Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0. Welkom bij: De Zorgmodule Palliatieve Zorg en de Palliative Performance Scale. Inhoud. Definitie Palliatieve Zorg

Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0 Welkom bij: “De Zorgmodule Palliatieve Zorg en de Palliative Performance Scale”

Symposium V&VN Verpleegkundigen Maatschappij & Gezondheid Els M. L. Verschuur namens V&VN Palliatieve Zorg

Els Verschuur Wim Jansen

Inhoud • Palliatieve Zorg • Zorgstandaarden en zorgmodules • Uitganspunten Zorgmodule Palliatieve Zorg

Wat versta je onder Palliatieve Zorg? Welke ervaring heb je?

• Uitgangspunten • Belangrijkste aandachtspunten • Vervolg

Definitie Palliatieve Zorg

Definitie Palliatieve Zorg

Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van

Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van

patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een

patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een

levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden,

levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden,

door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en

door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en

behandeling van pijn en andere symptomen of problemen van lichamelijke,

behandeling van pijn en andere symptomen of problemen van lichamelijke,

psychosociale of spirituele aard (WHO, 2002)

psychosociale of spirituele aard (WHO, 2002)

1

Wat is goede palliatieve zorg?

Uitgangspunten Palliatieve Zorg • Kwaliteit van leven

Zorg die aan (korte) WHO-definitie voldoet en het mogelijk maakt dat:

• Autonomie van de patiënt

• de betrokkene op zijn eigen wijze en volgens zijn realiseerbare

• Naasten betrekken bij de zorg

behoeften en wensen de laatste levensfase kan doormaken

• Integrale en multidisciplinaire benadering

• de naasten de benodigde ondersteuning ontvangen

• Symptoommanagement, waarbij vooruitgedacht wordt in scenario’s • Nazorg en rouwbegeleiding

Zorgstandaarden en zorgmodules

Start palliatieve fase Medisch oncoloog, orgaanspecialist

Huisarts , consulent palzo, anesthesioloog

dood

Zorgstandaard voor chronische ziekte • Vanuit patiëntenperspectief, functionele beschrijving, gehele zorgcontinuüm

Palliatie in de stervensfase

Ziektegerichte palliatie Symptoomgerichte palliatie

• Organisatie Nazorg rouw

PALLIATIEVE ZORG Voortschrijdende ziekte in de tijd

• Kwaliteitsindicatoren

Generieke hoofdstuk: zorgmodule • Op meer dan een chronische ziekte van toepassing • Zorgbehoefte verschilt doorgaans niet duidelijk per fase

handboek Palliatieve Zorg, 2010, Wamrooij et all

Chronic care model Uitgangspunten Zorgmodule Palliatieve Zorg • Model zorgstandaarden • Chronic care model (Wagner) • Functionele omschrijving van de zorg (wat, niet wie!!) • Shared decision making • WHO definitie Palliatieve Zorg (2002) • Medische en verpleegkundige richtlijnen • Voorwaarde tot verzekerbaar product • SOEP systeem huisartsengeneeskunde • Subjectief, Objectief, Evaluatie, Plan • Toevoeging: organisatie van zorg

Maatschappij

Gezondheidszorgsysteem Zorgorganisaties

Beleid en middelen

Geïnformeerde, geactiveerde patiënt

ZelfZorg- Besluit- Klinische manage- proces vorming informatiement systemen

Productieve Interacties

Voorbereid, pro-actief team van zorgverleners

Verbeterde uitkomsten

2

Gesprek over waarschijnlijkheid van overlijden binnen een jaar (als startpunt van een palliatief traject)

Tabel 1 – Markering 2. Wie stelt de vraag? Bij wie moet deze terecht komen? Door vraag van patiënt Op initiatief behandelend arts / zorgverlener vanwege signalen en indicaties

3. Aandachtspunten voor gesprek

Negatief antwoord op de ‘surprise question’: Zou het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? Waarom stelt de patiënt de vraag aan de orde over een mogelijk overlijden? Toenemende symptomen en klachten Niet meer opknappen van bijkomende aandoeningen Geen verbetering na eerdere behandelingen Zorg over zijn situatie Indien op initiatief van de behandelend arts: Verzamel informatie om te bevestigen dat de verwachting van een overlijden binnen 1 jaar reëel is Schat het verwachte beloop in

Aandachtspunten om het gesprek goed te voeren Vaststellen doelen met de patiënt

Start met opstellen van individueel zorgplan

5. Analyseer en beschrijf organisatie

1. Start met surprise question

Gesprek over waarschijnlijkheid van overlijden binnen een jaar (als startpunt van een palliatief traject)

Hoe komt de surprise question aan de orde? -

Hoe komt de surprise question aan de orde?

Vaststellen doelen met de patiënt

Tabel 2 – Zorg in verschillende stadia 1. SOEP systeem: Subjectief Objectief Evaluatie Plan + organisatie Subjectieve bevindingen

2. Fase onafhankelijke palliatie

Algemene, fase-onafhankelijke principes van palliatieve zorg

Voeg toe bij meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie

Fasespecifieke palliatieve zorg

Voeg toe bij meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie

Voeg toe bij zorg in de stervensfase

Houd rekening met de aard van het contact Gepland regulier contact Niet-gepland contact n.a.v. vraag of onverwachte bevinding Voer uit -

3. Meer ziektegerichte palliatie Nazorg

4. Meer symptoom gerichte palliatie

Een multidimensionele (lichamelijk, psychologisch, sociaal, spiritueel) anamnese (eventueel ondersteund door het gebruik van gepaste vragenlijsten)

Aandachtspunten Aandachtspunten ter verdere exploratie bij Besteed in de patiënt en/of naaste multidimensionele Betekenis van de recente anamnese aandacht ontwikkelingen voor de patiënt aan vooral Begrip bij de patiënt over diagnose, ziektespecifieke prognose en mogelijk beloop elementen De zorgvraag en problemen Stel zorgen Etc. behandeldoelen van de patiënt vast Laat vragen en zorgen voor als het niet goed gaat aan de orde komen

Aandachtspunten Besteed in de multidimensionele anamnese vooral aandacht aan symptomen Stel zorgdoelen van de patiënt vast vooral gericht op kwaliteit van leven Etc.

Door vraag van patiënt Op initiatief behandelend arts / zorgverlener vanwege signalen en indicaties

Aandachtspunten om het gesprek goed te voeren

Indien op initiatief van andere zorgverlener: Neem contact op met behandelend arts Behandelend arts voert gesprek over de boodschap naar aanleiding van de surprise question en zorgt er voor dat de patiënt vergezeld wordt door een naaste. Regel op korte termijn vervolggesprekken, indien noodzakelijk. Houd rekening met wat eerder met patiënt besproken is en wat al bekend is Ga na wat de boodschap bij de patiënt oproept en wat deze voor de patiënt betekent Ga na welke vragen de boodschap oproept Begin met een multidimensionele anamnese (anamnese gericht op lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten) Start zo nodig een zorganamnese Let op begrip en veerkracht van de patiënt en de mantelzorger Let op hoe de patiënt de situatie verwerkt Bepaal de verdere handelwijze en afspraken Maak met patiënt afspraken over vervolggesprekken en over continuïteit van de zorgverlening Spreek af wie hoofdbehandelaar en wie centrale zorgverlener is en hoe hun taakverdeling is Bespreek, als de patiënt dat aan de orde stelt, beslissingen rond levenseinde Spreek af welke andere zorgverleners door de behandelaar over de situatie van de patiënt worden geïnformeerd Ga na wat de betrokkenheid van informele zorgverleners kan zijn in de zorg voor de patiënt Organiseer dat de informatieverstrekking via de centrale zorgverlener verloopt Regel de taken van de centrale zorgverlener (zie tabel 2 en hoofdstuk 4)

4. Vorm geven aan individueel zorgplan

Organiseer

-

Aandachtspunten Aandachtspunten Zorg is gericht op Geef ruimte voor rouw comfort Geef blijk van Vraag de stervende medeleven naar storende Vraag naar beloop van symptomen rouw Vraag naasten naar Bespreek gevolgen van opvallende signalen en afwezigheid symptomen en exploreer deze Etc.

5. Stervensfase

Negatief antwoord op de ‘surprise question’: Zou het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? Waarom stelt de patiënt de vraag aan de orde over een mogelijk overlijden? Toenemende symptomen en klachten Niet meer opknappen van bijkomende aandoeningen Geen verbetering na eerdere behandelingen Zorg over zijn situatie Indien op initiatief van de behandelend arts: Verzamel informatie om te bevestigen dat de verwachting van een overlijden binnen 1 jaar reëel is Schat het verwachte beloop in Indien op initiatief van andere zorgverlener: Neem contact op met behandelend arts

Behandelend arts voert gesprek over de boodschap naar aanleiding van de surprise question en zorgt er voor dat de patiënt vergezeld wordt door een naaste. Regel op korte termijn vervolggesprekken, indien noodzakelijk. Houd rekening met wat eerder met patiënt besproken is en wat al bekend is Ga na wat de boodschap bij de patiënt oproept en wat deze voor de patiënt betekent Ga na welke vragen de boodschap oproept Begin met een multidimensionele anamnese (anamnese gericht op lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten) Start zo nodig een zorganamnese Let op begrip en veerkracht van de patiënt en de mantelzorger Let op hoe de patiënt de situatie verwerkt

Start met opstellen van individueel zorgplan

-

Bepaal de verdere handelwijze en afspraken Maak met patiënt afspraken over vervolggesprekken en over continuïteit van de zorgverlening Spreek af wie hoofdbehandelaar en wie centrale zorgverlener is en hoe hun taakverdeling is Bespreek, als de patiënt dat aan de orde stelt, beslissingen rond levenseinde Spreek af welke andere zorgverleners door de behandelaar over de situatie van de patiënt worden geïnformeerd Ga na wat de betrokkenheid van informele zorgverleners kan zijn in de zorg voor de patiënt

Organiseer

-

Organiseer dat de informatieverstrekking via de centrale zorgverlener verloopt Regel de taken van de centrale zorgverlener (zie tabel 2 en hoofdstuk 4)

Enkele expliciete aandachtspunten • • • • • • • • • •

Beperking werking zorgmodule tot max 1 jaar Overgangen tussen stadia binnen palliatieve zorg Expliciete markering na positief antwoord ‘surprise-question’ Onderscheid hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener Centrale zorgverlener als eerste aanspreekpunt Rol patiënt/naasten bij op- en bijstellen individueel zorgplan Multidimensionaliteit en multidisciplinariteit Noodzaak van advance care planning Netwerkvorming voor advies en ondersteuning Rouwverwerking en evaluatie

Objectieve bevindingen

Evaluatie

Planning

Organisatie

Lynn & Adamson 2002

6. nazorg

Vervolg • Onderbrengen eigenaarschap zorgmodule • Loket voor verbetervragen / opmerkingen voor versie 2.0 • Educatie over zorgmodule

Zie je jezelf in de rol als Centrale Zorgverlener? • Proefimplementatie binnen ZonMw Verbeterprogramma Palliatieve Zorg

• Downloaden of bestellen via www.cbo.nl

3

Met dank aan:

Vragen?

Drs. Carel Veldhoven, huisarts/onderzoeker Prof. dr. Kris Vissers, hoogleraar Pijn & Palliatieve zorg

Radboud Expertisecentrum voor Pijn en Palliatieve Geneeskunde Nijmegen

Expertisecentrum Palliatieve Zorg

Palliative Performance Scale (PPS) E-mailadres: [email protected]


Wim Jansen coördinator Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam-Diemen coördinator Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc


Tot 2015: AWBZ

niet-terminaal

terminaal (ZZP-10 / SIP-24)

levensverwachting < 3 mnd.

4



Achmea-Kenniscentrum


-

11959 patiënten met indicatie voor terminale zorg

-


(386.000 dagen)

-

Ca. 44% van de pt. is overleden binnen 10 dagen





-


-


-


-


-

Ca. 8% van de pt. overlijdt na > 90 dagen

-

Ca. 8% van de pt. overlijdt na > 90 dagen

-

Ca. 24% van alle dagen valt in de periode nà 90 dg. (91.000 dagen)



Markering van de terminale fase In de praktijk definiëren de meeste geïnterviewde huisartsen de laatste dagen tot een paar weken als terminale fase. Het markeren van de terminale fase is voor de meeste huisartsen helemaal geen bewust proces.

5

Expertisecentrum Palliatieve Zorg %

Mobiliteit

Activiteit & tekens van ziekte

Zelfzorg

Expertisecentrum Palliatieve Zorg Inname voedsel en drank

Bewustzijnsniveau

%

Mobiliteit

100

100

Volledig

90

90

Volledig

80

80

Volledig

70

70

Verminderd

60

60

Verminderd

50

50

Vooral zitten en liggen

40

40

Vooral in bed

30

30

Volledig bedlegerig

20

20

Volledig bedlegerig

10

10

Volledig bedlegerig


Mobiliteit


Zelfzorg


Zelfzorg

Inname voedsel en drank

Bewustzijnsniveau

%

Mobiliteit


Zelfzorg

Volledig

Normale activiteit en werk/ geen ziektetekens

100

Volledig


Volledig

90

Volledig

Normale activiteit en werk/ enkele ziektetekens

90

Volledig


Volledig

80

Volledig

Normale activiteit en werk met moeite/ enkele ziektetekens

80

Volledig


Volledig

70

Verminderd

Niet in staat om normale activiteit en werk uit te voeren / duidelijke ziektetekens

70

Verminderd


Volledig

60

Verminderd

Niet in staat om hobby en huishoudelijke taken uit te voeren / duidelijke ziektetekens

60

Verminderd


Af en toe hulp nodig

50


Niet in staat om ook maar enig werk uit te voeren / uitgebreide ziektetekens

50



Veel hulp nodig

40

Vooral in bed

Niet in staat de meeste activiteiten uit te voeren / uitgebreide ziektekens

40

Vooral in bed


Bijna volledige zorg nodig

30

Volledig bedlegerig

Niet in staat enige activiteit uit te voeren/ uitgebreide ziektetekens

30

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

20

Volledig bedlegerig


20

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

10

Volledig bedlegerig


10

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Expertisecentrum Palliatieve Zorg Mobiliteit


Zelfzorg

Bewustzijnsniveau


Bewustzijnsniveau


Bewustzijnsniveau


100

%



Bewustzijnsniveau

%

Mobiliteit


Zelfzorg

100

Volledig


Volledig

Normaal

100

Volledig


Volledig

Normaal

90

Volledig


Volledig

Normaal

90

Volledig


Volledig

Normaal

Volledig bewust Volledig bewust

80

Volledig


Volledig

Normaal of verminderd

80

Volledig


Volledig


Volledig bewust

70

Verminderd


Volledig


70

Verminderd


Volledig


Volledig bewust

60

Verminderd




60

Verminderd




Volledig bewust of verwardheid

50



Veel hulp nodig


50



Veel hulp nodig



40

Vooral in bed




40

Vooral in bed




Volledig bewust of slaperig +/- verwardheid

30

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Verminderd

30

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Verminderd


20

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Minimaal tot alleen slokjes

20

Volledig bedlegerig


Volledige zorg



10

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Alleen mondzorg

10

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Alleen mondzorg

Slaperig of coma

6



Canada:

Ontario, Canada

Terminale zorg: PPS < 50%

100-70%

stabiele fase

60-40 %

transitiefase

>40%

terminale fase


Mobiliteit


Zelfzorg


Bewustzijnsniveau

100

Volledig


Volledig

Normaal

Volledig bewust

90

Volledig


Volledig

Normaal

Volledig bewust

80

Volledig


Volledig


Volledig bewust

70

Verminderd


Volledig


Volledig bewust

60

Verminderd





50



Veel hulp nodig



40

Vooral in bed





30

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Verminderd


20

Volledig bedlegerig


Volledige zorg



10

Volledig bedlegerig


Volledige zorg

Alleen mondzorg

Slaperig of coma

Vraag aan : * V&VN * NHG * Zorgverzekeraars


E-mailadres: [email protected] Is de PPS een bruikbaar instrument om de behoefte aan zorg te bepalen?

7

Zorgmodule Palliatieve Zorg 1.0. Welkom bij: De Zorgmodule Palliatieve Zorg en de Palliative Performance Scale. Inhoud. Definitie Palliatieve Zorg

Recommend Documents