AANMELDINGSFORMULIER
1. Gegevens leerling Achternaam: ........................................................ Voornamen: ........................................................ Roepnaam: .................................................................... Geboortedatum: …….-…....-…….…….
Jongen / meisje
Adres: .................................................................. Postcode: ....................................................................... Woonplaats: ........................................................ Gemeente: ..................................................................... Telefoonnummer: ............................................... Geheim nummer: ja / nee Nationaliteit: ....................................................... Burgerservicenummer : .................................................. Geboorteland: ..................................................... Geboorteplaats: ............................................................. Geloofsovertuiging: ....................................................................................................................................... Huisarts: .............................................................. Tel.nr.: ............................................................................ Heeft uw kind medische problemen of lichamelijke beperkingen? ja / nee Heeft uw kind sociaal-emotionele, dan wel leer- of gedragsproblemen? ja / nee Is een externe instantie betrokken (geweest) bij onderzoek of begeleiding van uw kind? ja / nee Zo ja, welke instantie?: ..................................................................................................................................
2. Voorgeschiedenis Soort onderwijs of opvang dat uw kind het laatst heeft gevolgd: o kinderdagverblijf o peuterspeelzaal o basisonderwijs o speciaal basisonderwijs o speciaal onderwijs Naam instelling: ................................................... ......................................................................................... Adres: .................................................................. Te: .................................................................................. Postcode: ............................................................. Tel.nr.: ............................................................................ In welke groep(en) heeft uw kind gezeten? .................................................................................................. 3. Plaatsing Verwachte plaatsingsdatum …….-…....-…….……. in leerjaar: ……. Wij hebben voorkeur voor de groep waarin (naam kind(eren)) ................................................................... ............................................................................. is (zijn) geplaatst. Reden: ........................................................................................................................................................... Versie november 2015
1 van 7
4. Gegevens ouder(s) / verzorger(s) Ouder / verzorger (1)
Ouder / verzorger (2)
Achternaam:......................................................... - ....................................................................................... Voornaam: ........................................................... - ....................................................................................... Relatie tot het kind: ............................................. - ....................................................................................... Geboortedatum: …….-…....-…….…….
…….-…....-…….…….
Geboorteplaats: .................................................. - ....................................................................................... Geboorteland: ..................................................... - ....................................................................................... Nationaliteit: ....................................................... - ....................................................................................... Burgerlijke staat: gehuwd / ongehuwd
gehuwd / ongehuwd
Beroep: ................................................................ - ....................................................................................... Telefoon werk: .................................................... - ....................................................................................... Mobiel nummer: ................................................. - ....................................................................................... E-mailadres: ......................................................... - .......................................................................................
Indien het adres van één van de ouders / verzorgers afwijkt van het gezinsadres: Adres: .................................................................. Postcode: ....................................................................... Woonplaats: ........................................................ Tel.nr.: ................................................................. 5. Bij afwezigheid van de ouders / verzorgers waarschuwen: Naam: ................................................................... Adres: ............................................................................. Tel.nr.: ................................................................. Geheim nummer: ja / nee Mobielnummer: .................................................. Geheim nummer: ja / nee
Versie november 2015
2 van 7
6. Verklaring en ondertekening Ik verleen toestemming om foto’s van mijn zoon/dochter te publiceren op de website van de Wingerd. ja/nee Ondergetekende verklaart hierbij: de inhoud van de schoolgids te kennen; de grondslag van de school te kennen en te respecteren; de voorwaarden gesteld aan de toelating van de school te kennen en te accepteren; de twee bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; op de hoogte te zijn van het privacy protocol en social media protocol zoals verwoord in de schoolgids; dat de aangemelde leerling niet tevens op een andere school staat of wordt ingeschreven; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: …….-…....-…….…….
Handtekening: ........................................................
Bij de aanmelding dient u een kopie in te leveren van het document waarop de officiële namen van het kind en het burgerservicenummer vermeld staan.
Versie november 2015
3 van 7
BIJLAGE 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland
1 Gegevens leerling Naam van de leerling: ......................................... Burgerservicenummer: ....................................... Bent u de enige ouder? ja/nee (Indien ja, dan hoeft deel 3 van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling: …….-…....-…….…….
2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voornaam en achternaam (indien gehuwd: eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder: …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger: …….-…....-…….……. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 -(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs -(v)so-zmlk O2
-praktijkonderwijs/ LWOO -vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O3
-meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) -mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Datum …….-…....-…….…….
Handtekening ……………………………..
Versie november 2015
4 van 7
3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voornaam en achternaam (indien gehuwd: eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder: …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger: …….-…....-…….……. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 -(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs -(v)so-zmlk O2
-praktijkonderwijs/ LWOO -vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) -niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
O3
-meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) -mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Datum …….-…....-…….…….
Handtekening ……………………………..
Versie november 2015
5 van 7
BIJLAGE 2 1 Toestemmingsverklaring Ten tijde van de aanmelding of tijdens de schoolloopbaan kan het voor de begeleiding van uw kind belangrijk zijn, dat de directie van De Wingerd bij externe instanties informatie opvraagt. Door hiervoor van tevoren te tekenen voorkomen we administratieve last. U wordt over het opvragen van informatie ten alle tijde geïnformeerd. Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan externe instanties, die bij onderzoek of begeleiding van het kind zijn betrokken, aan de directie van De Wingerd deze gegevens ter beschikking te stellen.
Datum …….-…....-…….…….
Handtekening ……………………………..
2 Aanvullende gegevens bij medische of ontwikkelingsproblemen (alleen invullen voor zover van toepassing) Naam van de leerling: ......................................... Burgerservicenummer: ....................................... Wilt u uit de volgende opsomming kiezen wat van toepassing is op uw kind? O motorische problemen O gehoorproblemen O epilepsie O visuele problemen O syndroom van Down O PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD O sociaal-emotionele problemen O gedragsproblemen O leerproblemen O anders, namelijk: ............................................
1 Is uw kind onderzocht en/of begeleid? ja/nee Naam van de instantie(s): ............................................................................................................................. Telefoonnummer: ............................................... Contactpersoon (indien van toepassing): .....................................................................................................
2 Heeft uw kind speciale vormen van begeleiding nodig? ja/nee Zo ja, welke? ..................................................................................................................................................
3 Heeft uw kind externe begeleiding nodig? ja/nee .......................................................................................................................................................................
Versie november 2015
6 van 7
4 Heeft uw kind aangepaste materiële voorzieningen binnen de school nodig? ja/nee o
leermiddelen: ..................................................................................................................................
o
meubilair: ........................................................................................................................................
o
anders, namelijk: ...................................
5 Gebruikt uw kind medicijnen? ja/nee Zo ja, voor welke aandoening? ..................................................................................................................... Vraagt dit van de school speciale aandacht? ja/nee
6 Zijn zwemmen en gymnastiek toegestaan? ja/nee Zo nee, wat is hiervan de reden? ..................................................................................................................
7 Is er voor het kind een Persoonsgebonden Budget toegekend? ja/nee 8 Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden voor de ouders of voor de school? Zo ja, welke? .................................................................................................................................................. 9 Is er andere informatie die voor een goede begeleiding van uw kind van belang kan zijn? .......................................................................................................................................................................
Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld.
Datum …….-…....-…….…….
Handtekening ……………………………..
Versie november 2015
7 van 7
