Baseline CRF 1. Patiënt nummer
2. Informed consent
akkoord
niet akkoord
3. Datum invullen
/
/
(dag/maand/jaar)
/
/
(dag/maand/jaar)
4. Demografische gegevens Geslacht
M
V
Geboortedatum Ras Kaukasisch
Afro-Caribisch
Aziatisch
anders
Lengte
cm
Streefgewicht
,
kg
5. Primaire diagnose EDTA code Als code niet beschikbaar, diagnose:
6. Nierfunctie vervangende behandeling in het verleden Datum start nierfunctievervangende behandeling Wachtlijst transplantatie
versie 12; 6 juni 2013
/
ja
/
nee
(dag/maand/jaar)
in voorbereiding
1
7. Vaattoegang Shunt Type: Plaats:
AV fistel
graft
bovenarm
onderarm
Datum aanleg
been
/
/
Meest recente shuntflow
(dag/maand/jaar)
mL/min
Datum meting
/
Dotter < 3 maanden geleden
/ ja
(dag/maand/jaar)
nee
Centrale lijn Type:
getunneld
tijdelijk
Plaats:
v. jugularis
v. femoralis
anders:
8. Co-morbiditeit Hypertensie
ja
nee
Diabetes
ja
nee
Zo ja, complicatie(s):
ja
nee
Hartfalen
ja
nee
Roken
ja
nee
(neuro-, nefro- of retinopathie)
(als vermeld in voorgeschiedenis)
gestopt
Coronairlijden ACS (myocardinfarct/instabiele AP)
ja
nee
PTCA of stent coronair
ja
nee
CABG
ja
nee
Perifeer vaatlijden TIA
ja
nee
CVA
ja
nee
Operatie aorta
ja
nee
versie 12; 6 juni 2013
2
PTCA of operatie grote beenvaten
ja
nee
Claudicatio intermittens
ja
nee
Amputatie
ja
nee
Dementie
ja
nee
Paralyse
ja
nee
(bv. secundair aan CVA)
Chronische longziekte(n)
ja
nee
(bv. COPD, astma)
Rheumatische ziekte(n)
ja
nee
(bv. SLE, artritis, NIET artrose)
Gastro-intestinale ulcer(a)
ja
nee
(NIET reflux)
Milde leverproblematiek
ja
nee
(bv. chronische virale hepatitis, ongecompliceerde cirrose)
Ernstige leverproblematiek
ja
nee
(bv. leverfalen, cirrose met portale hypertensie, varices of encefalopathie)
Nierziekte(n)
ja
nee
Maligniteit zonder metastase(n) ja
nee
Maligniteit met metastase(n)
ja
nee
AIDS
ja
nee
ACE remmer of AT2 antagonist ja
nee
Bèta-blokker
ja
nee
Calcium-antagonist
ja
nee
Diureticum
ja
nee
Acenocoumarol
ja
nee
Plaatjesaggregatieremmer
ja
nee
Statine
ja
nee
(in de afgelopen 5 jaar incl. lymfoom, leukemie)
(HIV met complicatie, bv. pneumocysten, kaposi sarcoom, neoplasma, nefropathie,…)
9. Medicatie
versie 12; 6 juni 2013
3
Epo (ESA)
ja
nee
Type: Neorecormon
Aranesp
Dosis per week:
Mircera µg of IU
Eprex
Route: i.v.
s.c.
10. Laboratoriumuitslagen en restnierfunctie Gebruik de meest recente waardes: Hemoglobine Hematocrit
, ,
mmol/L L/L
Thrombo’s
x109/L
Creatinine
μmol/L
Ureum
,
mmol/L
Kalium
,
mmol/L
Calcium
,
mmol/L
Fosfaat
,
mmol/L
PTH
,
pmol/L
Albumine
g/L
Totaal eiwit
g/L
(als beschikbaar < 3 maanden)
Bicarbonaat
,
mmol/L
Totaal cholesterol
,
mmol/L
HbA1C
,
%
Ferritine
μg/L
Transferrine saturatie
%
versie 12; 6 juni 2013
(niet gecorrigeerd)
of
mmol/mol
4
Restnierfunctie (≥ 100 mL/dag)
ja
nee
Indien ja: meest recente 24 uurs urine
mL
Indien ja: meest recente kreat klaring (24u urine)
mL/min
11. HD of HDF voorschrift op baseline
Dialyse machine: Nikkiso
DBB-05
DBB-07
Gambro
AK 100
AK 200
4008
5008
Fresenius Hospal
Artis
Integra
Anders, namelijk:
(merk en type)
Kunstnier: Fresenius
Gambro
FX5
FX8
FX10
FX80
FX100
FX800
FXCorDiax 600
800
1000
Polyflux 14L
17L
21L
170H
210H
Asahi
APS 18U
Nipro
Sureflux 150L
Baxter
XPH 210
Anders, namelijk: Naalddikte: arterieel Plastic naald: ja
versie 12; 6 juni 2013
FX1000
(merk en type) G
veneus
G
of single needle
G
nee
5
Antistolling: Fragmin
Fraxiparine
Dosis:
IE
Anders, namelijk: Meest recente spKt/V:
,
Voorgeschreven parameters: Behandelduur
u
min
Bloedflow
mL/min
Dialysaatflow
mL/min (ingesteld)
Temperatuur dialysaat
Dialysemodaliteit:
HD
C
,
(ga door naar 12)
HDF Indien al behandeld met HDF, voorgeschreven: Als Nikkiso: Substitutie-ratio
%
Als Fresenius: Substitutieflow
mL/min
Als Gambro: Substitutievolume
,
L/sessie
12. Behandel parameters in de laatste 3 sessies voor start studie Pre-dialyse systolische bloeddruk (mmHg)
Pre-dialyse diastolische bloeddruk (mmHg)
Behandelduur (u:min)
Bruto UF volume (mL)
Substitutie volume (L)*
Sessie 1
:
,
Sessie 2
:
,
Sessie 3
:
,
*Indien al behandeld met HDF
versie 12; 6 juni 2013
6
