We hebben een PROBLEEM Praktijk V
aria ie t
Wilco Peul, MD, PhD, MBA Professor-Chair Dept. Of Neurosurgery LUMC & MCH
Praktijkvariatie HNP Verstandig kiezen LEAN-6-Sigma Prof. dr. W.C. Peul, Voorzitter commissie praktijkvariatie Raad Kwaliteit
NcC Holland Synopsis van het “nu” en de “foto finish” 3
zie : View / Header and footer ?
Tuesday, 02 April 2013
Founding Fathers van het NcC-Holland LUMC
LUMC MCH HAGA
MCH
HAGA
Praktijk Variatie HNP OK Zuid-Holland
Maatschappij legt curatieve zorg onder het vergrootglas • Houdbaarheid stelsel onder druk • Tegelijkertijd aanwijzingen dat kwaliteit mogelijk beter kan: – – – –
Kwaliteitsverschillen Praktijkvariatie We doen niet wat afgesproken is Maar ook nog over veel zaken geen afspraken / vragen – Noodzaak tot meer maatwerk, terughoudend handelen
Medisch Specialist onderdeel van maatschappij • Elke patiënt dient goede zorg te krijgen, afgestemd op de reële zorgbehoefte, verleend door die professional en in die setting die daar geschikt voor is. • Goede zorg is veilig, doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht, tijdig en toegankelijk. Onderkent de uitdagingen en is ermee aan de slag!
Verstandig kiezen op het vizier MS (1) Veel gebeurd (o.a.) •Aanscherpen eisen richtlijnen (incl. elementen indicatiestelling en doelmatigheid) •Ontwikkeling en inzet kwaliteitsregistraties (incl. audit en feedback) (met reductie praktijkvariatie en concrete doelmatigheidswinst!)
En verder (o.a): •Standpunt praktijkvariatie + actieplan •Cyclus van bespreken en analyse praktijkvariatie gegevens met zorgverzekeraars •Discussie over doorbehandelen/maatwerk zorg voor ouderen •Campagne doelmatig voorschrijven •Introductieprotocol “Nieuwe Orale Antistollingsmiddelen” •Begrippenkader Verstandig Kiezen (samen met CVZ/KI, ZonMw en NFU)
Initiatieven bundelen, verspreiden en uitbreiden
Naar een brede campagne ‘verstandig kiezen’
Campagne Verstandig Kiezen • Wordt komende periode nader uitgewerkt • Verschillende elementen campagne verstandig kiezen: 1. Inzichtelijk maken wat er al gebeurt 2. Expliciteren van ‘do not’s’ (analoog aan choosing wisely) inclusief patienteninformatie 3. Onderzoek/inventarisatie van aanwijzingen van minder gepast gebruik (bv. actieplan praktijkvariatie) 4. Onderzoek naar: - aanwijzingen van minder gepast geburik - klinische vragen uit de praktijk
Uitnodiging aan andere partijen om deel te nemen!
Deze parallel sessie:
Dilemma’s voor patiënt en arts in verstandig kiezen in kader herniazorg !
“Do not’s”: het heersende beeld:
Evident: “do not’s” – niet doen (onderdeel Campagne), maar:
een lage rughernia heeft
‘Do not’s’ definiëren : • Doel is om een gesprek tussen arts en patiënt te laten ontstaan over de vraag of de juiste behandeling op het juiste moment geleverd is.
• Uiteraard betekent deze lijst niet dat deze test of behandeling nooit mag worden gedaan, maar er wordt uitgesproken dat deze vaak niet of minder efficiënt zijn.
‘Do not’s’ definiëren : Complexe materie: •Moeilijk om bandbreedte te definiëren
•Hoe om te gaan met wens (soms eis) patient voor (niet effectieve / efficiente behandeling)
Indicatie : Intens Zenuwpijn Syndroom
Absenteeism from Work
Krause 1908
Mixter WJ and Barr J 1934
Techniques since 1934 • • • • • • • • • •
Laminectomie and Discectomie Laminotomie and Discotomie Chemonucleolysis Microdiscectmie Sequestrectomie Percutane Nucleotomie Laser Discectomie Nucleoplasty Discectomie with PDN Micro-Endoscopische Discectomie
Praktijkvariatie wervelkolomchirurgie wegens lumbale HNP op gemeenteniveau 2010
Lumbale HNP gerelateerde zorgkosten per 100.000 inwoners in 2009 op gemeenteniveau
Relatie tussen praktijkvariatie lumbale HNP en totale lumbale HNP gerelateerde zorgkosten op regioniveau 2009
4 -5 3 -4 2 -3 1 -2 0 -1 Nodata
Bandbreedte definiëren: complexe materie (2011) Praktijkvariatie
Gepast gebruik
Gewenst
Ongewenst
Bandbreedte definiëren 2012
Gezondheidsraad 1999 -Praktijkvariatie Lage Rug Hernia ingreep ZonMW programma 2002 -Doelmatigheidsonderzoek
1,0
Mean difference of VAS leg pain AUC’s (CI) 341.7 (163.8—519.6) * 0, 9
60 0, 8
0, 7
LEG PAIN
Cumulative Probabilty of Recovery
E a r ly S u r g e ry
0, 6
C o n se rva tive T re a tm e n t
0, 5
40
AUC conservative 977.0 ± 68.3
0, 4
20
0, 3
0, 2
C o x P rop o r ti o n a l H a za rd R a ti o ( 9 5 % C I ) ‡
1 . 9 7 ( 1 .7 2 -2 . 2 2 )
p < 0 .0 0 1
AUC surgery 635.3 ± 58.6
0, 1
0, 0
0 0
4
8
12
16
20
24
28
w eeks
32
36
40
44
48
4
8
12
16
20
24
28
52
weeks
32
36
40
44
48
52
Tuesday, 02 April 2013
31
Do Not’s Hernia operatie • Rugpijn • Te kort beenpijn (<6 weken) • Te lang beenpijn zonder herstel ( > 9 maanden) • Dermatoom klopt niet met zenuw • Innovatieve techniek zonder RCT
Stellingen • De bandbreedte discussie voor de lage rug hernia is in volle gang op basis van beschikbaar bewijs en het lijkt haalbaar de do’s en don’ts te beschrijven. • Uitkomst- (PROMS) zonder Indicatie- variabelen onzin
• “Op basis van de huidige evidence kunnen we voor veel aandoeningen nog geen bandbreedte aangeven” • Wat voor ideeën hebt u ?
Rational Treatment for Sciatic Neuralgia
Wilco C. Peul MD, PhD Professor & Chair Neurosurgery
for the
Leiden– Leiden–The Hague
Spine Intervention Prognostic Study Group SIPS Leiden University Medical Center Medical Center The Hague
