We will never see a reduction in new infections and deaths without investing in the strategic capacity of the most directly affected: HIV-positive women.” —Terry McGovern, Ford Foundation
Hiv/aids bij vrouwen Avondcursus Hiv en aids, april 2014 Dr. Ilse Kint, ITG
Inhoud 1. 2. 3. 4. 5.
Hiv bij vrouwen: cijfers, aandachtspunten Zwanger worden? Verticale transmissie Preventie van verticale transmissie Aanpak Aids referentiecentrum Antwerpen (ITG, UZA, Stuivenberg, Middelheim)
Cijfers en aandachtspunten
Global summary of the AIDS epidemic, 2012 Number of people living with HIV
Total Adults Women (aged 15 and above) Children under 15 years
35.1 million [32,2 – 38,8 million] 32.1 million [29,1 – 35,3 million] 17,7 million [16,4 – 19,3 million] 3.3 million [3.0 – 3.7 million]
People newly infected with HIV
Total Adults Children under 15 years
2.3 million [1,9 – 2.7 million] 2.0 million [1,7 – 2.4 million] 260 000 [230 000 – 320 000]
AIDS-related deaths
Total Adults Children under 15 years
1.6 million [1.4 – 1.9 million] 1.4 million [1.2 – 1.7 million] 210 000 [190 000 – 250 000]
Percentage of women with HIV varies by region and over time 70 60
% 50 w o 40 m 30 e n 20 10 0
‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 Sub-Saharan Africa Caribbean
Global Central and Eastern Europe South America and Central Asia Asia
UNAIDS Report on the Global HIV epidemic. 2010. Available at : http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf .
Western and Central Europe and North America
Epidemiology of women with HIV in Europe in 2009 % of people with HIV aged ≥15 years who are women by country 31% 2,500 31% 26,000
18%
30%
12,000
8,200
32%
11%
48,000
1,600
34% 25%
48,000
32,000
UNAIDS report. Available at: http://www.unaids.org/GlobalReport/documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf .
België • Incidentie hiv in België : in 2012: 1227 diagnoses • Proportie man/vrouw: 2 , dus ong 33% is vrouw • Einde jaren ’80 : ong 25 % vrouwen • 80 % vruchtbare leeftijd (15-45 jaar) • Voornaamste bron hiv: heteroseksueel risico (>90%) Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma, Brussel
Distribution of new HIV diagnoses, by gender, Belgium 900 800 Number of new HIV diagnosis
700 600 500
male
400
female
300 200 100 0
87 9 90 9 93 9 96 9 99 0 02 0 05 0 08 0 11 19 1 1 1 1 2 2 2 2 Year of HIV diagnosis Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma,
Brussel
Origine vrouwen met nieuwe hiv diagnose, België
2/3 Subsaharaans Afrika
10% Belg
Data: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, HIV/AIDS surveillanceprogramma,
Brussel
Between 11 to 45% of adolescent girls report that their first sexual experience was forced. As result of their lower economic, socio-cultural status in many countries, women and girls are disadvantaged when it comes to negotiating safe sex, accessing HIV prevention information and services.
Women living with HIV are more likely to experience violations of their sexual and reproductive rights for example forced sterilisations.
Aandachtspunten • Vrouwen zijn kwetsbaar • Biologisch: groter mucosa oppervlak (vagina), direct 1,2,3
contact van sperma met mucosa, meer hiv in sperma, dus meer kans op infectie bij seksueel contact
• Sociaal: minder controle over seksualiteit, financieel afhankelijk van man, meer slachtoffer van geweld,…
• Vrouwen met migratieachtergrond worden meer getroffen: in the USA is hiv de 1ste doodsoorzaak voor Afro-amerikaanse vrouwen van 25-34 jaar oud ! 1.Pan American Health Organization. Gender and HIV. Available from: http://www.paho.org/english/ad/ge/Gender-HIV1.pdf. Accessed March 2011 2.Larkin J, et al. Medscape Womens Health 1996: 1(11):1. 3.WHO. Gender inequalities and HIV. Available from: http://www.who.int/gender/hiv_aids/en/. Accessed March 2011.
Hiv en HAART bij vrouwen • Hiv: geen verschil in progressie (in begin wel lagere VL en hogere CD4) • HAART (highly active antiretroviral therapy): • geen verschil in respons • hogere medicatie concentraties • slechtere tolerantie: meer nevenwerkingen
Gynaecologische problemen • Meer infectie met Humaan Papiloma Virus (HPV) • Meer hoog risico HPV • Meer CIN (cervicale intraepitheliale neoplasie) bij hiv • Hoger risico op ontwikkeling van baarmoederhalskanker DUS • Regelmatig uitstrijkje te doen ( 1x/jaar, 1x/2 jaar bij normaal uitstrijkje)
Gynaecologie: vervolg • Meer vaginale infecties en soa • Soa screening niet vergeten!
• Anticonceptie: • Veel interacties tussen HAART en hormonale anticonceptiva • Gebruik bijkomende bescherming (condoom!)
• Menopauze1: • Risico op vervroegde menopauze • Meer osteoporose 1. Schoenbaum et al . Clin Infect Dis 2005.
Zwanger worden?
• KINDERWENS • Zwanger worden: Kan dat ? Mag dat ? Als je hiv positief bent… • Velen (1/3?) hebben kinderwens door stijgende levensverwachting (HAART) • Ouders informeren: transmissiekans, zelf ziek zijn, reakties van de omgeving, wat als ons kind toch…
Pre conceptie counseling ! • Voor alle seropositieve vrouwen (15-45 jaar) • Reductie van ongeplande zwangerschappen • Uitleg over verticale transmissie en de preventie ervan • Op punt stellen van de zorg: effectieve HAART indien nodig, vaccinaties, … • Partner betrekken: hiv status? Veilig vrijen? • Psycho-sociale intake
En niet vergeten: de vrouw met hiv die het nog niet weet komt misschien bij jou langs…
Hiv test ! • Voor elke zwangere vrouw • Bij elke zwangerschap • Herhalen indien hoog risico: • Zelf of partner afkomstig uit endemisch gebied • Zelf of partner IVDU • Zelf of partner prostitutie
Meer testen is één van de vereisten om de incidentie van hiv naar beneden te krijgen ! Cfr nationaal plan
Serodiscordante koppels • Wat bij positieve vrouw en negatieve man ? • Artificiële zelfinseminatie thuis
• Wat bij positieve man en negatieve vrouw ? • Medisch geassisteerde zwangerschap is mogelijk: • “spermawassing”: het sperma hiv-vrij maken • Dan intra-uteriene inseminatie of IVF, ICSI, … • (741 koppels, 70.3% zwanger, geen hiv transmissie: Savasi et al 2007)
• Beiden seropositief: risico op superinfectie met evt resistent virus afwegen
Natuurlijke conceptie een optie als positieve partner stabiel op HAART en monogaam
Zie actie 9 van het nationaal plan
Verticale transmissie
Verticale transmissie van HIV
Zonder enige interventie : hoge transmissie tot 32 % zonder borstvoeding tot 48 % bij borstvoeding !
1. In utero: 5-10% Transplacentair – inslikken van vruchtwater met hiv Zelden < 14 weken
2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20% • •
Tijdens contracties: materno-fetale transmissie Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale secreties, vruchtwater, materneel bloed …
3. Post partum : Borstvoeding: 10-20 %
Timing of Vertical Transmission for a rate of 30% 15 % 10%
5%
Pregnancy
D E LI VE R Y
Breastfeeding
Belangrijkste risicofactoren gelieerd aan MTCT • Moeder: ZIEK • Virale lading (copies/ml) • Ziektestadium - immunologische toestand (CD4 telling, % CD4) • andere ziektes : SOA ! • IV druggebruik, roken • Hiv (super)infektie tijdens zwangerschap ! SAFE SEX !!!!
• Obstetrische factoren INVASIEF • wijze van bevallen • tijdstip van breken van de vliezen • invasieve (be)handelingen: episio, VWpunctie,… • chorio-amnionitis • Kind: KLEIN • Prematuriteit, laag geboortegewicht • Borstvoeding : Tepel aandoeningen - mastitis borstabces
Preventie van verticale transmissie Zie Actie 35 Nationaal Plan
3 PIJLERS: 1. Medicatie: HAART: highly active antiretroviral therapy 2. Overwogen beslissing van de wijze bevalling 3. Geen borstvoeding
Evolutie van verticale transmissie
AntiRetroVirale Therapie: Algemeen • Steeds balans tussen noden van moeder en kind, tussen (hypothetische) risico’s en bewezen voordeel van ARV • Transmissie vastgesteld zowel bij hoge als lage maternele VL, geen ‘threshold’: altijd ARV! • Complexe beslissingen (resistentie, co-infekties, tolerantie), én tijdsdruk • Therapietrouw ! • AIDS REFERENTIE CENTRUM: multidisciplinair!
MOGELIJKE SCENARIO’S
1. Zwanger, nog nooit behandeld, en heeft ook nu geen HAART nodig voor eigen gezondheid Vb vrouw met 620 CD4 cellen, VL 2.000, goede gezondheid, diagnose nav zwangerschap • Liefst geen HAART tijdens 1e trimester, start op 13 à14 w (cave vroeggeboorte) • Behandeling mag gestopt na de bevalling ?
2. Zwanger, nog nooit behandeld, maar nu HAART nodig voor eigen gezondheid Vb vrouw met 251 CD4 cellen, zona in het verleden
• Stel HAART eventueel uit tot 13 w AM, maar start onmiddellijk bij hoge virale lading • HAART voortnemen na de zwangerschap
3. Zwanger geworden onder HAART Vb vrouw onder Viramune en Truvada, CD4 cellen 435 en VL < 20 copies/ml • Stoppen tijdens 1e trimester ? Neen. • Switch van componenten zelden nodig, enkel bij nieuwe ARV balans maken
• HAART voortnemen na de zwangerschap
4. Zwangeren bij wie de follow-up zeer laattijdig in de zwangerschap start (> 32/40w) Vb vrouw doorverwezen door gynaecoloog, 37 weken zwanger • start HAART direct: urgentie! Met toevoeging van Isentress (raltegravir) • geplande keizersnede sterk aanbevolen
5. Zwangeren, reeds in arbeid • Start IV Retrovir zo vlug mogelijk, geef 3TC (Epivir) en RAL (Isentress) of NVP (Viramune) per os; overleg met pediater voor profylaxis van het kind; HAART verderzetten bij moeder tot evaluatie mogelijk (resistentie vermijden) • Geen gebroken vliezen en voortschrijdende arbeid: vaginale bevalling • Bij gebroken vliezen : keizersnede ? (risico op transmissie verhoogt na 4h) • HAART verder geven na bevalling
Wijze van bevalling • Geplande keizersnede op 38 à 39 weken is aanbevolen, indien: • geen gegevens over CD4/VL (hiv test laattijdig in zwangerschap): Doe sneltest bij zwangeren die niet
gekend zijn ! • geen antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap vb weigering, geen opvolging • suboptimale suppressie van VL door HAART op 36 weken vb door slechte therapietrouw
Sectio geeft geen extra voordeel in vermindering transmissie i.g.v. ondetecteerbare virale lading
En ook • Orale medikatie liefst zolang mogelijk doorgeven tijdens bevalling (hetzij sectio, hetzij vaginaal)! • Infuus met AZT (Retrovir) starten: Bij begin van de arbeid of 3 uur voor sectio 2 mg/kg in één uur, gevolgd door 1 mg/kg/uur gedurende de arbeid tot het einde van de bevalling
Is AZT IV ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading ? ?
Meest gebruikte combinaties • Norvir (1/dag), Reyataz (1/dag) en Combivir (2x1/dag) of Truvada 1/dag • Kaletra (2x2/dag) en Combivir (2x1/dag)
EN DE BORSTVOEDING ?
Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
Late Antenatal (36 wks to labor): 12
Postpartum: 16
Breastfeeding
TOTAAL GEINFECTEERD: 41 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
No Breastfeeding
Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 25 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
Borstvoeding = Dilemma in de OL
Risico’s bij geen borstvoeding
Statistieken tonen aan dat baby’s in arme gemeenschappen zonder borstvoeding 14 -25 meer kans hebben om te sterven aan diarree en vier keer meer door longontsteking in vergelijking met baby’s gevoed door exclusieve borstvoeding.
Evolutie in onderzoek Verticale transmissie in 100 HIV+ moeders Early Antenatal (<36 wks): 5
Pregnancy
Delivery: 8
Labor and Delivery
Postpartum: 6
Exclusive Breastfeeding during 6 months
Late Antenatal (36 wks to labor): 12 TOTAAL GEINFECTEERD: 31 KINDEREN Adapted from Kourtis, CDC
HAART en borstvoeding • Mma Bana studie • • • •
In Botswana Vrouwen met T4 >200 Haart vanaf 26 weken Vrouwen met T4<200 Haart vanaf 18 weken HAART werd doorgegeven tot geplande stop borstvoeding op 6 maanden • Mtct slechts 1 % ! Laagste percentage ooit in borstvoedende populatie
• Wat met onze vrouwen in België, die ook vaak vragen om BV te geven???
De pasgeborene • Flesvoeding • AZT siroop gedurende 6 weken:
• Maar: • Als moeder niet onder therapie stond • Slechte therapietrouw had Dan is combinatie therapie (HAART) nodig voor de baby • Is AZT siroop ook nog zinvol i.g.v. zeer lage (<1000 copies/ml) of ondetecteerbare virale lading bij de mama ? ? ?
• Follow up door ervaren kinderarts
Waarom worden er nog kinderen geinfecteerd ? • Geen of late prenatale opvolging en HIV testing: in 2013 8 laattijdige aanmeldingen > 24 weken, waarvan 2 op 39 weken •
Weigering om behandeling te nemen (or noncompliance ): significant is ondetecteerbare virale lading
•
Obstetrische complicaties
•
1% of minder is niet nul !
Aanpak Aids Referentie centrum Antwerpen
Aids referentie centrum Antwerpen • ITG: Instituut voor Tropische Geneeskunde: polikliniek voor de langdurige opvolging van volwassenen met hiv en voor de behandeling van andere soa; hospitalisatie in UZA • Stuivenberg, AZ Middelheim: opvolging volwassenen • UZA pediatrie: opvolging kinderen met hiv
Omkadering zwangeren • MULTIDISCIPLINAIR = PRIORITEIT! • Sociaal verpleegkundige is onontbeerlijk • Samenwerken met therapiecounsellor voor therapietrouw • Externe partners
Sociaal verpleegkundige Pre-en postnatale begeleiding van positieve vrouwen
• Psychosociale aspecten: • • • •
Gevoelens herkennen en erkennen Ondersteuning bij besluitvorming (oa abortus of niet?) Respect voor beslissing Administratieve ondersteuning
• Zorgnetwerk: contact met Myriam Willems, sociaal vpk pediatrie UZA
Externe partners • • • • • • •
Gynaecologen Kind en Gezin De kraamvogel: kraamverzorging Vroedvrouwen OCMW Vluchtelingenorganisaties …
BESLUIT • Hiv is een realiteit in België, ook bij vrouwen • Counseling en Testen van vrouwen , zeker zwangeren! • Door gestegen levensverwachting kiezen meer hivpositieve vrouwen voor een kind • Met goede multidisciplinaire opvang is MTCT minimaal !(<1%)
Dank voor uw aandacht !
VRAGEN ?
Enkele websites • Epidemiologie: • Europa: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/111 129_SUR_Annual_HIV_Report.pdf • België: https://www.wiv-isp.be/news/Pages/NLrapportannuelHIV-AIDS2012.aspx
• Hiv en vrouwen: •
http://www.bhiva.org/UKGuidelines2008.aspx: UK Guidelines for the management of sexual and reproductive health of people living with HIV infection (2008)
•
http://www.bhiva.org/PublishedandApproved.aspx: Management of HIV infection in pregnant women 2012
•
http://www.womenchildrenhiv.org
• http://www.thewellproject.org/en_US/Womens_Cen ter/ • http://www.aidsmap.com/Conception/cat/1488/ • http://www.aidsmap.com/Pregnancy-andcontraception/page/1044928/ • http://www.who.int/reproductivehealth/publications/f amily_planning/9789241563888/en/index.html • http://www.shetoshe.org/: strong hiv positive women
