Casus 05L Fase A Titel Mevrouw Klaassen
Onderwerp Pancreaskop carcinoom
Inhoudsdeskundige J.M. van Baalen
Technisch verantwoordelijke S. Eggermont
Literatuur Bestaande Cascoo casus.
Multimedia materiaal Om foto’s voor de casus te verkrijgen zal een fotosessie met een icterische patiënt nodig zijn. Dit kan niet eenvoudig van te voren gepland worden.
Ziektebeloop Tijdens de duur van de casus verandert het ziektebeeld niet in ernst en er onstaan geen complicaties. Mevrouw Klaassen meldt zich op de polikliniek interne geneeskunde. Met behulp van aanvullend onderzoek kan geconcludeerd worden dat het hier een pancreascarcinoom betreft, gelocaliseerd in de kop van de pancreas. Hierdoor is een stagnatie van de afvoer van galvloeistof naar de darmen ontstaan en heeft de patiënt langzamerhand geelzucht ontwikkeld. De stenose kan opgeheven worden door resectie van de pancreaskop, waarna nog behandeld moet worden met chemotherapie om ook de metastasen in de lever adequaat te lijf te gaan. Na de juiste therapie eindigt de casus.
Introductie Op de polikliniek interne geneeskunde wordt u geconfronteerd met de 56-jarige mw. Klaassen. Zij werd door de huisarts ingestuurd met klachten van algemene malaise, pijn, gele sclerae en sterke vermagering.
Anamnese Hoofdklacht Patiënt voelt zich in het geheel niet lekker de laatste tijd. "Alles doet me pijn en ik ben erg afgevallen." Duur klachten "Ik voel me eigenlijk al een maand of 3 niet lekker." Voorgeschiedenis Uw patiënt is nooit opgenomen geweest in het ziekenhuis. Geen grote ongelukken. Nooit zwaar ziek geweest. Nooit bloedtransfusie ondergaan. Eetlust "Ik heb de laatste tijd eigenlijk nooit meer echt trek in eten."
Koorts Uw patiënt heeft niet de indruk dat er sprake is geweest van een temperatuurverhoging recent. Maar er is ook nooit gemeten. Gewicht Patiënt is de laatste tijd wat afgevallen. Locatie pijn De pijn is gelocaliseerd boven in het abdomen. Pijn in de buik Patiënt geeft pijn aan in de buik. Opgeblazen gevoel Patiënt heeft geen opgeblazen gevoel. Pijn aanvallen "Ik heb geen echte pijnaanvallen." "De pijn is er eigenlijk de hele tijd." Icterus "Er hebben de laatste tijd veel mensen tegen me gezegd dat ik een beetje geel zie." Verloop icterus In het begin was de geelzucht niet zo sterk aanwezig, het is de afgelopen maanden steeds erger geworden. Icterus in omgeving "Ik ken eigenlijk niemand die ooit zulke klachten heeft gehad." Galblaasproblemen Patiënt is nog nooit geopereerd geweest aan de galblaas. De huidige klachten heeft zij tot 3 maanden geleden nooit eerder gehad. Urine De urine is al geruime tijd donker van kleur. De urine is wel helder en ruikt niet abnormaal. Mictie Patient gaat een keer of 6-7 per dag naar de WC. Het plassen geeft geen problemen, voelt niet branderig aan. Volgens de patiënte heeft ze nog nooit een blaasontsteking gehad. Aspect defaecatie De ontlasting is al geruime tijd lichter van kleur, volgens patiënt. Defaecatie patroon Het defaecatie patroon is de laatste tijd niet veranderd. Jeuk "Ik heb verschrikkelijk last van jeuk." "Kijk maar naar mijn armen, ik krab ze helemaal kapot." "Ik heb eigenlijk overal jeuk." Bloedstelping Patiënt geeft aan dat wondjes bij haar wat langzamer stoppen met bloeden dan bij de meeste mensen.
Alcohol gebruik "Alleen op feestjes drink ik af en toe een glaasje wijn, verder eigenlijk nooit."
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Magere vrouw, sterk icterisch, maakt een zieke indruk. Inspectie huid De huid vertoont krabeffecten. Er zijn geen spider naevi en petechiae te zien. Inspectie mondholte Goed gesaneerd gebit. Tonsilllen zijn niet vergroot. Klein scheurtje in de onderlip. Slijmvliezen zijn geel gekleurd. Inspectie sclerae Beide sclerae bieden een gele aanblik. Percussie boven in abdomen De lever is licht vergroot en pijnlijk bij percussie. Palpatie abdomen De galblaas is palpabel, glad en niet pijnlijk bij beweging. De lever is iets vergroot. Rectaal toucher Geen afwijkingen palpabel. Geen bloed of slijm aan de handschoen. De feces zijn zeer licht van kleur.
Aanvullend onderzoek Echografie abdomen De galwegen zijn verwijd. ERCP Via de mond, de oesophagus, de maag, het duodenum en de papil van Vater wordt een scoop ingebracht in de ductus choledochus. De galgangen worden met een röntgencontrastmiddel opgespoten, waarna onder doorlichting röntgenfoto's worden gemaakt. Op de foto's is een stenose zichtbaar van de ductus pancreaticus. De stenose wordt niet veroorzaakt door galstenen en kan niet opgeheven worden met deze ingreep. Contrastonderzoek maag-darm Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan het bot. Het duodenum descendens ligt uitgespannen en de maag ligt verdrongen naar boven. X-buikoverzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Leverbiopsie ?
Laboratorium De afwijkingen in het laboratorium onderzoek zijn onder te verdelen in verschillende problemen:
-
-
De lever is aangetast door metastasen, wat een verhoging geeft van de Plasma Alkalische Fosfatase, ASAT, ALAT en bilirubine. Een tekort aan vitamine K (zelf weer veroorzaakt door het tekort aan galvloeistof in de darmen) veroorzaakt een ontstolling van het bloed: verlengde bloedingstijd en verhoogd INR Door de stagnatie van de afvoer van gal uit de lever is het geconjugeerde bilirubine in het plasma verhoogd en het urine urobilinogeen verlaagd De afwezigheid van het Hepatitis B surface antigeen sluit de diagnose Hepatitis B uit.
Plasma Alkalische Fosfatase Sterk verhoogd. Plasma ALAT Licht verhoogd. Plasma ASAT Licht verhoogd. Plasma Vitamine K1 Verlaagd. Bloed Bloedingstijd Verlengd. Bloed INR Verhoogd. Plasma Bilirubine Sterk verhoogd. Plasma Bilirubine geconjugeerd Sterk verhoogd. Urine Urobilinogeen Sterk verlaagd. Bloed Hepatitis B surface antigeen Niet aanwezig.
Therapie Pancreaskop resectie ?
Chemotherapie voor levermetastasen ?
Klinisch redeneren Activerende gegevens 1. Pijn boven in abdomen (locatie pijn, pijn aanvallen en pijn in de buik) 2. Icterus (Icterus, verloop icterus, inspectie sclearae, inspectie hoofd/hals)
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
Ontkleurde ontlasting (aspect defaecatie, rectaal toucher) Gewichtsverlies (hoofdklacht, gewicht) Verminderde bloedstelping (bloedstelping) Klachten sinds 3 maanden (duur klachten, galblaasproblemen) Verminderde eetlust (eetlust) Vermoeidheid Obstructie galwegen op ERCP (ERCP) Jeuk (jeuk) Donker gekleurde urine (urine) Vergrote lever (percussie abdomen) Palpabele galblaas (palpatie abdomen) Verlengde bloedingstijd Verhoogd Bloed INR Verhoogd Plasma ALAT Verhoogd Plasma ASAT Verhoogd Plasma Alkalische fosfatase Verhoogd Plasma Bilirubine Verlaagd Plasma Vitamine K1 Verlaagd Urine Urobilinogeen Verwijde galwegen op echo (echografie abdomen) Verhoogd Plasma Bilirubine geconjugeerd Ruimte innemend proces op contrastonderzoek maag-darm Tumor op echo lever Pancreas tumor op CT
Problemen A Galwegobstructie (C, 1, 2, 3, 9, 10, 11, 13, 21, 22, 23) B Leverfunctie stoornissen (12, 16, 17, 18, 19) C Hypovitaminose K (5, 14, 15, 20) D Algehele malaise (4, 6, 7, 8) E Lever tumor (B, 25) F Pancreas tumor (D, 24, 26) G Levermetastasen (E, F) DD Pancreaskopcarcinoom met levermetastasen (A, F, G) Choledocholithiasis (A, B, D) Ontbrekende gegevens: koliekpijn, ontsteking, koorts, galstenen Hepatitis B (D, B) Ontbrekende gegevens: Verhoogd HbsAg, koorts Cirrhosis (B, D) Ontbrekende gegevens: Verhoogd HbsAg, spider naevie, alcohol abusis Carcinoom van de papil van Vater (A, D, G)
Technische opbouw casus Alle symptomen kunnen gekoppeld worden aan 1 parameter, Mate van ziekte. De casus start op met een mate van ziekte tussen de 20 en 40. De therapie resectie pancreas geeft genezing, waardoor de mate van ziekte op een normale waarde tussen de 0 en 20 terugkomt.
