ZORGTRAJECT DIABETES REGIONAAL BEHANDELINGSPROTOCOL
LMN MAAS EN KEMPEN Update maart 2012
Gebaseerd op regionaal behandelingsprotocol groot-Leuven (Auteurs: Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo en het Onderzoeksteam Diabetesproject Leuven, ACHG KULeuven)
2
Inhoudsopgave Inleiding en doelstelling
3
1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2
4
1.1. Screening
4
1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes
5
1.3. Parameters door de huisarts op te volgen
6
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer
7
2.1. Type 2 Diabetes → Hoog Cardio Vasculair Risico
7
2.2. Evidence based targets
7
2.3. Opvolgen van Lifestyle - factoren
7
2.4. Glycemiecontrole
8
2.5. Bloeddrukcontrole
15
2.6. Bloedstolling
17
2.7. Statines en lipidencontrole
17
3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen
18
3.1. Retinopathie
18
3.2. Nefropathie
19
3.3. Neuropathie
20
3.4. Voetcontrole
21
3
Inleiding en doelstelling Bij de start van de Zorgtrajecten type 2 diabetes hebben de endocrinologen van de regio Groot Leuven en het onderzoeksteam Diabetesproject Leuven (ACHG KULeuven) het behandelingsprotocol rond type 2 diabetes, zoals het opgesteld was ten tijde van het Diabetesproject Leuven, geüpdatet. Dit document, opgesteld door het LMN Maas en Kempen, is gebaseerd op hun tweede update. Nieuwe medicatie, adviezen inzake combinatietherapieën en aanpassingen van de doseringen werden toegevoegd of geactualiseerd. Nieuwe reglementering betreffende terugbetaling van medicatie en terugbetalingsprocedures werden eveneens opgenomen. Dit document is opgesteld ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2 patiënten. Er is gekozen om het gehele spectrum van type 2 diabetes te bestrijken, eerder dan dit document te beperken tot de doelpopulatie van de zorgtrajecten. Deze standaardzorg wordt hier in 3 hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen: 1. Vroegtijdige opsporing en diagnose Screening Risicofactoren, symptomen of complicaties Op te volgen parameters 2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer DM2: hoog CV risico EB targets Lifestyle Glycemie Bloeddruk Bloedstolling Lipiden 3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen Retinopathie Nefropathie Neuropathie De Diabetische Voet De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. Deze bundel is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst. Extra informatie:
www.zorgtraject.be (RIZIV-Regelgeving rond zorgtrajecten) www.lmnmaasenkempen.be (de website van het Lokaal Multidisciplinair Netwerk Maas en Kempen) http://www.wiv-isp.be/ClinBiol/bckb33/activities/external_quality/rapports/_down/hba1c/New-unit/hba1cnl.html (conversietabel HbA1c)
4
1. Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 1.1. Screening In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van screening. Echter, sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) ook HbA1c als screeningstool voor: HbA1c > 6.5% (48 mmol/mol) is diabetes. Echter, in België is deze bepaling bij niet gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald. * De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben.
Risicofactoren, symptomen en complicaties van diabetes (zie volgende pagina)
< 100 Normaal → Hertest na 3 jaar
Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling
Nuchtere glycemie (mg/dl) *
100-126 Twijfel
Negatief
→ Hertest na 1 jaar
Hertest na 1 jaar
> 126 Gevaar
Neem nuchter controlestaal af
OGTT
< 126
≥ 126
< 200
Niet nuchtere glycemie (mg/dl)
> 200 zonder symptomen Gevaar
> 200 met symptomen
Positief
DIABETES
5 1.2. Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes Risicofactoren: → Bij personen < 45 jaar: Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname) Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden: o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg o Diabetes bij eerstegraadsverwanten o BMI > 25 kg/m² o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of > 94 cm (mannen) o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling → Bij personen van 45 t/m 64 jaar: Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden, voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste 3 jaar. → Bij personen van 65 jaar en ouder: Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs in afwezigheid van de vermelde risicofactoren. Symptomen en complicaties: Dorst Polyurie, nycturie, incontinentie Vermagering Recidiverende urinaire infecties Recidiverende vaginale infecties Recidiverende balanitis Neuropatische pijnen in de onderste ledematen Voetwonden Visusvermindering Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident, perifeer vaatlijden)
6 1.3. Parameters door de huisarts op te volgen Anamnese
Onderzoek Labo Anamnese Onderzoek Labo
Preventie Uitgebreid dieetadvies Onderzoek Verwijzingen
Dieet/gezonde voeding Roken Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen BMI (gewicht/lengte2) Bloeddruk HbA1c Glycemie nuchter Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen, sex. problemen Uitgebreid voetonderzoek Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog) Creatinine en/of creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol LDL-cholesterol Triglyceriden Micro-albuminurie Griepvaccin (eventueel verwijzing diëtist) EKG Echo-doppler van de halsvaten Diëtist 1 Educator 1 Podoloog 1 Diabetoloog Cardioloog
3 maandelijks
Jaarlijks
Facultatief
De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische doelstellingen in handen neemt. De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald. De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor de huisarts en de patiënt.
1 Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be en www.lmnmaasenkempen.be (sociale kaart).
7
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 2.1. Type 2 Diabetes → Hoog Cardio Vasculair Risico Type 2 diabetespatiënten hebben een hoog cardiovasculair risico. Het risico van een type 2 diabetespatiënt is equivalent aan een patiënt in secundaire preventie en aan een patiënt bij wie het berekend risico op coronair lijden (door middel van de Framingham formule) binnen de 10 jaar hoger is dan 20%. Type 2 diabetespatiënten verdienen dan ook een ‘full treatment’ gericht op het verbeteren van alle veranderlijke risicofactoren. 2.2. Evidence based targets Lifestyle
Glycemie
Bloeddruk
Bloedstolling Lipiden
EBM-doelstellingen Niet roken Gezonde voeding 10% gewichtsverlies (BMI < 25 kg/m2) 5 x 30 min/week lichamelijke inspanning HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder optreden van een hypoglycemie Metformine standaard SBD < 130 mmHg (Proteïnurie < 120 mmHg) DBD < 80 mmHg (Proteïnurie < 75 mmHg) Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie Acetylsalicylzuur / Clopidogrel * Standaard Statinebehandeling LDL < 100 mg/dl – secundaire preventie < 70 mg/dl HDL > 40 mg/dl
* Momenteel is de evidence in primaire preventie niet overtuigend. Kosten en baten dienen individueel afgewogen te worden
2.3. Opvolgen van Lifestyle – factoren Item Voeding
Doelstelling Gezonde voeding
BMI
< 25 kg/m2 10% gewichtsverlies > 30 min matige beweging, 5x/week Rookstop (indien mogelijk)
Beweging Roken
Inhoud Opvolgen en motivatie Uitgebreid dieetadvies Opvolgen gewicht
Frequentie 3-maandelijks Jaarlijks 3-maandelijks
Verantwoordelijke Huisarts Diëtist/Huisarts Huisarts/Diëtist
Opvolgen en motivatie lichaamsbeweging Minimale interventie
3-maandelijks
Huisarts/Educator
3-maandelijks
Huisarts/Educator
8 2.4. Glycemiecontrole 2.4.1. Algoritme
! HbA1c < 7% (53 mmol/mol)
Lifestyle therapie + Metformine aan maximaal getolereerde dosis
HbA1c ≤ 7%?
JA
NEE N Combinatietherapie met: - metformine + sulfonurea - metformine + DPP-4-inhibitoren - metformine + gliniden - metformine + glitazonen - sylfonurea + glitazonen
HbA1c ≤ 7%?
JA
NEE N Dosis opvoeren
HbA1c ≤ 7%?
NEE N
OK
JA
Vanaf hier mogelijkheid zorgtraject
Drie mogelijkheden: - insuline opstarten, in combinatie met OAD (behalve glitazone) - GLP-1 receptor agonist opstarten, in combinatie met OAD (Victoza, Byetta terugbetaald vanaf HbA1c > 7,5% of 58mmol/mol)
NEE N
- 2 injecties menginsuline/dag
Dosis opvoeren
HbA1c ≤ 7%?
JA
Vanaf hier mogelijkheid conventie groep 3a
9 De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter helpen bij de therapiekeuze.
Terugbetalingscriteria: Voor een aantal antidiabetica moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bfformulier aangevraagd worden. De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op ‘Reglementaire aanvraagformulieren’). Voor de meeste van deze medicaties dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bfformulier dient niet meer opgestuurd te worden. Het volstaat om op het voorschrift “ZTD” (voor ‘Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2’) of “CD” (voor ‘Conventie Diabetes’) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op volgende website: http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp . De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende medicatie: ° Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine) ° Pioglitazone ° Incretinemimetica en –analogen (exenatide en liraglutide) ° Insuline-analogen (glargine, detemir, aspart, lispro, glulisine)
2.4.2. Contra-indicaties voor perorale medicatie → Metformine Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie (klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale metabole acidose. Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is en dat de voordelen tegen dit risico opwegen. 1 Volgende richtlijn wordt verspreid 2:
1 Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010; 15(4):412-418. 2 Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf
10 -
metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73 m2 en metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een eGFR van 30- 45 ml/min/1.73m2. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden: o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min o 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min o < 30 ml/min stop metformine
→ Pioglitazone Is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose → Sulfonylurea Zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij: o o o o o
Zwangerschap en borstvoeding Type 1 diabetes Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor hypoglycemie door opstapeling Ernstig leverfalen Allergie voor sulfamiden
Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij inkrimpende nierfunctie. → Gliptines: aanbevelingen volgens de bijsluiters in verband met de nierfunctie: Sitagliptine Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring *CrCl+ ≥ 50 ml/min) hoeft de dosis niet te worden aangepast. De ervaring met klinisch onderzoek bij patiënten met een matig-ernstige of ernstige nierfunctiestoornis is beperkt. Daarom wordt gebruik van sitagliptine in deze patiëntenpopulatie niet aanbevolen. Vildagliptine Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen (creatinineklaring ≥ 50 ml/min). Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of bij patiënten met eindstadium nierfalen (ESRD) die hemodialyse ondergaan. Saxagliptine Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering Onglyza te worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags.
11 De ervaring bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is zeer beperkt. Daarom dient saxagliptine met voorzichtigheid te worden gebruikt in deze populatie. Het gebruik van saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij nierdialyse is vereist. Omdat op basis van de nierfunctie eventueel de dosering saxagliptine moet worden beperkt tot 2,5 mg, wordt geadviseerd om voor aanvang van de therapie de nierfunctie te beoordelen. Hierna dient de nierfunctie, als onderdeel van routinematige zorg, periodiek te worden gecontroleerd. 2.4.3. Gebruik van incretinemimetica Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm →Exenatide: Binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van ≥ 6 uur tussen de injecties. Starten met 5 µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10 µg 2 X daags. → Liraglutide: 1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering na ten minste één week worden verhoogd naar 1,8 mg. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. 2.4.4. Gebruik van insulines → Indicaties voor opstarten insulinetherapie type 1 diabetespatiënten type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min ) leverfunctiestoornissen → Doelstellingen van de behandeling met insuline preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle. aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven. → Opstarten met insuline Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 – 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien OAD tegenaangewezen is). In geval van ernstige ontregeling, ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie…) of vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1 diabetes: direct verwijzen naar endocrinoloog.
12 → Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden o Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context. o HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dl, liefst < 110 mg/dl. o Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks. o Drie x /week een nuchtere glycemie prikken. o Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. o Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren. Een praktisch schema is: Bij een nuchtere glycemie van: 120-140 mg/dl >160 mg/dl > 180 mg/dl > 200 mg/dl o o o
Verhoog met: 2E 4E 6E 8E
Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dl blijven. Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden. Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze zelfs wat te verminderen.
→ Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt? 1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke) hypo’s: Switch NPH naar Lantus®: minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie. Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 UI/week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere waarden. 2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve. 3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn, voeg prandiale insuline toe. - ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline). - ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan, maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus). Vraag advies aan endocrinoloog. 2.4.5. Menginsulines → Indicaties: - Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het slapengaan. - Regelmatig dag- en eetpatroon → Startend van orale antidiabetica: Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie: Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten.
13 Bij twijfel: overleg met endocrinoloog → Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan: Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50% hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog PS: Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel direct voor het eten. → Overschakelen 1 op 2 injecties: Basaal (100%) => MENG-insuline: (‘DOSE FOR DOSE’): o o o
o
Voor ontbijt ‘s morgens: 50%; voor avondeten: 50% Bewaar metformine, stop andere OAD Dosisaanpassingen van insuline: o Ochtenddosis wordt aangepast in functie van de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie genomen voor het avondmaal. o De avonddosis wordt aangepast in functie van de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere glycemie. Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: 2 eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Streefwaarden zijn: Bloedglucose Nuchter Voor de maaltijd (preprandiaal) Na de maaltijd (postprandiaal) Voor het slapengaan
mg/dl 70-125 70-140
mmol/l 4-7 4-8
70-180 125-180
4-10 7-10
Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog. 2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten → Snelpwerkende preparaten: Humane insuline Regular (Elli Lilly) Actrapid (Novo Nordisk) Insuman Rapid (Sanofi Aventis)
Analogen * Humalog (Elli Lilly) NovoRapid (Novo Nordisk) Apidra (Sanofi Aventis)
* Enkel bij intensieve insulinetherapie (conventie) terugbetaald
→ Traagwerkende preparaten: Humane insuline NPH (Elli Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Insuman Basal (Sanofi Aventis)
Analogen * Lantus (Sanofi Aventis) Levemir(Novo Nordisk)
* Enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald (zie terugbetalingscriteria p. 9)
14 → Mengpreparaten: Humane insuline Humuline 30/70 (Elli Lilly)
Analogen * Humalog Mix 25 en 50 (Elli Lilly) NovoMix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)
* Zie terugbetalingscriteria p. 9
2.4.7. Insuline vs. Incretinemimetica Insulinetherapie Voordelen: - Lang gekend - Sterke glycemiedaling mogelijk Nadelen: - Risico op hypoglycemie - Risico voor gewichtstoename - Nood aan educatie
Incretinetherapie Voordelen: - Eenvoudig - Geen risico op hypoglycemie op zich - Geen gewichtstoename (wel -afname) Nadelen: - Nausea - Kost - Slechts terugbetaald bij HbA1c ≥ 7,5% (of 58 mmol/mol)
15 2.5. Bloeddrukcontrole 1, 2 2.5.1. Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: algoritme Indien BD > 130/80 mmHg Lifestyle
Lifestyle therapie
Medicamenteuze therapie:
BD < 130/80 mmHg?
NEE
1e keuze: ACE-inhibitor (dosis opvoeren indien nodig) Sartanen indien intolerant aan ACE-inhibitoren (dosis opvoeren indien nodig)
JA
BD < 130/80 mmHg?
JA
NEE
Medicamenteuze combinatietherapie: Met 1 of meer van de volgende middelen: - diuretica - β-blokkers - Ca-blokkers - Sartanen - Aliskiren (dosis opvoeren indien nodig)
BD < 130/80 mmHg?
JA
NEE
Indien bloeddruk langdurig > 130/80 mmHg, ondanks max. medicamenteuze therapie: verwijzen naar specialist
Indien micro-albuminurie (zelfs indien BD < 130/80 mmHg)
- ACE-inhibitor - sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitor
1 Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. 2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.
OK
16 2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling: → Terugbetaling en Bf-formulier: Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf-formulier meer aangevraagd worden voor de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace. Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier. De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor één sartaan geldt ook voor andere sartanen. Uitzondering op de regel is Losartan. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier meer ingediend worden. Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier meer aangevraagd worden. Zie website http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp Voor Aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen. Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier aangevraagd worden. De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm → Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op onderstaand schema voorgesteld.
(Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)
17
2.6. Bloedstolling Diabetespatiënten in secundaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen. In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie1. In onze regio stellen we voor aspirine te blijven gebruiken tot er duidelijk andere richtlijnen internationaal volgen. Weliswaar dienen duidelijk voor- en potentiële nadelen (bloedinggevaar) afgewogen worden. Indicaties voor het opstarten van clopidogrel: Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident, een myocardinfarct of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, - waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een behandeling met acetylsalicylzuur of - bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen, Quinckeoedeem)
2.7. Statines en lipidencontrole Standaard statines voorschrijven. Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen. Streefwaarden: Totaal cholesterol < 175 mg/dl LDL- cholesterol < 100 mg/dl HDL- cholesterol > 40 mg/dl Triglyceriden < 150 mg/dl Fibraten: enkel overwegen om toe te voegen indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400 mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling. Opgelet voor nevenwerkingen. Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt wordt onder statinebehandeling.
1
POPADAD-studie : Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337.
18
3. Vroegtijdig opsporen en behandelen van chronische verwikkelingen Retinopathie Nefropathie
Chronische verwikkelingen
Neuropathie Diabetische voet
Cardiovasculaire verwikkelingen
3.1. Retinopathie Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken.
19 3.2. Nefropathie Test op microalbuminurie (1x per jaar) Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1ste plas van de dag) onderzoeken op microalbumine en creatinine. Eenheid mg per g creatinine
Negatief resultaat < 30
Micro-albuminurie 30-300
Macro-albuminurie > 300
Test voor microalbuminurie NEE Positief resultaat JA Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren JA NEE
Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal test. Positief resultaat.
Opnieuw screenen na 1 jaar
Vals positief resultaat bij urineweginfectie, fysieke inspanning, koorts en hartdecompensatie
NEE JA
NEE
Herhaal 2 maal binnen periode van 3-6 maanden
2 of 3 testen positief JA Start behandeling: - Strikte glycemiecontrole - Strikte bloeddrukcontrole - Start ACE-inhibitor of sartaan - Jaarlijkse controle van nierfunctie d.m.v. creatininebepaling - In geval van evolutie naar macroalbuminurie (>300 mg/g creatinine) is verwijzing naar een nefroloog wenselijk
20 3.3. Neuropathie Gerichte anamnese: - Parestesieën - Gevoelloosheid - Impotentie - Pijn - Andere tekens van autonome neuropathie
Negatieve anamnese: ok
Positieve anamnese: start symptomatische behandeling
- Analgetica - Amitryptyline: 50 mg peroraal, zo nodig op te drijven tot 150 mg - Cymbalta (duloxetine): 30 mg gedurende 1 week, dan 60 mg als onderhoudsdosis - Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor Gabapentin of Neurontin
21 3.4. Voetcontrole Semmes Weinstein monofilamenten 10 gram
Controleer gevoeligheid
OK NEE
Controleer op standsafwijkingen
- Prominente metatarsaalkoppen - Hamertenen - Halux valgus - Overrijdende tenen - Vroegere amputaties - Charcot voet
1 of meer afwijkingen?
Controleer op perifeer vaatlijden
- Klachten van intermitterende claudicatio en/of rustpijn - Afwezige perifere pulsaties - Verminderde capillaire vulling - Koude voeten en een atrofische huid
BEPAAL VOETRISICO
Risicogroep
0
1
2a
2b
3 (één van
Neuropathie Orthopedische misvorming Vaatlijden Vroegere wonde of amputatie RISICO
nee nee nee nee
ja nee nee nee
ja licht nee nee
ja zwaar nee nee
Charcot Ja Ja
LAAG
MATIG
HOOG
ZEER HOOG
EXTREEM HOOG
de volgende)
Vanaf risicogroep 1: grondige educatie door huisarts of educator of verwijs naar podoloog 1,2
Vanaf risicogroep 2b: verwijs naar podoloog 2
Bij ernstiger orthopedische afwijkingen of voetwonden: verwijs naar multidisciplinaire voetkliniek 2
1 Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1, en op voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te worden. 2 Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio: zie www.lmnmaasenkempen.be (sociale kaart-podologen)
