E-pal nr. 26 sept 2010
Via e-mail verspreid tijdschrift met samenvattingen van artikelen uit diverse* periodieken over palliatieve zorg . Bestemd voor artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners in de palliatieve zorg; verschijnt eens per kwartaal. Aanvragen abonnement (gratis, vrijwillige bijdrage 10 euro/jaar welkom op giro 9148414 tnv Zorgstroom te Middelburg ovv E-PAL):
[email protected] Uitgegeven door de werkgroep deskundigheidsbevordering van het Netwerk Palliatieve Zorg Zeeland (
[email protected], 06-51034283) redactie frank van den berg huisarts marian beudeker internist marian van der hooft-bimmel netwerkcoordinator / oncologieverpleegkundige maria meijers verpleeghuisarts marijke speelman huisarts marjan oortman huisarts petra de rijke verpleegkundige BITteam/ praktijkondersteuner sandra tanghe verpleegkundige/ zorgcoordinator hospice *oa. Journal of Pain and Symptom Management Cancer Nursing Palliative Medicine European Journal of Palliative Care Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg Pallium Journal of Pain De redactie ontving van Kees Jan Lastdrager, apotheker, een tweetal zeer relevante beoordelingen door de Zeeuwse apothekers van in de palliatieve zorg goed te gebruiken geneesmiddelen, waarvoor dank! Deze staan onder 2. afgedrukt. Inhoud 1. Thalidomide bij bloedend cardiacarcinoom?
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Methylnaltrexon en intranasaal fentanyl beoordeeld. Neuromodulatie even effectief als anti-emetica? Muziek als analgeticum Een goed geregeld palliatieve zorg overleg. Spiritualiteit: De betekenis van lijden en dood in het Katholieke geloof. Is het juist dat doktoren een spirituele anamnese afnemen/bespreken ? Pijn varia
1. Thalidomide bij bloedend cardiacarcinoom? Lambert K ea.The use of thalidomide in the management of bleeding from a gastric cancer. Palliative Medicine 2009; 23: 473-475 Samenvatting Een casereport uit Leeds, UK waarin een ziektegeschiedenis beschreven wordt van een 71 jarige vrouw met een bloedend cardiacarcinoom. De tumor was niet operabel en zij werd behandeld met capecitabine, waaronder progressie optrad. De tumor bleef bloeden en zij had regelmatig bloedtransfusies nodig. De bloeding reageerde niet op toediening van een protonpompremmer, tranexaminezuur 3dd 1 gram en etamsylaat, een atypisch hemostaticum dat in Nederland niet geregistreerd is. Vervolgens werd gestart met thalidomide 300 mg voor de nacht en sucralfaat 4 dd 1 gram. Hierna kwam de bloeding tot staan. Ze had nog een recidief na staken van sucralfaat en etamsylaat. Deze middelen werden tijdelijk hervat, maar na zeven weken weer gestaakt. De thalidomide was na twee weken teruggebracht tot 200 mg daags. Toen na vijf weken de dosering werd verlaagd naar 100 mg had zij een recidief bloeding, waarna weer 200 mg thalidomide is gegeven. Hierna heeft zij niet meer gebloed tot aan haar overlijden aan een sepsis 10 weken na start van de thalidomide. Commentaar Dit casereport suggereert dat thalidomide effect heeft op een bloedende tumorale laesie in de maag. De bewijsvoering is nog niet direct overtuigend. Maar de gedachte dat een angiogeneseremmer het bloedingrisico doet afnemen is aantrekkelijk. Opvallend is dat de optie radiotherapie in dit casereport niet aan bod komt. In Nederland zouden wij dit zeker overwegen om hemostase te bewerkstelligen. Bij een patiënt met een bloedende tumor sta je soms met je rug tegen de muur. Na tranexaminezuur, embolisatie en radiotherapie is er een moment om een proefbehandeling met thalidomide te overwegen. MB 3. Methylnaltrexon en intranasaal fentanyl beoordeeld.
FARMACOTHERAPIEGROEP ZEELAND
Datum
:
08-04-2009
Preparaatnaam
:
RELISTOR
Generieke naam
:
methylnaltrexon
Firma
:
Wyeth
Groep
:
obstipatie
Toedieningsvorm
:
RELISTOR 20 mg/ml 0,6 ml injectie
Indicatie
:
Behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie bij patiënten met gevorderde ziekte die palliatieve zorg krijgen en onvoldoende respons bij laxantia.
Gebruik
:
Subcutaan.Het gebruikelijke toedieningschema is om de dag een enkele dosis. Patiënt mag alleen twee opeenvolgende doses met een tussenperiode van 24 uur krijgen als er geen reactie (defecatie) optreedt op de dosis van de dag daarvoor. Dosering afhankelijk van gewicht:Lichaamsgewicht 38-61 kg, 8 mg; lichaamsgewicht 62-114 kg, 12 mg. (1 flacon bevat 12 mg methylnaltrexon)
Werkingsmechanisme
: Methylnaltrexon is een selectieve antagonist van de opioïdbinding op de mu-receptor. Het heeft een perifere werking en hierdoor verbetert methylnaltrexon de verstoorde darmmotiliteit door opioïdgebruik zonder beïnvloeding van de centraal analgetische werking.
Voordelen
:
T.o.v. Klysma:- gebruiksgemak (injectie t.o.v. rectaal)- geen beïnvloeding van centraal analgetische werking
Nadelen
:
- bijwerkingen (buikpijn, misselijkheid, diarree en flatulentie)
Prijsvergelijking
:
RELISTOR per ampul
Plaatsbepaling
:
X Aanwinst
7 stuks methylnaltrexonbromide €4,82
Bij de farmacotherapeutische plaatsbepalingen wordt een eventueel prijsverschil niet meegewogen.
FARMACOTHERAPIEGROEP ZEELAND Datum :
7 april 2010
Preparaatnaam :
INSTANYL
Generieke naam :
fentanyl
Firma :
Nycomed
Groep :
Opioïden
Toedieningsvorm :
INSTANYL 50 ug/dss neusspray 20 dss INSTANYL 100 ug/dss neusspray 20 dss INSTANYL 200 ug/dss neusspray 20 dss
Indicatie :
Behandeling doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn.
Gebruik :
Intranasaal. Nasaaltitratie naar effectieve dosis, volgens bij product geleverd schema.
Werkingsmechanisme Fentanyl is een opioïd analgeticum. : Voordelen :
Fabrikant claimt een snellere werking (10 min. vs placebo) dan de oromucosale fentanyl (15 min. vs placebo).
Nadelen :
Verplichte maar onhandige kindveilige doos. Algemene zorg bij snelwerkende opiaten: onvoldoende aandacht voor basale pijnbestrijding frequente toediening van kortwerkend product. Onbetrouwbaarheid beschikbaarheid aantal doseringen
Prijsvergelijking :
INSTANYL 50 microgram per puf fentanyl € 5,00 ACTIQ 200 microgram per lolly fentanyl € 6,66
Plaatsbepaling :
X Aanwinst
Bij de farmacotherapeutische plaatsbepalingen wordt een eventueel prijsverschil niet meegewogen.
3. Neuromodulatie even effectief als anti-emetica? Bekkering R. Neuromodulatie even effectief als anti-emetica? Pallium 2010;4:14-15 Samenvatting Misselijkheid komt in de palliatieve fase helaas veel voor. We proberen dit zo goed mogelijk te bestrijden met redelijk effectieve medicijnen. Uit steeds meer onderzoek blijkt dat een simpel armbandje met een drukknop verrassend effectief kan zijn. Mevr. L een vrouw van 64 jaar met een gemetastaseerd ovariumcarcinoom (stadium III). Mede dankzij een debulkingoperatie en meerdere chemokuren ging het haar al heel wat maanden redelijk goed, ze had vooral last van misselijkheid. Anti-emetica per os hielpen ‘iets’. Ze wilde graag een paar weken bij haar zoon in Duitsland gaan logeren.
Toen haar huisarts Rob Bekkering haar opzocht na haar terugkomst, liet zij hem een polsbandje zien. Kijk dokter, tegen de misselijkheid, en het werkt nog ook! Haar zoon had het gezien in een tijdschrift tegen zeeziekte en had het voor haar gekocht in een ANWB-winkel voor een paar euro. Zo’n armbandje heet een acustrap of acuband. De fabrikanten claimen dat dit soort bandjes werkt omdat ze met een knopje een acupunctuurpunt op de pols (net onder de gesp van ons horlogebandje) stimuleren. Dit punt heet pericard 6 (P6) en wordt door de chinezen al eeuwenlang gebruikt bij misselijkheids klachten. Als westers opgeleide arts zette hij hier natuurlijk vraagtekens bij. Het palliatieve naslagwerk The Oxford textbook of palliative medicine besteedt nauwelijks meer dan tien pagina’s aan de mogelijkheid van acupunctuur in de palliatieve zorg. Hij heeft zijn heil dan ook gezocht op PubMed en tot zijn niet geringe verbazing was er veel meer onderzoek gedaan dan hij voor mogelijk had gehouden. Even effectief als gebruikelijke anti-emetica bij PONV (postoperative nausea and vomiting) een Cochrane database review uit 2004 naar PONV en het stimuleren van dit punt op de volaire pols leek erop te wijzen dat stimulatie van P6 even effectief is als de gebruikelijke anti-emetica. Ook een prospectief gerandomiseerd dubbelblind onderzoek door Zwitserse anesthesisten bij 220 vrouwen die een electieve laparoscopie ondergingen, bevestigde de effectiviteit van P6 bij PONV. In een andere onderzoek bij 150 patiënten die een laparoscopische cholecystectomie moesten ondergaan bleek het acubandje even effectief als ondansetron om PONV te voorkomen. Een verkeerd geplaatst acubandje bleek veel minder effectief. Ook een onderzoek bij kinderen door onderzoekers van de Universiteit van Yale, bleek dat het effect van het inspuiten van fysiologisch zout in P6 even effectief waren tegen PONV als i.v. droperidol. De afdeling anesthesie van de Duke University heeft het effect bestudeerd van het elektrisch stimuleren van P6 die een borstoperatie moesten ondergaan. Dit bleek even effectief als ondansetron 4mg i.v. en het had bovendien nog een additioneel analgetisch effect. Ook effectief bij misselijkheid door chemotherapie In 11 trials (n=1247) bleek acupunctuurstimulatie effectiever in een vergelijking met een controlegroep. De voorzichtige conclusie was dat acupressuur misselijkheid als gevolg van chemotherapie kan verminderen. In een andere trial werden 160 vrouwen met borstkanker in drie groepen verdeeld, na drie weken had de groep vrouwen die zelf acupressuur op de pols uit konden oefenen met behulp van een polsbandje, significant minder last dan de groep die de gebruikelijke behandeling kreeg. Verklaring: Onderzoekers uit Harvard toonden aan de hand van functioneel MRI-onderzoek aan dat het stimuleren van P6 vooral de cerebellaire vestibulaire neuromatrix moduleert. Zij denken hierin een mogelijke verklaring te vinden voor het effect van P6 bij reisziekte. CommentaarRob Bekkering sluit dit artikel af met de woorden: de moeite van het proberen waard. Hij stelt dat oeroude empirische gegevens soms ook nog een plaats verdienen in de medische zorg. Vaak zijn we zo gefocust op het voorschrijven van medicijnen, dat we geneigd zijn om onze ogen te sluiten voor in de praktijk effectief gebleken vreemde ‘therapieën’. Heel veel in de palliatieve zorg is (helaas) niet evidence based, maar wel geaccepteerd. Als er steeds meer aanwijzingen zijn dat een simpele armbandje zou kunnen helpen tegen de misselijkheid, waarom zouden we het dan niet
proberen? Hier sluit ik mij volledig bij aan en zal zeker het volledige artikel en acubandje onder de aandacht brengen van huisartsen met palliatieve patiënten die misselijk zijn. ST 4. Muziek als analgeticum Zhao H, Chen, ACN, Both Happy and Sad Melodies Modulate Tonic Human Heat Pain. The Journal of Pain, 2009;10:953-960. Samenvatting Pijn wordt beïnvloed door psychologische factoren. Muziek heeft een positief effect op pijn door artrose, op postoperatieve pijn na hartoperaties, op barenspijn en op hoofdpijn. Bij vrouwen heeft muziek een groter pijnstillend effect dan bij mannen. Die zaken heeft eerder onderzoek al aangetoond. Muziek wekt emoties op. Er wordt aangenomen dat de pijnstillende werking van muziek in die emoties besloten is. Maar hoe? Welke kwaliteit van muziek veroorzaakt het pijnstillend effect? Welke emotie zorgt voor dit effect? De toonsoort en het tempo van een muziekstuk bepalen de stemming die muziek oproept: een melodie in majeur en met een snel tempo roept een vrolijke stemming op, een melodie in mineur en met een langzaam tempo roept een treurige stemming op. Bepaalt die stemming het pijnstillend effect? De auteurs vergeleken het pijnstillend effect van het luisteren naar een vrolijke melodie, het luisteren naar een treurige melodie en het luisteren naar een passage uit een lezing over een economisch onderwerp. Hun hypothese was: als de stemming de bepalende factor is, dan verlaagt de vrolijke muziek de pijnscore en verhoogt de treurige muziek de pijnscore. Als beide melodieën de pijn verlichten, dan moet een andere eigenschap van de muziek de pijnstillende factor zijn. Twintig gezonde, pijnvrije, rechtshandige, muzikaal ongetrainde Chinese geneeskundestudentes uit Beijing werden vier keer gedurende drie minuten blootgesteld aan een gestandaardiseerde pijnprikkel. De pijnprikkel bestond uit het onderdompelen van de linker hand in water van 47 °C gedurende drie minuten. Deze onderdompeling werd bij alle proefpersonen vier keer uitgevoerd, met steeds een rustperiode van tien minuten ertussen. Vanaf een halve minuut voor aanvang van de pijnprikkel tot het eind van de pijnprikkel kreeg elke proefpersoon steeds een andere geluidsprikkel aangeboden. De geluidsprikkels waren: een vrolijke (stemming opwekkende) melodie, een treurige (stemming opwekkende) melodie,een stuk van een lezing over een economisch onderwerp dat een neutrale stemming opwekte en “baseline”, stilte. Dat de muziekstukken en de lezing deze stemmingen opriepen, hadden de onderzoekers al eerder vastgesteld. Van elk van de drie geluidsfragmenten was tevoren bovendien bij zes verschillende emoties gescoord welke emotie de proefpersonen erbij voelden. Zij konden hun gevoel bij de geluidsfragmenten op zes manieren scoren, van -5 tot +5: vrolijk-treurig, licht-zwaar, aangenaamonaangenaam, geconcentreerd-afgeleid, geprikkeld-sloom en ontspannen-onrustig. Dit noemden de onderzoekers een MARS (multiple affective rating scale). De pijngewaarwording werd op verschillende manieren gemeten. Ten eerste werd de tijd tot terugtrekreactie gemeten. Echter geen van de proefpersonen had zoveel pijn dat ze de hand terugtrok uit het hete water, zodat deze meting niet kon worden
gebruikt. Ten tweede werd om de 15 seconden een pijn- en lastmeting uitgevoerd met een numerieke score van 0 tot 10. Verder werd direct na het einde van de test steeds een SF-MPQ-vragenlijst afgenomen; dit is ook een instrument om pijn te meten. Er werden meerdere statistische analysemethodes toegepast. P-waarden <0,05 werden als statistisch significant beschouwd. De pijn- en lastscores stegen steeds direct na onderdompeling in het hete water naar een stabiele plateauwaarde. De “baseline”score was gemiddeld 4,95, de score tijdens de lezing 5,08, tijdens vrolijke muziek 4,54 en tijdens treurige muziek 4,47. De onderzoekers wilden vooral weten welke van de bij de MARS apart gemeten emoties verantwoordelijk waren voor het pijnstillend effect. Dat bleek alleen zo te zijn bij het onderdeel aangenaam-onaangenaam, waar een significante relatie bleek te bestaan met minder-meer pijn. De andere onderdelen correleerden niet met de pijnscores. Dat gold dus ook het vrolijk-treurig gevoel. De onderzoekers trokken de volgende conclusies. De drie verschillende geluidsprikkels hebben alle drie een verschillend effect op pijnperceptie. Vrolijke muziek geeft afname van pijnscore bij alle vormen van pijnmeting. Treurige muziek geeft alleen afname van pijnscore bij de VRS. Een lezing die geen bepaalde stemming oproept, heeft geen invloed op de pijnscore. Het pijnstillend effect van muziek hangt vooral samen met het aangename gevoel dat een stuk muziek oproept. De (vrolijk of treurige) stemming die de muziek oproept, heeft geen invloed op het pijnstillend effect Commentaar De Chinese onderzoekers legden de lat erg hoog door hun onderzoek zeer uitgebreid en degelijk op te zetten. Zo stelden ze de dominantie van de rechter hand van de proefpersonen vast volgens de “Edinburgh Handedness Inventory” en werden de proefpersonen gescreend op hun voorkennis van en ervaring met muziek. Bovendien testten ze de twee muziekfragmenten tevoren op vrolijkheid/treurigheid bij een groep van 30 andere proefpersonen. Verder scoorden ze de pijn op verschillende manieren en zeer frequent. Hierbij maakten ze het zichzelf erg moeilijk omdat de verschillende pijnmetingen niet steeds in dezelfde conclusie resulteerden. Dat de mate van pijnstilling sterker is bij een melodie die bij een bepaalde persoon een “aangenaam” gevoel opwekt is geen wereldnieuws. Nadere specificering van het begrip “aangenaam” lijkt me nuttig. Of kunnen we simpelweg concluderen dat de persoon zelf de muziek mag kiezen? Ik denk dat bij mij persoonlijk tijdens het beluisteren van bepaalde Chinese muziek pijn eerder zou toenemen dan afnemen. Hoewel het hier geen echt palliatief onderwerp betreft. vond ik het een interessant artikel, dat mogelijk ook op de palliatieve zorg van toepassing kan zijn. Dat de pijnscore van 5 naar 4,5 kan zakken door muziek is prettig om te weten. Maar hoe zit het bij heftige, dus relevantere pijn? Ook een daling van 10% ? Of ook een daling van 0,5 punt? Of anders? Ik zou graag de test overdoen met heter water! MO 5. Een goed geregeld palliatieve zorg overleg. Kirkham ea. The use of an electronic patient record to facilitate a specialist care multidisciplinary team meeting. Palliative Medicine 2010;24:198-199 Samenvatting
Multidisciplinair overleg is een kerntaak in de palliatieve zorg. In Engeland bestaat voor dit overleg van Specialist Palliative Care Teams (vgl onze CPT’s) een set kwaliteitscriteria waaraan getoetst wordt bij visitaties. De hier samengevatte ingezonden brief gaat over de eigen interpretatie hiervan door het team in Poole, Engeland. Daar is men het erover eens dat: -er één overleg is voor alle palliatieve patienten waar ze ook verblijven. -dit overleg wekelijks gehouden wordt -het overleg plaats vindt in de ruimte waar ook de oncologiebesprekingen gehouden worden zodat gebruik gemaakt kan worden van de audiovisuele hulpmiddelen. -er geen tijdslimiet is. Er wordt vergaderd tot alle patienten besproken zijn. -er informatie over de patient, zijn ziekte en zijn familie electronisch beschikbaar is. -een conclusie meteen in dit electronisch dossier wordt vastgelegd zodat betrokken hulpverleners deze kunnen inzien. Een copie gaat naar de huisarts. De kern van het multidisciplinaire team wordt gevormd door palliatieve zorg specialisten, zowel artsen als verpleegkundigen werkzaam in en buiten ziekenhuizen en hospices. In de tweede schil zitten fysio-, ergo- en psychotherapeut, oncoloog en pastor. Tevoren wordt een lijst te bespreken patienten samengesteld. Hierop komt iemand bij -verergering van een probleem, complicatie -nieuwe verwijzing -verandering hoofdbehandelaar -na eerste consult/visite -overlijden Het team bespreekt gemiddeld in 1.5-2 uur zo’n 30 patienten. Elke patient in de regio van Poole heeft een electronisch dossier. Hiertoe hebben zowel intra- als extramuraal werkende professionals toegang. Het dossier heeft een apart hoofdstuk palliatieve zorg. Erin staan de diagnose, psychosociale aspecten, wensen en beslissingen rond het levenseinde, dagrapporten en resultaten van multidisciplinair overleg. Gegevens uit dit palliatieve zorg dossier kunnen ook voor statistische analyse gebruikt worden. De op deze manier gehouden besprekingen worden als zeer zinvol ervaren. Commentaar Een zeer professioneel geregeld multidisciplinair overleg in de palliatieve zorg! Opvallende punten vind ik de integratie intra- en extramuraal, het palliatieve zorgdossier dat ingebed is in het volledige electronisch patienten dossier en het zeer frequent overleggen. De tijd per patient is wel beperkt. Hier kunnen we op veel plaatsen in Nederland een voorbeeld aan nemen. FB 6. Spiritualiteit: De betekenis van lijden en dood in het Katholieke geloof. Boland V. The meaning of suffering and death in the Catholic Faith. Eur J Pall Care 2010;17:18-21. Samenvatting Lijden kan als ondraaglijk worden ervaren in omstandigheden waar gevoelde klachten voor de patient geen zin noch doel hebben en daarmee geen betekenis.
Door naar de gebeden en rituelen van de Katholieke kerk te kijken zien we een pedagogische betekenis van lijden: Men kan er iets van leren. Door lijden te accepteren verkrijgt of versterkt men bepaalde deugden zoals geduld, compassie en moed. Een andere betekenis heeft te maken met de verbondenheid van het eigen lijden met dat van Christus voor het heil van de wereld. In gebed wordt de lijdende mens eraan herinnerd door zijn sterven tot heilige te worden geroepen. Gebeden en rituelen, zoals ook de handoplegging bij het ontvangen van het Sacrament der Zieken, bieden steun aan de mens die sterven gaat, maar ook aan de naasten die hun geliefde maar tot aan de grens van de dood kunnen begeleiden. Daar houdt onze menselijke ervaring op. Er gaat veel psychologische wijsheid van gebed om het leven los te laten uit, omdat er ruimte is voor zuivere spiritualiteit op het moment van sterven en waardigheid voor de stervende. Het Katholieke geloof geeft aan dat de dood onlosmakelijk verbonden is met het leven, dat het nergens toe dient, maar dat de dood is overwonnen door het sterven en de wederopstanding van Christus. Het biedt een God die liefde is en daarmee voor velen een steun in tijden van ernstig lijden in de wetenschap van een naderende dood. Beschouwing Binnen de palliatieve zorg dient voldoende aandacht te zijn voor spiritualiteit. Zeker in een multiculturele samenleving is kennis van de verschillende religies en culturen van onschatbare waarde. Het geeft ons als zorgverleners meer begrip voor de wijze waarop patiënten en diens naasten omgaan met hun lijden. Het houdt in dat we te maken krijgen met meer en minder invoelbare situaties, maar altijd weer een gelegenheid krijgen om naar onze eigen spiritualiteit te kijken. MS-V 7. Is het juist dat doktoren een spirituele anamnese afnemen/bespreken ? Sinclair J.Is it appropriate for doctors to take a spiritual history? Eur J Pall Care 2009;16:174-177 Samenvatting - Is het juist dat dokters een spirituele anamnese bij hun patiënten ( eindeleven-patiënten) afnemen ? - Er zijn verschillende meningen; 16 % (Ehman e.a.) van de gevraagde patiënten zouden dit niet op prijs stellen. - In het artikel wordt gesproken over de uitdaging voor dokters om het dan toch maar te doen; sommige feiten laten zien dat het hebben van een spirituele overtuiging bijdraagt aan een betere gezondheid. - Als doktoren hun patiënten een holistische zorg willen geven is het bespreken van een spirituele overtuiging noodzakelijk. - In Schotland staat het thema –Spiritualiteit- steeds stevig op de agenda bij besprekingen over de gezondheidszorg. De literatuurstudie is in de USA gedaan (representeert niet de Europese setting) op de steekwoorden: spiritualiteit, zorg en anamnese. Er werden 107 citaten gevonden en na “opschoning “sinds 1990, bleven er 62 citaten over.
-
-
Een onderzoek in 2006 door Holmes e.a. toonde aan dat zowel dokters als het overgrote deel van hun patiënten het bespreken van spirituele behoeften belangrijk vonden. Door Steinhauser e.a. werd een onderzoeksmethode ontwikkeld , welke de kwaliteiten versus belangrijkheid van –einde-leven-patiënten- op een “Likertscale” kon aangeven: 89% van de patiënten en 91,5 % van hun families vonden de belangrijkste items; het in vrede komen met God, en, vrij van pijn zijn.
Hoe een spirituele discussie/anamnese te beginnen? De vraag, “Wat zijn je spirituele of religieuze overtuigingen”, zou voor een ongemakkelijk gevoel bij patiënten kunnen zorgen. “Ben je rustig van geest en in vrede met jezelf”,zou een vraag kunnen zijn naar een bredere discussie. Anderen vinden het respectvol luisteren naar een patiënt zonder inmenging van een eigen overtuiging aan te bevelen. Het expliciet ter sprake brengen van spiritualiteit zou een grotere significatie hebben dan het alleen vertrouwen winnen van een patiënt: - Sterven in de overtuiging dat iemands leven/sterven van geen belang is ,is de ultieme vernedering. - Sterven in de overtuiging dat er geen diepere reden is voor leven/stervenis een reden voor hopeloosheid. - Alleen te sterven en zich niet “vergeven”te weten maakt van iemand een buitenstaander. - Een dokter mag de vragen over spirituele behoeften niet veronachtzamen, dit zou een holistische benadering in de weg staan. - Bespreekbaar maken van de spirituele noden is een sleutel naar emotionele coping van een patiënt. - Er zou klinische significantie zijn i.v.v. ontspanning bij gebed en het opgenomen weten in een groep of kerk. - Sommigen geloofden in de genezende kracht van de scheppende God. Redenen om het niet bespreekbaar te maken waren: - De grote werkload van dokters. - Tekort aan vaardigheden hierin bij dokters. - De ontpersoonlijking van de patiënt bij “high-tech”medische zorg. Commentaar Het onderzoek is specifiek Amerikaans, erg breed en weinig specifiek. Aanbeveling: Dokters zouden open en respectvol kunnen luisteren naar spirituele noden. Dokters zouden hun eigen spirituele leven kunnen verdiepen. “Er is meer dan het menselijk oog kan zien, er is meer dan het menselijk brein kan begrijpen “, een weg naar een holistischere zorg. MM
8. Pijn varia Het Journal of Pain van april 2009 bevat een groot aantal samenvattingen van voordrachten en posters gepresenteerd op de Annual Scientific Meeting van de American Pain Society. Veel daarvan zijn voor de Nederlandse palliatieve zorg van betrekkelijk belang, maar sommige geven relevante informatie: Sociaal wenselijke antwoorden bij patiënten met longkanker. Prasertsri N ea. Social desirability in lung cancer patients: relationships with selfreport of depression, anxiety, pain intensity and pain quality. 113 patienten met longkanker werden verdeeld in twee groepen aan de hand van de uitkomst van een vragenlijst die meet hoezeer iemand geneigd is een sociaal wenselijk antwoord te geven. De groep die meer sociaal wenselijke antwoorden gaf scoorde lager op depressie- angst- en pijnschalen. Er was echter geen verschil in het aantal dat ernstige pijn aangaf. Commentaar: Hebben patienten die geneigd zijn tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden minder angst, depressie of pijn (behalve de ernstige)? Of zijn ze de onderzoeker terwille door hun klachten lichter voor te stellen? Naltrexon en bijwerkingen van morfine. Cutler N. ea. Use of naltrexone to Block opioid side effects in healthy volunteers: effects of dose and food. Het geven van naltrexon aan gezonde vrijwilligers voordat ze langwerkend morfinesulfaat innemen leidt tot een reductie van morfine-bijwerkingen van 27.8 tot 15.6%. Opvallend is dat het braken afnam van 11 tot 0%. Naltrexon 50mg deed het nog iets beter dan 100mg.Het maakte niet uit of naltrexon op een volle of lege maag werd ingenomen. Commentaar: Er werd uiteraard geen pijn gemeten. Je kunt je afvragen of het geven van een morfine antagonist vooraf niet gewoon neerkomt op minder morfine. Morfine + oxycodon vs morfine. Richards P. ea. Two exploratory double-blind crossover studies of the treatment of chronic noncancer pain: efficacy and safety of concurrent dosing of morphine plus oxycodon vs morphine alone. Uit proefdieronderzoek is al gebleken dat morfine en oxycodon (M+O) synergistisch werken bij acute pijn. Nu is dit ook onderzocht bij patiënten met chronische pijn zonder kanker. Er werden twee studies verricht: In de ene werd M+O drank in een verhouding van 3:2, in de andere in een verhouding van 1:2 vergeleken met een drank met alleen morfine. De onderzoeken waren gerandomiseerd, dubbelblind en cross-over van opzet. Van het M+O 3:2 mengsel hadden de patiënten significant en wel 36% minder morfineequivalenten nodig dan van de morfine sec om eenzelfde mate van pijnstilling
te bereiken. Van het 1:2 mengsel was 32% minder nodig, ook significant. Tevens gaven de mengsels minder sufheid, misselijkheid en obstipatie. Commentaar. Het valt op dat steeds vaker blijkt dat combinaties van morfinen een beter effect geven dan de equianalgetische dosis van een soort. Ook de praktijk laat dat vaak zien. FB
