Vul tabel 2c verder in

TELECOMMUNICATIE AUTORITEIT SURINAME Aanvraagformulier vergunning voor het aanleggen, aanwezig hebben en gebruiken van een radioelektromagnetische zend- en ontvanginrichting ten behoeve van een scheepsstation

Informatie over de aanvrager: 1. Aanvrager (aankruisen wat van toepassing is) Vul tabel 2a verder in Natuurlijke persoon Rechtspersoon Vul tabel 2b verder in Publiekrechtelijk lichaam

Vul tabel 2c verder in

2a. Eigenaar Naam:

Adres:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Telefoonnummer:

Faxnummer:

Identificatie Soort: Nummer: E-mail adres:

Handtekening

Plaats

Datum

Registratie van persoonlijke gegevens: 2b. Gegevens Publiekrechtelijk lichaam Naam van de instantie: Adres: Naam contactpersoon:

Functie:

Telefoonnummer:

Faxnummer:

Handtekening:

Plaats:

E-mail adres:

Datum

Dr.J.F. Nassylaan # 23, Paramaribo, Suriname Tel: (597) 421464 - . Fax: (597) 421465 – P.O.Box 3013 e-mail: [email protected] website:www.tas.sr Pagina 1 van 6


2c. Gegevens Rechtspersoon Wat is de rechtsvorm? Naam van de onderneming zoals ingeschreven (bij de Kamer van Koophandel): Handelsnaam van de ondernmening (indien van toepassing):

Inschrijfnummer

Kamer

van

Koophandel

(originele inschrijving, niet ouder dan 3 mnd bijvoegen):

U moet samen met dit formulier inleveren: Een kopie van de statuten van de rechtspersoon. Kruis dit vak aan indien u een kopie heeft

Een kopie van de bedrijfsvergunning. Kruis dit vak aan indien u een kopie heeft.

Adres: Naam contactpersoon:

Functie:

Telefoonnummer:

Faxnummer:

Handtekening:

Plaats:

E-mail adres:

Datum



A.

Informatie over het scheepsstation:

1. Naam van het Schip

2. Indien de naam van het Schip is gewijzigd, geef vorige naam aan:

3. Registratienummer en datum van afgifte

4. Haven van registratie

5. Gross Max. Registered Tonnage

6. Haven waar de Radio Equipement was geïnspecteerd

7. Type Schip [ ] Passagiers

[ ] Vracht

[ ] Plezier, Yacht

[ ] Scheepvaart

[ ] Anders, namelijk:

8. Aantal personen toegestaan op het schip Bemanning: Passagiers:



B.

Informatie over de scheepsstationvergunning

9. Call Sign

10. MMSI Nummer

11. Inmarsat ID

12. Public Correspondence categorie

13. Authorisatie nummer (indien beschikbaar)



C.

Informatie over Radio equipement

Type Quantity Equipement Carried

Make, Type, and Model Number

RF Output Watts

Class of Frequency emission TX

Equipement Standards

RX

VHF Mobile VHF Portable DSC MF/HF DSC Inmarsat Ship earth Station ART NAVTEX Receiver EPIRB Radar Satellite Ship Station Others Zie bijzondere vergunningsvoorwaarden: Gebruiksdoel, plaats basisstations, werkingsgebied, herkenningsnaam, zendfrequentie, zendvermogen, antenne, te betalen vergoeding. Roepnaam, zijn alle technische eisen gecovered.



In te vullen door een medewerker van de Telecommunicatie Autoriteit Suriname

Onderneming: Uittreksel van inschrijving bij de KKF (niet ouder dan 3 mnd) Kopie van de statuten van de rechtspersoon. Natuurlijke persoon: Kopie van een geldig paspoort of identiteitsbewijs i Uittreksel uit het bevolkingsregister (niet ouder dan 3 mnd) Onderneming en natuurlijke persoon: Manufacturer’s Technical Specifications of all equipment including antennas Ship Registration’s Certificate Ship Station Licence

Datum ontvangst:

Handtekening baliemedewerker van de TAS

Stempel TAS, naam en paraaf van de geautoriseerde TAS functionaris


Vul tabel 2c verder in

Recommend Documents