijnselen) • Catastrofereacties • Karakterveranderingen




In deze fase is het moeilijk om het te onderscheiden van gewone ouderdomsvergeetachtigheid

B.

Fase 2




Veranderingen: • Geheugenstoornissen nemen toe • Desoriëntatie in plaats treedt op • Nachtelijke deliria (doro soms geringe somatische aandoeningen) • Fatische stoornissen *

Versimpeling van taalgebruik

*

Verarming van woordenschat

*

Woordmisvormingen

*

Zinsverbasteringen

• Constructieve apraxie • Niet herkennen van vertrouwde gezichten
verschillend van Capgras-syndroom (stoornis in emotioneel geheugen door schade aan amygdala) • Ernstige gedragsstoornissen

38

C.




Fase 3

Veranderingen • Decorumverlies gepaard gaande met incontinentie • Gevoelsleven stompt af • Motoriek: hypkinesie met rigiditeit
soms doet denken aan ziekte van Parkinson • Psychotische of geagiteerd-depressieve beelden • Geen herkenning van omgeving en familie • Soms: syndroom van Klüver-Bucy *

Allerlei voorwerpen met mond afstasten

*

Geen onderscheid meer maken tussen levende en levenloze voorwerpen

• Soms: hyperfagie en hyperseksualiteit


Somatisch onderzoek: kenmerkend, maar niet specifiek zijn de • diffuus vertraagde EEG (verdwijnen van alfaritme) • diffuse atrophia cerebri op het computertomogram

3.2.4.


Vasculaire dementie

Twee soorten: • Dementie gepaard met multipele infarcten • Dementie ten gevolge van multipele diffuse witte-stoflaesies




Dementie gepaard met multipele infarcten • Stapsgewijs verlopende stadia • Vroeg al lacunair verlies van cognitieve functies (= sommige functies zijn wel aangedaan en andere niet) • Facale neurologische uitvalsverschijnselen • Kenmerken: *

Relatief intact blijven van de persoonlijkheid gedurende lange periode

*

Veel depressieve symtomen

*

Emotionele labiliteit

*

Stapsgewijs verloop

*

Na plotselinge verslechtering, kan het jaren stabiel blijven

• Dementie ten gevolgen van multipele diffuse witte-stoflaesies *

Verloop gaat geleidelijker

*

Vaker een depressief of apathisch beeld

*

Moeilijk onderscheiden van Alzheimer

*

Reactie op antidepressiva is beperkt

3.2.5.

Differentiële diagnose

A.

Dementie versus cognitieve stoornissen bij andere psychische stoornissen




Bij depressieve patiënten kunnen cogniteve symptomen zo uitgesproken zijn
dementie?

39




Onderscheid: bij depressie • Symptomen komen vrij plotselijk op • Desoriëntatie is een weinig prominent en constant symtoom




Bewijs voor diagnose wordt vooral geleverd door de reactie op behandeling van antidepressiva

B.

Dementie verus ouderdomvergeetachtigheid




Bij dementie: • Details én grote lijn vergeten • Progressieve achteruigang • Ernstige desoriëntatie • Aanpassing ana de gewone levenstaken is beïnvloed




Bij ouderdomsvergeetachtigheid komt de geheugenstoornis geïsoleerd voor • beperking tot tijdelijk niet kunnen komen op namen van vertrouwde personen, dingen of plaatsen • bij confrontatie van een naam, is er een onmiddelijke herkenning (niet bij dementie!)




Bij ouderdomsvergeetachtigheid is er een normale sociale en beroepsmatig functioneren

C.

Dementie verus delirium




Belangrijkste differentiatiekenmerk: het al dan niet voorkomen van bewustzijnsveranderingen of opvallende attentiestoornissen • Dementie: helder bewustzijn • Delirium: verandering van bewustzijn




Complicerende factor: dementie en delirium komen vaak gecombineerd voor




Vuistregel: stel nooit de diagnose van dementie als iemand nog tekenen van delirium veroont. Wacht tot delirium is gepasseerd.




Definitieve diagnose van Alzheimer kan pas gemaakt worden na de dood obv neuropathologisch onderzoek

3.2.6.


Algemene behandelbaarheid

Nog geen behandeling gevonden voor dementie, maar enkele psychosociale en biologische maatregelen: • Psychofarmaca voor gedragsstoornissen
rol is beperkt door het feit dat het effect suboptimaal is en de bijwerkingen sneller optreden bij demente patiënten (zwakke hersenen) • Gedragsstoornissen ivm dag-nachtritme kunnen behandeld worden door lichttherapie • Een goed geleid que medicatie in het algmeen
dementerenden zijn snel uit hun evenwicht • Psychologische behandelsvormen toepassen: gedragstherapie en functietraining • Patiënt behoeden van sociaal isolement • Niet meer laten autorijden • Een goed beleid uitzetten op microsociaal gebied 40

3.3.

AMNESTISCH SYNDROOM

3.3.1.


Kenmerken en voorkomen

Verschillende soorten: • Amnestische stoornis veroorzaakt door lichamelijke ziekte • Amnestische stoornis van een meer voorbijgaande aard (ontstaan door gebruik van middelen) • Amnestische stoornis waarvan het niet mogelijk is om een specifieke etiologie vast te stellen




Kenmerken: • Ontwikkeling van geheugenstoornissen *

Onvermogen om nieuwe informatie te leren

*

Onvermogen om eerder geleerde informatie te herinneren

• Significante verstoring van het functioneren in sociale relaties of op het werk door geheugenstoornis • Cognitieve stoornissen treden niet uitsluitend op gedurende het verloop van een delirium


Meest klassieke kenmerk is het onvermogen om nieuwe informatie te leren: • Wat? Geregistreerde informatie niet meer voor langere tijd kunnen opslaan in geheugen
secundair of langetermijn geheugen • Onderscheiden van onvermogen tot registratie of inprenting van de aangeboden informatie *

Testen door een reeks van 6 tot 8 cijfers kunnen reproduceren

*

Oorzaken: aandachts- of concentratiestoornissen

• Testen van leervermogen door bed-side-test: enkele voorwerpen te onthouden en na 5 minuten te reproduceren
eerste indruk verkrijgen


Onvermogen om eerder geleerde informatie te herinneren: • Bijkenmerk omdat het ook kan voorkomen bij een psychogene amnesie • Voornamelijk het recente of remote geheugen is aangetast




Andere kenmerken: • Desoriëntatie in tijd, plaats en persoon • Temporisatiedefecten (onvermogen om gebeurtenissen juist op een tijdlijn te plaatsen) • Confabulaties (vaak wanneer het amnestisch syndroom acuut is ontstaan)

3.3.2.


Differentiële diagnose

Delerium en dementie • In theorie: dementie of delirium moet ontbreken om de diagnose van amnestisch syndroom te kunnen maken • In praktijk: *

Overgang van een amnestisch syndroom naar en dementiesyndroom

*

Soms is een amnestisch syndroom een soort restverschijnsel van een delirium

• Regel: waneer delirium en dementie aanwezig zijn, stelt men de diagnose van amnestisch syndroom niet

41




Psychogene amnesie • Vooral wanneer er een onvermogen is om recente of meer in het verleden liggende gebeurtenissen te herinneren, maar er een normaal vermogen is om nieuwe informatie te leren • Vaak betreft het geheugengat emotioneel beladen gebeurtenissen of die op een bepaald thema betrekking hebben

3.3.3.

Oorzaken


Dubbelzijdige stoornis in het limbische systeem • Hypothalamus, thalamus • Dubbelzijdige stoornis van de beide hippocampi


Hypothalamus of thalamus • Belangrijkste oorzaak van beschadiging: vitamine-B1-deficiëntie
dit kan door:




*

Alcoholmisbruik (Korsakoff-syndroom)

*

Langdurig braken

Dubbelzijdige stornis van beide hippocampi • Oorzaken: *

Tumoren

*

Encefalitis

*

Afsluiting van beide arteriae cerebri posteriores

*

Traumata

*

Bloedingen

• Onderscheid tussen diencefaal en hippocampaal amnestisch syndroom *

Diencefaal: langere retrograde amnesie, meer confabulaties, minder uitgesproken snel vergeten van geleerde informatie

3.3.4.


Trasient global amnesia

Kenmerk: • Accuut optredend amnestisch syndroom • Voorkomen vooral *

Bij patiënten van middelbare of oudere leeftijd

*

Meer bij mannen als bij vrouwen

• Geheugen houdt ineens op met functioneren • Desoriëntatie in tijd, plaats • Duurt enkele uren, soms dagen en verbetering treedt spontaan op • Oorzaak is onbekend, maar waarschijnlijk is het vasculaire genese


Geheugen: • Patiënt herinnert zich nog alles wat aan de ziekte vooraf ging • Voor de ziekteperiode zelf heeft hij een uitgesproken amnesie en in die periode was hij ook niet in staat op informatie voor korte tijd vast te houden

42

Differentiëel-diagnostisch te onderscheiden van:




• Temporele epilepsie: duren meestal enkele minuten • Hypoglykemische aanval, intoxicatie: sprake van psychologische factoren in recente voorgeschiedenis, een abnormale persoonlijkheid en psychiatrische voorgeschiedenis
acute psychogene amnesie valt hier ook onder, extra factor: andere leeftijdscategorie als AS

3.4.


COGNITIEVE STOORNISSEN NIET NADER OMSCHREVEN Wat? Cognitieve stoornissen, die niet voldoen aan criteria voor delirium, dementie of een amnestische stoornis, maar waarbij toch een lichamelijke ziekte of middelenmisbruik vaststaat of de oorzaak niet te specifieren is.

3.4.1.


Cognitieve achteruitgang bij ouder worden

Classificatie: • In DSM hoort het bij ‘Andere toestanden, die een punt van klinische aandacht kunnen zijn’ • Toch hier bespreken: *

Bij diagnostiek van dementieën vaak hiermee geconfronteerd

*

Onmiskenbaar cognitief functieverlies op basis van cerebrale veranderingen, hoe normaal ook




Cognitieve veranderingen: • Vermindering van de snelheid waarmee een aantal processen verloopt • Vermindering in de cognitieve flexibiliteit die nodig is voor het taxeren van complexe situaties • Intelligentie neemt af *

Vermindering moet men niet overschatten, het is sterk individueel bepaald

• Geheugenproblemen: *

Trager en moeilijker verlopen van het actief oproepen van opgeslagen informatie

*

Globale gebeurtenissen onthouden, maar veel minder de details

• Leren van nieuw geheugen verloopt moeizaam • Vermogen om zich te concentreren en de aandacht zo nodig flexibel te verplaatsen neemt af • Moeilijker namen onthouden • Visuoconstructieve vermogens nemen af


Onderscheid dementie: • Onderscheid kan vaak alleen op basis van beloop gemaakt worden • Aanpassing aan gewone levenstaken wordt niet beïnvloed en er is ook geen verslechtering • Cognitief functioneren van ouderen kan door training verbeterd worden




Biological life events: • Lichte gezondheidsgerelateerde factoren een grotere bijdrage leveren aan het ontstaan van dit type cognitieve stoornissen • Factoren: *

Lichte anesthesie

*

Lichte hersentraumata eerder in het leven optreden

*

Gebruik slaapmiddelen

• Vraag bij het vanzelfsprekende en het normale van de achteruitgang van cognitieve functies op oudere leeftijd als een van externe factoren onafhankelijk proces 43

3.5.

BESLISBOOM VOOR COGNITIEVE STOORNISSEN

Nee

Zijn geheugen- en aandachtsproblemen te wijten aan een psychische stoornis die niet te weeg is gebracht door een somatische aandoening of het gebruik van alcohol/drugs?

Ja

Ga na van welke van deze psychische stoornissen sprake is

Fluctueren de symtomen en zijn er aandachts- of bewustzijnsproblemen?

Ja

Delirium

Zijn er zowel geheugenstoornissen als andere cognitieve stoornissen?

Ja

Dementie

Zijn er geheugenstoornissen zonder andere cognitieve stoornissen?

Ja

Amnestische stoornis

Cognitieve stoornis niet anderzins omschreven

44

4. Psychische stoornissen veroorzaakt door een lichamelijke ziekte 4.1.

STEMMINGSSTOORNISSEN Geen echte criteria bepaald voor diagnose stemmingsstoornis:




• Een ‘gewoon’ affectief syndroom, met als enige bijzonderheid dat men vermoedt dat een somatische factor etiologisch samenhangt met de stoornis. Samenhang met lichamelijke ziekte  afvragen:




• In hoeverre gaat het hier om een directe invloed op de stemming of in hoeverre gaat het om een verwerkingsprobleem? • Dus zorgt de somatische ziekte zelf voor de stemming of is het hebben van een somatische ziekte de oorzaak voor de stemming? Somatische oorzaken:




• Medicatie • Endocriene stoornissen *

Cerebrovasculaire accidenten

*

Carcinomen

*

Ziekte van Parkinson

*

Beginnende dementie

Opmerkingen:




• Bij ziekte van Parkinson, dementie van Alzheimertype en depresssie komen dezelfde drie aandoeningen voor.  maakt de onderlinge relatie complex • Neurodegeneratieve ziekten kunnen symptomen van depressie verhullen • Depressie wordt niet enkel veroorzaakt door een psychische reactie op het cognitief onvermogen, maar kan ook een direct gevolg zijn van het biologisch ziekteproces aangezien bij deze aandoeningen dezelfde stressregulerende hersensystemen zijn aangedaan. Dus: depressie kan het eerste symptoom van dementie van het Alzheimertype zijn, hetgeen de




diagnostiek bemoeilijkt.
vaker wanneer de cognitieve functeis van de patiënt langer gespaard zijn gebleven

4.2.


ANGSTSTOORNISSEN Differentiële diagnose:

• Nicotineverslaving: bij onthouding kan het lijken op een diffuse angststoornis • Overmatig gebruik van ... kunnen doen denken aan angststoornis: *

Sympathicomimetica

*

Stimulantia

*

Cafeïnehoudende producten

• Het afkicken van benzodiazepinen kan angstverschijnselen geven • Endocriene stoornissen kunnen ook zorgen voor angstsymptomen: *

Hyperthereoïdie

*

Ziekte van Cushing

*

Hypo- of hyperparathyreoïdie 45

4.3.

PSYCHOTISCHE SYNDROMEN Differentiële diagnose van de psychotische syndromen tov de niet door een somatische ziekte




bepaalde vormen, is niet altijd eenvoudig
in het algemeen gaan we hier de voorbijgaande beelden die verlopen zonder restverschijnselen of persoonlijkheidsveraneringen na laten, bespreken Onderscheid:




• Akoestisch-hallucinatoire beelden met een somatische etiologie: *

Stemmen zijn minder angstaanjagend

*

Stemmen houden zich bezig met alledaagse, banale thema’s

*

Stemmen worden toegeschreven aan personen uit de directe leefomgeving van patiënt

• Schizofrene stoornis: *

Stemmen zijn angstaanjagend

*

Stemmen houden de patiënt bezig met een centrale thematiek

*

Stemmen worden toegeschreven aan onbekende personenen of aan machten of instanties

Oorzaken:




• Gebruik van middelen • Medicatie • Somatische ziekten *

Endocriene stoornissen

*

Epilepsie

*

Migraine

Differentiële diagnostische opmerking: onderscheid met syndroom van Charles Bonnet:




• Episodisch of continu optredende levendige visuele hallucinaties die een geïsoleerd karakter dragen • Hallucinaties gaan niet gepaard met wanen • Patiënt is zich volledig bewust van het abnormale karakter ervan • Realiteitstoesting is intact • Treden vaak ’s nachts op • Lijden aan sensore deprivatie • Ernstige visuele stoornissen • Antipsychotica doen de beelden niet verdwijnen • Patiënten vakak geholpen met de geruststelling dat ze niet gek zijn

4.4.


KATATONE STOORNISSEN Kenmerken: voornamelijk stoornissen in de psychomotoriek:

• Algehele verstarring of doelloze excessieve motorische activiteit • Negativisme • Mutisme • Gemaniëreerdheid • Echolalie of echopraxie

46

Voorkomen bij:




• Manieën of depressies • Schizofrene psychosen Oorzaken:




• Somatische ziekte • Intoxicatie door koolmonoxide of alcohol • Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel *

Vasculaire aandoneingen

*

Tumoren

*

Trauma’s

• Extracerebrale ziekten *

Endocriene stoornissen

*

Metabole stoornissen

• Bijwerkingen van medicatie

4.5.

PERSOONLIJKHEIDSVERANDERING ERSOONLIJKHEIDSVERAN

4.5.1.


Algemene kenmerken

Wat? Permanente of duidelijker naar voren komen van een bestaande karaktertrek, waarbij er aanwijzingen zijn dat een specifieke somatische fator een belangrijke etiologische betekenis heeft.




Verschijnselen: • Affectlabiliteit • Recidiverende uitbarstingen van agressie of woede • Ontremmingsverschijnselen • Opvallende apathie en onverschilligheid • Opvallende achterdocht • Amnestische verschijnselen • Opvallende kritiek- en oordeelsstoornissen




Verschijnselen hangen samen met de lokalisatie van het pathologisch proces, deze kunnen allerlei oorzaken hebben; • Dementie • Hersentumor • Trauma • Epilepsie

4.5.2.


Persoonlijkheidsverandering als gevolg van hersenletsel

Verloop: Coma

Posttraumatisch delirium

Amnestisch syndroom

Neurastheen syndroom

Herstel

47




Posttraumatische amnesie: • Wat? *

Een patiënt zich van een bepaalde periode, beginnend op het moment van het trauma capitis en zich uitstrekkend minuten tot maanden daarna, niets meer kan herinneren

• Oorzaak: ernstig trauma capitis • Kenmerken: *

Periode eindigt meestal acuut

*

Er heeft zich een amnestisch syndroom voorgedaan, al dan niet voorafgegaan door een posttraumatisch delirium




Retrograde amnesie: • Wat? Een patiënt kan zich van een zekere periode voorafgaande aan het trauma capitis niets meer herinneren. • Kenmerken: *




Kort: enkele seconden of minuten

Belang van duur van de amnesie: • Is de duur langer dan een etmaal, dan is er een grote kans op psychische restverschijnselen • Bij een duur langer als drie weken zijn de psychische gevolgen zeker




Chronische veranderingen in het gedrag na een hersenletsel: • Cognitieve stoornissen • Persoonlijkheidsveranderingen • Psychosen • Posttraumatische neurosen




Chronische cognitieve stoornissen: • Komen het minst voor • Variëren van discrete geheugen- en concentratiestoornissen tot een ernstig dementiesyndroom • Vuistregel: na elk hersenletsel moet er een grondig neurologisch onderzoek zijn voor men een diagnose kan stellen




Persoonlijkheidsveranderingen: • Factoren die meespelen: *

Plaats van letsel: voornamelijk in cerebrale regio’s

*

Psychische en sociale factoren

*

Premorbide persoonlijkheid

• Probleem: persoonlijkheidsveranderingen die niet te koppelen zijn met een hersenletsel: *

Soms moet men dus de persoonlijkheidsveranderingen toeschrijven aan de psychotraumatische betekenis van hetgeen is voorgevallen  chronische posttraumatische neurose

*

Kenmerken:

-

Depressieve gevoelens Gespannenheid Angst Fobische trekken

48

-

Neurasthene klachten (vermoeibaarheid, prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor geluid)

-

Somatische klachten Duur: langer als een jaar

Whiplash:




• Ontstaan: een plotselinge, onnatuurlijke beweging van de nek • Vaak verdwijnene de klachten na verloop van tijd, maar soms blijven ze bestaan zonder aanwijsbare oorzaak bij lichamelijk of aanvullend onderzoek • Het is nog steeds niet duidelijk of de klachten een psychische of organische achtergrond hebben

4.5.3.

Persoonlijkheidsveranderingen in het kader van epilepsie

Persoonlijkheid:




• Neiging tot kleverigheid • Perseveren • Pedanterie • Formalisme • Schijnheiligheid • Kwezelarij • Explosiviteit Reden:




• Langdurige hospitalisatie • Overmedicatie • Psychische en sociale factoren: bv. te lange overbescherming • Organische factoren bij temporale epilepsie

4.6.


PSYCHISCHE STOORNISSEN NIET NADER GESPECIFIEERD Voorbeelden:

• Klachtenpatroon na een contusio cerebri • Whiplash-truame • Dissociatieve symptomen bij sommige vormen van epilepsie • Neurastheen syndroom


Neurastheen syndroom: • Kernsymptoom: snelle psychische en fysisiche vermoeibaarheid (asthenie) • Andere symptomen: *

Gevoel van druk in hoofd

*

Klachten van duizeligheid

*

Slaapstoornissen

*

Subjectieve geheugenklachten

*

Concentratiestoornissen

*

Overgevoeligheid voor licht en geluid

*

Emotionele labiliteit en prikkelbaarheid

*

Snelle schommelingen van het affect en/of stemming

• Oorzaken: 49

*

Puur psychoreactief: overspanning

*

Voorstadium van een psychose of depressie of angststoornis

*

Cerebrale of extracerebrale lichamelijke ziekte

*

Voorbode van een infectieziekte of het gevolg ervan

*

Voorstadium van Alzheimer

• Opmerking: *

Neurastheen syndroom gaat vaak over in een amnestisch syndroom en dan in de vorm vor van dementie

5. Overzicht van de psychische stoornissen veroorzaakt door lichamelijke ziekte

- delirium - dementie - amnestische stoornis -seksuele stoornissen - slaapstoornissen

stemmingsstoornissen

- door medicatie - door endocriene stoornissen - door cerobrovasculaire accidenten - door Parkinson - beginnende dementie - carcinoom

angststoornissen

- door onthoudingsverschijnselen - door endocriene stoornissen

Psychotische syndromen

- door gebruik van middelen - door medicatie - door somatische ziekten (endocriene stoornissen, epilepsie)

katatone stoornissen

- door een somatische ziekte - door intoxicatie - door aandoeningen van het centrale zenuwstelsel - door medicatie

persoonlijkheidsverandering

- door hersenletsel - door temporale epilepsie

psychische stoornissen niet nader gespecifieerd

door bijvoorbeeld hersenletsel of epilepsie

elders ingedeeld

Psychische stoornissen veroorzaakt door een lichamelijke ziekte

niet elders ingedeeld

50

3. Stoornissen door gebruik van alcohol en andere psychoactieve stoffen

51

1. Algemene begrippen Psycholeptica

Alcohol Sedativa Opiaten (opium, morfine, codeïne, heroine) Opiaatachtigen (methadone)

Psychoanaleptica

Cafeine Nicotine Cocaine Amfetamine

Psychodysleptica

Hallucinogenen Phencyclidine Cannabisproducten

Overige stoffen


Smart drugs, oplosmiddelen voor lijm, ...

Psychoactieve stoffen: • Alle middelen die een bewustzijnsverandering toebrengen • Soorten: *




Psycholeptica: voornamelijk (!) dempende werking

*

Psychoanaleptica: voornamelijk (!) stimulerende werking

*

Psychodysleptica: verstoring van waarneming

Onder invloed zijn: • Tijdelijke psychologische en fysiologische veranderingen die het gevolg zijn van de inname van de psychoactieve stof




Intoxicatie • Ernstige vormen van onder invloed zijn die medische behandelingen nodig hebben




Misbruik: • Overmatig gebruik dat schadelijke gevolgen heeft of kan hebben




Afhankelijkheid: • De gebruiker heeft moeite om het gebruik te staken en dit leidt tot onaangepast gebruik, stoornissen en problemen




Polydrugsgebruik: • Afhankelijkheid van verschillende middelen • Wanneer er ten minste 6 maand misbruik is van ten minste drie categorieën psychoactieve middelen (zonder dat er een middel op voorgrond staat)




Ontwenningsverschijnselen: • Tijdelijke onaangename fysiologische en/of psychologische verschijnselen die optreden als reactie op het staken van gebruik van de stof of van vermindering van de hoeveelheid in het lichaam aanwezige stof




Tolerantie: • De hoeveelheid die van die stof nodig is om een bepaald effect te bereiken 52

• Afhankelijk van de stof en effect neemt de tolerantie toe of af • Sensitisatie:




*

Afnemende tolerantie

*

Lagere hoeveelheden van de stof zijn nodig om hetzelfde effect te bereiken

Samenhang van drug- en alcoholgebruik en psychopathologie is complex: • Overmatig gebruik is in de eerste plaats zelf een vorm van pathologie, maar overmatig gebruik kan ook een psychische stoornis verorozaken. • Gebruik kan optreden van psychische en somatische stoornissen verergen of uitlokken • Gebruik kan ook functioneel zijn voor mensen met pscyhische stoornissen volgens de zelfmedicatiehypothese




Algemeen: • Verslaving = chronische, meerdimensionele stoornis • As II: altijd comorbiditeit • As IV: psychosociaal disfunctioneren

2. Stoornissen in gebruik van alcohol


Indeling in gebruik van alcohol door: • Functie van het gebruik *

Kennismaken en experimenteren

*

Lust opwekken

*

Onlust verdrijven

*

Verdrijven van onthoudingsverschijnselen

• Hoeveelheid


Excessief gebruik: • Gebruik van een riskante hoeveelheid, het gebruik kan mogelijk of zeker schade opleveren • Grens tussen wel en niet excessief beguik is tamelijk arbritair en afhankelijk van de schade die men erbij betrekt  grote individuele verschillen voor wanneer excessief gebruik:




*

Lichaamsgewicht (hoeveelheid lichaamsvocht)

*

Geslacht (vrouwen hebben minder lichaamsvocht en meer vet)

*

Leeftijd

*

Drinkgeschiedenis (tolerantie)

*

...

Probleemdrinken: • Diegenen die ten minste eenmaal per week zes glazen per keer of ten minste 21 maal per maant ten minste vier glazen per dag drinken • Tergelijkertijd zijn er psychische, sociale of materiële problemen door het gebruik

53




Onderscheid tussen misbruik en afhankelijkheid: • Misbruik: herhaald gebruik met schadelijke gevolgen in de zin van *

Fysiek gevaar

*

Verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen

*

Problmeen met politie/justitie

*

Interpersoonlijke problemen

• Afhankelijkheid: *

Symptomen:

-

Wanneer er tolerantie is: ♦

De behoefte om de hoeveelheid van de stof sterk te vergroten om hetzelfde effect te krijgen

♦

-

*

Veel minder effect bij het gebruik van dezelfde hoeveelheid Ontwenningsverschijnselen

♦

Optreden van voor de stof kenmerkende ontwenningsverschijnselen

♦

De stof gebruiken om ontwenningsverschijnselen tegen te gaan

♦

Fysieke afhankelijkheid: ontwenningsverschijnselen aanwezig

♦

Psychische afhankelijkheid: geen ontwenningsverschijnselen aanwezig Gebruik van meer dan voorgenomen Niet kunnen staken van gebruik Veel tijd en energie aan besteden Optreden van negatieve sociale consequenties Doorgebruiken ondanks negatieve consequenties

Ten minste drie van deze symptomen moeten in dezlfde twaalf-maandenperiode regelmatig voorkomen of ten minste een maand duren




Diagnose van alcoholafhankelijkheid stellen: • Vrij eenvoudig • Verschillende vragenlijsten: *

Diagnostic Interview Schedule

*

DSM Interview Alcoholgebruik

*

Addiction Severity Index




Voldoende betrouwbaar en valide Ernst van verlaving vaststellen Meet het functioneren op verschillende dementies

Vroeg diagnosteren is belangrijk en daarvoor zijn er ook een instrument ontwikkeld door Cornel: • Vragenlijkst waarmee patiënten met een verhoogd risico op alcoholafhankelijkheid betrouwbaar kunnen worden geïdentificeerd




Meten van motivering: DVA is een hulpmiddel om deze te bepalen

54

Laboratoriumonderzoek:




• Kan in vroege diagnostiek slechts een beperkte functie uitvoeren omdat er geen test is die met voldoende sensitiviteit en specifiteit het voorkomen van excessieve drinkgewoonten aantoont. • Verschillende parameters die de gevoeligheid voor een langer durend excessief alcoholgebruik aantonen: *

GGT: verhoogde concentratie in bloed van gammaglutamyltranspeptidase

*

MCV: aandouiden van leverstofwisselingsveranderingen en het mean cellular volume van de rode bloedcel

*

CDT: carbohydraatdeficiëntietransferine

3. PsychoPsycho-organische stoornissen door het gebruik van van alcohol 3.1.

LICHAMELIJKE SCHADE DOOR ALCOHOL




Ethanol is het grootste schadelijke product in alcohol




Schade door acohol wordt verergerd wanneer er onvoldoende of onevenwichtige voeding is, wat vaak het geval is Voornaamste aan alcohol gerelateerde aandoeningen zijn:




• Ziekten van het spijsverteringsstelsel *

Gastritis

*

Pancreatitis

*

Leveraandoeningen

• Aandoneingen van het hart, vaatstelsel en bloedafwijkingen • Spierafwijkingen • Aandoeningen van het zenuwstelsel *

Prikkelingen in vooral armen en benen

*

Uitvalverschijnselen

• Cerebrale degeneratieverschijnselen • Schade aan de ongeboren vrucht: *

Foetaal alcoholsyndroom (FAS)

• Negatieve invloed op seksuele prestatie • Hogere sterftekans

3.2.


INTOXICATIEVERSCHIJNSELEN Psychoactief effect van alcohol:

• Diffuse, verdovende werking • Heeft een bifasisch netto-effect:




*

Opwekkend bij kleinere hoeveelheden

*

Verdovend bij grotere hoeveelheden

Effecten alcohol zijn sterk individueel afhankelijk: • Verschillen in biologische constitutie • Verschillende verwachtingen: de non-specifieke werking van alcohol zorgt ervoor dat het beleefde effect sterk bepaald wordt door wat men daarover heeft geleerd (uit eigen ervaring, directe of indirecte omgeving) 55

Meten van mate van onder invloed:




• Afgeleid van het bloedalcoholgehalte (BAG) gemeten in gram/liter (promillage) • Niet ervaren drinkers: *

0.5 promille: duidelijke effecten van alcohol

*

1.52 promille: duidelijke ontremming

*

1.52-5: uitschakelijk van centrale functies

*

5-7: coma en dood

• Chronisch ervaren drinkers bouwen tolerantie op waardoor er bij hen ook hogere BAG-waarden optreden Alcoholintoxicatie:




• Onaangepast gedrag • Psychologische veranderingen in de vorm van euforie • Veranderd sociaal gedrag • Interpersoonlijke gevoeligheid • Angst • Spanning of boosheid • Stereotiep gedrag • Verminderde aandacht • Verminderde beoordelingsvermogen • Lichamelijke verschijnselen: *

Hartritmestoornissen

*

Veranderde bloeddruk

*

Misselijkheid

*

Gewichtsverlies

*

Geagiteerdheid

*

Spierslapte

*

Verwarrring

Idiosyncratische intoxicatie (pathologische roes)




• Wanneer er reacties ontstaan bij een hoeveelheid alcohol die bij de meeste mensen dergelijke reacties niet oproept • Dergelijk verlies van intolerantie kan het gevolg zijn van een hersenafwijking of hersenbeschadiging, oververmoeidheid, ouderdom en dergelijke

3.3.


ONTWENNINGSVERSCHIJNSELEN EN PSYCHO-ORGANISCHE STOORNISSEN Lichamelijke ontwenningsverschijnselen:

• Trillende handen • Misselijkheid • Ziek gevoel • Hyperactiviteit • Geïrriteerdheid • Slapeloosheid
lichte vorm van deze verschijnselen kunnen verschijnen in de vorm van een kater

56




Delirium • Na langdurig excessief drinken • Lichamelijke verschijnselen treden in ernstigere mate op en gaan samen met de verschijnselen van delirium (stoornissen in aandacht, ongeordend denken, desoriëntatie en bewustzijnsdalingen) • Verschijnselen: *

Angstwekkende hallucinatoire verschijnselen van visuele of akoestische aard

*

Delirum duur één of enkele dagen en is het ergst ’s nachts

*

Na delirium is een lange diepe slaap waarbij de patiënt ontwaakt zonder symptomen en vaak zonder herinnering aan delirium




Alcoholhallucinose: • Betrekkelijk zeldzaam en vrijwel uitsluitend na jaren excessief drinken • Verschijnselen duren weken of zelfs maanden • Nauwelijks onderscheid tusen schizofrene wanen

3.3.1.


Geheugenstoornissen en dementie

Syndroom van Korsakoff • Bestaat uit een acute fase (Wernicke syndroom) en een chronische fase (Korsakoff-syndroom) • Veroorzaakt door




*

Een gebrek aan vitamine B1 (ten gevolge van veranderd eetgedrag)

*

Direct toxische effecten van alcohol

Wernicke syndroom • Nystagmus • Ataxie • Bewuszijns- en concentratiestoornissen




Korsakoff syndroom • Geheugenstoornissen (vooral voor recente gebeurtenissen) • Tijdzinstoornissen (volgorde van gebeurtenissen niet meer goed herinneren) • Confabulaties (fantasieverhalen om geheugentekorten op te vullen)




Verband tussen excessief alcoholgebruik en dementie • Er is evidentie voor beschadiging die excessief drinken direct of indirect toebrengt aan het cerebrum. • De beschadiging kan vorm aannemen van atrofie en kan dus bijdragen in het optreden van dementie

57

3.4.

OVERZICHT VAN DE PSYCHO-ORGANISCHE STOORNISSEN DOOR HET GEBRUIK VAN ALCOHOL




Somatische aandoeningen: • Ziekten van het spijstverteringsstelsel • Aandoeningen van het hart en vaatstelsel en bloedafwijkingen • Spierafwijkingen • Aandoeningen van het zenuwstelsel in de vorm van perifere neuropathie • Cerebrale degeneratieverschijnselen • Foetaal alcoholsyndroom




Intoxicatieverschijnselen: • Onaangepast gedrag: *

Agressief

*

Stoornissen in de aandachtsfunctie of beoordelingsvermogen

*

Euforie

*

Geïrriteerdheid

*

Depressie

*

Emotionele labiliteit

• Lichamelijke verschijnselen




*

Verwarde spraak

*

Ongecoördineerd gedrag

*

Evenwichtsstoornissen

*

Nystagmus

*

Aangezichtblos

Onthoudingsverschijnselen • Lichamelijke verschijnselen *

Trillende handen

*

Misselijkheid

*

Ziek gevoel

*

Hyperactiviteit

*

Geïrriteerdheid

*

Slapeloosheid

*

Angst

• Delirium • Alcoholhallucinose


Geheugenstoornissen • Wernicke-syndroom *

Nystagmus

*

Ataxie

*

Bewustzijns- en concentratiestoornissen

• Korsakoff-syndroom *

Geheugenstoornissen

*

Confabulaties

• Alchoholdementie

58

4. Stoornissen in en door het gebruik van andere psychoactieve stoffen 4.1.

KENMERKEN Criteria voor de diagnose van afhankelijkheid/misbruik van psychoactieve stoffen lopen actief met




die van alcohol.
uitzondering: twee criteria zijn niet van toepassing op cannabis en hallucinogenen: • Het optreden van onthoudingsverschijnselen • Gebruik van het middel om deze te verlichten Veel mensen lijden, naast misbruik en afhankelijkheid aan ene psychische stoornis:




• Affectieve stoornissen • Anst- en persoonlijkheidsstoornissen • Antisociale persoonlijkheden • Suïcidaal gedrag Het fequent voorkomen van psychische stoornissen bemoeilijkt de diagnostiek:




• Bij symptomen van angst, depressiviteit, schuldgevoelens, negatief zelfbeeld en verwardheid
belangrijk om zorgvuldig onderscheid te maken tussen ontwenningsverschijnselen en normale reacties op de beroerde sociale en lichamelijke situatie Drugsgebruiker zijn een heterogene groep:




• Het gebruik van drugs moet begrepen worden vanuit: *

Het effect van de stof

*

De functie die het gebruik in de onmiddelijke gegeven heeft

*

De verwachtingen van de gebruiker daarover

• Dus een interactie tussen persoon, drug en omgeving

4.2.


SOORTEN Psycholeptica

• Opiaten en opiaatachtigen • Sedetiva, hypnotica en anxiolytica


Psychoanaleptica • Nicotine en cafeïne • Amfetamine en stimulerende middelen




Psychodysleptica • LSD en verwatne stoffen




Ectasy en verwante stoffen




Cannabis




Overige stoffen

59

5. Beslisboom voor problematisch gebruik van alcohol of psychoactieve stoffen Handboek pagina 118

Zijn er somatische aandoeningen en andere psychische stoornissen die tegelijkertijd met een stoornis in het gebruik van een m middel kunnen voorkomen of die de symtomen beter verklaren? Somatische aandoeningen Andere psychische stoornissen

Ja

Kost het moeite om het gebruik van een middel te staken en leidt dit tot onaangepast gedrag, stoornissen en problemen?

Ja

Afhankelijkheid van het middel

Is er sprake van overmatig gebruik dat schadelijke gevolgen heeft of kan hebben

Ja

Misbruik van het middel

Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met recent gebruik van het middel

Ja

- Angststoornis - Stemmingsstoornis - Psychotische stoornis - Seksuele disfunctie

Intoxicatie

Slaapstoornis door middel

Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met het recent staken of verminderen van gebruik van een middel

Ja

Onthouding van een middel

- Angststoornis - Stemmingsstoornis - Psychotische stoornis - Seksuele disfunctie

Slaapstoornis door middel

Zijn er cognitieve stoornissen die lang aanhouden na veelvuldig of langdurig gebruik van een middel

Ja

Dementie door middel

Amnestische stoornis door een middel

Is onduidelijk of de symptomen samenhangen met intoxicatie, onthouding of aanhoudende effecten van een middel

Ja

Aan een middel gebonden stoornis niet anderzins omschreven

60

4. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

61

1. Indeling van de psychotische stoornissen


Fout “centrale” kenmerk: gestoord realiteitsbesef • Sommige psychoten hebben dit maar heel wat patiënten met een psychotische stoornis die juist door het besef lijden onder hun psychose




Juiste centrale kenmerken: • Wanen of hallucinaties • Incoherentie • Andere stoornissen van de logische gedachtegang • Katatoon of andere ernstige ontregelingen van het gedrag • Het is een arbitraire afgrenzing: de afbakening tov normaliteit is niet zo scherp: • Sommige normale mensen kunnen ook wel eens opvattingen of ervaringen hebben die doen denken aan wanen of hallucinaties • Maar bepalend zijn: frequentie, intensiteit, het overige functioneren en sociale en culturele context




Oorzaken van psychotische stoornis: • Organische of fysiologische stoornissen van hersenfuncties • Geen organische afwijkingen en geen stemmingsafwijking op de voorgrond = functionele psychotische stoornissen




Onderverdeling van functionele psychotische stoornissen *

Schizofrenie

*

Katatoon type Gedesorganiseerde of hebefrene type Paranoïde type Ongedifferentieerde type Resttoestandtype

Aan schizofrenie verwante psychosen

*

Schizofreniforme stoornis Schizo-affectieve stoornis

Andere psychosen

-




Waanstoornis ♦

Erotische betrekkinswaan

♦

Grootheidswaan

♦

Jaloersheidswaan

♦

Achtervolginswaan

♦

Somatische waan Kortdurende psychotische stoornis Gedeelde psychotische stoornis Atypische psychosen

Onderverdeling van organische psychotische aandoeningen: • Door somatische aandoening • Door middelengebruik 62

2. Schizofrenie Kenmerken:




• Ontstaat in adolescentie of in vroege volwassenheid • Psychotische perioden afgewisseld door rustigere fasen waarin de patiënt echtero peen veel beperkter niveau functioneert dan voor het uitbreken van de ziekte • Heterogene stoornis: *

Variërende klinische beelden

*

Variabele verloop

*

Veelheid aanbiologische afwijkingen die geen van alle specifiek zijn voor deze ziekten


schizofrenie is niet een ziekte-eenheid, maar een syndroom Een scherpe afgrenzing is niet mogelijk





4 grensproblemen waarvan schizofrenie wordt onderscheiden • Psychotische stoornissen van korte duur en met gunstig verloop *

Schizofreniforme stoornis

*

Kortudrende psychotische stoornis

• Psychosen die, hoewel tot chroniciteit neigend, het algemene niveau van functioneren niet ernstig aantasten *

Waanstoornis

• Psychotische stoornissen die gepaard gaan met een aanzienlijke stemmingsstoornis *

Schizoaffectieve stoornis

*

Stemmingsstoornis met psychotische kenmerken

• Persoonlijkheidsstoornissen die wat sympatologie betreft gelijk zijn aan schizofrenie, maar die niet proporties aannemen die bij deze diagnose passen *

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

*

Schizoïde en paranoïde persoonlijkheidsstoornis

2.1.


WIJZE VAN ONTSTAAN Vrij acuut

• Moeilijk om een begin van de klachten of verschijnselen aan te geven • Achteraf blijkt vaak dat men al langer dacht dat er iets aan de hand was met de patiënt


Sluipende ontwikkeling • Moeilijk om een begin aan tge geven, omdat de beginkenmerken zich moeilijk laten onderscheiden van gedragingen die in de pubertijd normaal kunnen zijn: *

Dagdromen

*

Zich terugtrekken

*

Vreemde belangstellingen

*

Inadequate emotionele reacties

*

Overgevoeligheden

*

Apatisch nietsdoen

*

Betrekkingsideeën

• Vandaar ook moeilijk om in pubertijd de diagnose schizofrenie te stellen • Duidelijk dat schizofrenie is als: *

Agressief gedrag aanwezig is

*

Waanachtige uitingen

*

Verwarde gedachtegang 63

2.2.

EERSTE INDRUK Ze lijken bizar, maar toch een normale indruk:




• Gedrag is meestal chaotisch, geagiteerd of teruggetrokken • Sommigen lachen zonder aanwijsbare reden • Sommigen gedragen alsof ze niet begrijpen wat er gebeurt • Sommigen reageren geprikkeld en onvoorspelbaar • Sommigen reagerne passief en reageren nauwelijks op de omgeving • Sommigen hun beweging is ontregeld: *

Extreme beweginsarmoede

*

Ongewone bewegingen (katatone verschijnselen)

• Sommigen hun zelfverzorging kan ernstig tekort schiten • Sommigen zijn vervuild env ermagerd • Moeilijk om contact te leggen door *

Verwardheid en preoccupatie met eigen binnenwereld

*

Gebruikelijke gevoelswaarde in contact lijkt te ontbreken

De diagnose van schizofrenie zal dus hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de inhoud van de




belevinswereld van de patiënt, die inhoud moet worden afgeleid uit het geen de patiënt daarover wil meedelen.

2.3.


POSITIEVE EN NEGATIEVE SYMPTOMEN Positieve symptomen:

• Verschijnselen die er zijn, maar eigenlijk niet er moeten zijn • Wanen, hallucinaties, incoherentie


Negatieve symptomen: • Het ontbreken van gedragingen of belevingen die wel normaal zijn • Affectieve vervlakking, sociaal terugtrekgedrag, apathie, initiatiefverlies en spreekarmoede • Kunnen van in het begin aanwezig zijn, maar ontstaan vaker na verloop van tijd
vooral bij chronische patiënten • Minder opvallend of spectaculair dan positieve symptomen, maar ze zijn wel meer hardnekkig en invaliderend




Dit onderscheid: • Gemaakt omwille van de symptomatologie die variabel is • Aan verandering onderhevig: ipv tweedeling een driedeling: *

Positief syndroom:

*

Gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties) Cognitieve desorientatie (formele denkstoornissen)

Negatief syndroom:

-

Psychomotorische armoede

64

2.4.

KENMERKEN

2.4.1.


Overzicht

Formele denkstoornissen: • Incoherentie • Ongewone associaties • Onlogische verbanden • Aangetast abstract denken • Vertraging van het denken • Perseveratie




Inhoudelijke denkstoornissen • Magisch denken • Wanen:




*

Gedachte-inbrenging, - ontrekking of – uitzending

*

Beïnvloedingswaan

*

Betrekkingswaan

*

Paranoïde waan

Waarnemingsstoornissen • Hallucinaties




Stoornissen in het gevoelsleven • Affecteive vervlakking




Aandachtsstroonissen • Concentratieproblemen




Bewegingsstoornissen • Onrust en later apathie/initiatiefverlies • Katatone symptomen




Andere stoornissen in het gedrag • Sociaal terugtrekgedrag • Gebrekkige zelfverzorging




Inzicht en ziektebesef: • Nauwelijks of geen inzicht of ziektebesef

65

2.4.2. A.




Denkstoornissen

Formele denkstoornissen

Incoherentie • De patiënt springt van de hak op de tak en aan gedachtengang is geen touw vast te knopen • Buitengewoon vaag en wijdlopig • Moeilijk de draad van zijn betoog vasthouden




Ongewone associaties • Veel rijkelijke associaties • Versnelde gedachtengang dat de proporties van een gedachtevlucht kan aannemen




Aangetast abstract denken • Abstracte begrippen worden concreet uitgelegd en dat wordt in zijn feitelijk gedrag gedemonstreerd • Overinclusief denken: het begrip van wat wel en niet tot een categorie hoort is gestoord • Neologismen: nieuwe woorden creëren • Echolalie: het herhalen van woorden die door de gesprekspartner zijn uitgesproken • Perseveratie: het zinloos herhalen van zelf uitgesproken woorden of zinsdelen




Vertraging van het denken: • Lange pauzes voordat men antwoordt • Inhoudelijke armoede van de gedachten • Gedachtenblokkade: de patiënt is plotseling en zonder aanleiding zijn gedachten kwijt

B.




Inhoudelijke denkstoornissen

Magisch denken • Gepreoccupeerd van bv. mystiek-religieuze of pseudo-wetenschappelij opvattingen • Ook andere thema’s

WANEN


Soorten wanen: • Waanovertuiging: zeer persoonlijke overtuiging die niet met anderen wordt gedeeld en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van onjuistheid. • Waanachtige opvatting: de patiënt laat enige twijfel toe • Waanstemming: een waan kan worden voorafgegaan door een periode van onzekerheid over wat wel de betekenis mag zijn van wat er rondom gebeurt • Waanwaarnemingen: zelf correcte waarnemingen worden voorzien van een nieuwe en ongewone betekenis met een sterk pesoonlijke voorkeur • Waansysteem: er is een heel complex ban samenhangende wanen dat het gedrag volledig gaat bepalen




Manier van ontstaan: • Primaire waan: ontstaat plotseling en gaat meteen voor de persoon een alles overheersende overtuigingskracht bezitten • Secundaire waan: de waan komt voort uit belevingen die door de psychotische toestand worden opgewekt of door een stemmingsstoornis

66




Thema’s: • Gedachte-inbrenging: er worden van buitenaf gedachten in zijn hoofd gestopt dat niet van hemzelf zijn • Gedachte-uitzending: *

Depatiënt meent dat anderen op een of andere manier zijn gedachten kunnen opvangen zonder dat hij daar iets aan kan ondernemen

Sym. *

van

Kan voortkomen uit de ervaring van het hardop horen vna de eigen gedachten

• Gedachte-ontrekking:

1e orde

*

Er worden gedachten van buitenaf uit zijn hoofd gehaald, tegen zijn zin en hij kan er niets tegen ondernemen

*

Kan voorkomen uit de ervaring van gedachtenblokkade

• Beïnvloedingswaan: *

De patiënt ervaart de eigen gedachten, gevoelens of handelingen als bestuurd en gecontroleerd door een macht of kracht van buiten de eigen persoon

*

De patiënt kan het gevoel hebben dat hij op een of andere manier gebeurtenissen elders beïnvloedt

• Betrekkingswaan *

Wanen geven een sterk persoonlijke gebeurtenis aan triviale gebeurtenissen

*

Betrekkinsideeën: mildere vorm van betrekkinswaan en is minder zeker

• Paranoïde waan *

Waanbelevingen waar de patiënt centraal staat

*

Thema’s: achtervolgingswaan, religeuze wanen, erotische wanen, jaloersheidswanen of grootheidswanen




Opmerking: • Betrekkings- en paranoïde wanen komen ook bij depressies en andere organische psychosen voor • Andere wanen die bij andere ziekten ook voorkomen: *

Nihilistische wanen: nietswaardig of heel klein zijn

*

Armoede-, schuld- en zondewanen

*

Grootheidswanen: vanuit opgeblazen zelfgevoel

• Ook patiënten met schizofrenie kunnen stemmingsstoornissen vertonen met bijhorende wanen, maar dan zijn er altijd ook andere voor schizofrenie kenmerkende verschijnselen


Verklaring waarom ze ontstaan: • Vanuit ontregelde stemmingstoestand • Vanuit cognitieve ontregeling • Theorie van Maher: *

Sommige mensen gaan theorieën ontwikkelen om betekenis aan te brengen in de omringende of intern ervaren werkelijkheid

*

De gegevens op grond waarvan zich een waanverklaring ontwikkelt zijn alleen voor andere tniet toegankelijk of ze worden door anderen niet gezien als iets dat om een bijzondere verklaring vraagt
ze zien de waan niet als afwijkend

67

2.4.3.


Waarnemingsstoornissen

Hallucinaties: • Waarnemingservaringen met werkelijkheidskarakter, zonder externe bron voor waarneming • Ze kunenn voor alle zintuigfuncties voorkomen




Verschillende mildere, niet-psychotische varianten mogelijk • Intensiteit kan versterkt of verminderd zijn: *

Illusie: waarneming die gebaseerd is op een werkelijk aanwezige externe bron, maar waarbij de interpretatie niet juist is

*

Pseudo-hallucinaties: de bron van de ervaring wordt in de eigen persoon gelokaliseerd

• Complexiteit:




*

Elementaire hallucinaties: lichtflitsen of schaduwen gezien of fluittonen of gebrom

*

Complexe hallucinaties: beelden of stemmen

Symptoom van eerste orde: gehoorhallucinaties (stemmen horen)
verschillende gradaties: • Eigen gedachten hardop uitgesproken in hun hoofd *

Geen hallucinatie, wel in het verlegde daarvan

*

Verschil met pseudo-hallucinatie: patiënt ziet zichzelf niet als bron van de ervaring

• Stemmen in de tweede persoon *

De stemmen houden zich bezig met de persoon en kunnen kritische en diskwalificerende opmerkingen maken

*

Imperatieve hallucinaties: stem geeft opdrachten wat kan leiden tot heel impulsieve handelingen

• Stemmen in derde persoon *

De stemmen converseren met elkaar over de patiënt

*

De commetaren van de stemmen kunnen zowel handelingen als gedachten betreffen en hebben vaak een negatief karakter




Verklaring hallucinaties: • Kunnen gezien worden als in het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit • Verbeeldingstheorieën: *

Er is een overeenkomst tussen hallucinaties en mentale voorstellingen

*

Hallucinerende mensen zijn suggestibeler ten aanzien van hun waarnemingen

• Er wordt een relatie aangenomen met het denken in woorden
aangetoond is dat gehoorhallucinaties gepaard gaan met subvocalisaties • Theorie van Hoffman: *

Ontregeling van de planning van het taalgebruik zou ertoe leiden dat niet-bedoelde fragmenten worden gegenereerd, die zich manifesteren in subvocalisaties en dan zo als gehoorhallucinaties worden ervaren

2.4.4.


Stoornissen in het gevoelsleven

Er is vooral affectieve vervlakking • Kan vanaf het begin aanwezig zijn, maar ontstat meestal later • De emotionele reacties zijn verminderd of geheel verdwenen • Het gelaat blijft uitdrukkingsloos, de stem mist expressie en gevoelens lijken afwezig 68

Ook vaak voorkomend:




• Angst en geprikkeldheid • Explosieve woede of extatische geluksgevoelens • Depressieve perioden (postpsychotische depressie)

2.4.5.

Aandachtsstoornissen




Het aandachtsverlies is het duidelijkst in de acute psychotische episode




Kenmerken: • Problemen met verwerken van indrukken uit de omgeving • Aandacht dwaalt gemakkelijk af en is vaak niet lang op een onderwerp te richten Opmerking: oriëntatie is doorgaans intact, dus het is een échte aandachtsstoornis




2.4.6.

Bewegingsstoornissen

Onrust en later apathie/initiatiefverlies





ontwikkeling van negatieve syndroom Katatone symptomen:




• De controle en de souplesse van de bewegingen zijn aangetast • Soorten: *

Mutisme: in geval van stupor reageert de patiënt niet en is beweginsloos

*

Negativisme: patiënt doet automatisch het tegendeel van wat wordt gevraagd

*

Katalepsie: patiënt accepteert willoos dat hij in een moeilijke stand wordt geplaatst en die vervolgens langdurig volhoudt en zich daar niet van bewust is

*

Maniërismen: er is een overdreven betekenis te herkennen in bewegingen

*

Grimasseren: aannemen van merkwaardige starre gelaatsuitdrukkingen

*

Echopraxie: zinloos imiteren van bewegingen van anderen

*

Echolalie: zinloos herhalen van woorden van anderen

*

Ambitendentie: de patiënt kan niet besluiten of hij de beweging al dan niet zal maken en alterneert tussen de twee

• Deze symptomen zijn betrekkelijk zeldzaam bij schizofrenite, maar wijzen meestal op een organisch-cerebrale aandoening

2.4.7.

Inzicht en ziektebesef

Vaak slechts beperkte en soms zelf geen inzicht in de aard van hun toestand. Er zijn wel patiënten die rapporteren over hun symptomen en daaronder lijden maar ze hebben zelden door hoe slecht ze functioneren

2.5.


DIAGNOSTIEK Twee boeken:

• DSM (toonaangevend) • ICD: neemt niet 6 maand als criteria voor duur, maar neemt genoegen met een maand

69




Diagnostische criteria: • Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen (wanen of hallucinaties die bizar zijn, zijn genoeg om de diagnose te stellen): *

Wanen of hallucinaties

*

Ontregelde spraak

*

Ontregeld of katatoon gedrag

*

Negatieve symptomen

• Sociaal functioneren is niet meer mogelijk • Duur: ten minste zes maanden voortdurende tekenen van de stoornis • Tijdens de actieve psychotische fase zijn er geen of hoogstens kortdurende depressieve of manische perioden • De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening


Verschillende types: • Katatoon type *

Het klinisch beeld wordt gedomineerd door katatone symptomen

*

Welke?

-

Stupor Negativisme Bewegingsloosheid Motorische opwinding Vreemde houdingen

• Gedesorganiseerde of hebefrente type *

Opvallende aanwezigheid van incoherentie of ernstig ontregeld gedrag en daarnaast van vervlakt of inadequaat affect

• Paranoïde type: *

Preooccupatie met één of meer wanen of met frequente gehoorshallucinaties

*

Ontbreken van:

-

Opvallende incoherentie Affectstoornissen Katatone gedragsontregelingen

*

Ze hebben meer gestructureerde belevings- en gedragswereld dan de andere typen

*

Meest voorkomend

• Ongedeffineerd type: *

Klinische beeld past niet goed bij eender genoemde categorieën

• Resttoestandtype: *

Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, incoherentie of ernstig ontregeld gedrag

*

Deze symptomen zijn aanwezig geweest tijdens de psychotische episode, maar momenteel resteren slechts restverschijnselen

*


Negatieve symptomen staan op voorgrond

ICD voegt twee typen toe: • Postschizofrene depressie: een depressieve episode in aansluiting op een schizofreenpsychotische periode. Psychotische symptomen kunnen aanwezig zijn, maar niet op voorgrond • Schizophrenia simplex: zeldzaam beeld warabij zich geleidelijk en sluipend een negatief syndroom ontwikkeld zonder duidelijke positieve psychotische verschijnselen

70

2.6.

BESLISSINGSBOOM Figuur zie handboek pagina 140




3. NietNiet-schizofrene psychosen 3.1.


SCHIZOFRENIFORME STOORNIS Diagnostische criteria:

• Een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen (wanen of hallucinaties die bizar zijn, zijn genoeg om de diagnose te stellen): *

Wanen of hallucinaties

*

Ontregelde spraak

*

Ontregeld of katatoon gedrag

*

Negatieve symptomen

• Tijdens de actieve psychotische fase zijn er geen of hoogstens kortdurende depressieve of manische perioden • De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening • Een episode van de stoornis duur minstens een maand maar minder dan zes maanden. Gunstige prognostische kenmerken (minstens twee van de volgende): *

Duidelijke psychotische symptomen die binnen vier weken na eerste tekenen van gedragsveranderingen




*

Verwardheid of desoriëntatie tijdens de psychose

*

Goed premorbide functioneren

*

Geen vervlakt affect

Verschil DSM en ICD: • DSM: schizofreniforme stoornis heeft hetzelfde beeld als schizofrentie, maar het tijdscriterium van een half jaar werd niet gehaald • ICD: kent geen halfjaarscriterium voor schizofrenie en steekt veel van de psychosen die in DSM schizofreniform zijn in de categorie van schizofreen




Verschil tussen schizofrenie en schizofreniforme stoornis: • Een goedaardigere psychose dan schizofrenie • Een tijdelijke diagnose die kan vervangen worden door schizofrenie




Differentieel diagnostisch (na uitsluiting van organische factoren): • Schizofrenie • Schizoaffectieve stoornis • Stemmingsstoornis met psychotische verschijnselen • Kortdurende psychose

71

3.2.

SCHIZOAFFECTIEVE STOORNIS Diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis




• Een ononderbroken ziekteperiode, waarin op enig moment gelijktijdig zowel een depressief of manisch syndroom als karakteristieke symptomen uit de actieve fase van schizofrenie aanwezig zijn geweest • In die periode zijn er minstens twee weken geweest met wanen of hallucinaties zonder opvallende stemmingsstoornis • Depressieve of manische symptomen zijn een aanzienlijk deel van de tijd aanwezig • De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of een lichamelijke aandoening Typen: *

Bipolair type: als er een manische episode is

*

Depressief type: als er alleen depressieve perioden zijn

Kenmerken:




• Ernstige stemmingsstoornissen met sterke stemmmingsincongruente psychotische belevingen • Relatief gunstig verlopende schizofrene stoornissen met aanzienlijke stemmingsontregeling • Relatief gunstig verloop zonder ernstig sociaal disfunctioneren, snel begin, vaak naar aanleiding van een stressverhogende ervaring, geëmotioneerdheid en ontbreken van affectieve vervlakking. Differentiëel diagnostisch:




• Schizofrenie • Depressie en manie • Uitsluiten van organische factoren • Postpsychotische depressie • Ernstige stemmingstoornis

3.3.


WAANSTOORNIS Diagnostische criteria

• Niet-bizarre wanen (situaties die in werkelijkheid zouden kunnen gebeuren) gedurende minstens een maand • Er zijn geen hallucinaties of hoogstens van zeer korte duur
gevoelens- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij een de waan • Geen ontregelde spraak, geen katatonie en geen negatieve symptomen • Afgezien van de uitingen van de waan geen opvallende gedragsstoornissen • Als er depressieve of manische perioden zijn geweest, duurden ze relatief kort • De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijk aandoening


Waanstoornis: groep psychosen aangeduid met als gemeenschappelijk kenmerk een hardnekkige niet-bizarre waan terwijl het algemene niveau van functioneren van deze patiënten redelijk intact blijft. Ze richten hun leven in naar hun overtuiging.




Hallucinaties: • Kunnen voorkomen, maar hoogstens incidenteel • Meestal zijn het reuk- of gevoelenshallucinaties die bij de waan passen




Onderscheid met schizofrenie: inhoudelijke kenmerken van de waan 72

Soorten wanen:




• Erotische betrekkingswaan of erotomanie: zekerheid dat iemand van hoge status verliefd is op betrokkene • Grootheidswaan: de betrokkene vloet zichzelf in een of ander opzicht buitengewoon belangrijk • Jaloersheidswaanof ontrouwwaan: zekerheid dat de partner ontrouw is en allerlei gedragingen van de parnter om te bewijzen dat hij trouw is, wordt geïnterpreteerd als een bewijs van ontrouw • Achtervolginswaan of paranoïde waanstoornis: overtuiging dat men wordt benadeeld, achtervolgd en bespioneerd • Somatische waan of hypochondrische wanen: zekerheid dat betrokkene een ziekte of gebrek heeft (veelal in ernstige aard) en kunnen hun waan combineren met hallucinatoire belevingen (bv. beestjes voelen kruipen) Differentiëel diagnostisch:




• Organische oorzaak moet worden uitgesloten • Stemmingsstoornis • Depressie • Manie • Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Kenmerken:




• Begint later dan schizofrenie • Geleidelijk of accuut ontwikkelen • Verschillende vormen van waanstoornis komen niet vaak voor

3.4.


KORTDURENDE PSYCHOTISCHE STOORNIS Diagnostische criteria:

• Ten minste een van de volgende symptomen: *

Wanen

*

Hallucinaties

*

Ontregelde spraak

*

Ernstig ontregeld of katatoon gedrag

• De stoornis duurt minstens een dag en niet langer dan een maand, met terugkeer tot het oude niveau van functioneren • Geen volledig ontwikkelde stemmingsstoornis of schizofrenie en niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening


Kortdurende psychotische stoornis: • Kortdurende, goedaardig verlopende, psychosen met of zonder aanwijsbare ernstig belastende ervaring als aanleidinggevend moment • Vereiste voor diagnose: minstens één dag, maar minder dan een maand er minstens één psychotisch symptoom aanwezig is




Differentiëel diagnostisch: • Schizofreniforme stoornis • Schizoaffectieve stoornis

73

Opmerkingen:




• Er hoeft niet altijd een stressvolle ervaring optreden voor een kortdurende psychose • Risicogroepen lijken te zijn adolescenten en jonge volwassenen en mensen die in bizarre omstandigheden leven

3.5.

GEDEELDE PSYCHOTISCHE STOORNIS Diagnostische criteria:




• Er ontwikkelt zich een waan bij iemand die een nauwe relatie heeft met een of meerdere mensen, die al een waan heeft of hebben • Inhoudelijk komen de wanen overeen • De verschijnselen passen niet bij een andere psychotische stoornis en zijn niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening. Gedeelde psychose of inductiepsychose of folie à deux:




• Waan die ontstaat bij iemand die in een nauwe relatie stat met een andere persoon die al eerder dezelfde waan heeft ontwikkeld.

3.6.

ATYPISCHE PSYCHOSEN




Een restcategorie omdat mensen niet altijd passen in beschikbare vakjes




Niet voor cultuurgebonden syndromen!!

74

5. Stemmingsstoornissen

75

1. Kenmerken 1.1.

HET BEGRIP STEMMINGSSTOORNIS Stemmingsstoornis:




• Stoornissen waarbij als belangrijk kenmerk de stemming min of meer langdurig veranderd is, in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of overdreven goede stemming (manie) • Essentieel: de veranderde stemming *

Betekent niet dat elke stemmingsverandering op een stoornis wijst

Kenmerken:




• Stemmingswisseling • Verstoring van de stemming is diepgaand en duurt langer (maar wel tijdelijk  episoden) • Graduele verschillen in stemmingen: *

Moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming normaal is of een symptoom van depressie of manie

*

Ook moeilijk om uit te maken of een langaanhoudende somberheid of vrolijkheid normaal is

• Depressies gaan gepaard met cognitieve en lichamelijke klachten en verschijnselen Stemmingsstoornissen zijn syndromen waarbij diverse symptomen gelijktijdig aanwezig zijn:




• De klachten en verschijnselen zijn vaak niet beperkt tot verstoring van de stemming • Vaak ook angststoornissen (ook omgekeerde samenhang, angststoornissen vaak samen met angsstoornissen)  daarom worden beiden samen affectieve stoornissen genoemd

1.2.


DEPRESSIEVE EPISODE Kernsymptomen:

• Sombere, gedaalde stemming • Verminderde interesse of verminderd vermogen om plezier te beleven aan zaken die de patiënt ervoor wel leuk vond (anhedonie)


Andere symptomen: • Lichamelijke symptomen (die kunnen leiden tot hypochondere preoccupatie of waan) *

Vermindering of juist toename van de eetlust

*

Verstoring van het slaappatroon

*

Veranderingen in de psychomotoriek (remming of agitatie)

• Vermoeidheid of verlies van energie • Seksuele gevoelens verminderd of verdwenen • Emotionele of affectieve symptomen *

Somberheid, angst, paniek, irritatie, piekeren, depersonalisatiegevoelens, ...

*

Zelfverwijt en schuldgevoel

*

Verminderd concentratievermogen (kan gepaard gaan met geheugenproblemen)

*

Besluitloosheid

• Cognitieve symptomen *

Gedachten aan dood en suïcide

76

Eisen voor diagnose:




• Ten minste twee weken • Klachten moeten bijna alle dagen aanwezig zijn waarbij de ernst wel over de dag kan variëren Dagschommelingen:




• Geen symptoom • Een patroon in het verloop van de symptomen waarbij de ernst wisselt over de dag • Vaak zo dat de toestand ’s morgens het ergst is en in de loop van de dag verbetert • Soms omgekeerd  omgekeerde dagschommeling Minder ernstige depressieve episoden:




• Dysthyme stoornis • Depressieve stoornis niet anders omschreven

1.3.


MANISCHE EN HYPOMANE EPISODE Kenmerken:

• Toestand van ontremming met verhoogde (eufore of geïrriteerde stemming), expansieve of prikkelbare stemming • Wisselingen in de stemming • Afgenomen slaapbehoefte, maar overdag meestal niet moe
in extreme gevallen: soms vrij plotselinge optredende uitputtingstoestanden • De spraak kan toegenomen zijn in hoeveelheid, snelheid en volume • Toegenomen psychomotoriek • Denken kan versneld zijn • Soms: patiënt verhoogd afleidbaar door externe of interne stimuli wat zich kan uiten in snelle wisselingen van onderwerp en een afname van de doelgerichtheid van het denken • Inhoud van het denken kan gepaard gaan met ideeën over verhoogde eigenwaarde en vergrote mogelijkheden
grootheidswanen of hallucinaties • Eetlust is vaak verhoogd, maar toch vallen veel patiënten af door toegenomen activiteit


Activiteitsniveau sterk verhoogd: • Activiteiten op sociaal terrein, activiteiten in de privé-sfeer, maar vaak afname in efficiëntie • Toegenomen activiteit kan gepaard gaan met ontsporingen in het gedrag wat kan leiden tot ruzies, conflicten of eventueel zelfs agressie
andere ontsporingen: toegenomen kooplust, seksuele ontsporingen en overmatig alcohol en/of druggebruik




Vereisten: • Symptomen zo ernstig dat zij leiden tot duidelijke beperkingen in het sociaal functioneren • Symptomen dienen minstens zeven dagen aanwezig zijn




Hypomane episode: • Criteria zijn grotendeels hetzelfde als voor de manische episode • Alleen geen beperkingen in het sociale functioneren • Duur: minimaal vier dagen

77

1.4.

GEMENGDE EPISODE Geagiteerde depressie:




• Komt voor tijdens een depressieve periode • Psychomotorische agitatie: erg onrustig • Staat haaks op het beeld van de geremde depressie Dysfore manie:




• Komt voor tijdens een manische periode • Er kan sprake zijn van een meer uitgesproken sombere stemming, van zelfverwijten en schuldgevoelens of suïcidale gedachten Gemengde episoden:




• Als de patiënten voor de volledige criteria van zowel depressieve episode als die van een manische episode voldoen • Komen relatief weinig voor: zuiver gemengde episoden (beide op hetzelfde moment) • Wat wel vaak voorkomt: de beelden die elkaar snel afwisselen

2. Diagnostiek Diagnostiek Unipolaire stoornis = depressieve stoornissen waarbij eenmalig of herhaald sprake is van depressieve episoden en enkele andere depressies Bipolaire stoornis = stemmingsstoornissen waarbij ten minste eenmalig sprake was van een manische, hypomane of gemengde episode

2.1.


INDELING VAN STEMMINGSSTOORNISSEN Depressies (unipolaire stoornissen)

• Eenmalige depressieve stoornis • Recidiverende depressieve stoornis • Dysthyme stoornis • Depressieve stoornis NAO


Bipolaire stoornis • Bepolaire 1 stoornis • Bipolaire 2 stoornis • Cyclothyme stoornis • Bipolaire stoornis NAO




Organische stemmingsstoornissen • Stemmingsstoornissen door een lichamelijke aandoening • Stemmingstoornissen door een middel

78

2.2.


UNIPOLAIRE STOORNISSEN Onderverdeling in twee groepen:

• Depressieve stoornissen waarbij wordt voldaan aan de criteria van een depressieve episode • Stoornissen waarbij wel depressieve symptomen aanwezig zijn, maar waarbij niet voldaan wordt aan de criteria van een depressieve episode


Vereiste voor depressieve stoornis: • Depressieve episode komt niet voor in het beloop van een primaire psychotische stoornis zoals schizofrenie, schizofreniforme stoornis, waanstoornis, schizo-affectieve stoornis of een psychotische stoornis MAO

2.2.1.


Depressieve stoornissen

Bij classificatie moet aangegeven worden of er sprake is van een eerste/eenmalige episode of van een recidief




Depressieve stoornissen kunnen worden onderscheiden naar aard en ernst en nog andere beloopkenmerken: • Chronisch of niet (stoornis bestaat ononderbroken voor ten minste twee jaar) • Geheel of gedeeltelijk in remissie • Ontstaan in post partum (vier weken na bevalling) • Een seizoenpatroon vertonen • Rapid-cycling beloop (ten minste vier van elkaar te onderscheiden depressieve episoden per jaar)

2.2.2.


Psychotische kenmerken

Aanwezigheid van psychotische kenmerken wordt vastgesteld op grond van aanwezigheid van wanen of hallucinaties




Onderscheid tussen: • Stemmingscongruente psychotische kenmerken: 

De wanen of hallucinaties zijn betreft inhoud in overeenstemming met typische depressieve thema’s zoals persoonlijk tekort schieten, schuld, ziekte, dood, armoede of verdiende straf

• Stemmingsincongruente psychotische kenmerken: 


Achtervolgingswanen of wanen waarbij gedachten worden ingebracht of uitgezonden

Niet duidelijk of het bij een psychotische depressie gaat om een andere of ernstigere vorm van een niet psychotische depressie • DSM: een ernstigere vorm van depressie • Onderscheid heeft nut: 

Psychotische depressie: zinvol om een antidepressiva of antipsychotica toe te voegen

79

2.2.3.


Katatone kenmerken

Katatone kemerken: een beeld dat wordt overheerst door: • Motorische onbeweeglijkheid • Doelloze overmatige motorische activiteit • Extreem negativisme • Mutisme • Eigenaardige psychomotoriek • Echolalie • Echopraxie




Katatone verschijnselen wijzen vaak (niet altijd) op de aanwezige psychotische kenmerken

2.2.4.


Melancholische kenmerken

Synoniemen: • Depressieve stoornis met melancholische kenmerken • Depressie met vitale kenmerken • Endogene depressie 

Gebaseerd op aanname dat er een biologische oorzaak was en dat er ook een biologische aanpak nodig is (antidepressiva)



Daarmee verschilt de endogene depressie van de niet-endogene depressie die veroorzaakt wordt door sociale of psychologische factoren




Klinisch nut van onderscheid: • De depressie met vitale kenmerken verschilt van de andere depressies in het feit dat bij deze vorm het verschil in effectiviteit tussen antidepressiva en placebo het grootst is • Wil niet zeggen dat melancholische depressies beter te behandelen zijn met antidepressiva als de niet-melancholische depressies

2.2.5.


Atypische kenmerken

Hebben te maken met: • Reactiviteit van de stemming • Min of meer tegenovergesteld aan de melancholische kenmerken  ook omgekeerd melancholische kenmerken genoemd




Klinisch nut van onderscheid: • Deze vorm van depressie lijkt beter te reageren op een behandeling met bepaalde antidepressiva • In het geval van winterdepressie werkt lichttherapie goed

80

2.3.

MINDER ERNSTIGE DEPRESSIEVE SYNDROMEN Dysthyme stoornis:




• Kenmerken: 

Aanwezigheid van een sombere stemming



Ten minste twee van andere symptomen:

-

Slechte of toegenomen eetlust Insomnia of hypersomnia Weinig energie of moeiheid Gering gevoel van eigenwaarde Slechte concentratie of moeilijk kunnen komen tot besluit Gevoel van hopeloosheid



Gedurende periode van twee jaar



Niet gevolgd is op een depressieve stoornisc

• Een minder ernstige, maar wel chronische depressie Depressieve stoornissen niet anders omschreven (NAO)




• Beperkte depressieve stoornis: 

Niet aan tijdscriteria voldaan, maar wel aan het aantal benodigde symptomen voor de dysthyme stoornis

• Postpsychogische depressie: 

Depressie die kan voorkomen bij patiënten die primair lijden aan en psychotische stoornis

• Premenstruele dysfore stoornis 

2.4.


Regelmatig optredende symptomen van een depressie voorafgaand aan de menstruatie

BIPOLAIRE STOORNISSEN OF MANISCHE-DEPRESSIEVE STOORNIS Gekenmerkt door:

• Het optreden van één of meer manische, hypomane of gemengde episoden • Er treden ook alitjd één of meer episoden van meer of minder ernstige depressies op


Soorten: • Bipolaire-1-stoornis: 

Een of meer manische of gemengde episoden die afgewiseld kunnen worden door hypomane episoden en/of depressies

• Bipolaire-2-stoornis: 

Een of meer depressieve episdoen die afgewisseld worden met een of meer hypomane episoden

• Cyclothyme stoornis: 

Talrijke hypomane episoden en depressies NAO/beperkte depressies bij een tijdsduur van ten minste twee jaar




Eis voor diagnose: • (Hypo)manische en depressieve episoden niet toe te schrijven zijn aan een primaire psychotische stoornis (indien wel: bipolaire stoornis NAO) • (Hypo)manische episoden mogen ook niet veroorzaakt worden door gebruik van alcohol, middelen en/of medicijnen (indien wel: stemmingsstoornis door een middel) 81

Onderverdeling:




• Symptomen tijdens de (hypo)manische episoden 

Met psychotische kenmerken



Met katatone kenmerken



Naar melancholische symptomen



Naar atypische symptomen

• Onderverdeling naar beloopkenmerken 

Chronisch of niet (stoornis bestaat ononderbroken voor ten minste twee jaar)



Geheel of gedeeltelijk in remissie



Ontstaan in post partum (vier weken na bevalling)



Een seizoenpatroon vertonen



Rapid-cycling beloop

-

10 tot 20 % van de patiënten vertonen dit belooppatroon Vaak vrouwen Behandeling is over het algemeen moeizamer dan bij patiënten zonder een rapid cycling-patroon

2.5.


DIFFERENTIËLE DIAGNOSTIEK EN COMBORBIDITEIT Verschillend van verdriet, normale vreugde en uitgelatenheid:

• Bijvoorbeeld rouw:






Verdriet kan lang duren



Psychotische verschijnselen

Verschillend van angststoornissen • Ze hangen wel samen, maar het zijn verschillende stoornissen • Een goede anamnese over hoe de klachten zich in de loop van de tijd hebben ontwikkeld, kan helpen te bepalen wat primair is • Recidiverende depressies: bij de eerste episode staan angstverschijnsleen soms meer op de voorgrond dan de klachten van de stemmingsstoornis




Verschillend van eetstoornissen en somatoforme stoornissen • Veel depressies gaan met lichamelijke klachten en verschijnselen gepaard




Verschillend van dementie • Een beginnende dementie (vooral bij oudere mensen) kan gepaard gaan met verschijnselen van een stemmingsstoornis




Verschillend van primaire psychose • Psychotische verschijnselen blijven bij een depressie beperkt tot episoden van stemmingstoornis




Problemen met overmatig gebruik van alcohol of drugs • Veel depressieve patiënten zoeken troost in alcohol of drugs wat kan leiden tot complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen • Omgekeerd zijn er ook bij veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies aanwezig • In deze situaties zijn wederom een goede anamnese belagrijk • Oplossing: nagaan door de mate waarin stemmingsstoornis verbetert na onthouding 82