ZÁKLADNÍ TEZE REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ

ZÁKLADNÍ TEZE REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ

1

Ministerstvo zdravotnictví ČR červenec 2004

2

Základní teze koncepce systému zdravotnictví ČR (verze 1.5 -20. červenec 2004)

Obsah : ÚVOD

5

PROBLÉMY SOUČASNÉHO STAVU

6

NÁVRH ŘEŠENÍ

7

A) MODEL FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE A INSTITUCIONÁLNÍ ZABEZPEČENÍ Financování zdravotní péče Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Veřejné finance pod veřejnou kontrolu Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči Národní referenční centrum Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven Správa zdravotního pojištění Sloučení zdravotního pojištění B) SÍŤ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ C) ZÁCHRANNÁ ZDRAVOTNICKÁ SLUŽBA D) ZDRAVOTNÍ PÉČE VČETNĚ REGIONÁLNÍCH A ZDRAVOTNICKÝCH UKAZATELŮ A INDIKÁTORŮ KVALITY E) REZORTNÍ A EVROPSKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. Elektronický identifikátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů F) VEŘEJNÉ ZDRAVÍ G. POSÍLENÍ ROLE PACIENTA

7 6 12 15 15 24 24 26 27 27 29 29 30 31 33 35 36 36

REFORMNÍ KROKY

37

ZÁVĚR

37

PŘÍLOHA: ROZDÍLY MEZI NAVRHOVANÝM SYSTÉMEM A “MODROU ŠANCÍ”, NAVRHOVANOU OD ODS

3

38

Seznam zkratek CMÚ – Centrum mezistátních úhrad DRG - Diagnostic Related Groups, skupiny diagnostických případů se statisticky stejnými nároky na zdroje EHS – Evropské hospodářské společenství EU – Evropská Unie EZICC – Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum ICT – Informační a komunikační technologie (Information and Communication Technologies) IZIS – Integrovaný zdravotnický informační systém IZIP – Internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta - uchovávání zdravotnické dokumentace pacienta ve vzdálené databázi s chráněným přístupem prostřednictvím Internetu MZ – Ministerstvo zdravotnictví ČR NRC – Národní referenční centrum PACS – Systémy pro archivaci a předávání obrazových informací (Picture Archiving and Communication Systems) SZP – Správa zdravotního pojištění ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna

Úvod Předložená koncepce si klade za cíl vytvoření obecného modelu systému zdravotnictví, který je navržen nadčasově tak, aby mohl být změnou jednotlivých parametrů využíván dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Hlavním cílem je návrh reformních kroků směřujících k naplnění koncepce finančně stabilního systému při zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro všechny občany. Navrhovaná koncepce vychází z naší ústavy, která garantuje „právo občanů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění“ (článek 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku). Tento článek našeho nejvyššího zákona definuje tři základní „pilíře“, na kterých spočívá péče o zdraví občana a které má garantovat stát, který si občané zřizují mimo jiné i s tímto cílem. Jsou to: • ochrana zdraví (rozumí se předcházení nemocem) • zdravotní péče (služba, kterou občan využívá, když nemoc nastane) • zdravotní pojištění (ekonomické zajištění prvních dvou pilířů – financování) Základními principy koncepce jsou : • veřejné zdravotní pojištění, solidarita zdravotní a sociální • důsledná transparentnost nakládání s veřejnými prostředky • dostupnost kvalitní péče pro všechny • vymezení mimostandardní péče • sledování, vyhodnocování a zveřejňování indikátorů kvality a nákladů zdravotní péče • jasné vymezení kompetencí (stát, kraje, pojišťovny) • svobodný výběr poskytovatele zdravotní péče i zdravotní pojišťovny • ekonomická rovnováha • dynamická zpětnovazební regulace • vyváženost odpovědnosti společnosti a jedince • posílení role pacienta v systému zdravotnictví Nosnou myšlenkou koncepce je předpoklad, že ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena a bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a finančně stabilním systému.

Problémy současného stavu 1. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD) a problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní). 2. Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. 3. Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: o hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); o nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; o nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. 4. Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. 5. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství). 6. Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. 7. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. 8. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. 9. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). 10. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. 11. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence.

6

Návrh řešení A) Model financování zdravotní péče a institucionální zabezpečení Ekonomický model financování zdravotní péþe Nemocenské pojištČní

VeĜejné zdravotní pojištČní OBZP

ZamČstnanci

Zástupná platba, DĤchodci… Státem hrazení pojištČnci

Nemocenské dávky

OSVý Platby od zahraniþních pacientĤ:

OšetĜovatelskopeþovatelské pojištČní

- pojištČní, - pĜímá platba - paušální úhrada

Zdravotní péþe Správa systému financování zdravotní péþe

Limitované pĜíspČvky pojištČncĤ

Mimostandardní péþe

DoplĖkové zdroje dobrovolné: - komerþní pĜipojištČní - pĜímé platby

Základní (standardní)

sociální pojištČní

DoplĖkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištČní - povinné pojištČní odpovČdnosti z provozu vozidla VeĜejné prostĜedky: -stát, -kraje, -obce

Zdroje jiných rezortĤ: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…

Soukromé prostĜedky: - soukromé zdrav. zaĜízení

Obr. 1 Náklady na systém zdravotní péče můžeme rozdělit na náklady na vlastní zdravotní péči (standardní a mimostandardní) a na náklady spojené se správou systému. Předpokládané zdroje financování systému zdravotní péče jsou následující: veřejné zdravotní pojištění, veřejné prostředky (zejména investice státu, krajů a obcí), soukromé prostředky (většinou investice), zdroje jiných rezortů, ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění, limitované příspěvky pojištěnců, povinné doplňkové zdroje (z povinného úrazového pojištění a z povinného ručení motorových vozidel), dobrovolné doplňkové zdroje (komerční připojištění a přímé platby) a platby od zahraničních pacientů. Součástí navrhované koncepce je sloučení veřejného zdravotního a nemocenského pojištění.

7

Financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění – skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Tato kategorie je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompenzaci úhrad mezi státy EU1. Kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit a nahradit ji: 1. zástupnou platbou, kdy rodinný příslušník ekonomicky závislý na živiteli je zdravotně pojištěn z titulu zdravotního pojištění živitele (jedná se o děti a studující do 26 let a matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let). Živitel bude za ekonomicky závislé osoby platit zvýšené pojistné, které bude kompenzováno zvýšením daňových úlev za vyživované osoby. Zvýšení pojistného bude procentuální a jeho celková výše bude odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Daňové úlevy budou paušální a jejich celková výše bude rovněž odpovídat rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce. 2. platbou pojistného za důchodce a nezaměstnané, kterým by zdravotní pojištění bylo kompenzováno navýšením důchodu resp. příspěvku v nezaměstnanosti v rozsahu dosavadního odvodu za státem hrazené pojištěnce pro tyto kategorie. Způsob hrazení pojistného za další kategorie státem hrazených pojištěnců (např. osob ve výkonu trestu) bude řešen po dohodě s příslušnými rezorty. Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek financování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení financování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného – v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného. Hlavním cílem tohoto prvku totiž není zvýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné. To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední finanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů.

__________________________________________________________________________________________ 1 Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát.

8

Zdravotní pojišĢovna

nemocniþní poplatek za hotelové služby

ambulantní poplatek

záznam o platbČ

PojištČnec

poplatek za recept poplatek za dopravu záznam o platbČ

záznam o platbČ záznam o platbČ

PĜíspČvky pojištČncĤ – pĜed vyþerpáním roþního limitu


nemocniþní poplatek za hotelové služby

ambulantní poplatek záznam o platbČ

poplatek za recept poplatek za dopravu

záznam o platbČ

záznam o platbČ

informace o pĜekroþení limitu

informace o pĜekroþení limitu

záznam o platbČ

informace o pĜekroþení limitu informace o pĜekroþení limitu

PojištČnec

PĜíspČvky pojištČncĤ – po vyþerpání roþního limitu

Obr. 2. Princip limitovaných příspěvků pojištěnce

9

všeobecné zdravotní pojištČní

Vize

Souþasný stav


limitované pĜíspČvky pojištČncĤ

PojištČnec

vize

souþasnost

Poskytovatel zdravotní péþe

pĜímá spoluúþast

Varianta bez kompenzace

všeobecné zdravotní pojištČní

Vize

Souþasný stav


limitované pĜíspČvky pojištČncĤ

PojištČnec

vize

souþasnost


pĜímá spoluúþast

Varianta s kompenzací

Obr. 3. Hlavním cílem zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců není zvýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Proto jejich zavedení bude kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného na rozdíl od jiné možné varianty, kde zavedení limitovaných příspěvků není kompenzováno snížením rozsahu odvodu pojistného. V případě varianty bez kompenzace se však zvýší celková finanční zátěž pojištěnce a proto tuto variantu nepreferujeme.

10

Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem financování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelskopečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe financování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění – ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj financovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) – v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění. Komerční připojištění – definicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) – s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidel – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění – doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Povinné úrazové pojištění – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli). Dobrovolné havarijní a dobrovolné úrazové pojištění – jsou dalšími možnými finančními zdroji pro systém zdravotní péče. Zdroje z jiných rezortů – např. spolufinancování fakultních nemocnic v oblasti universitní činnosti ze zdrojů rezortu školství Celý systém financování je koncipován tak, aby měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů. Prvky regulace: • Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše). • Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. • Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. • Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). • Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. • Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. • Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. • Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). • Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivních programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami).

11

Ekonomický model financování zdravotní péþe % odvodu

Nemocenské pojištČní % Zástupná platba, odvodu DĤchodci… Státem hrazení pojištČnci Nemocenské dávky

Všeobecné zdravotní pojištČní OBZP

ZamČstnanci OSVý Platby od zahraniþních pacientĤ:

OšetĜovatelskopeþovatelské pojištČní

- pojištČní, - pĜímá platba - paušální úhrada

Zdravotní péþe Správa systému financování zdravotní péþe

% odvodu



sociální pojištČní

Motivace k prevenci

Definice mimostandardĤ

Limitované pĜíspČvky pojištČncĤ

Nastavení výše pĜíspČvkĤ a výše limitĤ

Nastavení podílu odvodu

DoplĖkové zdroje povinné - povinné úrazové pojištČní - povinné pojištČní odpovČdnosti z provozu vozidla

DoplĖkové zdroje dobrovolné: - komerþní pĜipojištČní VeĜejné prostĜedky: -stát, - pĜímé platby Výše odpoþitatelných -kraje, položek komerþního -obce pĜipojištČní

Zdroje jiných rezortĤ: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV…

Investiþní politika státu, krajĤ, obci

Soukromé prostĜedky: - soukromé zdrav. zaĜízení

Obr. 4 Možnosti regulace systému financování zdravotní péče (viz obr. 1) nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů.

Zefektivnění výběru pojistného a 100% přerozdělení Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění – zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění – tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. Poněkud futurologickou (avšak reálně uskutečnitelnou) vizí je zřízení clearingového a informačního centra, přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám – toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze

12

uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek.

Souþasný stav

Možnosti zefektivnČní výbČru zdravotního pojištČní

Sociální pojištČní

DaĖ z pĜíjmu (zálohy na daĖ)

9 Zdravotních pojišĢoven

ZamČstnavatel

ZamČstnanci

Vize

Spoleþný výbČr zdravotního pojištČní



9 Zdravotních pojišĢoven jediné výbČrþí místo

ZamČstnavatel

13

ZamČstnanci

Vize

Spoleþný výbČr zdravotního a sociálního pojištČní



9 Zdravotních pojišĢoven jediné výbČrþí místo

ZamČstnavatel

ZamČstnanci

Technologicky možné Ĝešení

ZprĤhlednČní výbČru daní, zdravotního a sociálního pojištČní


DaĖ z pĜíjmu (zálohy na daĖ) ZprostĜedkování pĜíkazĤ bankám

Informaþní a clearingové centrum

Zdravotní pojišĢovny

Informace

ZamČstnavatel

ZamČstnanci

Obr 5. Různé možnosti zefektivnění výběru pojistného. Společný výběr zdravotního pojistného, společný výběr zdravotního a sociálního pojistného, informační a clearingové centrum pro výběr zdravotního a sociálního pojistného a zálohy na daň z příjmů.

14

Veřejné finance pod veřejnou kontrolu V systému zdravotní péče se uplatňují jak veřejné, tak i soukromé zdroje. Pro zajištění transparentnosti finančních toků je nutno důsledně uplatňovat zásadu, že kontrola financí přísluší jejich vlastníkovi. V případě veřejných prostředků to znamená, že jejich uplatnění musí kontrolovat veřejnost. Z tohoto důvodu důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné. Občan tedy musí mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění vyúčtovaných na jeho jméno. Proto v navrhovaném systému vytvoříme podmínky aby občan (prostřednictvím Internetu) se mohl (zabezpečeným způsobem) podívat na svůj účet vyúčtované zdravotní péče. Zdravotnické zařízení (bez ohledu na formu vlastnictví), které využívá veřejné prostředky musí umožnit veřejnosti získat informace o uplatnění těchto prostředků. Veřejnost tedy bude mít možnost získat úplné informace o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, smluv s pojišťovnami, až po výsledky výběrových řízení a jednotlivé investiční faktury. Zároveň bude mít veřejnost k dispozici průběžně statisticky vyhodnocované srovnání nákladů a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Obdobné informace musí být dosažitelné i od zdravotních pojišťoven.

Opatření k zefektivnění výdajů za zdravotní péči Změna systému dohodovacích řízení Z důvodu dlouhodobě nefunkčního systému dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče předpokládáme zásadní změnu tohoto institutu spočívající v: • • •

rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení

Změna systému úhrad Současný systém úhrad zejména v akutní lůžkové péči je nevyhovující, neumožňuje dynamické změny ve struktuře péče a dlouhodobě konzervuje neefektivní síť poskytovatelů lůžkové péče. S cílem překonat tyto problémy je nutno provést systémová opatření, která budou v souladu s vývojem v EU spočívající v: • • •

zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče zavedení jednoročního období úhrad optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, dopravních výkonů, seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění

15

•

•

•

redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů o účinnou revizní činností o zavedením DRG o zavedení systému motivace pojištěnce § limitovanými příspěvky pojištěnců § zpřístupněním informací o poskytnuté péči snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky o využitím centra účelné farmakoterapie při NRC o kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky o regulačními opatřeními preventivní péči – včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči

DRG

Náklady na zdravotnické výkony

Náklady na vyšetĜení Náklady na léky a zdravotnický materiál

Pacienti s rĤznými diagnózami RozþlenČní na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje

RĤzné nároky na zdroje í án n v ro po

Režijní náklady na provoz Mzdové náklady Obr.6. Základem DRG je porovnávání spotřebovávaných nákladů na odléčení různých onemocnění.Výsledkem DRG je rozdělení léčených pacientů do skupin, které (statisticky) mají obdobné nároky na zdroje.

16

DRG

Porovnáním s celkovými náklady lze vyjádĜit „kolik stojí prĤmČrné náklady jednoho pacienta v dané DRG skupinČ v celém státČ“

Porovnáním s náklady ve zdravotnickém zaĜízení lze vyjádĜit nakolik je levnČjší þi dražší léþení v dané nemocnici - dĤležitý údaj pro management nákladĤ

Náklady na vyšetĜení Náklady na zdravotnické výkony

RozþlenČní na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje

Náklady na léky a zdravotnický materiál

RĤzné nároky na zdroje í án n v ro o p Režijní náklady na provoz

DRG skupinám je pĜiĜazeno þíslo, vyjadĜující relativní nároþnost na zdroje (1 = prĤmČrný nemocný)

Pacienti s rĤznými diagnózami

Mzdové náklady

Obr. 7. DRG umožní porovnávat náklady na daného pacienta v dané DRG skupině se statisticky průměrnými náklady v rámci regionu či státu.

17

Informace od poskytovatelĤ

Informace od pojišĢoven Národní referenþní centrum PojišĢovny

Stanovení „norem“ kvality

Stanovení „norem“ nákladĤ pro jednotlivé DRG skupiny pacientĤ Stanovení úhrady

Vyhodnocení kvality léþení

Poþty pacientĤ v jednotlivých DRG skupinách

Ukazatele kvality léþení

PojištČnci

Úhrady poskytovatelĤm

Poskytovatelé zdravotní péþe

Obr. 8. Úspěšné zavedení systému DRG v podmínkách zdravotnictví České republiky je možné pouze za předpokladu, že budou na základě jednotné metodiky od všech nemocnic a pojišťoven získávána a zpracovávána potřebná data. Všechna data v systému budou mít stejnou váhu bez ohledu na to, u jaké zdravotní pojišťovny je pacient pojištěn, v jaké nemocnici byl hospitalizován a se kterou zdravotní pojišťovnou je ta která nemocnice ve smluvním vztahu. Znamená to, že veškerá data tohoto systému budou zpracovávána jedním nezávislým centrem (Národním referenčním centrem, dále NRC), které bude vytvářet jednotnou metodiku společnou pro všechny nemocnice a zdravotní pojišťovny. Do působnosti tohoto centra bude také příslušet výpočet a nastavení výše uvedených relativních vah, tj. vzájemný poměr nákladů na léčbu jednotlivých DRG skupin. NRC se bude zabývat též vývojem a kultivací systému DRG v podmínkách ČR a jeho modifikací. Pro fungování systému DRG bude nezbytné, aby se centrum těšilo důvěře všech jeho uživatelů a mělo zároveň dostatečnou autoritu jako předpoklad pro zamezení účelovému zpochybňování jednotlivých dat. Národní referenční centrum DRG je „referenční“ jednak proto, že pracuje s předmětnými daty nejvyšší, v daných podmínkách reálně dosažitelné kvality a reprezentativnosti a jednak proto, že poskytuje ostatním subjektům (například nemocnicím, zdravotním pojišťovnám) informace pro objektivní srovnání různých ukazatelů jejich aktivit, a tímto způsobem jim napomáhá při hledání nelepších dosažitelných řešení. Národní referenční centrum stanoví, obrazně řečeno, „normy nákladů a normy kvality“ jako podklad pro rozhodování o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění a tvorby optimální sítě poskytovatelů zdravotní péče. Pro zavedení CASE-MIX systémů do široké praxe jsou referenční centra obvyklým nástrojem používaným i v zahraničí. NRC bude nezávislou autoritou především v oblasti měření výkonnosti a kvality zdravotní péče a publikování klinických a ekonomických hodnocení poskytovatelů péče. Data zjištěná národním referenčním centrem jsou veřejná (při zachování ochrany osobních dat). Postavení NRC je rovněž předpokladem role nezávislého arbitra, smírčího či rozhodčího orgánu v případě nedohody mezi poskytovateli a plátci zdravotní péče.

18

Léková politika Cílem lékové politiky je zajistit dostupnost kvalitních, bezpečných a účinných léčiv, včetně krve a krevních derivátů, zdravotnických prostředků a bioimplantátů pro všechny pacienty, bez ohledu na jejich sociální situaci. Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé ze skupin léčivých látek, které jsou vymezeny zákonnou normou, bude zajištěno, aby minimálně jeden léčivý přípravek byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. K zařazení produktů je využíváno regulačních mechanismů, které respektují aktuální úroveň medicínského poznání, ekonomické možnosti a stupeň vyspělosti občanské společnosti, s plným respektováním transparentních postupů při zařazování inovativních léčiv a zdravotnických prostředků do úhradového systému v souladu se směrnicí 89/105/ EHS. Stejný postup se bude využívat i v případě potravin pro zvláštní lékařské účely. Za zásadní se považuje postavení pacienta v oblasti spotřeby léčiv a zdravotnických prostředků. Hlavní koncepční změnou v oblasti lékové politiky je zavedení systému třístupňových regulačních opatření lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků, viz. následující schéma

Léková politika Porovnání evropských cen Historie a empirický výpoþet MF

Cena požadovaná výrobcem

Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu

Stanovisko firem

Kategorizaþní proces Stanovisko plátcĤ

Cena, úhrady z v.z.p., ÚroveĖ doplatku

Preskripþní omezení

Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce

Doplatek pacienta

Obr. 9. Třístupňová regulace lékové politiky

19

Informace evropské agentury Snaha firem

Úkoly pro dosažení cílů: • zavedení kontinuálního procesu hodnocení efektivity intervencí • spolupráce s orgány EHS v oblasti evropské cenotvorby a evropského hodnocení prospěšnosti léčivých látek • opatření k zavedení generických léčivých přípravků • nastavení motivace distributorů a lékáren degresní obchodní přirážkou • standardizace zdravotnických prostředků a jejich kategorizace • restrukturalizace sítě výrobců transfuzních přípravků a tkáňových bank – vznik Národní transfuzní služby

Elektronická prescripce

Registr vydaných receptĤ

Registr pojištČncĤ

Id pojištČnce Id pojištČnce Id pojištČnce

Id receptu Id pojištČnce Platnost receptu Id receptu Id pojištČnce Platnost receptu Id receptu Id pojištČnce Platnost receptu

Jméno, pĜíjmení,… Jméno, pĜíjmení,…. Jméno, pĜíjmení,…

Sdílené bezpeþné referenþní rozhraní OvČĜení oprávnČnosti pĜístupu

Jméno, PĜíjmení

Registr vydávaných lékĤ

Platnost receptu

Id Id Id Id

Obsah receptu Id pojištČnce

receptu receptu receptu receptu

obsah receptu obsah receptu obsah receptu obsah receptu

vydané léky… vydané léky… vydané léky…

LékaĜ

Pacient

Id. receptu = identifikátor receptu

Vystavení receptu

Id. pojištČnce = identifikátor pojištČnce

Obr. 10. Jedno z možných uspořádání elektronické preskripce v určitém zjednodušení ukazují následující obrázky. Elektronický recept je reprezentován záznamem v databázi. Databáze je rozdělena na dvě části, první představuje „Registr vydaných receptů“, kam se zapisuje identifikátor pojištěnce, platnost receptu apod. Do druhé části – „Registru vydávaných léků“ lékař (jistým strukturovaným způsobem) zapisuje vlastní obsah receptu a lékárník tam pak zapisuje údaje o vydaných lécích. Tato databáze pak obsahuje jak údaje o specifikaci předepsaných a vydaných léků, tak i údaje o jejich ceně. Obě databáze se mohou propojit pouze přes referenční, sdílené a bezpečné rozhraní - při vypisování receptu a při výběru léků v lékárně. Při vypisování receptu lékař (po ověření oprávněnosti přístupu) zapíše potřebné údaje do obou databází. Lékař může také zjistit jaké léky pacient užíval (zjistí i léky předepsané jiným lékařem). Situaci může dále zjednodušit využití čipových karet pacienta – recept se vypíše na čipovou kartu /a následné zápisy do registrů se udělají off-line, buď z lékařské ordinace, nebo, později, v lékárně podle zápisů v čipové kartě.

20






OvČĜení oprávnČnost i pĜístupu

Sdílené bezpeþné referenþní rozhraní

lékárník


Id pojištČnce

Pacient

Lékárník

Id Id Id Id


obsah receptu obsah receptu obsah receptu obsah receptu

vydané vydané vydané vydané

léky… léky… léky… léky…

Jméno, pĜíjmení,… Platnost receptu, Obsah receptu,

Id. receptu = identifikátor receptu

Vydané léky

VýbČr receptu

Id. pojištČnce = identifikátor pojištČnce

Obr. 11. V lékárně se lékárník přes rozhraní propojí (po ověření oprávněnosti přístupu) s registrem vydaných receptů, ověří platnost receptu a přes odkaz na příslušný záznam v „Registru vydávaných léků“ se seznámí s obsahem receptu a učiní zápis o vydaných lécích (pokud možno automatizovaně např. přes čárový kód na krabičce léku). Do databáze se zároveň automaticky učiní zápis o ceně léku (a fakturované položce žádané k uhrazení pojišťovnou). V případě využití čipových karet pacienta – lze přečíst příslušná data z čipové karty, zapsat na ní údaje o vydání léku a následně (off-line) zavést příslušná data do registrů.

Další modernizační změnou v lékové politice bude postupné zavedení elektronické preskripce léků (tzv. e-prescribing). Tato metoda, úspěšně zaváděná v okolních státech EU (Dánsko, Británie, Švédsko, Finsko, Německo, Nizozemí, Španělsko, Slovinsko), využívá pro předepisování léků a léčivých přípravků informační technologie (čipové karty a databáze dostupné přes Internet). Umožňuje ošetřujícímu lékaři získat informace o všech lécích, které momentálně pacient užívá (a vyhnout se tak lékové inkompatibilitě). Zároveň prakticky zamezuje padělání receptů, zjednodušuje a zprůhledňuje účetnictví spojené s preskripcí a výdejem léků a veškeré související ekonomické operace. Zkušenosti ukazují, že zavedení elektronické preskripce sníží nadužívání (zbytečné, duplicitní předepisování) léků.

21






SpoleþnČ sdílený registr využívaný i dalšími aplikacemi

Sdílené bezpeþné referenþní rozhraní Elektronický identifikátor pro ovČĜení oprávnČnosti ke þtení þi zápisu dat


Lékárník

VýbČr receptu

Vydané léky

obsah obsah obsah obsah

poskytnuta pouze oprávnČné osobČ!

Pacient

Jméno, pĜíjmení,… Platnost receptu, Obsah receptu,


Citlivá data

Id Id Id Id


vydané vydané vydané vydané

léky… léky… léky… léky…

Neutrální data dĤležitá pro ekonomický rozbor a informace o spotĜebČ lékĤ

Obr. 12. Elektronická preskripce umožňuje oprávněné osobě (lékaři), s využitím elektronického identifikátoru zjistit všechny léky, předepsané pacientovi v posledním období jinými lékaři – což je důležité k předcházení lékovým ionterakcím i k zamezení duplicitního předepisování léků. Krom toho, elektronická preskripce umožňuje mimo jiné průběžně sledovat řadu ekonomických ukazatelů lékové politiky bez ohrožení citlivých dat. V „Registru vydávaných léků“ nejsou žádné bezprostřední údaje o identifikátoru pacienta (tedy žádné osobní údaje) - tato databáze může sama o sobě sloužit jako zdroj pro průběžné sledování struktury spotřeby léků a nákladů na jejich úhradu ze strany pojišťovny i pacientů.

22

Souþasný stav Poskytovatel zdravotní péþe

Toky dat PojišĢovna


PojišĢovna


PojišĢovna

Vize Národní referenþní centrum Poskytovatel zdravotní péþe

PojišĢovna

Toky dat PojišĢovna



PojišĢovna

Obr. 13. Současný stav a předpokládaná vize toků dat mezi zdravotními pojišťovnami a Národním referenčním centrem.

23

Národní referenční centrum V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením (tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny), což způsobuje jisté komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení. Pokud pojišťovny a poskytovatelé budou spolu komunikovat přes Národní referenční centrum (NRC), komunikace se zjednoduší – poskytovatelé posílají data o všech svých pacientech na jediné místo, v Národním referenčním centru se zkontroluje syntaktická správnost dat, správná data jsou rozeslána jednotlivým pojišťovnám, špatná zpět k opravě poskytovatelům. Pojišťovny posílají data na jediné místo, odkud jsou data (v jednotném formátu) rozesílána poskytovatelům. Národní referenční centrum tak získává průběžné informace pro statistiku i DRG (důležité je, že data, při zachování ochrany osobních dat, a výsledek jejich zpracování dat jsou veřejná – není zde žádný datový monopol). Je pak snadné zavést přístup přes Internet k přehledu o čerpání zdravotní péče pro každého pojištěnce – jako kontrolu zamezující připisování neprovedených výkonů a vyšetření ze strany poskytovatelů. Poskytovatelům může Národní referenční centrum poskytnout garantované informace o závazcích pojišťoven jako podklad pro žádosti o bankovní úvěry apod. Národní referenční centrum může poskytovat primární data pro zdravotnickou statistiku – řada statistických šetření se tak zjednoduší. Kromě informací o úhradách zdravotní péče bude NRC sbírat, vyhodnocovat a zveřejňovat údaje o kvalitě a nákladech poskytnuté zdravotní péče agregované na jednotlivé regiony a zdravotnická zařízení. Tímto způsobem zajistíme informovanost veřejnosti o statisticky srovnávaných indikátorech kvality a nákladů poskytované péče ve zdravotnických zařízeních což bude důležitou zpětnou vazbou pro optimalizaci sítě zdravotnických zařízení i podporou pro rozhodování na úrovni pacienta, pojišťovny, kraje, státu i samotného zdravotnického zařízení. NRC bude zároveň místem, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s veřejnými prostředky.

Sjednocení činností, kompetencí a odpovědností zdravotních pojišťoven Cílem je sjednocení zákonů o VZP a o ostatních zdravotních pojišťovnách do jednotné legislativní normy. Chceme dosáhnout toho, aby všechny pojišťovny měly stejná práva a povinnosti. Činnosti společného zájmu, které v současné době vykovává VZP nebo ostatní pojišťovny, budou přeneseny do společného orgánu – Správy zdravotního pojištění (SZP). Nejedná se o vytvoření nového úřadu, ale o vznik organizační jednotky společně spravované zdravotními pojišťovnami, ministerstvem zdravotnictví a ministerstvem financí. Informační, technickou a expertní podporu bude zajišťovat NRC.

24

Institucionální a organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění

Institucionální zajištČní VeĜejného zdravotního pojištČní

Zdravotní pojišĢovny

Ministerstvo zdravotnictví

Správní rada SZP

Rada pro úhrady zdr. péþe

• Zdravotní pojišĢovny • MZ • MF

• Zdravotní pojišĢovny • Poskytovatelé zdrav. péþe • MZ • MF

Správa zdravotního pojištČní Dohodovací Ĝízení

Kraje

NRC Informaþní, technická a expertní podpora. Národní souþást EZICC

Zdravotnická zaĜízení

PojištČnec

Obr.14. Činnosti společného zájmu systému veřejného zdravotního pojištění budou zajišťovány veřejnoprávní institucí Správou zdravotního pojištění (SZP) se správní radou (případně i dozorčí radou) složenou ze zástupců zdravotních pojišťoven a zástupců Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva financí. Zabezpečení úhrad zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak bude zajišťovat Centrum mezistátních úhrad (CMÚ) spravované SZP. Institut dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče bude řešen dvouúrovňově, kdy základní parametry úhrad a řešení případné nedohody bude zajišťovat Rada pro úhrady zdravotní péče, která bude složena ze zástupců poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven, ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí. Informační, technickou a expertní podporu sytému veřejného zdravotního pojištění bude zajišťovat Národní referenční centrum (NRC), které bude součásti Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra (EZICC).

25

Správa zdravotního pojištění Správa zdravotního pojištění (SZP) je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu definovaných zákonem. Správa zajišťuje zejména tyto činnosti: 1. Přerozděluje vybrané pojistné v plné výši podle indexů nákladovosti na zdravotní péči ve stanovených věkových skupinách pojištěnců i s respektováním rovnosti přístupu k regionům. 2. Ve stanovených termínech vypracovává rozbory, ekonomické zprávy a analýzy za celý systém veřejného zdravotního pojištění pro MZ, vládu, Parlament ČR. 3. Zajišťuje sběr dat, správu dat a informací za celý systém zdravotního pojištění. 4. Spravuje registry (registr pojištěnců, plátců, smluvních zdravotnických zařízení, cizinců atd.). 5. Spravuje fondy (společné) systému zdravotního pojištění včetně fondu řešící problematiku velmi nákladné, nepojistitelné a nepojištěné péče. 6. Organizuje a provádí pojistně matematickou, statistickou a finanční činnost ve zdravotním pojištění. 7. Provádí kontrolní činnost – rozsah a pravomoci budou stanoveny zákonem. 8. Provádí regulační činnost – vydává pozitivní a negativní lékové listy, vyhlašuje regulační opatření k efektivnějšímu a účelnějšímu vynakládání finančních prostředků v systému zdravotního pojištění pro jednotlivé typy zdravotní péče. 9. Sjednává ceny zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče na určené období za podmínek stanovených tímto zákonem. 10. Navrhuje Ministerstvu zdravotnictví vyhlášení nucené správy nad pojišťovnou a likvidaci pojišťovny. 11. Po projednání a dohodě s příslušnými institucemi předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na úpravy stávajících i nových závazných postupů pro poskytování zdravotní péče hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Správa předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na: • seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami včetně návrhu na změny v této vyhlášce, kategorizace výkonů a zařazení nových výkonů do seznamu. Princip dohodovacího řízení zůstane zachován, ovšem na úrovni Správy, za poradní účasti subjektů definovaných zákonem • seznam léčiv • seznam zdravotnických prostředků • seznam zvlášť účtovaných materiálů • seznam stomatologických výrobků • jednotné podmínky a náležitosti, které je třeba splnit v souvislosti s předkládáním žádostí o zařazování nových léčiv, nových výkonů, nových technologických postupů, přístrojů, materiálů atp.(např. z hlediska jejich efektivnosti, účelnosti a možné kategorizace) pro rozhodování o jejich úhradě ze zdravotního pojištění 12. Zajišťuje v souladu s Nařízením EHS č. 1408 a č. 574/71 a mezinárodními smlouvami úhradu zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak v rozsahu vymezeném zákonem. 13. Metodicky řídí pojišťovny v rozsahu stanoveném zákonem (např. ve spolupráci s MZ a MF v oblasti výkaznictví, jednotných způsobů a postupů účtování, v oblasti sběru dat, periodických statistických hlášení, revizní činnosti, kontrolní činnosti, informačních toků, sjednocování softwaru, v oblasti revizní činnosti, zajišťuje informační vzdělávací akce pro poskytovatele a poskytuje jim informace v rozsahu stanoveném zákonem atp.). 14. Vypracovává a vydává tiskopisy a číselníky potřebné pro systém veřejného zdravotního pojištění (např. číselník léčiv a zdravotnických prostředků, zvlášť účtovaných materiálů atp.). 15. Oznamuje Ministerstvu zdravotnictví ta smluvní zdravotnická zařízení v nichž dojde k hrubému porušování zákona v oblasti práv pacienta na bezplatnou péči, zásadním problémům v oblasti kvality poskytované péče – ohrožující zdraví pacientů atp.

26

Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění V členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Při sloučení obou pojištění a sdílení informací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky.

B) Síť zdravotnických zařízení Řešením palčivého problému předimenzované extenzivní sítě poskytovatelů zdravotní péče bude vytvoření následujících nástrojů pro její optimalizaci: • metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny • rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky bude realizováno na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou • legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou • krajské zdravotní plány, sestavené podle jednotné metodiky zohledňující analýzu zdravotního stavu obyvatelstva, demografické údaje , kvalitu životního prostředí, dopravní obslužnost • periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb • legislativa určující povinnost informovat veřejnost o kvalitě poskytované péče Základní prioritou je koncentrace superspecializované a specializované lůžkové zdravotní péče do optimálních funkčních celků (podle požadavků současné medicíny) tak, aby bylo jejich využití včetně drahé přístrojové techniky co nejefektivnější z hlediska kvality a kvantity poskytovaných služeb i ekonomické bilance. S tím souvisí restrukturalizace lůžkového fondu nadbytečných kapacit akutní lůžkové péče na lůžka následné péče a rovněž přesun značné části léčby do ambulantní sféry. Vymezení kompetencí: V případě ambulantní a lůžkové péče spadající pod kraj je rozhodování v pravomoci kraje a pojišťoven (při dodržení platné legislativy stanovujcící výše uvedené minimální požadavky spádovosti, personálního a přístrojového vybavení), v případě přímořízených organizací a superspecializované péče je rozhodování v pravomoci státu po dohodě s pojišťovnami (výběrová řízení). Pro ekonomicky zvlášť náročnou superspecializovanou péči (AIDS, hemofilie, transplantace a pod.) vytvořit zvláštní způsob financování (oddělený fond nebo definování zvláštních kriterií pro úhrady). U zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (mimostandardní nebo nesmluvní) se výběrové řízení nepředpokládá, trvá však nutnost dodržení minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení (nikoli spádovosti). Veřejná kontrola uplatnění veřejných finančních zdrojů: Použití finančních zdrojů z veřejného zdravotního pojištění bude kontrolováno prostřednictvím NRC, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích (úhrady zdravotních pojišťoven a příjmy poskytovatelů za zdravotní péči, údaje o investicích z veřejných zdrojů apod.) jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly. Současně bude připravován zákon o

27

veřejnoprávní instituci s vymezením subjektů (perspektivně i některá lůžková zařízení) spadajících do tohoto režimu. Možnost výběru zdravotnického zařízení a spádové oblasti: Bude zachován volný výběr poskytovatele zdravotní péče. Spádové oblasti budou určeny pouze pro případy nepřijetí pacienta v jiném zařízení. Koncepce jednotlivých medicínských oborů: Součástí koncepce budou v přílohách uvedeny dílčí koncepce jednotlivých medicínských oborů.

Porovnání kvality a nákladĤ

Zvýšení transparentnosti – veĜejná kontrola

náklady

kvalita

DĤležitá kritéria, podle kterých lze restrukturalizovat síĢ a Podpora konkurence optimalizovat pravidla zdravotnických Zve Ĝ zaĜízení financování výs ejĖová ledk ní Ĥ zdravotnických zaĜízení PrĤbČžná veĜejná kontrola finanþních tokĤ a kvality

ZveĜejĖování údajĤ o nákladech a kvalitČ z hlediska regionu, i jednotlivých zdravotnických zaĜízení Obr.15. Pouze na základě veřejně dostupných údajů o nákladech a kvalitě je možné restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla jejich financování.

28

C) Záchranná zdravotnická služba Po dohodě s hejtmany bude realizováno převedení organizace, řízení a financování záchranné zdravotní služby pod centrální státní správu. Poskytování urgentní medicíny náleží k oblastem vymezeným komunitárním právem. Každý občan EU by měl mít, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, vyžadujícího rychlý zásah, zajištěnou stejnou péči ve všech státech a regionech EU. Bude vytvořena nová legislativní norma pro provozování zdravotnické záchranné služby – pozemní i letecké. Bude zachována dojezdová doba do 15ti minut a budou stanovena cílová místa převozu, která budou pro tyto účely akreditovaná.

D) Zdravotní péče včetně regionálních a zdravotnických ukazatelů a indikátorů kvality Pro posouzení kvality poskytnuté zdravotní péče, pro zhodnocení zdravotního stavu obyvatel a pro posouzení schopnosti zdravotnického systému dostát svým povinnostem z hlediska dostupnosti a kvality poskytované péče bude pravidelně sledována a vyhodnocována speciální sada informací – Národní zdravotní ukazatele. Tyto ukazatele postihují: • • • • • • •

rovný přístup ke zdravotnictví kapacita a schopnosti zdravotnického systému zabezpečení odpovídající zdravotní péče produktivita a účinnost zdravotnického systému klinická efektivita léčebné výsledky zdravotní péče zkušenost pacientů se zdravotnictvím

Tyto Národní zdravotní ukazatele budou vyhodnocovány ve vazbě na: • • •

průměry zemí EU a porovnávány s nejlepší zemí EU regionální hodnocení výsledků práce zdravotnického systému místní hodnocení výsledků podle druhu Veřejné zdravotnické služby

Výsledky budou projednány a schváleny Vládou ČR a Parlamentem ČR jedenkrát ročně s tím, že podle výsledku usnesení budou modifikovány pojistné plány zdravotních pojišťoven a struktura a funkce veřejných zdravotnických služeb na úrovni místních komunit, regionů a tím i celého státu. Celý systém se tak dostane pod odpovídající kontrolu nejen z hlediska dostupnosti ale i ekvity a efektivity funkce.

29

ZpČtné vazby pomocí zdravotnických ukazatelĤ a indikátorĤ kvality

VeĜejné zdravotní pojištČní

VeĜejné zdravotnické služby (poskytované z veĜejného zdrav. pojištČní)

Národní zdravotnické ukazatele

Regionální ukazatele Místní ukazatele Ukazatele podle zdr. služeb

Evropská Unie Obr.16. Zdravotnické ukazatele mohou indikátory kvality mohou plnit funkci zpětných vazeb pro posuzování veřejných zdravotnických služeb.

E) Rezortní a Evropský Informační systém V současné době je informační systém v rezortu zdravotnictví roztříštěn do mnoha center a rezortní projekty probíhají nekoordinovaně. Dochází k duplikování datových vstupů a zejména k vícenákladům při technickém a personálním zabezpečení a při realizaci licenční politiky. V oblastí přeúčtování nákladu za poskytnutou zdravotní péči v rámci EU se v současné době využívají národní centra, kdy vlastní přeúčtování je pomalé a nevyužívá se nejmodernějších informačních technologií. Zejména se zavedením evropského průkazu zdravotního pojištění bude nezbytností vytvoření centra na evropské úrovni. Další nezbytnou funkcionalitou je sběr informací pro mezinárodní porovnání, který v současné době není řešen.

30

Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS Centrem pro rezortní informační politiku je Národní referenční centrum, které bude jednak datovým centrem pro poskytování informací o poskytnuté zdravotní péči zejména v oblastí lůžkové péče (podpora úhrad pomocí DRG), lékové politice včetně elektronického receptu (ePrecribing), registrech pojištěnců, zdravotníků a také centrem pro poskytování služeb rezortním projektům zejména v oblasti : Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála • přístup do systému s přidělenými rolemi Identifikace a autorizace pojištěnce (elektronický identifikátor pojištěnce – čipová karta) • ověření nároku na poskytnutí péče • přístup do systému pro získání osobních informací a dalších služeb Zaručený el. podpis • komunikace mezi profesionály • komunikace pacient – profesionál • vedení zdravotní dokumentace • požadavky na elektronický podpis ve zdravotnictví jsou jiné než zaručuje 1. Certifikační autorita Bezpečné rozhraní • oddělení osobních údajů od citlivých dat Zabezpečená komunikace • výměna zdravotní dokumentace mezi zdravotnickými zařízeními a ostatními subjekty ve zdravotnictví Ambulantní standardy • definování doporučeného prostředí (HW, SW, služby) pro praktického lékaře, snaha o zlevnění a jednotnost Datový standard MZ • definice na úrovni dat jako doporučení MZ pro komunikaci mezi IS ve zdravotnictví

31

Integrovaný Zdravotnický Informační Systém IZIS - schéma INTEGROVANÝ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAýNÍ SYSTÉM

IZIS

Kraje DRG

Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála Identifikace a autorizace pojištČnce (elektronický identifikátor) Certifikace (elektronický podpis) Bezpeþné rozhraní Bezpeþná komunikace Datový standard

e-Precribing

Externí projekty ÚZIS

Zdravotnické a hygienické registry, PACS, …

LÉKY SLUŽBY PODPORA

Registr nelékaĜĤ

PojišĢovny

Ostatní zdrav. subjekty

Registr lékaĜĤ Registr pojištČncĤ

Pacient IZIP

ICT standard ambulancí

Obr. 17. Základní struktura a funkce integrovaného zdravotnického informačního systému

32

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum. Pro informační podporu v oblastí zdravotnictví a zrychlení a zkvalitnění režimu úhrad v rámci smluvních států navrhujeme vytvoření Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra. Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum bude využívat nejmodernější informační a komunikační technologie a bude se zabývat zejména: • vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči • přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob zaměstnaných v jiném státě • řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhrad Další významnou činností centra bude informační podpora v oblasti: • sledování nákladů zdravotní péče • kvality zdravotní péče • a lékové politiky • možnost využití centra pro certifikační služby Základní předpoklady navržené koncepce jsou následující: • komunikační propojení národních center úhrad, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče členských států s vysokými přenosovými rychlostmi v režimu on line • zachování národních informačních systému zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče a jejich datových rozhraní – převod jednotlivých národních datových rozhraní bude řešen v centru • využití Evropského průkazu pojištěnce s identifikací státu, pojišťovny a pojištěnce V rámci přeúčtování nákladů za poskytnutou zdravotní péči budou Evropským informačním a clearingovým centrem realizovány následující funkce: • ověření pojistného vztahu pojištěnce u kompetentní instituce, kterou může být zdravotní pojišťovna pojištěnce • převzetí účtu od poskytovatele a předání účtu k validaci, ocenění, revizi a vytvoření uznaného účtu výpomocné zdravotní pojišťovně, tj. pojišťovně v zemi, kde byla poskytnuta zdravotní péče • předání uznaného účtu k odsouhlasení kompetentní instituci v převedeném datovém rozhraní té země, kde je pojištěnec pojištěn • převzetí finančního závazku • realizace mezistátního clearingu• Teto režim umožňuje naprosto shodný přístup, v rámci vyúčtování zdravotní péče, k pojištěnci jiné země jako k vlastnímu pojištěnci. Výhodami navrženého řešení jsou zejména: • údržba veškerých národních datových rozhraní a číselníků na jediném místě • vysoká přístupová rychlost a dostupnost dat pro veškeré účastníky systému • vysoká kvalita dat • zabezpečení dat a ochrana proti neoprávněnému přístupu • jednotná informační základna s možností mezinárodního srovnání • zjednodušení komunikace (poskytovatel a zdravotní pojišťovna komunikuje pouze s jedním místem ve svém národním datovém rozhraní)

33

EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAýNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM

NL

Portály referenþních center jednotlivých þlenských zemí

AT

DE

CZ

IT

SE

1

Zdravotní pojišĢovna Zdravotní pojišĢovna Zdravotní pojišĢovna

4 3

2

Zdravotní 4 pojišĢovna Zdravotní pojišĢovna Zdravotní

3 2

léþí

se

1

Zdravotnické zaĜízení Zdravotnické zaĜízení Zdravotnické zaĜízení Zdravotnické zaĜízení

pojišĢovna Zdravotnické zaĜízení Zdravotnické zaĜízení Zdravotnické zaĜízení

je pojiš tČ n Obr. 18. Funkce Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra (EZICC) při poskytování a proplácení zdravotnických služeb mezi členskými státy EU. Přesný způsob komunikace mezi národními referenčním centrem, poskytovateli péče a plátci (pojišťovnami či příslušnými orgány v případě státního zdravotnictví) bude v národní kompetenci Důležité ale je, že jednotlivá národní centra budou spolu propojena a EZICC se automaticky postará o příslušnou transformaci dat z jednoho národního formátu do druhého. V případě poskytnutí zdravotní péče v jiné členské zemi, poskytovatel zdravotní péče prostřednictvím EZICC on-line ověří pojistný stav občana (1) - tj. zjistí kde a jak je pojištěn, případně jaké má připojištění apod. K tomu velmi pomůže i připravovaná jednotná evropská karta zdravotního a sociálního pojištění. Centrum mimo jiné umožní zjistit, zda daná karta ještě platí (zda se třeba nejedná o občana, který se přestěhoval do jiné země a v původní přestal platit zdravotní pojištění) - centrum zajistí distribuci tzv. blacklistů a zrušených platnostech karet obdobně jako to existuje u mezinárodních platebních karet. Občanovi jiné členské země je poskytnutá zdravotní péče a je vykázána (2) příslušné smluvní zdravotní pojišťovně (či příslušnému orgánu Národní zdravotní služby v systému státního zdravotnictví). Příslušná pojišťovna poté potvrdí či reviduje zaslaný výkaz (3). Zdravotní pojišťovna pak pošle účet za poskytnutou zdravotní péči k odsouhlasení příslušné pojišťovně druhého členského státu (4). EZICC přitom zajistí automatický převod formátů z jednoho národního formátu do druhého. Zdravotní pojišťovna pak pošle účet za poskytnutou zdravotní péči k odsouhlasení příslušné pojišťovně druhého členského státu (4) a EZICC opět zajistí automatický převod formátů z jednoho národního formátu do druhého. Po odsouhlasení jsou přes clearingové centrum zaslány poskytovateli služeb či příslušné zdravotní pojišťovně druhého státu peníze (v závislosti na příslušných dohodách). EZICC tak podstatným způsobem zjednoduší a zrychlí vyúčtování poskytnuté zdravotní péče mezi členskými státy EU.

V kontextu připravovaných reformních kroků je naprosto nezbytné vytvoření integrovaného informačního systému jak na národní, tak i mezinárodní úrovni. Přínosy navrhovaného řešení jsou: • snižování nákladovosti poskytování zdravotní péče • minimalizace plýtvání prostředky z veřejného zdravotního pojištění • garance kvality a jednotnosti poskytované péče • zrychlení a zefektivnění poskytované zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních • posílení role pacienta • transparentní čerpání zdravotní péče v rámci Evropské unie

34

Elektronický identifikátor pojištěnců a zdravotnických profesionálů Jedním ze stěžejních racionalizačních prvků reformy bude využití informačních technologií a s tím souvisejících elektronických identifikátorů (čipových karet) pro zdravotnické profesionály i pojištěnce. Elektronické identifikátory slouží především pro identifikaci jejich nositele v síťovém prostředí zdravotnických informačních systémů. Zdravotnický profesionál pomocí své identifikace čipovou kartou získá příslušná oprávnění k nahlédnutí a zápisům do elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Tuto dokumentaci může s využitím příslušných klíčů uložených na čipové kartě elektronicky podepisovat. Elektronické identifikátory získá i každý pojištěnec – na základě příslušných dohod v EU bude nutné roku 2008 každého občana vybavit elektronickým průkazem zdravotního a sociálního pojištění. Elektronický identifikátor pojištěnce bude v prvé řadě sloužit jako průkaz zdravotního pojištění, opravňující pojištěnce čerpat zdravotní péči v rámci EU – bude např. využíván v navrhovaném Evropské zdravotnickém informačním a clearingovém centru pro ověření pojistného vztahu. Krom toho v našem systému bude elektronický identifikátor sloužit i jako přístupový klíč k elektronicky uložené lékařské dokumentaci, dále bude využit jako klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta v pojišťovně pro kontrolu účtovaných položek). Důležitou roli bude hrát pro evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků a jako nosič informací při elektronické preskripci léků a zdravotnických prostředků.

ýipová karta pojištČnce

• elektronická identifikace pojištČnce • klíþ k lékaĜské dokumentaci • klíþ osobního pĜístupu k informacím o þerpání zdravotní péþe (osobní úþet pacienta pro kontrolu úþtovaných položek) • zápis o provedených platbách limitovaných pĜíspČvkĤ • elektronické recepty

Obr. 19. Oblasti využití čipové karty pojištěnce

35

F) Veřejné zdraví Činnost systému ochrany a podpory veřejného zdraví vyplývající ze zákona o ochraně veřejného zdraví bude nadále: • zajišťovat kontrolní a správní činnost v oblasti ochrany zdravých životních a pracovních podmínek, zabránění šíření infekčních a hromadně se vyskytujících onemocnění • informovat veřejnost o významu ochrany veřejného zdraví, monitorovat situace, ohrožující veřejné zdraví, rozhodovat o nápravných opatřeních a v závažných případech protiprávního jednání ukládat pokuty a stanovit opatření minimalizující ohrožení veřejného zdraví • monitorovat zdravotní stav obyvatelstva ve vztahu k životním podmínkám • uplatňovat dotační politiku programů podpory zdraví a prevence HIV/AIDS Činnost systému ochrany a podpory veřejného zdraví bude do budoucna rozvíjena zejména: • využívání nových forem řízení a aplikace informačního systému v ochraně veřejného zdraví • v rozšiřování a prohlubování spolupráce s dalšími členskými státy EU ve všech zmiňovaných oblastech • v podpoře veřejného zdraví včetně výchovy ke zdraví • v tvorbě a realizaci státní politiky péče o zdraví - realizace cílů dokumentů Světové zdravotnické organizace: Zdraví pro všechny v 21. století – Zdraví 21 a Akčního plánu zdraví a životního • ve spolupráci s příslušnými orgány krajů, měst a obcí při tvorbě a realizaci zdravotní politiky na úrovni regionu, měst a obcí, v mezioborové a meziresortní spolupráci, • v hodnocení zdravotních rizik • v ochraně obyvatelstva při mimořádných událostech, krizových stavech, teroristických úroků a projevů extremismu

G) Posílení role pacienta 1. Zlepšení informovanosti pacienta v oblastech: • úhrad poskytnuté zdravotní péče • kvality zdravotní péče • dostupnosti zdravotní péče – objednací systém 2. Svobodná volba zdravotnického zařízení 3. Vytvoření prostředí pro zlepšení vztahu pacient – poskytovatel zdravotní péče a pacient – zdravotní pojišťovna 4. Zvýšení spolurozhodování v oblasti úhrad zdravotní péče (např. placení mimostandardů z komerčního připojištění, zavedení limitovaných příspěvků pojištěnců)

36

Reformní kroky Koncepce reformy zdravotnictví je rozdělena do tří etap : Krátkodobé (operativní opatření vedoucí stabilizaci systému): • zveřejňování výsledků hospodaření přímo řízených organizací MZ • prohloubení kontrolních mechanizmů ve zdravotních pojišťovnách s cílem zamezit prohlubování finančního deficitu • zavádění stoprocentního přerozdělení příjmů zdravotního pojištění • příprava zákona o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče • zavádění systému úhrad pomocí DRG • rozšíření činností Národního referenčního centra • novela zákona o veřejném zdravotním pojištění • vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů • zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku Střednědobé (do roku 2006): • zákon o zdravotnických zařízeních • zákon o zdravotní péči • zákony o zdravotních pojišťovnách • zákon o veřejnoprávních organizacích • zákon o zdravotnické záchranné službě • příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému • příprava Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra • příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění • optimalizace sítě poskytovatelů zdravotní péče • změna systému financování zdravotní péče • organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění (Správa zdravotního pojištění, dohodovací řízení …) • postupné zavedení elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění (do roku 2008) Dlouhodobé (po roce 2006): • rozšíření funkcionality Integrovaného zdravotnického informačního systému • realizace Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra • pokračování v realizaci kroků střednědobé etapy

Závěr Reformy zdravotnictví probíhají v současnosti v řadě států Evropské Unie. Důvodem je globální nárůst možností léčby spojené s nárůstem finanční náročnosti nových zdravotnických technologií. Současně ve vyspělých zemích stárne populace a celková nemocnost vzrůstá. Na druhé straně pokrok v informačních technologiích přináší nové technické i organizační možnosti pro zefektivnění zdravotnictví jako systému. Navržená koncepce si klade nemalý cíl vytvořit rámec reformních kroků s obecným modelem financování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byla využitelná dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Reformní kroky navržené v koncepci jsou dlouhodobého charakteru a většina z nich je vyžaduje více času než dovolují časté změny ve vedení rezortu zdravotnictví. Z tohoto důvodu považujeme za nezbytné, aby koncepce prošla jak politickou, tak i odbornou diskusí, aby mohl být vytvořen základ dlouhodobých koncepčních změn zdravotnictví.

37

Příloha: Rozdíly mezi navrhovaným systémem a „Modrou šancí“, navrhovanou ODS V systému navrhovaném stínovým ministrem zdravotnictví ODS Dr. Julínkem a spol. (tzv. „Modrá šance“) hraje klíčovou roli, obdobně jako v navrhovaném systému, občan. V Julínkově systému by občan uzavíral smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou, která mu nabídne několik zdravotních plánů. Každý občan si jeden z nich vybere. Pojišťovna bude pro občana nakupovat příslušné zdravotní služby u zdravotnických zařízení. Důležitou roli budou tedy hrát zdravotní pojišťovny a trh pojistných plánů. V námi navrhovaném systému jsou přesně vymezeny role státu jako „tvůrce pravidel“, „rozhodčího“ a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, kterému bude zachována možnost volného výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb. Zdravotní pojišťovny budou i v námi navrhovaném systému nabízet různé pojistné plány. Rozdíl však bude v tom, že budeme důsledně zachovávat osvědčenou ekonomickou zásadu, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného zdravotního pojištění to znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontrolovat veřejnost – proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné – občan bude mít přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Pacient bude vtažen i do rozhodování o úhradách zdravotní péče zavedením limitovaných příspěvků pojištěnce, které budou mít zejména regulativní význam. Bude sloučeno nemocenské a veřejné zdravotní pojištění, a z veřejného zdravotního (a částečně i sociálního) pojištění bude vytvořena kategorie ošetřovatelsko-pečovate lského pojištění pro úhrady pečovatelské a sociálně ošetřovatelské péče. Využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých pojistných plánů zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. V navrhovaném systému chceme zachovat princip stejné dostupnosti (ekvity) péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany. Na rozdíl od našeho návrhu, „Modrá šance“ předpokládá stejnou dostupnost pouze u nákladné a neočekávané péče (tzv. povinné pojištění), o ostatní části zdravotní péče bude rozhodovat občan. Příspěvky veřejného zdravotního pojištění a prostředky ze soukromých zdrojů jdou na tzv. osobní účet občana zřízený u příslušné zdravotní pojišťovny. Z tohoto účtu je hrazeno výše zmíněné povinné pojištění a o využití zbytku rozhoduje občan. Pojišťovny budou nabízet v rámci svých zdravotních plánů různé typy nepovinného doplňkové pojištění, lišící se cenou a krytím nákladů na zdravotní služby nad rámec povinného pojištění, mírou spoluúčasti, způsobem zajištění zdravotních služeb a bonusy v závislosti na životním stylu a účasti na preventivních akcích. O čerpání úhrad z osobního účtu (s výjimkou platby povinného pojištění) bude rozhodovat občan – bude z něj platit doplňkové pojištění jehož výše bude určena pojistným plánem, který si zvolí a veškeré přímé platby v závislosti na výši spoluúčasti závislé opět na zvoleném pojistném plánu. V případě potřeby nadstandardní péče se občan bude moci svobodně rozhodnout o navýšení částky na svém osobním účtu ze svých soukromých zdrojů. Ušetřený zůstatek na účtu bude možno vybrat a použít pro jiné soukromé účely, převést na osobní účet rodinných příslušníků. Zůstatek na osobním účtu bude součástí dědictví. V „Modré šanci“ tedy splývají soukromé a veřejné prostředky, což ztěžuje veřejnou transparentní kontrolu veřejných prostředků.

38

V námi navrhovaném systému je využití soukromých a veřejných prostředků striktně odděleno, což umožňuje zavést transparentní veřejnou kontrolu nad úhradami z veřejných prostředků. Na druhé straně však limitované příspěvky pojištěnců dávají možnost svěřit do rukou občanů rozhodování o úhradách (zejména režijních) nákladů veřejné zdravotní péče, avšak na rozdíl od „Modré šance“ přesně definovaným a veřejně kontrolovatelným způsobem. Definováním limitů je možno rozsah těchto příspěvků regulovat a případně i individuálně upravovat podle s ohledem na sociální stav občanů, podle jiných kritérií (např. podle účasti na prevenci). Definováním mimostandardů ve zdravotní péči, v oblasti ošetřovatelské a pečovatelské, ale i v nemocenském pojištění otevíráme i v našem systému možnost pro uplatnění komerčních aktivit pojišťoven. Kontrola nad finančními toky komerčních aktivit plně přísluší pojišťovnám

.

Role obþana, pojišĢoven a zdravotnických zaĜízení podle „Modré šance“

ZZ

ZZ

ZZ

ZP

ZP

ZP

ZZ

ZZ

ZZ

ZZ

ZP

ZZ

ZZ

ZP

Obþan ZP


ZZ Zdravotnické zaĜízení MODRÁ ŠANCE

Obr 20. Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení podle „Modré šance“

39

ln

ý

ZP

ZP

Obþan Zdravotní pojišĢovna

vý

bČ rZ

ZZ ZZ ZZ

ZZ

ZZ

Z

ZZ ZZ

Smlouvy, úhrady

ZP

ZZ ZZ

Informace

Informace

ZP

ZP

Vo

Pravidla a informace

ZP

hr ad y

ZP

lo uv y, ú

ZP

Sm

ZP

Pravidla a informace

Informace

Role obþana, pojišĢoven a zdravotnických zaĜízení v navrhovaném systému

ZZ ZZ

ZZ

ZP ZZ Zdravotnické zaĜízení

ZZ NAVRHOVANÝ SYSTÉM

Obr 21. Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení podle navrhovaného systému

Financování zdravotní péþe podle „Modré šance“ Nemocenské pojištČní

Všeobecné zdravotní pojištČní Nemocenské dávky

Zdravotní péþe Mimostandardní péþe


DoplĖkové zdroje dobrovolné:

Osobní úþet

Komerþní pĜipojištČní

PĜímé platby

Obr 22. Uplatnění osobních účtů v systému podle „Modré šance“ – v osobních účtech se míchají prostředky z veřejného zdravotního pojištění a prostředky komerčního připojištění. Různé zdravotní plány mají různé náklady a rozsahy hrazení péče a různý rozsah spoluúčasti (hrazené ze zůstatku na osobném účtu). Stejná ve všech plánech je pouze úhrada neodkladné nebo nákladné péče hrazená jako povinné pojištění.

40

Rozdíly mezi stávajícím systémem, navrhovaným systémem a „Modrou šancí“ SOUKROMÉ PROSTěEDKY

VEěEJNÉ PROSTċDKY

SOUýASNÝ SYSTÉM VEěEJNÉ PROSTěEDKY

VEěEJNÉ PROSTċDKY SOUKROMÉ PROSTěEDKY Limitované pĜíspČvky

SOUKROMÉ PROSTěEDKY

Osobní úþet

MODRÁ ŠANCE

Povinné pojištČní: kryje nákladnou a neoþekávanou péþi


VEěEJNÉ POJIŠTċNÍ (zdravotní, ošetĜovatelskopeþovatelské, nemocenské)

Základní (standardní) péþe

NAVRHOVANÝ SYSTÉM

Obr 23 Rozdíly v uplatnění veřejných a soukromých prostředků v současném systému, v námi navrhovaném systému a v systému podle „Modré šance“

Základní rozdíly mezi navrhovanou koncepcí a „Modrou šancí“ lze shrnout:

•

•

v „Modré šanci“ dochází k výraznému snížení solidarity, solidární zůstává pouze nákladná a neočekávaná péče, vše další se hradí z doplňkového pojištění (různého u různých zdravotních plánů) a ze zůstatku na osobního účtu. Je výrazně posíleno rozhodování pacienta, který volbou zdravotního plánu zvolí jakou zdravotní péči potřebuje a kolik je ochoten za ní zaplatit. Modrá šance neřeší situaci, jak bude naloženo s pacientem v případě vyčerpání osobního účtu. V námi navrhovaném systému je základem zdravotní péče solidární veřejné zdravotní pojištění, které v oblasti standardní péče musí poskytnout stejnou péči všem pojištěncům (princip stejné dostupnosti péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany). Na druhé straně zavedením limitovaných příspěvků pojištěnců do systému veřejného zdravotního pojištění vnášíme prvky regulace čerpání poskytované péče – tyto příspěvky jsou ohraničeny ročními limity z důvodů zdravotní a sociální solidarity. Obdobně jako v osobních účtech v „Modré šanci“ bude mít občan přístup k finančním informacím o čerpání zdravotní péče, avšak pouze z důvodů kontroly „Modrá šance“ výrazně posiluje role pojišťovny (na úkor pacienta) – pacient má omezen volný výběr (nákupčím zdravotnických služeb je pojišťovna). V námi navrhovaném systému je v rámci veřejného zdravotního pojištění zachován volný výběr zdravotního zařízení, pacient dostává pravidelné informace o statistických ukazatelích kvality jednotlivých zdravotnických zařízení, posiluje se konkurence zdravotních zařízení. Zároveň se ale definicí mimostandardů otevírá

41

•

•

velký prostor pro komerční připojištění zdravotního, ošetřovatelsko-pečovatelské ho a nemocenského pojištění kvalitu a účinnost léčby podle „Modré šance“ kontrolují nezávislé organizace (není vymezeno jak a kým budou vybírány), v námi navrhovaném systému tuto povinnost zajišťuje Správa zdravotního pojištění s využitím informační a technické podpory Národního referenčního centra. Není transparentnost čerpání veřejných financí, soukromé a veřejné prostředky do jisté míry splývají, kontrola čerpání je převážně na pojišťovně

Na druhé straně námi navrhovaný systém a systém navrhovaný v „Modré šanci“ mají i některé shodné prvky, zejména: • propojení zdravotního a nemocenského pojištění • financování a řízení urgentní přednemocniční péče státem • státem garantované informace o cenách a kvalitě léčby • posílení role pacienta • zajištění přístupu občana k informacím o čerpání zdravotní péče (v našem systému osobní účet však slouží pouze ke kontrole)

42

43

44

ZÁKLADNÍ TEZE REFORMY ZDRAVOTNICTVÍ

Recommend Documents