Verpleegkundige factoren bij het voorkomen van separatie Steiger congres 12 mei 2014
Even voorstellen Drs. Paul Doedens – Verpleegkundige & klinisch epidemioloog – Academisch Medisch Centrum, Amsterdam – Afdeling Psychiatrie, Psychiatrisch Medische Unit & Intensive Care Unit
En u? …
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Separatie in Nederland
Separatie is het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde ruimte die aan de wettelijke eisen voldoet1
Waarom separeren? • 71% van de verpleegkundigen in de GGZ heeft te maken gehad met lichamelijk geweld2 • 14% hield daar letsel aan over2 • 9% meldde zich wel eens ziek vanwege agressie of geweld2
Argus cijfers • In 2012 werd 6,5% van de patiënten in de GGZ gesepareerd3 • Afname van 45% ten opzichte van 20083
Internationale vergelijking
Percentage separatie4 ijsland oostenrijk Engeland wales America f inland nederland hong kon duistland griekenland duistland noorwegen spanje australie Nieuw Zeeland brazilie zwisterland japan canada japan
0
10
20
30
40
50
60
Percentage fixaties4 Ijsland nederland noorwegen janpan USA duitsland New Zealand Switzerland duitsland Finland Australia Greece Wales C anada Austria japan
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Mediane duur4 canada duitsland fixatie spanje
separatie
hong kong finland nederland zw itserland japan 0
50
100
150
200
250
Risicofactoren • Agitatie en desoriëntatie zijn de voornaamste oorzaken van separatie5 • Risicofactoren patiënten:6 – Geslacht (man) – Schizofrenie – Middelenafhankelijkheid
Negatieve effecten • Separatie heeft geen therapeutische waarde7 • Separatie kan bij patiënten en staf resulteren psychologische schade8,9 • Lichamelijke schade en overlijden wordt gemeld als gevolg van separatie10
Risicofactoren staf? • Verschillen in omgang met agressie tussen verpleegkundigen • Diverse hypotheses over de verpleegkundige besluitvorming doen de ronde in het werkveld • Betrouwbare evidence ontbreekt over dit onderwerp
Centrale vraag Waarom separeert de ene verpleegkundige sneller dan de andere verpleegkundige? 1. Kan de kans op separatie worden voorspeld aan de hand van personeelsfactoren? 2. Wat beïnvloedt het besluit van de verpleegkundige tot separeren?
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Doel Onderzoeken welke verpleegkundige stafen afdelingskenmerken geassocieerd zijn met separatie na agressie op een gesloten opnameafdeling
Design • Prospectieve observationele cohort studie • Dataverzameling 3x per dag (dagdienst, avonddienst, nachtdienst)
Setting • Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • Gesloten opnameafdeling, afdeling Psychiatrie • 9 bedden, vooral opnames uit de regio
Participanten • De patiënten zijn 18 tot 65 jaar oud en worden vooral opgenomen met psychotische stoornissen • De medewerkers zijn allen verpleegkundigen, voornamelijk HBO opgeleid.
Metingen • Patiëntendata afkomstig uit het EPD (dagelijkse metingen) • Demografische gegevens van de verpleegkundigen via case record form • Eindpunten uit de Argus gegevens11
Analyse • Multiple logistische regressie • Modelleren van verpleegkundige staf en afdelingskenmerken • Correctie voor confounding met een propensity score
Confounding • Confounding is de vertekening van het effect door een andere (onbekende) factor11
Propensity score • Corrigeert voor confounding in het model13 • Berekent de kans van een patiënt om tot een subgroep te behoren13 • Geeft de mogelijkheid om voor diverse variabelen tegelijk te corrigeren13
Resultaten Interim analyse na 5 maanden dataverzameling
Verpleegkundig team (n = 47) Man (%)
38,3%
Leeftijd (mediaan)
35,1 jaar
BIG geregistreerd verpleegkundigen (%)
80,9 %
Vast personeel(%)
42,6%
Groot postuur (%)
17,0%
Klein postuur (%)
17,0%
Werkervaring in GGZ (mediaan)
4,0 jaar
Dienstjaren op de afdeling (mediaan)
4,5 jaar
Patiëntenpopulatie (n = 48) Man (%)
56,3%
Leeftijd (mediaan)
37,2 jaar
Aantal ligdagen (gemiddeld)
19 dagen
West Europese afkomst (%)
45,8%
Psychotische stoornis NAO (%)
25,0%
Schizofrenie, paranoïde type
22,9%
Schizoaffectieve stoornis
20,8%
Onvrijwillige opname
77,1%
Univariate analyse (1) • Analyse op de uitkomst separatie na agressie (n = 21) • Geslacht en postuur bleken significante voorspellers (p < 0,05) • Geen van de afdelingskenmerken bleek een significante voorspeller
Univariate analyse (2) Variabele
Odds ratio (95% CI)
Vrouwelijk geslacht 5,61 (1,09 – 28,78) Groot postuur
0,22 (0,07 – 0,76)
p-waarde .039 .027
Subgroepen Variabele
p-waarde
Eerste opname
.002
Opname na agressief incident
.010
GAF bij opname
.002
Correctie patiëntvariabelen Variabele
p-waarde voor correctie
p-waarde na correctie
Vrouwelijke verpleegkundigen
.039
.053
Groot postuur
.027
.013
• Verklaarde variantie na correctie ↑ 10%
Multiple analyse Variabele
Odds ratio (95% CI)
p
Vrouwelijk geslacht
3,23 (0,56 – 18,70)
.019
Groot postuur
0,29 (0,08 – 1,13)
.074
• Na correctie voor elkaar geen significante variabelen meer
Discussie • Incidentie te laag voor model met meer variabelen • Correlatie tussen geslacht en postuur • Demografische factoren voorspellen niet alles
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Centrale vraag Waarom separeert de ene verpleegkundige sneller dan de andere verpleegkundige? 1. Kan de kans op separatie worden voorspeld aan de hand van personeelsfactoren? 2. Wat beïnvloedt het besluit van de verpleegkundige tot separeren?
Ideale houding?
Onderzoek • Verpleegkundigen van gesloten opnameafdelingen • Persoonlijkheidstest • Beoordelen vignetten over agressie
Doel Onderzoeken welke persoonlijkheidskenmerken samenhangen met het besluit van verpleegkundigen tot separatie na agressie op een gesloten opnameafdeling
Persoonlijkheidstest • NEO-FFI14 • 60 vragen, scoort persoonlijkheid op 5 domeinen: – – – – –
Neuroticisme Extraversie Openheid Altruïsme Consciëntieusheid
Vignetten • Korte beschrijving van een situatie op een afdeling • Variatie in ernst van de situatie • Separatie of niet? Zo ja/nee, waarom?
Analyse • Zoeken naar associaties tussen persoonlijkheidstrekken en oordeel op vignetten • Samenhang tussen persoonlijkheidstrekken
En wat vindt u?
Agenda • Introductie • Onderzoek verpleegkundige factoren • Persoonlijkheid & separatie • Discussie
Werkwijze • Presentatie enkele korte beschrijving van een situatie met een patiënt • Stemmen voor wel of geen separatie • Toelichting en discussie
Algemene informatie • Volwassenenpsychiatrie, gesloten opnameafdeling • Gedwongen opnames, geen separatie tot nu toe tijdens deze opname • Geen voorgeschiedenis bekend
Vignet 1 Patiënt 1 (man, 22 jaar, schizofrenie paranoïde type & cannabisafhankelijk) is sinds 2 dagen opgenomen en weigert alle medicatie. Na een conflict met een medepatiënt toont hij zich zeer oninvoelbaar en verbaal agressief. Hij richt vernielingen aan in zijn kamer en is niet meer in contact met de verpleegkundigen.
Separeren? =
Ja, separeren
=
Nee, niet separeren
Waarom?
Vignet 2 Patiënt 2 (vrouw, 48 jaar, bipolaire I stoornis met manische episode) krijgt te horen dat er na de IBS een RM wordt aangevraagd. Zij reageert hierop met fel acting out gedrag, zij loopt schreeuwend over de afdeling. Er is nog contactgroei met de verpleegkundige van dienst. Ze uit geen dreigende taal, maar vooral haar frustratie over de opname en over de psychiater.
Separeren? =
Ja, separeren
=
Nee, niet separeren
Waarom?
Vignet 3 Patiënt 3 (man, 37 jaar, psychotische stoornis NAO) zit in de huiskamer en staart strak voor zich uit. Hij spreekt geen Nederlands of Engels, alleen Russisch. Weigerde zijn medicatie en maakte duidelijk dat hij de directeur is en geen opdrachten wil aannemen van de verpleging. Reageert nu helemaal niet meer op aanspreken door de verpleegkundige en heeft een dreigende, oninvoelbare blik in de ogen.
Separeren? =
Ja, separeren
=
Nee, niet separeren
Waarom?
Vignet 4 Patiënt 4 (man, 26 jaar, schizoaffectieve stoornis) is de gehele ochtend licht ontvlambaar en maakt een dreigende indruk. Na een zoveelste conflict met een medepatiënt laat hij zich naar zijn kamer sturen. Het is vlak voor de dienstwissel en de avonddienst heeft iemand minder door ziekte en bestaat uit louter onervaren collega’s. De rest van de kliniek is ook mager bezet.
Separeren? =
Ja, separeren
=
Nee, niet separeren
Waarom?
Vignet 5 Patiënt 5 (vrouw, 39 jaar, borderline persoonlijkheidsstoornis) is stoned terug gekomen van vrijheden. Reageert fel en geagiteerd op correctie, maar volgt deze wel op. De patiëntengroep was de afgelopen dagen veel in de huiskamer, maar nu hebben de andere patiënten zich op hun kamer terug getrokken. Bij navraag geven 2 patiënten aan zeer angstig te zijn voor de patiënt in kwestie.
Separeren? =
Ja, separeren
=
Nee, niet separeren
Waarom?
Vragen?
Zaaldiscussie
Stelling 1 Wanneer een patiënt gesepareerd wordt is dit altijd mede door het falen van het personeel
Stelling 2 Separatie is soms een noodzakelijke interventie om patiënten te beschermen tegen een agressieve medepatiënt
Literatuur (1) 1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
Dijkers W, Widdershoven TP. Teksten wet Bopz. Editie 2010. Uitvoeringsregelingen. Besluit Middelen en Maatregelen. Stb. 1993, 563. Douwes M, Heuvel S van den, Sonneveld H. Het grote gevaar van de zorg. Overzicht van arbeidsrisico’s van en maatregelen voor verpleegkundigen en verzorgenden. TNO. September 2008. Noorthoorn EO, Janssen WA, Sande R van de, Nijman H, Smit A, Hoogendoorn A, Bousardt A, Voskes Y, Mulder N, Widdershoven G. Zes jaar Argus. Rapportage uitkomsten vrijheidsbeperkende interventies 2012 (in druk, presentatie 21 mei 2014). Noorthoorn EO, Janssen WA. Dutch case register on coercive measures (in druk). Keski-Valkama A, Sailas E, Eronen M, Koivisto AM, Lönnqvist J, Kaltiala-Heino R. The reasons for using restraint and seclusion in psychiatric inpatient care: A nationwide 15year study. Nord J Psychiatry. 2010;64(2): 136-144. Keski-Valkama A, Sailas E, Eronen M, Koivisto AM, Lönnqvist J, Kaltiala-Heino R. Who are the restrained and secluded patients: a 15-year nationwide study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2010;45(11):1087-1093. Vollema MG, Hollants SJ, Severs CJ, Hondius AJK. De determinanten van separaties in een psychiatrische instelling: een naturalistisch en exploratief onderzoek. Tijdschr Psychiatr. 2012;54(3): 211-221. Frueh BC, Knapp RG, Cusak KJ, Grubaugh AL, Sauvageot JA, Cousins VC, Yim E, Robins CS, Monnier J, Hiers TG. Patients’ reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychatr Serv. 2005;56(9): 1123-1133.
Literatuur (2) 9. Fisher WA. Restraint and seclusion: a review of the literature. Am J Psychiatry. 1994;151(11): 1584-1591. 10. Nath SB, Marcus SC. Medical errors in psychiatry. Harv Rev Psychiatry, 2006;14(4): 204-211. 11. Janssen WA. Argus: assessment and use of data in evaluating coercive measures in Dutch psychiatry. 2012. PhD thesis, Vrije Universiteit. Amsterdam. 12. Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. Users’ guide to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. New York. McGraw-Hill Medical. 2008. 13. Groenwold RHH. Propensity scores in observationeel onderzoek. Ned Tijdschr Geneesk. 2013;157:A6179. 14. Hoekstra HA, Ormel J, Fruyt F de, Handleiding NEO persoonlijkheids-vragenlijsten NEO-PIR en NEO-FFI. Lisse. Swets Test Publishers. 1996.
Dank voor uw aandacht!
Drs. Paul Doedens
[email protected]
