Wii can do it!!! Wii Fit: innoverende techniek voor valpreventie bij senioren. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Wii can do it !!! Wii Fit: innoverende techniek voor valpreventie bij senioren .

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie Veerle Duysburgh Marieke Heyman

Promotor: Prof. Dr. D.Cambier Co-promotor: Dhr. S.Vets

Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar 2010-2011

Universiteit Gent Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen

i

 

Inhoudsopgave Dankwoord .............................................................................................................................................................. iv 1

Probleemstelling ............................................................................................................................................. 1

2

Literatuur......................................................................................................................................................... 3 2.1

Ouderdomsgerelateerde veranderingen in posturale stabiliteit .............................................................. 3

2.1.1

Sensorische systemen....................................................................................................................... 4

2.1.2

De centrale verwerking ...................................................................................................................... 6

2.1.3

Motorische systeem ........................................................................................................................... 9

2.1.4

Gevolgen voor het lichaamszwaartepunt – COP (center of pressure) ............................................. 12

2.2

Comorbiditeit bij de oudere populatie................................................................................................... 15

2.2.1

Aandoeningen bij de oudere populatie ............................................................................................ 15

2.2.2

Invloed van valangst ........................................................................................................................ 16

2.3

Valpreventie strategieën ...................................................................................................................... 17

2.3.1

Traditionele aanpak ......................................................................................................................... 17

2.3.2

Innovatieve aanpak: De Virtuele Realiteit ........................................................................................ 18

3

Onderzoeksvraag ......................................................................................................................................... 19

4

Methode ........................................................................................................................................................ 20 4.1

Populatie .............................................................................................................................................. 20

4.2

Onderzoeksdesign ............................................................................................................................... 21

4.2.1

De Klinische testen .......................................................................................................................... 22

4.2.2

Technische metingen....................................................................................................................... 24

4.2.3

Interventie methode ......................................................................................................................... 27

4.3 5

Resultaten..................................................................................................................................................... 28 5.1

Klinische metingen ............................................................................................................................... 29

5.1.1

Tinetti ............................................................................................................................................... 29

5.1.2

Physical performance test ............................................................................................................... 29

5.1.3

Activities-specific Balance Confidence Scale- 16 ............................................................................ 29

5.1.4

Timed up and go .............................................................................................................................. 30

5.1.5

Timed chair stands .......................................................................................................................... 30

5.2

6

Statistische methoden .......................................................................................................................... 28

Technische metingen ........................................................................................................................... 32

5.2.1

Limits of stability (LOS) .................................................................................................................... 32

5.2.2

modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) ............................................... 39

5.2.3

Relatie tot de Wii-games.................................................................................................................. 44

Discussie ...................................................................................................................................................... 47 ii

6.1

Klinische metingen ............................................................................................................................... 47

6.2

Technische metingen ........................................................................................................................... 48

6.2.1

Limits of Stability (LOS) ................................................................................................................... 48

6.2.2

modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) ............................................... 49

6.3

Correlaties Wii Fit® – Basic Balance Master® ....................................................................................... 50

6.3.1

Balance Bubble................................................................................................................................ 51

6.3.2

Table Tilt .......................................................................................................................................... 51

6.3.3

Penguin Slide................................................................................................................................... 51

6.4

Sterke en zwakke punten ..................................................................................................................... 52

6.5

Praktische implicaties naar de toekomst .............................................................................................. 53

7

Conclusie ...................................................................................................................................................... 54

8

Figurenindex ................................................................................................................................................. 55

9

Tabelindex .................................................................................................................................................... 55

10

Appendix ....................................................................................................................................................... 57

11

10.1

Klinische Testen ................................................................................................................................... 57

10.2

Geselecteerde Wii-Fit Games .............................................................................................................. 63

Geciteerde werken ........................................................................................................................................ 67

iii

Dankwoord Graag hadden wij onze dank betuigd aan iedereen die ons heeft bijgestaan tijdens de verwezenlijking van onze thesis: ‘Wii can do it!!! Wii Fit: innoverende techniek voor valpreventie bij senioren.’ Onze dank gaat in het bijzonder uit naar onze promotor Prof. Dr. D. Cambier voor zijn uitstekende begeleiding. Hij stond ons bij met raad en daad. Ook voor zijn snelle respons op onze vragen en voor zijn deskundig inzicht willen wij hem extra bedanken. Onze co-promotor Dhr. S. Vets hadden wij ook graag bedankt. Dankzij zijn medewerking werd het mogelijk om een wii-sessie bij te wonen in het ziekenhuis “Hoge Beuken”, te Hoboken. Ook hadden wij graag het personeel en de bewoners van het woonzorgcentrum "het Lindeken", te Merelbeke, bedankt. Zij maakten het mogelijk om onze interventie uit te voeren. Verder willen wij nog Frieda Cattoir, Wim Duysburgh, en Mieke Heyman bedanken voor het veelvuldig nalezen van onze thesis.

iv

Wii can do it!!! Wii Fit: innoverende techniek voor valpreventie bij senioren.

1

Probleemstelling

In de 19de eeuw ving de zogenaamde ‗demografische transitie‘1 aan waarbij de verschillende fases het duidelijkst zichtbaar zijn in vier West-Europese landen, zijnde: België, Duitsland, Frankrijk en Nederland (Bourgeois-Pichat, 1981). Fases van demografische transitie: 1

Demografische explosie in de 19de eeuw

2

Geen populatietoename tijdens WO II

3

Babyboom na WO II tot 1964

4

Vermindering van geboorten sinds 1965

5

Recente tekenen van een nieuwe toename in geboortecijfer

Het gevolg van de demografische transitie in West-Europa is de vergrijzing van de bevolking. Door een vermindering in geboortes, is er een daling van de jongerenpopulatie. Door een daling van de mortaliteit, op alle leeftijden, is er een toename van het aandeel senioren in de populatie. De amplitude van deze toename wordt grotendeels bepaald door de bereikte successen in de (medische) aanpak van ouderdomskwalen. Deze toenemende vergrijzing is een fenomeen dat de 21ste eeuw domineert (Bourgeois-Pichat, 1981). De vergrijzing heeft grote implicaties op sociale, politieke, economische en biomedische domeinen. Het fenomeen vereist om deze redenen de onmiddellijke aandacht en het is dan ook toe te juichen dat er de voorbije jaren een groeiende interesse is ontstaan naar het begrip ‗verouderen‘ en de mogelijke interventies in dit verouderingsproces (Sander, et al., 2008), te meer daar verouderen wordt beschouwd als een intrinsiek proces van verminderde levensvatbaarheid en toegenomen kwetsbaarheid (de Magalhães & Toussaint, 2004). Ondanks het feit dat er verschillende hypotheses werden ontwikkeld om dit verouderingsproces te verklaren, blijft het exacte mechanisme achter het verouderingsproces ongekend (Higami & Shimokawa, 2000). Het is een complex proces dat wordt beïnvloed door verschillende interactieve factoren: genetica, biologie en gedrag, alsook fysieke, sociale en culturele aspecten. Hierdoor is er een grote inter-individuele verscheidenheid in ouderdomsgerelateerde processen (Sander, et al., 2008). Door deze grote variabiliteit gaat een dichotome indeling van verouderen, in een ziektegerelateerde veroudering en een normale veroudering niet meer op. Deze 1

Demografische transitie: De overgang van een hoog sterfte- en geboortecijfer naar een laag sterfte- en geboortecijfer in een bevolkingsgroep.

1

indeling sluit namelijk alle ouderen met een heterogene fysiologische presentatie, zonder ziekte, uit (Rowe, 1988). De gerontologie introduceerde hiervoor drie begrippen: frail, succesvol en gewoon verouderen. De gerontologen definiëren frail als een biologisch syndroom van verminderde reserve en weerstand tegen stressoren (Fried, et al., 2001). Het begrip, frailty, omvat niet enkel een medisch, maar ook een psychosociaal aspect. Fraile ouderen zullen worden gekenmerkt door een langere hospitalisatieduur en een functionele afhankelijkheid in de dagelijkse activiteiten (ADL). Frailty kan leiden tot de zogenaamde geriatrische reuzen: verwarring, vallen, immobiliteit, incontinentie en decubitus (Rockwood, Fox, Stolee, Robertson, & Beattie, 1994). In de afgelopen jaren is ook succesvol verouderen een welgekende term geworden onder de gerontologen. Het begrip succesvol verouderen, wordt opgebouwd uit drie belangrijke componenten: lage kans op ziekten en ziekte gerelateerde disfuncties, hoge cognitieve en fysieke functionele capaciteit en een actief engagement met het leven (Rowe & Kahn, 1997). De meeste senioren echter, worden gerepresenteerd door de groep: ‗gewoon verouderen‘ (usual aging) (Rowe, 1988). Deze groep wordt gekenmerkt door significante achteruitgang op fysiologisch vlak. Deze wordt niet enkel veroorzaakt door veroudering, maar ook door de psychosociale factoren en omgevingsfactoren zoals roken, alcohol, training en voeding. Het verlies aan fysiologische capaciteit kent hierdoor een grote inter-individuele verscheidenheid en een associatie met een verhoogd risico op diverse gezondheidsproblemen (Rowe, 1988). Eén van deze belangrijke gezondheidsproblemen, in de geriatrische populatie, is ongetwijfeld ―vallen‖ ten gevolge van evenwichtsverlies. Het is één van de grootste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit bij de oudere populatie (Tinetti & Williams, 1997). Ongeveer 1/3 van de zelfstandig wonende ouderen boven de 65 jaar, valt 1 of meer keer per jaar. Eens boven de 80 jaar neemt deze frequentie tot 40% toe. De meerderheid van de valpartijen verloopt zonder fysieke gevolgen, maar in 15% van de valpartijen is er sprake van valgerelateerde verwondingen zoals fracturen, hematomen, weke delen letsels al dan niet gepaard gaande met een verlies van onafhankelijkheid. Ernstige valgerelateerde verwondingen doen zich voor in 6% van de vallen bij de oudere populatie. Deze kunnen in sommige gevallen zelfs resulteren in accidenteel overlijden. 40%-50% van de vallers, opgenomen in een ziekenhuis, zullen finaal worden overgeplaatst naar een verzorgingstehuis. Diegenen die geen ernstige verwondingen oplopen, ondervinden toch significante beperkingen in ADL. Als resultaat van een val ontwikkelen ze vaak ook valangst, waardoor hun zelfvertrouwen in ADL sterk kan verminderen. Ze gaan uit angst een (nog) inactievere levensstijl aannemen, wat ondermeer de musculaire deterioratie, voornamelijk in de onderste ledematen, bevordert. Hierdoor dreigen ze finaal te verzeilen in een negatieve spiraal, daar de kans op een nieuwe valpartij hierdoor verhoogt. Dit ernstige gezondheidsprobleem verdient de nodige aandacht, gezien de menselijke levensverwachting blijft toenemen en dus de omvang van het probleem in absolute getallen zal blijven stijgen (Lajoie & Gallagher, 2004; Oliver, Hopper, & Seed, 2000). 2

De preventie van de functionele achteruitgang en het vallen is dus een sleutelelement in het succesvol verouderen. Ondanks de vele valpreventiestrategieën, is de omvang van dit gezondheidsprobleem in deze populatie niet verminderd (Orr, de Vos, Singh, Ross, Stavrinos, & Fiatarone-Singh, 2006). Verder onderzoek naar afdoende strategieën blijft dus wenselijk. Veel actueel gebruikte strategieën om deze valproblematiek aan te pakken zijn ondermeer gericht op fysieke activiteit, als enige interventie of deel uitmakend van een multifactoriële aanpak. Binnen deze fysieke oefenprogramma‘s onderscheidt men vaak specifieke evenwichtstrainingen, krachttraining, wandelen en Tai Chi. Recent is er meer aandacht ontstaan voor het gebruik van de virtuele realiteit in de revalidatiecontext, met als focus het evenwicht. Door de hoge kostprijs is dit interventiemiddel actueel moeilijk te integreren in de reguliere praktijk. Daarom heeft deze studie tot doel het gebruik en de effectiviteit van het commerciële low-cost Nintendo® Wii Fit te onderzoeken op haar geschiktheid als korte termijn aanvulling bij de meer klassieke valpreventiestrategieën.

2

Literatuur

2.1

Ouderdomsgerelateerde veranderingen in posturale stabiliteit

Posturale stabiliteit is de mogelijkheid om de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt (LZP) binnen de grenzen van het steunvlak, in stand en tijdens beweging, te kunnen handhaven (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995). Hoewel posturale stabiliteit vaak als vanzelfsprekend wordt beschouwd, is het een complex proces waarbij verschillende systemen betrokken zijn (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995). De posturale controle is gebaseerd op de input vanuit verschillende sensorische systemen, een centraal integratief en interactief systeem voor deze informatie als aanzet tot het motorisch systeem, dat finaal als uitvoerder verantwoordelijk is voor behoud, aanpassingen en correcties van de projectie van het LZP (Abrahamová & Hlavacka, 2008). Het is vastgesteld dat bepaalde aspecten van deze systemen, verantwoordelijk voor de posturale controle, veranderingen ondergaan door de leeftijd. Dit resulteert in een posturale instabiliteit wat kan worden gerelateerd aan de toename van de valincidentie met de leeftijd (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002).

3

2.1.1

Sensorische systemen

Onder de term sensorische integratie wordt de verwerking van de verscheidene sensorische input verstaan. De informatie wordt centraal vergeleken en op elkaar afgestemd om zo tot de juiste output te komen (Redfern, Jennings, Martin, & Furman, 2001). De input wordt verzorgd door drie sensorische systemen, met name het vestibulum, de visus en de somatosensoriek. Deze voorzien het centraal zenuwstelsel met informatie dat betrekking heeft op de lichaamspositie, alsook de bewegingen in de ruimte. Deze sensorische input vormt de basis die noodzakelijk is voor de centrale verwerking van de posturale controle (Abrahamová & Hlavacka, 2008; Ricci, Gonçalves, Coimbra, & Coimbra, 2009). Instabiliteit en vallen wordt mede veroorzaakt door veranderingen in de structuur en functie van deze sensorische systemen (Ricci, Gonçalves, Coimbra, & Coimbra, 2009), waardoor de kwaliteit van de aangeleverde informatie kan wijzigen en/of het moeilijk wordt deze informatie correct te interpreteren. Hierdoor neemt het valrisico toe (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Deze wijzigingen worden waargenomen als gevolg van het verouderingsproces zelf. Bovendien kunnen deze leeftijdsgerelateerde veranderingen nog meer uitgesproken worden door de aanwezigheid van ziekte (cfr. Infra) (Ricci, Gonçalves, Coimbra, & Coimbra, 2009).

2.1.1.1

Vestibulair systeem

In het binnenoor bevindt zich het vestibulair systeem dat een tweedelige opbouw kent. Het eerste deel omvat drie semicirculaire kanalen die verantwoordelijk zijn voor de registratie van hoofdbewegingen. Het tweede deel bestaat uit het otolietensysteem dat instaat voor de detectie van bewegingsversnellingen. Beide zijn noodzakelijk voor het handhaven van de posturale controle tijdens bepaalde evenwichtstaken (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Bewijs suggereert dat er een vestibulair functieverlies optreedt door de normale veroudering. Het is aangetoond dat ruim één derde van de mensen boven de leeftijd van 70 een aantasting hebben van hun evenwichtsorgaan. Er is slijtage vast te stellen van zowel de neurale als sensoriële cellen. Een vestibulaire hypofunctie komt duidelijk tot uiting in de posturale controle en gang. Deze worden gekenmerkt door posturale instabiliteit met een brede steunbasis en wankelend gangpatroon tot gevolg. Dit plaatst hen op een verhoogd risico van recidiverend vallen (Sturnieks, St George, & Lord, 2008).

2.1.1.2

De visus

De visus verschaft informatie omtrent de ruimtelijke oriëntatie. Hierdoor kan worden ingeschat hoe dicht objecten zich bevinden en hoe snel deze bewegen ten opzichte van de persoon in kwestie. Ook de positie van het lichaam en de lichaamsbewegingen in de ruimte worden visueel geregistreerd (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). 4

Het is aangetoond aan dat door het wegnemen van de visus in stand, de posturale sway2 stijgt met ongeveer 30% (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995; Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Dit suggereert dat de visus een sterke stabiliserende invloed heeft op posturale controle en dit voornamelijk in de oudere populatie (Lord & Menz, 2000). Sturnieks, St George en Lord (2008) gaven aan dat er visuele deterioratie optreedt vanaf de vijfde levensdecade (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Lord en Menz (2000) toonden aan dat voornamelijk de contrastgevoeligheid en stereopsis3 een belangrijke rol spelen in het handhaven van de posturale controle. Dit suggereert dat zowel het vermogen om accuraat visuele stimuli te detecteren als spatiële relaties vast te leggen, belangrijk zijn voor het formuleren van een visueel referentiekader bij het stabiliseren van het lichaam in relatie tot zijn omgeving (Lord & Menz, 2000). Er wordt gesteld dat vallen frequenter voorkomt bij ouderen met een verminderde visus omdat ze niet in staat zijn mogelijke gevaren in de omgeving te detecteren. Dit biedt een verklaring voor het struikelen en uitglijden, maar niet voor de situatie waarin het omgevingsgevaar miniem is. Door inperking van de visus, vermindert de accuraatheid van waarneming voor ruimtelijke positie en beweging van het lichaam. Hierdoor ontstaat er een predispositie tot vallen (Lord & Menz, 2000). Naast het feit dat het gezichtsvermogen substantieel afneemt met de leeftijd, wordt vastgesteld dat senioren meer afhankelijk zijn van de visus om hun balans te bewaren dan jongeren (Huitema, Brouwer, Mulder, Dekker, Hof, & Postema, 2005). Volgens Du Pasquier et al. (2003) wint de visuele input aan belang, voor het behoud van de posturale stabiliteit, na de leeftijd van 60 jaar (Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Het is aangetoond dat mensen die te afhankelijk zijn van de visus een verhoogd valrisico hebben (Akiduki, Nishiike, Watanabe, Matsuoka, Kubo, & Takeda, 2003; Ricci, Gonçalves, Coimbra, & Coimbra, 2009). Door de visuele afhankelijkheid en kwalitatieve deterioratie is de reactietijd namelijk te lang om in onverwachte situaties tijdig te kunnen reageren (Akiduki, Nishiike, Watanabe, Matsuoka, Kubo, & Takeda, 2003).

2.1.1.3

Somatosensorische input

Somatosensorische input is een verzamelterm voor de sensorische informatie afkomstig van de receptoren in spieren, pezen en gewrichten. Dit verzorgt de feedback betreffende de gewrichtspositie, kinesthesie en aanraking. Degeneratie van de structuur en de afname van de functie van het somatosensorische systeem treedt op met de toenemende leeftijd, welke geassocieerd kunnen worden met posturale instabiliteit (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Deze achteruitgang wordt gereflecteerd in proprioceptief functieverlies bij ouderen (Abrahamová & Hlavacka, 2008; Goble, Coxon, Wenderoth, Van Impe, & Swinnen, 2009). Ouderen kunnen minder nauwkeurig hun eigen

2 3

Posturale sway: Geeft de continue verplaatsing van de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt op de steunbasis weer. Stereopsis: Dieptezicht.

5

lichaamshouding en -bewegingen inschatten. Deze achteruitgang in proprioceptieve functie, voornamelijk in de onderste ledematen, leidt op zich tot een verhoogd valrisico (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Veroudering gaat ook gepaard met een verminderde perifere gevoeligheid. Lord en Menz (2000) duiden de perifere gevoeligheid aan als de belangrijkste sensorische input voor de detectie van de posturale sway, voornamelijk in uitdagendere condities (Lord & Menz, 2000). Het verlies van gevoeligheid is gecorreleerd met posturale instabiliteit en een verhoogd valrisico. Melzer, Benjuya en Kaplanski (2004) speculeren dat een verminderde plantaire gevoeligheid leidt tot een vertraagde protectieve stap, wanneer een val wordt geïnitieerd (Melzer, Benjuya, & Kaplanski, 2004). Benjuya, et al. (2004) halen dit aan als reden waarom ouderen een enkel cocontractie-strategie ontwikkelen om het evenwicht te controleren. Een stijver systeem heeft minder vrijheidsgraden en biedt dus meer stabiliteit (cfr. infra) (Benjuya, Melzer, & Kaplanski, 2004).

2.1.2

De centrale verwerking

Posturale controle wordt niet langer aanzien als een sommatie van statische reflexen, maar eerder een complexe vaardigheid die gebaseerd is op de interactie van dynamische sensomotorische processen. Dit geheel wordt gereguleerd vanuit het centrale zenuwstelsel, zodat alles in goede banen wordt geleid (Horak, 2006). Verschillende niveaus van het centrale zenuwstelsel staan in voor de integratie van de sensomotorische informatie. Deze informatie wordt geïnterpreteerd en de commando‘s worden doorgestuurd naar het motorische systeem, voor een gewenste respons. Gedurende het leven worden deze responsen gemodificeerd door ervaringen van het individu. Naarmate men ouder wordt, zullen er ‗beschadigingen‘ optreden in de centrale verwerking. Dit is een normaal gevolg van veroudering. Sommige van deze problemen kunnen worden gerepareerd of gecompenseerd, maar ook deze capaciteit van plasticiteit en reparatie op zich wordt aangetast door de leeftijd. De posturale controle bij oudere individuen wordt dus ook langs deze weg nadelig beïnvloed (Konrad, Girardi, & Helfert, 1999).

2.1.2.1

Aandacht vereisende taak

Vroeger ging men er vanuit dat de posturale controle geautomatiseerd was, wat suggereerde dat de posturale controle slechts een minimum aan aandacht zou vereisen. Recente onderzoeken spreken dit tegen. Er is aangetoond dat er voor een adequate posturale controle nood is aan aandacht en centrale regulatie (ShumwayCook & Woollacott, 2002; Simoneau, Billot, Martin, Perennou, & Van Hoecke, 2008; Granacher, Bridenbaugh, Muehlbauer, Wehrle, & Kressig, 2010). De aandachtsbehoefte voor posturale controle is afhankelijk van de posturale taak, de leeftijd van de persoon en diens evenwichtsvermogen (Woollacott & Shumway-Cook, 2002). 6

Aandacht wordt gedefinieerd als de informatieverwerkingscapaciteit van een individu. Er wordt aangenomen dat deze informatieverwerkingscapaciteit gelimiteerd is, terwijl het uitvoeren van een taak een bepaalde hoeveelheid van deze capaciteit vereist. Wanneer twee taken tegelijkertijd worden uitgevoerd (dual-task paradigma) en de som van beide taken vereist meer dan de totale beschikbare capaciteit, zal de prestatie van één of beide taken afnemen. De mate waarmee de taakprestatie afneemt, is een indicatie voor de interferentie en de mate van de gedeelde aandacht (Woollacott & Shumway-Cook, 2002). Door gebruik te maken van het dual-task paradigma, onderzoekt men de ouderdomsgerelateerde veranderingen in enerzijds de aandachtsvereiste capaciteit nodig voor de evenwichtscontrole en anderzijds de reductie in stabiliteit wanneer een secundaire taak wordt uitgevoerd (Woollacott & Shumway-Cook, 2002) De studie van Simoneau, Billot, Martin, Perennou en Van Hoecke (2008) toonde aan dat onder dual-task conditie individuen prioriteiten stellen. De taak die de hoogste prioriteit krijgt, is leeftijdsafhankelijk. Jongeren geven meer aandacht aan de cognitieve taak, waarbij de posturale controle minimaal in het gedrang komt. Ouderen daarentegen prefereren de posturale controle, ten koste van de cognitieve taakprestatie (Maylor & Wing, 1996; Simoneau, Billot, Martin, Perennou, & Van Hoecke, 2008;). Dit wordt beaamt door Berger en Bernard-Demanze (2011). Deze resultaten bevestigen het ‗‗cognition first‘‘ principe bij de jongvolwassenen, wat het spiegelbeeld is van het ‗‗posture first‘‘ principe dat wordt geobserveerd bij ouderen onder een dual-tasking conditie (Berger & Bernard-Demanze, 2011). Ondanks het feit dat beide taken beroep doen op het werkgeheugen, is het uitvoeren van een dubbeltaak voor jongeren minder moeilijk. Dit impliceert dat de posturale controle meer geautomatiseerd verloopt bij deze groep en dus minder aandacht vereist (Simoneau, Billot, Martin, Perennou, & Van Hoecke, 2008). Bij senioren is de aandachtsvereiste, in verscheidene statische en dynamisch posturale taken, groter dan bij jongeren. Deze toegenomen nood aan concentratie, zorgt voor meer interferentie wanneer ze gelijktijdig een andere willekeurige taak uitvoeren. Hierdoor ontstaat er een toename van de ouderdomsgerelateerde verandering in de posturale controle. Dit versterkt het risico op evenwichtsverlies en vallen (Maylor & Wing, 1996; Simoneau, Billot, Martin, Perennou, & Van Hoecke, 2008).

2.1.2.2

Open- en gesloten-lus systeem

De motorische controle kan beroep doen op open- of gesloten-lus systemen. Het open-lus systeem stippelt de best mogelijke opeenvolgende musculaire activiteit uit, waarbij de sensoriële feedback wordt genegeerd. Tijdens de uitvoering zijn geen correcties meer mogelijk (Todorov, 2004).

7

Het gesloten-lus systeem (figuur 1) maakt gebruik van sensoriële feedback. Door de centrale verwerking van deze afferente input, wordt de best mogelijke opbouw van de motorische respons gewaarborgd. Het bijsturen van een actie is nog altijd mogelijk op basis van sensoriële feedback (Todorov, 2004).

Figuur 1: Illustratie van het gesloten-lus systeem

Het is aangetoond door Collins en De Luca (1993) dat de posturale controle beroep doet op zowel het open- als op het gesloten-lus systeem. Zij stelden het diffusie-model4 voor als verklaring voor de COP 5 verplaatsingen, vastgesteld tijdens statische rechtopstaande houding (Collins & De Luca, 1993; Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995). Door het bestuderen van de opeenvolgende temporele intervalverplaatsingen van het COP vonden ze twee afzonderlijke componenten, een korte termijn en een lange termijn component. De korte termijn component (onder de 2 sec.), gedraagt zich als een open-lus systeem, terwijl de lange termijn component (boven de 2 sec.), zich gedraagt als een gesloten-lus systeem. De korte termijn component is, zowel voor laterolaterale als voor anteroposterieure richting, significant groter bij ouderen in vergelijking met jongere personen. Deze resultaten suggereren dat het steady-state6 gedrag van het open-lus systeem bij ouderen onstabieler is, aangezien het COP de mogelijkheid heeft om over een korte tijdsinterval verder weg te drijven van het relatieve evenwichtspunt. Deze vastgestelde verandering kan te wijten zijn aan een aangenomen strategie voor het behoud van posturale controle. Een stijver musculoskeletaal systeem is namelijk beter bestand tegen evenwichtsverstoringen. Deze adaptatiestrategie is echter ook nadelig. Continu geactiveerde spieren zijn meer geneigd om te fibrilleren. Hierdoor zal men meer schommelingen vertonen in het COP en dus meer uitwijken van het relatieve evenwichtspunt (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995). Deze vaststellingen worden bevestigd door Melzer, Kurz en Oddsson (2010). Meer nog, zij toonden aan dat de diffusie-coëfficiënt7 van het COP tijdens de korte termijn component, significant groter is bij vallers dan nietvallers, en dit in de laterolaterale richting (Melzer, Kurz, & Oddsson, 2010). Diffusie-model: Het gemiddelde kwadraat van de COP verplaatsingen ten opzichte van een tijdsinterval. COP (Centre of pressure): Verticale projectie van het lichaamszwaartepunt op de steunbasis. 6 Steady-state: Dit slaat op de continu verhoogde basistonus van de spieren, welke karakteristiek is voor het open-lus systeem. 7 Diffusie-coëfficiënt: Een waarde berekend aan de hand van de helling van de lineaire grafiek van het gemiddelde kwadraat van de COP verplaatsingen ten opzichte van het tijdsinterval. 4 5

8

Zowel bij ouderen als bij jongeren biedt het gesloten-lus systeem de mogelijkheid om het open-lus mechanisme te compenseren. Het is een stabieler mechanisme dat instaat is om de correcte aanpassing uit te voeren waardoor het COP terugkeert naar het relatieve evenwichtspunt (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995). Deze strategie kan bij ouderen echter niet volledig compenseren voor de veranderingen die plaatsvinden in het open-lus systeem (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995). Een andere vaststelling door Collins, De Luca, Burrows en Lipsitz (1995) was de ouderdomsgerelateerde verandering in temporale interactie van open- en gesloten-lus systeem. Senioren doen langer beroep op het open-lus systeem, vooraleer over te schakelen op het gesloten-lus systeem. Deze vertraging kan worden veroorzaakt door de toegenomen reactietijd (cfr. infra) gepaard gaande met de bijkomende vermindering in proprioceptie (cfr. supra). Hierdoor wordt het moeilijker om minimale positieveranderingen van het lichaam te ontdekken. Dit laat het COP toe over een grotere afstand uit te wijken vooraleer er gebruik wordt gemaakt van de correctieve feedback mechanismen nodig voor het herstel (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995).

2.1.3

Motorische systeem

Ook het motorische systeem wordt aangetast door het verouderingsproces. Er wordt een verminderde spierkracht, een afname van spiervolume, een verlies aan spiervezels en een verandering in de motor units vastgesteld (Abrahamová & Hlavacka, 2008).

2.1.3.1

Bewegingsstrategieën

Er zijn drie hoofdstrategieën om het lichaam terug te laten keren naar zijn evenwichtspositie (Horak, 2006): -

Enkelstrategie: Het lichaam beweegt, als een omgekeerde slinger, ter hoogte van de enkels. Deze strategie is geschikt om kleine posturale storingen op te vangen.

-

Heupstrategie: Via een snelle beweging ter hoogte van de heup, wordt het evenwicht hersteld. Deze strategie wordt gebruikt wanneer de enkelstrategie niet voldoende zou zijn.

-

Protectieve stap: Een stap zetten om het evenwicht terug te winnen, wordt vaak gebruikt tijdens het wandelen of wanneer de voeten ter plaatse houden onmogelijk is.

9

Figuur2: Bewegingsstrategieën (Horak, 2006): a) enkelstrategie; b) heupstrategie; c) protectieve stap

Wanneer de stabiliteit bij jongvolwassenen in het gedrang komt, zullen zij hun stabiliteit herwinnen door gebruik te maken van de enkelstrategie. De spierreactie zal dus eerst in de enkelmusculatuur plaatsvinden. Via opwaartse spierketens zullen daarna ook de spieren in de dij en heup worden geactiveerd. Jongvolwassenen maken dus gebruik van een disto-proximale spierrespons-organisatie (Woollacott, 2000). Ouderen vertonen verstoringen in deze spierrespons-organisatie, waarbij de proximale spieren voor de distale spieren worden geactiveerd. Dit verklaart waarom ouderen meer gebruik maken van de evenwichtsstrategieën berustend op de heupbewegingen, in vergelijking met jongeren (Woollacott, 2000). Deze bevinding werd verder uitgediept door Berger, Buisson, Chuzel en Rougier (2005). Doordat ouderen meer tijd nodig hebben voor het initiëren van correctieve processen, hebben ouderen een nieuwe strategie ontwikkeld. Deze nieuwe strategie wordt gekarakteriseerd door een meer proximale activatie van de neuromusculaire structuren om het evenwicht te bewaren. Hierdoor wordt de overgang naar een protectieve voorwaartse stap vergemakkelijkt. Dit zou tevens ook een verklaring kunnen zijn voor de grotere laterolaterale verplaatsingen van het COP. In anteroposterieure richting werden deze observaties niet vastgesteld. Dit kan mogelijk worden verklaard door te toenemende enkelstijfheid in de oudere populatie, waardoor de anteroposterieure verplaatsingen van het COP binnen de steunbasis blijven (Berger, Buisson, Chuzel, & Rougier, 2005). Ook wordt er vastgesteld dat ouderen met een valrisico meer gebruik maken van de protectieve stap en de heupstrategie dan ouderen zonder valrisico (Horak, 2006).

2.1.3.2

Spieren

Het is vastgesteld dat vanaf de 5de levensdecade, veroudering gepaard gaat met 10-15% verlies in spierkracht per decade en dit voornamelijk in de posturale spieren (Melzer, Benjuya, & Kaplanski, 2000). Nochtans wordt er een verhoogde spieractiviteit en coactiviteit vastgesteld in deze spieren tijdens stilstand bij oudere individuen in vergelijking met jongeren (Laughton, et al., 2003). 10

Collins, et al. (1995) veronderstelden dat de ouderdomsgerelateerde veranderingen in het posturale controlesysteem betrekking hebben op een strategie waarbij oudere personen de spieractiviteit rond de gewrichten van de onderste ledematen vergroten (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995). Zo stelden Laughton, et al. (2003) een verhoogde activiteit van onder andere de M. Biceps femoris, M. Tibialis anterior en M. Vastus lateralis vast (Laughton, et al., 2003). Mogelijk is deze continue spieractiviteit, alsook de toegenomen coactiviteit, een poging om additionele stabiliteit te verkrijgen onder condities van toegenomen spierzwakte (Laughton, et al., 2003). Het is echter zo dat spierzwakte in de posturale spieren leidt tot de inperking van de mogelijkheden van het individu om het COP correct te verplaatsen en efficiënt een val te voorkomen (Laughton, et al., 2003). Deze strategie, van toegenomen spieractiviteit, zorgt er namelijk voor dat er een stijfheid in de gewrichten ontstaat. Een verstijving reduceert de bewegingsvrijheden en geeft extra stabiliteit (Woollacott, 2000). De ouderdomsgerelateerde verhoogde spieractiviteit is echter nefast voor het behoud van een opgerichte positie aangezien deze zorgt voor meer fluctuerende output, resulterende in meer posturale sway (Collins, De Luca, Burrows, & Lipsitz, 1995; Laughton, et al., 2003).

2.1.3.3

Reactietijd

De reactietijd is reeds uitgebreid bestudeerd in de literatuur. Het is aanvaard dat de reactietijd achteruitgaat tijdens het verouderingsproces (Lajoie & Gallagher, 2004; Melzer & Oddsson, 2004; Tucker, Kavanagh, & Barrett, 2008). De vertraging in reactietijd kan zowel worden verklaard op sensorisch als op motorisch niveau. De vertraagde reactietijd bij ouderen kan worden toegeschreven aan het trager waarnemen van de gebeurtenis en een verstoring in de sensomotorische integratie (cfr. supra) (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995). Op motorisch niveau treden er ouderdomsgerelateerde veranderingen op in de motor units. Hierdoor worden de spieren minder snel geactiveerd. Dit resulteert in een verminderd reactievermogen om evenwicht te herstellen na een verstoring (Sturnieks, St George, & Lord, 2008). Deze vertraagde reactietijd is geïdentificeerd als een causale factor voor de valincidentie bij de oudere populatie. Op basis van de reactietijd kan er een onderscheid worden gemaakt tussen vallers en niet-vallers (Lajoie & Gallagher, 2004). Dit idee wordt versterkt door een studie van Makizako, et al. (2010) waarbij er een significant tragere reactietijd wordt gezien tijdens een cognitieve dual-task, ten nadele van de vallers versus niet-vallers (Makizako, et al., 2010).

11

2.1.4

Gevolgen voor het lichaamszwaartepunt – COP (center of pressure)

Er worden ouderdomsgerelateerde veranderingen vastgesteld in de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt op de steunbasis, ook COP of center of pressure genoemd (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). Naarmate men ouder wordt, treden er veranderingen op in het COP. Dit draagt bij tot de posturale instabiliteit, welk gecorreleerd is met de valincidentie (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). Verandering in COP: mogelijke verantwoordelijke aspecten voor de posturale instabiliteit: -

COP: toegenomen sway, anteroposterieur of laterolateraal?:

In vele studies wordt bevestigd dat ouderen een groter amplitudo vertonen in posturale sway in vergelijking met de jongere generatie. De studie van Du Pasquier et al. (2003) toont zelfs een lineaire correlatie aan tussen de toegenomen sway en de leeftijd (Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Auteurs wijzen deze toename van posturale sway aan als een oorzaak van de posturale instabiliteit (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002; Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Een recente studie van Carpenter, Murnaghan en Inglis (2010) haalt aan dat de toename in sway een compensatiemechanisme is van het centraal zenuwstelsel om de vermindering van sensoriële input tegen te gaan (cfr. infra) (Carpenter, Murnaghan, & Inglis, 2010). Andere studies gaan dan weer een specifieke richting van het COP, namelijk anteroposterieur of laterolateraal, aanduiden als een oorzakelijke factor van posturale instabiliteit bij senioren. Studies zijn het echter niet eens welke richting te weerhouden is als voorspellende factor in het valrisico bij de oudere populatie. Rogers en Mille (2003) en Lajoie en Gallagher (2004) halen de laterolaterale richting aan, terwijl andere auteurs enkel ouderdomsgerelateerd veranderingen kunnen vaststellen in de anteroposterieure sway (Overstall, Exton-Smith, Imms, & Johnson, 1977; Rogers & Mille, 2003; Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003; Lajoie & Gallagher, 2004). Volgens van Wegen, van Emmerik en Riccio (2002) kunnen deze controversies worden beschouwd als een bewijs dat het COP niet voldoende is om de posturale stabiliteit te onderzoeken. Zij wijzen er op dat de posturale controle moet worden onderzocht in functie van de horizontale afstand van het COP tot de grens van het steunvlak. Het kunnen aanvoelen waar het COP zich situeert, ten opzichte van deze grenzen, is van cruciaal belang om de gepaste posturale reactie te stellen bij verstoring van het evenwicht (cfr. infra) (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). -

Oriëntatie van het COP:

Veroudering gaat onvermijdelijk gepaard met een aantal skeletale veranderingen, zoals ondermeer de kyfosering van de wervelzuil. Deze verandering in skeletaal alignement zorgt voor een meer voorwaartse verplaatsing van 12

de romp en bijgevolg een meer anterieure ligging van het COP (O'Brien, Culham, & Pickles, 1997). Dit wordt gecorreleerd met een toename van de valangst bij ouderen, doordat het COP dichter tegen de anterieure stabiliteitsgrens komt te liggen. Deze verandering in oriëntatie van het COP kan dus worden gerelateerd aan de posturale instabiliteit bij senioren (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). Een recente studie van Burke et al. (2010) sprak dit tegen. Zij vonden, ondanks de postuurverandering zoals thoracale hyperkyfose en anteropositie van het hoofd, een posterieure lokalisatie van het COP. Volgens Burke, et al. (2010) is er nood aan studies die de totale assessment van de houding in achting nemen om hun resultaten te bevestigen of te weerleggen. Het is namelijk zo dat compensatoire lichaamsveranderingen het COP beïnvloeden en als dusdanig ook het evenwicht (Burke, et al., 2010). -

Variabiliteit van het COP:

De theorie van het motorisch leren stelt dat de verbetering van de motorische vaardigheid gepaard gaat met een vermindering in variabiliteit. Eveneens wordt gesteld dat een toename in variabiliteit een prestatievermindering tot gevolg heeft. Doorgaans wordt deze toename in variabiliteit beschouwd als een nadelig aspect dat wordt geassocieerd aan veroudering en ziekte (van Emmerik & van Wegen, 2002). Wanneer deze theorie wordt toegepast op de posturale controle, kan men vaststellen dat mensen niet in staat zijn om perfect stil te staan. Het statische lichaam heeft een continue sway, wat de variabiliteit van het COP wordt genoemd. Traditioneel wordt dit fenomeen gezien als het onvermogen van het centraal zenuwstelsel om een perfect evenwicht te behouden, omdat het betrouwt op de sensoriële feedback. De oudere populatie vertoont een grotere variabiliteit in COP, reflecterend in meer beweging van het COP (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). Hieruit wordt geconcludeerd, op basis van de principes van motorisch leren, dat ouderen een minder stabiel evenwicht hebben (van Emmerik & van Wegen, 2002). In contradictie met deze traditionele visie over variabiliteit is de studie van Carpenter, et al. (2010). Zij suggereren dat de posturale sway wordt gebruikt door het centraal zenuwstelsel als exploratiemechanisme. Deze exploratie hypothese biedt een uniek perspectief op de reden waarom posturale variabiliteit toeneemt bij het wegnemen en/of de deterioratie van sensorische systemen. Deze hypothese gaat er vanuit dat de toename in COPvariabiliteit een doelbewuste keuze is van het centraal zenuwstelsel om sensorische input van de resterende en intacte systemen te garanderen. Indien dit het geval zou zijn, kan de ouderdomsgerelateerde toename in variabiliteit een natuurlijke correctie zijn van het centraal zenuwstelsel om, de verhoogde sensoriële drempelwaarde en/of de reductie in de sensoriële integratiecapaciteit, te compenseren (Carpenter, Murnaghan, & Inglis, 2010). -

Time-to-boundary:

De stabiliteitsgrenzen markeren de grenzen in een bepaalde lichaamshouding (bijv. rechtopstaande houding) waarbij verstoringen in de stabiliteit worden geneutraliseerd. 13

Tot zover werd enkel de ruimtelijke benadering van deze grenzen besproken. Deze benadering houdt dus geen rekening met de snelheid en richting van de verplaatsing van het COP naar deze stabiliteitsgrenzen (van Emmerik & van Wegen, 2002). Het vermogen om de spatiotemporele afstand te kunnen bewaren van de stabiliteitsgrens is een belangrijke en bepalende factor voor de posturale stabiliteit te waarborgen. Dit gegeven wordt aangeduid met de term time-toboundary (van Emmerik & van Wegen, 2002). Figuur 3 is een schematische voorstelling van de afleiding van time-toboundary: De time-to-boundary wordt bekomen door de verhouding van de afstand tot de stabiliteitsgrens (d) over de constante snelheid (v). (van Emmerik & van Wegen, 2002)

Figuur 3: Schematische voorstelling van time-toboundary (van Emmerik & van Wegen, 2002)

Time-to-boundary schat de tijd in die nodig is, voor het COP, om de grenzen van het steunvlak te bereiken. Hierbij wordt aangenomen dat COP een rechtlijnig traject blijft volgen, aan een constante snelheid (Hertel & Olmsted-Kramer, 2007). Deze manier van meten geeft een inzicht in de spatiotemporele karakteristieken van de posturale controle, omdat dit het COP weergeeft in relatie tot de stabiliteitsgrens. Bij ouderen treedt de time-to-boundary sneller op. Dit speelt een belangrijke rol in de posturale instabiliteit bij ouderen omdat er een verkleind tijd- en ruimtevenster is waarbinnen posturale correcties kunnen plaatsvinden (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002).

Besluit Algemeen kan worden gesteld dat er ouderdomsgerelateerde veranderingen kunnen worden vastgesteld in de posturale controle dewelke leiden tot instabiliteit en bijgevolg het vallen bij de oudere populatie. Al deze elementen kunnen als volgt worden vervat: Bij senioren kan er een toename in posturale sway optreden en bij het naderen van de stabiliteitsgrenzen een toename van de COP-variabiliteit worden vastgesteld, als gevolg van de temporale vertraging in gesloten-lus mechanisme. Dit alles, gepaard gaande met de reductie van time-to-boundary, gecombineerd met het verminderd vermogen om de stabiliteitslimieten te detecteren zal gevolgen hebben op de evenwichtscontrole bij senioren en dit zowel in anteroposterieure als laterolaterale richting (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). 14

2.2 2.2.1

Comorbiditeit bij de oudere populatie Aandoeningen bij de oudere populatie

Vallen is een multifactorieel probleem. De mogelijke oorzaken voor valaccidenten kunnen worden ingedeeld in extrinsieke (omgevingsgebonden) en intrinsieke (persoonsgebonden) factoren (Madureira, Takayama, Gallinaro, Caparbo, Costa, & Pereira, 2007). Als intrinsieke factoren zijn er tal van ziekten en stoornissen die een nefaste invloed hebben op het evenwichtsbehoud. Tabel 1: Ziekten die een directe negatieve impact hebben op het evenwichtsbehoud (Close, 2005)

Ziekten die een directe negatieve impact hebben op het evenwichtsbehoud Ziekten die de sensoriële input aantasten

Visus

Proprioceptie

Vestibulum

Ziekten die de centrale verwerking aantasten

Cerebrum Cerebellum Basale ganglia Hersenstam

Ziekten die de motorische output aantasten

Ruggenmerg en zenuwen

Spieren

Gewrichten

Refractie fouten Maculadegeneratie Glaucoom Cataract Infarct leidend tot visueel veld defecten Diabetes Vitamine B12 deficit Syfilis (zeldzaam) Degeneratieve gewrichtsaandoeningen Ouderdomsgerelateerde midden- en binnenoor veranderingen Chronische oorinfecties Geperforeerd trommelvlies Labyrintitis Ziekte van Ménière CVA Dementie Hersentumor Langdurig alcoholgebruik Idiopathische cerebellum degeneratie CVA Parkinson CVA Arteriosclerose Posturale hypotensie Alle condities die het ruggenmergkanaal vernauwen Motoneuron ziekte Multiple sclerose Dropvoet CVA Motoneuron ziekte Musculaire dystrofie Multiple sclerose Polymyalgia reumatica Polymyositis Hypothyroidie Vitamine D deficit Diabetes Immobiliteit Osteoarthrose 15

Anderen

Reumatoïde artritis Voet deformaties Slecht passende schoenen

Tabel 1 geeft een overzicht van mogelijke aandoeningen die kunnen interfereren met de componenten van het evenwicht, waardoor de neiging tot vallen vergroot (Close, 2005). Als een gevolg van het verouderingsproces hebben ouderen een grotere predispositie om chronische ziektes te ontwikkelen (Konrad, Girardi, & Helfert, 1999). Het hebben van één of meer ziektes kan een ouder persoon kwetsbaarder maken voor het verwerven van additionele ziektes. Niet-gehospitaliseerde zestigplussers geven een comorbiditeit aan van twee of meer ziektes (Guralnik, 1996). Deze gerapporteerde ziektes kunnen zijn: arteriosclerose, diabetes, reumatoïde artritis, osteoporose en osteoarthrose (Konrad, Girardi, & Helfert, 1999).

2.2.2

Invloed van valangst

Valangst refereert naar het gebrek aan zelfvertrouwen om normale activiteiten te kunnen uitvoeren, zonder te vallen (Reelick , van Iersel, Kessels, & Rikkert, 2009). Tinetti omschrijft valangst als ―een blijvende bezorgdheid over vallen dat leidt tot het vermijden van activiteiten die hij/zij in staat is te volbrengen‖ (Tinetti & Powell, 1993). De prevalentie varieert tussen de 21-85% en stijgt met de toenemende leeftijd (Scheffer, Schuurmans, van Dijk, van der Hooft, & de Rooij, 2008; Reelick, van Iersel, Kessels, & Rikkert, 2009). De prevalentie is hoger bij vrouwen dan bij mannen, waarbij vrouwen daarenboven ook nog eens sneller hun activiteiten beperken omwille van de valangst (Fletcher, Guthrie, Berg, & Hirdes, 2010). Valangst kan worden geassocieerd met een voorgeschiedenis van vallen, maar het fenomeen doet zich ook voor bij ouderen zonder een valgeschiedenis. Valangst kan wel worden gelinkt aan nervositeit, depressieve symptomen, verminderde mobiliteit, gang- en evenwichtsabnormaliteiten, gebruik van loophulpmiddelen, restricties op het dagelijkse functioneren en reductie van de levenskwaliteit (Reelick, van Iersel, Kessels, & Rikkert, 2009). Valangst kan leiden tot onnodig vermijdingsgedrag van activiteiten waarvan de ouderen nog wel in staat zijn deze succesvol uit te voeren. Deze inactiviteit zet een negatieve spiraal in gang van sociale isolatie, deconditionering, verhoogd valrisico en een verdere toename van de valangst (Scheffer, Schuurmans, van Dijk, van der Hooft, & de Rooij, 2008; Reelick, van Iersel, Kessels, & Rikkert, 2009). Adkin, Frank, Carpenter en Peysar (2002) toonden aan dat de omvang van posturale aanpassingen wordt uitvergroot door valangst. Dit bewijst dat valangst wel degelijk een invloed heeft op de anticipatoire posturale controle (Adkin, Frank, Carpenter, & Peysar, 2002). Deze studie suggereert dat de fysiologische deterioratie van het evenwichtssysteem en/of psychologische factoren zoals valangst, kunnen leiden tot strategische veranderingen om de posturale controle te bewaren bij ouderen (Adkin, Frank, Carpenter, & Peysar, 2002). Personen met een valgeschiedenis en de angst om opnieuw te vallen, hebben meer risico op deterioratie in gang en evenwicht ten opzichte van personen zonder angst (Vellas, Wayne, Garry, & Baumgartner, 1998). Ze hebben 16

een tragere stapsnelheid, een verkorte staplengte, een grotere stapbreedte en een verlenging van de dubbele steunfase (Chamberlin, Fulwider, Sanders, & Medeiros, 2005). Deze adaptatie in de gang wordt omschreven als de ‗voorzichtige gang‘ of de ‗angstige gang‘ (Reelick, van Iersel, Kessels, & Rikkert, 2009). Er is dus een wisselwerking tussen valangst en het verlies aan posturale controle. Valangst kan aanleiding geven tot deterioratie van het evenwicht en evenwichtsstoornissen kunnen aanleiding geven tot valangst (Chamberlin, Fulwider, Sanders, & Medeiros, 2005).

2.3 2.3.1

Valpreventie strategieën Traditionele aanpak

Onder deze traditionele aanpak worden onder meer krachttraining en andere traditionele evenwichtsoefeningen (zoals wandelen, trappen doen en alle mogelijke transfers) verstaan (Steadman, Donaldson, & Kalra, 2003). Het is aangetoond dat spierzwakte in de onderste ledematen bij de oudere populatie gerelateerd is aan een verminderde evenwichtscontrole (Orr, de Vos, Singh, Ross, Stavrinos, & Fiatarone-Singh, 2006). Ondanks deze bevinding blijft er in de literatuur veel contradictie bestaan omtrent de uitkomsten van dergelijke krachttrainingen. Verder onderzoek is noodzakelijk om de onderliggende mechanismen die aan de basis liggen van eventuele verbetering of verslechtering van het evenwicht uitgaande van spierkracht te achterhalen. De grote variabiliteit aan klinische comorbiditeiten bij deze populatie bemoeilijkt het een correct trainingsprotocol op te stellen (Orr, de Vos, Singh, Ross, Stavrinos, & Fiatarone-Singh, 2006) of één te vinden die generiek toepasbaar is. Een ander mogelijk pad dat wordt bewandeld in het kader van evenwichtsverbetering is Tai Chi. Dit is een oude Chinese gevechtskunst die al 300 jaar wordt beoefend (Tsang & Hui-Chan, 2004). Het is bewezen dat ouderen die meer dan één jaar Tai Chi beoefenen een betere evenwichtscontrole hebben in vergelijking met hun sedentaire leeftijdsgenoten (Tsang & Hui-Chan, 2004). Wanneer de amplitudo van de sway wordt vergeleken tussen Tai Chi beoefenaars met ervaring en actieve ouderen, wordt er een significante vermindering van sway gevonden in de Tai Chi groep. Ze vertonen zelfs minder sway in de meest uitdagende condities zoals tijdens deprivatie van somatosensorische informatie of in geval van conflicterende visuele input (Tsang & Hui-Chan, 2004). Een review van wetenschappelijke publicaties die het effect van Tai Chi op het evenwicht onderzochten, concludeert dat Tai Chi mogelijk het valrisico reduceert. Dit geldt enkel voor een relatief jonge populatie, gemiddelde leeftijd van 69 jaar, in afwezigheid van kenmerken van frailty. Bovendien is er nood aan een hoge oefentrouw om positieve effecten te bekomen (Low, Anga, Goh, & Chew, 2009). Ondanks de vele valpreventiestrategieën, is de omvang van dit gezondheidsprobleem in deze populatie niet verminderd (Orr, de Vos, Singh, Ross, Stavrinos, & Fiatarone-Singh, 2006). Verder onderzoek naar afdoende strategieën blijft dus wenselijk. 17

2.3.2

Innovatieve aanpak: De Virtuele Realiteit

Virtuele realiteit (VR) is een interactieve, computergegenereerde omgeving die de natuurgetrouwe wereld weergeeft (Andreae, 1996). VR wordt beschouwd als de meest innovatieve en veel belovende technologie met betrekking tot de revalidatie. Het zal een grote impact hebben op de evaluaties en interventies van cognitieve, motorische en functionele revalidatie (Weiss & Katz, 2004). Weiss en Katz (2004) toonden aan hoe de virtuele realiteit een bijdrage kon leveren aan een betere revalidatie. VR biedt de mogelijkheid tot proefondervindelijk en actief leren. De participant wordt gemotiveerd en voor uitdagingen gesteld die in een veilige en waarheidsgetrouwe omgeving kunnen plaatsvinden. Oefeningen kunnen tevens worden aangepast aan de individuele noden van de patiënt waarbij de nodige oefenprogressie kan worden ingebouwd. De patiënt krijgt ook de mogelijkheid om therapeut-onafhankelijk te oefenen. VR heeft daarenboven de mogelijkheid om objectieve metingen en prestaties te registreren (Sveistrup, et al., 2003; Weiss & Katz, 2004; Bisson, Contant, Sveistrup, & Lajoie, 2007). Deze innovatieve technologie wordt nu ook gebruikt in evenwichtsverbeterende oefenprogramma‘s (Bisson, Contant, Sveistrup, & Lajoie, 2007). Door gebruik te maken van virtuele realiteit wordt er een ―moving room‖– conditie8 gecreëerd. De persoon wordt blootgesteld aan conflicterende afferente input van het visuele en het vestibulaire systeem. Deze kunnen leiden tot motion sickness9 en posturale instabiliteit (Akiduki, Nishiike, Watanabe, Matsuoka, Kubo, & Takeda, 2003). Het is aangetoond dat mensen die te afhankelijk zijn van de visus, een verhoogd valrisico hebben (cfr. supra). De Romberg ratio10 is een indicatie voor de visuele afhankelijkheid van posturale controle (Akizuki, et al., 2005). Door VR-training wordt er een daling van deze Romberg ratio vastgesteld. Dit suggereert de mogelijkheid tot adaptatie aan de visuovestibulaire conflicterende informatie. De vestibulaire en sensorische input gaan dus een grotere bijdrage leveren in posturale stabiliteit en de conflicterende visuele input wordt genegeerd. Zo ontstaat er een verminderde visusafhankelijkheid van de posturale controle (Akizuki, et al., 2005). Een andere positieve invloed van VR op het evenwicht, is de verbetering op de reactietijd. Dit wordt zowel in de studie van Goldstein, et al. (1997) als van Bisson, Contant, Sveistrup en Lajoie (2007) vastgesteld (Goldstein, Cajko, Oosterbroek, Michielsen, van Houten, & Salverda, 1997; Bisson, Contant, Sveistrup, & Lajoie, 2007). Naast deze objectieve verbetering van het evenwicht, is er ook de subjectieve rapportering van personen die een virtuele realiteit gebaseerd evenwichtsprogramma volgden, in plaats van het klassiek oefenprogramma. Personen met het VR-programma ondervonden meer vertrouwen in hun evenwicht en in hun eigen mogelijkheden. Ze rapporteerden ook verbetering in ADL. Bovendien werd VR ervaren als leuk, interessant en vernieuwend (Thornton, Marshall, Mccomass, Finestone, Mccormick, & Sveistrup, 2005).

‘Moving room’- conditie: Persoon wordt stilstaand in een dynamisch omgeving geplaatst. Motion sickness: Misselijkheid die ontstaat door conflicterende sensoriele input. 10 Romberg ratio: Geeft de verhouding weer van de posturale sway met gesloten ogen tot de posturale sway met ogen open. 8 9

18

Ook voor de senior houdt deze digitale innovatie een significante belofte in ter bevordering van hun leven. Daar het een aangename manier is om actief te bewegen en het kan worden beoefend in hun sociale kring, kan dit zowel het mentale als fysieke welzijn van de senior bevorderen (IJsselsteijn, Nap, de Kort, & Poels, 2007). Het grote nadeel van deze volledig capterende VR-systemen, zoals de Head mounted display is het kostplaatje. Door financiële limitering zijn deze VR systemen meer geschikt voor onderzoekstudies dan voor klinisch gebruik (Weiss & Katz, 2004). Het doel van deze studie bestaat erin om na te gaan of met een low-cost virtuele realiteit, eenzelfde positief effect op het evenwicht van de senior zou kunnen worden bekomen. Hiervoor zal de spelconsole Nintendo® Wii Fit worden gebruikt. Onderzoek naar het effect van de Wii Fit staat nog in zijn kinderschoenen. Globaal genomen kunnen de effecten worden opgedeeld in enerzijds het psychosociaal welbevinden en anderzijds de motorische aspecten zoals evenwicht en kracht. Via de zoekmachine ISI Web of KnowledgeSM en de zoekterm ‗Wii Fit‘, worden er slechts 17 artikels gevonden voor de afgelopen jaren. Wanneer het zoekdomein meer wordt vernauwd met de additionele zoekterm ‗elderly‘, wordt er slechts 1 resultaat gevonden met daadwerkelijk betrekking op de Wii Fit. Dit betreffende een case studie van Brown, Sugarman en Burstin (2009). Zij gingen de effecten van de Wii-Fit games, additioneel aan de klassieke behandeling, na bij een 86 jarige vrouw 5 weken post-CVA. Deze initiële pilootstudie indiceert dat het Wii Fit systeem het potentieel bezit om in klinische settings het evenwicht te verbeteren. De auteurs halen echter ook aan dat er nood is aan een volledig klinische onderzoek om deze resultaten te ondersteunen (Brown, Sugarman, & Burstin, 2009). Williams, Doherty, Bender, Mattox en Tibbs. (2011) onderzochten het effect van de Wii Fit evenwichtsoefeningen, in combinatie met aerobicsoefeningen na vier weken interventie, met driemaal twintig minuten oefenen per week. De onderzoekers toonden een significante verbetering aan op de Berg Balance Scale. Er was echter geen controlegroep aanwezig wat de generaliseerbaarheid van de resultaten bemoeilijkt (Williams, Doherty, Bender, Mattox, & Tibbs, 2011). De Nintendo® Wii Fit zou het evenwicht, de kracht, de lenigheid en het algemeen welbevinden bevorderen. Tot op heden is er nog geen gecontroleerd vergelijkend onderzoek gepubliceerd om deze beloften te onderbouwen (Nitz, Kuys, Isles, & Fu, 2010).

3

Onderzoeksvraag

Afgezien van de commerciële promotie rond de waarde van de integratie van de Nintendo® Wii Fit in de therapeutische setting voor het verbeteren van de fysieke performantie en de preventie van vallen bij senioren, is hierover actueel geen wetenschappelijk bewijs geleverd. 19

Deze studie wenst te onderzoeken in welke mate de Nintendo® Wii Fit op korte termijn kan bijdragen tot het verbeteren van het evenwicht bij ouderen. Tevens wordt er nagegaan of deze spelconsole een meerwaarde kan bieden op het algemeen functioneren bij deze populatie. Deze studie beschouwt dus het korte termijneffect en loopt over een periode van 1 maand, waarbij iedereen voor en na de interventie wordt getest.

4

Methode

4.1

Populatie

De testpopulatie werd gevormd door de bewoners van het woonzorgcentrum "het Lindeken", te Merelbeke. Vierendertig personen participeerden aan deze studie, waarvan 16 mannen en 18 vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de proefpersonen was 86,2 jaar (± 5.6 SD). Alle deelnemers ondertekenden een informed consent, waarin ze aangaven dat ze het opzet van de studie begrepen en dat ze bereid waren hieraan te participeren. De testpopulatie werd opgesplitst in twee groepen: 17 personen in de interventiegroep en 17 personen vormden de controlegroep. De toewijzing gebeurde op basis van het enthousiasme om met de Wii Fit te werken. Mogelijke geslachtsbias werd uitgesloten door de gelijke verdeling mannen en vrouwen in de beide groepen (zie tabel 2), ook de leeftijdscategorie is vergelijkbaar in beide groepen. Tabel 2: Beschrijvende statistiek

Geslacht

Interventiegroep

Controlegroep

Totaal

Man

8

8

16

Vrouw

9

9

16

17

34

Totaal

17

Leeftijd (Gemiddelde)

86,39 ± 5,97 SD

85,98 ± 5,42 SD

Om opgenomen te worden in deze studie moesten de participanten voldoen aan de criteria van een Fbpathologie11. Deze verwijst naar personen, vanaf hun 65ste verjaardag, met een voorgeschiedenis van vallen en een risico op herhaling. Dit valrisico wordt geobjectiveerd door de behandelende geneesheer en kinesitherapeut aan de hand van: 1) de ―Timed up & go‖ test, met een score hoger dan 20 seconden; en 2) een positief resultaat op ten minste één van twee volgende testen, die allebei moeten worden verricht: (01) de ―Tinetti‖ test, met een score kleiner dan 20/28; (02) de ―Timed chair stands‖ test, met een score hoger dan 14 seconden.

11

Fb-pathologie: Pathologische situaties van de F-lijst omschreven in §14, 5°, B.

20

Als verdere inclusiecriteria moesten de proefpersonen over een Mini Mental State examination-score beschikken van minstens 18/30. Deze studie sluit volgende aandoeningen uit: de aanwezigheid van zware neuropsychiatrische aandoeningen en van grote centrale neurologische aandoeningen zoals Parkinson Disease, CVA, ect. Daarnaast werd het nemen van extreem versuffende medicatie ook als exclusiecriteria gehanteerd.

4.2

Onderzoeksdesign

De interventie liep over een periode van vier weken. De proefpersonen werden gevraagd een aantal klinische en objectieve assessments uit te voeren, voor en na de interventie. De klinische tests werden gekozen op basis van de criteria van de Fb-pathologie. Daarenboven werd ook de ―Physical Performance Test‖ (PPT) uitgevoerd om de algemene functionele prestatie te registreren. Alle participanten werden ook gevraagd om een vragenlijst, The Activities-specific Balance Confidence Scale-16 (ABC-16), in te vullen voor en na de 4 weken om de mate van valangst vast te leggen. Van de diverse tests worden telkens de psychometrische kwaliteiten vermeld. De betrouwbaarheid wordt vermeld aan de hand van ICC-waarden waarbij volgende grenzen worden gehanteerd (Clark, Adam, Pua, McCrory, Bennell, & Hunt, 2010): Tabel 3: Interpretatie ICC (Clark, Adam, Pua, McCrory, Bennell, & Hunt, 2010)

Interpretatie ICC 0.75-1 0.4-0.74 0-0.39

Zeer hoge betrouwbaarheid Gemiddelde betrouwbaarheid Zwakke betrouwbaarheid

Het objectieve assessment van het evenwicht verliep via een krachtenplatform, Basic Balance Master® (NeuroCom International, 2010) aan de hand van volgende tests: -

Modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB): De mCTSIB gaat na in welke mate de verandering van sensoriële input invloed heeft op het COP.

-

Limits of stability (LOS): Deze test meet de afstand waarbinnen iemand, vrijwillig en op een veilige manier, zijn COP kan bewegen.

Beide groepen zijn inwoners van een rust- en verzorgingstehuis en krijgen individuele kinesitherapeutische sessies, met een gemiddelde duur van 20 minuten, gegeven door een interne kinesitherapeut. Bij aanvang van elke kinesitherapeutische sessie wordt telkens gewandeld, waarbij de oudere al dan niet wordt ondersteund door een hulpmiddel. Wandelen op regelmatige basis zou namelijk de valincidentie bij ouderen verminderen (Melzer, 21

Benjuya, & Kaplanski, 2003).Vervolgens wordt het evenwicht geoefend door middel van uitvalspassen, transfers en de principes van PNF. PNF staat voor proprioceptief neuromusculaire facilitatie en bevordert de respons van het neuromusculair systeem door stimulatie van de proprioceptoren. Tot de PNF principes behoren onder andere de methode van de ritmische stabilisatie en van de isotone oefeningen (Kofotolis & Kellis, 2006). In het RVT wordt geopteerd voor ritmische stabilisatie oefeningen waarbij de oudere zijn positie in ruimte moet bewaren, terwijl de therapeut door middel van uitgeoefende weerstand de oudere uit evenwicht tracht te brengen (Huo, Yin, Li, Maruyama, & Akiyama, 2010). De frequentie van de individuele kinesitherapeutische sessies is afhankelijk van de noden van de oudere en variëren van één tot vijf keer per week. Additioneel aan de individuele kinesitherapeutische sessies, neemt de controlegroep deel aan groepssessies. Tijdens de groepssessies oefenen de ouderen de kracht van de onderste ledematen in zit. Daarnaast worden evenwichtsoefeningen uitgevoerd in stand waarbij een evenwichtsverstoring optreedt door bewegingen van de bovenste ledematen met als doel de evenwichtsreacties te trainen. Er wordt steeds een veilige omgeving gecreëerd door een hulpmiddel voor en een stoel achter de oudere te plaatsen. Kracht en evenwicht wisselen elkaar af. De groepssessies worden tweemaal per week georganiseerd waarbij elke sessie 30 minuten duurt. De interventiegroep volgt, additioneel aan de individuele kinesitherapeutische sessies, Wii Fit sessies. Deze Wii Fit sessies zijn ter vervanging van de groepssessies. Voor de Wii Fit-groep worden er 4 teams gevormd, elk met 4 leden. Elke groep neemt deel aan 2 Wii Fit-sessies per week, elk met een duur van 1 uur. Door middel van een doorschuifsysteem wordt het zo geregeld dat elk teamlid 15 min. actief oefent op de Wii Fit met voldoende ingelaste rustpauzes. Het Wii Fit programma wordt opgebouwd uit volgende oefeningen: Ski slalom, Table tilt, Heading, Tightrope tension, Balance bubble en Penguin slide. Alle oefeningen worden uitgevoerd op beginnersniveau.

4.2.1

De Klinische testen

Hieronder volgt een opsomming van de gebruikte klinische testen met hun psychometrische karakteristieken. De uitgeschreven procedures wordt uitgebreid besproken in het appendix (zie appendix 10.1 Klinische testen).

Mini Mental State examination MMSE In deze studie wordt geopteerd voor een cut-off waarde van 18/30. Deze waarde zou namelijk een betere predictie geven bij mensen zonder diploma of met een secundair diploma. Bij deze cut-off waarde varieert de sensitiviteit12 tussen de 65% en de 91,9%. De specificiteit13 ligt tussen de 79% en de 89,5% (Narasimhalu, Lee, Auchus, & Chen, 2008; Scazufca, Almeida, Vallada, Tasse, & Menezes, 2009).

12 13

Sensitiviteit: Percentage personen met de aandoening die door een test als terecht ziek worden geklasseerd. Specificiteit: percentage personen zonder de aandoening die door een test als terecht niet-ziek worden geklasseerd.

22

“Timed up & go” test Op vlak van de psychometrische kwaliteiten scoort de TUG een sensitiviteit van 87% (Steffen, Hacker, & Mollinger, 2002; Thomas & Lane, 2005; Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006), een specificiteit tussen 87100% (Steffen, Hacker, & Mollinger, 2002; Thomas & Lane, 2005; Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006), een intertesterbetrouwbaarheid en intratesterbetrouwbaarheid tussen 0.92-0.99 (Steffen, Hacker, & Mollinger, 2002; Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006) en een test-hertest14 betrouwbaarheid variërend tussen 0.90 en 0.99 (Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006; Wang, Sheu, & Protas, 2009).

“Tinetti” test Psychometrisch is een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 70% en 52% (Raîche, Hébert, Prince, & Corriveau, 2000) te weerhouden, met een test-hertest betrouwbaarheid variërende tussen 0.72 en 0.86 (Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006) en finaal een intertesterbetrouwbaarheid tussen 0.80 en 0.93 (Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006)

“Timed chair stands” test De sensitiviteit en specificiteit kennen een waarde van respectievelijk 66% en 67% (Guralnik, et al., 1994), recentere studies spreken dit echter tegen en kennen respectievelijk volgende waarden toe: 61% en 59% (Whitney, Wrisley, Marchetti, Gee, Redfern, & Furman, 2005). Voor de intertester- en intratesterbetrouwbaarheid scoren beiden 0.89 (Wang, Sheu, & Protas, 2009).

“Physical Performance” Test (PPT) De intertester betrouwbaarheid bedraagt 0.93 (Reuben & Siu, 1990). Een lage score op de PPT is de beste fysieke indicator voor een valrisico met een odds ratio 15 van 4.16. Ouderen met een lage score op de PPT hebben dus viermaal zoveel kans om te vallen dan diegenen met een hoge score (Delbaere, Van den Noortgate, Bourgois, Vanderstraeten, Willems, & Cambier, 2006).

The Activities-specific Balance Confidence Scale - 16 (ABC-16) Wanneer de cut-off waarde wordt gekozen op 67, om vallers van niet-vallers te onderscheiden, heeft deze test een sensitiviteit van 84% en een specificiteit van 87%. De hertest betrouwbaarheid bij een intacte cognitie is 0.91 (Hill, 2005; Talley, Wyman, & Gross, 2008).

Test-hertest betrouwbaarheid: Mate waarin de resultaten over twee verschillende afnamen in de tijd gelijk zijn binnen en tussen personen. Odds Ratio: Weerspiegeld de verhouding tussen de waarschijnlijkheid dat een gebeurtenis voorvalt (zal voorvallen) en de waarschijnlijkheid dat ze niet voorvalt (zal voorvallen) 14 15

23

4.2.2

Technische metingen

Het is aangetoond dat het COP een sterke correlatie heeft en een goede inschatting verschaft over de posturale stabiliteit (Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Sommige auteurs meten de posturale stabiliteit in stand aan de hand van statische posturografie, terwijl andere gebruik maken van de dynamische posturografie. De dynamische posturografie is gevoeliger dan de statische om het effect van veroudering op posturale stabiliteit op te sporen, maar de statische posturografie levert een betere voorspelling voor vallen (met een gevoeligheid van 57%, in vergelijking met de gevoeligheid van 38% voor de dynamische) (Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Daarom werd er in deze studie geopteerd voor de Basic Balance Master®

Basic Balance Master De Basic Balance Master® behoort tot de familie van de NeuroCom Balance Master®. De Basic Balance Master®, met de versie 7.0 software, is ontworpen om een objectieve assessment te maken over de sensorische en vrijwillige motorische controle van het evenwicht. Het biedt tevens ook de mogelijkheid tot het trainen van deze functies (NeuroCom International, 2010). De belangrijkste onderdelen zijn de krachtenplaat en het computersysteem:

Figuur 4: Basic Balance Master ® (NeuroCom International, 2010)

Krachtenplatform De Basic Balance Master® maakt gebruik van een tweeledig krachtenplatform van 18‖x18‖ (of 45,72 cm x 45,72 cm). De 4 krachtsensoren onder de krachtenplaat meten de verticale krachten, uitgeoefend door de voeten van de patiënt. Deze informatie wordt via een kabel van de krachtenplaat naar de computer doorgestuurd. Zodoende wordt informatie over de positie van het centre of gravity en de posturale controle bekomen (NeuroCom International, 2010).

Computersysteem De computer ontvangt de krachtmetingen van de tweeledige krachtenplaat, analyseert de informatie en maakt een schermdisplay en/of een afgedrukt rapport. De gegevens en resultaten van elke test worden opgeslagen op de harde schijf in een uniek benoemd bestand. Het computersysteem zorgt ook voor visuele biofeedback tijdens de oefeningen (NeuroCom International, 2010). Het toestel beschikt over verschillende evaluatieprotocols, maar in deze studie wordt enkel gebruik gemaakt van: -

modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB)

-

Limits of Stability (LOS) 24

Protocols modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) BESCHRIJVING De modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB) is een vereenvoudigde versie van de Sensory Organization Test (SOT). Hoewel de mCTSIB dataset de aanwezigheid van een sensorisch disfunctie kan vaststellen, kan het geen uitspraak doen over de specifiek individuele systemen. De mCTSIB zorgt voor een objectieve analyse van de patiënt zijn functionele posturale controle op basis van het kwantificeren van de posturale sway-snelheid tijdens 4 sensorische condities (NeuroCom International, 2010): 1. Ogen open – Hard steunoppervlak 2. Ogen dicht – Hard steunoppervlak 3. Ogen open – Zacht steunoppervlak 4. Ogen dicht – Zacht steunoppervlak Items 3 en 4 werden in functie van haalbaarheid en veiligheid aangepast naar: -

Ogen open – Semitandem

-

Ogen dicht – Semitandem

Het is aangetoond dat het testen van de evenwichtsfunctie, onder een nauwere steunbasis, eveneens in staat is tot het onthullen van veranderingen in de evenwichtscontrole die het risico op vallen zouden doen toenemen (Melzer, Kurz, & Oddsson, 2010). UITGEBREID RAPPORT In het uitgebreide rapport zijn volgende punten terug te vinden (NeuroCom International, 2010): 1. De COG voor elke poging wordt bovenaan het rapport getoond, alsook numerieke waarden voor de sway-snelheid (uitgedrukt in graden per seconden) en de totale duur van elke poging (in seconden). 2. Gemiddelde COG sway-snelheid voor elke conditie wordt gevisualiseerd in een staafgrafiek. 3. Comp of Compositie Sway is de gemiddelde sway-snelheid van de 12 pogingen (vier condities met drie herhalingen). 4. COG alignement reflecteert de patiënt zijn COG positie in relatie tot het centrum van de steunbasis bij de start van elk item. Gezonde personen behouden hun COG in de buurt van het centrum van de steunbasis. 5. Elke grafiek representeert de prestaties ten opzichte van de normale datarange. De groene bar indiceert een prestatie binnen de normale rang; de rode bar indiceert een prestatie buiten de normale range. Een numerieke waarde wordt gegeven aan de bovenzijde van elke bar. 25

In deze studie werd gekozen om het aantal herhalingen te limiteren tot twee per conditie om zo de vermoeidheid, en de eventuele gevolgen van deze vermoeidheid, op de metingen te beperken.

Limits of Stability (LOS) BESCHRIJVING De LOS kwantificeert de maximale afstand van het COG bij intentioneel verplaatsing. Hierbij helt het lichaam in een gegeven richting, zonder verlies van het evenwicht. De gemeten parameters zijn: reactietijd, COGbewegingssnelheid, richtingscontrole, eindpuntuitwijking en maximale uitwijking. Voor elk van de 8 pogingen behoudt de patiënt, bij aanvang, zijn COG gecentreerd over de steunbasis zoals aangegeven door de cursordisplay. Op commando beweegt de patiënt de COG cursor zo snel en accuraat mogelijk in de richting van een tweede doelwit, gelokaliseerd op de COG perimeter (100% van de theoretische limits of stability) en behoudt de positie die het dichtst tegen het doelwit is. Er worden 8 seconden voorzien om elke poging te voltooien (NeuroCom International, 2010). UITGEBREID RAPPORT In het uitgebreide rapport zijn volgende punten terug te vinden (NeuroCom International, 2010): 1. De COG van elke poging worden weergegeven in de linkerbovenhoek van het rapport. 2. Reaction Time (RT) is de tijd in seconden tussen het commando om te bewegen en de eerste beweging van de patiënt. 3. Movement Velocity (MVL) is de gemiddelde snelheid van de COG-bewegingen in graden per seconde. 4. Endpoint Excursion (EPE) is de afstand van de eerste beweging naar het doelwit, uitgedrukt als een percentage van de maximum LOS afstand. Het eindpunt wordt beschouwd als het punt waarop de initiële beweging, in de richting van het doelwit, onafgebroken is. 5. Maximum Excursion (MXE) is de maximale afstand die bereikt wordt tijdens een poging. 6. Directional Control (DCL) is de verhouding van de beweging in de intentionele richting (naar het doelwit) op de afwijkende beweging (niet in de richting van het doelwit). 7. Elke grafiek representeert de prestaties ten opzichte van de normale datarange. De groene bar indiceert een prestatie binnen de normale rang; de rode bar indiceert een prestatie buiten de normale range. Een numerieke waarde wordt gegeven aan de bovenzijde van elke bar. In deze studie werden de richtingen ‗voor‘, ‗rechts‘, ‗achter‘ en ‗links‘ weerhouden.

26

4.2.3

Interventie methode

Wii Fit In september 2006 werd er door Nintendo® de Wii spelconsole op de markt gebracht. De Wii maakt gebruik van een draadloze afstandsbediening, de Wii-mote. Deze kan driedimensionale bewegingen en versnellingen registeren. Hierdoor zal er fysiek moeten worden bewogen om het Wii-karakter een representerende fysieke beweging te laten maken op het TV-scherm. Er is dus nood aan fysieke activiteit om het spel te kunnen spelen. Het moeilijkheidsniveau kan worden aangepast aan het functioneel niveau van de speler. Vandaag de dag is het Wii-softwarepakket serieus uitgebreid. Mogelijke spelen zijn ondermeer Wii Sports, Wii Fit, en Dance Dance Revolution (Homma, 2009). Deze studie heeft gekozen voor de Wii Fit. De Wii Fit is ontwikkeld om het evenwicht, de kracht, de lenigheid, de fitheid en het algehele welbevinden te bevorderen (Nitz, Kuys, Isles, & Fu, 2010). De Wii Fit maakt gebruik van het Wii Balance Board. Het Balance Board heeft 4 druksensoren waarmee de Wii Fit-software de gewichtsverdeling en het lichaamsgewicht kan uitrekenen, als een persoon op het Balance Board gaat staan. Net als met de Wii-mote, verloopt de communicatie tussen de Wii en het Wii Balance Board met bluetooth. Voordat het Wii Balance Board in gebruik kan worden genomen, moet synchronisatie plaatsvinden met de Wii (Wikimedia Foundation, 2010). In deze studie werden een aantal spelen geselecteerd op basis van hun mogelijk nut bij deze populatie. In onderstaande tabel wordt het oefenprogramma weergegeven. Voor een gedetailleerde beschrijving van de spelen, wordt verwezen naar het appendix (appendix 10.2 Geselecteerde Wii-Fit Games). Oefenprogramma Tabel 4: Oefenprogramma Wii Fit sessies

Week 1: Ski slalom Tightrope tension Table Tilt Balance bubble Penguin slide Week 2: Penguin slide Table tilt Tightrope tension Balance bubble Week 3: Penguin slide Table tilt Balance bubble Ski slalom Heading

Duur 90 sec. 2 min. +/- 1 min. 90 sec. 90 sec. Duur 90 sec. +/- 1 min. 2 min. 90 sec. Duur 90 sec. +/- 1 min. 90 sec. 90 sec. 80 sec.

Herhalingen 3 3 2 2 3 Herhalingen 2 3 2 3 Herhalingen 2 1 3 2 3 27

Week 4: Penguin slide Balance bubble Ski slalom Table tilt

Duur 90 sec. 90 sec. 90 sec. +/- 1 min.

Herhalingen 2 3 2 3

Legende: KLEUR

4.3

BETEKENIS Niet uitgevoerde oefeningen ETEKENIS Vervangende oefeningen

Statistische methoden

Bij de aanvang van de statistische verwerking werd eerst een algemeen beeld van de gegevens geschetst door middel van frequentietabellen en histogrammen. Uit de analyse is gebleken dat de resultaten niet-Gaussiaans16 of niet-normaal verdeeld waren, waardoor voor de verdere verwerking werd geopteerd voor niet-parametrische tests. Voor evaluatie tussen de pre- en posttesting van elke groep werd gekozen voor de niet-parametrische gepaarde Wilcoxontest. Om de verschillen tussen de controle- en interventiegroep te detecteren werd gekozen voor de niet-parametrische Mann-Whitney U test. Om mogelijke correlaties te vinden tussen de Wii-Fit games en de Basic Balance Master® gegeven werd geopteerd voor de Spearman correlatie. Het significantieniveau voor alle tests werd vastgelegd op een p-waarde van 0.05. Voor de statistische analyse van de gehele dataset werd beroep gedaan op SPSS 16. De visuografische weergave werd verwezenlijkt dankzij Microsoft Excel 2010.

5

Resultaten

Voor de pretesting werden data verzameld van 34 personen, evenredig verdeeld over de interventie- en controlegroep. Bij de posttesting zijn er zowel in de interventie- als in de controlegroep 3 drop outs. De uitvoering van de analyse werden dus beperkt tot 28 proefpersonen. Tabel 5: Frequentietabel – Verdeling participanten

Interventiegroep Data Geslacht

Controlegroep

Totaal

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

Man

8

7

8

7

16

14

Vrouw

9

7

9

7

18

14

Gaussverdeling: Een continue kansverdeling. De bijbehorende kansdichtheid is hoog in het midden en wordt naar lage en hoge waarden steeds kleiner zonder ooit echt nul te bereiken 16

28

Alsook dient te worden vermeld dat sommige deelnemers niet in staat waren bepaalde data correct te laten registreren. Dit kan worden geïllustreerd met het niet slagen van de voorwaartse verplaatsing van het COP tijdens de pretesting. Hierdoor zijn er ook geen gegevens beschikbaar over de richtingscontrole en treedt er voor deze variabele missing values op in de dataset.

5.1 5.1.1

Klinische metingen Tinetti

Na vier weken is bij de interventiegroep een minimale stijging van 0,7 punten te zien op de totale score van de Tinetti test. De controlegroep kent daarentegen een daling van 1,3 punten. Beide evoluties zijn echter niet significant (respectievelijk p= 0.443 en p= 0.888). Op het onderdeel evenwicht kennen beide groepen een nietsignificante groei van 0,35 punten bij de interventiegroep en 0,29 punten bij de controlegroep (respectievelijk p= 0.931 en p= 0.675). Bij het quoteren van het onderdeel gang is er opnieuw een niet-significante vooruitgang van 0,28 punten te zien bij de interventiegroep en een niet-significante achteruitgang van 0,63 punten bij de controlegroep (respectievelijk p= 0.276 en p= 0.495). Wanneer, door middel van de Mann-Whitney U test, het verschil wordt nagegaan in de evolutie van beide groepen, wordt geen significantie gevonden voor de totale Tinetti, het onderdeel evenwicht en gang (respectievelijk p= 0.907; p= 0.904 en p= 0.331).

5.1.2

Physical performance test

De interventiegroep scoort iets beter na vier weken, met een niet-significante stijging van 0,29 punten (p= 0.550). De controlegroep kent een lichte, niet-significante daling van 0,41 (p= 0.872). De Mann-Whitney U test geeft een niet-significante p-waarde aan van 0.589 voor het verschil tussen de doorgemaakte evolutie in beide groepen.

5.1.3

Activities-specific Balance Confidence Scale- 16

Beide groepen ondergaan een niet-significante achteruitgang van 6,3 punten voor de interventiegroep en 5,7 punten voor de controlegroep (respectievelijk p= 0.109 en p= 0.510).

29

Wanneer door middel van de Mann-Whitney U test het verschil wordt nagegaan tussen de evolutie van beide groepen, wordt ook hier geen significant verschil tussen beide gevonden (p=0.550).

Klinische Tests

Klinische Tests

14 12 Aantal Punten

Aantal punten

10 8 6 4 2 0

Pre Post Pre Post Tinetti TinettiE Interventie 13,24 13,86 6,94 7,29 Controle 11,71 10,42 5,53 5,82

Pre Post TinettiG 6,29 6,57 6,18 5,55

Pre Post PPT 7 7,29 6,41 6

54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44

Interventie Controle

Pre

Post ABC 53,84 47,5 53,54 47,83

Figuur 5: Overzicht van de klinische tests (aantal punten)

Legende: Afkorting Tinetti TinettiE TinettiG PPT ABC

5.1.4

BETEKENIS Tinetti Tinetti evenwicht Tinetti gang Physical Performance Test Activities-specific Balance Confidence Scale

Maximale score 28 16 12 28 Niet van toepassing

Timed up and go

Beide groepen hadden meer tijd nodig om de ‗timed up and go‘ uit te voeren tijdens de posttesting. De interventiegroep had in verhouding meer extra tijd nodig dan de controlegroep met respectievelijk 7,66 en 2,2 seconden. Deze bevindingen zijn echter niet-significant (respectievelijk p= 0.683 en p= 0.862). Er wordt ook geen significant verschil aangetroffen tussen de evolutie van beide groepen (p=0.505).

5.1.5

Timed chair stands

Terwijl de interventiegroep in staat was de ‗timed chair stands‘ sneller uit te voeren, met een daling van 3,9 seconden, behield de controlegroep eerder een status quo, met een minimale stijging van 0,5 seconden. Met respectievelijk een significantie niveau van p= 0.421 en p= 0.433 zijn deze bevindingen opnieuw niet-significant. Wederom wordt geen significant verschil gevonden tussen de evolutie van beide groepen (p=0.854).

30

Klinische Tests 60 Aantal Seconden

50 40 30 20 10 0

Pre

Post

Pre

TUG Interventie Controle

45,23 44,25

Post TCS

52,89 46,45

31,29 26,64

27,39 26,08

Figuur 6: Klinische tests (aantal seconden)

Legende: Afkorting TUG TCS

5.2

BETEKENIS Timed Up and Go Timed Chair Stands

Maximale score Niet van toepassing Niet van toepassing

Technische metingen

5.2.1

Limits of stability (LOS)

Voor de te bespreken parameters in de vier richtingen (voor, rechts, achter en links) zal telkens naast een gedifferentieerde score voor elke richting (gedetailleerd) ook een globale expressie worden weergegeven (globaal). Hiertoe werden de gemiddelden van de vier gedifferentieerde richtingen op zich nog eens uitgemiddeld. Dit werd voor elke parameter van de LOS-test gedaan.

5.2.1.1

Reaction time

Globaal Voor de interventie- en controlegroep zijn van respectievelijk acht en zes proefpersonen data beschikbaar. Via de Wilcoxon test wordt aangetoond dat de geobserveerde verbetering in de interventiegroep, van 1,17s naar 1,14s, niet-significant is (p= 0.859). De lichte vooruitgang in de controlegroep, van 1,21s naar 1,19s, is tevens niet-significant (p= 0.917). Via de Mann-Whitney U test is er eveneens geen significant verschil vast te stellen tussen de evolutie van beide groepen voor de gemiddelde reactietijd (p= 0.516). 31

Gemiddelde Reactietijd

Seconden

1,4

1,2

1 PreGemidRT PostGemidRT

Interventie 1,175 1,145

Controle 1,209 1,198

Figuur 7: Gemiddelde Reactietijd

Gedetailleerd Uitgesplitst over de verschillende richtingen worden de gegevens in onderstaande paragraaf besproken.

Seconden

Gemiddelde Reactietijd: Verschillende Richtingen 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Pre

Post Voor Interventie 1,048 1,161 Controle 1,521 1,709

Pre Post Rechts 1,102 1,229 1,046 1,153

Pre Post Achter 1,111 0,876 1,21 0,716

Pre

Post Links 1,439 1,312 1,058 1,213

Figuur 8: Gemiddelde Reactietijd – Verschillende Richtingen

De evolutie in reactietijd voor de diverse richtingen is, zowel voor de interventie- als voor de controlegroep, telkenmale niet-significant. Een uiteenzetting van de verkregen p-waarden per individuele richting is terug te vinden in tabel 6, alsook de missing values die optraden tijdens de pre-en posttesting voor de reactietijd zijn in deze tabel weergegeven.

32

Tabel 6: Missing values en p-waarden van de reactiesnelheid In deze tabel werden de drop outs niet geregistreerd (posttesting 3 zowel in interventie en controle) * Vier nieuwe personen (pre: 2 drop outs en 2 registreren nu wel) ** Zeven nieuwen personen (pre: 1 drop out en 3 registreren nu wel) ***1 nieuw persoon (pre: 1 drop out en 1 registreert nu wel)

Reaction time

Interventie

Voor

Rechts

Achter

Links

Pre-Missing Values

1

0

4

1

Post-Missing Values

0

0

4*

0

Resterend

13

14

9

13

0.650

0.638

0.441

0.753

0

0

4

2 1***

Data P-waarde Controle

Pre-Missing Values Post-Missing Values

0

0

7**

Resterend

14

14

7

12

0.594

0.778

0.237

0.480

Data P-waarde

5.2.1.2

Directional control (DCL)

Globaal Voor de interventie- en controlegroep zijn van respectievelijk acht en zes proefpersonen data beschikbaar. Beide groepen vertonen een achteruitgang of verminderde controle. De interventiegroep kent een achteruitgang van 4,4%, terwijl de controlegroep met 7,7% achteruit gaat. Via de Wilcoxon test kan worden aangetoond dat de geobserveerde achteruitgang voor, zowel de interventie- als controlegroep, niet-significant is (respectievelijk p= 0.173 en p= 0.249). De Mann-Whitney U test wijst uit dat er geen significant verschil kan worden gevonden in de evolutie van beide groepen voor de gemiddelde richtingscontrole (p= 0.346).

Gemiddelde DCL 70

Percentage

60 50 40 30 20 10 0 PreGemidDCL PostGemidDCL Figuur 9: Gemiddelde DCL

Interventie 67,3 62,9

Controle 57,4 49,7

33

Gedetailleerd Uitgesplitst over de verschillende richtingen worden de gegevens in onderstaande paragraaf besproken.

Gemiddelde DCL: Verschillende Richtingen

Percentage

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pre

Post

Pre

Post Rechts 66 54,6 68,8 61,8

Voor Interventie Controle

71,7 49,6

65 33,6

Pre

Post Achter 48 42,1 37 32

Pre

Post Links

70 56,8

78,1 65,8

Figuur 10: Gemiddelde DCL – Verschillende Richtingen

De controlegroep wordt gekenmerkt door een significante achteruitgang voor de voorwaartse richtingscontrole (p= 0.030). Overige bevindingen zijn niet-significant. De p-waarden per individuele richting, samen met de missing values tijdens de pre- en posttesting zijn voorgesteld in tabel 7. Tabel 7: Missing values en p-waarden van de richtingscontrole

In deze tabel werden de drop outs niet geregistreerd (posttesting 3 zowel in interventie en controle) * Drie nieuwe personen, één van de pre (pre: 2 drop outs en 1 registreren nu wel) ** Vier nieuwe en drie van de pre (vierde pre is drop out) *** Eén persoon van de pre (ander pre is drop out)

Directional Control

Interventie

Voor

Rechts

Achter

Links

Pre-Missing Values

1

0

4

1

Post-Missing Values

0

0

4*

0

Resterend

13

14

9

13

0.506

0.331

0.953

0.328

0

0

4

2 1***

Data P-waarde Controle

Pre-Missing Values Post-Missing Values

0

0

7**

Resterend

14

14

7

12

0.030

0.552

0.833

0.289

Data P-waarde

34

5.2.1.3

Maximum excursion (MXE)

Globaal Voor de gemiddelde MXE wordt een significante verbetering van 8,8% vastgesteld in de interventiegroep (p= 0.041). Terwijl er bij de controlegroep een beperkte niet-significante verbetering van 5% wordt vastgesteld (p= 0.117). Het verschil tussen de evolutie van beide groepen is niet-significant (p= 0.355). De data die hiervoor beschikbaar was, werd geleverd door 12 personen zowel in de controle- als in de interventiegroep.

Gemiddelde MXE 60 50 Percentage

40 30 20 10 0

Interventie 49,1 57,9

PreGemidMXE PostGemidMXE

Controle 42,7 47,7

Figuur 11: Gemiddelde MXE

Gedetailleerd Uitgesplitst over de verschillende richtingen worden de gegevens in onderstaande paragraaf besproken.

Gemiddeld MXE: Verschillende Richtingen 70 60 Percentage

50 40 30 20 10 0

Pre

Post Voor

Interventie Controle

49,4 49,8

54,7 45,4

Pre Post Rechts 50,9 58,3 52,7 58

Figuur 12: Gemiddelde MXE – Verschillende Richtingen

Pre Post Achter 40,5 41,2 38 35,5

Pre

Post Links

55,9 43,2

67,5 48,8

35

Voor de maximale linkse verplaatsing van het COP vertoont de interventiegroep een significante verbetering (p= 0.021). Voor de resterende richtingen worden er geen significanties aangetroffen. De missing values tijdens de pre- en posttesting voor de maximale afstand richting doel en de p-waarden voor de diverse richtingen worden weergegeven in tabel 8. Tabel 8: Missing values en p-waarden van de maximale afstand richting doel

c

Maximum Excursion

Interventie

Voor

Rechts

Achter

Links

Pre-Missing Values

1

0

1

1

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

13

14

13

13

0.308

0.346

0.969

0.021

Pre-Missing Values

0

0

4

2

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

14

14

13

12

0.345

0.490

0.278

0.239

Data P-waarde Controle

Data P-waarde

5.2.1.4

Endpoint excursion (EPE)

Globaal De interventiegroep vertoont een verbetering van 4,8% in het EPE (p= 0.168), terwijl de controlegroep eerder een status quo behoudt met een geringe stijging van 0,5% (p= 0.753). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de evolutie van beide groepen (p= 0.419). Voor de analyse werd, zowel in de controle- als in de interventiegroep, de data van 12 proefpersonen aangewend.

Percentage

Gemiddelde EPE 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 PreGemidEPE PostGemidEPE Figuur 13: Gemiddelde EPE

Interventie 38,8 43,6

Controle 35 35,5

36

Gedetailleerd Uitgesplitst over de verschillende richtingen worden de gegevens in onderstaande paragraaf besproken.

Gemiddelde EPE: Verschillende Richtingen

Precentage

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Pre

Post

Pre

Post Rechts 37,9 47,2 43,9 44,9

Voor Interventie Controle

42,1 35,9

42,5 32,8

Pre

Post

Pre

28,9 23,5

45,8 34

Achter 32,6 28,2

Post Links 49,2 39,8

Figuur 14: Gemiddelde EPE – Verschillende Richtingen

De evolutie in reikwijdte voor het eindpunt tot de correctie in de diverse richtingen pre- en posttesting is, zowel voor de interventie- als voor de controlegroep, telkenmale niet-significant. In tabel 9 zijn de p-waarden voor de diverse richtingen voorgesteld, alsook de missing values tijdens de pre- en posttesting. Tabel 9: Missing values en p-waarden van het eindpunt tot de correctie

Endpoint Excursion

Interventie

Voor

Rechts

Achter

Links

Pre-Missing Values

1

0

1

1

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

13

14

13

13

0.754

0.187

0.484

0.600

Pre-Missing Values

0

0

1

2

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

14

14

13

12

0.330

0.780

0.477

0.195

Data P-waarde Controle

Data P-waarde

37

5.2.1.5

Movement velocity (MVL)

Globaal De data voor de gemiddelde MVL was beschikbaar van 12 personen, zowel in de controle- als in de interventiegroep. Beide groepen vertonen vooruitgang, die echter niet-significant is. De interventie vertoont een stijging van 0,3 graden per seconde (p= 0.289). De resultaten van de controlegroep stijgen met 0,7 graden per seconde (p= 0.272). Ook bij deze test is het verschil tussen de evolutie van beide groepen niet-significant (p= 0.773).

Gemiddelde MVL 2,5 2 Deg/Sec

1,5 1 0,5 0 PreGemidMVL PostGemidMVL

Interventie 1,823 2,121

controle 1,669 2,352

Figuur 15: Gemiddelde MVL

Gedetailleerd Uitgesplitst over de verschillende richtingen worden de gegevens in onderstaande paragraaf besproken .

Gemiddelde MVL: Verschillende Richtingen 3,5 3 Deg/Sec

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Pre

Post Voor Interventie 1,577 1,846 Controle 1,771 2,614

Pre Post Rechts 1,964 2,15 1,957 3,414

Pre Post Achter 1,331 1,338 1,192 0,869

Pre

Post Links 2,3 2,869 1,925 2,217

Figuur 16: Gemiddelde MVL – Verschillende Richtingen

38

Voor de bewegingssnelheid waren geen van de geobserveerde veranderingen statistisch significant verschillend. De p-waarden worden samen met de missing values tijdens de pre- en posttesting weergegeven in tabel 10. Tabel 10: Missing values en p-waarden van de bewegingssnelheid

Movement Velocity

Interventie

Voor

Rechts

Achter

Links

Pre-Missing Values

1

0

1

1

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

13

14

13

13

0.401

0.396

0.906

0.151

Pre-Missing Values

0

0

1

2

Post-Missing Values

0

0

0

0

Resterend

14

14

13

12

0.409

0.362

0.169

0.505

Data P-waarde Controle

Data P-waarde

5.2.2

modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB)

Globaal beeld Het gemiddelde van de twee pogingen per diverse conditie werd onderzocht, alsook de gemiddelde sway. Onder de gemiddelde sway wordt het gemiddelde verstaan over acht pogingen (vier condities met twee herhalingen). Wanneer via de Mann-Whitney U test de doorgemaakte evolutie op de gemiddelde sway tussen beide groepen wordt vergeleken, vertoont de controlegroep nagenoeg een significante achteruitgang ten opzichte van de interventiegroep (p = 0.085).

Deg/Sec

Gemiddelde Sway: Verschillende condities 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Interventie controle

Pre Post FirmEO 0,7 0,564 0,6 0,75

Pre Post FirmEC 0,671 0,814 0,792 0,962

Figuur 17: Gemiddelde Sway – Verschillende Condities

Pre Post FoamEO 0,862 0,677 0,727 0,782

Pre Post FoamEC 1,254 1,192 1,16 1,78

Pre Post GemidSway 0,892 0,792 0,82 1,05

39

Legende: Afkorting FirmEO FirmEC FoamEO FoamEC GemidSway

BETEKENIS Hard oppervlak, ogen open Hard oppervlak, ogen dicht Semi-tandem, ogen open Semi-tandem, ogen dicht Gemiddelde sway

Wanneer de evolutie van de gemiddelde sway in de diverse condities na vier weken wordt geanalyseerd, zijn er geen significante resultaten te vinden voor beide groepen. Een overzicht van de p-waarden is terug te vinden in tabel 11. Tabel 11: P-waarden mCTSIB

Interventie

P-waarde

FirmEO 0.381

FirmEC 0.205

FoamEO 0..90

FoamEC 0.218

Controle

P-waarde

0.284

0.400

0.472

0.306

Tweedimensionale benadering: Gedetailleerd Bij de conditie ‗hard oppervlak, ogen open‘ vertoont de interventiegroep een duidelijke daling van de sway naar achter, wanneer de pre- wordt vergeleken met de postdata. Er is een geringe stijging van de sway in linkse en rechtse richting. Voor de voorwaartse sway wordt een status quo behouden. De controlegroep vertoont een toename in sway naar rechts en een minimale daling van de sway naar achter in de postdata. In linkse en voorwaartse richting wordt geen verandering vastgesteld. Bij de conditie ‗hard oppervlak, ogen dicht‘ kan een sterke daling van de sway naar achter en een minder uitgesproken stijging van de sway naar links worden opgemerkt bij de interventiegroep. De sway naar rechts en voor ondergaat geen verandering. De controlegroep wordt gekenmerkt door een stijging van de sway naar rechts en een geringe daling van de sway naar voor. Er is een status quo vast te stellen voor de linkse en achterwaartse richting. Er waren echter geen significante statische verschillen waarneembaar. Voor een gedetailleerd weergave van alle p-waarden voor de diverse richtingen onder beide condities, wordt verwezen naar figuur 18.

40

Conditie: Hard oppervlak Ogen open

Ogen dicht

-

Interventie

-

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

waarden

0.824

0.386

0.333

0.404

waarden

0.894

0.594

0.266

0.722

Interventie

Sway Richting: Interventie 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Links

Sway Richting: Interventie

Voor

0,8 0,6 0,4 0,2 Rechts

Links

Achter

-

Controle

P-

Voor

Rechts

Achter

waarden

0.678

0.168

0.168

-

Controle

Links

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

0.400

waarden

0.332

0.150

0.075

0.400

Sway Richting: Controle

Sway Richting: Controle Voor

1 0,5 Links

0

Rechts

0

Achter

1,5

Voor

Rechts

Links

Achter

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Voor

Rechts

Achter

Figuur 18: Gemiddelde Sway – Conditie: Hard Oppervlak – Verschillende Richtingen

41

Bij de conditie ‗semi tandem, ogen open‘ is er een minimale stijging bij de interventiegroep van zowel de sway naar voor, als de sway naar rechts. Voor de overige richtingen treden quasi geen veranderingen op. Bij de controlegroep is er een stijging te zien van de sway naar voor en naar rechts. Voor de sway naar links en naar achter zijn er geen veranderingen waar te nemen. Bij de conditie ‘semi tandem, ogen dicht‘ vertonen zowel de interventie- als de controlegroep een daling van de sway naar links. Beide groepen worden alsook gekenmerkt door een toename van de sway naar rechts en een status quo voor de achterwaartse richting. Tenslotte is bij de controlegroep een stijging van de sway naar voor te observeren, terwijl de interventiegroep in deze richting geen verandering ondergaat. Er waren echter geen significante statische verschillen waarneembaar. Voor een gedetailleerde weergave van alle p-waarden voor de diverse richtingen onder beide condities, wordt verwezen naar figuur 19.

Conditie: Semi-Tandem Ogen open

Ogen dicht

-

Interventie

-

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

waarden

0.092

0.397

0.953

0.519

waarden

0.167

0.292

0.735

0.289

Interventie

Sway Richting: Interventie

Links

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Sway Richting: Interventie

Voor

Achter

Rechts

Links

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Voor

Rechts

Achter

42

Conditie: Semi-Tandem Ogen open -

Controle

P-

Voor

Rechts

Achter

waarden

0.889

0.735

0.752

Ogen dicht -

Controle

Links

P-

Voor

Rechts

Achter

Links

0.932

waarden

0.553

0.833

0.891

0.599

Sway Richting: Controle

Links

1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Sway Richting: Controle

Voor

1,5

Voor

1 0,5 Rechts

Links

Achter

0

Rechts

Achter

Figuur 19: Gemiddelde Sway – Conditie: Semi-Tandem – Verschillende Richtingen

Romberg Ratio: Zowel de interventie- als controlegroep kent een achteruitgang. De interventiegroep gaat van een ratio van 1,380 naar 1,625. Dit is een achteruitgang van 0,245 (p= 0.084). De controlegroep gaat van een ratio van 1,511 naar 2,361. Dit is een achteruitgang van 0,85 (p= 0.114).

Gemiddelde Romberg Ratio

Ogen Dicht /Ogen Open

2,5 2 1,5 1 0,5 0 PreRombergRatio PostRombergRatio Figuur 20: Gemiddelde Romberg Ratio

Interventie 1,38 1,625

Controle 1,511 2,361 43

5.2.3

Relatie tot de Wii-games

5.2.3.1

Balance Bubble

Wanneer de evolutie tussen week 2 en 4 in ‗Balance Bubble‘ en de evolutie tussen de pre- en postdata van de Basic Balance Master® wordt gecorreleerd, wordt één significante correlatie en één neiging tot significantie gevonden: -

De gemiddelde verbetering in snelheid voor het spel ‗Balance Bubble‘ tussen week 2 en week 4 en de verbetering in voorwaartse snelheid tussen de pre- en postdata, is significant gecorreleerd (p= 0.024):

Correlatie: Balance Bubble (snelheid) vs MVL-Voor 8 6 4

BalanceBubble (snelheid)

2

Snelheid (m/s)

0 -3

-2

-1

-2

0

1

2

Lineair (BalanceBubble (snelheid))

-4 MVL Voor (Deg./Sec.) Figuur 21: Correlatie – Balance Bubble (snelheid) versus MVL-Voor

-

De gemiddelde verbetering in afgelegde weg tussen week 2 en 4 en de gemiddelde verbetering in de voorwaartse richtingscontrole tussen de pre- en postdata, heeft een neiging tot significantie (p= 0.061):

Correlatie: Balance Bubble (afstand) vs voorwaartse richtingscontrole

Afstand (m) -100

-50

400 300 200 100 0 -100 0 -200 -300 -400 -500 DCL Voor (%)

BalanceBubble (afstand) 50

100

Lineair (BalanceBubble (afstand))

Figuur 22: Correlatie – Balance Bubble (afstand) versus voorwaartse richtingscontrole

44

5.2.3.2

Table Tilt

Wanneer wordt gekeken naar de evolutie tussen de pre- en postdata van de Basic Balance Master® en de evolutie in het spel ‗Table Tilt‘ tussen week 2 en 4, kunnen er twee significanties worden vastgesteld en één neiging tot significatie: -

De verbetering in het aantal ballen weggespeeld tussen week 2 en 4 en de verbetering in pre- en postdata van gemiddelde maximale uitwijking, is significant gecorreleerd (p= 0.008):

Correlatie: Table Tilt (ballen) vs Gemiddelde MXE 120 100 80 60 Aantal Ballen

40

TableTilt (ballen)

20

Lineair (TableTilt (ballen))

0 -20

-10

-20

0

10

20

30

-40 GemidMXE (Deg./Sec.) Figuur 23: Correlatie – Table Tilt (ballen) versus gemiddelde MXE

-

De verbetering in het aantal seconden dat het spel kan worden gespeeld tussen week 2 en 4 en de verbetering in pre- en postdata van gemiddelde maximale uitwijking, kent alsook een significante correlatie (p= 0.014):

Correlatie: Table Tilt (seconde) vs Gemiddelde MXE 250 200 150 100 Aantal Seconden -20

50

TableTilt (seconde)

0 -10 -50 0

10

20

30

Lineair (TableTilt (seconde))

-100 -150 -200 GemidMXE (Deg./Sec.) Figuur 24: Correlatie – Table Tilt (seconden) versus gemiddelde MXE

45

-

De verbetering in het aantal seconden dat het spel kan worden gespeeld tussen week 2 en 4 en de verbetering in pre- en postdata van gemiddelde richtingscontrole, heeft neiging tot een significante correlatie (p= 0.092):

Correlatie: Table Tilt (seconde) vs Gemiddelde Bewegingscontrole 250 200 150 100 50

Aantal Seconden -100

TableTilt (seconde)

0 -50

-50 0

50

Lineair (TableTilt (seconde))

100

-100 -150 -200 GemidDCL (%) Figuur 25: Correlatie – Table Tilt (seconde) versus gemiddelde bewegingscontrole

5.2.3.3

Penguin Slide

Wanneer de correlatie wordt nagegaan tussen de evolutie tussen de pre- en postdata van de Basic Balance Master® en de evolutie in het aantal gevangen visjes tussen week 2 en 4, kan er één significantie worden vastgesteld: -

De verbetering in het aantal visjes gevangen tussen week 2 en 4 en de verbetering in pre- en postdata van gemiddelde maximale uitwijking links-rechts, is significant gecorreleerd (p= 0.046):

Correlatie: Pengiun Slide vs MXE-LR 30 20 10 Aantal visjes -100

PengiunSlide

0 -50

-10

0

50

100

Lineair (PengiunSlide)

-20 -30 MXE-LR (Deg./Sec.) Figuur 26: Correlatie – Pengiun Silde versus MXR-LR

46

6

Discussie

De hypothese van deze studie stelde dat het gebruik van de Nintendo® Wii Fit, additioneel aan een kinesitherapeutisch evenwichtsprogramma, op korte termijn de posturale controle bevordert in een oudere populatie. Achtereenvolgens worden de bevindingen van de klinische metingen, technische metingen en de mogelijke correlaties met de Wii-spelletjes besproken.

6.1

Klinische metingen

Bomberger (2010) onderzocht het effect van de Wii Fit na vier weken bij acht normaal verouderende personen en na zes weken bij zes personen met milde evenwichtsstoornissen, telkens met drie sessies van twintig minuten per week. Beide groepen vertoonden een significante verbetering op de totaalscore van de Tinetti, maar enkel de gezonde ouderen vertoonden een significante vooruitgang op het onderdeel Tinetti Gang (Bomberger, 2010). In een case studie van een 87-jarige oudere met valgeschiedenis werd aangetoond dat de klinische tests, onder meer Berg Balance Scale, Activities-specific Balance Confidence Scale en Timed Up and Go, allen verbetering vertoonden na een Wii Fit interventie. Ondanks het casusdesign, waren de auteurs van mening dat dit aantoonde dat de Wii Fit een belangrijke bijdrage kon leveren aan de traditionele kinesitherapie. Wel diende te worden vermeld dat deze oudere een zeer intensief twee weken programma volgden van vijfmaal 60 minuten per week (Pigford & Andrews, 2010). In deze meer uitgebreide studie van 34 participanten, is voor beide groepen in de meeste gevallen een status quo vast te stellen op de klinische tests. Er kan echter worden vastgesteld dat de evolutie bij de interventiegroep veelal positief is, terwijl de controlegroep eerder wordt gekenmerkt door enig verval. Het verschil tussen de huidige resultaten en de resultaten gevonden in de studie van Bomberger (2010) is mogelijk te wijten aan het verschil in frequentie van de sessies en het aantal proefpersonen. Daarenboven deed Bomberger (2010) beroep op de Wii Fit Yoga-oefeningen, die mogelijk een invloed op de posturale controle kunnen bewerkstellingen (Bomberger, 2010). Ondanks het niet-significante verschil tussen de pre- en postdata, alsook het niet-significante verschil tussen beide groepen, dient toch te worden vermeld dat er in de interventiegroep twee personen niet meer voldoen aan de Fb-criteria voor valrisico. Dit was niet het geval in de controlegroep.

47

6.2 6.2.1

Technische metingen Limits of Stability (LOS)

De mogelijkheid om gecontroleerd het COP binnen het steunvlak te bewegen, is van fundamenteel belang voor diverse taken in het dagelijks leven (NeuroCom International, 2010). Via de LOS-test, als onderdeel van de Basic Balance Master© testbatterij, kan de mogelijkheid tot gecontroleerde bewegingen van het COP worden nagegaan. Een geringe outcome kan worden gecorreleerd met een toename in valrisico of instabiliteit tijdens weight shiftingsactiviteiten. Deze activiteiten kunnen inhouden: voorwaarts leunen om naar objecten te reiken, achterwaarts leunen om het haar te wassen in de douche, openen van de koelkastdeur, et cetera. Bij het vergelijken van de pre- en postdata zijn er een beperkt aantal significanties in de LOS-test te detecteren, meer bepaald op vlak van de richtingscontrole en de maximale uitwijking. Deze resultaten komen overeen met de studie van Bomberger (2010), zij vond ook geen significante verschillen voor wat betreft de COP-verplaatsingen (Bomberger, 2010). Indien van deze interventie effecten op de LOS zouden kunnen worden verwacht, is het niet uitgesloten dat hiervoor de duur van de Wii-tussenkomst te beperkt was om drastische wijzigingen te bemerken. Een gekende ouderdomsgerelateerde verandering in de posturale controle is de daling in accuraatheid van de gewilde COP-verplaatsing, zoals aangetoond in de studie van Baradah, et al. (2004) (Baradah, et al., 2004). De voorwaartse richtingscontrole vertoont een significante achteruitgang bij de controlegroep. De controlegroep is met andere woorden na vier weken minder in staat hun COP rechtlijnig naar het doelwit te brengen. Ze vertonen een grotere variabiliteit. Volgens van Wegen, van Emmerik en Riccio (2002) is een vermindering in variabiliteit een normale adaptatiestrategie bij verplaatsingen van het COP naar de grenzen van het steunvlak. De vastgestelde toename kan ernstige gevolgen met zich meebrengen. Ze kunnen de controle over het COP verliezen waardoor de stabiliteitsgrens wordt overschreden, mogelijk resulterend in een val (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). Oudere personen hebben de neiging minder ver te leunen tijdens alle leun-condities. Dit indiceert dat de oriëntatie van het COP in relatie tot hun stabiliteitsgrenzen, veranderen door de leeftijd. Ouderen ondervinden dus een reductie in de functionele leun-range. De reden voor deze reductie blijft onduidelijk. Mogelijke verklaringen zouden te vinden zijn in de veranderde perceptie van de stabiliteitsgrenzen, verminderde spierkracht en/of -uithouding of bewuste inbreng van veiligheidsmarges door de oudere (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002). In deze studie is aangetoond, dat na vier weken interventie met de Nintendo ® Wii Fit, de interventiegroep een significante verbetering kent op de gemiddelde maximale verplaatsing van het COP, met een stijging van 8,8%. Bij analyse van de maximale verplaatsing van het COP in de verschillende richtingen, wordt een significantie gevonden bij het bewegen naar links. Een stijging van de maximale verplaatsing in deze richting kan 48

zich reflecteren in een verhoogde capaciteit om te reiken naar linkse objecten buiten de steunbasis en zo de mogelijkheid tot vallen reduceren (Mihay, et al., 2003). Mogelijk is deze éénzijdige statistische verbetering het gevolg van de korte duur van de interventie en zou een langere training kunnen resulteren in een meer constante en grotere wijziging voor de andere richtingen. Het is reeds aangehaald dat de reactietijd een achteruitgang kent door het onvermijdelijke verouderingsproces. Goldstein, et al. (1997) alsook Bisson, et al. (2007) stelden vast dat de reactietijd te verbeteren was door VRinterventie (Goldstein, Cajko, Oosterbroek, Michielsen, van Houten, & Salverda, 1997; Bisson, Contant, Sveistrup, & Lajoie, 2007). In deze studie vertonen beide groepen enige verbetering van de reactietijd, doch deze kunnen berusten op toeval. Er dient echter wel vermeld te worden dat de toename van de reactietijd voor de interventiegroep beduidend beter is dan deze voor de controlegroep. Deze schaarse verbetering van de controlegroep kan te wijten zijn aan het leereffect. Dit leereffect reflecteert zowel op de ervaring opgedaan tijdens de eerste testing door de ouderen als op de verbetering van instructies door de testers. Nitz, Kuys, Isles en Fu (2010) ondersteunen de resultaten van huidig onderzoek. Ook zij vonden geen significante verbetering van de reactietijd na twintig sessies met de Wii Fit als VR, verspreid over tien weken (Nitz, Kuys, Isles, & Fu, 2010).

6.2.2

modified Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (mCTSIB)

Melzer, Kurz en Oddsson (2010) gaven aan dat de controle van de laterolaterale sway een belangrijke variabele is bij een nauwere steunbasis. Regressiemodellen toonden aan dat ouderen met een toegenomen laterolaterale sway driemaal meer kans maakten om te vallen, dan diegenen met een minder uitgesproken laterolaterale sway in deze uitdagendere positie van tandem-stand (Melzer, Kurz, & Oddsson, 2010). In deze studie kennen beide groepen, voor de condities ‗semi-tandem, ogen open‘ en ‗semi-tandem, ogen dicht‘, op één maand tijd enige toename van sway in de laterolaterale richting. Er dient te worden vermeld dat de interventiegroep een duidelijk, doch niet-significante, mindere achteruitgang vertoont dan vastgesteld bij de controlegroep. Deze bevindingen kunnen een aanwijzing zijn dat de Wii-fit interventie mogelijk een meer conserverende invloed heeft op de posturale controle in meer uitdagende posities en aldus een cruciale valinducerende factor, zoals aangetoond door Melzer, Kurz en Oddsson (2010), afremt. Daar deze resultaten echter niet-significant waren, is verder onderzoek noodzakelijk eer dergelijke conclusie mag worden gehanteerd. Voor de conditie ‗hard oppervlak, ogen open‘ wordt bij de Wii-groep post-interventie een betere symmetrische gewichtsverdeling aangetroffen, terwijl bij de controlegroep meer asymmetrie blijft bestaan. Anker, et al., (2008) suggereren dat een toegenomen asymmetrische gewichtsverdeling leidt tot een toename van de posturale instabiliteit. Volgens deze auteurs is de verklaring hiervan te vinden in de asymmetrische toename in swaysnelheid, die wordt ingezet door de ongelijke verdeling van het gewicht, in de richting van het meest 49

belastende been, dit zowel in anteroposterieure als laterolaterale richting (Anker, Weerdesteyn, van Nes, Nienhuis, Straatman, & Geurts, 2008). De betere gewichtsverdeling die posttesting te bemerken is in de interventiegroep kan dus worden geïnterpreteerd als een positieve evolutie. Jonsson, Seiger en Horschfeld (2004) tonen aan dat in tandem-stand wordt geopteerd om meer gewicht te dragen op het achterste been (Jonsson, Seiger, & Hirschfeld, 2004). Deze resultaten komen echter niet overeen met de bevindingen van de huidige studie. Hierbij wordt gezien dat meer gewicht wordt gedragen op het voorste been en dat posttesting deze gegevens nog meer worden benadrukt. Het achterste been blijft evenveel gewicht dragen bij een pre- en postdata vergelijking. Deze conclusies gelden voor beide groepen. Hierbij dient te worden vermeld dat in deze studie de conditie semi-tandem stand gebruikte en niet de tandem-stand. Verder dient ook te worden opgemerkt dat de voetplaatsing van de oudere, op het krachtenplatform, een invloedrijke rol speelt bij het verkrijgen van deze resultaten over gewichtsverdeling. Een goede standaardisatie is dus vereist om deze invloed te minimaliseren. De Romberg ratio is een indicatie voor de visuele afhankelijkheid van posturale controle. Akizuki, et al. (2005) toonden een significante daling van deze ratio aan door gebruik te maken van VR-training (Akizuki, et al., 2005). Dit dient gezien te worden als een positieve invloed, vermits het is aangetoond dat mensen die te afhankelijk zijn van de visus een verhoogd valrisico hebben (Akiduki, Nishiike, Watanabe, Matsuoka, Kubo, & Takeda, 2003; Ricci, Gonçalves, Coimbra, & Coimbra, 2009). Dit doordat het visuele kanaal een langere verwerkingstijd nodig heeft, waardoor de reactietijd te traag is om adequaat te kunnen reageren in onverwachte situaties (Akiduki, Nishiike, Watanabe, Matsuoka, Kubo, & Takeda, 2003). In dit onderzoek, met een low-cost virtual reality, kennen beide groepen ouderen een achteruitgang van de Romberg ratio, doch deze is minder uitgesproken voor de interventiegroep. Dit kan mogelijk worden beschouwd als een positief gegeven. Deze gegevens berusten op een tendens naar significantie, maar verder onderzoek in dit domein is noodzakelijk om uitsluitsel te brengen.

6.3

Correlaties Wii Fit® – Basic Balance Master®

Algemeen wordt gesteld dat de Wii Fit Balance Board® ontworpen is om het evenwicht te verbeteren (cfr. supra). Om deze hypothese te onderzoeken, werd ook de correlatie nagegaan tussen de doelstellingen van de spelletjes en de respectievelijke verbeteringsdomeinen. De evolutie van resultaten werd bekeken tussen week twee en week vier. Er werd geopteerd voor week 2 zodat de ouderen de kans kregen te wennen aan de verschillende spelen.

50

6.3.1

Balance Bubble

Tijdens dit spel moet de oudere zijn COP naar voor verplaatsen en op een gecontroleerde manier de bel foutloos tussen de rotsen manoeuvreren. De vorderingen die ouderen vertonen op het spel ‗Balance Bubble‘ zijn significant gecorreleerd met een snellere voorwaartse verplaatsing van het COP op de Basic Balance Master®. Deze verplaatsing verloopt echter meer gecontroleerd, dan voor de interventie. Hageman, Leibowitz en Blanke (1995) toonden aan de ouderen in het algemeen hun COP trager bewegen en minder accuraat naar hun doelwit gaan. Ouderen blijken ook meer bekommerd te zijn om de accuraatheid van hun beweging dan de snelheid. Het is echter zo dat zowel snelheid en accuraatheid noodzakelijk zijn voor adequate posturale reacties. Enig verlies in snelheid en accuraatheid verhoogt de ongunstige toestand in het handhaven van de posturale controle (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995). De ‗Balance Bubble‘ pakt dus beide ouderdomsgeïnitieerde problemen aan.

6.3.2

Table Tilt

‗Table Tilt‘ is een spel waarbij de oudere over een zeer gecontroleerde COP-verplaatsing moet beschikken om de ballen naar de gaten te leiden. Bij analyse van ‗Table Tilt‘ worden volgende elementen van het spel in rekening gebracht: het aantal ballen dat een oudere kan wegspelen en het aantal seconden dat een oudere het spel heeft gespeeld. Zowel de tijd gespendeerd aan het spel, als het aantal weggespeelde ballen is significant positief gecorreleerd met een verbetering in de gemiddelde verplaatsing van het COP in de diverse richtingen. Alsook meer tijd besteed op dit spel, leidt tot een significante correlatie met een betere gemiddelde controle over het COP in de verscheidenen richtingen. Naarmate personen ouder worden, zijn ze geneigd om minder ver te leunen, zelfs als de doelwitten worden afgestemd op hun lengte (Hageman, Leibowitz, & Blanke, 1995). Een afname van de anteroposterieure stabiliteitslimieten leidt tot een kleinere wandelpas (NeuroCom International, 2010). Via de visuele uitdaging van balletjes in de gaten te krijgen, is de Wii Fit instaat om de oudere verder te laten leunen in de laterolaterale en anteroposterieure richting.

6.3.3

Penguin Slide

Om de effectiviteit van het spel ‗Penguin Slide‘ na te gaan, waarbij de participant laterale gewichtstransfers moet uitvoeren om visjes te vangen, werden het aantal gevangen vissen opgeteld. Het aantal visjes is significant gecorreleerd met de maximale links-rechts verplaatsing van het COP. Dit bewijst dat het spel wel degelijk de gewichtstransfer naar links en rechts bevordert. De oudere wordt met andere woorden dankzij de ‗Penguin Slide‘ beter instaat zijn COP dichter naar zijn stabiliteitsgrenzen te brengen. Hierdoor is er meer ruimte voor evenwichtscorrecties en wordt het valrisico gereduceerd (cfr. supra). Het is ook aangetoond dat een laterolaterale 51

reductie kan leiden tot een verbrede steunbasis (NeuroCom International, 2010), wat dankzij dit spel kan worden tegengegaan.

6.4

Sterke en zwakke punten

Deze studie werd beïnvloed door een aantal externe factoren. De relatief kleine steekproefpopulatie is hier één van. Doordat de voorkeur werd gegeven om binnen eenzelfde setting te blijven, ontstond er een reductie van het potentieel aantal participanten. Toch werd dit geprefereerd boven onderzoek in diverse settingen om zo weinig mogelijk variatie in het arsenaal van kinesitherapeutische evenwichtsoefeningen te bewerkstelligen. Dit komt de standaardisatie van de studie enkel ten goede. Een ander betwistbaar element is de interventieduur. Acht sessies, verspreid over vier weken, is mogelijkerwijs te gering in aantal met een te korte duur en dit zou een eventuele significant bevorderende impact op het evenwicht van ouderen hebben kunnen hypothekeren. Tsang en Hui-Chan (2004) toonden nochtans aan dat er reeds na drie weken een corticale reorganisatie optreedt bij ouderen ten gevolge van repetitieve enkelvoudige motorische taken. Deze studie werd evenwel uitgevoerd aan een hogere intensiteit dan de huidige studie (Tsang & HuiChan, 2004). Een studie van Sihvonen, Sipilä en Era (2004) toonde aan dat 12 trainingen, verspreid over vier weken leidden tot een significante verbetering van de posturale controle. De interventie was gebaseerd op visuele feedback van het COP en was bijgevolg gelijkaardig aan deze studie (Sihvonen, Sipilä, & Era, 2004). Naast de interventieduur, heeft de duur van de sessies ook een beduidend invloedrijke rol op de bekomen resultaten. In deze studie werd geopteerd om voldoende rustpauzes te voorzien om (spier)vermoeidheid te voorkomen. (Spier)Vermoeidheid leidt namelijk tot een verminderde posturale controle (Helbostad, Sturnieks, Menant, Delbaere, Lord, & Pijnappels, 2010) en beïnvloedt bijgevolg de evenwichtstraining nadelig. Door voldoende rustpauzes te voorzien, is het evenwel mogelijk dat de posturale controlesystemen onvoldoende lang werden gestimuleerd om zich te kunnen aanpassen. Er bestaat nog zeer veel discussie omtrent de juiste oefenmodaliteiten voor ouderen, voornamelijk door de grote aanwezigheid van comorbiditeiten (cfr. supra) (Orr, de Vos, Singh, Ross, Stavrinos, & Fiatarone-Singh, 2006). De keuze van de klinische tests berust op de criteria van de Fb-pathologie, zoals beschreven in §14, 5°, B van hoofdstuk III - gewone geneeskundige hulp, Afdeling 3 – Kinesitherapie, Art. 7 (de nomenclatuur) en kunnen derhalve als valabele en betekenisvolle tests worden beschouwd. Een bemerking kan echter worden gemaakt bij de gebruikte ABC-vragenlijst om te informeren naar de valangst. Deze is slechts in beperkte mate geschikt voor residentiële bewoners van rust- en verzorgingstehuizen. De voorop gestelde activiteiten zijn vaak niet van toepassing in hun dagelijks leven waardoor het beantwoorden van de vragenlijst wordt bemoeilijkt. Voor de technische tests is gekeken naar de literatuur. Studies tonen aan dat via statisch onderzoek van de posturale controle, er duidelijke ouderdomsgerelateerde veranderingen kunnen worden vastgesteld. Het zou zelfs mogelijk zijn om op basis van deze informatie vallers van niet-vallers te onderscheiden (Melzer, Kurz, & Oddsson, 2010). Andere auteurs stellen dan weer dat dit echter onvoldoende zou zijn en dat er duidelijk nood is aan 52

dynamisch onderzoek (van Wegen, van Emmerik, & Riccio, 2002; Du Pasquier, Blanc, Sinnreich, Landis, Burkhard, & Vingerhoets, 2003). Door de grote contradictie in de literatuur hierover werd in deze studie zowel de statische als dynamische posturale controle onderzocht om zodoende een totaal beeld te schetsen van de posturale controle van de oudere. Voor de interventie ging de voorkeur uit naar een low-cost virtual reality, namelijk de Nintendo® Wii Fit. Dit biedt als voordeel dat het aangekocht kan worden door zowel centra als de particuliere kinesitherapeut. Dit is echter niet het enige voordeel dat de Wii Fit te bieden heeft. Doordat de focus verschuift van de fysieke beperking naar het spel, stijgt de motivatie en zal bijgevolg de therapie compliance kunnen verhogen (Lange, et al., 2010). Alsook deelname aan het spel verhoogt de fysieke activiteitsomvang. Door het spelen in groep ontstaat er sociale interactie wat leidt tot een daling van het eenzaamheidsgevoel, dat vaak optreedt in een rust- en verzorgingstehuis en verhoogt zodoende het algemeen welbevinden van de spelers (Koay, Ng, & Wong, 2010). Bovendien biedt de Wii Fit een veilig alternatief aan voor mensen bij wie het beoefenen van sport gecontraindiceerd is (Reiko, 2009). Deze talrijke voordelen maken van de Nintendo® Wii Fit een aantrekkelijke en interessante keuze als interventiemiddel.

6.5

Praktische implicaties naar de toekomst

Naar de toekomst gericht, zou het relevanter kunnen zijn om de COP-verplaatsingen tijdens functionelere vaardigheden te registreren dan enkel in stilstand of leun-conditie. Voor deze studie stond enkel de Basic Balance Master® ter beschikking. Hierbij is het assessment-onderdeel van ―functional limitations‖ beperkt tot unilaterale stand, welke voor vele ouderen zeer moeilijk tot niet uit te voeren is. De Balance Master® (de grotere broer van de Basic Balance Master®) beschikt echter over een uitgebreider gamma van ―functional limitations‖, waaronder de transfer van zit naar stand, wandelen, over hindernissen stappen en dergelijke meer. Deze functionelere oefeningen zijn mogelijk gevoeliger om ouderdomsgerelateerde veranderingen in de posturale controle te detecteren. Dit assessment sluit ook nauwer aan bij de leefwereld van de ouderen en vormt daarom een grotere relevantie om veranderingen in vast te leggen. Gezien dit instrument niet portabel is, in tegenstelling tot de kleinere versie, werd vanuit pragmatisch oogpunt, door testing in de setting zelf, gekozen voor de Basic Balance Master® met zijn intrinsieke beperkingen. Mogelijk moet voor toekomstige studies dit gegeven toch in rekening worden gebracht. Wanneer wordt gewerkt met de geriatrische populatie is behoud van de functie soms een hele uitdaging. Het aanleren van nieuwe oefeningen verloopt minder vlot en de interventietermijn zou mogelijk moeten uitgebreid worden om degelijke effecten vast te stellen. De termijnduur is niet alleen belangrijk vanuit het verlengd aanleren van de oefenstof, maar ook vanuit het oogpunt dat het realiseren van pertinente en duidelijke oefeneffecten in een controlesysteem op latere leeftijd gewoon wat meer tijd en inzet vraagt. Een lange termijn studie is daarom zeer wenselijk. Hiervoor is een grotere variëteit van oefeningen en/of progressies noodzakelijk. In de Wii Fit zit ook een onderdeel yoga, waaruit tevens relevante items kunnen worden gehaald. Oefeningen zoals Breathing 53

Exercise, Half-Moon en Warrior zijn ideaal om een beter controle over het COP te bewerkstellingen aangezien het COP hier wordt gevisualiseerd. Het oefenaanbod blijft echter beperkt, doordat deze niet aangepast zijn aan de noden van de senioren. Vele oefeningen zijn te moeilijk of zelfs ondenkbaar voor de oudere om uit te voeren. Een mooi alternatief hiervoor is de Silverfit®. Dit toestel is specifiek ontwikkeld voor de doelgroep ouderen. Het is echter geen low-cost VR en de beschikbare wetenschappelijke evidentie is alsook gering. Nog een bemerking naar de toekomst toe is de vragenlijst, ABC-16 schaal, die polste naar valangst. Deze bleek niet efficiënt te zijn voor deze populatie. Een beter alternatief zou zijn om de ouderen op een schaal van 0 tot en met 10, de mate van valangst te laten aanduiden. Deze score kan dan worden vergeleken pre- en postdata. Bij een langere interventie kan het nuttig zijn de valfrequentie van de oudere in kaart te brengen voor en na de interventie. Een dergelijk studie opzet biedt ook de mogelijkheid tot follow-up, die misschien relevante informatie kan opleveren naar automatisatie van de verworven posturale vaardigheden.

7

Conclusie

Een vier week durende interventie met de Nintendo® Wii Fit in een geriatrische populatie van 17 personen met valrisico, zoals beschreven in de Fb-criteria, tonen enige tendens tot positieve invloeden (namelijk meer behoud van controle) op het evenwicht van de ouderen. Deze short-term interventie was echter te kort en verricht met een te kleine steekproefpopulatie om definitieve conclusies naar de toepasbaarheid en de effectiviteit van de Wii Fit te kunnen trekken. Er is dus nog nood aan een long-term studie om uitsluitsel te brengen. Dit, omdat het gebruik van de Nintendo® Wii Fit zeker ook nuttig is om het eenzaamheidsgevoel in een rust- en verzorgingstehuis te verminderen. Het spelen in groep leidt tot sociale interactie en biedt een leuke afwisseling voor de dagelijkse of wekelijkse oefeningen. De Wii Fit mag echter niet als substituut dienen voor de klassieke kinesitherapeutische evenwichtsoefeningen, maar zou kunnen uitgroeien tot een aangenaam en waardevol adjuvans in de preventie van valpartijen.

54

8

Figurenindex

Figuur 1: Illustratie van het gesloten-lus systeem.................................................................................................... 8 Figuur2: Bewegingsstrategieën (Horak, 2006): a) enkelstrategie; b) heupstrategie; c) protectieve stap .............. 10 Figuur 3: Schematische voorstelling van time-to-boundary (van Emmerik & van Wegen, 2002) .......................... 14 Figuur 4: Basic Balance Master ® .......................................................................................................................... 24 Figuur 5: Overzicht van de klinische tests (aantal punten) .................................................................................... 30 Figuur 6: Klinische tests (aantal seconden) ........................................................................................................... 31 Figuur 7: Gemiddelde Reactietijd .......................................................................................................................... 32 Figuur 8: Gemiddelde Reactietijd – Verschillende Richtingen ............................................................................... 32 Figuur 9: Gemiddelde DCL .................................................................................................................................... 33 Figuur 10: Gemiddelde DCL – Verschillende Richtingen ...................................................................................... 34 Figuur 11: Gemiddelde MXE ................................................................................................................................. 35 Figuur 12: Gemiddelde MXE – Verschillende Richtingen ...................................................................................... 35 Figuur 13: Gemiddelde EPE .................................................................................................................................. 36 Figuur 14: Gemiddelde EPE – Verschillende Richtingen ...................................................................................... 37 Figuur 15: Gemiddelde MVL.................................................................................................................................. 38 Figuur 16: Gemiddelde MVL – Verschillende Richtingen ...................................................................................... 38 Figuur 17: Gemiddelde Sway – Verschillende Condities ....................................................................................... 39 Figuur 18: Gemiddelde Sway – Conditie: Hard Oppervlak – Verschillende Richtingen ......................................... 45 Figuur 19: Gemiddelde Sway – Conditie: Semi-Tandem – Verschillende Richtingen ........................................... 47 Figuur 20: Gemiddelde Romberg Ratio ................................................................................................................. 47 Figuur 21: Correlatie – Balance Bubble (snelheid) versus MVL-Voor ................................................................... 48 Figuur 22: Correlatie – Balance Bubble (afstand) versus voorwaartse richtingscontrole ...................................... 48 Figuur 23: Correlatie – Table Tilt (ballen) versus gemiddelde MXE ...................................................................... 49 Figuur 24: Correlatie – Table Tilt (seconden) versus gemiddelde MXE ................................................................ 49 Figuur 25: Correlatie – Table Tilt (seconde) versus gemiddelde bewegingscontrole ............................................ 50 Figuur 26: Correlatie – Pengiun Silde versus MXR-LR ......................................................................................... 50 Figuur 27: Ski Slalom ............................................................................................................................................ 67 Figuur 28: Table Tilt............................................................................................................................................... 68 Figuur 29: Heading ................................................................................................................................................ 68 Figuur 30: Tightrope Tension ................................................................................................................................ 69 Figuur 31: Balance Bubble .................................................................................................................................... 69 Figuur 32: Penguin Slide ....................................................................................................................................... 70

9

Tabelindex

Tabel 1: Ziekten die een directe negatieve impact hebben op het evenwichtsbehoud (Close, 2005) ................... 15 Tabel 2: Beschrijvende statistiek ........................................................................................................................... 20 Tabel 3: Interpretatie ICC (Clark, Adam, Pua, McCrory, Bennell, & Hunt, 2010) .................................................. 21 Tabel 4: Oefenprogramma Wii Fit sessies............................................................................................................. 27 Tabel 5: Frequentietabel – Verdeling participanten ............................................................................................... 28 Tabel 6: Missing values en p-waarden van de reactiesnelheid ............................................................................. 33 Tabel 7: Missing values en p-waarden van de richtingscontrole .......................................................................... 34 Tabel 8: Missing values en p-waarden van de maximale afstand richting doel ..................................................... 36 55

Tabel 9: Missing values en p-waarden van het eindpunt tot de correctie .............................................................. 37 Tabel 10: Missing values en p-waarden van de bewegingssnelheid ..................................................................... 39 Tabel 11: P-waarden mCTSIB ............................................................................................................................... 40

56

10 Appendix 10.1 Klinische Testen Mini Mental State examination MMSE Benodigdheden - Scoreformulier MMSE -

Blanco pagina

-

Pagina met ―sluit uw ogen‖ op

-

Pagina met 2 vijfhoeken waarvan 1 hoek elkaar overlapt

-

Potlood en horloge

Procedure De MMSE is een kwantitatieve meting van de cognitie. De test telt 11 vragen en het afnemen duurt ongeveer 5 à 10 minuten. Het wordt onderverdeeld in 2 delen: verbale communicatie en vaardigheden. De verbale communicatie omvat oriëntatie, geheugen en aandacht (score op 21). Onder vaardigheden vindt men het benoemen van voorwerpen, mondelinge en geschreven opdrachten uitvoeren, een zin opschrijven en een figuur natekenen (score op 9). De totale score staat op 30 punten (Cambier, 2010). Resultaat De behaalde totale score kan als volgt worden geïnterpreteerd (Lin, Hwang, Hu, Wu, Wang, & Huang, 2004): -

0-17: ernstige cognitieve achteruitgang

-

18-23: milde cognitieve achteruitgang

-

24-30: geen cognitieve achteruitgang

Ook kan men stellen dat er een verhoogd risico is op vallen bij een lagere score. De afname van de test gebeurt best in een rustige omgeving. Het is belangrijk dat de geteste niet wordt gestoord en dat hij/zij alles goed begrijpt. Daarom geeft de tester best vooraf een uitgebreide uitleg over het verloop van de test.

“Timed up & go” test Benodigdheden -

Stoel met armleuningen

-

Lintmeter van 3m

-

Tape 57

-

Chronometer

-

Evt. wandelhulpmiddel

Procedure De te onderzoeken patiënt zit op een stoel met een rugleuning. De armen mogen steunen op de armleuningen. Hij wordt verzocht recht te staan, drie meter te wandelen tot aan een lijn of een merkteken, zich 180° om te draaien, terug te komen naar de stoel en te gaan zitten. Op het bevel ―start‖ begint de patiënt en wordt de chronometer ingedrukt. De chronometer wordt pas stop gezet op het moment dat de patiënt terug met de rug tegen de rugleuning van de stoel zit. Het gebruik van een hulpmiddel (bijvoorbeeld een wandelstok of een looprek) is toegestaan, maar hulp van de therapeut is niet toegestaan. De patiënt mag het hulpmiddel met de handen vasthouden bij het begin van de test. Een praktische proef is aanbevolen om de patiënt vertrouwd te maken met de test (Steffen, Hacker, & Mollinger, 2002; Cambier, 2010). Resultaat Interpretatie score (Cambier, 2010): Interpretatie score < 10 sec 10 tot 19 sec 20 tot 29 sec > 30 sec

volledig onafhankelijk voor het grootste deel onafhankelijk verhoogd valrisico afhankelijk en sterk verhoogd valrisico

“Tinetti” test Benodigdheden -

Standaard stoel zonder armsteunen

-

Gang of kamer

Procedure De Tinetti test bestaat uit twee onderdelen: evenwicht en gang. Het onderdeel evenwicht wordt beoordeeld aan de hand van houdingsveranderingen en is opgebouwd uit 9 items: zitbalans, rechtstaan, pogingen om recht te staan, evenwicht in stand onmiddellijk na het rechtstaan (eerste 5 sec), evenwicht in stand, drie keer duwen met de handpalm op het sternum met voeten tegen elkaar, ogen dicht met de voeten tegen elkaar, 360° graden draaien, gaan zitten. De maximaal te behalen score is 16. Het onderdeel gang wordt beoordeeld door een aantal activiteiten uit te voeren. Het is opgebouwd uit 7 te score items: initiatie van de gang (onmiddellijk na het zeggen ‗start‘), staplengte en –hoogte, stapsymmetrie, continuïteit van de stap, afgelegde pad van één voet, rompstabiliteit, walking stance. 58

De maximaal te behalen scoren is 12. De items worden gescoord doormiddel van een driepunten schaal. Hoe hoger de score hoe beter de prestatie (Cambier, 2010). Resultaat Interpretatie score (Cambier, 2010): Interpretatie score < 19 19 – 24

groot valrisico valrisico

“Timed chair stands” test Benodigdheden -

Standaard stoel, bij voorkeur zonder armleuningen

-

Chronometer

Procedure De proefpersoon zit in een standaard stoel, zonder armleuningen. De rugleuning wordt gesteund tegen een muur. De armen worden gekruist voor de borst. Er wordt gevraagd om één keer recht te staan uit de stoel. Als dit lukt wordt er gevraagd om het vijfmaal, zo snel als mogelijk, recht te staan. Wanneer het commando ―start‖ wordt gegeven, start de proefpersoon met de opdracht vanuit de initiële zitpositie. De chronometer wordt op hetzelfde moment ingedrukt en de tijd loopt tot de persoon de laatste keer tot stand is gekomen (Guralnik, et al., 1994; Cambier, 2010).

Resultaat Interpretatie score (Cambier, 2010): Interpretatie score onmogelijk > 17 sec 14 – 17 sec 11 – 14 sec < 11 sec

sterk verhoogd valrisico verhoogd valrisico matig verhoogd valrisico licht verhoogd valrisico geen verhoogd valrisico

De test is positief indien de oudere hiervoor 14 seconden of meer nodig heeft of indien hij niet in staat is de test uit te voeren (Guralnik, et al., 1994).

59

“Physical Performance” Test (PPT) Benodigdheden -

A4-papier

-

Plank op schouderhoogte

-

Balpen

-

Jas

-

Vijf bonen

-

Muntstuk

-

Kom

-

Lintmeter van 7.5m

-

Tas

-

Kamer of gang

-

Lepel

-

Chronometer

-

Boek

Procedure De Physical Performance Test (PPT) onderzoekt verschillende domeinen van functionele status van een individu waarbij gebruik wordt gemaakt van opdrachten die activiteiten uit het dagelijkse leven simuleren in verschillende moeilijkheidsgraden (Cambier, 2010). 1. Minimaal belastend: een zin schrijven, gesimuleerd eten en 360° draaien 2. Gematigd belastend: boek heffen, aan- en uitdoen van jas, muntstuk oprapen, 15m stappen De PPT onderzoekt de fijne motoriek, kracht en dominantie van de bovenste ledematen, evenwicht, mobiliteit, coördinatie en uithoudingsvermogen. Alle testen zijn heel functioneel gericht en geven een globaal beeld van de patiënt. De uiteindelijke score van de patiënt geeft de graad van zwakte weer (Cambier, 2010).

1.

Schrijf de volgende zin: ―Walvissen leven in de blauwe oceaan.‖

Vraag aan de patiënt de zin ―Walvissen leven in de blauwe oceaan‖ op te schrijven wanneer het commando ―start‖ wordt gegeven. De tijd nodig vanaf het startcommando om de balpen te nemen en de zin volledig te noteren, wordt genoteerd in seconden, waarbij wordt afgerond naar de dichtste 0,5 sec. Alle woorden moeten leesbaar zijn (Cambier, 2010). 2.

Gesimuleerd eten

Vijf bonen worden in een kom gelegd, 10 cm van de rand van de tafel voor de patiënt. Een lege tas wordt aan de niet-dominante zijde van de patiënt geplaatst op de tafel. De patiënt krijgt een lepel in zijn/haar dominante hand. Vraag om de bonen één voor één in de tas leggen, wanneer ―start‖ wordt gezegd. De tijd nodig vanaf het startcommando om de bonen naar de tas te brengen wordt genoteerd (Cambier, 2010).

60

3.

Neem een boek en leg het op een plank.

Plaats een zwaar boek op een tafel voor de patiënt. Vraag de patiënt om het boek op een plank boven schouderhoogte te leggen, wanneer ―start‖ wordt gezegd. De tijd nodig vanaf het startcommando om het boek op de plank te leggen wordt genoteerd (Cambier, 2010). 4.

Doe uw jas aan en terug uit.

Vraag aan de patiënt om zijn / haar jas aan te doen wanneer ―start‖ wordt gezegd, zodanig dat hij mooi rond de schouders hangt, en om hem dan weer volledig uit te doen. De tijd nodig vanaf het startcommando om de jas volledig aan en uit te doen wordt genoteerd (Cambier, 2010). 5.

Raap een muntstuk op van de vloer.

Plaats een muntstuk op ongeveer 30 cm voor de voet van de patiënt aan de dominante zijde. Vraag de patiënt het muntstuk van de grond op te rapen wanneer ―start‖ wordt gezegd en dan weer volledig rechtop komen staan. De tijd nodig om het muntstuk op te rapen vanaf het startcommando tot hij/zij weer volledig recht staat wordt genoteerd (Cambier, 2010). 6.

Draai 360°.

Zorg dat de ruimte groot genoeg is zodanig dat de patiënt volledig kan draaien. Ga na of de beweging vloeiend verloopt en of de patiënt stabiel staat (Cambier, 2010). 7.

Stap 15 meter.

Breng de patiënt naar een gang waar de patiënt 7,5 m en 7,5 m terug kan stappen. De afstanden dienen op de grond gemarkeerd worden. Wanneer ―start‖ wordt gezegd moeten ze tot aan de 7,5 m-lijn stappen en terug. De tijd nodig om de afstand af te leggen wordt genoteerd (Cambier, 2010).

Resultaat Zes van de zeven opdrachten worden gescoord op basis van snelheid van de uitvoering, de andere opdracht wordt gescoord op basis van kwaliteit van de uitvoering. Per opdracht kan er een score worden toegekend van nul tot en met vier. Er is een maximum totaalscore van 28 te behalen. Interpretatie score (Cambier, 2010): Interpretatie score 25-28 20-24 15-19 <15

Niet zwak Licht zwak Gemiddeld zwak Kunnen niet meer onafhankelijk functioneren in de gemeenschap

61

The Activities-specific Balance Confidence Scale - 16 (ABC-16) De Activities-specific and Balance Conficence scale-16 (ABC-16) is een vragenlijst die ontwikkeld is om de psychologische impact van angst om te vallen na te gaan tijdens 16 dagdagelijkse activiteiten. Er wordt aan de persoon gevraagd om zijn/haar angst te scoren, voor elke activiteit, op een schaal gaande van nul (veel angst om te vallen) tot honderd (geen angst om te vallen) (Holbein-Jenny, Billek-Sawhney, Beckman, & Smith, 2005; Hill, 2005). De ABC is een klinisch instrument dat bruikbaar is voor een breed spectrum van medische doelgroepen. Het nadeel van deze test is dat de persoon over een redelijk intacte cognitie moet beschikken om de bevraagde activiteiten te begrijpen (Hill, 2005).

62

10.2 Geselecteerde Wii-Fit Games Hieronder volgt een uiteenzetting van de geselecteerd spelen van de Wii Fit. De visuele ondersteuning is afkomstig van de site: http://ms2.nintendo-europe.com/wiifit/nlNL/. SKI SLALOM Instructie: ―Lean left and right to ski down the slalomcourse.‖ Uitvoering: Er moet een laterolaterale gewichtsverplaatsing gebeuren om de Mii op correcte wijze tussen de vlaggen te laten slalommen. De skirichting wordt aangegeven op de vlaggen. Scoresysteem: Tijd nodig om het parcours af te leggen. Per gemiste vlag wordt er 7 seconden straftijd opgeteld bij de totale tijdscore. Duur: Tijd nodig op het slalomparcours af te leggen.

Figuur 27: Ski Slalom

TABLE TILT Instructie: ―lean your body left, right, forward and backwards to tilt the balls into the holes.‖ Uitvoering: Door middel van het lichaamsgewicht naar links, rechts, voor of achter te verplaatsen moet men trachten om de ballen in een holte te loodsen. Wanneer dit lukt, wordt er doorgegaan naar het volgende level met een hogere moeilijkheidsgraad. Er zijn 9 levels te doorlopen. Scoresysteem: Per uitgespeeld level zijn er 10 punten te verdienen. In het eindlevel worden de resterende seconden opgeteld bij het totaal aantal punten. Duur: Beginnend met 30 seconden en per level komen er 20 seconden bovenop de resterende tijd.

63

Figuur 28: Table Tilt

HEADING Instructie: ―Head the balls as they are kicked at you, but avoid other flying objects.‖ Uitvoering: Er moet een laterolaterale gewichtsverplaatsing plaats vinden om te koppen tegen de ballen en om de pandahoofden/schoenen te kunnen ontwijken. Scoresysteem: Per voetbal is er 1 punt te verdienen. Wanneer de ballen na elkaar worden geraakt, zonder fouten of missers, zal de score worden opgeteld. Bv.: bal 1 = 1; bal 2 = 2; bal 3= 3, … . Panda= -3, schoen= -1. Opmerking: Dit spel vereist meer concentratie en reactiesnelheid om de schoenen en de panda‘s te kunnen onderscheiden van de voetballen, zodat deze tijdig kunnen worden vermeden. Duur: 80 seconden

Figuur 29: Heading

64

TIGHTROPE TENSION Instructie: ―Walk in place to cross the tightrope. Bend and straighten your knees to jump.‖ Uitvoering: Er moet een laterolaterale gewichtsverplaatsing worden uitgevoerd om te stappen op een touw. Om te springen over een hindernis dient men de knieën te buigen en te strekken. De voeten blijven ten allen tijd contact houden met het Wii Balance Board. Scoresysteem: Afgelegde afstand in meter. Opmerking: Er mag niet gesprongen worden op het Wii Balance Board. Moeilijkheid: Concentratie (wanneer springen?) Duur: Ongeveer 2 minuten

Figuur 30: Tightrope Tension

BALANCE BUBBLE Instructie: ―Guid your Mii safely down the River by leaning to the left, right, front and back.‖ Uitvoering: Het lichaamsgewicht moet naar links, rechts, voor of achter worden verplaatst om de Mii veilig over het water te laten lopen, zonder dat de bubbel springt. Scoresysteem: Afgelegde afstand in meter. Wanneer men finisht, wordt de resterende tijd plaatsbepalend. Duur: 90 seconden

65 Figuur 31: Balance Bubble

PENGUIN SLIDE Instructie: ―Shift your body rapidly to the left and right to tilt the iceberg and feed the penguin.‖ Uitvoering: Laterolaterale gewichtsverplaatsing moet plaatsvinden om visjes te vangen. Scoresysteem: Blauw visje=+1, groen=+2, rood=+10 Duur: 90 seconden

Figuur 32: Penguin Slide

66

11 Geciteerde werken Abrahamová, D., & Hlavačka, F. (2008). Age-Related changes of human balance during quiet stance. Physiological Research, 57, 957–964. Adkin, A., Frank, J., Carpenter, M., & Peysar, G. (2002). Fear of falling modifies anticipatory postural control. Experimental Brain Research, 143 (2), 160-170. Akiduki, H., Nishiike, S., Watanabe, H., Matsuoka, K., Kubo, Y., & Takeda, N. (2003). Visual-vestibular conflict induced by virtual reality in humans. Neuroscience Letters, 340 (3), 197–200. Akizuki, H., Uno, A., Arai, K., Morioka, S., Ohyama, S., Nishiike, S., Tamura, K., & Takeda, N. (2005). Effects of immersion in virtual reality on postural control. Neuroscience Letters, 379 (1), 23–26. Andreae, M. (1996). Virtual reality in rehabilitation: Potential benefits for people with disability or phobias. British Medical Journal, 312 (4), 4-5. Anker, L., Weerdesteyn, V., van Nes, I., Nienhuis, B., Straatman, H., & Geurts, A. (2008). The relation between postural stability and weight distribution in healthy subjects. Gait Posture, 27 (3), 471-477. Baradah, O., Allam, M., Hashem, S., Talaat, F., El-Sayed, M., Hassan, R., El-Kattan, M. (2004). Balance in elderly. Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery, 41 (1), 95-114. Benjuya, N., Melzer, I., & Kaplanski, J. (2004). Aging-induced shifts from a reliance on sensory input to muscle cocontraction during balanced standing. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 59 (2), 166-171. Berger, L., & Bernard-Demanze, L. (2011). Age-related effects of a memorizing spatial task in the adults and elderly postural control. Gait & Posture, 33 (2), 300-302. Berger, L., Buisson, G., Chuzel, M., & Rougier, P. (2005). Undisturbed Upright Stance Control in the Elderly: Part 1. Age-Related Changes in Undisturbed Upright Stance Control. Journal of Motor Behavior, 37 (5), 348358. Bisson, E., Contant, B., Sveistrup, H., & Lajoie, Y. (2007). Functional Balance and Dual-Task Reaction Times in Older Adults Are Improved by Virtual Reality and Biofeedback Training. Cyberpsychology & Behavior, 10 (1), 16-23. Bomberger, S. (2010). The Effects of Nintendo Wii FIT on Balance of Elderly Adults . Opgeroepen op Februari 2011, van Digitalarchive: http://digitalarchive.wm.edu/bitstream/10288/2018/1/BombergerStephanie2010_Text.pdf Bourgeois-Pichat, J. (1981). Recent Demographic Change in Western Europe: An Assessment. Population and Development Review, 7 (1), 19-42. Brown, R., Sugarman, H., & Burstin, A. (2009). Use of the Nintendo Wii Fit for the Treatment of Balance Problems in an Elderly Patient with Stroke: A Case Report. International Journal of Rehabilitation Research, 32 (1), 109-110.

67

Burke, T., França, F., Meneses, S., Cardoso, V., Pereira, R., Danilevicius, C., Marques, A. (2010). Postural control among elderly women with and without osteoporosis: is there a difference? São Paulo Medical Journal, 128 (4), 219-224. Cambier, D. (2010, April 21). Ondersteuning_Opdracht_REVA_bij_ouderen_2010. Minerva.UGent.be, Gent, België. Carpenter, M., Murnaghan, C., & Inglis, J. (2010). Shifting the balance: Evidence of an exploratory role for postural sway. Neuroscience, 171 (1), 196-204. Chamberlin, M., Fulwider, B., Sanders, S., & Medeiros, J. (2005). Does fear of falling influence spatial and temporal gait parameters in elderly persons beyond changes associated with normal aging? The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 60 (9), 1163-1167. Clark, R., Adam, L., Pua, Y., McCrory, P., Bennell, K., & Hunt, M. (2010). Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance. Gait & posture, 31 (3), 307-310. Close, J. (2005). Prevention of falls in older people. Disability and Rehabilitation, 27 (18-19), 1061-1071. Collins, J., & De Luca, C. (1993). Open-loop and closed-loop control of posture: A random-walk analysis of center-of-pressure trajectories. Experimental Brain Research, 95, 308-318. Collins, J., De Luca, C., Burrows, A., & Lipsitz, L. (1995). Age-related changes in open-loop and closed-loop postural control mechanisms. Experimental Brain Research, 104 (3), 480-492. de Magalhães, J. P., & Toussaint, O. (2004). How bioinformatics can help reverse engineer human aging. Ageing Research Reviews, 3 (2), 125-141. Delbaere, K., Van den Noortgate, N., Bourgois, J., Vanderstraeten, G., Willems, T., & Cambier, C. (2006). The Physical Performance Test as a predictor of frequent fallers: a prospective community-based cohort study. Clinical rehabilitation, 20 (1), 83-90. Du Pasquier, R., Blanc, Y., Sinnreich, M., Landis, T., Burkhard, P., & Vingerhoets, F. (2003). The effect of aging on postural stability: a cross sectional and longitudinal study. Neurophysiologie clinique, 33 (5), 213-218. Faber, M., Bosscher, R., & van Wieringen, P. (2006). Clinimetric properties of the Performance-Oriented Mobility Assessment. Physical Therapy, 86 (7), 944-954. Fletcher, P.; Guthrie, D.; Berg, K.; & Hirdes, J. (2010). Risk Factors for Restriction in Activity Associated With Fear of Falling Among Seniors Within the Community. Journal of patient safety, 6 (3), 187-191 Fried, L., Tangen, C., Walston, J., Newman, A., Hirsch, C., Gottdiener, J., Seeman, T., Tracy, R., Kop, W., Burke, G., & McBurnie, M. (2001). Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 56 (3), 146-156. Goble, D., Coxon, J., Wenderoth, N., Van Impe, A., & Swinnen, S. (2009). Proprioceptive sensibility in the elderly: Degeneration, functional consequences and plastic-adaptive processes. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 33 (3), 271-278. Goldstein, J., Cajko, L., Oosterbroek, M., Michielsen, M., van Houten, O., & Salverda, F. (1997). Video games and the elderly. Social Behavior and Personality, 25 (4), 345-352. 68

Granacher, U., Bridenbaugh, S., Muehlbauer, T., Wehrle, A., & Kressig, R. (2010, Oktober). Age-Related Effects on Postural Control under Multi-Task Conditions. Opgeroepen op 2010, van Gerontology: http://content.karger.com Guralnik, J. (1996). Assessing the Impact of Comorbidity in the Older Population. Elsevier Science, 5 (6), 376380. Guralnik, J., Simonsick, E., Ferrucci, L., Glynn, R., Berkman, L., Blazer, D., Scherr, P., & Wallace, R. (1994). A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. Journal of Gerontology, 49 (2), 85-94. Hageman, P., Leibowitz, J., & Blanke, D. (1995). Age and gender effects on postural control measures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 76 (10), 961-965. Helbostad, J., Sturnieks, D., Menant, J., Delbaere, K., Lord, S., & Pijnappels, M. (2010). Consequences of lower extremity and trunk muscle fatigue on balance and functional tasks in older people: A systematic literature review. BioMed Central Geriatrics, 10 (1), 56-63. Hertel, J., & Olmsted-Kramer, L. (2007). Deficits in time-to-boundary measures of postural control with chronic ankle instability. Gait & Posture, 25 (1), 33-39. Higami, Y., & Shimokawa, I. (2000). Apoptosis in the aging process. Cell and Tissue Research, 301 (1), 125-132. Hill, K. (2005). Activities-specific and Balance Confidence (ABC) Scale. Australian Journal of physiotherapy, 51 (3), 197-198. Holbein-Jenny, M., Billek-Sawhney, B., Beckman, E., & Smith, T. (2005). Balance in Personal Care Home Residents: A Comparison of the Berg Balance Scale, the Multi-Directional Reach Test, and the Activities-Specific Balance Confidence Scale. Journal of Geriatric Physical Therapy, 28 (2), 48-53. Homma, R. (2009). Effects of the Wii on the Physical and Psychosocial Condition of Older Adults in a Senior Residential Facility. The State University of New York at Buffalo, 1-81. Horak, F. (2006). Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing, 35 (2), 7-11. Huitema, R., Brouwer, W., Mulder, T., Dekker, R., Hof, A., & Postema, K. (2005). Effect of ageing on the ability to adapt to a visual distortion during walking. Gait & Posture, 21 (4), 440-446. Huo, M., Yin, K., Li, D., Maruyama, H., & Akiyama, S. (2010). Influence on probe reaction time of rhythmic stabilisation during sitting. Journal of Physical Therapy Science, 22 (4), 443-445. IJsselsteijn, W., Nap, H., de Kort, Y., & Poels, K. (2007). Digital Game Design for Elderly Users. Proceedings of the 2007 conference on Future Play , 17-22. Jonsson, E., Seiger, Å., & Hirschfeld, H. (2004). Postural steadiness and weight distribution during tandem stance in healthy young and elderly adults. Clinical Biomechanics, 20 (2), 202-208. Koay, J., Ng, J., & Wong, G. (2010). Nintendo Wii as an intervention: improving the well-being of elderly in longterm care facilities. Nanyang Technological University, Singapore. Opgeroepen op Februari 2011, van Digital Repository at Nanyang Technological University: http://repository.ntu.edu.sg/handle/10356/15676 69

Kofotolis, N., & Kellis, E. (2006). Effects of two 4-week proprioceptive neuromuscular facilitation programs on muscle endurance, flexibility, and functional performance in women with chronic low back pain. Physical Therapy, 86 (7), 1001-1012. Konrad, H., Girardi, M., & Helfert, R. (1999). Balance and Aging. The Laryngoscope, 109 (9), 1454-1460. Lajoie, Y., & Gallagher, S. (2004). Predicting falls within elderly community: comparison of postural sway, reaction time, the Berg balance scale and the Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale for comparing fallers and non-fallers. Archives of Gerontology and Geriatrics, 38 (1), 11-26. Lange, B., Requejo, P., Flynn, S., Rizzo, A., Valero-Cuevas, F., Baker, L., & Winstein, C. (2010). The Potential of Virtual Reality and Gaming to Assist Successful Aging with Disability. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 21(2), 339-356. Laughton, C., Slavin, M., Katdare, K., Nolan, L., Bean, J., Kerrigan, D., Phillips, E., Lipsitz, L., & Collins, J. (2003). Aging, muscle activity, and balance control: physiologic changes associated with balance impairment. Gait and Posture, 18 (2), 101-108. Lin, R.-M., Hwang, H.-F., Hu, M.-H., Wu, H.-D. I., Wang, Y.-W., & Huang, F.-C. (2004). Psychometric Comparisons of the Timed Up and Go, One-Leg Stand, Functional Reach, and Tinetti Balance Measures in Community-Dwelling Older People. Journal of the American Geriatrics Society, 52 (8), 1343-1348. Lord, S., & Menz, H. (2000). Visual Contributions to Postural Stability in Older Adults. Gerontology, 46 (6), 306310. Low, S., Anga, L., Goh, K., & Chew, S. (2009). A systematic review of the effectiveness of Tai Chi on fall reduction among the elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics, 48 (3), 325-331. Madureira, M., Takayama, L., Gallinaro, A., Caparbo, V., Costa, R., & Pereira, R. (2007). Balance training program is highly effective in improving functional status and reducing the risk of falls in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporosis International, 18 (4), 419–425. Makizako, H., Furuna, T., Shimada, H., Ihira, H., Kimura, M., Oddsson, L., & Suzuki, T. (2010). Age-Related Changes in Attentional Capacity and the Ability to Multi-Task as a Predictor for Falls in Adults Aged 75 Years and Older. Journal of Physical Therapy Science, 22 (3), 323-329. Maylor, E., & Wing, A. (1996). Age Differences in Postural Stability Are Increased by Additional Cognitive Demands. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 51 (3), 143154. Melzer, I., & Oddsson, L. (2004). The Effect of a Cognitive Task on Voluntary Step Execution in Healthy Elderly and Young Individuals. Journal of the American Geriatrics Society, 52 (8), 1255-1262. Melzer, I., Benjuya, N., & Kaplanski, J. (2000). Effects of Regular Walking on Postural Stability in the Elderly. Gerontology, 49 (4), 240-245. Melzer, I., Benjuya, N., & Kaplanski, J. (2004). Postural stability in the elderly: a comparison between fallers and non-fallers . Age and Ageing, 33 (6) , 602-607.

70

Melzer, I., Kurz, I., & Oddsson, L. (2010). A retrospective analysis of balance control parameters in elderly fallers and non-fallers. Clinical Biomechanics, 25 (10), 984-988. Mihay, L., Iltzsche, E., Tribby, A., Rushing, K., Spears, J., Wiltfong, H., & Schaub, D., Chronister, A. (2003). Balance and Perceived Confidence with Performance of Instrumental Activities of Daily Living: A Pilot Study of Tai Chi Inspired Exercise with Elderly Retirement-Community Dwellers. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics, 21 (3), 75-86. Narasimhalu, K., Lee, J., Auchus, A., & Chen, C. (2008). Improving Detection of Dementia in Asian Patients with Low Education: Combining the Mini-Mental State Examination and the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 25 (1), 25, 17-22. NeuroCom International, I. (2010, December 2). NeuroCom: Setting the Standard in Balance and Mobility. Opgeroepen op December 19, 2010, van NeuroCom: Basic Balance Master: http://resourcesonbalance.com/neurocom/products/BasicBalanceMaster.aspx Nitz, J., Kuys, S., Isles, R., & Fu, S. (2010). Is the Wii Fit a new-generation tool for improving balance, health and well-being? A pilot study. Climacteric, 13 (5), 487-491. O'Brien, K., Culham, E., & Pickles, B. (1997). Balance and Skeletal Alignment in a Group of Elderly Female Fallers and Nonfallers. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 52 (4), 221-226. Oliver, D., Hopper, A., & Seed, P. (2000). Do Hospital Fall Prevention Programs Work? A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, 48 (12), 1679-1689. Orr, R., de Vos, N., Singh, N., Ross, D. A., Stavrinos, T., & Fiatarone-Singh, M. (2006). Power Training Improves Balance in Healthy Older Adults. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 61 (1), 78-85. Overstall, P., Exton-Smith, A., Imms, F., & Johnson, A. (1977). Falls in the elderly related to postural imbalance. British medical journal, 1 (6056), 261-264. Pigford, T., & Andrews, A. (2010). Feasibility and Benefit of Using the Nintendo Wii Fit for Balance Rehabilitation in an Elderly Patient Experiencing Recurrent Falls. Journal of student physical therapy research, 2 (1), 12-20. Raîche, M., Hébert, R., Prince, F., & Corriveau, H. (2000). Screening older adults at risk of falling with the Tinetti balance scale. The Lancet, 356 (9234), 1001-1002. Redfern, M., Jennings, J., Martin, C., & Furman, J. (2001). Attention influences sensory integration for postural control in older adults. Gait and posture, 14 (3), 211-216. Reelick, M., van Iersel, M., Kessels, R., & Rikkert, M. (2009). The influence of fear of falling on gait and balance in older people. Age and Ageing, 38 (4), 435-440. Reiko, H. (2009). Effect of the Wii on the Physical and Psychosocial Condition of Older Adults in a Senior. State University of Buffalo, New York. Opgehaald van Ongepubliceerds masters thesis. Reuben, D., & Siu, A. (1990). An objective measure of physical function of elderly outpatients. Journal of the American Geriatrics Society, 38 (10), 1105-1112. 71

Ricci, N., Gonçalves, D., Coimbra, A., & Coimbra, I. (2009). Sensory interaction on static balance: A comparison concerning the history of falls of community-dwelling elderly. Geriatrics & Gerontology International, 9 (2), 165-171. Rockwood, K., Fox, R., Stolee, P., Robertson, D., & Beattie, B. (1994). Frailty in elderly people: an evolving concept. Canadian Medical Association Journal, 150 (4), 489-495. Rogers, M., & Mille, M.-L. (2003). Lateral Stability and Falls in Older People. Exercise and Sport Sciences Review, 31 (4), 182-187. Rowe, J. (1988). Aging Reconsidered: Strategies to Promote Health and Prevent Disease in Old Age. Quarterly Journal of Medicine, 66 (249), 1-4. Rowe, J., & Kahn, R. (1997). Successful Aging. The Gerontologist, 37 (4), 433-440. Sander, M., Avlund, K., Lauritzen, M., Gottlieb, T., Halliwell, B., Stevnsner, T., Wewer, U., & Bohr, V. (2008). Aging—From molecules to populations. Mechanisms of Ageing and Development, 129 (10), 614-623. Scazufca, M., Almeida, O., Vallada, H., Tasse, W., & Menezes, P. (2009). Limitations of the Mini-Mental State Examination for screening dementia in a community with low socioeconomic status. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 259 (1), 259, 8-15. Scheffer, A., Schuurmans, M., van Dijk, N., van der Hooft, T., & de Rooij, S. (2008). Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age and Ageing, 37 (1), 1924. Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. (2002). Attentional Demands and Postural Control: The Effect of Sensory Context. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 55 (1), 10-16. Sihvonen, S., Sipilä, S., & Era, P. (2004). Changes in Postural Balance in Frail Elderly Women during a 4-Week Visual Feedback Training: A Randomized Controlled Trial. Gerontology, 50 (2), 87-95. Simoneau, E., Billot, M., Martin, A., Perennou, D., & Van Hoecke, J. (2008). Difficult memory task during postural tasks of various difficulties in young and older people: A pilot study. Clinical Neurophysiology, 119 (5), 1158-1165. Steadman, J., Donaldson, N., & Kalra, L. (2003). A Randomized Controlled Trial of an Enhanced Balance Training Program to Improve Mobility and Reduce Falls in Elderly Patients. Journal of American Geriatric Society, 51 (6), 847-852. Steffen, T., Hacker, T., & Mollinger, L. (2002). Age- and Gender-Related Test Performance in CommunityDwelling Elderly People: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and Gait Speeds. Physical Therapy, 82 (2), 128-137. Sturnieks, D., St George, R., & Lord, S. (2008). Balance disorders in the elderly. Clinical Neurophysiology, 38 (6), 467-478. Sveistrup, H., McComas, J., Thornton, M., Marshall, S., Finestone, H., McCormick, A., Babulic, K., & Mayhew, A. (2003). Experimental Studies of Virtual Reality-Delivered Compared to Conventional Exercise Programs for Rehabilitation. Cyber Psychology and Behavior, 6 (3), 245-249. 72

Talley, K., Wyman, J., & Gross, R. (2008). Psychometric Properties of the Activities-Specific Balance Confidence Scale and the Survey of Activities and Fear of Falling in Older Women. Journal of the American Geriatrics Society, 56 (2), 328-333. Thomas, J., & Lane, J. (2005). A Pilot Study to Explore the Predictive Validity of 4 Measures of Falls Risk in Frail Elderly Patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86 (8), 1636-1640. Thornton, M., Marshall, S., Mccomass, J., Finestone, H., Mccormick, A., & Sveistrup, H. (2005). Benefits of activity and virtual reality based balance exercise programmes for adults with traumatic brain injury: Perceptions of participants and their caregivers. Brain Injury, 19 (12), 989-1000. Tinetti, M., & Powell, L. (1993). Fear of falling and low self-efficacy: a cause of dependence in elderly persons. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 48, 35-38. Tinetti, M., & Williams, C. (1997). Falls, injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home. The New England Journal of Medicine, 337 (18), 1279-1284. Todorov, E. (2004). Optimality principles in sensorimotor control. Nature neuroscience, 7 (9), 907-915. Tsang, W., & Hui-Chan, C. (2004). Effect of 4- and 8-wk Intensive Tai Chi Training on Balance Control in the Elderly. Medicine and Science in Sports and Exercise, 36 (4), 648-657. Tucker, M., Kavanagh, J., & Barrett, R. (2008). Age-related differences in postural reaction time and coordination during voluntary sway movements. Human Movement Science, 27 (5), 728-737. van Emmerik, R., & van Wegen, E. (2002). On the Functional Aspects of Variability in Postural Control. Exercise and Sport Sciences Reviews, 30 (4), 177-183. van Wegen, E., van Emmerik, R., & Riccio, G. (2002). Postural orientation: Age-related changes in variability and time-to-boundary. Human Movement Science, 21 (1), 61-84. Vellas, B., Wayne, S., Garry, P., & Baumgartner, R. (1998). A two-year longitudinal study of falls in 482 community-dwelling elderly adults. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 53 (4), 264-274. Wang, C., Sheu, C., & Protas, E. (2009). Test-retest reliability and measurement errors of six mobility tests in the community-dwelling elderly. Asian Journal of Gerontology & Geriatrics, 4 (1), 8-13. Weiss, P., & Katz, N. (2004). The potential of virtual reality for rehabilitation. Journal of Rehabilitation Research and Development, 41 (5), 7-10. Whitney, S., Wrisley, D., Marchetti, G., Gee, M., Redfern, M., & Furman, J. (2005). Clinical Measurement of Sitto-Stand Performance in People With Balance Disorders: Validity of Data for the Five-Times-Sit-to-Stand Test. Physical Therapy, 85 (10), 1034-1045. Wikimedia Foundation, I. (2010, Januari 31). Wii Balance Board. Opgeroepen op April 21, 2010, van Wii Balance Board: http://nl.wikipedia.org/wiki/Wii_Balance_Board Williams, B., Doherty, N., Bender, A., Mattox, H., & Tibbs, J. (2011). The Effect of Nintendo Wii on Balance: A Pilot Study Supporting the Use of the Wii in Occupational Therapy for the Well Elderly. Occupational Therapy in Health Care, 1-9. 73

Woollacott, M. (2000). Systems Contributing to Balance Disorders in Older Adults. The journals of gerontology. Series A, Biological sciences and medical sciences, 55 (8), 424-428. Woollacott, M., & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait and Posture, 16 (1), 1-14.

74