Casus 02L Fase A Titel Verraderlijke buikpijn.
Onderwerp Mesenteriale ischaemie bij een man van 82 jaar.
Inhoudsdeskundige Prof. Dr. J.M. van Baalen
Technisch verantwoordelijke S. Eggermont
Opleidingsniveau studenten Derde jaars Geneeskunde opleiding.
Multimedia materiaal Voor deze casus is een fotosessie gemaakt met een oudere mannelijke patiënt.
Ziektebeloop De heer Bok meldt zich een dag na de aanvang van hevige buikpijnklachten via zijn huisarts op de Eerste hulp. De klachten worden veroorzaakt door een mesenteriale ischaemie als gevolg van trombose in de arteria mesenterica superior. De bloedtoevoer van de gehele dunne darm en het grootste deel van de dikke darm is hierdoor afgesloten, waardoor necrose ontstaan is in het weefsel. Bij lichamelijk onderzoek worden maar weinig afwijkingen gevonden. Wanneer de student besluit een laparotomie te verrichten blijkt het necrotische proces zo ver gevorderd dat operatief ingrijpen niet meer zinvol is. De buik moet onverrichter zake weer gesloten worden, waarna meneer Bok na enkele uren zal overlijden.
Introductie De heer Bok wordt binnengebracht door de ambulance op de Eerste hulp waar u dienst hebt als chirurg. Hij wordt ingestuurd door de huisarts die patiënt gisteren en vandaag op het spreekuur heeft gezien. De huisarts heeft een (onvolledige) verwijsbrief meegegeven. Verwijsbrief Verwijsindicatie De heer Bok, 82 jaar, zag ik gisteren op huisbezoek met hevige buikpijnklachten, bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden, behalve een wat onregelmatige pols. Patiënt met rustadvies naar bed gestuurd. Vandaag lijkt de situatie sterk verergerd, patiënt ziet erg bleek, de buikpijn is verergerd en constant aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek geen evidente afwijkingen. Voorgeschiedenis Dhr Bok is tot op heden vitaal geweest. Sinds gisteren hevige buikpijn, toenemend na de maaltijd. Medicatie Geen
Graag uw diagnostiek en behandeling. M. vr. gr. J.P. van Dongen, huisarts
Anamnese Hoofdklacht "Ik heb vreselijke buikpijn." Eerdere pijnaanvallen „Nee dit is nieuw voor mij.“ Pijnpatroon "De pijn is er eigenlijk de hele tijd." "Na het ontbijt gisteren werd het nog erger." Aanvang pijn De pijn is gisteren begonnen als pijn na het eten. Bewegingsdrang door pijn "Ik probeer zo min mogelijk te bewegen, anders wordt het nog erger." Locatie pijn bij aanvang „In de buurt van mijn navel.“ Locatie pijn nu "Nog steeds bij mijn navel, maar de rest van mijn buik doet nu ook pijn." Uitstraling pijn "Ik geloof niet dat het ergens naar uitstraalt." "Het zit gewoon in mijn buik." Ernst pijn "Dokter, ik heb nog nooit zo'n pijn gehad!" Intoleranties "Ik ben nu misselijk, dus ik lust eigenlijk niets." "Normaal gesproken eet ik altijd alles." Melaena "Ik heb geen één keer hele donkere poep gehad." Misselijkheid "Ik voel me de laatste dagen inderdaad niet lekker." Eetlust "Ik heb helemaal geen trek in eten." „Ik heb ook niets gegeten sinds gisteren ochtend.“ Icterus Nooit geelzucht gehad, ook recentelijk niet geel gezien.
Defaecatie "Ik heb geen diarree, maar er zitten wel klodders slijm en bloed bij." "Dat was gisteren, vandaag ben ik nog niet naar de wc geweest." Braken "Gisteren moest ik een keer overgeven." "Er zat geen bloed bij het braaksel." Nycturie 's-Nachts altijd wel één keer eruit om te plassen. Hartkloppingen "Sinds het afgelopen jaar heb ik wel eens last van mijn hart." "Mijn hart slaat vaak een slag over, voor mijn gevoel." Kortademig Geen evidente klachten.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Zieke bejaarde man, bleek ingevallen gelaat. Auscultatie thorax Totaal irregulair ritme, 115 slagen per minuut. Polsfrequentie 115-120 slagen per minuut. Totaal onregelmatig, symmetrisch. Bloeddruk Diastolisch (80) en systolisch (110) verlaagd. Inspectie abdomen Buik beweegt weinig mee met de ademhaling. De buik is mogelijk iets opgezet. Auscultatie abdomen Spaarzame peristaltiek. Geen souffles. Percussie abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen. Percussie wordt door patiënt als onaangenaam ervaren, iets pijnlijk. Palpatie abdomen Geen pathologische weerstanden, géén defense musculair, geen loslaatpijn. Palpatie is onaangenaam, niet duidelijk pijnlijk. Commentaar: De afwezigheid van duidelijke pijn bij palpatie is bij deze patiënt verradelijk. Inspectie anus Geen afwijkingen.
Rectaal toucher Anus en rectumslijmvlies normaal, normale sphincterspanning. Bloederig slijm aan de handschoen. Temperatuur Normaal.
Aanvullend onderzoek ECG Bij een hartfrequentie van 115 slagen per minuut vertoont het ECG een irregulair ritme. Er zijn geen P-golven, onregelmatige oscillaties v.d. basislijn. X-buikoverzicht Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Echografie abdomen Bovenbuik: Aan de lever, galwegen en pancreas geen afwijkingen. Onderbuik: Normale bevindingen. Arteriografie arteria mesenterica superior Afsluiting van de arteria mesenterica superior.
Laboratorium Bloed Hb en Ht Hoog normaal, door indikking van het bloed door uitdroging. Bloed leucocyten Verhoogd. De leucocyten vertonen toxische korreling. Bloed BSE Verhoogd (48). Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie Verhoogd. Plasma Kalium Verhoogd. Plasma Natrium Verlaagd. Plasma Ureum Verhoogd (16) Plasma Creatinine Verhoogd (168)
Therapie Laparotomie Tijdens de laparotomie bleek het gehele jejunum, ileum en colon ascendens gangreneus te zijn. De buik is onverrichter zake gesloten. De patiënt heeft adequate pijnstilling gekregen en is niet lang hierna overleden.
Klinisch redeneren Activerende gegevens 1. Pijn verergering na eten 2. Aanvang pijn rond navel 3. Actuele locatie pijn gehele buik 4. Verergering pijn bij beweging 5. Misselijkheid 6. Verminderde eetlust 7. Anamnestisch hartkloppingen 8. Braken 9. Defaecatie met bloed en slijm 10. Bleek & ingevallen gelaat 11. Lage bloeddruk 12. Pols irregulair en versneld 13. Spaarzame peristaltiek 14. Percussiepijn abdomen boven/onder 15. Bloederig slijm bij RT 16. Atriumfibrilleren op ECG 17. BSE verhoogd 18. Leukocytose 19. Toxische korreling, leucocyten 20. Verhoogd plasma kalium 21. Verlaagd plasma natrium 22. Verhoogd plasma ureum 23. Verhoogd plasma creatinine 24. Afsluiting arteria mesenterica superior Probleemlijst A. Atriumfibrilleren (7, 16) B. Shock (10, 11, 12) C. Uitdroging (20, 21, 22, 23) D. Ontsteking (17, 18, 19) E. Bloed/slijmverlies per anum (9, 15) F. Gestoorde darmfunctie (5, 6, 8, 13) G. Continue gegeneraliseerde abdominale pijn (1, 2, 3, 4, 14) H. Trombus in arteria mesenterica superior (24) DD Appendicitis acuta (D, F) Mesenteriaal trombose (A, B, C, D, E, F, G, H) Pancreatitis acuta (D, F) Cholecystitis acuta (D, F) Ileus (C, F) Inflammatoire darmziekte (B, C, D, E, F,G) Diverticulitis (C, D, E, F, G)
Probleemboom
Technische opbouw casus De technische opbouw van de casus kan simpel gehouden worden. De patiënt is uiteindelijk niet meer te genezen, dus er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geïnitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.
