We will never see a reduction in new infections and deaths without investing in the strategic capacity of the most directly affected: HIV-positive women.” —Terry McGovern, Ford Foundation
• Empowering women is critical to ending the AIDS epidemic • Message from UNAIDS Executive Director Michel Sidibé on International Women’s Day
Between 11 to 45% of adolescent girls report that their first sexual experience was forced. As result of their lower economic, socio-cultural status in many countries, women and girls are disadvantaged when it comes to negotiating safe sex, accessing HIV prevention information and services.
Women living with HIV are more likely to experience violations of their sexual and reproductive rights for example forced sterilisations.
Hiv/aids bij vrouwen Avondcursus Hiv en aids, januari 2016 Dr. Ilse Kint, ITG
Inhoud 1. 2. 3. 4. 5.
Hiv bij vrouwen: cijfers, aandachtspunten Zwanger worden? Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak Aids referentiecentrum Antwerpen (ITG, UZA, Stuivenberg, Middelheim)
Cijfers en aandachtspunten
Percentage of women with HIV varies by region and over time 70 60 % 50 w o 40 m 30 e n 20 10 0
‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 Sub-Saharan Africa Caribbean
Global Central and Eastern Europe South America and Central Asia Asia
UNAIDS Report on the Global HIV epidemic. 2010. Available at : http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf .
Western and Central Europe and North America
Epidemiology of women with HIV in Europe in 2009 % of people with HIV aged ≥15 years who are women by country 31% 2,500 31% 26,000
18%
30%
12,000
8,200
32%
11%
48,000
1,600
34% 25%
48,000
32,000
UNAIDS report. Available at: http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf .
België • Incidentie hiv in België : in 2014: 1039 diagnoses (eindelijk een echte daling?) • Proportie man/vrouw: 2 , dus ong 33% is vrouw • Einde jaren ’80 : ong 25 % vrouwen • 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar) • Voornaamste bron hiv: heteroseksueel risico (>90%) Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel
Distribution of new HIV diagnoses, by gender, Belgium 900 800 Number of new HIV diagnosis
700 600 500
male
400
female
300 200 100 0
Year of HIV diagnosis Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma,
Brussel
Origine vrouwen met nieuwe hiv diagnose, België
2/3 Subsaharaans Afrika
10% Belg
Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma,
Brussel
Aandachtspunten • Vrouwen zijn kwetsbaar • Biologisch: groter mucosa oppervlak (vagina), direct 1,2,3
contact van sperma met mucosa, meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact
• Sociaal: minder controle over seksualiteit, financieel
afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld,… Zuid Afrika: 12% van de nieuwe HIV infecties te vermijden als er geen seksueel geweld zou zijn tov vrouwen (UNAIDS, 2012)
1.Pan American Health Organization. Gender and HIV. Available from: http://www.paho.org/english/ad/ge/Gender-HIV1.pdf. Accessed March 2011 2.Larkin J, et al. Medscape Womens Health 1996: 1(11):1. 3.WHO. Gender inequalities and HIV. Available from: http://www.who.int/gender/hiv_aids/en/. Accessed March 2011.
Waarom testen vrouwen niet ? • Angst voor disclosure en stigma • Praktische belemmeringen: afstand, toegang, verzekering • Armoede • Hulpverlener vraagt het niet: oudere vrouwen, geen zwangerschap • Emotionele en psychologische factoren
Hiv en HAART bij vrouwen • Hiv: geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4) • HAART (highly active antiretroviral therapy): • geen verschil in respons • hogere medicatie concentraties • slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen
Gynaecologische problemen • Meer infectie met Humaan Papiloma Virus (HPV) • Meer hoog risico HPV • Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv • Hoger risico op ontwikkeling van baarmoederhalskanker • Beschermend effect van HAART DUS: • Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar) • Jonge vrouwen vaccineren!
Gynaecologie: vervolg • Meer vaginale infecties en soa • Soa screening niet vergeten! Frekwentie afhankelijk van aantal partners
• Anticonceptie: • Veel interacties tussen HAART en orale hormonale anticonceptiva • Gebruik liever alternatieve methode (spiraal, implantaat, intravaginaal of patch) of bijkomende bescherming zoals condoom (bescherming tegen SOA!)
Ouder wordende vrouw • Heeft ook nog seksueel contact…. • Mammografie: vanaf 50 jaar : geen aanwijzing voor hogere kans op borstkanker • Menopauze: • Vroege menopauze geassocieerd met lage T4 • Behandeling met hormoon replacement therapie kan, weinig data over interacties of veiligheid bij hiv
• Denk aan osteoporosis en cardiovasculair risico!
Zwanger worden?
• KINDERWENS • Zwanger worden: Kan dat ? Mag dat ? Als je hiv positief bent… • Velen (1/3?) hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) • Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch…
Pre conceptie counseling ! • Voor alle seropositieve vrouwen (15-45 jaar) • Reductie van ongeplande zwangerschappen • Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan • Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART, vaccinaties, … • Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? • Psycho-sociale intake
En niet vergeten: de vrouw met hiv die het nog niet weet komt misschien bij jou langs…
Hiv test ! • Voor elke zwangere vrouw • Bij Meer elke zwangerschap late diagnoses bij niet zwangere • Herhalen indien hoog risico: vrouwen • Zelf of partner afkomstig uit endemisch gebied • Zelf of partner IVDU TEST • Zelf of partner prostitutie
!
Cfr nationaal plan
Meer testen is één van de vereisten om de incidentie van hiv naar beneden te krijgen ! Public Health England: HIV report 2015: http://www.aidsmap.com/Tales-of-the-latediagnosed/page/2572026
Serodiscordante koppels • Wat bij positieve vrouw en negatieve man ? • Artificiële zelfinseminatie thuis • Of natuurlijke conceptie onder HAART
• Wat bij positieve man en negatieve vrouw ? • Natuurlijke conceptie onder HAART
• Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: • “spermawassing”: het sperma hiv-vrij maken • Dan intra-uteriene inseminatie of IVF, ICSI, … • (741 koppels, 70.3% zwanger, geen hiv transmissie: Savasi et al 2007)
• Beiden seropositief: risico op superinfectie met evt resistent virus afwegen
Natuurlijke conceptie een optie als positieve partner stabiel op HAART en monogaam
Zie actie 9 van het nationaal plan
Verticale transmissie
Verticale transmissie van HIV
Zonder enige interventie : hoge transmissie tot 32 % zonder borstvoeding tot 48 % bij borstvoeding !
1. In utero: 5-10%
•10-20 %
Transplacentair – inslikken van •10-20 vruchtwater met hiv •5-10% % Zelden < 14 weken 1ste trim
3de trim
2de trim
Partus
Borstvoeding
borstvoeding 2. Juist voor en tijdens bevalling:Geen 10-20%
• •
Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, vruchtwater, … borstvoeding: 10-20 % Juist voor en tijdensmaterneel bevalling: 10-20 bloed Post partum: % In utero: 5-10 Hoge Transmissie: 32 % zonder borstvoeding, 48 % met borstvoeding
%
Transplacentair – inslikken van vruchtwater met HIV
Tijdens contracties: materno-fetale transmissie
Zelden < 14 weken
Tijdens vaginale passage: contact met vaginale secreties, materneel bloed,…
3. Post partum : Borstvoeding: 10-20 %
Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT • Moeder:
ZIEK
• Virale lading (copies/ml) • Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) • Seroconversie tijdens zwangerschap ! SAFE SEX !!!!
• • • • •
Obstetrische factoren INVASIEF wijze van bevallen tijdstip van breken van de vliezen invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie,… chorio-amnionitis KLEIN
• Kind: • Prematuriteit, laag geboortegewicht • Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis borstabces
Preventie van verticale transmissie Zie Actie 35 Nationaal Plan
Evolutie van verticale transmissie Zeer lage transmissie sinds 2011: <1/1000 bij VL<50 cop/ml
3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Beslissing van de wijze van bevalling volgens VL 3. Geen borstvoeding
Pijler 1: antiretrovirale therapie • Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico’s en bewezen voordeel van ARV • Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk • Therapietrouw ! • AIDS REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair team!
MOGELIJKE SCENARIO’S
1. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ookALTIJD nu geenHAART HAART nodig voor eigen NODIG ! gezondheid Vb vrouw met 620 CD4 cellen, VL 2.000, goede gezondheid, diagnose nav zwangerschap • HAART zo snel mogelijk opstarten, ook tijdens 1e trimester, liefst ten laatste start op 13 à14 w (cave vroeggeboorte) • Behandeling mag gestopt na de bevalling ? NEEN
2. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid Vb vrouw met 251 CD4 cellen, zona in het verleden • Idem vorige casus • HAART zo snel mogelijk starten • HAART voortnemen na de zwangerschap
3. Zwanger geworden onder HAART Vb vrouw onder Viramune en Truvada, CD4 cellen 435 en VL < 20 copies/ml • Switch van componenten nodig? Zelden, enkel bij nieuwe ARV balans maken • HAART voortnemen na de zwangerschap
4. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w) Vb vrouw doorverwezen door gynaecoloog, 37 weken zwanger • start HAART direct (= die dag) urgentie! Met toevoeging van Isentress (raltegravir) • geplande keizersnede sterk aanbevolen
5. Zwangeren, reeds in arbeid • Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en RAL (Isentress) of NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk (resistentie vermijden) • Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling • Bij gebroken vliezen : keizersnede ? (risico op transmissie verhoogt na 4h) • HAART verder geven na bevalling
Meest gebruikte combinaties • Norvir (1/dag), Reyataz (1/dag) en Combivir (2x1/dag) of Truvada 1/dag • Kaletra (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag) Hiv medicatie
En ook • Orale medikatie liefst zolang mogelijk doorgeven tijdens bevalling (hetzij sectio, hetzij vaginaal)! • Infuus met AZT (Retrovir) starten: 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur gedurende de arbeid tot het einde van de bevalling
Enkel als de VL >50 kopies/ml is
De pasgeborene • Flesvoeding • Retrovir siroop gedurende 6 weken • Maar: • Als moeder niet onder therapie stond • Slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (HAART) nodig voor de baby • Is AZT siroop ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading bij de mama ? ? ?
• Follow up door ervaren kinderarts
Pijler 2: Wijze van bevalling • Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: • geen gegevens over CD4/VL (hiv test laattijdig in zwangerschap): Doe sneltest bij zwangeren die niet
gekend zijn !
• geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap vb weigering, geen opvolging • suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken vb door slechte therapietrouw
Sectio geeft geen extra voordeel in vermindering transmissie i.g.v. ondetecteerbare virale lading: Dus bij VL<50 copies/ml op 36 weken is de aanbeveling een vaginale bevalling
Pijler 3: Borstvoeding Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
Late Antenatal (36 wks to labor): 12
Postpartum: 16
Breastfeeding
TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
No Breastfeeding
Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
Borstvoeding = Dilemma in de ‘low income countries’
Risico’s bij geen borstvoeding Statistieken tonen aan dat baby’s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding 14 -25 meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby’s gevoed door exclusieve borstvoeding.
Evolutie in onderzoek Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
Postpartum: 6
Exclusive Breastfeeding during 6 months
Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
HAART en borstvoeding • Mma Bana studie, 2009 • In Botswana • HAART werd doorgegeven tot geplande stop borstvoeding op 6 maanden • Mtct slechts 1 % ! Laagste percentage ooit in borstvoedende populatie
• WHO Recommendation: ART should be initiated in all pregnant and breastfeeding women living with HIV regardless of WHO clinical stage and at any CD4 cell count and continued lifelong (strong recommendation, moderate-quality evidence).
Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd ? • Geen of late prenatale opvolging en HIV testing: in 2013 8 laattijdige aanmeldingen > 24 weken, waarvan 2 op 39 weken •
Weigering om behandeling te nemen (or noncompliance)
•
Obstetrische complicaties
•
1% of minder is niet nul !
Aanpak Aids Referentie centrum Antwerpen
Aids referentie centrum Antwerpen • ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met hiv en voor de behandeling van andere soa; hospitalisatie in UZA • Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen • UZA pediatrie: opvolging kinderen met hiv
Omkadering zwangeren • MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! • Sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk • Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw • Externe partners
Sociaal verpleegkundige Pre-en postnatale begeleiding van positieve vrouwen
• Psychosociale aspecten: • • • •
Gevoelens herkennen en erkennen Ondersteuning bij besluitvorming (oa abortus of niet?) Respect voor beslissing Administratieve ondersteuning
• Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, sociaal vpk pediatrie UZA
Externe partners • • • • • • •
Gynaecologen Kind en Gezin De kraamvogel: kraamverzorging Vroedvrouwen OCMW Vluchtelingenorganisaties …
BESLUIT • Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen • Counseling en testen van vrouwen , zeker zwangeren! • Door gestegen levensverwachting kiezen meer hivpositieve vrouwen voor een kind • Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal !(<1%)
Dank voor uw aandacht !
VRAGEN ?
