Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně

1

The Tokyo Subway Sarin Attack: Disaster Management, Part 1: Community Emergency Response (Útok sarinem v tokijském metru: Řešení katastrofy, č. 1. Odezva záchranné služby) Tetsu Okumura, Kouichiro Suzuki, Atsuhiro Fukuda a kol. Academic Emergency Medicine 1998; 5: 613-617 Sarinový útok v tokijském metru byl druhým incidentem s otravou nervovým plynem zaznamenaným v Japonsku. K prvnímu hromadnému ohrožení obyvatelstva sarinem došlo ve městě Matsumoto v červnu 1994. Útok v tokijském metru představuje největší katastrofu způsobenou nervovým plynem v mírové historii z celosvětové perspektivy. Před vznikem těchto událostí nikdo nezvažoval možnost teroristického útoku na obyvatelstvo pomocí chemických zbraní hromadného ničení. Japonci byli dokonce přesvědčeni, že systém tokijského metra je nejbezpečnější dopravní systém na světě. Výsledkem tohoto útoku bylo nové zvažování mnoha problémů a Japonci byli donuceni radikálně změnit přístup k organizaci řešení katastrof. Celostátní a regionální systém Záchranné služby v Japonsku V Japonsku je krizové plánování založeno na „základním zákonu o řešení katastrof“. Tento zákon zahrnuje regionální krizové plánování a řízení. V hlavním městě Tokiu je za regionální krizový plán a jeho provádění odpovědná metropolitní vláda města Tokia. V regionálním krizovém plánu jsou zahrnuty prvotní zdravotnické záchranné práce a pomoc. Podle tohoto krizového plánu je Tokijský metropolitní hasičský sbor odpovědný za: 1) výběr nemocnic, to kterých budou postižení převezeni, 2) transport do nemocnic a 3) první pomoc. Tento plán počítá se záchrannými týmy s personálem z městských nemocnic, regionální lékařské asociace, Červeného kříže, státních nemocnic a veřejných zdravotnických center. Dále spoléhá na podporu z okolních prefektur. Hasičský sbor je přímo odpovědný za přednemocniční péči v Tokiu. Zahrnuje celkem 182 týmů urgentní péče a 1650 zdravotnických asistentů, kteří mají pečovat o potřeby 10 milionů obyvatel a 5 milionů domácností ve městě na ploše 1 750 km2 . Každý tým je složen ze 6 zdravotnických asistentů, z nichž vždy jeden je jmenován „asistentem pro urgentní záchranu života“. Toto pracovní zařazení je určeno zákonem z roku 1991. Pracovníci smějí poskytovat odbornou zdravotní péči (např. zajištění dýchání pomocí Combitube nebo laryngeální masky, zavedení intravenózních vstupů a kardioresuscitaci). Podle zákona však tyto zákroky nesmí být prováděny bez svolení lékaře. Proto musí záchranné týmy kontaktovat lékaře, který slouží na Tokijském řídícím středisku záchranné služby, aby získali svolení ke každému úkonu. Endotracheální intubace bez lékaře nelze podle zákona provádět vůbec. V roce 1995 bylo zdravotnickými týmy provedeno v Tokiu 6135 zákroků. Neexistuje zde zdravotnický lékařský systém, kde by lékař s vozem rychlé pomoci zasahoval na místě katastrofy. Tokijský hasičský sbor má ve svých řadách specialisty na chemické havárie, kteří jsou vybaveni chemicky odolným ochranným oblečením a přístroji pro analýzu typu škodliviny, vč. infračerveného plynového analyzátoru a plynového chromatografu s hmotnostním spektrometrem. Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])

2 Metropolitní policie také vlastní laboratoře umožňující identifikaci chemických látek. Japonské obranné síly (armáda) jsou řízeny odborem pro obranu, který nemůže jednat bez svolení předsedy vlády (tzv. civilní kontrola). Při vzniku katastrofy mohou vstoupit do postižené oblasti a provádět záchranné práce pouze na žádost místních úřadů a se souhlasem předsedy vlády. V zásadě nemohou jednat spontánně. V celém Japonsku existují pouze 2 informační centra pro jedovaté látky, které mají sloužit potřebám 100 milionů obyvatel. Na lékařských fakultách se toxikologickou problematikou zabývají katedry akutní medicíny, anesteziologie, farmakologie, soudního lékařství, veřejného zdraví a hygieny. Japonská společnost klinické toxikologie se zabývá problematikou otrav. Nezávislá oddělení klinické toxikologie v Japonsku nejsou. Přes počáteční přetížení při sarinovém útoku lze říci, že krizový plán a systém záchranné služby v Tokiu je považován za jeden z nejlépe připravených v zemi. Analýza problému Začátek sarinového útoku v Tokiu První nouzové volání přišlo na řídící středisko záchranné služby 20.3.1995 v 8.09 h., bylo hlášeno, že ve stanici metra jsou akutní případy. Během hodiny přišla tato výzva postupně z 15 stanic metra a zdravotní týmy byly vyslány na postižená místa. V této době dispečink ještě nepoznal, že u všech případů jde o společnou příčinu. Přednemocniční péče Po útoku bylo do 15 stanic metra vysláno 1364 zdravotníků a 131 sanitních vozů. Tokijský hasičský sbor definoval sarinový útok jako nejhorší katastrofu od 2. světové války. Hasičský sbor se octl v naprostém zmatku, protože přicházející informace ukazovaly, že katastrofa přesahuje jeho možnosti koordinovat komunikaci. Výsledkem bylo, že zdravotní týmy ztratily radiokontakt s lékařem na dispečinku záchranné služby. Žádný z pacientů nebyl ošetřen za pomoci Combitube nebo laryngeální masky a pouze jeden pacient měl zavedeny intravenózní vstupy (v tomto případě dal pokyn lékař, který byl náhodou přítomen na místě). Všichni těžce postižení pacienti byli intubováni a na řízeném dýchání až po přijetí v nemocnici. Postup záchranných složek na místě Během hodiny policie uzavřela přístup do postižených stanic metra. Zároveň byly odebrány vzorky a započaly analýzy škodliviny. Hasičský sbor vytvořil u postižených stanic prostor pro akutní ošetření, 10 nejvíce postižených pacientů bylo mezitím již přepraveno do nemocnic (pacienti potřebující endotracheální intubaci). V provizorních ošetřovnách byly umístěny velké sanitky s 8 lůžky a velké stany nafukovatelné stlačeným vzduchem. Během několika hodin byly vyslány armádní jednotky, aby stanice a vlaky metra dekontaminovaly.

Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])

3 Třídění postižených na místě katastrofy Třídění prováděli na postižených stanicích záchranné týmy. Oběti byly evakuovány z podzemí ven. Mezi postiženými zařazenými původně mezi lehčí případy se však objevili pacienti, jejichž stav se během transportu zhoršil. V době útoku měl hasičský sbor své třídící štítky, nebyly však použity, protože většina postižených šla do nemocnic bez pomoci hasičského sboru. Hasičský sbor si vyžádal pomoc regionální lékařské asociace. Na postižené stanice pak bylo vysláno 47 lékařů, 23 zdravotních sester a 3 úředníci. Nemocnice St.Luke také vyslala 8 lékařů a 3 sestry. Po jejich příchodu na postižené stanice metra však už tam nebyli postižení, kteří by potřebovali akutní pomoc včetně intubace. Lékaři a sestry se většinou věnovali třídění méně těžce postižených pacientů. Identifikace škodliviny Asi dvě hodiny po prvním objevení chemického ohrožení hasičský sbor identifikoval nebezpečnou látku mylně jako acetonitril. Tato informace se později ukázala jako nepravdivá. Nakonec byla látka identifikována policií asi v 11.00 hod. jako sarin, protože tomu odpovídalo její hmotnostní spektrum analyzované plynovým chromatografem s hmotnostním spektrometrem při porovnání s údaji v databázi Národního ústavu pro normy a technologie v USA (National Institute of Standard and Technology). O identifikaci látky se snažil hasičský sbor i policie. Přestože se to nakonec policii podařilo, tato informace nebyla předána přímo nemocnicím či hasičskému sboru. Nemocnice a hasičský sbor se výsledky z laboratoře dozvěděly z televizního vysílání po 11.00 hod. Dekontaminace na místě Dekontaminace postižených na místě neštěstí nebyla provedena. Dekontaminaci stanic a vlaků metra provedla armáda. Sekundární expozice zdravotních týmů Z 1364 zasahujících zdravotníků vykazovalo 135 (9,9%) akutní příznaky postižení a bylo ošetřeno v nemocnicích. Tím byly narušovány i záchranné práce. Zdravotníci měli standardní pracovní obleky bez ochrany dýchání. U většiny se první příznaky otravy projevily během transportu a předpokládá se, že byli vystaveni expozici v sanitních vozech tím, že vdechovali sarin odpařující se z oděvů pacientů. Větrání ve vozech bylo nedostatečné, protože okna byla zavřená. Jakmile byla sekundární expozice zdravotníků zjištěna, byl dán příkaz, aby byla okna sanitek úplně otevřena a aby se ve vozech zlepšilo větrání. Transport postižených z místa neštěstí do nemocnic Záchranná služba převezla do nemocnic 688 pacientů sanitními vozy (452 pacientů) a mikrobusy. Zbylí postižení, jichž bylo více než 4000, se dopravili do nemocnic pěšky, taxíky nebo soukromými vozidly. V době bezprostředně po provedení sarinového útoku hrály při převozu pacientů významnou roli rádiem řízené taxíky. Do Mezinárodní nemocnice St. Luke bylo taxíkem přivezeno téměř 25% zde ošetřovaných postižených. Dále 2 či 3 pacienti se srdeční zástavou byli do naší Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])

4 nemocnice převezeni soukromými vozy náhodných svědků neštěstí. Tento transport nebyl nijak organizován a řízen. To částečně způsobilo nahromadění postižených v Nemocnici St.Luke. Pro zmatek na dispečinku nebyly záchranné týmy schopny předat potřebné informace. Výsledkem bylo, že některé z nich se snažily vyhledat dostupnou nemocnici veřejným telefonem. Hasičskému sboru pak trvalo do půlnoci, než se podařilo stanovit, kolik pacientů a kam bylo přijato. Sledovali jsme také počet pacientů přijatých do Nemocnice St.Luke podle stanic metra, kde byli postiženi. Stanice Tsukiji je nejblíže (0,5 km) od nemocnice, na této stanici bylo nejvíce postižených. Do nemocnice St.Luke však bylo dopraveno nejvíce pacientů ze stanice Kodenma-cho, která je vzdálena 3 km (2,5krát více než z Tsukiji). Toto nahromadění pacientů vzniklo zřejmě vlivem nedostatku informací o počtu postižených na jednotlivých stanicích a o jejich distribuci do nemocnic. Převoz mezi nemocnicemi Kapacita urgentního příjmu nemocnice St.Luke byla zcela naplněna. Kdyby pacientů bylo více, bylo by nutno převážet je do jiných nemocnic. Bylo by to těžko uskutečnitelné, protože hasičský sbor odpovědný za převozy neměl v dané situaci dostatek sanitních vozů. Vozy od jiných organizací také nebyly k dispozici. Diskuse Při odezvě záchranné služby se vyskytly tři základní problémy. Prvním z nich byly omezené možnosti záchranných týmů způsobené omezením povolených výkonů, dalším byla nedostatečná kooperace a komunikace mezi zásahovými složkami. Třetím problémem byla naprostá nepřipravenost na chemickou katastrofu včetně absence dekontaminace na místech neštěstí a nedostatečné ochrany záchranného personálu. Zdravotníci s aprobací „pro záchranu života“ měli technické možnosti pro zajištění dýchání postižených, nemohli je však použít pro zákonné předpisy, které jim to zakazují bez kontaktu s lékařem. V situaci, kdy nebylo možno spojit se s dispečinkem, se zdá vhodné, aby zdravotníci mohli využít plně svých znalostí a možností. Kulturní prostředí v Japonsku však tento přístup nedovoluje. Zdravotníci jsou přísně svázáni hierarchií. Pokud by zdravotnické týmy mohly použít ze zákona zavedení endotracheálních kanyl, mohlo být zachráněno více postižených. Z hlediska bezpečnosti je však třeba říci, že pokud je intubace prováděna nedostatečně připraveným personálem a v nepříznivých podmínkách, může být nebezpečná. Vzhledem k zákonným omezením zdravotnického personálu by se do přednemocniční péče vyžadující odborné zákroky měli daleko více aktivně zapojit lékaři. Přítomnost lékaře na místě katastrofy by umožnila řídit zdravotnický personál při provádění intubace, ať již pomocí endotracheálních kanyl nebo s použitím jiné techniky. Při katastrofě záchranné složky jednají nezávisle a komunikace mezi nimi probíhá velmi omezeně. Záporné vlivy vertikální struktury záchranného systému se projevily již při velkém zemětřesení Hanshin v lednu 1995, ale nebyly z toho vyvozeny závěry. Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])

5 Regionální krizové plány uvádějí nutnost vzájemné komunikace záchranných složek, ale fungující komunikační systém vytvořen nebyl. Nácvik řešení katastrof je v Japonsku prováděn a všechny organizace podílející se na záchranných pracích v Tokiu cvičení provádějí. Přestože však jednotlivé složky cvičí, není již prováděno společné cvičení všech zúčastněných. Integrace a kooperace těchto organizací by měla být vytvořena právě pomocí společných cvičení. Třídění postižených při chemické katastrofě způsobené nervovým plynem není snadné, protože symptomy otravy se projevují opožděně a někdy postupně. Zdravotnické týmy musí být vyškoleny v toxikologických aspektech chemických katastrof. Zvlášť důležitý je opakovaný nácvik ovládání chemických monitorovacích přístrojů. Toxikologické vzdělávání a výzkum je jedním z nejdůležitějších úkolů lékařských fakult spolu s Asociací klinické toxikologie. Tyto vzdělávací instituce by se měly spolu s nemocnicemi, laboratořemi, speciálními týmy pro problematiku nebezpečných látek a specialisty Japonských obranných sil zabývat touto problematikou a předávat si zkušenosti. Tokijská katastrofa jasně ukázala význam Japonských informačních center pro jedovaté látky a jejich současné omezené možnosti. Při chemické katastrofě by tato centra měla sloužit jako regionální prostředník pro předávání všech toxikologických informací. Specifické informace týkající se dané škodliviny, protilátek a dekontaminace by měly být soustředěny zde spolu s informací o lékařských opatřeních a terapii. Centra by měla být schopna předat tyto informace rychle do nemocnic, hasičskému sboru, policii, veřejnosti a sdělovacím prostředkům. Zatím podobný informační systém v Japonsku nebyl vytvořen, ač by byl potřebný. Převoz pacientů také spočívá na výměně informací: Kolik je obětí, závažnost jejich postižení, kde jsou umístěny, kolik z nich je třeba hospitalizovat a kolik může být přijato v nemocnicích? Po sarinovém útoku zodpovězení těchto otázek nebylo časově zvládnuto. Je nutno vytvořit mnohasměrový komunikační systém pracující v reálném čase. Vyžaduje vícecestný způsob komunikace, takže při selhání jednoho kanálu další z nich budou funkční. Satelitem řízené mobilní telefony, bezdrátová komunikace a internetová síť jsou slibnými možnostmi. Počet postižených vysoce převyšoval kapacitu Tokijského hasičského sboru. V takové situaci je třeba využít nestátních dopravních prostředků. Musí však být systematicky posílány do nemocnic, které mohou pacienty přijmout, aby se zabránilo nahromadění pacientů v jedné nemocnici. Po sarinovém útoku organizovaný podpůrný transport neexistoval. Pokud by bylo více obětí nebo větší počet vážně postižených, vznikl by obrovský problém. Bezprostředně po útoku významně pomohly rádiem řízené vozy taxislužby a jejich možnosti shromažďovat informace také nemohou být snižovány. Po tomto útoku byl zaveden v taxislužbě nový systém předávání zpráv při katastrofě. Umožňuje pověřeným vozům předat zprávu o vzniku katastrofy do řídícího centra taxislužby rádiem v krátké době. Nepočítá se však s možným postižením řidičů při chemické katastrofě. Jde spíše o systém sběru informací než o záchranný systém. V každém případě zlepšení komunikačního systému pro případ katastrofy je věc zásadní důležitosti. Dekontaminace na místě neštěstí je při chemické katastrofě neodmyslitelná. Ochrana dýchání a ochranný oděv odolný proti chemikáliím včetně rukavic a obuvi je při přednemocniční péči nutnou podmínkou. Veřejné organizace jako je armáda nebo hasičský sbor musí mít připraveny dostatečné mobilní prostředky, kde mohou být postižení prohlédnuti a vymění si oděv. Tyto prostředky by mohly být použity nejen Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])

6 při výskytu nervových plynů, ale i při jiných chemických nebo jaderných haváriích. Podobný mobilní dekontaminační systém se objevil na trhu v Německu. Sekundární ohrožení záchranných týmů se objevilo, protože nebyla provedena dekontaminace na místě a nebyly použity ochranné oděvy a pomůcky. Naštěstí zde šlo o zředěný sarin. Pokud by byl použit sarin v čisté formě, byla by situace fatální. Závěr Sledovali jsme odezvu společnosti na sarinový útok v tokijském metru z pohledu krizového řízení. Pokud by zdravotnické týmy mohly podle zákona použít pro zajištění dýchání endotracheální kanyly nebo laryngeální masky bez svolení lékaře, mohlo by se při podobné chemické katastrofě zachránit více postižených. Při dodržení japonských předpisů vyžaduje odborné zajištění dýchání aktivnější zapojení lékařů do přednemocniční péče. Integrace a kooperace záchranných složek by měla být zajištěna pomocí společných cvičení. Při chemické katastrofě by měla informační centra pro jedovaté látky fungovat jako regionální prostředníci předávající veškeré toxikologické informace. Je nutno vytvořit funkční komunikační systém, který by využíval více způsobů komunikace. Veřejné instituce musí mít k dispozici mobilní dekontaminační prostředky. Vybavení pro ochranu dýchání a obleky odolné vůči chemikáliím včetně rukavic a obuvi jsou pro přednemocniční péči při chemické katastrofě nezbytné.

Tabulka 1.

Transport pacientů do Mezinárodní nemocnice St.Luke v Tokiu po výronu nervového plynu sarin Způsob dopravy

Počet pacientů

(%)

pěšky

174

(34,9%)

taxi

120

(24,1%)

auto (náhodní svědkové)

67

(13,5%)

auto hasičského sboru - mimo sanitek

64

(12,9%)

sanitní vozy

35

( 7,0%)

7

( 1,4%)

policejní vozy jiné Celkem

31 498

Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně ([email protected])