Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit Nederland) +31 10 2894107 (vanuit het buitenland); email:
[email protected] Belangrijk: - vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schadebehandeling. - stuur eventuele verklaringen, aktes en andere bewijsstukken altijd direct mee. - vul het formulier duidelijk leesbaar, in blokletters, in. - zorg ervoor dat u na invulling het formulier ook ondertekent. Ongetekende formulieren worden niet in behandeling genomen. - retourneer dit formulier naar bovenstaand adres, zo spoedig mogelijk na de schade en uiterlijk binnen de termijn die in de algemene voorwaarden wordt genoemd. Soort Schade:*
o Ongeval (vul sectie A en B in) o Ziekte (vul sectie A in) o Buitengewone kosten (vul sectie C in) o Bagageverlies/schade (vul sectie D in) •
o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in)
Aankruisen wat van toepassing is.
Polisnummer: Verzekeringnemer:
om ov
Naam en voorletter(s): Straatnaam en huisnummer: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer
privé:
werk:
E-mail adres: Bankrekeningnummer/ IBAN:
Verzekerde:
(welke schade heeft geleden)
Naam en voorletter(s): Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoonnummer
privé:
Mobiel:
Reis: Begindatum reis:
Einddatum reis:
Privéreis
van:
naar:
Zakenreis
van:
naar:
1/5
A. Gegevens omtrent ziekte en/of ongeval: A1
Wanneer werd de eerste geneeskundige hulp verleend? Datum (d-m-j) Naam hulpverlener: Wat voor klacht(en) heeft het slachtoffer:
A2
o ja o nee
Wordt verzekerde thans nog behandeld? Zo ja, naam en adres van behandelend arts:
A3
o ja o nee
Is verzekerde doorverwezen naar een specialist? Zo ja, wanneer en naar wie?
A4
o ja o nee
Heeft verzekerde reeds eerder aan dezelfde klachten geleden?
Zo ja, aan welke klacht en wanneer?
o ja o nee
A5
Is verzekerde overleden door een ongeval?
A6
Naam zorgverzekeraar verzekerde. Onder welk polisnummer?
B. In te vullen na een ongeval: B1 B2
Datum ongeval (d-m-j): Plaats en straatnaam ongeval:
Tijdstip
(u:m):
Exacte locatie: B3
o Verzekerde
Veroorzaker ongeval:*
o Onbekend
o Tegenpartij
Naam tegenpartij: Adres tegenpartij: Telefoonnummer: B4
o ja o nee
Heeft u aangifte gedaan van het ongeval? *Zo ja, stuur u dan de aangifte mee!
B5
Beschrijving oorzaak ongeval
(omschrijving toedracht, zo nodig situatieschets / toelichting op los blad toevoegen)
U dient eventuele nota’s eerst bij de ziektekostenverzekeraar in te dienen respectievelijk zich te laten behandelen voor rekening van de zorgverzekeraar. Wilt U de medische kosten hieronder specificeren teneinde een snelle afwikkeling te bevorderen. Omschrijving
Naam specialist/apotheek*
Datum
Bedrag in buitenlandse valuta
Bedrag in Euro
Vergoeding zorgverzekeraar
€ € € € € €
N.B. : u dient van alle gemaakte kosten de originele nota’s mee te zenden, of de afrekening van uw zorgverzekeraar in welk geval U kopieën van de nota’s kunt meezenden.
2/5
C. Gegevens omtrent hulpverlening en/of buitengewone kosten C1
Waaruit bestaan de kosten?
C2
Waarom waren deze kosten noodzakelijk?
De noodzaak hiervan dient aangetoond te worden door middel van een doktersverklaring.
D. Gegevens omtrent bagageverlies/schade Voorwerp
Gekocht bij*
Datum
Prijs
€ € € € € € € €
Schade/ reparatiebedrag (schatting)* € € € € € € € €
* Originele aankoopnota’s en/of andere bewijsstukken meesturen
o ja o nee o ja o nee
Zijn bovenstaande artikelen van verzekeringsnemer? Zijn de beschadigde artikelen te repareren? Zo nee, waarom is dit niet mogelijk? D2
Waar bevinden de beschadigde voorwerpen zich?
D3
Waar en wanneer kan de schade opgenomen worden?
D4
o ja o nee
Is de bagage nog elders verzekerd? Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer?
o ja o nee
Hebt u de schade ook bij deze maatschappij gemeld of gaat u dat nog doen? D5
Verdere toelichting
E. Gegevens omtrent reisongemakken E1
Wanneer en waar is de vermissing ontstaan? Waar vond de vertraging plaats, respectievelijk waar miste u de aansluiting?
E2
Was er sprake van (een) lijnvlucht(en)?
o ja o nee
Naam luchtvaarmaatschappij: Indien er sprake is van vermissing of vertraging van of schade aan bagage dient ook de volgende vraag beantwoord te worden: E3
Omschrijving van de omstandigheden waaronder vertraging is ontstaan.
E4
Op welke datum en tijdstip heeft u de vertraagde bagage ontvangen?**
Datum
(d-m-j):
Tijdstip
**Afleverbewijs met vermelding datum en tijdstip meesturen 3/5
(u:m):
F. Annulering: F1
Voor welke periode hebt u accommodatie vooraf gehuurd?
F2
Op welke datum heeft u reis en/of accommodatie geboekt?
F3
Hoeveel bedroeg de totale reis- of huursom?*
van
tot
Aantal dagen:
*Originele boekingsnota bijvoegen F4
Op welke datum annuleerde u de reis en/of huurcontract?*
F5
Voor hoeveel personen werd geannuleerd of onderbroken?*
F6
Hoeveel bedraagt uw schade?*
€
*Originele annuleringsnota bijvoegen F7
Wat is de reden van annulering?
Onderstaande invullen wanneer ziekte/klachten aanleiding waren voor de annulering F8
Wanneer openbaarden de ziekten/klachten zich?
F9
Is er sprake (geweest) van ziekenhuisopname voor de reis
o ja o nee
Waar vond de ziekenhuisopname plaats en gedurende welke F10 periode * *Graag doktersverklaring bijvoegen F11 Heeft men reeds eerder last gehad van de ziekte/ klachten?
Zo ja, wanneer en bij wie was men in behandeling?
4/5
o ja o nee
G. Aansprakelijkheid/rechtsbijstand: G1
Datum waarop zaak of geschil plaats vond
G2
Omschrijf de zaak of het geschil waarvoor u rechtsbijstand nodig had/heeft
G3
Welke partijen zijn hierbij, naast verzekerde betrokken?
naam
Straatnaam en huisnummer: Postcode en woonplaats:
o ja o nee
G4
Zijn er schriftelijke bewijsstukken?
G5
Hoeveel bedragen de kosten?
G6
Indien er lichamelijk letsel is opgelopen door verzekerde vul dan onderstaande in
Zo ja, graag deze dan meezenden €
Welk letsel werd opgelopen? Waar wordt verzekerde nu verpleegd?
o ja o nee
Is er meteen hulp ingeroepen? Indien er beschadiging is van zaken vul dan onderstaande overzicht in Gekocht bij* Datum Voorwerp G7
Huidige waarde
€ € €
Schade/ reparatiebedrag (schatting)* € € €
*Originele boekingsnota bijvoegen G8
Heeft politie of een andere (overheids)instantie een proces verbaal opgenomen?
o ja o nee
Zo ja, welk korps, dienst en/of bureau? Wat is het proces verbaal nummer? G9
Wie is er naar uw mening aansprakelijk? Waarom?
o ja o nee o ja o nee
G10 Hebt u de tegenpartij aansprakelijk gesteld? G11 Heeft de tegenpartij u aansprakelijk gesteld?
Zo ja, graag de brief dan meezenden
Ondergetekende verklaart
hiervoor vermelde vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
dit schade-aangifteformulier en de eventueel aanvullende gegevens aan de verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Datum ___________________
Plaats
____________________ Handtekening __________________
5/5
