AZ ÖNGYILKOSSÁGI KÍSÉRLETEK KLINIKAI ÉS PSZICHOSZOCIÁLIS VONATKOZÁSAI, KÜLÖNÖS TEKINTETTEL AZ AFFEKTÍV TEMPERAMENTUMRA, A GYERMEKKORI ABÚZUSOKRA ÉS A NEMI KÜLÖNBSÉGEKRE
DR. RIHMER ANNAMÁRIA Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Biológiai Pszichiátriai Program
Témavezető: Prof. Dr. Faludi Gábor Programvezető: Prof. Dr. Nagy Zoltán Doktori Iskola vezetője: Prof. Dr. Réthelyi Miklós Prof. Dr. Bereczki Dániel F Budapest 2009.
1
Tartalomjegyzék 1. Rövidítések jegyzéke……………………………………………………………4. 2. Bevezetés ……………………………………………………………………….5. 2. 1. Öngyilkos magatartás és pszichiátriai betegségek…………………………5. 2. 2. Öngyilkossági rizikó és protektív faktorok…………………………..........7. 2.3. A pszichiátriai diagnózisokon túli tényezők szerepe az öngyilkos magatartás kialakulásában……………………………………………………………...9. 2. 3. 1. Pszichoszociális tényezők szerepe……………………………………10. 2. 3. 2. Személyiségi tényezők szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel az affektív temperamentum-típusokra…………………….10. 2. 3. 3. Negatív életesemények szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel a gyermekkori abúzusokra………………………………...15. 2. 3. 4. Nemi jellegzetességek szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel a férfi depresszióra…………………………………...........21. 3. Célkitűzések……………………………………………………………………24. 4. Módszerek……………………………………………………………….......... 25 4. 1.
A vizsgálatba bevont személyek………………………………………25.
4. 2.
A vizsgálati protokoll részei…………………………………………..25.
4. 3.
Statisztikai módszerek………………………………………………...28.
5. Eredmények……………………………………………………………………29. 5. 1.
Az öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői………………………………………………………………29.
5. 2.
Az affektív temperamentum-típusok megoszlása a nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetőknél és kontrolloknál…………..........32.
5. 3.
A kora gyermekkorban elszenvedett abúzusok előfordulása és az affektív temperamentum-típusokkal való kapcsolata nem violens szuicid kísérletet elkövetőknél…………………………………………………35.
5. 4.
Nemi jellegzetességek a depresszió tünettanában: A Gotland Férfi Depresszió Skála eredményei nem violens önygilkossági kísérletet elkövetett férfiaknál és nőknél…………………………………………37.
2
6. Megbeszélés……………………………………………………………………40. 6. 1.
Az öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői……………………………………………………………… 40.
6. 2.
Az affektív temperamentum-típusok megoszlása a nem vioens öngyilkossági kísérletet elkövetőknél………………………………….42.
6. 3.
A kora-gyermekkorban elszenvedett abúzusok előfordulása és az affektív temperamentum-típusokkal való kapcsolata nem violens szuicid kísérletet elkövetőknél…………………………………………………44.
6. 4. Nemi jellegzetességek a depresszió tünettanában: A Gotland Férfi Depresszió Skála eredményei nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetett férfiaknál és nőknél…………………………………………46. 7. Következtetések…………………………………………………………..........49. 8. Összefoglalás……………………………………………………………..........50. 9. Irodalomjegyzék……………………………………………………………….53. 10. Saját publikációk, előadások és poszterek jegyzéke ………………………….66. a) A témához közvetlenül kapcsolódó publikációk………………………….66. b) A témához közvetlenül nem kapcsolódó publikációk…………………….67. c) Kongresszusi előadások, absztraktok……………………………………..68. d) Poszterek………………………………………………………………….70. 11. Köszönetnyilvánítás……………………………………………………………72. 12. Mellékletek…………………………………………………………………….73.
3
1. Rövidítések jegyzéke TEMPS-A = Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris and San Diego - Autoquestionnarie HPA tengely = hypothalamus-hypophysis-mellékvesekéreg tengely DSM-IV = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
4
2. Bevezetés Jól ismert tény, hogy az öngyilkosság rendkívül heterogén, biopszichoszociális humán jelenség, amelynek számos orvosi-pszichiátriai, pszichológiai, szociológiai, gazdasági és kulturális vonatkozása van. Az öngyilkos magatartás (öngyilkosság és öngyilkossági kísérlet) a világon mindenütt komoly népegészségügyi problémát jelent, és a fiatal népesség három leggyakoribb haláloka között szerepel (Hawton és van Heeringen, 2000; Szádóczky és mtsai, 2000; Wasserman, 2000; Rihmer és mtsai, 2002). Az öngyilkossági halálozás Európában és Észak-Amerikában az 1950 és 1990-es évek között lassú, de egyenletes emelkedést mutatott. Bár (többek között a pszichiátriai betegségek, elsősorban a depressziók jobb kezelési lehetőségeinek elterjedése miatt) az 1990-es évektől fogva az említett országok öngyilkossági rátájában folyamatos csökkenés tapasztalható (Wasserman, 2000; Berecz és mtsai, 2005; Rihmer és Akiskal, 2006), számos európai országban, köztük Magyarországon is a 100000 lakosra jutó éves szuicid halálozás (szuicid ráta) még mindig 20 fölött van. Az öngyilkossági cselekményhez vezető magatartás megértése, továbbá ennek alapján a hatékony előrejelzési és megelőzési stratégiák kidolgozása tehát – az Európai Unió szintjén is deklarált – népegészségügyi prioritás. 2.1 Öngyilkos magatartás és pszichiátriai betegségek Korszerű módszertannal készült, a világ számos országában végzett vizsgálatok szerint a befejezett öngyilkosságot elkövetők több mint 90 %-a többnyire nem kezelt pszichiátriai betegségben szenved a szuicídium elkövetése idején. Az öngyilkosság hátterében álló leggyakoribb pszichiátriai diagnózisok a major depresszió (60-75%), szkizofrénia (8-15%), illetve alkoholizmus (8-15%). Személyiségzavar, szorongásos betegség, illetve súlyos testi betegség önmagában, az említett betegségek nélkül az öngyilkosok vagy öngyilkossági kísérletet elkövetők között ritka, de komorbid betegségként igen gyakran van jelen (Hawton és van Heeringen, 2000, Szádóczky és mtsai, 2000; Wasserman, 2000, Rihmer és mtsai, 2002, Rihmer, 2007; Balázs és mtsai, 2003; Mann és mtsai, 2005). Az öngyilkossági kísérletet elkövetők körében a pszichiátriai morbiditás hasonló értékeket mutat: a kísérlet elkövetésének idején a
5
páciensek több, mint 90%-ánál észlelhető pszichiátriai betegség. A leggyakoribb pszichiátriai kórképek az unipoláris és bipoláris major depresszió (56-77%), alkoholizmus (12-31%) és szkizofrénia (6-13%) (Beautrais és mtsai, 1996; Balázs és mtsai, 2003; Ferreria de Castro és mtsai, 1998; Suominen és mtsai, 1996; Hawton és mtsai, 2003; Raja és Azzoni, 2004). Az öngyilkos magatartás szempontjából a szuicid kísérlet
kiemelkedő
jelentőséggel
bír;
az
öngyilkosságban
meghaltak
20-42
százalékának (átlagosan egyharmadának) már volt legalább egy megelőző szuicid kísérlete és az öngyilkossági kísérlet szignifikánsan megnöveli a befejezett szuicídium rizikóját a következő 15 év során (Nordström és mtsai, 1995a, Hawton és van Heeringen, 2000; Wasserman, 2000; Beautrais és mtsai, 2003; Rihmer, 2007). Korábban számos vizsgálat foglalkozott azzal, hogy mely pszichopatológiai tünet vagy tünetek állhatnak a legszorosabb kapcsolatban az öngyilkos magatartás kialakulásával. Míg egyes szerzők szerint az öngyilkosságot megkísérlő, vagy abban meghalt depressziós betegekre a nagyobb mértékű agresszió, impulzivitás és hosztilitás jellemző (Weisman és mtsai, 1973, Mann és mtsai, 1999), addig egyre több vizsgálati eredmény szól amellett, hogy a súlyos depresszió, a reménytelenség érzése, az agitáció, az inszomnia, a depressziós kevert állapot, a bipoláris (elsősorban bipoláris II.) depressziós epizód, illetve a komorbid szorongásos- vagy alkoholbetegség, és a komorbid személyiségzavar külön-külön is, de az említettek közül kettő vagy több egyidejű jelenléte a szuicid magatartás erős prediktorai (Minkoff és mtsai, 1973; Fawcett és mtsai, 1987; Kopp és Szedmák, 1997; Hawton és van Heeringen, 2000; Rihmer és mtsai 2002; Rihmer és Kiss, 2002; Hawton és mtsai, 2003; Rihmer, 2007; Balázs és mtsai, 2003). Ugyanakkor a hangulatzavarban szenvedő páciensek legnagyobb része sosem követ el öngyilkosságot, továbbá nagyjából felük meg sem kísérli azt. Ebből adódóan feltételezhető, hogy a hangulatzavarban szenvedő és öngyilkosságban meghalt, vagy öngyilkosságot megkísérlő páciensekre a speciális klinikai jellegzetességeken túl bizonyos személyiségbeli és pszichoszociális tényezők is jellemzőek, amelyek nagyban hozzájárulnak az önsértő magatartás kialakulásához (Hawton és van Heerigen, 2000; Rihmer, 2007). Mivel az öngyilkos magatartás terén a közösségek, generációk és vallási csoportok között is különbség figyelhető meg, az előzőeken túlmenően vallási vagy kulturális változók szerepe is feltételezhető
6
(Temesváry, 1996; Kopp és Szedmák, 1997; Malone és mtsai, 2000; Wasserman, 2000; Rihmer, 2007). 2.2. Öngyilkossági rizikó- és protektív faktorok Az öngyilkosság hátterében álló tényezők hierarchikus sorrendbe állíthatóak (Rihmer és mtsai, 2002; Rihmer, 2007). Az elsődleges öngyilkossági rizikótényezők közé tartoznak a (többnyire) kezeletlen pszichiátriai betegségek (major depresszió, szkizofrénia, igen gyakran komorbid addiktív betegséggel együtt), valamint az anamnézisben szereplő megelőző szuicid kísérlet (1. táblázat). Hazai és nemzetközi vizsgálatok adatai szerint az öngyilkossági kísérlet jelentősen megemeli a szuicídium rizikóját: a kísérletezők 11-13%-a 5-10 éven belül meghal öngyilkosságban. Egy szuicid kísérlet 10-15-szörös rizikót jelent az újabb kísérlet elkövetése szempontjából. (Hawton és van Heerigen, 2000; Wasserman, 2001; Suominen és mtsai, 2004). Az elsődleges tényezők között szerepel továbbá a szuicid szándék kommunikációja („cry for help”), illetve a családi anamnézisben szereplő öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet. Szintén ide tartozik a csökkent központi idegrendszeri szerotonin aktivitás, illetve újabb vizsgálatok szerint az ezzel szoros összefüggésben álló csökkent szérum koleszterin szint (Wasserman, 2001; Rihmer és mtsai, 2002; Mann és mtsai, 2005; Rihmer, 2007). A másodlagos rizikófaktorok (1. táblázat) közé a pszichoszociális tényezők tartoznak. Igen fontos, öngyilkosság elkövetésére prediszponáló tényező a kora gyermekkorban bekövetkező trauma, veszteség, az izoláció (egyedüllét, válás, partner halála), a munkanélküliség, anyagi problémák kialakulása vagy akut stresszorok jelenléte (Temesváry, 1996; Kopp és Szedmák, 1997; Hawton és van Heeringen, 2000; Rihmer és mtsai, 2002; Osváth és mtsai, 2004). A harmadlagos rizikófaktorok (1. táblázat) a demográfiai tényezők. Ide sorolandók a férfi nem, az idős kor és bizonyos vulnerábilis periódusok. Ismert, hogy a befejezett öngyilkosságot elkövetők között lényegesen több a férfi, míg a kísérletezők között nagyobb arányúak a nők. Ez a jelenség az irodalomban szuicid paradoxonként ismert. Az életkor szintén rizikótényezőként szerepelhet öngyilkossági kísérlet elkövetése szempontjából. Két különösen vulnerábilis időszak van: 1. serdülőkor – ebben a korban a fiúk gyakrabban kísérelnek meg öngyilkosságot; 2. időskor – ezen
7
életkorban több a női kísérletező. Az összes szuicídium 20%-át 60 év felettiek követik el. Fentieken kívül ide sorolhatunk még egyéb vulnerábilis periódusokat is: pl. a nap első harmada, premenstruális időszak, tavasz/kora nyár (Wasserman 2001; Rihmer és mtsai, 2002). Léteznek az öngyilkossági kísérlet szempontjából protektív tényezők is (2. táblázat), úgymint a jó szociális és családi háttér (”family support”), a terhesség, illetve a szülést követő első év, a nagyobb gyerekszám, több testvér, a gyakorló (nem csupán formális) vallásosság, valamint a megfelelő pszichiátriai kezelés és hosszútávú gondozás (Kopp és Szedmák, 1997; Hawton és van Heeringen, 2000; Rihmer és mtsai, 2002).
Az
egészségügyi
ellátás
jelentőségét
az
öngyilkossági
magatartás
előrejelzésében, észlelésében és ellátásában aláhúzza az a tény is, miszerint az ilyen páciensek jelentős százaléka (34-66%) keresi fel háziorvosát, illetve ennél kisebb hányada pszichiáterét a szuicídium, illetve szuicid kísérlet előtti négy hétben (Rihmer és mtsai, 2002; Luoma és mstai, 2002; Osváth és mtsai, 2003). 1. táblázat – Öngyilkossági rizikótényezők A/ Elsődleges (pszichiátriai) rizikótényezők •
Pszichiátriai betegség: major depressziós epizód (unipoláris vagy bipoláris), szkizofrénia,
alkohol-
és/vagy
gyógyszerabúzus/dependencia,
komorbid
személyiségzavar •
Megelőző szuicid kísérlet, illetve szuicídium az 1. vagy 2. fokú rokonok között
•
Az öngyilkossági szándék/halálvágy kommunikációja („cry for help”)
•
Csökkent központi idegrendszeri szerotonin-aktivitás (csökkent szérum koleszterin)
B/ Másodlagos (pszichoszociális) rizikótényezők •
Kora gyermekkori veszteségek és traumák (szülő halála, válás, különélés, gyermekkori emócionális, fizikális, vagy szexuális abúzus)
•
Agresszív, impulzív személyiségvonások
•
Izoláció (egyedüllét, válás, házas/élettárs halála)
•
Munkanélküliség, anyagi problémák
•
Súlyosan negatív életesemények, akut stresszorok
8
•
Dohányzás
C/ Harmadlagos (demográfiai) rizikótényezők •
Férfi nem
•
Kor: –
Serdülő kor (fiúk)
–
Idős kor (nők)
•
Homoszexualitás/biszexualitás
•
Vulnerábilis periódusok: –
tavasz/kora nyár
–
premenstruális időszak
–
reggeli/délelőtti órák
2. táblázat: Öngyilkosság szempontjából protektív tényezők Jó szociális és családi háttér („family support”) Terhesség, illetve a szülést követő első év Nagyobb gyermekszám Gyakorló vallásosság (Megfelelően) kezelt pszichiátriai betegség
2. 3. A pszichiátriai diagnózisokon túli tényezők szerepe az öngyilkos magatartás kialakulásában Bár az öngyilkosságban meghaltak, illetve szuicid kísérletet elkövetők döntő többsége aktuálisan pszichiátriai betegségben szenved, a pszichiátriai betegek túlnyomó hányada sosem lesz öngyilkos, vagy nem kísérli meg azt (Hawton és van Heeringen, 2000, Mann és mtsai, 2005). Mindezek alapján valószínűsíthető, hogy az öngyilkos magatartás kialakulásában számos egyéb, klinikai és személyiségbeli tényező is lényeges szerepet játszik. Jól ismert az is, hogy az öngyilkos magatartást igen gyakran negatív életesemény előzi meg. Az is jól ismert továbbá, hogy a befejezett öngyilkosok döntő többsége férfi, míg a szuicid kísérlet jóval gyakoribb nőknél (Wasserman, 2000; Rihmer, 2007). Ebből következik, hogy a klinikai és személyiségbeli tényezőkön túl
9
pszichoszociális tényezők és nemi sajátságok is szerepet játszanak a szuicid magatartás kialakulásában. 2. 3. 1. Pszichoszociális tényezők szerepe Az öngyilkosságkutatás szakirodalma teljes mértékben egységes abban, hogy mind a befejezett öngyilkosságot elkövetők, mind a szuicid kísérleten átesettek között a kora gyermekkori („prediszponáló”), illetve a felnőttkori („provokáló”) negatív életesemények gyakorisága jóval meghaladja a populációban észlelhető vagy a kontrollcsoportokban talált arányokat. A kora gyermekkori események közül a szülő(k) elvesztése, a gyermekkori érzelmi, fizikális vagy szexuális abúzus, idegen környezetben való nevelkedés, kaotikus családi légkör, agresszív, kriminális vagy pszichotikus szülő, míg a felnőttkori negatív életesemények közül az akut pszichoszociális stresszorok (veszteség, válás, izoláció) és a permanens negatív élethelyzetek (munkanélküliség, súlyos anyagi problémák, tartós érzelmi feszültség, súlyos testi betegség) a leggyakoribbak (Temesváry, 1996; Kopp és Szedmák, 1997; Hawton és van Heeringen, 2000; Beautrais és mtsai, 2003; Mann és mtsai, 2005; Rihmer és mtsai, 2002; Rihmer, 2007; Joiner és mtsai, 2007). Kopp és Szedmák több, mint 12000 fős hazai reprezentatív mintán végzett vizsgálatai szerint az öngyilkossági kísérletet elkövetők között lényegesen gyakoribbak a munkanélküliek, az elváltak, és az alacsony iskolázottságúak (Kopp és Szedmák, 1997). Ugyanakkor egy adott negatív életesemény megélése és az arra való reagálás nagymértékben függ az egyén életkorától, tapasztalataitól, szociokulturális helyzetétől, illetve személyiségétől is. Az is jól ismert továbbá, hogy ezen pszichoszociális tényezők elsősorban a pszichiátriai betegségben szenvedőknél képesek hozzájárulni a szuicid magatartás kialakulásához. 2. 3. 2. Személyiségi tényezők szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel az affektív temperamentum-típusokra . A temperamentum az intellektus és az etikai-morális szféra mellett a személyiség
harmadik
fő
összetevője.
Régóta
feltételezett,
hogy
a
személyiségdimenziók és az affektív temperamentumok között összefüggés áll fenn. Az
10
affektív temperamentum-típusok szubaffektív személyiségjegyek kifejeződéseként foghatóak fel, amelyek az affektív betegségek szubklinikai fenotípusait reprezentálják, és a betegségepizódok közötti időszakban is perzisztálnak (Akiskal és Akiskal, 1992, Akiskal és Pinto, 1999). Az egyes affektív temperamentum-típusok azonosítása nemcsak a hangulatzavarok klasszifikációjának szempontjából jelentős, hanem a megelőzésre, kezelésre és prognózisra is komoly hatással bír. Ezt a gondolatmenetet követve a mánia a hipertím temperamentum talaján alakul ki, míg a depresszió a depresszív temperamentum extrém módon felfokozódott formája. Ugyanakkor az adott temperamentumra ellentétes előjelű epizód rárakódása kevert állapot kialakulásához vezet (pl. depresszív temperamentum és mániás tünetegyüttes), a legkevésbé stabil temperamentum, a ciklotím pedig depresszióval szövődve bipoláris II. betegség klinikai képében jelenik meg. Klasszikus megfogalmazásban a temperamentum a személyiség biológiai értelemben vett központját jelenti, amely extrém, illetve patológiás kifejeződése
eredményezi
a
személyiségzavarok
kialakulását.
A
hipertím
temperamentum definíció szerint nem bír depresszív vonásokkal, ezzel ellenkezőleg a depresszív temperamentum pedig a hipertím komponenstől mentes. A ciklotím és irritábilis temperamentum-típusok a hipertím és depresszív vonások szukcesszív és szimultán keverékeiként foghatóak fel, míg a szorongó a depresszívvel áll szoros összefüggésben. Az affektív temperamentum-típusok számos személyiségzavarral mutatnak átfedést (pl. borderline, nárcisztikus, hisztrionikus, elkerülő és dependens; Maremmani és mtsai, 2005). Az 5 affektív temperamentum nem független egymástól, a depresszív és szorongó, illetve ciklotím és irritábilis szoros összefüggésben áll egymással, és a másik skáláján elért pontszámokkal is magasan korrelálnak (Akiskal és mtsai, 2005; Maremmani és mtsai, 2005; Rózsa és mtsai, 2006; 2008). A ma használatos affektív temperamentum elnevezés és az egyes típusok körülhatárolása Akiskal nevéhez fűződik, aki Kraepelin korábbi munkájából kiindulva 4 affektív temperamentum típust (depresszív, hipertím, ciklotím és irritatív) határozott meg, majd ezt később egy ötödikkel (anxiózus) egészítette ki (Akiskal, 1996; Akiskal és mtsai, 1998, 2003; 2005a; 2005b). Kraepelin az elsők között volt, aki az affektív kórképekben szenvedő betegek premorbid személyiségére is igen nagy figyelmet fordított. Feltételezte ugyanis, hogy az affektív betegségek kiújulási arányaiban megfigyelt különbözőségének hátterében egyéni jellemzők állnak, és az affektív tünetek
11
ezeken alapulva fejlődnek ki, eltérő mértékben. Hipotézise pusztán megfigyeléseken alapult, melyek elsősorban súlyos, hospitalizált, depressziós betegekre vonatkoztak. Mindezek alapján Kraepelin feltételezte, hogy az affektív epizódok visszatérésének hátterében a depresszív, mániás, irritábilis és ciklotím személyiségtípusok álltak. Kraepelin széleskörű felfogásának köszönhetően a major affektív epizódok és a temperamentum-típusokról leírtak a maga idejében korát megelőző színvonalú, úttörő gondolatnak számítottak, és ezeket még ma is alapvető információként tartjuk számon. Azon túl, hogy a súlyos depresszió, illetve mánia miatt kórházi kezelésre szoruló betegek rokonainál enyhébb hangulati problémák figyelhetőek meg, Kraepelin azt is észrevette, hogy páciensei mániás depresszióban szenvedő rokonainál a remisszió elérését követően ismét az alaptemperamentumra utaló jegyek mutatkoznak, sőt, ezen temperamentum-típusok a betegségbe történő progresszió nélkül túllreprezentáltak a mániás depressziós betegek biológiai rokonai körében. (Kraepelin, 1921). Kraepelin (Kraepelin, 1904) és később Kretschmer (Kretschmer, 1936) úgy gondolta, hogy az affektív betegségek és a temperamentum egyazon kontinuum mentén helyezkednek el. Kraepelin és Kretschmer elképzeléseinek alátámasztásaként a nemrégiben elvégzett klinikai (von Zerssen és mtsai, 1990, Akiskal és Akiskal, 1992; Akiskal és Akiskal, 2005) és genetikai (Chiaroni és mtsai, 2005, Evans és mtsai, 2005; Kesebir és mtsai, 2005; Gonda és mtsai, 2006) vizsgálatok eredményei azt igazolták, hogy az affektív temperamentum-típusok a major affektív betegségek szubaffektív (embrionális; trait-tel összefüggő) manifesztációinak felelnek meg, és ezáltal az unipoláris és bipoláris major affektív zavarok prekurzorainak tekinthetőek, ezen felül a betegség keresztmetszeti képére jellemző tünetek kialakításában is szignifikáns jelentőségük van (Akiskal 1996, Akiskal és Pinto, 1999; Akiskal és Akiskal, 2005). A személyiség egy másfajta megközelítésének leírása Cloninger nevéhez fűződik. Cloninger szerint a személyiséget általában az információ befogadásában, tárolásában
és
feldolgozásában
található
különbségek
határozzák
meg.
Személyiségmodellje (Cloninger, 1986) három, örökölhető temperamentum dimenziót foglal magába: az újdonságkeresés (novelty seeking), ártalomkerülés (harm avoidance) és jutalomfüggőség (reward dependence). E három örökletes tényező interakciója, az élettapasztalatok, információ feldolgozás, hangulati reakció és általános adaptáció által befolyásoltan alakítja ki az egyénre jellemző temperamentum típust (Cloninger, 1986,
12
Cloninger és mtsai, 1993). Újabb kutatások eredményei alapján az újdonságkeresés és jutalomfüggőség szignifikáns összefüggést mutat az affektív temperamentum-típusok közül a ciklotímmel és a hipertímmel és az ártalomkerülés a depresszívvel (Akiskal és mtsai, 2005a, b; Maremmani és mtsai, 2005). A temperamentum az IQ és a jellem (karakter) mellett a személyiség harmadik fő összetevője: tartós affektív beállítódást jelent. A TEMPS-A kérdőívben megfogalmazott típusok az affektív betegségek geno- és fenotípusa közötti átmenetként is felfoghatóak. A kérdőív különbözik a Cloninger-féle Temperamentum- és Karakter Kérdőívtől, valamint az ötfaktoros személyiségmodelltől is a tekintetben, hogy számos, az affektivitással kapcsolatos elemet tartalmaz. Ezen túlmenően a TEMPS-A biológiai perspektíva alapján készült. Nemrégiben klinikai validitása genetikai alapokkal is igazolást nyert (Gonda és mtsai, 2006). A hangulatzavarok patológiai alapja az egyes temperamentumokra jellemző diszregulációban rejlik, ennek jelenlétében az egyén fokozott hajlammal bír az affektív zavarok
kialakulására
nézve.
A
hangulatzavarban
szenvedő
pácienseknél
a
temperamentum diszreguláció jelenléte a relapszusok számának növekedését vonja maga után, tehát bizonyos temperamentum-típusok és major depresszió együttes fennállása növelheti a szuicid rizikót. A bipoláris II. betegségben szenvedő egyének például ciklotím temperamentum esetén igen érzékenyek depresszív epizódok kialakulására nézve, valamint rájuk impulzív szuicid tentamenek jellemzőek. Ez a párosítás a bipoláris betegség legsötétebb oldalaként ismert (Akiskal és mtsai, 2003). Igaz ez annál is inkább, mivel ciklotím és nem ciklotím bipoláris II. betegek összehasonlítása során Akiskal és munkatársai (2003) azt találták, hogy a ciklotímek esetén szignifikánsan magasabb volt az öngyilkossági kísérletek aránya (49% vs. 38%), továbbá esetükben gyakrabban került sor az öngyilkossági rizikó miatt kórházi felvételre (61% vs. 50%). Fiatal, major depresszió miatt hospitalizált betegek 2-4 éves követése során a ciklotím temperamentum nem csak a bipolaritást jelezte előre megbízhatóan, hanem az öngyilkossági kísérletet is: a ciklotímek közül 81%, míg a nem ciklotímek közül 36% kísérelt meg öngyilkosságot a követés időtartama során (Kochman és mtsai, 2005). Young és munkatársainak vizsgálata (1994/1995) is hasonló eredményeket igazolt: 115, bipoláris I. és II. betegségben szenvedő egyének vizsgálata során a fenti diagnózisok mellett ciklotím személyek esetében szignifikánsan magasabb
13
volt a korábbi öngyilkossági kísérletek száma (0,30 vs. 0,15). 72, aktuálisan eutím bipoláris I. betegnél a depresszív és hipertím temperamentum pontértékeket vizsgálva Henry és munkatársai (1999) a depressziós temperamentumúak esetében szignifikánsan gyakoribbnak találták a megelőző öngyilkossági kísérleteket, mint a hipertím temperamentumú
bipoláris
depressziósoknál.
A
ciklotím
temperamentummal
jellemezhető egyénekre a nagyobb mértékű hangulati labilitás és érzelmi reagálás, a hiperszenzitivitás, továbbá az impulzív-agresszív, szeszélyes érzelmi megnyilvánulások jellemzőek (Akiskal, 1995) A fenti 5 temperamentum nem független egymástól: a depresszív és anxiózus, ciklotím és irritábilis skálákon elért pontszámok egymással szoros összefüggést mutatnak, egyedül a hipertím az, ami mai tudásunk alapján a többi négytől függetlennek tűnik (Akiskal és mtsai, 2005; Maremmani és mtsai, 2005; Rózsa és mtsai, 2006; 2008). A hipertím temperamentumnak ezen különállását hazai molekuláris genetikai vizsgálatok igazolták elsőként (Gonda és mtsai, 2006) Egyes vizsgálatok arról is beszámoltak, hogy a jelentős mértékű neuroticizmus, az alacsony fokú nyitottság, a csökkent problémamegoldó készség összefüggésben állhat mind az öngyilkossági kísérlettel, mind a befejezett öngyilkossággal (Heisel és mtsai, 2006). A reménytelenség, anhedonia, vonásszorongás, hosztilitás, indirekt düh kifejeződés, pszichózis iránti fogékonyság, antiszociális vonások és interperszonális nehézségek összefüggésben állnak a szuicid magatartás iránti érzékenységgel (Nordström és mtsai, 1995b). Legújabb vizsgálatok szerint öngyilkosságra elsősorban azon pszichiátriai betegek hajlamosak, akik személyiségére az agresszív, impulzív vonások jellemzőek (Brodsky és mtsai, 2001; Mann és mtsai, 1999; McHolm és mtsai, 2003). A Mann és munkacsoportja által kidolgozott stressz-diatézis elmélet értelmében a diatézist az impulzív, agresszív személyiségvonások jelentik, míg a stresszor maga a pszichiátriai betegség vagy a súlyos, negatív életesemény. Az öngyilkos cselekmény esélye kicsi, ha az egyik vagy a másik tényező hiányzik, viszont igen nagy akkor, ha mindkettő jelen van (Mann és mtsai, 1999). Bár az impulzivitás, mint személyiségvonás nagyrészt
örökletesen
meghatározott,
újabb
adatok
szerint
a
kis-
illetve
koragyermekkorban elszenvedett fizikai vagy szexuális erőszak jelentősen hozzájárul az impulzív, agresszív személyiségvonások kifejlődéséhez (McHolm és mtsai, 2003; Brodsky és mtsai, 2001). Mivel az impulzivitás klinikai értelemben jelentős átfedést
14
mutat
az
Akiskal-féle
affektív
temperamentum-típusok
közül
az
irritábilis
temperamentummal (Akiskal és mtsai, 1998), nem meglepő, hogy egy 529 affektív beteget elemző, 14 évig tartó követéses vizsgálat során az impulzivitással és irritabilitással kapcsolatos temperamentum-faktorok bizonyultak a későbbi szuicid magatartás legmegbízhatóbb prediktorainak (Maser és mtsai, 2002). Az affektív temperamentum-típusok jelentőségét a szuicid magatartás létrejöttében tovább fokozza az a tény, hogy a major affektív epizódok során észlelhető inverz temperamentum (hipertím temperamentum és major depresszió, vagy depresszív temperamentum és mánia) kulcsszerepet játszik a mániás-depressziós kevert állapotok létrejöttében (Akiskal és mtsai, 1998; 1999). A depressziós kevert állapot lényegesen megnöveli a szuicid rizikót (Stratowski és mtsai, 1996; Rihmer és Kiss, 2002; Rihmer, 2007; Balázs és mtsai, 2006). Mivel jól ismert, hogy az öngyilkosságot elkövető személyek közel 90%-a pszichiátriai kórképben szenved az adott cselekmény elkövetésének idején, mely kórképek 60-80%-a major depresszió (Ferreira de Castro és mtsai, 1998; Hawton és van Heeringen, 2000; Balázs és mtsai, 2003; Mann és mtsai, 2005; Rihmer, 2007), ezért az előzőekből kiindulva feltételezhető, hogy az affektív temperamentum-típusoknak – amelyek markáns formában kifejezetten hajlamosítanak major affektív betegségekre (Akiskal és Akiskal, 1992; Akiskal, 1996) - komoly szerepük lehet az öngyilkos magatartás előrejelzésében. 2. 3. 3. Negatív életesemények szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel a gyermekkori abúzusokra A gyermekkori abúzusok és a felnőttkori szuicid magatartás kapcsolata gyakran vizsgált téma. A National Comorbidity Survey adatbázisának elemzése során Joiner és munkatársai azt találták (Joiner és mtsai, 2007), hogy a gyermekkori fizikai és violens szexuális abúzusok a molesztálásnál és verbális abúzusoknál erőteljesebb prediszponáló tényezőkként hatottak a felnőttkori szuicid magatartásra vonatkozóan. Egyéb vizsgálatokból is ismert, hogy az öngyilkossági kísérleten átesettek szignifikánsan gyakrabban számoltak be szexuális abúzusokról (24-50%), mint az öngyilkosságot meg nem kísérelt személyek (3-7%) (Egmond és mtsai, 1993; Wunderlich és mtsai, 2001;
15
Beautrais, 2003; Brodsky és mtsai, 2008) Fekete és munkatársai (2004) pécsi serdülőkori
öngyilkossági
kísérletet
elkövetetteknél
12
százalékban
észleltek
gyermekkori szexuális abúzust, míg ugyanez az arány a kontrolloknál 3 % volt. Nem klinikai mintában a szexuálisan abuzált nők 14-16%-a kísérelt meg élete során legalább egyszer öngyilkosságot, míg ugyanez az arány a nem abuzáltak körében 4-6% volt (Egmond és mtsai, 1993). Mann és munkatársai (2005) nagy mintán végzett vizsgálatukban azt találták, hogy a döntően unipoláris depresszióban szenvedő és öngyilkossági kísérleten átesett betegek körében a szexuális és fizikai abúzus gyakorisága 17, illetve 19% volt. Az öngyilkosságot meg nem kísérlők körében ugyanezen arányok 8 és 16% voltak (Mann és mtsai, 2005). A gyermekkori abúzusok és a pszichiátriai betegségek közötti összefüggés vizsgálata nem tűnik túl egyszerűnek: a retrospektív vizsgálatok nem mindig megbízhatóak, hiszen sok az elfelejtett, vagy el nem mondott esemény, a prospektív vizsgálatok e témában pedig igen ritkák. Az abúzusok vizsgálata számos metodológiai problémát is rejt magában: a negatív eseményt az elszenvedettek gyakran elnyomják, tagadják stb. Az egyik prospektív vizsgálat elvégzése Spataro és munkatársai (2004) nevéhez fűződik, akik 1612, 1950-1991 között született, 16 éves vagy annál fiatalabb gyermek adatait elemezték a Victorian Psychiatric Case Register adatainak felhasználásával. Ez az 1961-ben létrejött adatbázis az egyik legnagyobb a világon, közel félmillió olyan személy nevét tartalmazza, akik valamilyen módon kapcsolatba kerültek pszichiátriai osztályokkal, illetve közösségi központokkal (Eaton és mtsai, 1992). A teljes összehasonlíthatóság vizsgálatára az adatokat hasonló korú kontroll csoport megfelelő adataival hasonlították össze a vizsgált periódusban (1991. július 1.2000. június). Az eredmények a korábbi vizsgálatok adataival szemben azt mutatták, hogy a férfiak szignifikánsan gyakrabban kértek pszichiátriai segítséget szexuális abúzust követően, mint a nők. A leggyakoribb pszichiátriai kórkép a szorongásos-, illetve akut stressz zavar, valamint a major depresszió volt. Férfiak körében több volt a szorongásos, személyiség, organikus, illetve gyermekkori viselkedészavar, nők körében pedig a major depresszió, szorongás, személyiségzavar, illetve gyermekkori viselkedészavar előfordulása volt gyakoribb. A szkizofrénia, alkohol-és drogabúzus előfordulása nem tért el szignifikánsan az átlagpopulációban tapasztalt értékektől.
16
Bizonyos vizsgálatok a korábbi fejsérüléssel, illetve a gyermekkorban elszenvedett abúzusokkal is összefüggésbe hozták a fokozott öngyilkossági kockázatot. E két tényező egymástól függetlenül hatott a szuicid rizikó kialakulására, továbbá mindkettő összefüggött az agresszivitás/impulzivitás faktorral. Az agresszív, impulzív gyermekek nagyobb eséllyel szenvednek el fejsérülést, ugyanakkor a fejsérülés nagyobb eséllyel okoz gátlástalanságot és agresszív magatartást (Elliot és mtsai, 1992). Ismert, hogy a szexuális abúzust elszenvedő gyermekek anyjai körében magasabb a szuicid rizikó, ezért ők a fokozott szuicid kockázatot a genetikai út mellett a neveléssel is átörökíthetik
utódaikra.
Ugyanakkor
az
agresszív
és
impulzív
gyermekek
viselkedésükkel szülői fizikális abúzust (verést) provokálhatnak az arra érzékeny szülőkben, amely a későbbiekben a felnőtt lét során hajlamosít az önsértő magatartás kialakulására (Briere és mtsai, 1990). Számos vizsgálat szerint az adverz életesemények, különösen a kora gyermekkorban bekövetkezők, hátrányosan befolyásolják az egyén szervi- és személyiségfejlődését, sőt, a felnőttkori pszichopatológia, elsősorban a depresszió és szuicidalitás szempontjából rizikótényezőknek tekinthetőek (Egmond és mtsai, 1993; Beautrais, 2003; Chapman és mtsai, 2004; Fekete és mtasi, 2004; Osváth és mtsai, 2004; Joiner és mtsai, 2007, Carballo és mtsai, 2008). Osváth és munkatársainak hazai vizsgálata szerint a 101 öngyilkossági kísérletet elkövetett személy közül a nők 73, míg a férfiak 53 százaléka számolt be gyermekkori fizikai abúzusról, míg a szexuális abúzust elszenvedők aránya a nők, illetve a férfiak között 40, illetve 8 % volt (Osváth és mtsai, 2004). A gyermekkori abúzusokat elszenvedők az abúzus szempontjából negatív anamnézisűekhez képest tehát nagyobb eséllyel követnek el öngyilkosságot, koraibb életkorban és gyakrabban kerül sor az első pszichiátriai osztályos felvételükre, amelyek időtartama hosszabb, több gyógyszerre szorulnak és összességében súlyosabb tünetekkel jellemezhetőek (Beautrais, 2003; Brodsky és mtsai, 2008; Caraballo és mtsai, 2008). Pszichiátrián kezelt nők és férfiak abúzusra utaló adatainak elemzése során több vizsgálat azt találta, hogy ezen populácóiban mind a fizikai, mind pedig a szexuális abúzus
előfordulásának
aránya
magasabb
a
pszichiátriai
betegségben
nem
szenvedőkhöz képest. 817 pszichiátrián fekvő nőbetegre kiterjedő vizsgálat során Goodman és munkatársai (1999) azt találták, hogy a páciensek 64%-a beszámolt fizikai vagy szexuális gyermekkori abúzusról (csak fizikai: 50%, csak szexuális: 44%).
17
A gyermekkori szexuális és fizikai abúzus bipoláris betegek körében is igen gyakori. Leverich és munkatársai azt találták, hogy öngyilkossági kísérleten átesett bipoláris zavarban szenvedő betegeknél a szexuális és fizikai abúzus előfordulása 41, illetve 41% volt, míg az öngyilkossági kísérleten át nem esetteknél az arányok 23 és 22% voltak (Leverich és mtsai, 2003). 330 veterán bipoláris I. és II. zavarban szenvedő páciensnél Brown és munkacsoportja (Brown és mtsai, 2005) beszámolója alapján a csak fizikai abúzus 20%-ban, a csak szexuális abúzus 10%-ban, illetve a fizikai és szexuális abúzus együttesen 19%-ban fordult elő. A fizikailag abuzáltak körében az öngyilkossági események előfordulása 63% volt, a szexuális abúzuson átesettek körében ez az arány 69% volt. A legmagasabb arány (75%) a fizikai és szexuális abúzust elszenvedettek körében volt tapasztalható. Fenti eredményeken túl a szerzők azt is megállapították, hogy a gyermekkori abúzusok a jelen PTSD, alkohol abúzus, illetve depresszió kialakulásának nagyobb valószínűségét vonták maguk után. Számos vizsgálat eredményeiből tudjuk, hogy a gyermekkorban abúzust elszenvedett bipoláris betegek között a nem abuzáltakhoz képest koraibb a betegségkezdet, továbbá nagyobb a rapid ciklus, öngyilkossági kísérlet, és a komorbid szorongásos kórképek kialakulásának esélye (Brown és mtsai, 2005; Garno és mtsai, 2005; Leverich és mtsai, 2002). A traumás idegfejlődési elmélet szerint a korai életkorban elszenvedett trauma negatívan befolyásolja a fejlődő agyat. Az élet első néhány éve alatt bekövetkező traumás életesemények hosszú távú negatív hatással bírnak az érzelmi, viselkedésbeli, kognitív, szociális és pszichológiai működésre. Különösen igaz ez akkor, ha az adott esemény súlyos és ismétlődő, valamint váratlanul következik be. Számos, gyermekkori abúzussal foglalkozó kutató álláspontja szerint a traumatizált gyermekekben a stressz szenzitizáció kulcspontja a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg (HPA) tengely túlérzékenysége, illetve fokozott aktivitása, valamint ennek következtében a stresszhormonok (ACTH, adrenalin) perifériára történő fokozott kibocsátása (Perry és Pate,
1994).
Abuzált
gyermekekben
a
kortizolszekréció
szabályozásának
rendellenességei is ismertek (Putnam és mtsai, 1991). Egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a gyermekkorban a HPA tengelyen kialakuló eltérések felnőttkorban is perzisztálnak. Heim és munkacsoportja eredményei alapján a gyermekkori abúzus következtében létrejött HPA tengely eltérések és az autonóm rendszer túlérzékenysége jelentős mértékben hozzájárul a felnőttkori pszichopatológiához (Heim és mtsai, 2000).
18
Az erre irányuló kutatások eredményei szerint gyermekkori abúzusok esetén az önszabályozó rendszerek, mint pl. a HPA tengely, nem tér vissza a kiváltó eseményt megelőző értékű szintre, ezáltal az egyén érzékenyebbé válik a stresszre nézve. Az ismételt stresszorok, jelen esetben az abúzus következtében a neurobiológiai folyamat érzékeny szabályozása eltolódik, és a rendszer érzékenyítettebb lesz (Heim és mtsai, 2000; Perrys és mtsai, 1994) Perrys és kollégái vizsgálata során azt találták, hogy az abúzuson átesett leánygyermekeknél 34-ből 29 esetében a szívfrekvencia legalább 10-el több volt másodpercenként. Ez a hiperarousal a tachikardián kívül egyéb vegetatív tüneteket is eredményez. A
HPA
tengely
túlérzékenysége
a
strukturális
agyi
elváltozásokon
(hippokampális károsodás, cerebrális atrófia, kamra megnagyobbodás, strukturális cerebrális aszimmetria) túl az agyi neurotranszmitterek szintjének megváltozását vonja maga után. A stressz következtében kialakuló HPA tengely működésbeli eltérés eredményeképpen a dopamin receptorok sűrűsége fokozódik, valamint nő a dopamin felszabadulás is. A dopaminerg rendszer működése igen fontos a stresszel, illetve félelemmel kapcsolatos ingerek interpretációjában (Spitzer, 1995). Szexuális abúzuson átesett lányok kontrollokkal történő összehasonlítása során azt találták, hogy esetükben a dopaminon túl a noradrenalin és adrenalin szintje is magasabb volt (De Bellis és mtsai, 1994). Galvin és kollégái (Galvin és mtsai, 1991) eredményei szerint a fizikai vagy szexuális abúzuson átesettek körében alacsonyabb a dopaminból noradrenalinná történő alakulást végző dopamin – béta-hidroxiláz szintje, amely szintén a kora gyermekkorban elszenvedett abúzus és a következményes HPA tengely túlaktivitás miatt lehetséges. Végül az abúzus következményeként a szerotonin receptorok száma is csökken (Pine és mtsai, 1996). Ez a modell magyarázatul szolgálhat arra nézve, hogy később bipoláris kórképben szenvedő és gyermekkorban abuzált páciensek körében miért alakul ki nagyobb eséllyel pszichózis, illetve egyéb pszichiátriai betegség a nem abuzáltakhoz képest. E téma kiemelt fontosságát az a tény adja, hogy a gyermekkori szexuális abúzuson átesett személyek a szexuális abúzuson át nem esettekhez képest gyakrabban szenvednek pszichiátriai zavarban, ami a megelőzés szempontjából is központi szereppel bír. A kora gyermekkorban elszenvedett trauma hajlamosít a későbbi életkorban önsértő magatartás, illetve öngyilkos viselkedés gyakoribb kialakulására
19
(van der Kolk és mtsai, 1991; Briere és mtsai, 1990). Elképzelhető, hogy az abúzus, a biológiai paraméterek fejlődése és az impulzivitás kialakulása között ok-okozati összefüggés van. Brodsky és munkacsoportja (Brodsky és mtsai, 2001) 136, DSM-IV szerint major depressziós beteget vizsgált meg. A vizsgálat során az öngyilkos magatartás felméréséhez a Columbia Suicide Rating Scale-t használták. Ezen kívül felmérték az impulzivitást és az agressziót is (Baratt Impulsivity Scale, Brown-Goodwin Aggression Inventory). Az adatok elemzése során azt állapították meg, hogy az abúzusról beszámoló 52 beteg (38%) esetében gyakoribb volt az II. tengely diagnózisok aránya, illetve az abúzuson átesettek magasabb pontokat értek el az impulzivitás és agresszivitás skálákon. A gyermekkorban szexuális abúzuson átesettek és később öngyilkossági kísérleten átesettek közül 17 (46%) a szuicídiumot 18 éves kora előtt követte el. Ugyanez az arány a szexuális abúzust el nem szenvedettek körében 7 (19%) volt. Mindezek alapján feltételezhető, hogy a gyermekkori fizikai és/vagy szexuális abúzus környezeti faktorként szolgál, mely befolyásolja az impulzivitás és agresszivitás, mint tulajdonság, valamint az öngyilkos viselkedés kialakulását. Az is lehetséges ugyanakkor, hogy az impulzivitás egy olyan öröklött tulajdonság, amelyre a gyermekkori abúzus hatással van, ugyanakkor a felnőttkori impulzivitás és agresszió megnyilvánulása is lehet. Bár vannak adatok arra vonatkozóan, hogy az abúzuson átesett és depresszióban szenvedő felnőttek magasabb pontszámot érnek el az agresszivitás
és
impulzivitás
skálákon,
az
abúzus
önmagában
az
utóbbi
személyiségvonások kialakulásához csupán részben járul hozzá (Robert és mtsai, 1980; Kaplan és mtsai, 1983; Brodsky és mtsai, 2008). Az agresszió magasabb szintje az öngyilkossági kísérlet bekövetkeztének nagyobb esélyét rejti magában. Ez alapján dolgozta ki Mann és munkacsoportja a pszichiátriai betegségben szenvedők szuicid magatartásának értelmezésére a stressz-diatézis modellt. Ebben a modellben a diatézist az
alacsony
frusztrációs
tolerancia,
a
pesszimista,
impulzív
agresszív
személyiségvonások jelentik, míg a stresszor maga a pszichiátriai betegség, leggyakrabban major depresszió (Mann és mtsai, 1999). Valószínű tehát, hogy a kora gyermekkori időszakban elszenvedett erőszak impulzív/agresszív személyiségvonások, illetve irritábilis vagy hangulatlabil (ciklotím) temperamentum kialakulásra hajlamosít, amely még a nők esetében is inkább „férfi-
20
profilú” depresszió kialakulásához vezet, és ezáltal gyakoribb szuicid magatartást eredményez. 2. 3. 4. Nemi jellegzetességek szerepe a szuicid magatartásban, különös tekintettel az ún. férfi depresszióra Érdekes ellentmondás, hogy az unipoláris major depresszió kb. kétszer gyakoribb nőknél, az öngyilkosságban meghaltak több mint háromnegyede mégis férfi (Hawton és van Heeringen, 2000, Wasserman, 2000; Rihmer és Angst, 2005). Ez a tény az irodalomban szuicid paradoxonként ismert és először a Gotland-vizsgálat során vált különösen szembetűnővé. A Gotland Vizsgálat iskolapéldája annak, hogy a depresszióval kapcsolatos ismeretanyagra centrált háziorvosi továbbképzés mennyire javítja a kórkép felismerését, valamint hozzájárul az öngyilkosság csökkentéséhez is (Rutz, 1999, Rutz és mtsai, 1997). Gotland egy 58 000 lakosú sziget a Balti-tengeren, mely szuicid rátája az 1960-1970-es évek során messze felülmúlta a svéd rátát. Goltandon 20 háziorvos és egy pszichiátriai kórház volt abban az időben. A helyi pszichiátriai ellátás fejlődésének ellenére a 80-as évek elején a szuicid ráta továbbra is magasabbnak mutatkozott, az antidepresszívumok felírása csak 50%-a volt az átlagos svéd értékeknek, ugyanakkor a háziorvosok egyre többször számoltak be arról, hogy gyakran észlelnek apatikus állapotot. Mindezek miatt a gotlandi háziorvosok a helyi bizottsághoz (Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression) fordultak segítségért, mely segítség keretében 1983 tavaszán két napos intenzív továbbképző programot szerveztek a háziorvosoknak, illetve az alapellátásban dolgozó egyéb személyeknek (nővér, szociális munkás, stb). A képzés során az affektív betegségekkel kapcsolatos új ismereteken túl videofelvételeken keresztül depressziós betegekkel készült interjút is tanulmányoztak, amely nagyban hozzájárult a tünetfelismerés hatékonyabbá tételéhez. A képzést követő időszakban Gotlandon jelentős mértékben visszaesett a befejezett öngyilkosságok száma és a depressziós panaszok miatti kórházi beutalások, illetve a táppénzen eltöltött idő aránya is 50%-kal csökkent. Az antidepresszívumok felírása a svéd átlag 50%-áról 80%-ára nőtt, ugyanakkor a nem specifikus gyógyszereké (benzodiazepinek, altatók) csökkent. Ebből arra lehet következtetni, hogy a célzott továbbképzés javíthatja a tünetek felismerését, a
21
hatékony kezelés megkezdését. Mindkét tényező tehát jelentősen hozzájárul az öngyilkosságok számának csökkentéséhez (Rutz és mtsai, 1997; Rihmer és mtsai, 1995). Nem várt eredménye volt a Gotland Vizsgálatnak, hogy az öngyilkosságcsökkenés jelentősen eltért a férfiak és nők körében: a szuicid ráta a képzést követően szinte csak a nők körében csökkent, a férfiaknál változatlan maradt. Ismert, hogy az unipoláris depresszió mind indulási kor, mind pedig gyakoriság tekintetében nemi megoszlást mutat: nőknél korábban indul a betegség, továbbá körükben a prevalencia is kb. 2-2,5 szer nagyobb (Rihmer és Angst, 2005). A gotlandi depresszió-továbbképző tanfolyam után a lényegesen lecsökkent öngyilkosság szinte kizárólag a női depressziós öngyilkosok számának csökkenéséből adódott, míg a férfi depressziós öngyilkosok száma gyakorlatilag változatlan maradt. Ugyanakkor a férfi öngyilkosok anamnézisében gyakori volt az alkohol- vagy drog-abúzus, és az agresszív, aszociális vagy antiszociális magatartás (Rihmer és mtsai, 1995; Rutz és mtsai, 1995; 1997). Ezen megfigyelések miatt Rutz és munkatársai felvetették, hogy létezik a „férfi depresszió” szindrómája, ami azt jelenti, hogy a depressziós férfiak tüneteiket gyakran hosztilis, antiszociális, illetve abuzív magatartás során vezetik le (Rutz és mtsai, 1995, 1997). A szokványos depressziós tünetektől eltérően ilyenkor az egyébként stresszre nem érzékeny férfiakban periodikusan csökken a stressz iránti tűrőképesség, az egyébként nem hirtelen haragúakban impulzív/agresszív (antiszociális) viselkedési vonások fejlődnek ki, továbbá emellett hirtelen megjelenő, endorfinnal és/vagy szerotoninnal kapcsolatba hozható viselkedés, mint pl. alkohol és/vagy drogabúzus, illetve
egyéb,
abuzív
tevékenység
(pl.
extrém
munkavégzés,
túlzásba
vitt
sporttevékenység, stb.) társul és emiatt depressziójukat ritkábban ismerik fel (Rutz és mtsai, 1995; Rutz, 1999; Möller-Leimkühler és mtsai, 2004). Amennyiben a férfiak esetében a fent említett egyéb „depressziós” tünetekkel is számolunk, akkor a két nem között a depresszió előfordulási arányai kiegyenlítődhetnek (Rutz és mtsai, 1995, 1997). A férfi depresszióra esetlegesen utaló tünetek pontosabb felmérésére dolgozták ki a. Gotland Férfi Depresszió Kérdőívet, amely a hangulati tüneteken kívül irritáltságra, agresszivitásra és alkohol használatra utaló kérdéseket tartalmaz (Rutz, 1999). A Gotland Vizsgálatban a szerzők azt találták, hogy 1981 és 1990 között bár az öngyilkossági arány csökkent, ez a csökkenés elsősorban a női öngyilkosságokat csökkentette, míg a férfiak esetében ez az arány szinte nem változott. A továbbképző
22
programot megelőzően a női:férfi öngyilkosok aránya 2:3 volt, míg ez a programot követően 1:7-re módosult (Rutz és mtsai, 1997; Rutz, 1999). Ennek magyarázatára szolgálhat a tény, hogy a képzést követően javuló depresszió felismerés elsősorban a nőket érintette, míg, valószínűleg eltérő tünetei képükből adódóan, a férfiak depressziójának felismerése csupán minimálisan javult. Vagyis elképzelhető, hogy a férfiak depresszió jelentkezése esetén a nőktől eltérő tüneti képet mutatnak, rájuk az agresszívabb/impulzívabb személyiségvonások, illetve a fokozottabb alkoholfogyasztás jobban jellemző.
23
3. Célkitűzés Vizsgálatunk célkitűzése az volt, hogy hazai mintában részletesen elemezzük az öngyilkos magatartás kialakulásában szerepet játszó 1. pszichiátriai és pszichoszociális tényezőket, 2. az egyes személyiségi jellemzőket (különös tekintettel az affektív temperamentumra) 3. a negatív életesemények szerepét (különös tekintettel a fiatalkori abúzusokra), valamint 4. a nemi jellegzetességek szerepét (különös tekintettel a férfi depresszióra), és összefüggéseket keressünk fenti tényezők és az öngyilkossági kísérletek között.
24
4. Módszerek 4. 1. A vizsgálatba bevont személyek A vizsgálatban a Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Toxikológiai és Baleseti Belgyógyászati Osztályára nem violens öngyilkossági kísérlet (gyógyszerrel elkövetett szuicid kísérlet) miatt 2003 év folyamán felvételre került 160 beteget vizsgáltunk meg. A betegek vizsgálata a kötelező pszichiátriai konzíliumot követően történt, a sürgősségi osztályos felvételt követő 48-72 órán belül. Annak megítélése, hogy a gyógyszerbevétel valóban szuicid céllal történt-e, a toxikológiai osztály orvosának és egy független pszichiáternek döntésén alapult. Instabil állapotú betegek nem vettek részt a vizsgálatban. Előzetes felvilágosítás után a résztvevők a beleegyező nyilatkozatot aláírásukkal látták el. A vizsgálatot a kutatási protokoll áttekintését követően a helyi Etikai Bizottság előzetesen engedélyezte. Mivel minden beteg esetében a vizsgálatot a szerző végezte el, ezért a vizsgálók közötti reliabilitás egyeztetésére nem volt szükség. A vzsgálatba bekerült 160 betegből 150 esetben volt minden tekintetben teljes a klinikai dokumentáció, ezért a továbbiakban csak ezen kísérletezők adatait elemezzük. 4. 2. A vizsgálati protokoll részei 1.
A vizsgált páciensek demográfiai jellemzőin (életkor, nem) és pszichiátriai
anamnézisén túl adatokat gyűjtöttünk a pszichoszociális jellemzőkről (családi állapot, lakóhely, iskolai végzettség, munkaviszony), illetve az esetlegesen fennálló testi betegségről és a dohányzási szokásokról is. Az aktuális DSM-IV I. tengely diagnózisok felállításához a M.I.N.I Strukturált Neuropszichiátriai Interjú (Lecrubier és mtsai, 1997) 5.0.0. magyar változatát használtuk (Balázs és mtsai, 1998; 2003). 2. Az affektív temperamentumok megállapításához az Akiskal-féle TEMPS-A 110 kérdéses (férfiak számára 109 kérdés) önkitöltő kérdőívet (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego – Autoquestionnaire, Akiskal és Akiskal 2005; Akiskal és mtsai, 1998; 2005a; 2005b; 1. melléklet), illetve annak Magyarországon validált verzióját (Rózsa és mtsai, 2006; 2008) alkalmaztuk. A skála öt alskálából
25
(depresszív, hipertím, ciklotím, irritábilis és anxiózus) áll. Minden alskála tartalmaz az affektusra, illetve szociális adaptációs készségekre vonatkozó állításokat is. Az egyes kérdésekre igen/nem válasz adható. A kérdőív eredeti angol verziójának magyarra fordítását egy, az eredetit nem ismerő személy visszafordította angolra, majd ezt a két szerző összevetette saját eredeti verziójukkal, és a magyar változat használatát engedélyezte. A magyarra fordítás során arra törekedtünk, hogy egyszerű, közértehető szavakat használatával a kérdőív iskolázottsági szinttől függetlenül bárki számára egyszerűen kitölthető legyen. Az affektív temperamentum jellemzők vizsgálatára kifejlesztett félig strukturált interjú első verzióját Akiskal és Mallya dolgozták ki (Akiskal és Mallya, 1987), melyet később olasz és francia vizsgálatokban nyert eredmények alapján továbbfejlesztettek (Akiskal és mtsai, 1998; Placidi és mtsai, 1998). Így alakult ki az interjú 110 kérdéses, a célszemély által is könnyen kitölthető változata. A félig strukturált interjúval végzett vizsgálatok első fázisában még csak négy temperamentum jellemző szerepelt, majd a francia vizsgálatok eredményeinek köszönhetően a sor az ötödikkel (szorongó) bővült. Az interjú a TEMPS-I (I=interview), míg az önjellemző kérdőív a TEMPS-A (A=autoquestionnaire) nevet viseli. A mérőeszköz adaptációját Magyarországon kívül számos más országban is megkezdték (Libanon, Dánia, Görögország, Lengyelország, Portugália, Spanyolország, Svédország; Akiskal és Akiskal, 2005; Akiskal és mtsai, 2005a, 2005b). A TEMPS-A önkitöltő kérdőív nők részére 110, míg férfiak számára 109 tételből áll (84. állítás: „Menstruáció előtt olyan dührohamaim vannak, amelyeken nem tudok uralkodni”), kitöltése átlagosan 10-15 percig tart. Az egyes tételek eldöntendő kérdéseket tartalmaznak, a kitöltő személynek egész addigi életét figyelembe véve kell eldöntenie az adott állításról, hogy igaz-e rá vagy sem. A kérdőív a depresszív (21 kérdés), ciklotím (21 kérdés), hipertím (21 kérdés), irritábilis (21 kérdés) és szorongó (nőknél 27, férfiaknál 26 kérdés) alskálákból áll, illetve ezen altípusokat fedi le (Rózsa és mtsai, 2006; 2008; 1. melléklet). Az egyes tételek pontozásánal az igen választ 1 pontnak, míg a nem választ 0 pontnak értékeltük. Mivel az egyes skálák egymástól eltérő számú tételből állnak, az egyes skálák kiszámításához a megfelelő tételelek összegét el kell osztanunk a tételek számával. Így az egyes skálákon 0 és 1 közötti
26
értékeket lehetett elérni. A nullához közeli értékek az adott temperamentumjellemző alacsony, míg az egyhez közeliek ennek magas voltára utalnak. A skálákat alkotó tételek belső konzisztenciáját a Cronbach-alfa mutatóval, mint az összes lehetséges tesztfelezéssel előálló átlagkorrelációval jellemeztük. Egy homogén skálánál az az elvárt, hogy az egyik tesztfélen elért pontszám szorosan együttjárjon a másik tesztfél pontszámával. Amennyiben a Cronbach-alfa értéke a 0,60,7-et is meghaladja, úgy a skála megbízhatónak tekinthető. A TEMPS-A magyar változatának belső konzisztenciáját és validitását összehasonlítottuk a Beck Depresszió Kérdőív, a Temperamentum és Karakter Leltár és a módosított NEO Személyiségleltár erre vonatkozó adataival, hazai normatív mintán (n=1132, életkor: 16-81 év, átlagéletkor: 28 év). Az összehasonlítás során azt találtuk, hogy a faktoriális szerkezet, belső konzisztencia és reliabilitás tekintetében a magyar verzió hasonlóan megbízható az egyéb nyelveken megjelent változatokhoz (Rózsa és mtsai, 2006; 2008). Jelen vizsgálatunkban a 150 nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető TEMPS-A értékeit a kísérletezőkhöz korban, nemben és iskolai végzettségben illesztett 302 egészséges kontrollszemély adataival vetettük egybe (7. táblázat). 3.
A protokoll részeként a betegek kitöltötték a 8 kérdésből álló Bernstein-féle
Gyermekkori Szexuális és Fizikai Abúzus Skála rövidített változatát (Bernstein és mtsai, 1994; 2. melléklet). A kérdőívet Bernstein és munkacsoportja egy rövid, strukturált, 10-20 perc alatt felvehető gyermekkori trauma interjú alapján dolgozta ki, amely
számos
trauma
felmérésére
kiterjed
(fizikai,
szexuális,
emocionális,
elhanyagolás, szeparáció, családon belüli erőszak). Az egyes tételek gyakoriság és súlyosság tekintetében 1-7 pont között értékelhetőek. A gyermekkori trauma kérdőívnek két verziója ismert: az eredeti 70, míg a rövidített változtat 8 kérdésből áll. A rövidített skála első három kérdése a fizikai abúzusra, illetve verbális agresszióra vonatkozó kérdéseket tartalmaz, a hátralevő öt kérdés pedig a szexuális abúzus különféle formáira irányul. A kérdésekre igen/nem válaszok adhatóak. A gyermekkori fizikális, illetve szexuális abúzus tekintetében pozitívnak minősül a válasz, ha a válaszadó életében 18 éves koráig bezárólag a 3, illetve 5 vonatkozó kérdés közül legalább 1-1- re pozitív választ kapunk. 4. A férfi-női depressziós tünetek közötti feltételezett tüneti különbözőségek alátámasztásához az önkitöltő Gotland Férfi Depresszió Kérdőívet is felvettük a
27
páciensekkel (Rutz és mtsai, 1999; 3. melléklet). A skála 13 kérdésből áll, mindegyikre 0-3 pontos Likert-skála alapján lehet válaszolni (0 = egyáltalán nem jellemző, 1 = kismértékben jellemző, 2 = közepesen jellemző, 3 = nagyon jellemző). A maximális pontszám 39, az értékelés a következőképp történik: 0-12: depressziónak jele nincs; 1326: depresszió lehetséges, antidepresszívum felírása megfontolandó; 27-39: egyértelmű depresszió, antidepresszívum felírása javasolt. Az öngyilkossági kísérleten átesett, aktuálisan major depressziós férfiak és nők Gotland Férfi Depresszió Skála értékeit budapesti és Pest megyei, öngyilkosságban meghalt major depressziós férfiak és nők, valamint velük nem, életkor és lakóhely szerint illesztett, pszichiátriai betegségben nem szenvedő
egészséges
kontrollok
Gotland
Férfi
Depresszió
Skála
értékeihez
hasonlítottuk (Almási és mtsai, 2009). A Gotland férfi Depresszió Skála validálása Magyarországon nem történt meg. Ennek ellenére a skála megbízhatónak tekinthető, mivel a 13 kérdés az esetlegesen fennálló depresszió tüneteire, illetve a családi anamnézisben szereplő depresszióra és öngyilkosságra kérdez rá. 4. 3. Statisztikai módszerek A leíró jellegű statisztikai megközelítést igénylő tényezőket átlagok, standard deviációk, tartományok, és százalékszámítás segítségével szemléltettük. A kategoriális változók, vagyis a különböző alcsoportok összehasonlítása χ2 próbával (ha egy cellában az elemszám 5 alatt volt, Yates korrekcióval) és az esélyhányadosok (odds ratio: OR) kiszámításával történt. A folyamatos intervallum típusú változók elemzéséhez kétmintás t-próbát, valamint egy-vagy kétszempontos varianciaanalízist (ANOVA) használtunk páronkénti összehasonlításokkal és Bonferroni korrekcióval kiegészítve (Wilson és mtsai, 1991). A szignifikanciához szükséges alfa-értéket 5%-ban állapítottuk meg. A statisztikai elemzésekhez az SSPS 10.0 programcsomagot használtuk.
28
5. Eredmények 5. 1.
Az öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális
jellemzői A 150 öngyilkossági kísérletet elkövető közül 106 volt nő (70,6%) és 44 férfi (29.4%), átlagéletkoruk 36,8 év volt (legfiatalabb 14, legidősebb 66 éves). Ötvenckilenc esetben (39,3 %) első, míg 91 esetben ismételt (60,7%) kísérletről volt szó, ez utóbbiak közül 50 esetben (a teljes minta 33 százaléka) két vagy több megelőző öngyilkossági kísérlet
szerepelt
az
anamnézisben.
Az
öngyilkossági
kísérlet
elkövetésére
leggyakrabban alkalmazott módszer mintákban a gyógyszertúladagolás volt (97%), ezt a vizsgálati helyszínül szolgáló toxikológiai osztály profilja magyarázza, ahová a páciensek
gyógyszertúladagolás
Harminchárom
esetben
(22%)
vagy a
mérgezés
miatt
kerülnek
gyógyszertúladagolás
felvételre.
alkoholfogyasztással
kombinálódott. A kísérletezők közül 73-an (48,6%) éltek párkapcsolatban (házastársi vagy élettársi viszony) a cselekmény elkövetésének idején, és a kísérletezők több mint a fele egyedül élt (N=77, 51,3%). A teljes vizsgálati mintában az özvegyek aránya alacsony volt (3/150= 2%) (3. táblázat). A 150 szuicid kísérletezőből a cselekmény elkövetésének idején 72-en állottak munkaviszonyban (48,0%), míg gazdaságilag 78-an (52,0%) voltak inaktívnak minősíthetők. Utóbbiak közül 24 volt munkanélküli (a teljes minta 16%-a), 30 nyugdíjas (a teljes minta 20%-a), 14 diák (a teljes minta 9,3%) és 10 anyasági vagy egyéb (rendszeres) segélyen lévő (a teljes minta 6,6%-a). A 30 nyugdíjas közül 26 volt az ún. rokkantnyugdíjasok száma, ez a nyugdíjasok 86,6, míg a teljes minta 17,3 százaléka. 3. táblázat: A 150 nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető demográfiai jellemzői Demográfiai paraméterek Nő/Férfi Átlagéletkor (évek)
n
%
106/44
70,6/29,4
36,8 (14-66)
Nők
34,8 (14-61)
29
Férfiak
40,5 (16-66)
Első kísérlet
59
39,3
Ismételt kísérlet
91
60,7
50
30,4
145
96,6
•
2 vagy több kísérlet
Kísérlet módszere •
Gyógyszertúladagolás –
Gyógyszer+alkohol
33
22,0
–
Gyógyszer+alkohol+csuklómetszés
1
0,7
•
Mérgezés
3
2,0
•
Csuklómetszés+alkohol
2
1,3
Lakóhely •
Budapest
90
60,0
•
Vidék
59
39,3
•
Hajléktalan
1
0,6
Családi állapot •
Házasságban/élettársi kapcsolatban/családban élő
73
48,6
•
Egyedül élő (elvált, hajadon, nőtlen)
74
49,3
•
Özvegy és egyedül élő
3
2,0
Munkahely •
Aktuálisan dolgozik
72
48,0
•
Gazdaságilag inaktív
78
52,0
–
Munkanélküli
24
16,0
–
Nyugdíjas *
30
20,0
–
Tanuló
14
9,3
–
Anyasági vagy egyéb segélyen ** élő
10
6,6
Iskolai végzettség (iskolai évek száma) •
Alapfokú (11 vagy kevesebb)
48
32,1
•
Középfokú (12-15 év)
86
57,3
•
Felsőfokú (16 vagy több)
16
10,6
* ebből rokkantnyugdíjas 26 (a nyugdíjasok 86,6%-a, a teljes minta 17,3%-a) ** rendszeres szociális segély
30
Az öngyilkossági kísérletet elkövetők 135 esetben (90%) állott fenn DSM-IV I. tengely diagnózis a cselekmény elkövetésének idején, míg 15 kísérletezőnél (10%) nem volt aktuális I tengely diagnózis megállapítható. Hangulatzavar 122 esetben volt jelen (a teljes minta 81,3%-a): unipoláris major depresszió (91 beteg, a teljes minta 60,6%-a), disztímiás betegség (2 beteg, a teljes minta 1,3%-a), bipoláris I depressziós epizód (11 beteg, a teljes minta 7,3%-a), bipoláris II depresszió (18 beteg, a teljes minta 12,0%-a). Szorongásos zavar egyéb diagnózisokkal vagy anélkül 56 betegnél volt megállapítható (a teljes minta 37,3%-a) de az esetek döntő többségében a szorongásos betegség vagy affektív betegséggel vagy szerhasználattal szövődött; csak szorongásos zavar, mint az egyetlen diagnózis csak 3 esetben (a teljes minta 2%-a) volt megállapítható. 41 kísérletezőnél (a teljes minta 27,3%-a) volt alkohol-, gyógyszer- vagy drogabúzus, illetve dependencia a diagnózis, az esetek döntő többségében (33 kísérletező) affektív vagy szorongásos betegséggel együtt. Szorongásos betegség önmagában csak 8 esetben (a teljes minta 5,3%-a) állott fenn (4. táblázat). Pszichotikus betegséget 2 kísérletezőnél észleltünk (a teljes minta 1,3%-a), és az öngyilkossági kísérlet elkövetésének idején mániás vagy hipomániás állapotban, illetve kevert affektív epizódban egyetlenegy kísérletező sem volt. A major depressziós, illetve a mániás epizódon belül a kevert depresszió, valamint a diszfóriás mánia előfordulását nem vizsgáltuk. 4. táblázat: A 150 nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető aktuális DSM-IV. I. tengely diagnózisai N
%
DSM-IV I. tengely diagnózis
135
90
Nincs I. tengely diagnózis
15
10
Affektív zavar
122
81,3
•
UP major depresszió
91
60,6
•
Dysthymia
2
1,3
•
BP-I. major depresszió
11
7,3
•
BP-II. major depresszió
18
12
Szorongásos zavar
56
37,3
Szerabúzus
41
27,3
Pszichotikus zavar
2
1,3
31
A komorbiditási mutatókat elemezve igen magas arányokat találtunk: míg a teljes minta 90%-ában legalább egy DSM-IV szerinti I. tengely diagnózis volt jelen a kísérlet idején, a vizsgált minta csupán 40,6%-ánál állott fenn csak egy DSM-IV I. tengely diagnózis (32% csak major depresszió, 5,3% csak szerabúzus, 2% csak szorongásos zavar, 1,3% csak pszichotikus zavar), 41,4%-nál kettő (27,4% affektív zavar és szorongás, 14% szorongásos zavar és szerabúzus), míg 8%-nál együttesen három pszichiátriai diagnózis (major depressziós epizód + szorongásos zavar + szerabúzus) is fennállt (5. táblázat; Rihmer és mtsai, 2006). 5. táblázat: A 150 nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető személy DSM-IV. I. tengely komorbiditási mutatói Egy I. tengely diagnózis
n
%
61
40,6
•
affektív zavar
48
32
•
szorongásos zavar
3
2
•
szerabúzus
8
5,3
•
pszichotikus zavar
2
1,3
Kettő I. tengely diagnózis
62
41,4
•
affektív+szorongásos zavar
41
27,4
•
affektív zavar+szerabúzus
21
14
12
8
12
8
Három I. tengely diagnózis •
Affektív+szorongásos zavar+szerabúzus
5. 2. Az affektív temperamentum-típusok megoszlása nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetőknél és egészséges kontrolloknál A 6. táblázatban láthatók az öngyilkossági kísérletet elkövetők, és a velük korban, nemben és iskolázottságban párosított kontrollok demográfiai adatai. Az öngyilkossági kísérletet megkísérlők és a kontrollok összehasonlítása során a TEMPS-A pontszámok értékelésénél a kétszempontos ANOVA elemzés elvégzésével azt találtuk,
32
hogy 4 fő csoport (depresszív, ciklotím, irritábilis és anxiózus) – és 3 nembeli hatás (depresszív, ciklotím és anxiózus) különül el. Ezek között szignifikáns interakciót nem tapasztaltunk. A kontrollokkal való összehasonlítás során mind a női, mind pedig a férfi öngyilkossági kísérletet elkövetők a hipertím alskála kivételével mind a négy temperamentum alskálán szignifikánsan magasabb pontszámot értek el. Ugyanakkor a hipertím alskála értékei a kísérletezők és kontrollok tekintetében nagyon hasonlóak voltak mind a nőknél, mind a férfiaknál (7. táblázat). Az öngyilkosságot megkísérlők közül szignifikánsan több személy esetében (90,0%) volt igazolható domináns affektív temperamentum (összpontszám: az alskála átlagos pontszáma + 2SD vagy több) jelenléte a kontroll személyeknél tapasztaltakhoz (21,5%) képest (χ2=190,49, df=1, p<0,0001). A kontrollokhoz képest az öngyilkossági kíséretet elkövetőknél a depresszív, anxiózus és irritábilis alskálák pontszámai tekintetében szignifikánsan magasabb esélyhányadost találtunk, a ciklotím alskála vonatkozásában magasabb, míg a hipertím alskála pontjai alacsonyabbnak bizonyultak, bár ez utóbbi két különbség nem volt szignifikáns (8. táblázat) (Rihmer A. és mtsai, 2009). 6. táblázat: Az öngyilkossági kísérletet elkövetők, valamint a kor-, nem- és iskolázottság szerint illesztett kontroll személyek szociodemográfiai jellemzői Öngyilkossági kísérletezők
Kontrollok
(n=150)
(n=302)
p
Nem (%) •
nő
70,6
71,5
•
férfi
29,4
28,5
36,4
34,2
0,14
0,45
Átlagéletkor (év)
0,62
Legmagasabb iskolai végzettség (%, osztályok száma) •
8 vagy kevesebb
32,1
30,4
•
9-12
57,3
58,1
•
13 vagy több
10,6
11,5
Egyik különbség sem szignifikáns
33
7. táblázat: Az átlagos TEMPS-A összpontszámok alakulása mindkét nemben az öngyilkossági kísérletet elkövetőknél és az illesztett egészséges kontrolloknál Temperamentum
Depresszív Ciklotím Hipertím Irritábilis Anxiózus
Öngyilkossági
Kontrollok
Kétszempontos
kísérletezők (n=150)
(n=302)
ANOVA
Férfiak
Nők
Férfiak
Nők
(n=44)
(n=106)
(n=86)
(n=216)
0,30
0,34
(0,15)
(0,15)
0,33
0,38
(0,23)
(0,21)
0,51
0,48
(0,21)
(0,19)
0,30
0,26
(0,21)
(0,18)
0,19
0,32
(0,20)
(0,20)
0,47 (0,17) 0,45 (0,22) 0,53 (0,22) 0,39 (0,24) 0,39 (0,22)
0,59 (0,19) 0,52 (0,19) 0,48 (0,21) 0,43 (0,18) 0,55 (0,21)
Nem**, csop**. Nem*, csop**. Csop**. Nem**, Csop**.
* p<0,05; **p<0,01. Kétszempontos ANOVA összehasonlítás 8.
táblázat:
Domináns
affektív
temperamentumú
személyek
(%)
és
esélyhányadosaik öngyilkossági kísérletet elkövetők és normál kontrollok körében Öngyilkossági
Egészséges
Esélyhányados
kísérletezők (n=150)
kontrollok (n=302)
(95% CI)
Depresszív*
56 (37,3)
14 (4,6)
11,83 (6,29-22,22)
Ciklotím
11 (7,3)
13 (4,3)
1,69 (0,74-3,88)
Hipertím
1 (0,7)
9 (2,9)
0,21 (0,02-1,68)
Irritábilis**
16 (10,7)
10 (3,3)
3,34 (1,47-7,56)
Anxiózus*
51(34,0)
19 (6,3)
7,40 (4,16-13,15)
135 (90,0)
65 (21,5)
-
Temperamentum
Összesen *p<0,001; **p<0,01
34
5. 3. A kora-gyermekkorban elszenvedett abúzusok előfordulása és az affektív temperamentum-típusokkal való kapcsolata nem violens szuicid kísérletet elkövetőknél A 150 öngyilkossági kísérletet elkövetett személy több mint a fele (n=84, 56%) számolt be a gyermekkori (18 év alatti) abúzusok valamelyik formájáról. Közülük 30nál (20%) volt kimutatható gyermekkori szexuális abúzus (24 nő, 6 férfi), és 76-nál (51%) fizikai abúzus (54 nő, 22 férfi). Csak fizikai abúzus 53 esetben (35%, 36 nő, 17 férfi), csak szexuális abúzus 9 személynél (6%, 8 nő, 1 férfi), míg fizikai és szexuális abúzus 22 esetben (15%, 17 nő, 5 férfi) fordult elő. A szuicid kísérletet elkövető 150 páciens között összesen tehát 84 olyan személy volt (56%, 61 nő, 23 férfi) akik 18 éves koruk alatt a gyermekkori abúzus valamelyik formáját (szexuális, fizikai vagy mindkettő) szenvedték el. A vizsgálatban résztvevő 106 nő közül 61-en (58%) míg a 44 férfi közül 23-an (52%) szenvedtek el valamilyen gyermekkori abúzust (χ2= 0,351, df.= 1, nem szignifikáns). Bár a szexuális abúzus közel kétszer gyakoribb volt nőknél (24/106=24%) mint férfiaknál (6/44=14%), a különbség – valószínűleg a viszonylag kis esetszám miatt – matematikailag nem szignifikáns (χ2: 1,576, df.= 1, NS). Ugyanakkor a gyermekkori fizikai abúzust illetően a gyakoriság nagyon hasonló volt a nőknél (51/106= 48%) és a férfiaknál (22/44= 50%) (χ2 0,011, df.=1, NS). A 9. táblázatban tüntettük fel a TEMPS-A alskáláinak átlagértékeit a gyermekkori abúzusok szerinti bontásban (1.: nincs abúzus, 2.: csak fizikai vagy csak szexuális abúzus, illetve 3.: fizikai és szexuális abúzus). Látható, hogy depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongó temperamentumok esetén az egyes alskálák átlag értékei a legalacsonyabbak annál a 66 személynél, akiknek anamnézisében nem szerepel gyermekkori abúzus, ennél magasabbak az átlagértékek annál a 62 vizsgált személynél, akiknél csak egy abúzus (fizikai vagy szexuális) történt. A legmagasabb értékek annál a 22 kísérletezőnél észlelhetők, akiknél az anamnézisben mind fizikai, mind szexuális abúzus szerepelt. A hipertím temperamentum esetén ugyanez a tendencia észlelhető, de érthetően fordított előjellel: azoknál a vizsgáltaknál, akik nem szenvedtek el gyermekkori abúzust, a hipertímia alskála értékei magasabbak, mint azoknál, akiknél gyermekkorukban egy vagy két abúzus történt. Ugyanakkor a statisztikai elemzés során ez az összefüggés csak a ciklotím és irritábilis temperamentumok esetében volt
35
szignifikáns: akiknél egyféle vagy mind a kétféle abúzus szerepelt az anamnézisben, szignifikánsan magasabb értékeket értek el az adott alskálán mint azok, akik a gyermekkori abúzus egyik formáját sem szenvedték el (9. táblázat).
9. táblázat: A TEMPS-A alskáláinak értékei a gyermekkori abúzusok szerinti bontásban a 150 öngyilkossági kísérletet elkövetőnél Alskála
Gyermekkori abúzus
N
Átlagérték
SD
Depresszív
nincs
66
0,52
0,20
egy abúzus
62
0,59
0,19
két abúzus
22
0,61
0,16
nincs
66
0,44
0,18
egy abúzus
62
0,55
0,21
két abúzus
22
0,57
0,22
nincs
66
0,52
0,21
egy abúzus
62
0,47
0,21
két abúzus
22
0,50
0,26
nincs
66
0,36
0,18
egy abúzus
62
0,45
0,23
két abúzus
22
0,50
0,18
nincs
66
0,45
0,23
egy abúzus
62
0,53
0,23
két abúzus
22
0,56
0,19
Ciklotím
Hipertím
Irritábilis
Szorongó
* Ciklotím temperamentum: nincs abúzus vs. egy abúzus: p < 0,05 nincs abúzus vs. két abúzus: p <0,05 egy abúzus vs. két abúzus: NS * Irritábilis temperamentum: nincs abúzus vs. egy abúzus: p <0,05 nincs abúzus vs. két abúzus: p <0,05 egy abúzus vs. két abúzus: NS ANOVA post hoc páros összehasonlítás (Bonferoni korrekcióval)
36
10. táblázat: A Gotland Férfi Depresszió előfordulási aránya és nemi megoszlása major depressziós szuicid kísérletezőknél, major depressziós öngyilkosoknál és egészséges kontrolloknál Öngyilkosok*
Öngyilkossági
Egészséges*
(n=86)
kísérletezők
Kontrollok
(n=123)
(n=144)
2/86=2%
2/123=2%
141/144=98%
84/86=98%
121/123=98%
3/144=2%
Férfiak
74/74=100%
34/35=97%
3/116=3%
Nők
10/12=83%
87/88=99%
0/28=0%
Nincs GFD (0-12 pont) Van GFD (13-39 pont)
GFD= Gotland Férfi Depresszió *Almási és mtsai, 2009 anyagából Fennálló GFD gyakorisága (teljes minta), öngyilkosok vs. kontrollok: χ2: 205,16, df.=1, p< 0,00001 öngyilkossági kísérletezők vs. kontrollok: χ2: 243,60, df.=1, p< 0,0001 öngyilkosok vs. öngyilkossági kísérletezők: χ2: 0,022, df.=1, NS Fennálló GFD gyakorisága, férfiak vs nők Öngyilkosok: χ2: 5,20, df.=1, p< 0,02 Öngyilkossági kísérletezők: χ2: 0,047, df.=1, NS Kontrollok: a kis esetszám (3, illetve 0, illetve 28) miatt nem értékelhető 5. 4. Nemi jellegzetességek a depresszió tünettanában: A Gotland Férfi Depresszió Skála eredményei nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetett férfiaknál és nőknél. Az aktuálisan major depresszióban szenvedő öngyilkossági kísérletet elkövetők és öngyilkosságban meghaltak valamint az egészséges kontrollok Gotland Férfi Depresszió Skála értékei a 10. és 11. táblázatokban láthatók. A Gotland Férfi Depresszió Skála 13 vagy afeletti pontértéke (fennálló Gotland Férfi Depresszió)
37
szignifikánsan gyakrabban fordult elő a depressziós öngyilkossági kísérletezőkben (98%) és a depressziós öngyilkosokban (98%), mint a normál kontrollokban (2%; p=0,00001). A depressziós öngyilkosok között a férfiak 100, míg a nők 83%-nak volt a Gotland Férfi Depresszió Skála szerinti depressziója (p=0,02), ugyanez az arány az öngyilkosságot megkísérlőknél 97 és 99% volt (nem szignifikáns, 10. táblázat). A Gotland Férfi Depresszió átlagos összpontszáma nagyon hasonlónak bizonyult az öngyilkosokban (22,26) és az öngyilkossági kísérletet elkövetőkben (24,85), és mindkét csoportban szignifikánsan magasabb volt, mint a normál kontrollokban (4,01, p=0,00001 és p=0,0001). Szignifikáns nemi különbséget (férfiaknál magasabb értékek) csak az öngyilkosok (férfiak átlaga: 22,85; nők átlaga: 18,58; p=0,009) és a normál kontrollok (férfiak átlaga: 4,33; nők átlaga: 2,71; p=0,05) körében észleltünk. (11. táblázat). Ugyanakkor fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy a depressziós öngyilkosok között a nők, a depressziós öngyilkossági kísérletezők között a férfiak viszonylag kis elemszáma (12, illetve 35) miatt a nemi különbségre vonatkozó eredmények csak tájékoztató jellegűnek tekinthetők. 11. táblázat: A Gotland Férfi Depresszió Skála átlag értékei major depressziós szuicid
kísérletezőknél,
major
depressziós
öngyilkosoknál
és
egészséges
kontrolloknál Összes, átlag
Férfiak, átlag
Nők, átlag
Férfi-női
(SD)
(SD)
(SD)
különbség**
22,26 (5,28)
22,85 (4,76)
18,58 (6,95)
-19%
n=86
n=74
n=12
p<0,009
24,85 (6,18)
25,03 (7,01 )
24,77 (5,86 )
- 1%
n=123
n=35
n=88
NS
Egészséges
4,01 (3,87)
4,33 (4,08)
2,71 (2,49)
-37%
kontrollok*
n=144
n=116
n=28
p<0,05
Major depressziós öngyilkosok* Major depressziós öngyilkossági kísérletezők
* Almási és mtsai, 2009 anyagából ** kétmintás t-próba
38
A gyermekkori abúzusok és a Gotland Férfi Depresszió skála átlagértékeinek kapcsolatát az 12. táblázat mutatja be. A „Nincs abúzus” csoporthoz képest az egy abúzuson átesetteknél mind a teljes mintában, mind nőknél, illetve férfiaknál is magasabb értékeket kaptunk, de a legmagasabb értékek a „Két abúzus” csoportban észlelhetők. A teljes mintában a különbség azonban csak a „Nincs abúzus” és „Két abúzus” csoport között szignifikáns (p=0,01), és a kétszempontos varianciaanalízis szerint nincs szignifikáns nemi különbség e tekintetben (p=0,03). 12. táblázat: A Gotland Férfi Depresszió skála értékei a gyermekkori abúzusok szerint a teljes mintában és nemek szerinti bontásban
Nincs abúzus Egy abúzus Két abúzus
Teljes minta
Nők
Férfiak
átlag (SD)
átlag (SD)
átlag (SD)
20,76 (7,55)
20,84 (6,74)
20,61 (9,04)
n=66
n=43
n=23
22,94 (7,79)
23,45 (4,49)
21,67 (8,58)
n=62
n=44
n=18
26,23 (7,64)
26,00 (7,47)
27,00 (8,09)
n=22
n=17
n=5
Teljes minta: két abúzus vs. nincs abúzus: p=0,01 Nők vs. férfiak (kétszempontos ANOVA): nem szignifikáns (p=0,03)
39
6. Megbeszélés 6. 1. Az öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői Megegyezően nemzetközi (Nordström és mtsai, 1995; Beautrais és mtsai, 1996; Ferreira de Castro és mtsai, 1998; Wasserman, 2001) és hazai (Temesváry, 1996; Kopp és Szedmák, 1997; Szádóczky és mtsai, 2000; Balázs és mtsai, 2003) irodalmi adatokkal, az általunk vizsgált 150 szuicid kísérletet elkövetett páciens döntő többsége (70,6%) nő volt, több mint egyharmaduknál első, közel kétharmaduknál pedig ismételt öngyilkossági kísérletről volt szó. A 150 öngyilkossági kísérletet elkövető vizsgált személy aktuális, DSM-IV szerinti I. tengely diagnózisát elemezve is azt találtuk, hogy az öngyilkossági kísérlet idején fennálló diagnózisok megoszlása megegyezik a hazai és nemzetközi vizsgálatokban közölt eredményekkel. Az esetek 90 százalékában állott fenn legalább egy I. tengely diagnózis, leggyakrabban affektív betegség (81,3%) és szorongásos zavar (37,3%), valamint szerabúzus (27,3%). Az I. tengely diagnózisok között fennálló komorbiditás igen gyakori volt: az esetek 49,4 százalékában kettő (affektív és szorongásos betegség vagy affektív és addiktív betegség, az összes vizsgált 41,4%ában), vagy három aktuális diagnózis (affektív betegség, szorongásos zavar és szerabúzus, a vizsgáltak 8%-ában) állott fenn. Pszichotikus betegség viszonylag ritkán, az esetek 1,3%-ban volt jelen. Az affektív betegségek tágabb diagnosztikus kategóriáján belül a leggyakoribb az unipoláris major depresszió volt (60,6%); bipoláris betegség depressziós epizódja 19,3%-ban fordult elő, és valamivel több volt a bipoláris II., mint a bipoláris I. depressziós epizód aránya a teljes mintában (12% illetve 7,3%). Ezen eredmény nagyon hasonlít Balázs és mtsai (2003) hasonló klinikai mintán, ugyanazzal a módszertannal végzett vizsgálatában közöltekhez, miszerint a 100 öngyilkossági kísérletező 61 százalékában unipoláris major depresszió és 24 százalékában bipoláris I. vagy II. depressziós epizód volt a DSM-IV diagnózis a kísérlet elkövetése után. Egyetlenegy páciens sem volt hipomániás vagy mániás állapotban a szuicid kísérlet elkövetősének idején és a disztímiás betegség gyakorisága csupán 1,3 % volt. Adataink tehát jó egyezést mutatnak a megelőző hazai (Balázs és mtsai, 2003) és nemzetközi (Beautrais és mtsai, 1996; Suominen és mtsai, 1996, Ferreira de Castro és mtsai, 1998;
40
Hawton és van Heeringen, 2000; Hawton és mtsai, 2003; Raja és Azzoni, 2004) publikációk eredményeivel, ismételten megerősítve azt a tényt, hogy a szuicid kísérletet elkövetők döntő többsége aktuálisan pszichiátriai betegségben szenved, amelyek közül leggyakoribb az unipoláris és bipoláris depressziós epizód. A 150 vizsgált közül 30 fő volt nyugdíjas (20%) ami lényegesen alacsonyabb, mint a 2003 évben Magyarországon nyugdíjban vagy nyugdíjszerű járulékban részesülők aránya (30,7%, KSH, 2004). Ugyanakkor figyelemreméltó, hogy a 30 nyugdíjas döntő többsége (26 fő, 86,6%) rokkantsági nyugellátásban részesült, ez a teljes minta 17,3 %-nak felel meg, ami több mint háromszorosa a telejes hazai lakosságra vetített rokkantnyugdíjasok arányának (4,6%, KSH, 2004). Az öngyilkossági kísérletezők között észlelt ezen kiemelkedően magas arány minden bizonnyal a megelőzően már évek óta fennálló pszichiátriai vagy egyéb betegséggel függ össze. A kísérletezők több, mint a fele (51,3%) egyedül élt a cselekmény idején, és ez az arány ötször magasabb, mint a 2003-as év során Magyarországon az egyszemélyes háztartásban (tehát egyedül) élők aránya (10,1%, KSH, 2004). A vizsgáltak 52%-a volt gazdaságilag inaktív (tanuló, munkanélküli, nyugdíjas), amely arány valamivel magasabb, mint a teljes magyar lakósság körében 2003-ban regisztrált 46,2% (KSH, 2004). Különösen fontos azonban, hogy a munkanélküliek aránya 16% volt, ami több mint hatszorosan haladja meg a vizsgálat évében észlelt a teljes magyar lakosságra vetített munkanélküliségi arányt (2,4%, KSH, 2004). Mivel jól ismert, hogy a pszichiátriai betegségek (amelyek a jelen minta döntő többségében kimutathatók voltak, ld. előbb) szükségesek, de nem elégségesek a szuicid magatartás kialakulásához (Wasserman, 2001; Balázs és mtsai, 2003; Mann és mtsai, 2005; Rihmer, 2007), eredményeink az ilyen irányú irodalmi adatokat megerősítve ismételten aláhúzzák a pszichoszociális tényezők szerepét az önpusztító késztetés, illetve öngyilkossági cselekmények létrejöttében (Temesváry, 1996; Kopp és Szedmák, 1997; Hawton és van Heeringen, 2000; Wasserman, 2001; Fekete és mtsai, 2004; Rihmer, 2007). Összességében véve megállapítható, hogy a vizsgálat 150 öngyilkossági kísérletet elkövetett személy pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői jól megegyeznek a megelőző hazai és külföldi publikációk adataival, ami egyben azt is jelenti, hogy a vizsgálatunk során feltett további kérdésekre kapott válaszok is relevánsnak, illetve megbízhatónak tekinthetők.
41
6. 2. Az affektív temperamentum-típusok megoszlása nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetőknél és kontrolloknál Az affektív temperamentum és szuicid magatartás összefüggéseit elemző megelőző vizsgálatok azt találták, hogy a depressziós betegeknél depresszív és ciklotím temperamentum talaján szignifikánsan gyakoribb a szuicid kísérlet mind az anamnézisben (Young és mstai, 1994/1995; Henry és mtsai, 1999; Akiskal és mtsai, 2003), mind a rövid-vagy hosszútávú követés során (Maser és mtsai, 2002; Kochman és mtsai, 2005). Saját vizsgálatunkban ezzel ellentétes stratégiát alkalmaztunk és arra a kérdésre kerestünk választ, hogy milyen az affektív temperamentum-típusok megoszlása öngyilkossági kísérletet elkövetőknél, akik döntő többsége egyben major depressziós epizódban is szenvedett a cselekmény idején. Eredményeink szerint az öngyilkossági kísérletet elkövetők a kontrollokhoz képest szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongó temperamentum alskálákon, illetve náluk szignifikánsan gyakoribb ezen négy affektív temperamentum markáns formája. Ugyanakkor ilyen kapcsolat nem mutatható ki a hipertím temperamentum esetében, amely e tekintetben inkább protektív faktornak tűnik. Eredményeink tehát új oldalról erősítik meg a fent említett vizsgálatok adatait és arra utalnak, hogy a többi jól ismert szuicid rizikófaktor mellett az affektív temperamentumtípusoknak is klinikai jelentősége lehet a szuicid magatartás előrejelzésében. Ugyanakkor meg kell állapítani azt is, hogy mivel mi csak nem violens öngyilkossági kísérletezőket vizsgáltunk, eredményeink csak erre a populációra vonatkoztathatók. Ismert tény, hogy az unipoláris és bipoláris betegségben szenvedő betegek jelentős hányadára a centrális szerotonerg funkció diszregulációja jellemző, amely komoly szerepet játszik az auto- és heteroagresszív magatartás kialakulásában is (Goodwin és Jamison, 1990). Nemrégiben leírták az uni- és bipoláris zavarok és a szerotonin transzporter gén s alléljának összefüggéseit is (Bellivier és mtsai, 1998; Hauser és mtsai, 2003). Ismert, hogy a szerotonin transzporter gén promoter hosszú (l) variánsának aktivitása mintegy kétszerese a rövid (s) allélének és így az s allélt hordozó genotípusok (ss, illetve sl) esetében a szerotonerg neurotranszmisszió aktivitása kb. fele a két hosszú allélt (ll) hordozókéhoz képest (Lesch és mtsai, 1996). Egy hazai vizsgálat
42
szerint a szerotonin transzporter gén s allélja szignifikánsan gyakrabban fordul elő a küszöb alatti depresszió eseteiben is, amely összefüggést a szerzők 128, DSM-IV I. tengely diagnózistól mentes nő vizsgálata során igazoltak (Gonda és mtsai, 2005). Ez az eredmény szintén azt támasztja alá, hogy a major depresszió, a minor depresszió és a küszöb alatti depresszió egyazon kontinuum mentén helyezkedik el. Mivel a legújabb hazai eredmények szerint a szerotonin transzporter gén s allélja szignifikáns kapcsolatot mutat a hipertím temperamentum kivételével a többi négy (több-kevesebb depresszív komponenst is tartalmazó) affektív temperamentummal is (Gonda és mtsai, 2006), ez a kontinuum az affektív temperamentumok szintjéig is visszavezethető. Korábbi prospektív longitudinális vizsgálatok eredményeiből tudjuk, hogy az s allélt hordozó egyének negatív életesemények hatására nagyobb eséllyel mutatnak major depressziós tüneteket és öngyilkossági késztetést (Caspi és mtsai, 2003). Saját eredményünk, miszerint a szuicid kísérletet elkövetők között a kontrollokhoz képest szignifikánsan gyakoribb a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongó (és neszignifikánsan, de ritkább a hipertím) temperamentum, jól megfelel azon eredménynek is, amely szerint a szerotonin transzporter gén s allélja szignifikánsan gyakrabban fordul elő depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongó (de nem a hipertím) temperamentum esetén (Gonda és mtsai, 2006). Ez az összefüggés különösen érdekes, ha figyelembe vesszük, hogy affektív betegeknél a csökkent (diszregulált) központi idegrendszeri szerotonerg aktivitás a szuicid magatartás egyik legjobb biológiai prediktora (Goodwin és Jamison, 1990) illetve, hogy egy nemrég megjelent vizsgálat szerint az öngyilkossági kísérletet elkövetőknél – függetlenül a pszichiátriai diagnózistól – a kontrollokhoz képest szignifikánsan gyakoribb a szerotonin transzporter gén s alléljának jelenléte (Wasserman és mtsai, 2007). Mindezek alapján feltételezhető, hogy a szóban forgó affektív
temperamentum-típusok
viselkedési
endofenotípusoknak
tekinthetőek
(Chiaroni és mtsai, 2005; Evans és mtsai, 2005; Kesebir és mtsai, 2005; Gonda és mtsai, 2006), amelyek egyéb klinikai (pl. major depresszió) és pszichoszociális (pl. negatív életesemények) rizikófaktorok megléte esetén kifejezetten hajlamosítanak öngyilkos viselkedésre.
43
6. 3. A kora gyermekkorban elszenvedett abúzusok előfordulása és azok affektív temperamentum-típusokkal való kapcsolata nem violens szuicid kísérletet elkövetőknél Eredményeink, amelyek szerint öngyilkossági kísérletet elkövetők között az esetek több, mint a felében (56%) fordult elő a gyermekkori fizikai és/vagy szexuális abúzus, jól megfelelnek a nemzetközi (Egmond és mtsai, 1993; Goodman és mtsai, 1999, Wunderlich és mtsai, 2001; Beautrais, 2003; Leverich és mtsai, 2003; Brown és mtsai, 2005; Mann és mtsai, 2005; Brodsky és mtsai, 2008) és hazai (Fekete és mtsai, 2004; Osváth és mtsai, 2004) irodalmi adatoknak, és ismételten aláhúzzák a korai adverz események jelentőségét a felnőttkori pszichopatológia kialakulásában. Bár jelen vizsgálatunkban kontroll csoport e tekintetben nem szerepelt és ismeretünk szerint nincsen publikált adat a gyermekkori abúzusok előfordulásáról hazai populációban, öngyilkossági kísérletet elkövető serdülőknél Fekete és mtsai (2004) azt találták, hogy a szuicid kísérletezőknél négyszer gyakrabban fordult elő szexuális abúzus (12%), mint a kontrollok között (3%). Az USA-ban, Németországban és Ausztráliában végzett vizsgálatok szerint az öngyilkossági kísérletet elkövetők között 7-8-szor gyakoribb az anamnézisben szereplő gyermekkori szexuális abúzus (24-50%), mint a szuicid kísérletet el nem követett pszichiátriai betegeknél (3-7%) (Egmond és mtsai, 1993; Wunderlich és mtsai, 2001; Beautrais, 2003; Brodsky és mtsai, 2008). Az irodalmi adatoknak szintén megfelelően, vizsgálatunkban a szexuális abúzus gyakoribb volt nőknél (24%), mint férfiaknál (14%), míg a fizikai abúzust illetően nem volt nemi különbség (nők: 48%, férfiak: 50%) A gyermekkori abúzusok és a felnőttkori affektív temperamentum kapcsolatát eddig még nem vizsgálták. Eredményeink szerint a gyermekkorban fizikális és/vagy szexuális abúzust elszenvedőknél az abúzuson át nem esettekhez képest magasabb értékek tapasztalhatók a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos temperamentumalskálákon, de a különbség csak a ciklotím és irritáblis temperamentumok vonatkozásában
bizonyult
matematikailag
szignifikánsnak.
Bár
az
említett
temperamentumok esetén a kétféle abúzust is elszenvedők minden esetben magasabb átlagértékeket mutattak, a különbségek az egy, illetve kétféle abúzust elszenvedők között matematikailag nem szignifikánsak. Ez felveti annak a lehetőségét, hogy a
44
kétféle gyermekkori abúzus additív szerepet játszhat a több-kevesebb depresszív komponenst tartalmazó felnőttkori affektív temperamentumok kialakulásában, de ez a kérdés még további vizsgálatokat igényel. Ezen eredmény jó összhangban van Brown és mtsai (2005), illetve Carballo és mtsai (2008) adataival, akik azt találták, hogy bipoláris betegeknél az anamnézisben szereplő szuicid kísérletek aránya fokozatosan emelkedik a „nincs abúzus” csoporttól a „csak egyféle” abúzust elszenvedőkön át a „kétféle” abúzuson átesettekig. A 150 szuicid kísérletet elkövetőnél a hipertím temperamentum esetében az általunk talált átlag temperamentum értékek numerikusan ellenkező irányban mutatnak, vagyis a legmagasabb átlagértéket az abúzust el nem szenvedők csoportjában kaptuk, míg az egy vagy kétféle abúzuson átesettek között az átlag értékek (matematikailag nem szignifikánsan) alacsonyabbak. Bár
az
affektív
temperamentum-típusok
jelentős
részben
genetikailag
meghatározottak a kora gyermekkori külső tényezők szerepe sem hanyagolható el (Chiaroni és mtsai, 2005; Evnas és mtsai, 2005, Kesebir és mtsai, 2005; Gonda és mtsai, 2006). Gyermekkorban elszenvedett fizikai vagy szexuális erőszak jelentősen hozzájárul a későbbi agresszív-impulzív személyiségvonások kialakulásához (Brodsky és mtsai, 2001; 2008; McHolm és mtsai, 2003), az impulzivitás pedig jelentős átfedést mutat az irritábilis és kisebb mértékben a ciklotím temperamentummal (Akiskal és mtsai, 1998). Eredményeink tehát – kiindulási hipotézisünknek megfelelően – arra utalnak, hogy a gyermekkori negatív életesemények, különösen az emocionálisan nagy töltéssel rendelkező fizikai és szexuális abúzus, meghatározó tényezők lehetnek az affektív, elsősorban a ciklotím és irritábilis temperamentum-vonások kialakulásában. Mivel az aktuálisan kialakuló öngyilkos magatartás „okaként” elsősorban az adott időpontban fennálló depresszió és az aktuálisan jelenlévő provokáló negatív életesemények játszanak szerepet és nem a gyermekkori negatív abúzusok emlékképei, eredményeink alapján feltételezhető, hogy a gyermekkori abúzusok és a felnőttkori szuicid magatartás közötti közvetítő tényező a hangsúlyozott affektív (elsősorban ciklotím és irritábilis) temperamentum. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a talált kapcsolat nem feltétlenül és nem minden esetben egyirányú. Elképzelhető, hogy az eleve ciklotím vagy irritábilis temperamentummal jellemezhető gyermek éppen ezen tulajdonságaiból kifolyólag „hiperaktivitása”, illetve alkalmazkodási zavara miatt gyakrabban kerül konfliktusba szüleivel, nevelőivel és ezért gyakrabban lesz büntetés,
45
adott esetben fizikai büntetés tárgya. Ez megmagyarázhatja az anamnézisben szereplő gyakoribb fizikai abúzust, ugyanakkor a szexuális abúzust nem. 6. 4. Nemi jellegzetességek a depresszió tünettanában: A Gotland Férfi Depresszió Skála eredményei öngyilkossági kísérletet elkövetett férfiaknál és nőknél Régóta ismert, hogy az unipoláris depresszió nőknél kétszer gyakoribb (Rihmer és Angst, 2005) és az utóbbi két évtizedben számos vizsgálat foglalkozott a depresszió tünettanában megnyilvánuló nemi különbségekkel. Általánosságban megállapítható, hogy bár a nők major depressziója csak kismértékben súlyosabb, mint a férfiaké, de nőknél több depressziós tünet észlelhető, többször észlelhető önvádlás és libidócsökkenés, gyakoribbak a szorongásos, a szomatikus és az atípusos tünetek (hiperfágia, hiperszomnia, fordított napszaki ritmus stb.), és többször észlelhető szorongásos betegség komorbiditás, illetve szezonális lefolyás. A major depressziós férfiakra ugyanakkor a relatíve enyhébb tüneti kép, kevesebb depressziós tünet és gyakoribb alkohol-, illetve drogbetegség komorbiditás, valamint a ritkább orvosi/pszichológiai segítségkérés jellemző (Kronstein, 1997; Benazzi,2000; Angst és mtsai, 2002, Smith és mtsai, 2008). A gotlandi öngyilkosok retrospektív elemzése során a szerzők azt találták, hogy az öngyilkos férfiak a nőkhöz képest sokkal ritkábban keresték fel a pszichiátriai szakellátást, de közülük sokan kerültek kapcsolatba az alkohol-, illetve droggondozó létesítményekkel, vagy rendészeti szervekkel (Rutz és mtsai, 1995; 1997; Rutz, 1999). Ez a megfigyelés irányította a szerzők figyelmét a depressziók klinikumában megjelenő, a szuicídium tekintetében releváns esetleges különbségekre és ez a kutatási irány vezetett a Gotland Férfi Depresszió Skála kidolgozásához. Vizsgálatunkban az öngyilkossági kísérletet elkövetők döntő többségében (98%) kimutatható volt a Gotland Férfi Depresszió enyhe vagy súlyos formája, ami nem meglepő, hiszen a vizsgált mintában az öngyilkossági kísérletezők 81 százaléka aktuálisan major depressziós epizódban vagy disztímiás betegségben szenvedett. Ez az eredmény jó összhangban van egy nemrég befejezett hazai vizsgálat adataival, amely szerint a 86 öngyilkosságban meghalt személy 98%-ánál, míg az öngyilkosokhoz korban, nemben és lakhelyben illesztett kontrollok esetében 2%-ban volt jelen a Gotland Férfi Depresszió (Almási és mtsai, 2009). Ugyanakkor, míg a Gotland Férfi
46
Depresszió az öngyilkosságban meghaltak között szignifikánsan gyakoribb férfiaknál, a nem violens szuicid kísérletet elkövetők között nem volt nemi különbség e tekintetben. Ez arra utal, hogy a Gotland Férfi Depresszió talán nem is elsősorban a férfiak depressziójára
jellemző,
hanem
inkább
az
öngyilkosságban
meghalt
férfiak
depresszióját vagy tágabb értelemben az öngyilkossági magatartásra való hajlandóságot érzékeli. Ennek a klinikai gyakorlatban jelentős szerepe lehet a szuicídiumra veszélyeztetettek
előrejelzésében,
ami
lehetőséget
ad
a
korai
intervenció
foganatosítására. Ez a feltételezés jól megfelel Möller-Leimkühler és mtsai (2004) eredményeinek, miszerint pszichiátriai osztályon kezelt unipoláris major depressziós betegeknél nem volt szignifikáns különbség a férfiak és nők átlagos Gotland Férfi Depresszió Skála összpontszám értékei között, és a Gotland Férfi Depresszió egyforma gyakorisággal fordult elő férfiak és nők között. Ez szintén arra utal, hogy a Gotland Férfi Depresszió nemcsak a férfiak depressziójára jellemző tételeket tartalmaz. Az az eredményünk, miszerint az öngyilkossági kísérletet elkövetők között egyforma gyakorisággal fordult elő Gotland Férfi Depresszió a férfiak és nők között (97, illetve 99%), csak a nem violens szuicid kísérletezőkre vonatkoztatható, hiszen a vizsgálati mintánkban violens kísérletezők nem szerepeltek. Mivel a férfiak sokkal gyakrabban választanak violens szuicid módszert, mint a nők, elképzelhető, hogy a violens öngyilkossági kísérletet elkövetők között a Gotland Férfi Depresszió lényegesen gyakoribb lenne férfiaknál, de ennek a kérdésnek a pontos megválaszolásához további, célzott vizsgálatok elvégzésére van szükség. Almási és mtsai (2009) öngyilkosságban meghalt személyekhez korban, nemben és lakóhelyben illesztett 144 fős kontroll csoportjában 2 százalékban észleltek Gotland Férfi Depressziót, amelynek gyakorisága a férfiak között 3, míg a nőknél 0 százalék volt. Bár ez az eredmény a vizsgálatban szereplő nők relatíve kis száma (n=28) miatt statisztikailag nem értékelhető, a talált nemi különbség mégis arra utal, hogy a Gotland Férfi Depresszió Skála tételei elsősorban a férfiakra statisztikailag jellemző személyiség és magatartásbeli attitűdöket fogalmazzák meg, amelyek ritkábban nőknél is észlelhetőek, és amelyek jelenléte a nők depressziója esetében gyakrabban vezethet agresszív, impulzív, violens szuicid magatartáshoz. Más szóval az egészséges embereknél a férfiakra inkább jellemző személyiségvonásokban megnyilvánuló nemi különbség a depresszióval összefüggő violens, agresszív szuicid magatartás esetén
47
eltűnik. A rendelkezésre álló adatokból jelenleg csak az valószínűsíthető, hogy a Gotland férfi Depresszió nem elsősorban magával a depresszióval, hanem talán inkább a szuicid magatartásra hajlamosító depresszióval függ össze. További vizsgálatokat igényel a Gotland Férfi Depresszió és a bipoláris kevert depressziós epizód esetleges összefüggésének tisztázása. Mivel a depressziós kevert állapot az egyik legmegbízhatóbb szuicid rizikófaktor (Balázs és mtsai, 2006; Rihmer, 2007), és a Gotland Férfi Depresszió több tétele (irritabilitás, agresszív, impulzív megnyilvánulások, fokozott pszichomotoros aktivitás, stb) egyben a depressziós kevert állapot leggyakoribb tüneteit is jelenti (Rutz, 1999; Balázs és mtsai, 2006), elképzelhető, hogy az öngyilkos magatartással szoros kapcsolatban álló Gotland Férfi Depresszió elsősorban a bipoláris betegség depressziós epizódjával, illetve az unipoláris (de nozológiai hovatartozását illetően bipoláris eredetű) kevert major depresszióval függ össze. A Gotland Férfi Depresszió gyakoriságát, illetve súlyosságát a gyermekkori abúzusok vonatkozásában eddig még nem vizsgálták. Mivel a Gotland Férfi Depresszió Skála nem tartalmaz a gyermekkori abúzusokra vonatkozó kérdéseket, eredményeink, miszerint az egy, de különösen a kétféle abúzuson átesetteknél mind nőknél, mind férfiaknál szignifikánsan súlyosabb a Gotland Férfi Depresszió, szintén megerősítik azt a feltételezést, hogy a Gotland Férfi Depresszió a depressziós betegséget illetően nemcsak a férfiakra jellemző és az abúzust elszenvedőknél észlelt magasabb értékek elsősorban a gyermekkori negatív életesemények – az előzőekben már részletesen tárgyalt - depresszióra illetve öngyilkos magatartásra hajlamosító hatását tükrözi. Mivel a gyermekkori abúzuson átesett depressziós és bipoláris betegek depressziója súlyosabb (Leverich és mtsai, 2002; Brown és mtsai, 2005; Garno és mtsai, 2005), és magasabb pontszámot érnek el az agresszivitást és impulzivitást vizsgáló skálákon (Robert et al, 1980) elképzelhető, hogy a gyermekkori abúzuson átesett betegeink magasabb Gotland Férfi Depresszió Skála összpontszám értékei ezzel magyarázhatók.
48
7. Következtetések A vizsgálatunkba bevont 150 nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetett személy klinikai vizsgálatából az alábbi következtetéseket vonhatjuk le: 1. Az öngyilkossági kísérletet elkövetők között az aktuálisan fennálló DSM-IV I tengely diagnózisok gyakorisága 90% és a leggyakoribb kórisme a major depressziós epizód (80%). A kísérletezők között rendkívül magas (49,9%) a depresszióval komorbid addiktív és szorongásos betegségek aránya. 2. A nemkívánatos pszichoszociális tényezők (gyermekkori abúzus, izoláció, munkanélküliség) jelentős szerepet játszanak a szuicid magatartás kialakulásában 3. A nem violens szuicid kísérletet elkövetők a kontrollokhoz képest szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak az affektív temeperamentumot dokumentáló TEMPS-A skála depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos alskáláin és a depresszív irritábilis és szorongásos temperamentum-típusok domináns formái szignifikánsan gyakoribbak az öngyilkossági kísérletezők között. Ezzel szemben a hipertím temperamentum – legalábbis a nem violens öngyilkossági kísérleteket illetően – protektív hatásúnak tűnik. 4. A gyermekkori fizikai és/vagy szexuális abúzust elszenvedők az abúzuson át nem esettekhez képest – nemi különbség nélkül – szignifikánsan magasabb értékeket mutatnak a ciklotím és irritábilis alskálákon. 5. A Gotland Férfi Depresszió nem gyakoribb és nem is súlyosabb a nem violens öngyilkossági kísérletet elkövető férfiaknál, mint nőknél. A Gotland Férfi Depresszió ezek alapján nem elsősorban a férfiak depressziójára, hanem a férfiak befejezett öngyilkossághoz vezető major depresszióra jellemző. 6. A gyermekkorukban mind fizikai, mind szexuális abúzust elszenvedő szuicid kísérletezők – nemi különbség nélkül – szignifikánsan magasabb összpontszámot érnek el a Gotland Férfi Depresszió skálán.
49
8. Összefoglalás Vizsgálataink során a Fővárosi Önkormányzat Erzsébet Kórházának Toxikológiai osztályára 2003 év során nem violens öngyilkossági kísérlet miatt felvételre került 150 (106 nő és 44 férfi) beteg pszichiátriai és pszichoszociális jellemzőit elemeztük, különös tekintettel az affektív temperamentum-típusokra, a gyermekkori fizikai és szexuális abúzusokra és a depresszió tünettanában megnyilvánuló nemi különbségekre. A vizsgálati protokoll a demográfiai adatlap mellett a MINI Neuropszichiátriai Interjú magyar változatát, az Akiskal féle 110 kérdéses önkitöltő temperamentum skálát (TEMPS-A), a Bernstein féle Gyermekkori Fizikai és Szexuális Abúzus Skála rövidített változatát és a Gotland Férfi Depresszió Skálát tartalmazta. Eredményeink megerősítik a hazai és nemzetközi adatokat az öngyilkos magatartás és a pszichiátriai betegségek, a nemkívánatos pszichoszociális tényezők és a negatív életesemények szoros kapcsolatát illetően (1, 2) és ugyanakkor új adatokat is szolgáltatnak az egyes affektív temperamentum-típusok, az ún. férfi típusú depresszió és a súlyosan traumatizáló negatív életesemények egymással való szoros összefüggésére, illetve ezeknek a szuicid magatartásra hajlamosító szerepére vonatkozólag. A nem violens öngyilkossági kísérletet elkövetőkre a depresszív, ciklotím, irritábilis és szorongásos alskálákon elért szignifikánsan magasabb pontszámok (p<0,01) és a depresszív, irritábilis és szorongásos temperamentum szignifikánsan gyakoribb (p<0,01) volta jellemző, míg a hipertím temperamentum protektív hatásúnak tűnik (3). A gyermekkori fizikális és/vagy szexuális abúzust elszenvedők szingifikánsan magasabb értékeket mutatnak a TEMPSA ciklotím és irritábilis alskáláin (p<0,05). A Gotland Férfi Depresszió tünetcsoportja egyformán nagyon gyakori és egyformán súlyos a nem violens szuicid kísérletet elkövető férfiaknál és nőknél és ugyancsak nemi különbség nélkül szignifikánsan súlyosabb (p<0,01) azoknál, akik gyermekkorukban mind fizikális, mind szexuális abúzus áldozatai voltak (4). 1. Rihmer A. és mtsai: Int J Psychiat Clin Pract 2006, 10: 69-72. 2. Rihmer A. és mtsai: Neuropsychopharmacol Hung 2006, 8: 15-18. 3. Rihmer A. és mtsai: J Affect Disord 2009, 116: 18-22
50
4. Rihmer A. és mtsai: 9th World Congress of Biological Psychiatry, Paris, France, 2009, Abstract book, p. 223.
51
8. Summary In our present study we have investigated the psychiatric and psychosocial characteristics of 150 nonviolent suicide attempters (106 females and 44 males) admitted at the Department of Toxycology at the Erzsébet Hospital, Capital Local Goverment in 2003. A particular attention have been paid to affective temperamenttypes, childhood physical and sexual abuse and gender differences. Our protocol involved collecting demographic data, the Hungarian verison of the MINI Neuropsychiatric Interview the TEMPS-A temperament scale with 110 items the shortened verison of the Bernstein Childhood Psychical and Sexual Abuse Scale and the Gotland Male Depression Scale. Our findings confirm previous Hungarian and international data concerning the connection of suicidal behaviour and psychiatric disorders, undesirable psychosocial circumstances and negative life events (1, 2). Moreover, our study provides new results regarding the strong association of the affective temperament types, the male type of depression, the seriously traumatic early life events and furthermore to their predisposing role in connection with suicidal behaviour. While the attempters scored significantly higher on the depressive, cyclothymic, irritable and anxious subscales (p<0.01) and and depressive, cyclothymic and irritable temperaments were significantly more frequent among nonviolent suicide attempters (p<0.01), than in controls, hyperthymic temperament seems to be have a protective role (3). Suicide attempters, experiencing physical and/or sexual abuse in their childhood showed significantly higher total scores (p<0.05) on cyclothymic and irritable temperament subscales. The Gotland Male Depressive syndrome was equally very common and equally serious both in males and females who made nonviolent suicide attempt (4). However, regardless of gender, it was significantly more severe (p<0.01) among those who were victims of both physical and sexual childhood abuse. 1. Rihmer A. et al: Int J Psychiat Clin Pract 2006, 10: 69-72. 2. Rihmer A. et al: Neuropsychopharmacol Hung 2006, 8: 15-18. 3. Rihmer A. et al: J Affect Disord 2009, 116: 18-22 4. Rihmer A. et al: 9th World Congress of Biological Psychiatry, Paris, France, 2009, Abstract book, p. 223.
52
9. Irodalomjegyzék Akiskal HS., Mallya G.: Criteria for the „soft” bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacological Bulletin 1987; 23 (7): 68-73. Akiskal HS., Akiskal KK.: Cyclothymic, hyperthymic and depressive temperaments as subaffective variants of mood disorders. In: Tasman A, Riba MB. (Eds), Annual Reviews, 1992, vol. 11. Amer Psychiatric Press, Washington, DC, pp. 43-62. Akiskal HS.: Developmental pathways to bipolarity: are juvenile-onset depressions pre-bipolar? J Acad Child Adolecs Psychiat 1995; 34: 754-763 Akiskal HS.: The temperamental foundations of mood disorders. In: Mundt C.H, (Ed.) Interpersonal factors in the origin and course of affective disorders. 1996, Gaskell, London, pp. 3-30. Akiskal HS., Placidi GF., Singoretta S., Liguori A., Gervasi R., Maremmani I., Mallya G., Puzantian VR: TEMPS-I: delineating the most discriminant traits of cyclothymic, depressive, irritable and hyperthymic temperaments in a nonpatient population. J Affect Disord 1998; 51: 7-19. Akiskal HS., Pinto O.: The evolving bipolar spectrum: Phenotypes I, II, III, and IV. Psychiat Clin North Amer 1999; 22, 517-534. Akiskal HS., Hantouche EG., Allilaire JF.: Bipolar II with or without cyclothymic temperament: „Dark” and „sunny” expressions of soft bipolarity. J Affect Disord 2003, 73: 49-57. Akiskal HS., Akiskal KK. (Eds.): TEMPS: Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego. J Affect Disord, Special issue 2005; 85: 1-242.
53
Akiskal HS., Akiskal KK., Haykal RF., Manning JS., Connor PD.: TEMPS-A: Progress toward validation of a self-rated clinical verison of Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire. J Affect Disord, Special issue 2005a: 85: 3-16. Akiskal HS., Mendlowicz MV., Lean-Louis G., Rapaport MH., Kelsoe JR., Gillin JC., Smith TL.: TEMPS-A: validaiton of a short version of a self-rated instrument designed to measure variations in temperament. J Affect Disord 2005b; 85: 45-52. Almási K., Belső N., Kapur N., Webb R., Cooper J., Hadley S., Kerfoot M., Dunn G., Sótonyi P., Rihmer Z., Appleby L.: Risk factors for suicide in Hungary. A casecontrol study. Biomed Cent Psychiat, 2009; 9:45. Angst J., Gastpar M., Lépine JP., Mendlewicz J., Tylee A.: Marked differences between depression in males and females: Epidemiological findings from the European DEPRES I and II studies. Eur Arch Psychiatry Neurosci, 2002; 252: 201209. Balázs J., Bitter I., Hideg K., Vitrai J.: A M.I.N.I. és a M.I.N.I. Plusz kérdőív magyar nyelvű változatának kidolgozása. Psychiat Hung, 1998; 13: 160-168. Balázs J., Lecrubier Y., Csiszér N., Koszták J., Bitter I.: Prevalence and comorbidity of affective disorders in patients making suicde attempts in Hungary: importance of the first depressive episode and of bipolar II diagnoses. J Affect Disord 2003; 76: 113-119. Balázs J., Benazzi F., Rihmer Z., Rihmer A., Akiskal KK., Akiskal HS.: The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) deoression: Implications for suicide prevention. J Affect Disord, 2006, 91: 133-138.
54
Beautrais AL., Joyce PR., Mulder RT., Fergusson DM., Deavol BJ., Nightingale SK.: Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-controll study. Am J Psychiat 1996; 153: 1009-1014. Beautrais AL.: Subsequent mortality in medically serious suicide attempts: a 5 year follow-up. Australian & New Zealand J Psychiat 2003; 37 (5):595-599. Benazzi F.: Female vs. male outpatient depression: A 448-case study in private practice. Progr Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiat, 2000; 24: 475-481. Berecz R., Cáceres M., Szlivka A., Dorado P., Bartók E., Peras-LLedó E., LLerena A., Degrell I.: Reduced completed suicide rate in Hungary from 1990 to 2001: Relation to suicide methods. J Affect Disord, 2005; 88: 235-238. Bernstein DP., Fink L., Handelsman L., Foote J., Lovejoy M., Wenzel K:, Sapareto E., Ruggiero J.: Initial reliability and validity of a new retrospective measure of child abuse and neglect. Am J Psychiat, 1994, 151: 1132-1136. Bock RD., Aitkin M.: Marginal maximum likelihood estimation of item paramteres. Application of the EM algorythm. Psychometrika 1981; 46: 443-459. Bock RD., Gibbons R., Muraki E.: Full-information item factor analysis. Applied Psychological Measurement 1988; 21: 261-280. Briere J., Runtz M.: Differential adult symptomatology associated with three types of child abuse hystories. Child Abuse Negl 1990; 14: 357-364 Brodsky BS., Oquendo MA., Ellis SP., Haas GL., Malone KM., Mann JJ.: The Relationship of Childhood Abuse to Impulsivity and Suicidal Behavior in Adults With Major Depression. Am J Psychiat 2001; 158: 1871-1877.
55
Brodsky BS, Mann JJ, Stanley B, Tin A, Oquendo M, Birmaher B, Greenhill L, Kolko D, Zelazny J, Burke AK, Melhem NM, Brent D. Familial transmission of suicidal behavior: Factors mediating the relationship between childhood abuse and offspring suicide attempts. J Clin Psychiatry, 2008; 69: 584-596. Brown GR., McBride L., Bauer MS., Williford WO.: Impact of childhood abuse on the course on bipolar disorder: a replication sudy in US Veterans J. Affect Disord 2005; 89: 801-807. Carballo JJ., Harkavy-Friedman J., Bruke AK., Sher L., Baca-Garcia E., Sullivan GM., Grunebaum MF., Parsey R., Mann JJ., Oquendo MA.: Family history of suicidal behavior and early traumatic experiences: Additive effect on suicidality and course of bipolar illness? J Affect Disord, 2008; 109: 57-63. Caspi A., Sugden K., Moffitt J., Martin TE., Taylor A., Craig IW., Harrington H., McClay J., Mill J., Martin J., Braithwaite A., Poulton R.: Influence of the life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 2003; 301: 386-389. Chiaroni P., Hantouche EG., Gouvernet J., Azorin J-M., Akiskal HS.: The cyclothymic temperament in healthy contorls and familially at risk individuals for mood disorder: Endophenotype for genetic studies? J Affect Disord, 2005; 85: 135143. Cloninger CR.: A unified biosocial theory of personality and its role in the development of anxiety states. Psychiatric Dev. 1986; 3: 167-226 Cloninger CR., Svrakic DM., Pryzbeck TR: A psychobiological model of temperament and character. Arch Gen Psychiat 1993; 50: 976-990 De Bellis M., Lefter L., Trickett P., Putnam F.: Urinary cathecolamin secretion in sexually abused girls. J Amer Acad Child Adolesc Psychiat 1994; 33: 320-327.
56
Eaton WW., Bilker W., Haro JM., Herrman H., Mortensen PB., Freeman H., Burgess P.: Long term hospitalization for schizophrenia. Part I. Risk for rehospitalization, Sch Bulletin 1992; 18: 217-228. Elliot AF.: Violence: the neurologic contribution: an overview. Arch Neurol 1992; 49: 595-603. Erfurth A., Gerlach AL., Hellweg I., Boenigk I., Michael N., Akiskal HS.: Studies on a German (Münster) version of the temperament auto-questionnaire TEPMS-A: construction and validation of the brief TEMPS. J Affect Disord 2005a; 85: 71-76. Evans L., Akiskal HS., Keck Jr PE., McElroy SL., Sadovnick AD., Remick RA., Kelsoe JR.: Familiality of temperament in bipolar disorder: Support for a genetic spectrum. J Affect Disord, 2005; 85: 153-163. Fawcett J., Scheftner W., Clark D., Hedeker D., Gibbons R., Coryell W.: Clinical predicotrs of suicide in patients with major affective disorders: a controlled prospective study. Am J Psychiat 1987; 144: 35-40. Fekete S., Anthea H., Vörös V., Osváth P.: A serdülőkori öngyilkos viselkedés jellemzői egy európai multicentrikus kutatás (case study) pécsi centrumának eredményei alapján. Psychiat Hung 2004; 19: 337-345. Ferreria de Castro E., Cunha MA., Pimenta F., Costa I.: Parasuicide and mental disorders. Acta Psychiat Scand 1998; 97: 25-31. Galvin M., Shekhar A., Simon J., Stilwell B., Ten ER., Laite G., Karwisch G., Blix S.: Low dopamin beta hydroxilase: A biological sequale of abuse and neglect? Psych Research 1991; 39: 1-11.
57
Garno JL., Goldberg J., Ramirez MP., Ritzler BA.: Impact of childhood abuse on the clinical course of bipolar disorder. Br J Psychiat 2005; 186: 121-125.; Gonda X., Juhász G., Lászik A., Rihmer Z., Bagdy Gy.: Subthreshold depression is linked to functional polymorphism of the 5-HT transporter gene. J Affect Disord, 2005; 87: 291-297. Gonda X., Rihmer Z., Zsombok T., Bagdy Gy., Akiskal KK., Akiskal HS: The 5HTTLRP polymorhism of the serotonin gene transporter is associated with affective temperaments as measured by the TEMPS-A. J Affect Disord 2006; 91: 125-131. Goodman L., Thompson K., Weinfurt K., Corl S., Acker P., Mueser K., Rosenberg S.: Reliability of reorts of violent victimization and posstrumatic stress disorder among men and women with serious mental illness. J Traumatic Stress 1999; 12: 587-599. Goodwin FK., Jamison KR.: Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York, 1990. Hawton K., van Heeringen C. (Eds): International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chicester: John Wiley and Sons; 2000, Hawton K., Houston K., Haw C., Townsend E., Harris L.: Comorbidity of Axis I. and Axis II. disorders in patients who attempted suicide. Amer J Psychiatry, 2003; 160: 1494-1500. Heim C., Newport D., Graham Y., Wilcox M., Bonsall R., Miller A., Nemeroff C.: Pituarity-adrenal and autonomic responses to stress in women after sexual and psychiacal abuse in childhood. J Americ Medic Assoc 2000; 284: 592-597.;
58
Heisel MJ., Duberstein PR., Conner KR., Franus N., Beckman A., Conwell Y.: Personality and reports of suicide ideation among depressed adults 50 years of age or older. J Aff Disord 2006; 90: 175-180 Joiner TE Jr., Sachs-Erisksson NJ., Wingate LR., Anestis MD., Selby EA.: Childhood physical and sexual abuse and lifetime number of suicide attempts: A persistent and theoretically important relationship. Behav Res Ther 2007; 45: 539547. Kaplan SJ., Pelcovitz P., Salzinger S., Mandel F., Weiner MA.: Psychopathology of abused and neglected children and adolescents. J Am Acad Child Psychiatry 1983; 22: 238-244. Kesebir S., Vahip S., Akdeniz F., Yüncü Z., Alkan M., Akiskal HS.: Affective temperament sas measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their first-degree relatives: A controlled study. J Affect Disord 2005; 85: 127-133. Kochman FJ., Hantouche EG., Ferrari P., Lancrenon S., Bayart D., Akiskal HS.: Cyclothymic temperament as a prospective predictor of bipolarity and suicidality in children and adolescents with major depressive disorder. J Affect Disord 2005; 85, 181-189. Kopp M., Szedmák S.: Az öngyilkos magatartás pszichoszociális háttértényezői a magyar lakosság körében. Végeken 1997; 4: 4-14. Kraepelin E.: 1904 Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Árzte. 7 Auflage. Johann Ambrosius Barth. Leipzig Kraepelin E.: 1921 Manic-Depressive Insanity and Paranoia, E&S Livingstone, Edinborough
59
Kronstein SG.: Gender differences in depression: Implications for treatment. J Clin Psychiatry, 1997; 58 (Suppl.15): 12-18. KSH (2004), Magyar Statisztikai Évkönyv – 2003. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, 2004. Lecrubier Y., Sheehan DV., Weiller E., Amorim P., Bonora L., Sheehan HK., Janavs J., Dunbar GC.: The MINI International Neuropsychiatric Interview (M. I. N. I.) a short diagnostic structured interview: Reliability and validtiy according the CIDI. Eur Psychiat 1997; 12: 224-31. Lesch KP., Bengel D., Heils A., Sabol S., Greenberg BD., Petri S., Benjamin J., Muller CR., Hamer DH., Murphy DL.: Association of anxiety related traits with polymorphism in the serotonin transporter gene regulation. Science 1996; 274: 1527-1530. Leverich Gs., McElroy SL., Suppes T., Keck P. Jr., Denicoff KD., Nolen WA., Altshuler LL., Rush AJ., Kupka R., Frye MA., Autio KA., Post RM.: Early physical and sexual abuse associsted with an adverse course of bipolar illness. Biol Psychiat 2002; 51: 288-297. Farber EW., Herbert SE., Reviere SL.: Childhood abuse and suicidality in a hospital-based urban prenatal clinic. Gen Hosp Psychiat 1996; 18: 56-60 Luoma JB., Martin CE., Pearson JL.: Contact with mental health and primary care providers before suicide. A review the evidence. Amer J Psychiat 2002; 159: 909916. Malone KM., Oquendo MA., Haas GL., Ellis SP., Li S., Mann JJ.: Protective factors against suicidal acts in major depression: reasons for living. Am J Psychiat 2000; 157: 1084-1088
60
Mann JJ., Waternaux C., Haas LG., Malone K.: Toward a clnical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiat 1999; 156: 181-189. Mann JJ., Apter A., Bertolte J., Beautrais A., Currier D., Haas A., Hegerl U., Lonnqvist J., Malone K., Marusic A., Mehlum L., Patton G., Philips M., Rutz W., Rihmer Z., Schmidtke A., Shaffer D., Silverman M., Takahasji Y., Varnik A., Wassermann D., Yip P., Hendin H.: Suicide prevention strategies: A systematic overview. JAMA 2005; 294 (16): 2064-2074. Maremmani I., Akiskal HS., Signoretta S., Liguori A., Perugi G., Cloninger R.: The relationship of Kraepelian affective temperaments (as measured by the TEMPS-I) to the tridimensional personality quetionnaire (TPQ). J Affective Disorders 2005; 85: 17-27 Maser JD., Akiskal HS., Schletter P., Scheftner W., Mueller T., Endicott J., Solomon D., Clayton P.: Can temperament identify affectively ill patients who engage in lethal or non-lethal suicidal behavior? A 14-year prospective study. Suicide Life Threat Behav 2002; 32: 10-32. McHolm AE., MacMillan HL., Jamieson E.: The relationship between childhood psychical abuse and suicidality among depressed woman: results from a community sample. Am J Psychiat 2003; 160: 930-938. Minkoff K., Bergman E., Beck AT., Beck R.: Hopelessness, depression and attempted suicide. Am J Psychiat 1973; 130: 455-459. Möller-Leimkühler A., Bottlender R., Strauß A., Rutz W.: Is there evidence for a male depressive syndrome in inpatients with major depression? J Affect Disord 2004; 80: 87-93. Nordstörm P., Åsberg M., Åberg-Wistedt A., Nordin C.: Attempted suicide predicts suicide risk in mood disorders. Acta Psychiat Scand 1995a; 92 (5): 345-350.
61
Nordström P., Schalling D., Åsberg M., Temperamental vulnerability in attempted suicide. Acta Psychiat Scand 1995b; 92 (2): 155-160. Osváth P., Michel K., Fekete S.: Contacts of suicide attempters with healthcare services in Pécs and Bern in the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Int J Psychiat Clin Pract 2003; 7: 3-8. Osváth P., Vörös V., Fekete S.: Life events and psychopathology in a group of suicide attempters. Psychopathology 2004; 37: 36-40. Perry BD.: Neurobiological sequale of childtrauma: PTSD in children. M. Murberg, ed. Cathecolamines in postraumatic stress disorder pp. 233-255. Am Psych Press 1994 Pine D., Wasserman G., Coplan J., Fried J., Huang Y., Kassir S., Greenhill L., Shaffer D., Parsons B.: Platlet serotonin 2A (5-HT2A) receptor characteristics and parenting factors for boys at risk for deliquency: A prelinimary report. Am J Psychiat 1996; 153: 538-544.) Placidi GF., Signoretta S., Liguori A., Gervasi R., Maremmani I., Akiskal HS.: The semi-structured affective temperament interview: I. Reliability and psychometric properties in 1010 14-26 year students. J Affect Disord 1998; 47: 1-10. Raja M., Azzoni D.: Suicide attempts: differences between unipolar and bipolar patients and among groups with different lethality risk. J Affect Disord 2004; 82: 437-442. Rihmer Z., Rutz W., Pihlgren H.: Depression and suicide on Gotland. An intensive study of all suicides before and after a depression training programme for general practitioners. J Affect Disord 1995; 35: 147-152.
62
Rihmer Z., Belső N., Kiss K.: Strategies for suicide prevention. Curr Opin Psychiat 2002, 15: 83-87 Rihmer Z., Kiss K.: Bipolar disorders and suicidal behaviour. Bipol Disord 2002; 4(Suppl.1): 21-25. Rihmer Z., Angst J.: Mood disorders - Epidemiology. In: Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. edition (Eds.: Sadock BJ. és Sadock VA) Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005; pp. 1575-1581. Rihmer A, Rihmer Z, Jekkel É, Kárteszi M., Csiszér N, Farkas Á. Psychiatric characteristics of 100 nonviolent suicide attempters in Hungary. Int J Psychiat Clin Pract 10: 69-72. Rihmer A, Rózsa S, Rihmer Z, Gonda X, Akiskal KK, Akiskal HS.: Affective temperaments, as measure by TEMPS-A, among nonviolent suicide attempters J Affect Disord 2009; 116: 18-22. Rihmer Z.: Suicide risk in mood disorders. Curr Op Psychiat 2007; 20: 17-22. Robert J., Hawton K.: Child abuse and suicide. Br J Psychiatry 1980; 137: 319-323. Rózsa S., Rihmer A., Kő N., Gonda X., Szili I., Szádóczky E., Pestality P., Rihmer Z.: Az affektív temperamentum: A TEMPS-A kérdőívvel szerzett hazai tapasztalatok. Psychiat Hung 2006, 21 (2): 147-160. Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X., Szili I., Rihmer A., Kő N., Németh A., Pestality P., Bagdy Gy., Alhassoon O., Akiskal KK., Akiskal HS:: A study of affective temperaments in Hungary: Internal consistence and concurrent validity of the TEMPS-A against the TCI and NEO-PI-R J Affect Disord 2008; 45:53.
63
Rutz W., von Knorring L., Pihlgreen H., Rihmer Z., Walinder J.: Prevention of male suicides: Lessons from the Gotland study. Lancet 1995, 345: 524. Rutz W.: Improvement of care for people suffering from depression: The need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacology 1999; 14: 27-33. Rutz W., Walinder J., von Knorring L., Rihmer Z., Pihlgren H.: Prevention of depression and suicide by education and medication: Impact on male suicidality. An update from the Gotland study. Int J Psychiat Clin Pract 1997; 1: 39-46. Smith DJ., Kyle S., Forty L., Cooper C., Walters J., Russel E., Caesar S., Farmer A., McGuffin P., Jones I., Jones L., Craddokck N.: Differences in depressive symptom profile between males and females. J Affect Disord 2008; 108; 279-284. Spataro J., Mullen PE., Burgess PM., Wells DL., Moss SA.: Impact of childhood sexual abuse on mental health. Br J Psychiat 2004; 184, 416-421. Stratowski SM., McElroy SL., Keck PE Jr., West SA.: Suicidality among patients with mixed depressive and manic disorder. Am J Psychiat 1996; 153: 674-676. Suominen K., Henriksson M., Isometsa E., Ostamo A., Lönnqvist J.: Mental disorders and comorbidity in attempted suicide. Acta Psychiat Scand 1996; 94: 234240. Suominen K., Isometsä E., Suokas J., Haukka J., Chte K., Lönqvist J.: Completed suicde after a suicide attempt: A 37-year follow-up study. Am J Psychiat 2004; 161: 563-564. Szádóczky E., Vitrai J., Rihmer Z., Füredi J.: Suicide attempts in the Hungarian adult population. Their relationship with DIS/DSM-III-R affective and anxiety disorders. Eur Psychiatry 2000; 15: 343-347.
64
Temesváry B.: Pszichoszociális relevanciájú betegségek szerepe az öngyilkosság létrejöttében. Szenvedélybetegségek 1996; 4: 324-333. van der Kolk BA., Perry JC., Herman JL.: Childhood origins of self destructive behaviour. Am J Psychiat 1991; 148: 1665-1671. von Zerssen D., Pössl J.: The premorbid personality of patients with different subtypes of an affective illness. Statistical analysis of blind assignment of case history data to clinical diagnosis. J Affect Disord 1990; 18: 39-50. Wasserman D.: Suicide- an unnecessarry death. Martin Dunitz, London, 2000 Weisman M., Fox K., Klerman GL.: Hostility and depression associated with suicide attempts. Am J Psychiat 1973; 130: 450-455. Wilson D., Wood RL., Gibbons R.: TESTFACT Test scoring item statistics, and item factor analysis (Computer program). Chicago: Scientific Software. 1991 Young LT., Cooke RG., Robb JC., Joffe RT.: Double bipolar disorder: A separate entity? Depression, 1994/1995; 2: 223-225.
65
10. Saját publikációk, előadások és poszterek jegyzéke
a) A témához közvetlenül kapcsolódó publikációk
1. Rihmer A., Rihmer Z., Jekkel É., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Psychiatric characteristics of 100 nonviolent suicide attempters in Hungary. Int J Psychiat Clin Pract 2006; 10: 69-72.
IF: 0,495
2. Rihmer A., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á., Rihmer Z.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői: a komorbiditás jelentősége. Neuropsychopharmacol Hung 2006, 8: 15-18. 3. Rózsa S., Rihmer A., Kő N., Gonda X., Szili I., Szádóczky E., Pestality P., Rihmer Z.: Az affektív temperamentum: a TEMPS-A kérdőívvel szerzett hazai tapasztalatok. Psychiat Hung 2006, 21: 147-160. 4. Balázs J., Benazzi F., Rihmer Z., Rihmer A., Akiskal KK., Akiskal H.S.: The close link between suicide attempts and mixed (bipolar) depression: implications for suicide prevention. J Affect Disord 2006, 91: 133-138.
IF: 3,138
5. Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X., Szili I., Rihmer A., Kő N., Németh A., Pestality P., Bartkó Gy., Alhasoon O., Akiskal KK., Akiskal HS.: A study of affective temperaments in Hungary: internal consistency and concurrent validity of the TEMPS-A against the TCI and NEO-FFI. J Affect Disord 2008, 106: 4553.
IF: 3,271
66
6. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X., Akiskal K. K., Akiskal H. S.: Affecitve temperaments, as measured by TEMPS-A, among nonviolent suicide attempters. J Affect Disord 2009, 116: 18-22.
IF: 3,271
b) A témához közvetlenül nem kapcsolódó publikációk
1. Rihmer Z., Appleby L., Belső N., Rihmer A.: Decreasing suicide in Hungary (letter). Brit J Psychiat 2000, 177: 84.
(IF: 4,827)
2. Rihmer A., Rihmer Z.: Creativity and mental illness. Neuropsychopharmacol Hung 2002, 4: 5-8. 3. Kecskés I., Rihmer Z., Kiss K., Vargha A., Szili I., Rihmer A.: Possible effect of gender and season on the length of hospitalization in unipolar major depressives. J Affect Disord 2003, 73: 279-282.
IF: 2,624
4. Rihmer Z., Kántor Zs., Seregi K., Rihmer A.: Suicide prevention strategies – A brief review. Neuropsychopharmacol Hung 2004, 6: 1965-199. 5. Rihmer Z., Seregi K.; Rihmer A.: Parkinson’s disease and depression. Neuropsychopharmacol Hung 2004, 6 (Suppl. 2): 82-85. 6. Rihmer Z., Rihmer A., Isacsson G.: Suicide and antidepressant sales (letter). Brit J Psychiat 2005, 186: 445-446.
(IF: 4,175)
7. Rihmer A.: Bipoláris affektív zavar és alkoholabúzus – esetismertetés. Addictol Hung 2005, 3: 369-376. 8. Rihmer Z., Gonda X., Rihmer A.: Kreativitás és pszichiátriai betegségek. Psychiat Hung 2006, 21: 288-294.
67
9.
Rihmer A., Gonda X., Balázs J., Faludi G.: The importance of depressive mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung, 2008, 10: 4549. Kumulatív IF (idézhető absztraktok nélkül): 21,801 Első szerzői IF (idézhető absztraktok nélkül): 3,766
c) Kongresszusi előadások, absztraktok 1, Janka Z., Rihmer A.: Segíti-e a bipoláris affektív zavar a művészi alkotóerőt? Magyar Pszichiátriai Társaság X. vándorgyűlése, Sopron, 2003. 2. Rihmer Z., Rihmer A.: Az öngyilkosság megelőzésének stratégiái különös tekintettel a kábítószer élvezőkre. TOX 2004 Toxikológiai Konferencia, Harkány, 2004 3. Rihmer A., Rihmer Z.: Temperamentum és szuicidalitás. Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Vándorgyűlése, Budapest, 2005 (MPT Legjobb fiatal előadói díj) 4. Rihmer A., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichiátriai és pszichoszociális jellemzői. Magyar Pszichiátriai Társaság XII. Vándorgyűlése, Budapest, 2005 5. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők temperamentum jellemzői
Magyar Pszichiátriai Társaság XIII. Vándorgyűlése,
Budapest, 2006 6. Rihmer A., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á..: Psychiatric and psychosocial characteristics of 100 nonviolent suicide attempters in Hungary. IInd International Conference on Bipolar Disorder, Budapest, 2006
68
7, Rihmer Z, Gonda X, Rihmer A. Programs and Campaigns: Inroducing better understanding of the suicidal phenomenon. 15th European Congress of Psychiatry, Madrid, 2007, Abstract: Eur Psychiatry, 22. suppl. 1. S34. 8. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Connection between temperament and suicide behaviour in nonviolent suicide attempters. Cambridge-Luton International Conference on Mood Disorders, Cambridge, United Kingdom, 2007 9. Rihmer A., Rózsa S., Gonda X., Rihmer Z.: Temperamental characteristics of suicide attempters. IIId International Conference on Bipolar Disorder, Visegrád, 2007 10. Rihmer A., Gonda X., Rihmer Z., Rózsa S.: Temperment and suicde. ECNP Seminar, Siófok, 2008 11. Rihmer A., Rihmer Z., Rózsa S., Gonda X.: Psychosocial and temperamental characteristics of 150 nonviolent suicide attempters in Hungary. ECNP Regional Meeting. Bratislava, Slovak Republic, 2008 12. Rihmer Z, Rutz W, Rihmer A, Gonda X, Webb R, Kapur N. Do suicidal females have „male-type” depression? 17th European congress of European Psychiatric Association, Lisbon, 2009 13. Rihmer A., Rutz W., Gonda X., Kapur N., Rihmer Z., Roger W.: Létezik-e nőknél is az ún. férfi típusú depresszió? Magyar Pszichiátriai Társaság XV. Vándorgyűlése, Debrecen, 2009 14. Rihmer A., Rihmer Z.: Kreativitás és bipolaritás. MPT Fiatalok Fóruma Balatonalmádi, 2009
69
d) Poszterek
1. Rihmer A., Rihmer Z.: Öngyilkossági kísérletet elkövetők pszichoszociális jellemzői. TOX 2004 Toxikológiai Konferencia, Harkány, 2004. 2. Rihmer A., Rihmer Z., Kárteszi M., Csiszér N., Farkas Á.: Psychiatric and psychosocial characteristics of suicide attempters in Hungary. 18th European Congress of Neuropsychopharmacology, Amsterdam, The Netherlands, October 2005. European Neuropsychopharmacology Vol.15., Suppl 3. S610 – Díjazott poszter (ECNP Travel Award) 3. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z., Gonda X.: Affective temperaments in nonviolent suicide attempters. 14th Congress of Association of European Psychiatry, Nice, France, March 2006. European Psychiatry Vol. 21., Suppl. 1. S165 4. Rihmer A., Rózsa S., Rihmer Z.: Childhood psychical and sexual abuse in 100 nonviolent suicide attempters in Budapest. 19th European Congress of Neuropsychopharmacology,
Paris,
France,
September
2006.
European
Neuropsychopharmacology Vol 16., Suppl. 4. S559 5. Rihmer A., Rihmer Z., Akiskal H. S.: Affective temperament-types and suicide behaviour. 15th Congress of Association of European Psychiatrists, Madrid, Spain, March 2007. European Psychiatry Vol 22., Suppl. 1. S244 – Díjazott poszter (EAP Best Poster) 6. Rihmer Z, Gonda X, Rihmer A, Kiss HG, Kovács D Pestality P, Seregi K, Kecsés I, Döme P.: Association of smoking and suicide attempts in psychiatric outpatients in Hungary.
20th Annual Congress of ECNP, Vienna, 2007,
Abstract: Eur Neuropsychopharmacol, 2007; 17: Suppl. 4, S590.
70
7. Kiss HG, Gonda X, Rihmer A, Seregi K, Pestality P, Kovács D, Kecskés I, Aksikal KK, Akiskal HS.
Associatios of affective temperaments with
Cloninger’s biological model of personality. 20th Annual Congress of ECNP, Vienna, 2007, Abstract: Eur Neuropsychopharmacol, 2007; 17: Suppl. 4, S325. 8. Torzsa P, Gonda X, Rihmer A, Sebestyén B, Szokontor N, Faludi G, Kalabay L, Rihmer Z. Dtection and prevalence of depressive disorders in primary care settings in Hungary. 17th Congress of European Psychiatrists, Lisbon, 2007, Abstract: Eur Psychiatry 9. Rihmer A., Rutz W., Gonda X., Rihmer Z., Roger W., Kapur N.: Is „male-type” depression specific for females, too? 9th World Congress of Biological Psychiatry, Paris, France, 2009, Abstract book, p. 223. – Díjazásra kiválasztott poszter
71
11. Köszönetnyilvánítás Szeretnék köszönetet mondani tanszékvezetőmnek, Prof. Bitter Istvánnak a munkámmal szemben tanúsított támogatásáért és türelméért. Hálával tartozom továbbá Prof. Kárteszi Mihálynak†, a Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház Toxikológiai Osztály vezetőjének, valamint a Dr. Csiszér Nórának, a Krízisintervenciós Osztály vezetőjének és minden egyes munkatársuknak, hogy munkám elvégzését messzemenően támogatták. Köszönettel tartozom témavezetőmnek, Prof. Faludi Gábornak segítő támogatásáért. Köszönetemet szeretném kifejezni Dr. Tolna Juditnak a disszertáció megírása alatt tanúsított türelméért és Rózsa Sándornak az eredmények statisztikai értékelésében nyújtott nélkülözhetetlen segítségéért. Nagyon köszönöm Dr. Gonda Xénia segítségét, mellyel hozzájárult disszertációm színvonalának növeléséhez. Kimondhatatlan
hálával
tartozom
Édesapámnak,
Prof.
Rihmer
Zoltánnak
útmutatásáért, segítségéért és szeretetéért. Nélküle ez a munka nem jöhetett volna létre. Köszönöm férjem, Németh Balázs türelmét, melyet a munkám elvégzése során tanúsított. Végül, de nem utolsósorban köszönetemet szeretném kifejezni annak a 160 betegeknek, aki beleegyezésével hozzájárult, hogy vizsgálatomat elvégezhessem.
72
12. Mellékletek 1. mellékelt:
Affektív temperamentum kérdőív Kérjük, jelölje be azokat az állításokat, amelyek élete legnagyobb részére igazak! Akiskal és mtsai, Journal of Affective Disorders 1998, 51: 7-19. Rózsa és mtsai, Psychiat Hung 2006, 21: 147-160. 1. Szomorú, boldogtalan ember vagyok.
IGEN
NEM
2. Mások szerint képtelen vagyok a dolgok pozitív oldalát látni.
IGEN
NEM
3. Sokat szenvedtem az életben.
IGEN
NEM
4. Úgy érzem, sokszor fordulnak rosszra a dolgok.
IGEN
NEM
5. Könnyen feladom.
IGEN
NEM
6. Mióta az eszemet tudom, mindig elhibázottnak tartottam az életemet.
IGEN
NEM
7. Sokszor hibáztatom magam olyan dolgok miatt is, aminek mások nem IGEN
NEM
tulajdonítanak jelentőséget. 8. Úgy tűnik, nincs annyi energiám, mint másoknak.
IGEN
NEM
9. Olyan ember vagyok, aki nem szereti a változást.
IGEN
NEM
10. Társaságban inkább hallgatok.
IGEN
NEM
11. Gyakran hajtok fejet mások akarata előtt.
IGEN
NEM
12. Nagyon kellemetlenül érzem magam számomra ismeretlen emberek IGEN
NEM
társaságában. 13. Könnyen megbántódom, ha kritika vagy elutasítás ér.
IGEN
NEM
14. Olyan ember vagyok, akire mindig lehet számítani.
IGEN
NEM
15. Mások igényeit előbbrevalónak tartom a magaménál.
IGEN
NEM
16. Szorgalmas ember vagyok.
IGEN
NEM
17. Inkább beosztottként dolgozom, minthogy főnök legyek.
IGEN
NEM
18. Számomra természetes, hogy a dolgaim rendben vannak és az életem jól IGEN
NEM
73
szervezett. 19. Olyan ember vagyok, aki mindent megkérdőjelez.
IGEN
NEM
20. Szexuális aktivitásom mindig is alacsony volt.
IGEN
NEM
21. Alvásigényem általában több, mint 9 óra.
IGEN
NEM
22. Sokszor minden ok nélkül fáradtnak érzem magam.
IGEN
NEM
23. Hangulatom és aktivitásom hirtelen szokott változni.
IGEN
NEM
24. Aktivitásom és hangulatom vagy nagyon rossz vagy nagyon jó, közepes állapot IGEN
NEM
nem jellemző. 25. Hol úgy érzem, hogy gyorsan vág az eszem, hol meg azt, hogy teljesen tompa IGEN
NEM
vagyok. 26. Előfordul, hogy valakit nagyon megszeretek, de aztán gyorsan elvesztem az IGEN
NEM
érdeklődésem iránta. 27. Sokszor megtörténik, hogy ráförmedek valakire, aztán bűntudatot érzek emiatt.
IGEN
NEM
28. Gyakran előfordul, hogy belevágok valamibe, aztán megunom, mielőtt IGEN
NEM
befejezném. 29. Hangulatom minden ok nélkül gyakran változik.
IGEN
NEM
30. Állandóan ingadozom az élénkség és a meglassultság között.
IGEN
NEM
31. Sokszor előfordul, hogy rosszkedvűen fekszem le és reggel feldobódva IGEN
NEM
ébredek. 32. Sokszor előfordul, hogy lefekvéskor nagyon jó kedvem van, de azzal az IGEN
NEM
érzéssel ébredek, hogy nem érdemes élni. 33. Mások szerint gyakran válok pesszimistává, megfeledkezve a korábbi jó IGEN
NEM
időszakokról. 34. Hol túl magabiztos vagyok, hol teljesen elvesztem az önbizalmam.
IGEN
NEM
35. Egyszer felszabadultan viselkedem társaságban, máskor visszahúzódóvá válok. IGEN
NEM
36. Felfokozottan élem át az érzelmeimet.
IGEN
NEM
37. Alvásigényem ingadozik: néha csak pár óra, máskor viszont meghaladja a 9 IGEN
NEM
órát. 38. Egyszer élettelinek, máskor élettelennek látom a dolgokat.
IGEN
NEM
39. Olyan ember vagyok, aki egyszerre tud szomorú és vidám lenni.
IGEN
NEM
40. Sokat álmodozom olyan dolgokról, amelyeket mások elérhetetlennek tartanak.
IGEN
NEM
74
41. Gyakran érzek késztetést arra, hogy mások számára felháborító dolgokat IGEN
NEM
műveljek. 42. Olyan ember vagyok, aki könnyen lesz szerelmes, majd gyorsan kiábrándul.
IGEN
NEM
43. Általában bizakodó és vidám vagyok.
IGEN
NEM
44. Az élet élvezetes és én minden jó dologban benne vagyok.
IGEN
NEM
45. Szívesen mondok vicceket, azt tartják rólam, hogy van humorézékem.
IGEN
NEM
46. Olyan ember vagyok, aki hisz abban, hogy végül minden jóra fordul,
IGEN
NEM
47. Nagy önbizalmam van.
IGEN
NEM
48. Sokszor támadnak jó ötleteim.
IGEN
NEM
49. Mindig aktív vagyok.
IGEN
NEM
50. Sok feladatot el tudok látni anélkül, hogy elfáradnék.
IGEN
NEM
51. Jól tudok meggyőzni és ösztönözni másokat.
IGEN
NEM
52. Imádok új dolgokba belevágni, akkor is, ha kockázatos.
IGEN
NEM
53. Ha egyszer elhatározom, hogy véghezviszek valamit, semmi nem állíthat meg.
IGEN
NEM
54. Teljesen felszabadult vagyok olyanok társaságában, akiket alig ismerek.
IGEN
NEM
55. Szeretem a nagy társaságot.
IGEN
NEM
56. Azt mondják, sokszor beleütöm az orrom mások ügyeibe.
IGEN
NEM
57. Nagylelkű vagyok, sokat költök másokra.
IGEN
NEM
58. Sok területen vagyok tehetséges.
IGEN
NEM
59. Úgy érzem, jogom van azt tenni, amihez kedvem van.
IGEN
NEM
60. Olyan ember vagyok, aki szereti, ha ő a főnök.
IGEN
NEM
61. Heves vitába tudok keveredni azzal, akivel valamiben nem értek egyet.
IGEN
NEM
62. Mindig erős bennem a szexuális késztetés.
IGEN
NEM
63. Általában megvagyok kevesebb, mint 6 óra alvással is.
IGEN
NEM
64. Ingerlékeny ember vagyok.
IGEN
NEM
65. Természetemnél fogva elégedett ember vagyok.
IGEN
NEM
66. Sokat panaszkodom.
IGEN
NEM
67. Igencsak kritikus vagyok másokkal szemben.
IGEN
NEM
68. Gyakran a türelmem végső határán vagyok.
IGEN
NEM
69. Gyakran feszült vagyok.
IGEN
NEM
70. Valami kellemetlen nyugtalanság hajt, amit nem értek.
IGEN
NEM
75
71. Sokszor annyira dühbe jövök, hogy legszívesebben törnék-zúznék.
IGEN
NEM
72. Gyakran az ellen fordulok, aki az utamba áll.
IGEN
NEM
73. Azt mondják, nagyon lobbanékony vagyok.
IGEN
NEM
74. Ha mérges vagyok, nekimegyek másoknak.
IGEN
NEM
75. Szeretem ugratni az embereket, még azokat is, akiket al ismerek.
IGEN
NEM
76. Előfordult már, hogy bajba sodort a csípős humorom.
IGEN
NEM
77. Néha nagyon meg tudok sérteni másokat.
IGEN
NEM
78. Annyira féltékeny vagyok a házastársamra (barátomra, barátnőmre), hogy IGEN
NEM
sokszor alig bírom elviselni. 79. Azt mondják, sokat káromkodom.
IGEN
NEM
80. Azt mondják, már néhány korty ital hatására is agresszív leszek.
IGEN
NEM
81. Nagyon szkeptikus (kételkedő) alkat vagyok.
IGEN
NEM
82. Akár forradalmár is lehetnék.
IGEN
NEM
83. Sokszor már tényleg kellemetlen, hogy szexuálisan mennyire túlfűtötté tudok IGEN
NEM
válni. 84. (csak nőknek) Menstruáció előtt olyan dührohamaim vannak, melyeken alig IGEN
NEM
tudok uralkodni. 85. Mióta az eszemet tudom, aggodalmaskodó vagyok.
IGEN
NEM
86. Állandóan aggódom valami miatt.
IGEN
NEM
87. Folyton aggódom olyan kis napi dolgok miatt is, ami mások szerint IGEN
NEM
elhanyagolható. 88. Akaratom ellenére állandóan aggodalmaskodom.
IGEN
NEM
89. Sokan mondták már, hogy ne aggódjam olyan sokat.
IGEN
NEM
90. Gyakran érzem úgy, hogy mindent elfelejtek.
IGEN
NEM
91. Képtelen vagyok lazítani.
IGEN
NEM
92. Gyakran érzek belül feszültséget.
IGEN
NEM
93. Gyakran remeg a kezem.
IGEN
NEM
94. Gyakran érzem, hogy „gyomoridegem” van.
IGEN
NEM
95. Ha ideges vagyok, hasmenésem van.
IGEN
NEM
96. Ha ideges vagyok, hányingerem szokott lenni.
IGEN
NEM
97. Ha ideges vagyok, gyakrabban megyek a fürdőszobába.
IGEN
NEM
76
98. Ha valaki később ér haza, attól tartok, hogy balesetet szenvedett.
IGEN
NEM
99. Gyakran szorongok amiatt, hogy esetleg a családtagjaim közül valaki súlyosan IGEN
NEM
megbetegszik. 100. Gyakran gondolok arra, hogy valaki rossz híreket hozhat a családtagjaimról.
IGEN
NEM
101. Az alvásom nem pihentető.
IGEN
NEM
102. Gyakran nehezen alszom el.
IGEN
NEM
103.Természetemnél fogva nagyon óvatos ember vagyok.
IGEN
NEM
104. Gyakran ébredek fel éjszaka attól félve, hogy betörők vannak a házban.
IGEN
NEM
105. Stresszre könnyen megfájdul a fejem.
IGEN
NEM
106. Ha „stresszes” vagyok, kellemetlen érzés van a mellkasomban.
IGEN
NEM
107. Bizonytalan vagyok magamban.
IGEN
NEM
108. A napi rutinnak még a legcsekélyebb változása is felzaklat.
IGEN
NEM
109. Vezetés közben, bár nem csináltam semmi szabálytalant, mégis attól félek, IGEN
NEM
hogy megállíthat a rendőr. 110. A hirtelen zajok könnyen megriasztanak. Most kérjük, azt az egyetlen állítást jelölje meg, amelyik életének legnagyobb részére igaz! □ Majdnem mindig szomorú vagyok. □ Mindig vidám és energikus vagyok. □ Szélsőséges ember vagyok (hol nagyon jó, hol nagyon rossz a hangulatom) □ Könnyen leszek ingerült, apró dolgok is felbosszantanak. □ Bizonytalan, aggódó ember vagyok. □ Kiegyensúlyozott ember vagyok.
77
IGEN
NEM
2. mellékelt: RÖVIDÍTETT GYERMEKKORI TRAUMA KÉRDŐÍV Bernstein DP és mtsai: Initial reliability and validity of a new retrospective measure of child abuse and neglect. Amer J Psychiat 151, 1132-1136, 1994.
Előfordult-e Önnel gyermekkorában (18 éves kora előtt), hogy… 1. A családtagjai közül valaki annyira erősen megütötte, hogy foltok/látható nyomok maradtak utána: □igen
□nem
2. Szíjjal/léccel/kötéllel vagy más, kemény tárggyal verték meg: □igen
□nem
3. Családtagjai bántó vagy megalázó dolgokat mondtak Önnek: □igen
□nem
4. Molesztálták: □igen
□nem
5. Megpróbálták rávenni szexuális cselekedetekre vagy szexuális tartalmú dolgok megnézésére: □igen
□nem
78
6. Megpróbálták megérinteni Önt szexuális célzattal vagy megpróbálták rávenni, hogy megérintsen valakit szexuális értelemben: □igen
□nem
7. Megfenyegették, hogy bántani fogják vagy rossz hírét keltik, amennyiben nem hajlandó bizonyos szexuális cselekedetekre: □igen
□nem
8. Szexuálisan megerőszakolták Önt: □igen
□nem
79
3. mellékelt: Gotland Férfi Depresszió Skála Rutz W.: Improvement of care for people suffering from depression: The need for comprehensive education. Int Clin Psychopharmacology 1999; 14: 27-33. Az elmúlt hónapban észrevette- Ön vagy mások, hogy viselkedése eltér a megszokottól, és ha igen, elsősorban miben ? Egyáltalán Kismértékben Közepesen Nagyon nem
jellemző
jellemző
jellemző
1. Alacsonyabb tűréshatár/ a szokásosnál hamarabb felizgatja magát: 0
1
2
3
2. Agresszívabb megnyilvánulásai vannak, nehezebben kontrollálja magát: 0
1
2
3
3. Kiégettség és ürességérzés:
0
1
2
3
4. Állandó, leküzdhetetlen fáradtságérzés:
0
1
2
3
1
2
3
1
2
3
2
3
2
3
5. Feszültebb, nyugtalanabb és hamarabb kijön a sodrából: 0 6. Nehézségek a mindennapi döntések meghozatalában: 0
7. Alvászavarok, túl sok/túl kevés alvás /nehéz elalvás /korai ébredés: 0
1
8. Különösen kora reggel, nyugtalanság-érzés, szorongás, örömtelenség: 0
80
1
9. Túlzott alkohol-és gyógyszerfogyasztás, a nyugodt, ellazult állapot elérésére. Eltúlzott aktivitás, vagy a fokozott munkavégzés által a feszültség levezetésére, kocogás, vagy másfajta sportok űzése, csökkent vagy fokozott evés: 0
1
2
3
10. Úgy érzi, hogy a viselkedése megváltozott annyira, hogy maga sem és mások sem ismernek Önre, és nehezen birkózik ezzel: 0
1
2
3
11. Érezte úgy, hogy volt olyan, hogy mások komornak, negatívnak, reménytelennek tartották, olyan állapotban, melyben minden sivárnak tűnik: 0
1
2
3
12. Észrevette Ön vagy mások, hogy hajlamosabb az önsajnálatra, hogy panaszkodjon vagy szánalmat ébresszen: 0
1
2
3
13. A vérrokonai között jellemzőek-e a kóros szokások (pl. alkohol, drog, gyógyszer), a depresszió / komorság , öngyilkossági hajlam vagy a veszélyt is magában foglaló viselkedésformák:
0
1
2
(0-12: nincs depresszió, 13-26: depresszió lehetséges, 27-39: a depresszió egyértelmű jelei.)
81
3
