Veranderbaarheid van de leefstijl van Hindostanen

Veranderbaarheid van de leefstijl van Hindostanen Ter preventie van het metabool syndroom

Afstudeeropdracht Opleiding Voeding en Diëtetiek Haagse Hogeschool

Periode: Auteur:

februari – september 2010 Ank Hobbes

Veranderbaarheid van de leefstijl van Hindostanen Ter preventie van het metabool syndroom

Afstudeeropdracht Opleiding Voeding en Diëtetiek Haagse Hogeschool

Haagse Hogeschool Opleiding Voeding en Diëtetiek Johanna Westerdijkplein 75 Den Haag telefoon 070 - 4458300

Periode: Auteur:

februari – september 2010 Ank Hobbes Ericalaan 78 4741 EL Hoeven

Begeleiding Haagse Hogeschool:

C. (Lot) Schaap C.M. (Inge) Audenaerde Dr. R.J. (Reint Jan) Renes

Begeleiding Universiteit van Wageningen:

2

Voorwoord Deze scriptie is een literatuuronderzoek in het kader van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool. Na een half jaar van hard werken en met veel plezier zoeken, lezen, analyseren, (her)structureren, sleutelen en (her)schrijven, ben ik er trots op deze scriptie af te ronden. De opdrachtgever van dit onderzoek is de Universiteit van Wageningen. De doelstelling is inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom. Deze input nemen de Universiteit van Wageningen en van Maastricht mee bij het doorontwikkelen van het SLIM-programma. Het onderwerp is actueel omdat het over een groot en groeiend gezondheidsprobleem in Nederland gaat. Daarnaast sluit het aan bij het groeiende besef dat zorgverlening aan allochtone doelgroepen zo goed mogelijk aan dient te sluiten bij hun specifieke culturele situatie. Mijn wens is dan ook dat ik met deze scriptie een bijdrage kan leveren aan het vinden van een oplossing voor de hoge prevalentie van het metabool syndroom onder Hindostanen. Graag wil ik in dit voorwoord iedereen bedanken die in meer of mindere mate heeft bijgedragen aan de totstandkoming van deze scriptie. Een paar mensen wil ik speciaal noemen vanwege hun steun. Allereerst natuurlijk Freek, Rick en Anne. Lieverds, zonder jullie liefde, flexibiliteit en mateloze geduld zou niet alleen deze scriptie maar ook de rest van de studie onmogelijk zijn geweest. Ik weet niet hoe ik mijn dank in woorden uit kan drukken. Daarnaast wil ik Dr. R.J. (Reint Jan) Renes bedanken die als opdrachtgever deze scriptie mogelijk heeft gemaakt. Reint Jan, veel dank voor de fijne gesprekken en de plezierige reflecties naar aanleiding van de tussentijdse input en mails die ik je heb gestuurd. Jouw adviezen en aanwijzingen hielden mij op het juiste spoor. Tot slot bedank ik C.M. (Inge) Audenaerde en C. (Lot) Schaap voor hun begeleiding vanuit de Haagse Hogeschool. Inge en Lot, de gesprekken en discussies die we face-toface en via mail hebben gevoerd, hebben mij gemotiveerd telkens een stapje dieper te gaan. Dankzij jullie tussentijdse terugkoppelingen is de scriptie geworden tot hetgeen nu voor jullie ligt. Ank Hobbes September 2010

3

Samenvatting Het doel van dit onderzoek is meer inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom. Deze input gebruiken de Universiteit van Wageningen en de Universiteit van Maastricht bij het doorontwikkelen van het SLIM-programma.1 Hiertoe is een systematisch literatuuronderzoek gedaan. Het metabool syndroom is een veel voorkomend ziektebeeld onder Hindostanen en een voorbode van andere welvaartsziekten waaraan Hindostanen ook vaak ten prooi vallen. Diabetes mellitus type 2 (DM2, 27%), cardiovasculaire ziekten (16%) en overgewicht (82%) komen bij hen niet alleen relatief vaak voor, maar ook op relatief jonge leeftijd. Bovendien hebben Hindostanen met DM2 relatief vaak complicaties en een relatief hoog sterftecijfer. Daarmee is het metabool syndroom een grote bedreiging voor hun gezondheid en kwaliteit van leven. De toenemende prevalentie maakt het probleem, indien er niks aan gedaan wordt, bovendien alleen maar groter. Als kader voor het inzichtelijk maken van de determinanten waarop de interventie zich het beste kan richten, is in deze scriptie het Integrated Change Model gebruikt. Vanuit dit model blijken de vatbaarheidsdeterminanten „biologische aanleg‟, „leefstijlfactoren‟ en de „sociaal-culturele omgeving‟ de hoge prevalentie van het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht onder Hindostanen goed te kunnen verklaren. Biologische en sociaal-culturele determinanten zijn niet of moeilijk voor een individuele Hindostaan te veranderen. Voor de preventie van het metabool syndroom is daarom het belangrijkst de aandacht te leggen op het veranderen van de ongezonde leefstijl, wat wel individueel beïnvloedbaar is. Daarbij is een belangrijke peiler „het anders om leren gaan met de sociaal-culturele determinanten‟. De intentie van Hindostanen om gedrag daadwerkelijk te veranderen, is laag. Volgens het Integrated Change Model bepalen motivationele determinanten deze intentie. Hierover kan geconcludeerd worden dat de attitude ten aanzien van het veranderen van de leefstijl over het algemeen negatief is. Verder levert de Hindostaanse sociale omgeving eerder druk op dan steun en is de eigen-effectiviteitsverwachting laag. Deze negatieve motivationele determinanten worden niet alleen beïnvloed door de vatbaarheidsdeterminanten maar ook door determinanten rond bewustzijn. De risicoperceptie van Hindostanen is hoog, maar inhoudelijk blijft kennis teveel achter. Dat kan leiden tot een negatieve attitude en een lage eigen-effectiviteitsverwachting. In de interventie is aandacht voor het vergroten van kennis op verschillende vlakken dus van essentieel belang. Geadviseerd wordt daarbij om niet alleen veel aandacht te hebben voor feitelijke informatieoverdracht rond de ziekten, gezond en ongezond gedrag, maar ook voor tips over praktische toepassing van de algemene adviezen. Dit sluit aan bij de informatiedeterminanten, die in het gehanteerde model de voorgaande bewustzijnsdeterminanten beïnvloeden. Goed cultuurspecifiek voorlichtingsmateriaal, waarin veel gebruik wordt gemaakt van beelden in plaats van tekst, kan zorgen voor een betere interactie tussen professionals en Hindostanen. Om beter advies op maat te kunnen geven over het veranderen van de leefstijl is het verder van groot belang dat professionals inzicht hebben in de cultuur van de Hindostaanse bevolkingsgroep. Het is daarom aan te bevelen ook professionals goed voor te lichten over de Hindostaanse cultuur en over wat ze kunnen verwachten bij het begeleiden van Hindostanen in het veranderen van hun leefstijl.

1

Het SLIM-programma is een leefstijlinterventieprogramma om cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en chronisch nierfalen te reduceren bij mensen met het metabool syndroom.

4

Inhoudsopgave Samenvatting ....................................................................................................... 4 Inleiding .............................................................................................................. 6 Hoofdstuk 1 Probleemstelling en afbakening ............................................................. 7 1.1 Inleiding .................................................................................................... 7 1.2 Aanleiding en doelgroep ............................................................................... 7 1.3 Probleemstelling en doelstelling .................................................................... 7 1.4 Deelvragen ................................................................................................. 8 1.5 Methode ..................................................................................................... 8 Hoofdstuk 2 Probleemanalyse ................................................................................. 9 2.1 Inleiding .................................................................................................... 9 2.2 Historische achtergrond ............................................................................... 9 2.3 Demografische gegevens ............................................................................. 9 2.3.1 Aantal Hindostanen in Nederland en Den Haag ......................................... 9 2.3.2 Leeftijd ............................................................................................. 10 2.3.3 Sociaal-economische status (SES) ........................................................ 10 2.4 De gezondheid van Haagse Hindostanen ...................................................... 11 2.4.1 Algemene gezondheid ......................................................................... 11 2.4.2 Metabool syndroom ............................................................................ 12 2.4.3 Diabetes mellitus type 2 (DM2) ............................................................ 13 2.4.4 Cardiovasculaire aandoeningen ............................................................ 14 2.4.5 Overgewicht ...................................................................................... 14 2.5 Het probleem samengevat .......................................................................... 15 Hoofdstuk 3 Verklaringen van de hoge prevalentie: determinanten ............................ 16 3.1 Het Integrated Change Model als kader ........................................................ 16 3.2 Vatbaarheidsdeterminanten ........................................................................ 17 3.2.1 Gedragsdeterminanten ........................................................................ 17 3.2.2 Psychologische determinanten ............................................................. 21 3.2.3 Biologische determinanten ................................................................... 21 3.2.4 Sociaal-culturele determinanten ........................................................... 22 3.2.5 Sociaal netwerk .................................................................................. 24 3.2.6 Wat is ziekte en hoe gaat men ermee om? ............................................ 25 3.3 Informatiedeterminanten ........................................................................... 25 3.3.1 Boodschap en kanaal .......................................................................... 25 3.3.2 Bron: gebruik van en houding ten aanzien van zorgverlening ................... 26 3.4 Bewustzijnsdeterminanten.......................................................................... 27 3.4.1 Kennis............................................................................................... 28 3.4.2 Risicoperceptie en cues to action .......................................................... 30 3.5 Motivationele determinanten ...................................................................... 30 3.5.1 Attitude ............................................................................................. 30 3.5.2 Sociale norm ...................................................................................... 32 3.5.3 Eigen-effectiviteitsverwachting ............................................................. 33 Conclusies en aanbevelingen ................................................................................ 34 Terugblik op de probleemstelling ........................................................................ 40 Bijlage 1: metabool syndroom en insulineresistentie ................................................ 45 Bijlage 2: sociaal-psychologische en –ecologisch gedragsmodellen ............................ 48 Bijlage 3: meer informatie over voeding van Hindostanen ........................................ 61

5

Inleiding De Universiteit van Wageningen en de Universiteit van Maastricht hebben het SLIMprogramma ontwikkeld, een interventieprogramma rond leefstijlverandering om cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 en chronisch nierfalen te reduceren bij mensen met het metabool syndroom. In Nederland komen deze ziektebeelden onder Hindostanen relatief vaak voor. Volgens de Universiteiten sluit het SLIM-programma bij Hindostanen in de huidige vorm echter onvoldoende aan. Met dit afstudeeronderzoek wordt inzicht gegeven in verklaringen voor de hoge prevalentie van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden onder Hindostanen in Den Haag. Het doel is om meer inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom. Verondersteld wordt dat de doelgroep zich (meer) zal herkennen in en ondersteund zal voelen door het leefstijlprogramma als dat beter aansluit bij hun belevingswereld. Deze input gebruiken de Universiteiten bij het doorontwikkelen van het SLIM-programma voor deze specifieke doelgroep. Om dit inzicht te kunnen bieden, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Na een aantal gesprekken met de Universiteit van Wageningen en de Haagse Hogeschool is gestart met het formuleren van de probleemstelling en afbakening (uitgewerkt in hoofdstuk 1). Meteen daarna is in kaart gebracht wat het metabool syndroom precies inhoudt. Verwacht wordt dat dit voor de meeste lezers van deze scriptie bekend is, daarom is deze informatie niet in de scriptie zelf maar als bijlage 1 opgenomen. Vervolgens is een voorlopig raamwerk neergezet en gestart met het verzamelen van literatuur om dit raamwerk inhoud te geven. Hiervoor is informatie van instanties, zoals de gemeente Den Haag en het CBS gebruikt, evenals artikelen uit verschillende wetenschappelijke databases en studieboeken vanuit het vakgebied Voeding en Diëtetiek en Psychologie. Eerst is inzicht verkregen in de specifieke socio-demografische en epidemiologische problematiek onder Hindostanen. Die wordt in hoofdstuk 2 uitgewerkt. Tegelijkertijd zijn globaal verklaringen van de hoge prevalentie van de ziektebeelden bij Hindostanen in kaart gebracht. Deze globale inzichten zijn de basis geweest voor een systematische zoektocht naar een (psychologisch) gedragsmodel dat goed bij de problematiek aansluit. Deze analyse is in bijlage 2 uitgewerkt en heeft geleid tot de keuze om het Integrated Change Model als kader te gebruiken voor het inzichtelijk maken van de determinanten waarop de preventie zich het beste kan richten. Deze determinanten zijn in hoofdstuk 3 uitgewerkt als verklaringen voor de hoge prevalentie van de ziektebeelden onder Hindostanen. Voor degenen die meer willen weten over theoretische achtergronden wordt in hoofdstuk 3 regelmatig verwezen naar de bijlage waarin de (psychologische) modellen uitvoerig beschreven staan. Voor de leesbaarheid van de scriptie en vanwege de beperkte directe relevantie voor het beantwoorden van de vragen, is ervoor gekozen dit niet tot in detail in de scriptie zelf te verwerken. Tot slot worden in de conclusies en aanbevelingen aan de hand van de probleembeschrijving en de verklaringen van de hoge prevalentie van het metabool syndroom conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan. Hierin wordt antwoord gegeven op de vraag op welke determinanten een leefstijlinterventieprogramma onder Hindostanen zich idealiter richt. Bovendien staan er aanbevelingen in voor het concreet invullen van de interventie om daadwerkelijk gedragsverandering te kunnen realiseren. Daarmee wordt tegemoet gekomen aan de doelstelling van het onderzoek om inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom.

6

Hoofdstuk 1 Probleemstelling en afbakening 1.1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft de probleemstelling van deze afstudeeropdracht weer. Dat is de centrale vraag waar de scriptie antwoord op geeft en bestaat uit een doelstelling en een logisch daaruit afgeleide vraagstelling. Die geven gezamenlijk aan wat en waarom wordt onderzocht (Haagse Hogeschool, 2006).

1.2

Aanleiding en doelgroep

De Universiteiten van Wageningen en Maastricht hebben het SLIM-programma ontwikkeld, een evidence-based leefstijlinterventieprogramma om cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus type 2 (DM2) en chronisch nierfalen te reduceren bij mensen met het metabool syndroom. Net als in de rest van de wereld neem in Nederland het aantal mensen met het metabool syndroom en gerelateerde welvaartsziekten, zoals cardiovasculaire ziekten, (DM2), cardiovasculaire aandoeningen toe. Dit heeft grote invloed op de gezondheidstoestand van mensen en de kwaliteit van hun leven. Overgewicht en obesitas zijn één van de belangrijkste determinanten van het ontstaan van deze welvaartsziekten (Olijhoek, 2005). In Nederland komen deze ziektebeelden onder Hindostanen relatief vaak voor. Volgens de Universiteiten blijft het effect van het SLIM-programma bij Hindostanen (net als bij andere doelgroepen met een lage sociaal-economische-status) in de huidige vorm echter achter. Verondersteld wordt dat de doelgroep zich (meer) zal herkennen in en ondersteund zal voelen door het leefstijlprogramma als dat beter aansluit bij hun belevingswereld. Daarom willen de Universiteiten het SLIM-programma specificeren voor deze doelgroep. Er wordt van uitgegaan dat het voorkomen en behandelen van ziekte bij Hindostanen in zijn algemeenheid en van het metabool syndroom en DM2 in het bijzonder makkelijker gaat als de preventie aansluit bij hun leefwereld, kennisniveau en de betekenis die zij aan de ziekten geven. Dat is voor professionals vaak moeilijk omdat een veelheid aan sociale, culturele, psychologische en economische factoren een rol kan spelen, zeker als het gaat om de complexe leefsituatie van een migrant in een achterstandswijk (van Hal, 2006). De Hindostaanse gemeenschap in Nederland concentreert zich in Den Haag. Ook gezien de locatie en contacten van de Haagse Hogeschool ligt de keuze voor de hand om deze afstudeeropdracht te focussen op de Hindostaanse gemeenschap in Den Haag. Al zullen de groepen grotendeels vergelijkbaar zijn, de informatie in deze opdracht kan niet automatisch gegeneraliseerd worden naar de Hindostaanse gemeenschap elders in Nederland. Vervolgonderzoek zou meer zicht kunnen geven op mogelijkheden hiertoe.

1.3

Probleemstelling en doelstelling

Om het SLIM-programma verder te kunnen specificeren, heeft de Universiteit van Wageningen aangegeven behoefte te hebben aan meer informatie over de Hindostaanse doelgroep. De probleemstelling van dit onderzoek is inzicht te geven in verklaringen voor de hoge prevalentie van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden onder Hindostanen in Den Haag. De doelstelling is inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom. Met deze input kunnen de Universiteiten het SLIM-programma voor deze specifieke doelgroep specificeren en doorontwikkelen.

7

1.4

Deelvragen

De doelstelling is naar de volgende centrale onderzoeksvragen vertaald: 1. Wat zijn de socio-demografische en epidemiologische achtergronden van Hindostanen in Den Haag, die betrekking hebben op het metabool syndroom, DM2 en gerelateerde ziektebeelden? Hiertoe bevat hoofdstuk 2 een probleemanalyse. Eerst worden socio-demografische achtergronden van de Hindostanen in Den Haag geschetst. Daarna wordt dieper ingegaan op epidemiologische gegevens: hun gezondheid wordt beschreven met specifieke aandacht voor het metabool syndroom, DM2 en gerelateerde ziektebeelden zoals overgewicht. 2. Wat zijn verklaringen voor de hogere prevalentie van het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht bij Hindostanen in Den Haag? Door inzicht te bieden in verklaringen voor de hoge prevalentie van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden onder Hindostanen wordt bepaald: - welke determinanten bepalen dat Hindostanen zo vatbaar zijn; - wat ervoor zorgt dat Hindostanen hun gedrag wel of niet veranderen; - welke determinanten veranderbaar zijn. Hoofdstuk 3 geeft antwoord op deze vragen. Om te weten over welke determinanten informatie verzameld moest worden, is eerst een kader bepaald. Daartoe is een analyse gedaan van veelgebruikte, vooral psychologische, modellen die verklaren waarom mensen bepaald gedrag wel of niet vertonen (zie bijlage 2). Uit deze analyse blijkt het Integrated Change Model het beste toepasbaar. Dat is in hoofdstuk 3 als kader ingezet voor het in kaart brengen van de determinanten. 3. Op welke determinanten zou een leefstijlinterventieprogramma onder Hindostanen zich moeten richten? En welke aanbevelingen kunnen voor concrete invulling gedaan worden om daadwerkelijk gedragsverandering te kunnen realiseren? Met inzicht in de problematiek (hoofdstuk 2) en de verklaringen voor de hogere prevalentie (hoofdstuk 3) wordt in de conclusies en aanbevelingen aangegeven welke essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom.

1.5

Methode

De probleemstelling vergt een beschrijvend onderzoek. Daarom is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd waarin gebruik is gemaakt van een aantal verschillende soorten bronnen: - Voor met name sociodemografische en epidemiologische gegevens is informatie verkregen bij gemeente Den Haag, het CBS, het Sociaal Plan Bureau, het RIVM, de Gezondheidsraad en bij stichtingen zoals Diabetes Fonds en Fonds voor het Hart. - Voor met name de theoretische psychologische achtergronden en een deel van de informatie over Hindostanen is gebruik gemaakt van studieboeken en wetenschappelijke psychologieboeken. - Voor met name de informatie over Hindostanen en deels de theoretische psychologische achtergronden is gebruik gemaakt van wetenschappelijke artikelen en publicaties: o via de Haagse Hogeschool en Universiteit van Wageningen (NCBI, PubMed, BSL en Google Scholar); o via de sneeuwbalmethode (nieuwe bronnen via andere bronnen).

8

Hoofdstuk 2 Probleemanalyse 2.1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een beeld van de problematiek. Hieruit blijkt dat de prevalentie van het metabool syndroom, DM2 en gerelateerde complicaties en ziektebeelden onder Hindostanen hoog is. Dat maakt de noodzaak van een goede interventie duidelijk. Om de informatie in een context te kunnen plaatsen, wordt eerst de historische achtergrond kort geschetst en een aantal relevante demografische gegevens in kaart gebracht. Om de grootte van de problematiek in kaart te krijgen, zoomt de rest van het hoofdstuk in op relevante epidemiologische gegevens zoals de algemene gezondheid van Hindostanen in Den Haag met specifiek aandacht voor het metabool syndroom, DM2 en gerelateerde ziektebeelden. Vooraf wordt een aantal kritische noten gegeven. Allereerst bestaan binnen de doelgroep natuurlijk grote individuele verschillen. Dat heeft te maken met individuele verblijfsduur, het opleidingsniveau, de beheersing van de Nederlandse taal, de mate waarin iemand op de samenleving is georiënteerd en persoonlijke verschillen (Stenvert, 1998). Daarnaast wordt in het navolgende zoveel mogelijk specifieke informatie gegeven over (1) Hindostanen. Verschillende etnische groeperingen zijn immers zo divers dat ze het verdienen als aparte doelgroep behandeld te worden. Echter, niet altijd is dergelijke specifieke informatie voorhanden. Omdat Surinamers in Den Haag vooral Hindostanen zijn (Burger, 2006) wordt, waar geen specifieke informatie over hen aanwezig is maar wel over Surinamers, die informatie uitgangspunt genomen. Tot slot wordt zoveel mogelijk specifiek over (2) de Haagse Hindostanen gesproken. Bepaalde gegevens zijn echter niet specifiek voor Den Haag bekend of alleen vanuit andere steden. Ook die informatie wordt bij gebrek aan beter als uitgangspunt gebruikt.

2.2

Historische achtergrond

De meeste Hindostanen in Nederland komen uit Suriname. Hun land van oorsprong is India. Toen India de naam Hindostan kreeg, kregen inwoners de naam „Hindostanen‟. Ze hebben deze naam behouden, waar ze zich ook hebben gevestigd. In 1863 werd in Suriname de slavernij afgeschaft en ontstond op de plantages behoefte aan goedkope arbeidskrachten. Nederland mocht arbeiders werven in het toenmalige Brits-Indië, wat tot 1916 gebeurde. Er kwamen circa 33.000 Hindostanen uit India naar Suriname. De arbeidscontracten verliepen na vijf jaar. Hindostanen werden aangemoedigd langer te blijven en circa 25.000 Hindostanen zijn in Suriname gebleven. De migratie naar Nederland begon in de jaren 70 vanwege spanningen tussen verschillende bevolkingsgroepen in Suriname toen de Surinaamse onafhankelijkheid (1975) naderde. Veel Surinamers maakten gebruik van de mogelijkheid om zich (blijvend) in Nederland te vestigen (Middelkoop, 2002).

2.3

Demografische gegevens

2.3.1 Aantal Hindostanen in Nederland en Den Haag Hindostanen in Nederland zijn een relatief kleine bevolkingsgroep (Dethmers, 2009). In Nederland wonen circa 350.000 Surinamers. De meesten van hen hebben een Creoolse (45%) of Hindostaanse achtergrond (eveneens 45%). Zodoende wonen in Nederland circa 160.000 Hindostanen (Choenni, 2007). Het merendeel van de Hindostanen woont in Rotterdam en Den Haag (Chandie Shaw, 2009). Volgens de Stadsenquête (2009) had Den Haag op 1 januari 2009 483.500 inwoners. Hiervan komt 10% uit Suriname, ofwel 48.350 mensen. Surinamers zijn in Den Haag vooral Hindostanen (Burger, 2006). Volgens de Gezondheidsmonitor (Gemeente Den Haag, 2006) is circa 75% van de Surinamers in Den Haag Hindostaans, wat impliceert dat daar circa 36.000 Hindostanen wonen.

9

2.3.2 Leeftijd Uit het SUNSET-onderzoek in Amsterdam blijkt dat Hindostanen in Nederland jonger zijn dan autochtonen; gemiddeld 45 versus 48 jaar (Bindraban, 2008 (2)). Ook in Den Haag specifiek zijn Hindostanen jonger dan autochtone Hagenaars, zoals uit de onderstaande tabel blijkt. De grootste groep Surinamers in Den Haag is 30 tot 45 jaar.

16-29 jaar 30-44 jaar 45-59 jaar 60-74 jaar

Surinamers 26% 37% 27% 10%

Autochtonen 16% 29% 27% 28%

Tabel 2.1: leeftijdsopbouw Hindostanen en autochtonen in Den Haag (Ariëns, 2006)

2.3.3 Sociaal-economische status (SES) Hindostanen hebben een relatief lage SES, ze zijn lager opgeleid en hebben minder goede beroepen dan autochtonen. Het SUNSET-onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat 18% van de Hindostanen geen opleiding heeft of alleen de basisschool heeft afgerond. Vooral in de leeftijdsgroep van 35-60 jaar is het percentage met weinig of geen opleiding hoog (29%) (Dijkshoorn, 2006). In Amsterdam hebben autochtone Nederlanders gemiddeld een hogere opleiding (37% versus 12% van de Hindostanen) en een beter beroep (65% versus 48%) (Bindraban, 2008 (1, 2)). Er is geen reden aan te nemen dat dit beeld in Den Haag afwijkt. Ook uit specifieke Haagse gegevens blijkt dat het opleidingsniveau van Hindostanen laag is in vergelijking tot autochtone Hagenaars:

Laag Gemiddeld Hoog Onbekend

Hindostanen 48% 32% 16% 3%

Autochtonen 35% 32% 31% 2%

Tabel 2.2: opleidingsniveau Hindostanen en autochtonen in Den Haag (Ariëns, 2006)

De meerderheid van de Hindostanen in Den Haag heeft een lage SES (Middelkoop, 2008, 1999; Bindraban, 2008 (2)). Dat de financiële situatie van Hindostanen in Den Haag slechter is dan van autochtonen blijkt ook uit een aantal andere gegevens: - Surinamers van 55 jaar en ouder wonen vooral in de Schildersbuurt, gevolgd door Transvaalkwartier, Laakkwartier/Spoorwijk en het Valkenboskwartier (Burger, 2006). In Den Haag vormen de Schildersbuurt en het Transvaalkwartier de grootste achterstandswijken (Gemeente Den Haag, 2006). - Surinaamse ouderen hebben een minder goede positie dan autochtone ouderen (Gemeente Den Haag, 2006). Ze bevinden zich veelal aan de onderkant van de inkomensverdeling. Opgemerkt moet wel worden dat er ook Surinamers zijn die het financieel gezien beter hebben (Burger, 2006). - Netto is het maandinkomen van een huishouden in Den Haag rond € 2.220,-. Inwoners uit Suriname hebben gemiddeld een beduidend lager maandinkomen , namelijk € 1.930 (Gemeente Den Haag, 2009). - Ook uit ontwikkeling van het eigen inkomen, het aandeel Hindostanen dat bezuinigt op primaire levensbehoeften en het aandeel dat schulden heeft, blijkt dat Hindostanen in Den Haag het financieel slechter hebben dan autochtone Hagenaars (Gemeente Den Haag, 2009).

10

2.4

De gezondheid van Haagse Hindostanen

2.4.1 Algemene gezondheid De algemene gezondheidstoestand van Hindostanen in Den Haag is slechter dan van autochtone Hagenaars. Deze conclusie wordt onder andere getrokken op basis van de onderstaande tabel. Verderop in de scriptie komt naar aanleiding van deze tabel de prevalentie van relevante specifieke ziekten uitgebreider aan bod. Helaas zijn onderstaande gegevens niet specifiek voor Hindostanen beschikbaar. Om wel een zo goed mogelijk beeld te krijgen, is de gezondheid van Surinamers afgezet tegen die van andere grote allochtone groepen: GEZONDHEIDSTOESTAND VAN SURINAMERS TURKEN MAROKKANEN ANTILLIANEN ALLOCHTONE GROEPEN TOV AUTOCHTONE BEVOLKINGA Ervaren gezondheidB + + + + Perinatale sterfte + + + + Zuigelingensterfte + + + + Schizofrenie +/+ 0/0 +/0 +/+ Depressie ? +/+ +/+ ? Diabetes + + + ? Hart- en vaatziekten + + 0 Doodsoorzaken Infectueuze en parasitaire ziekten 0/0 0/0 0/0 0/0 Kanker -/0/0 Diabetes +/+ 0/0 0/0 0/0 Ziekten van hart- en vaatstelsel 0/0 0/0 0/0 0/0 Ziekten van ademhalingsorganen 0/0 0/0 0/0 0/0 Aandoeningen van perinatale periode 0/0 0/0 0/0 0/0 Niet-natuurlijke doodsoorzaken 0/0 0/0 0/0 0/0 A Een '+' betekent dat het gezondheidsprobleem in de betreffende groep vaker voorkomt dan onder autochtone Nederlanders. Een '-' duidt op het omgekeerde en bij een 0 is er geen evident verschil met de autochtone groep. B Een '+' betekent een slechtere ervaren gezondheid. Tabel 2.3: gezondheidstoestand van allochtone groepen ten opzichte van de autochtone bevolking (van der Lucht, 2008)

Wel is het oordeel over de eigen gezondheid specifiek voor Hindostanen in Den Haag bekend. Zij ervaren vaker een slechte gezondheid dan autochtone Hagenaars. De eigen gezondheid, uitgedrukt in een rapportcijfer, wordt in de Gezondheidsmonitor als indicator gebruikt van de daadwerkelijke gezondheid (Gemeente Den Haag, 2006). Als definitie hanteert de Gezondheidsmonitor dat men bij een 7 de eigen gezondheid als slecht ervaart. In de volgende tabel staat de ervaren gezondheid van Hindostanen en autochtonen in Den Haag naast elkaar. Daaruit blijkt dat jongere Hindostanen de eigen gezondheid even goed ervaren als autochtonen. Hoe ouder men wordt, hoe slechter Hindostanen de eigen gezondheid ervaren ten opzichte van autochtone Hagenaars. Surinaamse ouderen in Den Haag geven zelf ook vaker aan chronische aandoeningen te hebben dan autochtone ouderen (Gemeente Den Haag, 2006). Dit kan een verklaring zijn voor de slechter ervaren gezondheid met toenemende leeftijd. 16-29 jr

% MANNEN 30-44 jr 45-59 jr

60-74 jr

16-29 jr

% VROUWEN 30-44 jr 45-59 jr

Nederlands 12 11 23 26 14 15 23 Hindostaans 13 16 35 41 14 22 40 Surinaams Tabel 2.4: percentage Hagenaars dat eigen gezondheid als slecht ervaart (geslacht, leeftijd, etniciteit) (Gemeente Den Haag, 2006)

60-74 jr

21 48

11

2.4.2 Metabool syndroom Het metabool syndroom vormt als ziektebeeld de aanleiding van deze scriptie. In bijlage 1 wordt het daarom uitgebreid toegelicht. In deze paragraaf wordt de prevalentie weergegeven. Daaruit blijkt het syndroom onder Hindostanen relatief vaak voor te komen. In bijlage 1 is gekozen de definitie van het metabool syndroom te gebruiken die de Internationale Diabetes Federatie (IDF) hanteert. Het metabool syndroom is een chronisch stofwisselingsprobleem waarvan sprake is wanneer iemand viscerale obesitas heeft, gedefinieerd volgens etniciteitspecifieke criteria. Voor Hindostanen ligt de afkapwaarde voor middelomtrek bij mannen op >90 cm en bij vrouwen op >80 cm. Naast viscerale obesitas moet men ook twee van de overige criteria uit de onderstaande tabel hebben (Tamsma, 2006): CRITERIA METABOOL SYNDROOM Middelomvang

VOLGENS IDF > 90 cm (Hindostaanse man) > 80 cm (Hindostaanse vrouw)

En minimaal 2 van de volgende criteria plasmatriglyceridewaarden high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol

>1,7 mmol/l of behandeling voor hypertriglyceridemie <1,03 mmol/l (man) <1,29 mmol/l (vrouw) of behandeling hiervoor Bloeddruk ≥130-85 mmHg of behandeling hiervoor nuchtere bloedsuikerwaarde ≥5,6 mmol/l of reeds bekende DM2 Tabel 2.5: definitie metabool syndroom volgens de IDF (zie bijlage 1)

De exacte prevalentie van het metabool syndroom is niet na te gaan doordat verschillende definities gebruikt worden, het syndroom uit verschillende ziektebeelden bestaat en gehanteerde onderzoeksopzetten van elkaar verschillen. Overduidelijk is wel dat de prevalentie in Europese populaties hoog is en varieert van 20 tot 40%, afhankelijk van leeftijd, geslacht en etniciteit. Deze prevalentie zal de komende jaren door de toename van overgewicht toenemen (Olijhoek, 2005; Bindraban, 2008 (1)). De prevalentie van het metabool syndroom onder Hindostanen is hoog: 51% onder mannen en 50% onder vrouwen. Onder autochtonen is dit respectievelijk 31% en 27%. Bindraban (2008 (1)) heeft dit onder Hindostanen onderzocht vanuit het SUNSETonderzoek, omdat er aanwijzingen waren dat de ziekte bij deze groep vaker voor zou komen. De onderzoekspopulatie komt uit Amsterdam maar omdat dergelijke specifieke gegevens niet voorhanden zijn over Haagse Hindostanen, wordt dit in deze scriptie als uitgangspunt gebruikt. In de volgende twee grafieken staat de prevalentie van de verschillende criteria van het metabool syndroom onder Hindostanen en autochtonen, met onderscheid naar geslacht (Bindraban, 2008, (2)). Daaruit blijkt dat ook elk van de criteria van het metabool syndroom onder Hindostanen vaker voorkomt dan onder autochtonen, zowel bij vrouwen als mannen. Bij beide groepen hebben Hindostanen een verhoogde middelomvang, een verlaagd HDL-cholesterolgehalte en een verhoogde nuchtere bloedsuikerwaarde (Bindraban, 2008 (1, 2)). Bij Hindostaanse vrouwen komt eveneens een verhoogde bloeddruk vaker voor (Bindraban, 2008 (1, 2)). Ook uit ander onderzoek blijkt dat bij mannen etniciteit rond de bloeddruk een veel kleinere rol speelt dan bij vrouwen (Ariëns, 2006).

12

Grafiek 2.1: prevalentie van (criteria van) metabool syndroom onder Hindostaanse en autochtone mannen (Bindraban, 2008 (2)) 80% 60%

66% 54%

51%

60%

38% 43%

40%

51% 31%

49% 32%

39%

20%

20% 0% Hindostaanse man

autochtone man

metabool sydroom middelomvang te hoog verhoogde triglyceridew aarde (>=1,7 mmol/l) of behandeling verlaagd HDL-cholesterolgehalte (<1,03 mmol/l m; <1,29 mmol/l v) of behandeling verhoogde bloeddruk (>130/80) verhoogde nuchtere bloedsuikerw aarde(>=5,6 mmol/l) of diagnose DM type 2

Grafiek 2.2: prevalentie van (criteria van) metabool syndroom onder Hindostaanse en autochtone vrouwen (Bindraban, 2008 (2)) 100%

87%

80% 60%

65% 50% 48% 47%

50%

40%

26%

27%

19% 23%

29% 24%

20% 0% Hindostaanse vrouw

autochtone vrouw

metabool sydroom middelomvang te hoog verhoogde triglyceridewaarde (>=1,7 mmol/l) of behandeling verlaagd HDL-cholesterolgehalte (<1,03 mmol/l m; <1,29 mmol/l v) of behandeling verhoogde bloeddruk (>130/80) verhoogde nuchtere bloedsuikerwaarde(>=5,6 mmol/l) of diagnose DM type 2

2.4.3 Diabetes mellitus type 2 (DM2) Het metabool syndroom is vaak een voorbode van DM2 (Suikerstichting Nederland, 2005). Naar schatting ontwikkelt eenderde tot tweederde van mensen met het metabool syndroom binnen zes jaar DM2 (Poortvliet, 2007). DM komt wereldwijd veel voor onder Hindostanen (Karamali, 2007). In Nederland ligt de prevalentie van DM onder Hindostanen acht keer hoger dan van de Nederlandse bevolking (Chandie Shaw, 2009). Verschillende bronnen noemen iets verschillende prevalentiepercentages. Daaruit blijkt dat minimaal eenderde van de Hindostaanse bevolking in Nederland zal DM ontwikkelen gedurende het leven (Chandie Shaw, 2009). Ook uit het SUNSET-onderzoek blijkt dat Hindostanen vanaf 35 jaar opvallend vaak DM hebben (26,8%) in vergelijking tot autochtone 35+ers (5,4%) (Bindraban, 2008 (1)). De prevalentie van DM onder Hindostanen in Den Haag is zes tot tien keer hoger dan onder de gehele Nederlandse bevolking.

13

In de onderstaande tabel valt de jonge leeftijd van Hindostanen met DM op: 31-49 jr 50-59 jr >= 60 jr

Man 11,8% 31,1% 39,8%

Vrouw 9,2% 29,4% 41,5%

Totaal 10,3% 30,2% 40,7%

Tabel 2.6: prevalentie DM in Den Haag naar leeftijd en geslacht (Nieuwelink, 2002)

Hindostanen met DM krijgen vaker complicaties dan autochtonen met DM (Karamali, 2007). Microvasculaire complicaties betreffen schade aan de kleine bloedvaten die leiden tot complicaties aan ogen, nieren en perifere zenuwen (Gezondheidsraad, 2004). Hindostanen met DM hebben bijvoorbeeld een 38 keer grotere kans op dialyse vanwege nefropathie dan autochtone Nederlanders met DM. De reden hiervan is de hoge prevalentie van centrale obesitas en de daarmee geassocieerde insulineresistentie (Chandie Shaw, 2009). Ook macrovasculaire complicaties treden vaker op, waarbij de grote bloedvaten van bijvoorbeeld het hart en de hersenen aangetast worden. Dat kan resulteren in bijvoorbeeld een hartaanval, hersenbloeding of beroerte (Gezondheidsraad, 2004). Zie hiervoor verder de volgende paragraaf 2.4.4. DM heeft dus grote invloed op het ontstaan van andere ziekten, waaraan veel patiënten met DM overlijden. Hindostanen met DM hebben relatief vaak complicaties, daarnaast hebben ze een hoger sterftecijfer dan autochtone Nederlanders met DM (Karamali, 2007). Dit is ook zichtbaar in tabel 2.3. Het sterfterisico neemt toe met de duur van DM; hoe eerder de ziekte optreedt, hoe hoger het risico op vroegtijdig overlijden (Poortvliet, 2007). En omdat DM bij Hindostanen op relatief jonge leeftijd optreedt, loopt deze doelgroep extra gezondheidsrisico. 2.4.4 Cardiovasculaire aandoeningen Het metabool syndroom kan niet alleen een voorteken zijn van DM2 maar ook van cardiovasculaire problemen (Nieuwelink, 2002). Het leidt namelijk tot een drie keer zo grote kans op een cardiovasculaire gebeurtenis en de cardiovasculaire mortaliteit is twee keer zo hoog (Olijhoek, 2005; Bindraban, 2008 (1)). Onder Hindostanen komen cardiovasculaire aandoeningen relatief vaak voor: 16% versus 8% onder autochtone Nederlanders (Bindraban, 2008 (2); Nieuwelink, 2002; Tamsma, 2006; Middelkoop, 2008). En een hartaanval of beroerte doet zich onder deze doelgroep ook nog eens op jongere leeftijd voor dan gemiddeld in Nederland (Fonds voor het Hart, 2008). Hart- en vaatziekten kunnen niet alleen het gevolg zijn van het metabool syndroom maar ook van DM en viscerale obesitas (Nieuwelink, 2002; Tamsma, 2006). De hoge prevalentie van DM2 is reeds aan de orde geweest in paragraaf 2.4.3, de hoge prevalentie van overgewicht wordt in paragraaf 2.4.5 besproken. Een andere oorzaak kan gevonden worden in het fragiele vaatstelsel van Hindostanen (Middelkoop, 2008). Om de exacte achterliggende oorzaken van de hoge prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen onder Hindostanen in kaart te brengen, is het LUMC in 2004 een onderzoek gestart naar de preventie en genezing ervan onder Hindostanen in het zogenaamde SHIVA-project (Fonds voor het Hart, 2008). 2.4.5 Overgewicht Overgewicht is één van de criteria van het metabool syndroom. Het is bovendien de belangrijkste beïnvloedbare risicofactor voor het ontstaan van DM2 (Poortvliet, 2007). In de voorgaande paragraaf staat ook reeds vermeld dat overgewicht risicofactor is voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Wanneer iemand overgewicht heeft, krijgt het lichaam vaak moeite om de bloedsuikerspiegel in balans te houden. Op den duur kan dat uitlopen op het metabool

14

syndroom en DM2. Bij overgewicht neemt de insulinegevoeligheid namelijk af en kan het lichaam suikers niet meer goed verwerken. De kans op de ziekten wordt meteen kleiner bij gewichtsverlies: zelfs bij een paar kilo gewichtsverlies wordt het lichaam weer gevoeliger voor insuline (Diabetes Fonds, 2008). Centrale obesitas verklaart niet alleen de hogere prevalentie van DM in de Hindostaanse bevolking, maar ook het eerder vermelde hoge risico op nierschade ten gevolge van diabetes (Chandie Shaw, 2009). Vaak wordt overgewicht uitgedrukt in de BMI. Algemeen gezegd neemt het risico op het ontwikkelen van DM2 toe naarmate de BMI toeneemt. Het risico is daarnaast afhankelijk van de vetverdeling over het lichaam. Een hoog percentage vet rond de taille (de appelvorm) geeft een hoger risico dan een hoog percentage vet rond de heupen (de peervorm). Ook zijn er aanwijzingen dat het risico op DM2 hoger is naarmate iemand langer overgewicht heeft of naarmate iemand vaker van gewicht is veranderd (jojoeffect) (Poortvliet, 2007). Etnische verschillen leiden tot verschillende lichaamssamenstellingen. Voor de Hindostanen resulteert dit in een lager afkappunt voor de BMI, namelijk 23 in plaats van 25 (van der Meer, 2008). Hindostanen hebben in vergelijking tot andere etnische groepen bij elke BMI een hoger vetpercentage. Ze hebben zowel meer lichaamsvet in het algemeen als buikvet specifiek (McCarty, 2009; Middelkoop, 2008). Dit is al bij de geboorte zichtbaar (Middelkoop, 2008). Daarom is het afkappunt bij hen lager, namelijk 90 cm (man) en 80 cm (vrouw) in plaats van respectievelijk 102 en 88 cm onder autochtone groepen (Tamsma, 2006; Bindraban, 2008 (1, 2)). Niet alleen zijn de afkapwaarden voor Hindostanen lager dan onder autochtonen, ook hun BMI en middelomvang zijn gemiddeld hoger. Uit het SUNSET-onderzoek blijkt namelijk dat de BMI van Hindostanen gemiddeld 27.1 is, waar die van autochtone Nederlanders gemiddeld 26 is. Dit komt vooral doordat de BMI van Hindostaanse vrouwen hoger ligt (gemiddeld 27.8). Onder autochtonen is er weinig verschil tussen mannen en vrouwen (Bindraban, 2008 (2)). Maar liefst 82% van de Hindostanen heeft op basis van de BMI overgewicht in vergelijking tot 52% van de autochtonen (Bindraban, 2008 (1)). Omdat middelomvang een betere voorspeller van het risico op DM is dan BMI wordt die in de definiëring van IDF gehanteerd. Gemiddeld is de middelomvang van Hindostanen groter dan van autochtonen (respectievelijk 94.2 en 90.3 cm) (Bindraban, 2008 (1)).

2.5

Het probleem samengevat

Het metabool syndroom is een voorbode van andere welvaartsziekten, die veel complicaties met zich meebrengen. Daarmee is het metabool syndroom een grote bedreiging voor de volksgezondheid en kwaliteit van leven van Hindostanen. Zij vormen een risicogroep want het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire ziekten en overgewicht komen bij hen relatief vaak voor en al op relatief jonge leeftijd. Bovendien hebben Hindostanen met DM2 relatief vaker complicaties en een hoger sterftecijfer. De toenemende prevalentie maakt het probleem, als er niks aan gedaan wordt, alleen maar groter. Dat wordt ondersteund door de studie van Bindraban (2008, (1)), waarin de suggestie wordt gedaan om een universele screening onder de doelgroep in te stellen. En niet alleen bij oudere mensen, ook bij mensen jonger dan 45 jaar. Naar aanleiding van haar studie geeft Chandie Shaw (2009) eveneens aan dat screening en zeer tijdige leefstijlinterventie bij deze doelgroep dringend geadviseerd worden. Al met al is op basis van deze probleemanalyse duidelijk geworden dat het van essentieel belang is om het metabool syndroom, DM2 en andere gerelateerde ziekten bij Hindostanen te voorkomen of minimaal tijdig te herkennen en snel te behandelen.

15

Hoofdstuk 3 Verklaringen van de hoge prevalentie: determinanten Het vorige hoofdstuk maakt duidelijk dat het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden onder Haagse Hindostanen vaak voorkomen. Om deze hoge prevalentie te verlagen, is inzicht nodig in de verklaringen hiervoor ofwel de determinanten. De mate waarin de verschillende determinanten door een individu beïnvloedbaar zijn, verschilt. Dit hoofdstuk analyseert wat bepaalt waarom Hindostanen gedrag wel en niet veranderen. Daarmee ontstaat inzicht in de essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom.

3.1

Het Integrated Change Model als kader

Er bestaan veel theoretische theorieën en modellen die als kader zouden kunnen dienen bij het in kaart brengen van de belangrijke determinanten. Deze modellen zijn in bijlage 2 weergegeven en geanalyseerd. In de bijlage is ook uitgewerkt waarom gekozen is voor het Integrated Change Model als kader. Het model legt zichzelf het best uit in figuur 3.1.

Figuur 3.1: het Integrated Change Model (De Vries, 2003) De Intention State is de gedragsintentie die uit de fase van gedragsverandering bestaat . De intentie is afhankelijk van de Motivation Factors, ofwel de motivationele determinanten: attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting. Die beïnvloeden gedrag dus indirect via de intentie. De motivationele determinanten worden op hun beurt in de eerste plaats bepaald door de Predisposing Factors, ofwel de vatbaarheidsdeterminanten (gedrags-, psychologische-, biologische- en sociaal-culturele determinanten). In de tweede plaats beïnvloeden Awareness Factors, ofwel de bewustzijnsdeterminanten kennis, risicoperceptie en cues to action, de motivationele determinanten. De bewustzijnsdeterminanten worden gevormd door Information Factors, ofwel de informatiedeterminanten (kwaliteit van de boodschap, kanaal en bron) en de eerder genoemde vatbaarheidsdeterminanten.

16

Al met al hebben de vatbaarheidsdeterminanten grote invloed op de motivationele determinanten. Ze beïnvloeden die direct en indirect via de andere determinanten (de Vries, 2003). De vatbaarheidsdeterminanten, bewustzijnsdeterminanten, informatiedeterminanten en motivationele determinanten worden hierna kort theoretisch toegelicht. Voor een uitgebreide toelichting wordt steeds naar bijlage 2 verwezen. Gezien de probleemstelling wordt in dit hoofdstuk de focus gelegd op wat over deze determinanten bekend is van Haagse Hindostanen. Omdat het in hoge mate individueel bepaald is, valt het onderdeel „ability factors‟ buiten deze scriptie. Wanneer men eenmaal een intentie heeft om gedrag te veranderen, heeft men ook plannen, specifieke activiteiten en vaardigheden nodig om die intenties uit te voeren. Bijvoorbeeld bij de intentie tot gezond gedrag het concrete plan hebben om bij een sportschool te gaan sporten of een diëtist te bezoeken, zodat gedrag ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt.

3.2

Vatbaarheidsdeterminanten

In het Integrated Change Model staan de vatbaarheidsdeterminanten links bovenaan. Deze bestaan uit: - Behavioral factors, gedragsdeterminanten - Psychological factors, psychologische determinanten - Biological factors, biologische determinanten - Social and cultural factors, sociaal-culturele determinanten 3.2.1 Gedragsdeterminanten Uit het navolgende blijkt dat de hoge prevalentie van het metabool syndroom en gerelateerde ziektebeelden onder Haagse Hindostanen deels verklaard kan worden door een ongezonde leefstijl. Dit is een veranderbare determinant waarop veel focus in preventie ligt en inderdaad zou moeten liggen. Om inzicht te geven in de benodigde gedragsveranderingen worden de belangrijke elementen van (mogelijk) ongezond van Hindostanen in deze paragraaf toegelicht. Roken Mensen die roken worden minder gevoelig voor insuline, wat het lastiger maakt de bloedsuikerspiegel te regelen (Diabetes Fonds, 2008). Daarmee kan roken dus tot het metabool syndroom leiden. Rokers hebben gemiddeld 15% meer risico op het ontwikkelen van DM2 dan niet rokers (Poortvliet, 2007). Ook bij het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, een andere aan het metabool gerelateerd ziektebeeld dat onder Hindostanen vaak voorkomt, kan roken een belangrijke rol spelen (Boom, 2006). Opvallend is dat in Den Haag minder gerookt wordt dan in Amsterdam. Daar rookt namelijk 36% van de Hindostanen (Bindraban, 2008 (2)) terwijl 29% van de Hindostanen in Den Haag rookt. Dat wijkt daar overigens weinig af van autochtone Hagenaars (32%) (Gemeente Den Haag, 2006). Uit zowel de Gezondheidsmonitor als de studie van Bindraban (2008 (2)) blijkt wel dat vrouwelijke Hindostanen minder roken dan vrouwelijke autochtonen en Hindostaanse mannen vaker dan de autochtone (respectievelijk 53% en 46%).

17

Alcoholgebruik Haagse Hindostanen gebruiken relatief weinig alcohol. Van de mannen drinkt 44% niet (16% onder autochtone Hagenaars), van de vrouwen 65% (27% onder autochtone Hagenaars) (Gemeente Den Haag, 2006). Voeding Voeding speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van het metabool syndroom en de gerelateerde ziekten DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht. Veel verzadigd vet is slecht voor hart en bloedvaten. Het verhoogt ook, samen met onvoldoende voedingsvezels en veel geraffineerde graanproducten, het risico op deze ziekten. Daarentegen vermindert een hoge consumptie van groente en fruit dit risico juist. Die bevatten allereerst veel voedingsvezels, diverse vitaminen en mineralen en helpen voedingsdeficiënties voorkomen. Daarnaast zitten er allerlei stoffen in die mogelijk een rol spelen bij de preventie van de ziekten. Tot slot leidt een hoger zuivelgebruik, in het bijzonder van zuivel met een laag vetgehalte, tot een lager risico op DM2 (Poortvliet, 2007). Kennis van de Hindostaanse voedingsgewoonten kan dus veel inzicht bieden in de invloed ervan op de hoge prevalentie van de betreffende ziekten. Voedingsbehoeften en -adviezen voor allochtone bevolkingsgroepen wijken in principe niet af van die van autochtonen (Malki, 2005). In de literatuur worden de reguliere Richtlijnen Goede Voeding dan ook als uitgangspunt gebruikt voor Hindostanen. 1. Eetritme en portiegrootte Onregelmatigheid in het eetpatroon is ongunstig voor overgewicht, het metabool syndroom en DM2. Dat heeft te maken met de snelheid van de stofwisseling en het belang van het verdelen van koolhydraten over de dag heen (Boom, 2006). Hindostanen hebben geen vaste etenstijden, ze eten wanneer ze trek hebben. Dit geldt ook voor koffie– of theetijden en de versnaperingen tussendoor. Men eet en drinkt dus meestal als de gelegenheid zich voordoet of als men dorst of trek heeft, wat er feitelijk op neerkomt dat men de hele dag met eten en drinken bezig is en over de dag heen veel energie binnenkrijgt (Stenvert, 1998). Het eten is scheef verdeeld over de dag. Men hecht niet veel waarde aan het ontbijt en de lunch, terwijl het avondeten een heel belangrijke plaats inneemt op de dag (Fonds voor het Hart, 2008; Vlieland, 2009). Hindostanen eten het liefst één broodmaaltijd en twee warme maaltijden per dag, maar de meesten eten door de week volgens het Nederlandse patroon: twee broodmaaltijden en een warme maaltijd. Als ontbijt of lunch worden vaak restjes van de warme maaltijd van de voorgaande dag gegeten (Stenvert, 1998). Het ontbijtpatroon van Hindostanen in Nederland is ongezonder dan van autochtonen. Uit het SUNSET-onderzoek blijkt dat Nederlanders vaker ontbijten dan Hindostaanse en Creoolse Surinamers (74% versus 49%). Verder ontbijt minder dan de helft van de Hindostanen van 18-60 jaar zes of zeven dagen van de week; vrouwen iets vaker dan mannen en 35-60 jarigen vaker dan 18-34 jarigen (Dijkshoorn, 2006). 8% van de Surinamers in Nederland eet niet dagelijks warm, dat is vergelijkbaar met autochtonen (van Wijk-Jansen, 2010). Men eet ´s avonds wel relatief veel in één keer (Fonds voor het Hart, 2008; Vlieland, 2009), al gebruik men meestal geen voor– en nagerecht (Stenvert, 1998). Over de portiegrootte van de andere eetmomenten is in de literatuur niets specifieks gevonden. Gezien de typen producten die men eet, zoals hierna wordt toegelicht, wordt wel aangenomen dat de hoeveelheid energie die een Hindostaan ook op de andere eetmomenten binnenkrijgt, niet gering is.

18

2. Wat eet men? Gezonde en ongezonde ingrediënten In bijlage 3 staat meer informatie over het voedingspatroon van Hindostanen. Daar is ook te lezen welke ingrediënten ze vaak gebruiken. Hierna volgen de belangrijkste aspecten voor hun gezondheid hieruit. Weinig groente en fruit In de Hindostaanse keuken worden weinig groente en fruit gebruikt in vergelijking tot de Nederlandse keuken (Stenvert, 1998). Ook in het SUNSET-onderzoek gebruiken Hindostaanse Amsterdammers relatief weinig gekookte of gebakken groenten of rauwkost (65% versus 74% onder autochtone Amsterdammers). En slechts eenderde van de Hindostanen voldeed in dit onderzoek aan de fruitnorm van minimaal 2 stuks per dag. Onder autochtonen is dit met 44% beduidend hoger (Bindraban, 2008 (2); Dijkshoorn, 2006). De fruit- en groenteconsumptie van Hindostaanse vrouwen is hoger dan van mannen en van 35-60 jarigen hoger dan van 18-34 jarigen. Hindostanen met een laag inkomen hadden een lagere groente- en fruitconsumptie dan met een hoog inkomen (Dijkshoorn, 2006). Veel zout De Hindostaanse keuken gebruikt veel smaakmakers zoals sieuw, kasripo, trassi, chutney, sambal, tjokha, bouillonblokjes en tomatenpuree. Die bevatten veel zout wat bij een hoge bloeddruk onverstandig is. Ook bakkeljauw en illing zijn veelgebruikte producten met veel zout (Stenvert, 1998). Veel koolhydraten, weinig vezels De voeding van Hindostanen bestaat uit veel koolhydraten. Men gebruikt bijvoorbeeld (Turks) witbrood bij ontbijt en lunch en veel suiker en suikerrijke producten. De avondmaaltijd bestaat bovendien vaak uit curries of dahl waarbij men witte rijst of roti/ (Turks) witbrood eet. Bovendien drinkt men graag energie- en suikerrijke producten, zoals siroop, chocolademelk, frisdrank, orgeade, gemberbier en whisky. Hindostanen eten gedurende de hele dag veel versnaperingen die veel vet en suiker bevatten. Men houdt bijvoorbeeld van koek, snoep en allerlei cultuurspecifieke tussendoortjes met veel suiker, peulvruchten of witmeelproducten. Deze versnaperingen zijn vaak in olie gefrituurd. Voorbeelden zijn barra (gefrituurde koek van oerdimeel (erwtenmeel), bloem en kruiden) en pulauri (gefrituurde balletjes van gele spliterwten). Doordat de Hindostaanse voeding weinig groente en fruit bevatten en grotendeels uit geraffineerde koolhydraten, zoals witte rijst, roti en witbrood bestaat, is het koolhydratengehalte hoog en het vezelgehalte laag. Zilvervliesrijst, volkorenbrood en een grotere portie groente passen niet in een Hindostaanse voeding. Belangrijk is te bepalen welke vezelrijke producten eventueel in het menu ingepast kunnen worden (Stenvert, 1998). Veel vet Men krijgt veel vet binnen, onder andere door de keuze van het broodbeleg, zoals plantaardige margarine, kaas, ei, pindakaas (lepels in plaats van dun besmeerd), sardines en af en toe vleeswaren. Ook het vlees bij de avondmaaltijd is een bron van vet. Vaak is men vegetarisch. Toch eten velen ook schapenvlees, varkensvlees, kip, eend en vis. Er zijn Hindostanen die alleen kleine dieren eten (vis, kip en eend). Men eet gevogelte echter vaak met vel, wat het in principe magere vlees erg vet maakt. Daarnaast gebruikt men veel olie bij de bereiding van eten en de gefrituurde versnaperingen tussendoor. Dit bevat dan wel gezonde onverzadigde vetten, maar door de hoeveelheid is de voeding wel vetrijk (Stenvert, 1998).

19

Weinig vitamine D Middelkoop (1999) geeft aan dat mensen met een vitamine D deficiëntie een grotere kans hebben op het ontstaan van het metabool syndroom en DM2. McCarty (2009) heeft de invloed van vitamine D onderzocht op het risico voor insulineresistentie, obesitas en hart- en vaatziekten onder Aziatische Indiërs. Er is vervolgonderzoek nodig om de precieze impact van vitamine D te bepalen. Duidelijk is wel dat tekort een belangrijke rol speelt bij het ontwikkelen van insulineresistentie. In dat kader is belangrijk dat Hindostanen in grote mate vitamine D deficiëntie hebben: waar 6% van de autochtonen Nederlanders een vitamine D tekort heeft, geldt dat voor maar liefst 51% van de Hindostanen (NCVGZ, 2007). Naast het huidtype speelt ook het vermijden van direct zonlicht een rol. In het land van oorsprong is de donkerdere huid minder problematisch omdat de zon daar meer schijnt (McCarty, 2009). Al met als zijn een geringe blootstelling aan zonlicht, een donkere huid of bedekking van de huid en een vitamine D-arme voeding risicofactoren (NCVGZ, 2007). Invloed van Nederlandse voeding Alhoewel de meeste allochtonen vasthouden aan de eigen, in het geval van Hindostanen ongezonde voedingsgewoonten is ook de invloed van de Nederlandse voeding merkbaar. Echter niet in positieve zin, want diverse snacks, patat, snoep en limonade vinden vooral bij de jongere Hindostaanse generatie gretig aftrek (Stenvert, 1998). Ook worden feestdagen als Kerstmis in steeds grotere mate door Hindostanen in Nederland gevierd (van der Burg, 1990). Beweging Beweging is algemeen gezegd goed voor de gezondheid. Specifiek kan de kans op het metabool syndroom, DM2 en hart- en vaatziekten en overgewicht worden verlaagd door voldoende te bewegen. Lichamelijke activiteit kan namelijk helpen om psychische klachten te voorkomen, het helpt overgewicht te voorkomen en het verbetert insulinegevoeligheid van de cellen (Nieuwelink, 2002). De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) geeft aan dat iemand voldoende beweegt wanneer men minimaal 5 dagen in de week 30 minuten matig intensief beweegt (Rijksoverheid, jaartal onbekend). Hindostanen bewegen weinig in vergelijking tot autochtonen, vooral ouderen hebben weinig lichaamsbeweging (Fonds voor het Hart, 2008; Nieuwelink, 2002). In het SUNSET-onderzoek is gevraagd naar de duur en intensiteit van lichamelijke activiteit. Hindostanen bewegen minder dat autochtone Nederlands: 52% van de Hindostaanse voldoet aan de beweegnorm versus 63% van de autochtonen (Dijkshoorn, 2006). Vooral Hindostaanse vrouwen bewegen weinig: slechts 44% voldoet aan de norm (Bindraban, 2008 (2)). Dat komt doordat meer Hindostaanse mannen in de vrije tijd sporten. Ook Hindostanen met een hoog inkomen hadden meer lichaamsbeweging dan met een laag inkomen. Een deel van de Surinamers (specifiek over Hindostanen zijn deze gegevens in de literatuur niet bekend) haalt voldoende lichaamsbeweging uit zwaar lichamelijk werk, zwaar huishoudelijk werk (64% één dag per week), fietsen (24%), sporten (32%) of dansen (26%). Wandelen is het populairst (70%), het inspanningsniveau is echter dusdanig laag dat deze activiteit niet meetelt voor de beweegnorm. Yoga, tuinieren, klussen en fietsen of wandelen naar het werk werden slechts door een kleine groep gedaan (Dijkshoorn, 2006; van Wijk-Jansen, 2010). Meer cultuureigen sporten, zoals tai chi, worden in Nederland weinig beoefend (Nieuwelink, 2002). In Den Haag groeit het aandeel allochtonen dat minimaal 12 keer per jaar aan sport doet wel. Helaas is het onderscheid naar etnische groep niet bekend. In 2005 sport 62% van de autochtonen Hagenaars minimaal 12 keer per jaar. Dit geldt voor 49% van de 1 e generatie allochtonen en 65% van de 2e generatie (Gemeente Den Haag, 2006).

20

3.2.2 Psychologische determinanten Stress leidt tot een grotere kans op het ontstaan van het metabool syndroom en DM2. Het kan ook invloed hebben op het gewicht. Met name belangrijke levensgebeurtenissen, zoals scheiding van de partner, overlijden van een kind, verhuizing of ernstige relatieproblemen, geven één tot tweeënhalf keer hogere kans op het ontstaan van DM2. Hindostanen hebben algemeen gezegd veel last van stress; er zijn veel zorgen over ziekten of leefomstandigheden. Als gevolg van werkloosheid van de man kunnen bijvoorbeeld spanningen thuis ontstaan. Verder neemt het aantal Hindostaanse alleenstaanden toe. Ook financiële zorgen of problemen met het vinden van geschikte woonruimte komen veel voor. Hindostanen hebben niet alleen veel zorgen, ze maken zich bovendien over het algemeen sneller druk over zaken die niet (helemaal) naar wens verlopen. Hindostanen zien stress als iets onvermijdelijks en ze zien het zelf als belangrijke oorzaak van DM2 (Nieuwelink, 2002). Ook de ziekten waar deze scriptie over gaat, zorgen voor de nodige stress. De ziektebeleving (zie paragraaf 3.2.6) leidt ertoe dat een diagnose van bijvoorbeeld DM2 grote emoties op kan roepen. Vooral wanneer iemand in de nabije omgeving complicaties heeft gezien. Sommige Hindostanen denken na de diagnose zelfs op korte termijn te zullen overlijden. In sommige gevallen kan dit tot een depressie leiden en is psychische begeleiding noodzakelijk (Nieuwelink, 2002). 3.2.3 Biologische determinanten De biologische, voor een individu onveranderbare determinanten worden ingevuld door inzichten uit de evolutionaire biologie. Hindostanen hebben bij geboorte al aantoonbaar een verhoogde insulineconcentratie in het navelstrengbloed (Middelkoop, 2008). Momenteel vindt veel onderzoek plaats naar de precieze biologische determinanten. In bestaande literatuur zijn vooralsnog drie relevante biologische determinanten naar voren gekomen: 1. Hindostanen hebben volgens de genotype hypothese een genetische aanleg. Southam (2009) heeft enig bewijs gevonden voor deze hypothese, maar er is nog geen consistent patroon ontdekt. Wel wordt ervan uitgegaan dat van een zekere genetische aanleg sprake is. Ook kan de „thrifty fenotype hypotheses‟ of „fetal origins hypotheses‟ een rol spelen. Slechte voedingscondities van de foetus in de baarmoeder (wat zich uit in een laag geboortegewicht) zorgen voor chronische problemen later in het leven (Middelkoop, 1999; Muskiet, 2005). De foetale (voedings)omgeving kan de baby programmeren voor een „zuinig bestaan‟. Wanneer dan na de geboorte sprake is van overvloed ontstaan chronische lichamelijke problemen, zoals DM2, hart- en vaatziekten, een hoge bloeddruk en ziekten als schizofrenie. Hindostanen hebben relatief vaak een laag geboortegewicht, ook in Nederland (Karamali, 2007). Dit zou dus naast genetische vatbaarheid onder punt 1 ook een oorzaak kunnen zijn van de hoge prevalentie van de ziekten onder Hindostanen. 2. Belangrijk gegeven hierin is dat Hindostanen een eigen, specifieke lichaamsbouw hebben: ze hebben minder spierweefsel en meer vetweefsel bij gelijk gewicht en lengte (van Steijn, 2010). Dit is al bij de geboorte zichtbaar. Daarom worden Hindostaanse baby‟s ook wel „thin-fat´ baby‟s genoemd. Indiase baby‟s hebben bij geboorte ook relatief vaak insulineresistentie. Verder vertonen Hindostanen met een laag geboortegewicht al op jonge leeftijd (vanaf 4 jaar) een licht verhoogde glucoseen insulineconcentratie in het bloed nadat suiker is ingenomen (Karamali, 2007). De achterliggende onderzoeken hebben niet in Nederland plaatsgevonden. Omdat de specifieke omgeving van invloed kan zijn op geboortegewicht en het ontwikkelen van

21

DM2 is in Nederland in 2007 de zogenaamde India Studie van GGD Den Haag en het LUMC gestart om te achterhalen (van Steijn, 2010): 1. Hebben Hindostaanse baby‟s in Den Haag óók een „thin-fat‟ fenotype? 2. Is er een relatie tussen enerzijds de omstandigheden tijdens de zwangerschap en anderzijds de antropometrische kenmerken van de Hindostaanse pasgeborenen? 3.2.4 Sociaal-culturele determinanten In bijlage 2 staat beschreven dat sociaal-culturele determinanten de gedragsintentie in grote mate bepalen. Hierna wordt ingezoomd op aspecten die invloed kunnen hebben op het specifieke gezondheidsgedrag, waardoor Hindostanen een risicodoelgroep vormen, en op redenen die gedragsverandering voor Hindostanen bemoeilijken. Integratie en taal Hindostanen zijn ogenschijnlijk goed aangepast (van der Burg, 1990; Dethmers, 2009). Veel Hindostanen, ook in Den Haag, hechten wel sterk aan behoud van hun culturele waarden (Cueva, 2006). Hindostanen hebben dus grote flexibiliteit laten zien; men heeft zich weten aan te passen aan het gangbare Nederlandse sociale verkeer terwijl men wel belangrijke elementen uit de eigen cultuur behouden heeft (van der Brug, 1990). Dit beeld van een succesvolle integratie wordt bevestigd door het SCP (2005): Surinamers rekenen zichzelf namelijk vaak tot zowel de Nederlandse als de Surinaamse groep: 25% voelt zich vooral lid van de eigen groep, 29% voelt zich vooral Nederlander en 46% voelt zich beiden. Hindostanen spreken goed Nederlands (van der Burg, 1990; Dethmers, 2009). Nederlands is hun voertaal. In onderzoek van het SCP geven Surinamers bijvoorbeeld erg vaak aan Nederlands te spreken met hun kinderen: 7% doet dit soms en maar liefst 91% vaak/altijd (Centraal Plan Bureau, 2005). Toch beheersen vooral oudere Hindostanen het Nederlands onvoldoende. Bovendien kan een grote groep Nederlands sprekende Hindostanen niet lezen of schrijven (Nieuwelink, 2002). Lage SES In paragraaf 2.3.3 is beschreven dat Hindostanen een lage SES hebben. Nu blijkt SES deels de prevalentie van het metabool syndroom en gerelateerde ziektebeelden te verklaren. Algemeen gezegd, komt DM vaak voor onder Hindostanen met een lage opleiding (Dijkshoorn, 2006) en met lage SES (Middelkoop, 2004). Dit is ook specifiek in Den Haag zichtbaar. De prevalentie van DM onder Hindostanen is hoger in de achterstandswijken Schilderswijk en Transvaalkwartier. De SES lijkt overigens alleen de prevalentie van DM onder Hindostanen onder de 50 vijftig jaar te beïnvloeden. Hindostanen onder deze leeftijd uit de Schilderswijk en Transvaal hebben bijna vier keer zo vaak DM als Hindostanen in de betere wijken van Den Haag (Middelkoop, 2008, 1999). Religie De meeste Hindostanen hangen het hindoïsme aan (76%) maar er zijn ook moslims (20%) onder deze groep. Een kleine minderheid is christen (Middelkoop, 2002; Abshoven, 2006). In deze scriptie wordt ingezoomd op de grootste groep. Het hindoïsme is meer dan een religie, het is een manier van leven. Het heeft een absorberend vermogen en kent in grote mate assimilatie en integratiekenmerken (Sewnath, 2009). Dat zal zeker bijgedragen hebben aan het de hiervoor vermelde goede integratie van Hindostanen in Nederland. Doordat lang niet overal genoeg Hindostanen bij elkaar wonen om een tempel te kunnen bekostigen, is het hindoïsme voor veel Hindostaanse ouderen vooral een huisreligie geworden. Het liefst komen ze echter minimaal wekelijks bijeen en houden ze bijeenkomsten op speciale hindoïstische dagen (Stenvert, 1998). In vergelijking tot

22

autochtone Hagenaars bezoeken Haagse Surinamers relatief vaak een gebedshuis (29% versus 55%) (Gemeente Den Haag, 2009). Het hindoïsme gaat uit van een onpersoonlijk goddelijke kracht. Reïncarnatie staat centraal. Dat is de wedergeboorte van mens, dier en plant, wat impliceer dat het vorige leven het volgende leven bepaalt. Daarom is het belangrijk om zo goed mogelijk volgens de religieuze normen en leefregels (dharma) te leven (Abshoven, 2006; Stenvert, 1998). Tijdens de vele religieuze bijeenkomsten en daarbuiten speelt eten een centrale rol. Het ruikt altijd overal naar eten, er wordt gekookt of er wordt over eten gepraat. Eten is erg belangrijk voor Hindostanen. Men vindt samen eten fijn en gezellig. Het afslaan van eten is niet gebruikelijk en wordt als oneerbiedig beschouwd (Dethmers, 2009). Het is daarbij vanuit het geloof in reïncarnatie gebruikelijk om vegetarisch te eten. In de praktijk is vegetarisch leven meer een na te streven doel, waaraan men zich op bepaalde momenten strikt of minder strikt houdt (Stenvert, 1998). Na een overlijden is men er bijvoorbeeld erg consequent in (Abshoven, 2006). Uit kwalitatieve interviews met Hindostaanse vrouwen blijkt dat Hindostanen onder „vlees‟ rund- en varkensvlees verstaan. Men eet wel vaak eend, vis of kip (van WijkJansen, 2010). Een andere bron geeft aan dat men schapenvlees, varkensvlees, kip, eend en vis eet met regelmaat en er zijn Hindostanen die alleen kleine dieren eten (vis, kip en eend). De koe is absoluut heilig. Die heeft een nuttige functie, omdat ze bijvoorbeeld melk geeft en ze wordt daarom met zorg behandeld. Rund- en kalfsvlees en producten die daarmee in aanraking zijn geweest, zijn daarentegen onrein. Het gebruik van insuline kan daardoor een probleem opleveren als deze afkomstig is van een rund (Stenvert, 1998). Vasten vormt ook een onderdeel van het hindoïsme, kent vele vormen en een belangrijk onderdeel van het leven van een Hindostaan. Tijdens vasten zijn zout, gebakken of gekruide gerechten, kip, vlees, ei en vis verboden. Verder kan vasten betekenen dat men geen voedsel of dranken nuttigt, maar ook zwijgen kan onderdeel van vasten zijn. Iedereen vast op zijn eigen manier en op de tijd die hem het beste uitkomt. Een godsdienstig feest is ook vaak een aanleiding om te vasten (Stenvert, 1998). Reinheid is erg belangrijk voor Hindostanen; het betekent schoon, echter niet alleen letterlijk. Ook het gegeten hebben van vlees of vis is onrein. Het is van groot belang om rein te zijn tijdens bepaalde rituelen en vasten (Dethmers, 2009). Naast dagelijkse en wekelijkse religieuze handelingen en bijeenkomsten staan rituele handelingen en religieuze feest– en gedenkdagen in het hindoïsme centraal; die kunnen vanuit het geloof in reïncarnatie de persoonlijke positie gunstig beïnvloeden (Stenvert, 1998). Elk menselijk leven heeft een aantal rituelen rond vaste, belangrijke momenten in een menselijk leven (geboorte, huwelijk en dood). Verder kan men rituelen op eigen initiatief laten verrichten op het moment dat er behoefte aan is, zoals een ernstige ziekte. Bij de rituelen komt men veelal samen, waardoor het religieuze bijeenkomsten worden (Dethmers, 2009). Dit is van belang omdat de religieuze ceremonies ook bijeenkomsten zijn waarop religieuze toneelstukken, dansenopvoeringen en muzikale optredens verzorgd worden. Er heerst een atmosfeer van vrijheid en geluk, waarbij (veel) eten een centrale plek inneemt (Stenvert, 1998; Sobnath, 2007). Veel en altijd eten zit hierdoor in de cultuur genesteld (Sobnath, 2007).

23

3.2.5 Sociaal netwerk Traditioneel huwelijk Veel Hindostaanse vrouwen worden uitgehuwelijkt, vaak met tegenzin (Cueva, 2006). Het huwelijk is monogaam (Dethmers, 2009). In dit huwelijk leven Hindostanen traditioneel: de vrouw zorgt voor het huis en het koken, de man werkt buitenshuis en is hoofd van het gezin. Er is wel een verschuiving zichtbaar: Hindostaanse vrouwen in Nederland werken meer buitenshuis en mannen worden in toenemende mate bij het huishouden betrokken. Toch leven vrouwen nog vooral binnenshuis (Dethmers, 2009). Naar buiten toe lijken Hindostanen erg goed geïntegreerd en flexibel, maar “binnenshuis gelden soms nog steeds oude, traditionele en in deze tijd en samenleving soms verstikkende Hindostaanse normen en waarden”, aldus Hindostaanse geestelijk verzorger Rawie Sewnath (2009). De vuile was buiten hangen, doet men niet en de sociale controle is groot en op scheiden heerst taboe (Sewnath, 2009). Kindgeoriënteerd Surinamers hebben vaak kinderen (93% versus 81% van de autochtonen). Bijna een kwart van de Surinamers heeft inwonende kinderen versus 7% van de autochtonen. Surinamers van 55 jaar en ouder hebben gemiddeld 3.4 kinderen en 8 kleinkinderen. In vergelijking tot autochtonen is dit veel, in vergelijking tot andere allochtone bevolkingsgroepen juist weinig (Schellingerhout, 2004). Hindostanen zijn sterk georiënteerd op hun eigen gezin en kinderen. Ook andere familie is belangrijk, maar het familieleven buiten het eigen gezin wordt steeds meer beperkt en familiare contacten zijn in toenemende mate tijdelijk en instrumenteel van aard (Schellingerhout, 2004; Dethmers, 2009). Onaangekondigd binnenvallen wordt gewaardeerd maar kan ook ongelegen zijn. Privacy is onder Hindostanen in Nederland gewoon (geworden) (van der Brug, 1990). Dat leidt er onder andere toe dat Hindostaanse ouderen grote behoefte aan bezoek en aandacht van de eigen kinderen hebben (Dethmers, 2009). Ook op het vlak van zorgverlening verwacht 21% van de zelfstandig wonende Surinamers van 55 jaar en ouder in Nederland ´informele hulp´ te ontvangen van kinderen of de partner. Dit is beduidend vaker dan onder autochtonen (10%) (Dethmers, 2009). Surinaamse ouderen in Nederland zijn echter relatief vaak alleenstaand en hebben niet altijd kinderen in de buurt wonen: de groep kwetsbare ouderen onder hen is het grootst (Burger, 2006). Dit geldt vooral voor vrouwen: meer dan de helft van de Surinaamse vrouwen van 55 jaar en ouder is alleenstaand. Daardoor zijn zij kwetsbaarder bij bijvoorbeeld ziekte en zorgproblemen (Schellingerhout, 2004). Opvoeding In Den Haag worstelen veel gezinnen met de opvoeding van hun kinderen. De opvoeding is net als het huwelijk in principe traditioneel waarbij meisjes opgevoed worden om (huis)vrouw te worden en mannen om het geld te verdienen en aan het hoofd van het gezin te staan (Dethmers, 2009). De communicatie tussen ouders en kinderen is vaak slecht. Jongeren en met name jonge vrouwen worden in hun keuze- en bewegingsvrijheid beperkt; er is geen open communicatie met en stimulering van hun ouders (Cueva, 2006). Belang van andere Hindostanen Hindostanen vallen relatief weinig op vrienden terug: 79% doet dat niet (Schellingerhout, 2004). Toch hechten Hindostanen er ook erg aan om onder „eigen mensen‟ te zijn (Dethmers, 2009). Ze zoeken elkaar op in gezelligheids-, sport- en hobbyverenigingen. 34% van de Surinamers is namelijk lid van een vereniging. Dit is wat minder dan onder autochtonen (48%). In vergelijking tot andere allochtone groepen is dit echter vaak. Bij 71% van de leden betreft het een vereniging voor de eigen etnische groep.

24

Uit de Stadsenquête (2009) blijkt dat ongeveer de helft van de Surinamers in Den Haag „gemiddelde dagelijkse praatjes van meer dan 5 minuten‟ houdt met mensen buiten het eigen gezin. Dit is net zo vaak als autochtone Hagenaars. Ongeveer de helft van de praatjes van Surinamers vindt plaats met mensen van buitenlandse afkomst. In vergelijking tot andere etnische groepen maken ze vaak een praatje met iemand van Nederlandse afkomst (Gemeente Den Haag, 2009). 3.2.6 Wat is ziekte en hoe gaat men ermee om? Vanuit het hindoïsme beschouwen Hindostanen lichamelijk functioneren, sociaal en psychisch welbevinden als geheel (Stenvert, 1998; van der Burg, 1990). Ze zien zelf verschillende redenen om ziek te worden of te overlijden (van Hal, 2006): - Ziekte is een aflossing van zonde in dit of in een vorig leven voor onethisch handelen (Nieuwelink, 2002). Een citaat illustreert dit “Ik vraag niet of ik beter kan worden. Wat je geplant hebt, kun je oogsten. Je moet het doen met wat je gedaan hebt. Als je kousenband gezaaid hebt, kun je geen bonen oogsten” (van Hal, 2006). - Ziekte is het gevolg van de boosheid van goden of machten, omdat die zich geprovoceerd voelen. In dit geval roept men de hulp in van geestelijken en genezers uit de eigen cultuur (Stenvert, 1998) en verkiest men eigen, traditionele medicatie boven een reguliere behandeling (Nieuwelink, 2002). - Ziekte en dood kunnen het gevolg zijn van de staat waarin het lichaam verkeert (ouderdom) (van Vliet, 2009). Vanuit bovenstaande denkbeelden over de oorzaak van ziekte kunnen Hindostanen soms hard oordelen over iemand die ziek is. Bij jongere generaties is overigens wel zichtbaar dat men de zieke blijft ondersteunen (Abshoven, 2006). Eerder is al aangegeven dat deze ziektebeleving ertoe kan leiden dat een diagnose grote emoties en stress oproept. Hindostanen maken ziekten en klachten daarom ook niet snel aan anderen kenbaar. Dit kan ook te maken hebben met angst voor complicaties, die kan leiden tot het ontkennen of bagatelliseren van de ziekte (Nieuwelink, 2002). De directe omgeving zal dus vaak niet merken dat een Hindostaan ziek is of gezondheidsproblemen heeft. Dit geldt met name voor niet direct zichtbare ziekten, zoals het metabool syndroom, DM en cardiovasculaire aandoeningen (Stenvert, 1998).

3.3

Informatiedeterminanten

In het Integrated Change Model worden de bewustzijnsdeterminanten beïnvloed door de informatiedeterminanten, samen met de eerder besproken vatbaarheidsdeterminanten. Het gaat hier om de boodschap, het gebruikte kanaal en de bron. 3.3.1 Boodschap en kanaal Door verschillende gedachten over gezondheid, ziekte en communicatie kunnen misverstanden ontstaan tussen professionals en Hindostaanse patiënten, wat kan zorgen voor risico op minder goede zorg (Stenvert, 1998). Uit onderzoek van Sobnath (2007) blijkt dat deze kloof ertoe leiden dat adviezen van bijvoorbeeld de diëtist niet worden opgevolgd. In paragraaf 3.2.4 is gebleken dat Hindostanen goed Nederlands spreken. Kennis en informatie wordt vaak mondeling overgedragen, wat Hindostanen erg prettig vinden (Sobnath, 2007). Op zich zijn in gesprekken met Hindostanen daardoor weinig problemen te verwachten. Niet alle Nederlands sprekende Hindostanen kunnen ook lezen en schrijven. Bovendien blijft de kennis van de Nederlandse taal vooral bij ouderen nog wel eens achter. Het opleidingsniveau is relatief laag, wat erin resulteert dat men de informatie van de professionals vaak lastig kan onthouden (van Hal, 2006). Eerder bleek dat Hindostanen geen moeite hebben hun weg te vinden naar professionals. Zij hebben dus directe toegang tot deze bronnen. Toch kunnen zij informatie vaak moeilijk interpreteren en toepassen door de taal- en cultuurbarrière

25

(Stenvert, 1998). Hindostanen spreken de taal, maar begrijpen die niet altijd (Sobnath, 2007). Zo is het belangrijk erop bedacht te zijn dat sommige Nederlandse woorden voor Hindostanen iets anders betekenen: een avocado wordt door Hindostanen bijvoorbeeld advocaat genoemd. Ook gebruiken ze andere woorden, zoals stroop (= siroop), dahl (= peulvruchten), toespijs (= beleg) enzovoort (Nieuwelink, 2002; Stenvert, 1998). Hindostanen vinden recepten met Nederlandse ingrediënten en producten lastig te gebruiken. Van veel producten kennen ze de Nederlandse benaming niet en vaak worden in bijvoorbeeld brochures recepten uit de Hindostaanse gemeenschap niet genoemd. Ook vinden ze informatiemateriaal zonder afbeeldingen onaantrekkelijk om te lezen (Sobnath, 2007). Verder werken Hindostanen met huishoudelijke maten als kopjes en eetlepels en niet met gewichtseenheden die autochtonen hanteren. In de communicatie is het belangrijk hierop aan te sluiten omdat adviezen in termen van gewichten weinig zeggen (Stenvert, 1998). Dus hoewel zij wel direct bij de juiste professional aan tafel zitten, is de informatie vanwege de niet direct zichtbare taalbarrière soms moeilijk toegankelijk en interpreteerbaar. Hindostanen kunnen de informatie daardoor vaak niet toepassen, wat uiteindelijk tot therapieontrouw leidt en het niet meer bezoeken van bijvoorbeeld een diëtist (Sobnath, 2007). In deze gevallen kan een tolk bijdragen aan het soepel verlopen van een gesprek (via Tolkencentra of voorlichter eigen taal en cultuur (VETC-er)) (Nieuwelink, 2002). En soms wordt heel goed begrepen wanneer professionals vertellen dat men leefgewoonten beter kan aanpassen, maar heeft men veel moeite het praktisch toe te passen (van Hal, 2006). Dit kan te maken hebben met gebrek aan kennis over wat wel en niet gezond is. Hindostanen verwachten echter ook dat de professional precies zegt wat wel en niet mag, zoals in de volgende paragraaf nader wordt toegelicht. Hindostanen gaan zodoende vaak met onvoldoende kennis en handvatten de deur uit en gaan daadoor zelf niet aan de slag gaan met de gekregen adviezen. Ook uit onderzoek van Sobnath (2007) onder zowel diabetespatiënten als professionals blijkt dat de inhoud van informatie voor Hindostanen en autochtone Nederlanders hetzelfde is maar dat het belangrijk is om rekening te houden met de cultuur; de manieren waarop informatie wordt overgebracht kan beter toegespitst worden. Dit geldt voor gesprekken en voor bijvoorbeeld cultuurspecifiek voorlichtingsmateriaal. Een anamneseboek met foto´s van Hindostaanse gerechten en portiegroottes kan bijvoorbeeld uitkomst bieden. Het vergroot de betrokkenheid en geeft goed inzicht in de voeding (Stenvert, 1998). 3.3.2 Bron: gebruik van en houding ten aanzien van zorgverlening Hindostanen beschouwen lichaam en geest als één geheel en daarom hechten ze veel waarde aan zorg die zich richt op hen als geheel, als individu. Zorg die uitsluitend gericht is op de verschijnselen van de ziekte sluit minder bij hun leefwereld aan (Stenvert, 1998). Vanuit verschillende literatuurbronnen ontstaat het beeld dat Hindostanen (al dan niet in Den Haag) in dezelfde mate openstaan voor hulp van buitenaf als autochtonen. Hindostanen in Den Haag zoeken net zo vaak informele hulp als autochtone en ze weten hun weg te vinden naar formele hulpinstanties en kennen de aanvraagprocedures. - Surinamers zijn bij verzorging rond ernstige ziekte gewend om eerst informele hulp in te roepen van uitwonende kinderen in de buurt of anderen binnen het sociale netwerk (Schellingerhout, 2004). Surinamers verschillen hierin weinig van autochtonen (in tegenstelling tot andere allochtone bevolkingsgroepen). - Eén op de vijf Surinaamse 55+ers maakt gebruik van formele hulp in de vorm van thuiszorg. Dit is niet anders dan onder autochtone 55+-ers.

26

-

-

-

-

Surinamers van 55 jaar en ouder zonder hulp geven, net als autochtonen, aan dat ze voorkeur zouden hebben voor hulp van de thuiszorg. Uit de Gezondheidsmonitor blijkt dat Surinamers van 55 jaar en ouder ongeveer net zo vaak in een woonzorgcentrum wonen als autochtone ouderen (andere etnische groepen veel minder vaak) (Gemeente Den Haag, 2006). Uit dezelfde monitor blijkt dat Hindostanen in Den Haag iets vaker naar de huisarts gaan (83% gaat minimaal 1 keer per jaar) dan autochtone Hagenaars (79%). Dit verschil komt overigens doordat Hindostaanse mannen vaker de huisarts bezoeken dan Nederlandse mannen, bezoek onder vrouwen is gelijk. In het bezoeken van tandarts, fysiotherapeut en oefentherapeut verschillen Hindostaanse Hagenaars niet van Nederlandse.

Bepaalde dingen brengen Hindostanen makkelijker ter sprake bij een onafhankelijke buitenstaande dan bij de eigen gemeenschap (Stenvert, 1998). Ze vertellen bijvoorbeeld hun persoonlijke zaken niet graag aan bekenden vanuit schaamte (Vlieland, 2009). Hindostanen vertrouwen informatie van een arts of (diabetes)verpleegkundige het meest (van Hal, 2006). De meeste patiënten zien de huisarts, verpleegkundigen en diëtisten dan ook als primaire bron van informatie. Ook vinden ze hen het meest capabel als het gaat om het verlenen van steun (Stenvert, 1998). Hindostanen beschouwen een diëtist vaak als een arts. Ze verwachten dat de diëtist en andere professionals vertellen wat wel en niet mag en kan. Het stellen van vragen, de manier waarop professionals en zeker diëtisten vanuit motivational interviewingstechnieken werken, wekt bij Hindostanen de indruk dat de professional niet goed weet wat er aan de hand is (Nieuwelink, 2002). Door de beleefdheid van Hindostanen horen professionals niet snel als Hindostanen ergens moeite mee hebben of als iets niet lukt; ze antwoorden vriendelijk “ja” als ze “nee” bedoelen (Sobnath, 2007; Nieuwelink, 2002). Hindostanen zijn heel gesloten en het kan moeilijk zijn om te achterhalen wat echt aan de hand is (Sobnath, 2007). Het opbouwen van een vertrouwensrelatie met Hindostanen kost daardoor doorgaans veel tijd (Nieuwelink, 2002). Bovendien vindt men veranderingen in leefstijl erg lastig. Hindostanen zijn daardoor extra gebaat bij positieve feedback uit zowel biochemische en antropometrische metingen als complimenten van professionals (van Hal, 2006). Uit het preventieproject in Den Haag bleek dat het bijscholen van de professionals op het gebied van de Hindostaanse cultuur en voedingsgewoonten bijdragen aan een betere interactie tussen patiënt en professional en een betere therapietrouw. In het traject zijn naast voorlichtingsmateriaal ook workshops georganiseerd voor professional, waardoor die de Hindostaanse cultuur beter hebben leren kennen. Dit heeft gezorgd voor veranderingen in de zorgverlening door de professionals, want nu wordt rekening gehouden met verschillen in eetgewoonten en levenswijze tussen de autochtone bevolking en de Hindostanen (Sobnath, 2007).

3.4

Bewustzijnsdeterminanten

In bijlage 2 staat dat voor gedragsverandering bepaalde basiskennis nodig is. Het is relevant dat Hindostanen bewust zijn van (hun risico op) ziekte, anders zullen ze hun gedrag niet aanpassen. Daarnaast moet men weten welke invloed ongezond gedrag heeft en hoe dat en hoe gezond gedrag eruit ziet. Hindostanen moeten dus hun risico op het metabool syndroom en de gerelateerde ziekten kennen en ervan overtuigd zijn dat gedragsverandering op gebied van leefstijl de gezondheidsrisico‟s vermindert. Verder is van belang dat ze weten dat de voordelen van het veranderen opwegen tegen de nadelen. Om de preventie goed in te kunnen richten, is het is daarom belangrijk te weten wat het huidige kennisniveau van Hindostanen is.

27

3.4.1 Kennis Kennis van het verhoogde risico en kennis van de ziekten De GGD is in 2002 in Den Haag een vierjarig project gestart: “Preventie van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten bij Hindostanen in Den Haag”. Het doel was om door gezonder leven de kans op DM te verlagen. In de periode 2002-2005 zijn verschillende activiteiten uitgevoerd, gericht op: kennis en bewustwording (1e jaar), bewegen (2e en 4e jaar) en voeding en overgewicht (3e en 4e jaar). Verschillende metingen zijn uitgevoerd om het effect te onderzoeken (van der Meer, 2008). De resultaten van die metingen bieden onder andere veel inzicht in het kennisniveau van Hindostanen. Gemiddeld over de jaren heen wist 85% van de Hindostanen dat zij een grotere kans op DM2 hebben dan Nederlanders. Voorafgaand aan het project was dit 80%, erna 89% (van der Meer, 2008). Uit ander onderzoek (Sobnath, 2007) blijkt echter dat Hindostanen niet goed weten wat deze ziekte inhoudt. Andere bronnen bevestigen dit beeld: - Sommige Hindostanen met DM denken bijvoorbeeld dat DM vanzelf overgaat en de voorschriften rond leefstijlverandering en medicatie tijdelijk zijn (van Hal, 2006). - Men vindt medicijnen belangrijker dan leefstijlaanpassingen (van Hal, 2006). Hieraan ten grondslag zou het grote vertrouwen in professionals kunnen liggen (zie paragraaf 3.3.3). Vanuit dit vertrouwen nemen Hindostanen alles van professionals als waarheid aan, als ze tenminste duidelijk aangeven wat wel en niet mag. Het gebruik van medicatie is heel concreet en kan men praktisch eenvoudig opvolgen. Dat begrijpen Hindostanen vanuit hun cultuur waarschijnlijk beter dan het abstractere aanpassen van de leefstijl. - Hindostanen willen wel eens medicijnen vergeten of met opzet over slaan om te kijken of het ook zonder kan. Dat komt doordat men bang is dat medicijnen de nieren beschadigen. Medicijnen worden ook wel overgeslagen bij gebruik van alcohol, omdat men weet dat de alcohol het bloedglucosegehalte verlaagt. Ter compensatie worden medicijnen dan soms niet ingenomen (van Hal, 2006). Misschien is echter nog wel belangrijker dat men ziekte wil uitstellen en zichzelf pas als ziek beleeft als men medicatie gebruikt. Dit wordt op de volgende pagina nader toegelicht. - Ook wordt tijdens vakanties, wanneer men zich goed voelt, medicijnen niet of minder vaak ingenomen (Nieuwelink, 2002). De beperkte kennis over de ziekten zou door twee factoren verklaard kunnen worden: - De meeste Hindostanen hebben een lage SES. Hindostanen met een lage SES hebben de betreffende ziekten vaker dan met een hogere SES. Dat heeft te maken met opleidingsniveau; hoogopgeleiden hebben meer (biomedische) kennis en inzicht in de werking van het menselijk lichaam en ziekten. Zij hebben bovendien betere toegang tot informatiebronnen en professionals (van Hal 2006; Nieuwelink, 2002). - Door de manier waarop men zelf en de gemeenschap tegen ziekte aankijken (zie paragraaf 3.2.6) ontkent of bagatelliseert men ziekte vaak. Daarmee stelt men het ziek zijn en het gebruik van medicatie en eventuele leefstijlaanpassingen zo lang mogelijk uit. Men denkt pas ziek te zijn op het moment dat men medicatie voorgeschreven krijgt en gebruikt (van Vliet, 2009). Men verdiept zich er ook niet eerder in dan wanneer men er daadwerkelijk mee geconfronteerd wordt. En dat maakt preventie natuurlijk erg lastig. Kennis van oorzaken van het verhoogde risico en de hoge prevalentie In paragraaf 3.2 is gebleken dat vooral biologische aanleg en leefstijlfactoren de hoge prevalentie van het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht onder Hindostanen verklaren. De volgende vraag is in hoeverre Hindostanen zelf op de hoogte zijn van de invloed van hun gedrag op het verhoogde risico. In het onderzoek naar het Haagse preventieprogramma is gevraagd naar redenen die Hindostanen zelf geven voor hun grotere risico:

28

VAAK GENOEMD (>25%)

AANTAL X GENOEMD (>1%)

Erfelijk, zit in familie Voeding

Beweging Leefstijl Zoetigheid Erfelijk, Hindostaans Ben gezond Iedereen heeft kans Leeftijd Rijst/zetmeel

ENKELE X GENOEMD (>10X)

ZELDEN GENOEMD (<10X)

Gewicht Andere ziekte Groente en fruit Voorlichting/kennis Vet en olie Geboorteland Stress/ontspanning Generatie (slaat over) Alcohol (hard) werken Roken Aan denken Testen/controle Vooroordeel Vegetarisch Massala/kruiden Geloof/leefregels Tabel 3.2: Redenen die Hindostanen zelf zien voor meer/minder/evenveel kans op DM ten opzichte van gemiddeld (van der Meer, 2008)

In veel gevallen leggen Hindostanen de verklaring voor hun eigen risico buiten zichzelf (externe attributie). Dat blijkt niet alleen uit onderzoek van van Hal (2006), maar ook uit tabel 3.2. Zo speelt de wil van God een belangrijke rol als verklaring voor het ontstaan van ziekte, zoals beschreven is in paragraaf 3.2.6 (Sobnath, 2007). Daarnaast zien Hindostanen erfelijkheid (en daaraan gerelateerde factoren) als belangrijke veroorzaker van hun risico zien. Dat men weet dat erfelijkheid een rol speelt, blijkt niet alleen uit bovenstaande tabel. Ook bij het specifiek navragen blijkt bijna 90% van de Hindostanen hiervan op de hoogte te zijn. Uit verschillende bronnen blijkt dat Hindostanen daarnaast ook hun leefstijl als (mede)veroorzaker van DM zien. Zo wordt in bovenstaande tabel overgewicht een enkele keer spontaan genoemd als reden en wanneer hier specifiek naar gevraagd wordt, weet meer dan 80% van de Hindostanen dat dit een risicofactor is. Bovenstaande tabel laat ook zien dat Hindostanen ´voeding´ of voedinggerelateerde items zelf regelmatig als oorzaak noemen. In bovenstaande tabel noemt men ook andere aan leefstijl gerelateerde factoren (lichaamsbeweging, stress en ontspanning, alcohol en roken) als oorzaak, zij het in mindere mate. Ook volgens van Hal (2006) zien Haagse Hindostanen inderdaad hun leefstijl als verklaring van het veel voorkomen van DM: naast voedingsgerelateerde aspecten zien ze het niet regelmatig eten, overgewicht, het drinken van alcohol, roken en weinig bewegen als verklaringen. Uit kwalitatieve interviews met Hindostaanse vrouwen blijkt echter wel dat zij er lang niet allemaal van overtuigd zijn dat sporten zoveel bijdraagt aan de eigen gezondheid (van Wijk-Jansen, 2010). Een aantal inhoudelijke opvallende kennisaspecten Inhoudelijk valt op dat men vaak denkt dat het eten van rijst het ontstaan van DM beïnvloedt. In het onderzoek van van der Meer (2008) wordt het een aantal keer spontaan genoemd. De geholpen vraag hiernaar werd zelfs na het programma in 2005 door nog 73% van de Hindostanen fout beantwoord. Wanneer bij een Hindostaan diabetes geconstateerd wordt, gaat men soms over op zilvervliesrijst (in plaats van witte) omdat die volgens hen geen suiker bevat (Stenvert, 1998). Uit andere literatuur blijkt dat Hindostanen naast het dagelijks gebruik van rijst ook te veel zoetigheid en hapjes, vet, gekruid en pittig eten als oorzaak van de hoge prevalentie zien (Stenvert, 1998; van Hal, 2006). Kwalitatieve interviews onder Hindostaanse vrouwen geven aan dat ze de Hindostaanse keuken over het algemeen als ongezond ervaren door het gebruik van veel olie, het gebruik van veel kruiden, het lang doorkoken van de groenten en het eten van veel rijst en aardappels. De vrouwen laten zien dat zij goed weten wat gezonder eten is, namelijk: minder eten, minder vet eten, minder zout en kruiden gebruiken, gevarieerd eten, vaker bruin brood eten, vaker fruit eten, vaker groenten eten en de groenten minder lang koken, bakken met (minder) olie in plaats van met boter, minder rijst en aardappelen

29

eten, ontbijten, drie keer per dag eten, op vaste tijden eten, 's middags warm eten, niet voor de televisie eten, wel aan tafel eten en minder alcohol drinken (van Wijk-Jansen, 2010). Rond overgewicht zijn veel van deze vrouwen ervan overtuigd dat dik zijn vooral in aanleg zit en dat je, naarmate je ouder wordt, vaak automatisch wat dikker wordt. Toch wordt ook toegegeven dat dikker worden een gevolg kan zijn van eigen keuzes (van Wijk-Jansen, 2010). 3.4.2 Risicoperceptie en cues to action Risicoperceptie en cues to action zijn gerelateerd aan de voorgaande paragraaf. In bijlage 2 staat toegelicht dat, als iemand inschat dat hij een grote kans heeft om ziek te worden (een hoge risicoperceptie) als hij ongezond verder leeft, hij meer geprikkeld is om zijn gedrag te veranderen. In de vorige paragraaf is niet alleen duidelijk geworden dat Hindostanen een hoge risicoperceptie hebben, maar ook dat dit op zich onvoldoende is om gedrag te veranderen. Soms hebben mensen een cue to action (duwtje in de rug) nodig. Deze kan intern zijn, zoals de ervaring en perceptie van de symptomen. De complicaties van familieleden met DM2 doen Hindostanen inzien dat ze zelf ook groter risico lopen (Nieuwelink, 2002). Cues to action kunnen ook extern zijn, zoals gezondheidscommunicatie. Eerder bleek al dat Hindostanen over het algemeen weten dat ze vatbaar zijn, maar de oorzaken en de gevolgen van de ziekten niet altijd even goed kennen. De beperkte kennis over de ziekte komt door de lage SES en doordat ze de neiging hebben om bewust informatie te vermijden vanwege de eerder uitgelegde angst bij ziekte vanwege de betekenis die ze zelf en die anderen aan ziekte geven en door de complicaties die ze in hun omgeving zien. Hierdoor kunnen Hindostanen zich (tijdelijk) afsluiten voor de nodige informatie en adviezen (Nieuwelink, 2002). Cues to action worden hierdoor als het ware geremd. Aandacht hiervoor in preventie kan zodoende een cue to action voor Hindostanen zijn en leiden tot een attitudeverandering.

3.5

Motivationele determinanten

De manier waarop Hindostanen de hiervoor beschreven vatbaarheids-, informatie en bewustzijnsdeterminanten invullen, is van essentieel belang om te begrijpen hoe de motivationele determinanten vorm krijgen. Die bepalen op hun beurt heel direct de intentie om gedrag wel of niet te veranderen. De motivationele determinanten zijn te onderscheiden in de attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting. 3.5.1 Attitude In bijlage 2 staan de theoretische achtergronden over attitudes uitgebreid beschreven. Samengevat zijn attitudes individuele houdingen of overtuigingen ten aanzien van bepaalde objecten, bepaald gedrag of andere aspecten van de wereld. Het gaat in dit geval vooral om overtuigen over de voor- en nadelen en verwachte uitkomsten van het veranderen van de leefstijl en van de houding ten aanzien van aspecten die daarmee te maken hebben (zoals de houding ten aanzien van ziekte en het metabool syndroom, de houding ten aanzien van professionals, etcetera). De affectieve component van een attitude is het plezier dat men ervaart. Bij gezondheidsgedrag betreft dit vaak de korte termijn. De meer feitelijke gezondheidsvoordelen vormen de cognitieve component en zijn meestal lange termijn voor- en nadelen. In de bijlage kan verder nagelezen worden dat mensen met een ongezonde leefstijl een hoge tijdpreferentiescore hebben en prioriteit geven aan directe genoegdoening boven toekomstige gezondheid. Zij geven de voorkeur aan smaak, plezier of gemak van ongezond eten (affectieve component) boven gezondheid,

30

ziektepreventie, overgewicht of kwaliteit van leven op de lange termijn (cognitieve component). Uit deze paragraaf zal blijken dat dit ook bij Hindostanen aan de orde is als het gaat om gezonder eten en meer bewegen: zij hebben een hoge tijdpreferentiescore en geven de voorkeur aan smaak, gemak en tijd. Al met al vinden Hindostanen, als men al wil veranderen, de aanpassingen in de leefgewoontes groot en erg lastig. Met name als gewenste, merkbare of zichtbare verbeteringen uitblijven (van Hal, 2006). Attitude ten aanzien van veranderen van eetgedrag Doorgaans is de wil van Hindostanen om eigen eetgedrag te veranderen echter niet groot (Stenvert, 1998). Uit interviews met Hindostaanse vrouwen blijkt dat voor hun de voordelen van gezonder eten niet opwegen tegen de nadelen. Voordelen zijn in hun beleving dat je je energieker, lichter en beter voelt en er zijn vrouwen die er vanuit gaan dat ze er langer door zullen leven. Dit is de cognitieve component van de attitude, die op de langere termijn speelt. De vrouwen ervaren als nadelen van gezonder eten dat het minder goed vult, dat het leidt tot meer 'rompslomp' en dat het meer creativiteit, kennis en denktijd vraagt. Het allerbelangrijkste nadeel is dat het minder lekker smaakt en dat leidt tot het minder genieten van eten. Deze vrouwen 'leven om te eten' (van WijkJansen, 2010). De vrouwen hebben hiermee een hoge tijdpreferentie en baseren hun attitude ten aanzien van het veranderen van eetgedrag vooral op affectieve componenten, gericht op plezier op de kortere termijn. In bijlage 2 wordt ook aangegeven dat voedselbetrokkenheid het veranderen van een voedingspatroon niet alleen eenvoudiger kan maken, maar dat het ook een rol kan spelen bij het handhaven van een ongezond voedingspatroon. Het ziet ernaar uit dat het laatste van toepassing is op Hindostanen. Zij houden zoveel van eten, dat hun betrokkenheid zeker groot te noemen is. Echter, eten volgens hun eigen cultuur is zo belangrijk dat het veranderen van het voedingspatroon tot weerstand leidt. Dit blijkt ook uit andere bronnen: Hindostanen geven bijvoorbeeld aan dat ze op zich best hun voeding willen aanpassen, maar geen niet-Hindostaanse recepten willen bereiden. Bovendien willen ze wel opletten, maar alleen als men alleen thuis eet of het gezin goed mee kan krijgen. De veel voorkomende sociale gebeurtenissen en gebruiken (zie paragraaf 3.2.4) werken ongezond en teveel eten in de hand (Sobnath, 2007; van Wijk-Jansen, 2010). Men wil dan namelijk geen rekening houden met eventuele voedingsadviezen en „afwijkende‟ voedingsgewoonten, omdat men niet durft te vragen of er iets anders bereid kan worden en omdat het afslaan van eten niet kan (Sobnath, 2007). Attitude ten aanzien van veranderen van beweeggedrag De meeste Hindostaanse vrouwen die door van Wijk-Jansen (2010) geïnterviewd zijn, hebben het idee dat ze genoeg bewegen, omdat ze vaak alleen voor hun kinderen zorgen wat volgens hen voldoende beweging vereist. Hier is dus sprake van kennistekort. De Hindostanen zien weinig aanleiding om (nog) meer te bewegen, ze ervaren juist meer behoefte aan niets doen. Voordelen van meer bewegen zijn er in hun beleving als 'het leuk blijft' en geassocieerd wordt met ontspanning en 'iets doen met z'n allen', zoals dansen, lopen of fietsen. Deze voordelen kunnen ze volgens hen ook op andere manieren realiseren. Hiermee heeft men, net als bij voeding, een hoge tijdpreferentie met meer focus op de affectieve dan cognitieve component. Het belang van bewegen is bij de één natuurlijk bekender dan bij de ander, maar men geeft er weinig prioriteit aan (van Hal, 2006). Het weinig bewegen zit in de bevolkingsgroep en cultuur verweven. Er zijn verschillende redenen voor. Sobnath (2007) en van Wijk-Jansen (2010) geven aan dat een ervaren druk leven (onder andere door de hele dag met eten bezig te zijn) ertoe leidt dat men geen tijd ervaart om te gaan sporten. Een andere reden, die al eerder bij sociaal-culturele determinanten naar

31

voren is gekomen, is dat verwacht wordt dat vooral vrouwen binnenshuis blijven. Deze culturele restrictie maakt het moeilijk de beweegadviezen op te volgen (Sobnath, 2007). Verder is het Nederlandse weer een probleem, omdat Hindostanen niet in slecht weer naar buiten willen om te bewegen. Na het eten heeft men geen zin meer om de kou en duisternis in te gaan (van Wijk-Jansen, 2010; Sobnath, 2007). De vrouwen geven zelf verder nog aan dat Hindostanen veel films kijken en gewoonweg lui zijn (van WijkJansen, 2010). Tot slot zijn meer cultuureigen sporten praktisch of financieel niet haalbaar, is soms sprake van gebrek aan transportmogelijkheden, gebrek aan ruimte en lichamelijke beperkingen (Sobnath, 2007; van Wijk-Jansen, 2010). Attitude ten aanzien van overgewicht en afvallen Eerder bleek dat Hindostanen in Den Haag in veel gevallen weten dat overgewicht een risicofactor is voor het ontwikkelen van het metabool syndroom en de gerelateerde ziekten. Het lijkt er echter op dat dit hun houding ten aanzien van overgewicht niet direct beïnvloedt, want die is niet negatief. De hierover beperkt beschikbare literatuur doet vermoeden dat Surinamers een grotere tevredenheid hebben bij overgewicht dan autochtone Nederlanders. 28% van de Surinamers en 20% van de autochtone Nederland met een BMI van 25-30 vindt zijn of haar eigen gewicht namelijk goed. Respectievelijk 57% en 62% vindt zichzelf iets te zwaar bij deze BMI. Wellicht hebben Surinamers een grotere acceptatie voor mensen met overgewicht of een kleinere ontevredenheid wanneer gewicht bovengemiddeld is. Dit kan een verklaring vormen voor een relatief hoge prevalentie van overgewicht onder deze doelgroep (van Wijk-Jansen, 2010) en daarmee een drempel bij het werken aan overgewicht. Uit interviews met Hindostaanse vrouwen blijkt dat ze van zichzelf en hun omgeving dikker mogen zijn dan autochtone vrouwen omdat ze dat mooier vinden. Sommigen zijn daarnaast van mening dat 'je met wat meer gewicht wat beter tegen ziekten kunt.' Dik zijn heeft ook wel nadelen: niet lekker in je vel zitten, niet alles meer kunnen eten, het hebben van een slechte conditie en het moeilijker vinden van leuke kleding. Ook lijkt het erop dat mannen uit de eigen cultuur langzaamaan slank mooier beginnen te vinden. Toch zien vrouwen niet meteen de voordelen van afvallen. Ook blijft kennis op dit vlak wat achter. Niet alle geïnterviewde vrouwen denken namelijk dat ze zouden afvallen als ze gezonder of minder zouden eten. Ze zien namelijk in hun omgeving ook vrouwen die net zo ongezond of veel eten en niet te dik zijn. Verder zijn niet alle vrouwen overtuigd van de relatie tussen ongezond eten en ziekten of gezondheidsrisico's; zij zien in hun omgeving veel vrouwen die wel dik zijn en heel gezond. Zo lang ze zich goed voelen hebben ze verder het idee dat het met hun gezondheid ook wel goed zit. Tot die tijd vinden ze genieten belangrijk en dat doen ze vooral door te eten (van Wijk-Jansen, 2010)! 3.5.2 Sociale norm In bijlage 2 is toegelicht dat de sociale norm rond gezonder eten, meer bewegen en/of afvallen betrekking heeft op de vraag hoe men denkt men dat belangrijke anderen (partner, kinderen, vriendinnen, collega's) dat vinden. Iemands perceptie over de voorkeuren van belangrijke anderen speelt daarmee een belangrijke rol bij het al dan niet vormen van een intentie om gedrag te veranderen. Verklaarbaar vanuit de centrale plek die eten in de cultuur inneemt (zie paragraaf 3.2), verwachten Hindostaanse vrouwen dat hun omgeving niet positief zal reageren wanneer ze gezonder zouden (willen of gaan) eten. De omgeving zal het eten minder gezellig en minder lekker vinden en het zou in sommige gevallen zelfs de indruk kunnen wekken van 'crisis' (van Wijk-Jansen, 2010). Veel Hindostanen ervaren daardoor een grote sociale druk bij het vasthouden aan andere voedingsgewoonten (Nieuwelink, 2002). De avondmaaltijd is bij Hindostanen immers een diep gewortelde gezellige en sociale

32

bijeenkomst waarbij het moeilijk is om niet mee te doen. Los daarvan weet lang niet de hele omgeving als een Hindostaan ziek is of last heeft van bepaalde ziektebeelden (Abshoven, 2006). Hindostanen praten er niet graag over en omdat er wel veel sociale gebeurtenissen zijn waarbij men met elkaar eet, verkeert iemand vaak in een lastige situatie omdat anderen niet altijd weten wat aan de hand is. Het is in de cultuur ook zeer ongebruikelijk en onbeleefd om eten zomaar af te slaan. Het aanbod van gerechten groot, het eten lekker en de sfeer gezellig. Het is daardoor lastig het voedingspatroon te veranderen (Stenvert, 1998). Sociale invloed zou echter ook positief kunnen uitpakken, maar dat lijkt bij Hindostanen niet aan de orde. De sociale steun van de partner of het gezin zou een belangrijke hart onder de riem kunnen zijn bij het veranderen van het eetpatroon. Alleen al gezien hun eigen positieve attitude ten aanzien van een wat voller lichaam, zoals in de voorgaande paragraaf duidelijk werd, is niet verwonderlijk dat Hindostanen de sociale steun om af te vallen negatief inschatten. Vanuit de omgeving zullen ze eerder commentaar dan lof krijgen als ze (veel) zouden afvallen. De omgeving zou bijvoorbeeld vragen of de vrouw ziek is of dat er te weinig te eten is (van Wijk-Jansen, 2010). Rond het veranderen van beweeggedrag verwachten Hindostaanse vrouwen wel meer steun van de omgeving. Met name van het belangrijke gezin denkt men dat men positief zou reageren wanneer ze meer zouden bewegen (van Wijk-Jansen, 2010). Dit is overigens opmerkelijk gezien het eerdere resultaat dat de traditionele rolpatronen in het gezin de vrouw vaak noodzaakt binnenshuis te blijven, wat een belemmering vormt om meer te bewegen. 3.5.3 Eigen-effectiviteitsverwachting Eigen-effectiviteitsverwachting is een hele sterke determinant voor gedragsverandering. Rond het veranderen naar een gezonde leefstijl gaat het om de vraag wat het voor Hindostanen moeilijk maakt om gezonder te eten en/of meer te bewegen. Het gaat om de verwachting die mensen hebben over hun eigen vermogen om het gewenste gedrag uit te voeren (zie voor een toelichting bijlage 2). Er zijn veel redenen waarom mensen denken dat ze iets niet kunnen. Hoe men met de barrières omgaat, hangt mede af van de mate van externe en interne attributie (zie ook voor een uitelg hiervan bijlage 2). Doordat Hindostanen de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid en de specifieke ziektebeelden niet zo snel bij zichzelf leggen, hebben ze veelal een externe attributie. Dat beperkt heel direct het de eigeneffectiviteitsverwachting; je kunt er zelf immers niks aan doen. Betere kennis over het ontstaan van de ziekten kan voor een positievere houding zorgen als het leidt tot het gevoel dat men weet wat men eraan kan doen. Ook gaan de sociale omgeving en de eigen-effectiviteitsverwachting vaak samen, zeker bij voedingsgedrag. In de vorige paragraaf is gebleken dat Hindostanen culturele en sociale barrières ervaren; er is vanuit de omgeving eerder sprake van weerstand tegen verandering dan steun. Verwachtingen vanuit de cultuur en de sociale omgeving lijken vooral gezonder eten en afvallen tegen te werken. Zonder ervaren steun acht men zichzelf onvoldoende in staat om het gewenste gezonde gedrag uit te voeren of vol te houden. Steun in plaats van druk zou helpen om de eigen-effectiviteitsverwachting juist kunnen vergroten. De eigen-effectiviteitsverwachting wordt ook beïnvloed door kennis (zie bijlage 2). Dat betreft kennis over eigen capaciteiten en vaardigheden en kennis die gekoppeld is aan feitenkennis. Indien iemand beter geïnformeerd is en meer kennis heeft over een ziekte, wordt aangenomen dat deze beter kan omgaan met de aandoening (Sobnath, 2007). In paragraaf 3.4.1 is reeds duidelijk geworden dat de kennis van Hindostanen achterblijft. Deze kennis te vergroten kan de eigen-effectiviteit zodoende positief beïnvloeden.

33

Conclusies en aanbevelingen In deze conclusies en aanbevelingen wordt op basis van de voorgaande hoofdstukken aangegeven op welke determinanten een leefstijlinterventieprogramma onder Hindostanen zich het beste kan richten. Ook worden ideeën en aanbevelingen aangedragen voor concrete invulling van de interventie om gedragsverandering te kunnen realiseren. Het metabool syndroom en de afzonderlijke criteria komen bij Hindostanen in Den Haag vaak voor. Omdat het metabool syndroom een voorbode is van andere welvaartsziekten (DM2 en cardiovasculaire aandoeningen), die veel gezondheidscomplicaties met zich meebrengen, is het een grote bedreiging voor de volksgezondheid en kwaliteit van leven van Hindostanen. Zij vormen duidelijk een risicogroep, zeker gezien het gegeven dat de betreffende ziekten bij Hindostanen al op relatief jonge leeftijd ontstaan. Ze lopen extra risico omdat ze vaak overgewicht hebben. Dit is namelijk een belangrijke factor bij het ontstaan van het metabool syndroom en de gerelateerde ziekten. Bovendien hebben Hindostanen met DM2 relatief vaak complicaties en een hoger sterftecijfer. Tot slot maakt de toenemende prevalentie het probleem, als er niks aan gedaan wordt, alleen maar groter. Vanuit de vatbaarheidsdeterminanten in het Integrated Change Model kan geconcludeerd worden dat vooral biologische aanleg, de ongezonde leefstijl en de sociaal-culturele omgeving de hoge prevalentie van het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht onder Hindostanen verklaren. Hindostanen hebben pech met hun biologische aanleg Een individuele Hindostaan kan achterliggende biologische determinanten niet veranderen, terwijl die zijn vatbaarheid voor het metabool syndroom en de gerelateerde ziekten wel mede bepalen. Onbekend is hoe groot de invloed precies is, maar duidelijk is wel dat Hindostanen een genetische aanleg hebben. Bovendien kunnen slechte voedingscondities van de moeder tijdens de zwangerschap leiden tot een grotere vatbaarheid. Hindostanen hebben tot slot een specifieke lichaamsbouw met minder spier- en meer vetweefsel, wat de vatbaarheid voor het metabool syndroom en gerelateerde ziekten verder vergroot. Het is echter te eenvoudig om hierdoor aan te nemen dat Hindostanen zelf géén invloed hebben op het ontstaan en voorkomen van de ziekten. Het is gezien de biologische aanleg juist extra belangrijk te zoeken naar determinanten die zij wél zelf kunnen veranderen. De uitdaging is een ongezonde leefstijl te veranderen De hoge prevalentie van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden komt namelijk ook door een aantal gedragsdeterminanten van Hindostanen, samen te vatten als „een ongezonde leefstijl‟. Het veranderen van deze ongezonde leefstijl is van essentieel belang bij de preventie van het metabool syndroom. Gezien de biologische determinanten is gezond gedrag bij Hindostanen geen garantie, het zal de prevalentie van het metabool syndroom echter zeker verminderen. Roken kan het ontstaan van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden beïnvloeden. Hindostaanse mannen roken relatief veel, de vrouwen echter weinig terwijl bij hen juist relatief vaak cardiovasculaire aandoeningen voorkomen. Het is zodoende niet mogelijk een eenduidige conclusie te trekken over het belang van roken bij het ontstaan van het metabool syndroom. Natuurlijk is het altijd beter niet te roken, maar het lijkt geen specifieke aandacht te vergen in de preventie van het metabool syndroom bij Hindostanen. Dat geldt ook voor alcoholgebruik. Dat is onder Hindostanen in Den Haag namelijk dusdanig laag dat het niet zal bijdragen aan hun vatbaarheid voor ziekte. Wel is overduidelijk dat Hindostaanse voedingsgewoonten het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht bevorderen. Een belangrijke gedragsverandering is dus het veranderen van eetgewoonten. Inhoudelijke

34

voedingsadviezen zijn voor Hindostanen dezelfde als voor autochtonen. Er is echter wel een aantal specifieke aandachtspunten. Hindostanen zijn namelijk de hele dag met eten en drinken bezig en over de dag heen krijgt men daardoor veel energie binnen. Het gebrek aan een vast eetritme bevordert verder het ontstaan van het metabool syndroom, DM2 en overgewicht. Allereerst is dus belangrijk dat Hindostanen regelmaat aanbrengen in hun eetritme. Daarnaast eten ze weinig groente, fruit en vezels en veel zout, geraffineerde koolhydraten en vetten. Het is dus belangrijk dat Hindostanen gezondere producten en ingrediënten opnemen in hun eetpatroon. Enigszins losstaand van voeding hebben Hindostanen relatief vaak een tekort aan vitamine D. Ook dat vergroot de kans op het metabool syndroom en DM2. Aan te bevelen is zodoende dat Hindostanen extra vitamine D binnenkrijgen door meer buiten te komen of eventueel door suppletie. Niet alleen op het gebied van voeding is een leefstijlverandering van Hindostanen nodig, ook op het gebied van bewegen. Haagse Hindostanen bewegen namelijk te weinig, ze voldoen veelal niet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Meer bewegen is niet alleen voor de preventie van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden belangrijk, het helpt ook psychische klachten te voorkomen. Die vormen onder de noemer ´stress´ een andere leefstijlgerelateerde determinant voor het ontstaan van het metabool syndroom en de andere ziektebeelden. Hindostanen zijn dubbel vatbaar voor stress: ze hebben veel zorgen én maken zich snel zorgen. Naast bewegen wordt in de interventie dus een goede psychische begeleiding aanbevolen. Ook het vergroten van de kennis over de ziektebeelden kan de stress verminderen, omdat Hindostanen dikwijls een te negatief beeld hebben van de gevolgen van bijvoorbeeld DM2 en de complicaties. Het vergroten van kennis komt verderop in dit hoofdstuk uitgebreider aan de orde. Sociaal-culturele determinanten maken het Hindostanen moeilijk hun leefstijl te wijzigen Culturele barrières spelen bij het veranderen van ongezond gedrag een belangrijke rol omdat veel gewoonten sterk ingebed zijn in de cultuur. De sociale omgeving en gewoonten zijn belangrijke bepalers van de motivationele determinanten rond het veranderen van het (ongezonde) huidige gedrag. Hindostanen hechten erg aan behoud van hun culturele waarden. Het is daarbij vanuit het geloof in reïncarnatie gebruikelijk om vegetarisch te eten. Ook vasten is een belangrijk item. Het hindoïsme geeft wel veel ruimte om beide aspecten op individuele en zeer uiteenlopende manieren in te vullen. Het huwelijk en de opvoeding zijn traditioneel, waarbij vrouwen vooral binnenshuis leven en voor het huis en het koken zorgen. Dit beïnvloedt de motivationele determinanten heel direct in negatieve zin. Het maakt het voor hen namelijk erg lastig hun leefstijl rond voeding en beweging aan te passen. Het eigen gezin is de belangrijkste sociale eenheid voor Hindostanen, men valt het liefst terug op het eigen gezin en niet op vrienden. Toch hecht men er ook veel aan om onder „andere eigen mensen‟ te zijn, wat blijkt uit de grote hoeveelheid religieuze en nietreligieuze feesten en sociale bijeenkomsten. Tijdens dergelijke bijeenkomsten wordt veel en continu gegeten, men vindt het fijn en gezellig. Eten zit dus in de hele cultuur verweven, het afslaan van eten kan niet en wordt als oneerbiedig beschouwd. Al met al kan in de interventie veel winst gehaald worden uit het anders leren omgaan met de sociaal-culturele determinanten.

35

Hindostanen hebben over het algemeen geen of slechts een lage intentie hun ongezonde gedrag te veranderen. Ze bevinden zich veelal in de precontemplatiefase (zie voor toelichting bijlage 2): - men leeft ongezond maar realiseert zich dat niet echt; - men heeft geen intentie het huidige gedrag aan te passen. Bij Hindostanen is van beide aspecten sprake. Volgens het Integrated Change Model wordt deze intentie bepaald door de motivationele determinanten. Hierover kan geconcludeerd worden dat de attitude ten aanzien van het veranderen van de leefstijl over het algemeen negatief is, dat de sociale omgeving eerder druk oplevert dan steun en dat de eigen-effectiviteitsverwachting laag is. De attitude ten aanzien van leefstijlverandering is negatief Hindostanen vinden het erg lastig hun leefstijl te veranderen. De attitude ten aanzien van overgewicht is zelfs positief te noemen en ten aanzien van verandering van voedings- en beweeggedrag negatief. Deze attitudes worden gedreven door een hoge tijdpreferentiescore. Daarmee laten Hindostanen de affectieve component van de attitude, die gericht is op de korte termijn, zwaarder wegen dan de cognitieve langetermijnaspecten. Hindostanen geven de voorkeur aan smaak, gemak en plezier en denken dat een gezondere leefstijl teveel tijd kost; de voordelen van gezond eten en meer bewegen wegen voor hen niet op tegen de nadelen. En zolang ze nergens last van hebben, zich goed voelen en geen medicijnen hoeven te slikken, hebben ze het idee dat het met hun gezondheid ook wel goed zit. Waarom zou je dan veranderen? Ook de sociale norm beïnvloedt de gedragsintentie negatief Hindostanen ervaren eerder sociale druk dan sociale steun bij het veranderen van hun leefstijl, zeker waar het gaat om het veranderen van het voedingspatroon en afvallen. Niet alleen binnen het gezin maar ook daarbuiten is het lastig het voedingspatroon aan te passen. Men wil op sociale gebeurtenissen immers geen rekening houden met eventuele voedingsadviezen en andere voedingsgewoonten. Het is momenteel niet aan de orde, maar de sociale steun van de partner of het gezin zou een belangrijke hart onder de riem kunnen zijn. Omdat gezinsverbanden zo belangrijk zijn voor Hindostanen, kan het meeluisteren van een familielid tijdens bijvoorbeeld voorlichting het praten over de ziekten thuis stimuleren (emotionele steun). Bovendien kan het gezin dan helpen om de adviezen over gedragsveranderingen op te volgen (praktische steun). Tegelijkertijd wordt zo de rest van de familie mogelijk ook gestimuleerd ongezonde voedings- en leefgewoonten te verbeteren. Het sneeuwbaleffect kan zich verder uitbreiden via modelling (de neiging om gedrag van anderen te kopiëren). Wanneer enkele Hindostanen in de omgeving gezond gedrag naleven waarbij hun gezondheidstoestand aanzienlijk verbetert, kan dit bij andere Hindostanen immers een goede indruk achterlaten wat hen stimuleert ook gezond gedrag te gaan vertonen. Rond beweging doet zich een wat diffuus beeld voor. Hindostaanse vrouwen verwachten hiervoor enerzijds namelijk steun van het gezin terwijl anderzijds sprake is van traditionele rolpatronen die hen vaak noodzaken binnenshuis te blijven. En dat zou juist een belemmering vormen om meer te bewegen. Dit is overigens wel terug te zien in het zwaardere gewicht dat de vrouwen zelf aan sociale verplichtingen voor het gezin en de groep hechten dan aan aandacht voor de eigen gezondheid. Op deze problematiek zou vervolgonderzoek meer zicht kunnen bieden.

36

Ook is de eigen-effectiviteitsverwachting laag De eigen-effectiviteitsverwachting is een hele sterke determinant voor het ontstaan van een gedragsintentie. Hindostanen achten zichzelf niet goed in staat het gewenste gezonde gedrag uit te voeren, er zijn namelijk veel barrières. Zo leggen ze de verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid en ziekte niet snel bij zichzelf. Deze externe attributie zorgt voor de indruk dat ze er zelf niks aan kunnen doen. Betere kennis over het ontstaan van de ziekten kan voor een positievere houding zorgen als het leidt tot het gevoel dat men weet wat men eraan kan doen. Ook beïnvloedt de eerder besproken niet-steunende sociale omgeving de eigeneffectiviteitsverwachting negatief. Zonder ervaren steun acht men zichzelf onvoldoende in staat het gewenste gedrag uit te voeren of vol te houden. Aansturen op steun in plaats van druk kan helpen om de eigen-effectiviteitsverwachting juist te vergroten. Tot slot wordt de eigen-effectiviteitsverwachting van Hindostanen beïnvloed door het gebrek aan kennis over de ziekten en manieren om ermee om te gaan. Deze negatieve motivationele determinanten worden bepaald door de al besproken vatbaarheidsdeterminanten en de determinanten rond bewustzijn. Beperkte kennis leidt tot een negatieve attitude en lage eigen-effectiviteitsverwachting De negatieve attitude en lage eigen-effectiviteitsverwachting komen deels voort uit de beperkte kennis over de negatieve lichamelijke gevolgen van het metabool syndroom, DM2, cardiovasculaire aandoeningen en overgewicht. Ook weten Hindostanen onvoldoende welke invloed de huidige leefstijl heeft op het ontstaan van deze ziekten. Voor gedragsverandering is voldoende kennis echter wel een minimale voorwaarde. Hindostanen weten over het algemeen goed dat ze een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van DM2. Hun eigen verklaringen hiervoor en voor het ontstaan van de ziekten komen echter niet altijd overeen met de verklaringen van de wetenschap. Ook al weet men vaak wel dat leefstijl een verklaring vormt, Hindostanen leggen verklaringen toch vaker buiten zichzelf, zoals omstandigheden en levensgebeurtenissen. Deze externe attributie verlaagt hun eigen-effectiviteitsverwachting vanuit de gedachte dat ze er zelf toch niks aan kunnen doen. Het is daarom van belang dat Hindostanen zich via preventie gaan realiseren hoe ze individueel het metabool syndroom en gerelateerde ziektebeelden juist wél kunnen voorkomen en verminderen. Ook inhoudelijk hebben Hindostanen een kennisachterstand. Ze kennen hun verhoogde risico maar hebben onvoldoende kennis van het menselijk lichaam en ziekten. Ook weten ze over het algemeen niet precies welke elementen van hun leefstijl wel en niet risicovol zijn. Als men de relatie tussen bijvoorbeeld leefstijl en overgewicht al legt, is dat op het gebied van voeding het sterkst. Men is geneigd te denken dat men al voldoende beweegt (positieve bias). Verder valt op dat Hindostanen een grotere tevredenheid lijken te hebben met eigen overgewicht dan autochtonen. Niet bij alle Hindostanen zijn dus de bewezen relaties tussen gezonder eten, bewegen en afvallen en tussen overgewicht en gezondheidsrisico's bekend. Naast het lagere opleidingsniveau resulteert de manier waarop de men zelf en de gemeenschap tegen ziekte aankijken in kennisachterstand. Daardoor ontkent of bagatelliseert men ziekte vaak. Men stelt het ziek zijn en het gebruik van medicatie en eventuele leefstijlaanpassingen zo lang mogelijk uit. Een cue to action is het voorgeschreven krijgen van medicijnen, dat beleven Hindostanen pas als ´ziek zijn´. Ook de confrontatie met de complicaties bij directe familie is een cue to action, eerder verdiept men zich er niet in. Eerdere verdieping zou de preventie wel vergemakkelijken. Daarom is aan te bevelen in de interventie deze confrontatie te realiseren omdat Hindostanen zich anders onvoldoende getriggerd voelen om zich in de materie te verdiepen. Het benadrukken van bijvoorbeeld complicaties bij mensen in de directe omgeving zal een cue to action zijn, die kan leiden tot een attitudeverandering en het vergroten van de intentie om het eigen gedrag te veranderen.

37

In preventie is aandacht voor het vergroten van kennis dus van essentieel belang Samengevat wordt geadviseerd om in de interventie veel nadruk te leggen op feitelijke informatieoverdracht rond de ziekten en gezond en minder gezond gedrag. Dit leidt tot kennis over het ontstaan en de gevolgen van het metabool syndroom en de gerelateerde ziektebeelden en van de invloed van leefstijl hierop. Betere kennis over de gevolgen op langere termijn zal de cognitieve component van de attitude versterken. Daardoor zullen lange termijn gevolgen een belangrijkere rol gaan spelen en verlaagt de tijdspreferentie. De attitude van Hindostanen ten aanzien van het veranderen van hun leefstijl zal daarmee positiever worden. Dit verbetert meteen de manier waarop men met de sociale druk omgaat en het vergroot de eigen-effectiviteitsverwachting. Ook zijn tips over praktische toepassing van groot belang Met alleen kennis over de ziekten en de risico‟s zijn de Hindostanen er echter nog niet. Adviezen en voorlichting van professionals over leefstijlverandering zijn namelijk vaak te algemeen van aard. Hindostanen vinden het moeilijk deze algemene adviezen praktisch toe te passen, doordat ze onvoldoende aansluiten bij hun cultuur en leefstijl. Hindostanen willen misschien best hun voeding aanpassen, maar ze willen bijvoorbeeld geen niet-Hindostaanse recepten bereiden. Een volgende stap is dus het vergroten van de kennis op praktisch gebied. Het is belangrijk in de interventie zo concreet mogelijk te zijn en Hindostanen letterlijk te vertellen hoe ze algemene adviezen en kennisoverdracht praktisch kunnen invullen. Dat zal de kans op het metabool syndroom verder verkleinen. Dit sluit aan bij de informatiedeterminanten, die in het Integrated Change Model de voorgaande bewustzijnsdeterminanten beïnvloeden. Hoe kan kennis het beste bij Hindostanen overgebracht worden? Kennis en informatie wordt vaak mondeling overgedragen. Hindostanen vinden dat erg prettig. De vraag is echter of dat de beste manier is. Er is namelijk een aantal barrières: - Hindostanen hechten veel waarde aan wat professionals zeggen. Uitspraken worden erg letterlijk genomen en veroorzaken snel onrust en stress. - Hindostanen verwachten heel concreet te horen wat ze wel en niet mogen. - Wanneer ze iets niet begrijpen of een algemeen advies niet zelf praktisch kunnen invullen, zullen ze dat niet snel aangeven. - Hindostanen zijn ogenschijnlijk goed geïntegreerd in de Nederlandse samenleving en spreken over het algemeen goed Nederlands, op de oudere doelgroep na. Het opleidingsniveau van Hindostanen is echter laag. Laaggeschoolde en oude Hindostanen begrijpen de Nederlandse taal niet altijd goed waardoor de professional en de cliënt elkaar niet altijd goed begrijpen. Het inzetten van een tolk of VETC-er kan dan zinvol zijn. - Voor een goede interventie is het van belang dat de kennisoverdracht afgestemd is op het kennisniveau van de individuele Hindostaan. Goed cultuurspecifiek voorlichtingsmateriaal kan zorgen voor een betere interactie met de professional en uiteindelijk voor betere therapietrouw. Het kan resulteren in een effectievere informatieoverdracht. De inhoud van de informatie is hetzelfde als voor autochtonen, alleen is het beter de manier van overbrengen cultuurspecifiek te maken. Goed Nederlands spreken betekent niet altijd dat men ook Nederlands kan lezen en dat heeft implicaties voor het inzetten van tekstueel voorlichtingsmateriaal. Het is beter te werken met beelden. Hierbij kan gedacht worden aan foto´s in folders of een anamneseboek. Ook kan het inzetten van een film overwogen worden om bijvoorbeeld het belang van een gezonde leefstijl te benadrukken of de complicaties van de ziekten (cue to action) te laten zien. Hindostanen kijken immers veel films en zijn visueel ingesteld, ze hechten aan visueel aantrekkelijk materiaal.

38

Teach the teacher Om advies op maat te kunnen geven over het veranderen van de leefstijl, is belangrijk dat professionals inzicht hebben in de cultuur van de Hindostaanse bevolkingsgroep. Het is daarom zinvol professionals goed voor te lichten over de Hindostaanse cultuur en over wat ze kunnen verwachten in de begeleiding. Gedragsverandering van Hindostanen kost veel tijd omdat bepaalde gedragingen sterk verweven zijn met de cultuur. Daarnaast vergt het doorgaans veel tijd om een vertrouwensrelatie met Hindostanen op te bouwen. Die relatie is nodig om gedragsverandering te realiseren. In de preventie is daarom aan te raden dat professionals hier veel tijd en aandacht aan besteden. Geadviseerd wordt daarbij alert te zijn op het geven van positieve feedback en het regelmatig uitvoeren van metingen om vorderingen zichtbaar te maken. Daarnaast is het, gezien de neiging tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden, relevant dat professionals goed doorvragen en vooral veel geduld hebben. En doordat Hindostanen lichaam en geest als één geheel beschouwen, hechten ze veel waarde aan zorg die zich richt op hen als geheel, als individu en niet alleen op de specifieke ziekte of ziektebeelden. Een groot voordeel in de relatie is dat Hindostanen veel waarde hechten aan wat professionals zeggen. Ze bouwen liever op hen dan op hun eigen sociale omgeving en nemen heel direct voor waar aan wat een professional zegt. Dat betekent ook dat een Hindostaan van een professional verwacht dat die heel precies aangeeft wat men wel en niet mag. In de gesprekken is het dus zinvol zo concreet mogelijk te zijn. Deze conclusies en aanbevelingen eindigen met een aantal praktische tips. Om regelmaat in het eetritme aan te brengen, is het zinvol te adviseren: - gebruik altijd een volwaardig ontbijt - gebruik altijd een volwaardige lunch - gebruik een kleinere, maar volwaardige avondmaaltijd - beperk tussendoortjes tot drie maal per dag, maak de porties kleiner en de inhoud gezonder - gebruik de restjes van de warme maaltijd van de vorige dag niet als ontbijt, lunch of extra tussendoortje maar als onderdeel van de volgende avondmaaltijd. Tips bij het kiezen van gezondere producten en ingrediënten zijn: - verdeel koolhydraten beter over de dag - gebruik minder koolhydraten (ook in drinken) - nuttig meer groente en fruit - gebruik meer vezels door: o meer groente en fruit o vaker/meer peulvruchten in plaats van roti/witbrood bij de avondmaaltijd o bruin Turks brood (in plaats van wit) - vervang huidige vette en koolhydraatrijke tussendoortjes door gezondere varianten - gebruik minder olie bij het bereiden van eten (zeker de groenten) - verwijder het vel van gevogelte voor het eten - gebruik minder pindakaas - bak en frituur minder (ook de tussendoortjes) - nuttig minder zout: o er zijn geen goede vervangers van de smaakmaker met minder zout, beter is dus minder te gebruiken en zelf alternatieven te zoeken o ook bakkeljauw en illing bevatten veel zout, ook hier geldt: minder gebruiken o voeg zout beperkt toe bij bereiden van de maaltijd.

39

Tenslotte kan voor het inrichten van de preventie vanuit deze scriptie een aantal andere ideeën, aandachtspunten en adviezen geformuleerd worden: - Benadruk dat gezonder eten niet per sé minder lekker, duurder, moeilijker of minder gezellig is. - Gebruik Hindostaanse terminologie (Nederlandse woorden kunnen voor Hindostanen een andere betekenis hebben), ingrediënten/producten, bereidingswijzen en recepten. - Gebruik Hindostaanse gebruikseenheden (keukenmaten in plaats van grammen). - Richt rond voeding individuele sessies ten behoeve van de personal coaching in en gezinsbijeenkomsten ten behoeve van de sociale steun. - Om goede aansluiting bij een individuele Hindostaan te vinden, is het belangrijk dat de professional de verschillende verschijningsvormen van het vegetarisme en vasten kent. Daarop inhaken bij de inhoudelijke advisering en het praktisch invullen van de globale adviezen is van essentieel belang. In de individuele sessies is het zodoende belangrijk te achterhalen of en zo ja hoe men vegetarisme en vasten invult. - Kooklessen waarbij Hindostanen zelf naar alternatieven zoeken, kunnen ondersteunen bij het vertalen van algemene adviezen in praktische handvatten. - Belangrijk is te benadrukken dat meer bewegen niet per definitie sporten bij de sportschool is. Het kan ook cultuurspecifiek en met sociale bezigheden ingevuld worden. Faciliteer Hindostanen bij het vinden van bewegingsvormen die bij hen passen, zoals dansen, (actief) wandelen of fietsen en cultuureigen sporten zoals tai chi. Leg de focus op groepsbijeenkomsten vanwege de motivatie en gezelligheid.

Terugblik op de probleemstelling In dit hoofdstuk zijn conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan om antwoord te geven op de vraag op welke determinanten een leefstijlinterventieprogramma onder Hindostanen zich moet richten ter preventie van het metabool syndroom. Bovendien zijn aanbevelingen gegeven voor het concreet invullen van de interventie om daadwerkelijk gedragsverandering te kunnen realiseren. Daarmee is tegemoet gekomen aan de doelstelling van het onderzoek om meer inzicht te bieden in en aanbevelingen te doen over de essentiële elementen (veranderbare gedragsdeterminanten) die bij Hindostanen in Den Haag aandacht moeten krijgen bij leefstijlinterventie ter preventie van het metabool syndroom. Het Integrated Change Model is een bruikbaar en nuttig kader gebleken om alle determinanten goed in kaart te kunnen brengen. Deze vertaling heeft geleid tot meer inzichten dan de reeds bestaande onderzoeken en literatuur. Dat komt doordat het model een completer beeld geeft van de determinanten dan andere modellen en doordat deze determinanten in het model onderling aan elkaar gekoppeld worden. Omdat het in hoge mate individueel bepaald is, is het onderdeel „ability factors‟ buiten deze scriptie gelaten. Wanneer men eenmaal een intentie heeft om gedrag te veranderen, is het belangrijk dat men ook beschikt over plannen, specifieke activiteiten en vaardigheden om die intenties uit te voeren. Bijvoorbeeld bij de intentie tot gezond gedrag moet men het concrete plan hebben om bij een sportschool te gaan sporten of bijvoorbeeld een diëtist te bezoeken, zodat gedrag ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt. Deze stap bepaalt mede of de gedragsintentie daadwerkelijk gedrag wordt. Eventueel vervolgonderzoek kan meer zicht op het belang van deze individuele items opleveren. Tot slot heeft de Universiteit van Wageningen inmiddels besloten om bij het doorontwikkelen van het SLIM-programma andere doelgroepen prioriteit te geven. De opdrachtgever heeft aangegeven dat de manier waarop de probleemstelling in deze scriptie is uitgewerkt en de wijze waarop de vraagstellingen beantwoord zijn hierbij van toegevoegde waarde zijn. Dit onderzoek kan namelijk als voorbeeld dienen om de problematiek bij andere doelgroepen aan te pakken. Vervolgonderzoek zal verder uitwijzen of en zo ja, in welke mate de aanbevelingen uit deze scriptie ook voor andere doelgroepen gelden.

40

Literatuuropgave 1. Abshoven, P. van. (2006). Hindostaanse rituelen rond ziekte en dood. Pallium, 08, p. 18-19 2. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, p. 179-211 3. Alberti, K.G., Zimmet PZ. (1998). Definition, diagnosis and classification of DM and its complications. Part 1. Diagnosis and classification of DM provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:53953 4. Ariëns, G.A.M., Middelkoop, B.J.C., Smilde-van den Doel, D.A., e.a. (2006). Gezondheidsvragen in de Stadsenquête Den Haag 2001 en 2003; de uitkomsten bekeken in relatie tot etnische achtergrond en opleidingsniveau. Epidemiologisch bulletin, 2006, jaargang 41, nummer 1 5. Assema, P. van, Brug, J., Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en beïnvloeding van voedingsgedrag. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 6. Balkau, B., Charles, M.A., Drivsholm, T., e.a. (2002). European Group For The Study Of Insulin Resistance (EGIR). Frequency of the WHO metabolic syndrome in European cohorts, and an alternative definition of an insulin resistance syndrome. Diabetes & Metabolism. 2002;28(5):364-376 7. Bindraban, N.R., Valkengoed, I.G.M. van, Mairuhu, G., e.a. (2008 (1)). Prevalence of diabetes mellitus and the Performance of a risk score among Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health 2008;8:271 8. Bindraban, N.R., Valkengoed, I.G.M. van, Mairuhu, G., e.a. (2008 (2)). A new tool, a better tool? Prevalence and performance of the International Diabetes Federation and the National Cholesterol Education Program criteria for metabolic syndrome in different ethnic groups. Eur J Epidemiol. 2008;23(1):37-44 9. Boom, F.H., Hartman, E., e.a. Mens en Voeding. Zutphen: ThiemeMeulenhoff. 2006 10. Boone, T. den, Geeraerts, D. Van Dale. Groot woordenboek van de Nederlandse taal. Veertiende herziene uitgave. Utrecht-Antwerpen: Van Dale Lexicografie. 2005 11. Brug, J., Oenema, A., Ferreira, I. (2005). Theory, evidence and Intervention Mapping to improve behavioural nutrition and physical activity interventions. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2:2 12. Brug, J., Lenthe, F.J. van. (2006). De omgeving als determinant van gezond gedrag. De casus overgewicht. Gedrag & gezondheid, 34 (2006), p. 38-48 13. Brug, J., Assema, P. van, Lechner, L. (2007). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Assen: van Gorkum 14. Brug, C. van der, Damsteeg, T., Autar, K. Hindostanen in Nederland. Apeldoorn: Garant Uitgevers n.v. 1990 15. Burger, I. (2006). Haagse ouderen nu, en in de toekomst; een sociaal-demografische en epidemiologische verkenning. Epidemiologisch bulletin Den Haag. Jaargang 41, 2006, nummer 2/3 16. Burgt, M. van der, Mechelen/Gevers, E. van. (2008). Preventie en gezondheidsbevordering door paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 17. Centraal Plan Bureau. Jaarrapport Integratie 2005. Den Haag: Centraal Plan Bureau. 2005 18. Chandie Shaw, P.K. (2009). Nefropathie bij Surinaamse Hindostanen: tijdige screening geadviseerd. DiabeteSpecialist, Nummer 30 19. Choenni, C., Harmsen, C. Geboorteplaats en etnische samenstelling van Surinamers in Nederland. Gepubliceerd in “Bevolkingstrends, 1e kwartaal 2007”, Den Haag: Centraal Bureau voor de Statistiek. 2007 20. Conner, M., Norman, P., Bell, R. (2002). The theory of planned behaviour and healthy eating. Health Psychology 21: 194-201 21. Conner, M., Norman, P. Predicting health behavior. Berkshire: Open University Press. 2005 22. Cueva, B. (2006). Suïcidaal gedrag onder Hindostanen. Epidemiologisch bulletin, 2006, jaargang 41, nummer 1

41

23. Dethmers, D. (2009). Opstaan, douchen, bidden en eten. Oudere Hindostanen in Nederland. Denkbeeld, jaargang 21, nummer 4 p. 30-32 24. Diabetes Fonds. (2008). Wat doet roken? Via http://www.diabetesfonds.nl/stopmetroken, geraadpleegd op 9 juli 2010 25. Dijkshoorn, H. De gezondheid van Surinamers in Amsterdam. Amsterdam: GGD Amsterdam. 2006 26. Dubé, L., Cantin, I. (2000). Promoting health or promoting pleasure? A contingency approach tot the effect of informational an emotional appeals on food liking and consumption. Appetite 35: 251-262 27. Eagly, A.H., Chaiken, S. The Psychology of attitudes. Orlando: Harcourt Brace Jovanovich. 1993 28. Eertmans, A. Sensory-affective and other determinants of food choice. Their relative importance and variability across individuals and situations. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven. 2006 29. Elliott, S.S., Keim, N.L., Stern, J.S., e.a. (2002). Fructose, weight gain and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002;76;911-922 30. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. (2001). Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97 31. Finke, M.S., Huston, S.J. (2003). Factors affecting the probability of choosing a risky diet. Journal of Family and Economic Issues 24: 291-303 32. Fishbein, M., Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley 33. Floyd, D.L., Prentice-Dunn, S., Rogers R.W. (2000). A meta-analysis of research on protection motivation theory. J Appl Soc Psychol.;30: 407–429 34. Fonds voor het Hart. Drieluikfolder: Waarom krijgt de één eerder een hartaanval dan de ander? Den Haag: Fonds voor het Hart. 2008 35. Gemeente Den Haag, Dienst Onderwijs, Cultuur en Welzijn. Gezondheidsmonitor 2006. Den Haag: Gemeente Den Haag. 2006 36. Gemeente Den Haag. Stadsenquête 2009. Den Haag: Gemeente Den Haag. 2009 37. Gezondheidsraad. Screening op type 2 diabetes. 2004. Verkregen op 30 november 2008 via http://www.gr.nl 38. Haagse Hogeschool. Handleiding Afstuderen, opleiding Voeding en Diëtetiek. Den Haag: Haagse Hogeschool. 2006 39. Hal, L. van. (2006). Over leven met diabetes. Epidemiologisch bulletin, jaargang 41, nummer 1 40. Hokanen, P., Olsen, S.O., Verplanken, B. (2005). Intention to consume seafood – the importance of habit. Appetite 45: 161-168 41. Janz, N.K., Becker, M.H. (1984). The health belief model: A decade later. Health Educ Q. 1984;11:1–47 42. Karamali, N.S., Tamsma, J.T., Ariëns, G.A.M., e.a. (2007). Diabetes en Hindostanen: oorsprong in de baarmoeder? Opzet van een verkennend onderzoek naar het geboortegewicht en de vetverdeling van Hindostaanse en Nederlandse baby‟s in Den Haag. Epidemiologisch bulletin Den Haag. Jaargang 42, 2007, nummer 1 43. Komlos, J., Smith, P.K., Bogin, B. (2004). Obesity and the rate of time preference: is there a connection? Journal of Biosocial Science 36: 209-219 44. Lawton, R., Conner, M., McEachan, R. Desire or reason: predicting health behaviors from affective and cognitive attitudes. Leeds: Institute of Psychological Sciences, University of Leeds. 2009 45. Lucht, F. van der, Foets, M. Allochtonen en gezondheid. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. 2008 46. Malki, F.S., Nieuwelink, J.J.C., Traa, M.J.A. e.a. Voeding bij Diabetes Mellitus van Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse bevolkingsgroepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 2005

42

47. McCarty, M.F. (2009). Poor vitamin D status may contribute to high risk for insulin resistance, obesity, and cardiovascular disease in Asian Indians. Medical Hypothese ;72(6):647-51 48. Meer, I.M. van der, Dijk, A.P. van. Kennis/bewustzijn over diabetes en gezond gedrag bij Haagse Hindostanen; een onderzoek tijdens het vierjarige project. Den Haag: GGD. 2008 49. Middelkoop, B.J.C., Kesarlal-Sadhoeram, S.M., Ramsaransing, G.N., e.a. (1999). Diabetes mellitus among South Asian inhabitants of The Hague: high prevalence and a age-specific socioeconomic gradient. Int J Epidemiol 1999; 28: 1119-1123 50. Middelkoop, B.J.C. (2002). Diabetes mellitus type 2 onder Hindostanen. Huisarts en Wetenschap, 45, p. 529-533 51. Middelkoop, B.J.C., Wal, G. van der. (2004). „Culture-specific diabetes care for Surinam South Asians with a low socio-economic position: who benefits?‟. Patient Education and Counseling 53 (3):353-358 52. Middelkoop, B.J.C. “Pleidooi voor een Public health zonder aanzien des persoons”. Tekst van de Oratie. 2008. www.lumc.nl, geraadpleegd op 7 mei 2010 53. Munro, S., Lewin, S., Swart, T., e.a. (2007). A review of health behaviour theories: how useful are these for developing interventions to promote long-term medication adherence for TB and HIV/AIDS? BMC Public Health, 7:104 54. Muskiet, F.A.J. (2005). Evolutionaire geneeskunde. U bent wat u eet, maar u moet weer worden wat u at Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2005; 30: 163-184 55. Nederlands Congres Volksgezondheid (NCVGZ). (2007). Diversiteit in volksgezondheid. Via http://www.ncvgz.n, geraadpleegd op 17 mei 2010 56. Nieuwelink, J.J.C. (2002). Diabetes mellitus type 2 bij Hindoestanen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Ivd-Ivd-22 57. Olijhoek, J.K., Martens, F.M., Banga, J.D., e.a. 2005. Het metabool syndroom: een cluster van vasculaire risicofactoren. Ned Tijdschr Geneeskd; 16 april 2005; p. 859 t/m 865 58. Osch, L. van, Beenackers, M., Reubsaet, M., e.a. (2009). Action planning as predictor of health protective and health risk behavior: an investigation of fruit and snack consumption. Int J Behav Nutr Phys Act. Volume: 6, Pages: 69 59. Payne, N., Jones, F., Harris, P.R. (2004). Role of perceived need within the theory of planned behaviour: a comparison of exercise and healthy eating. British Journal of Health Psychology 9: 489-504 60. Pligt, J. van der, Vries, N. de. Opinies en attitudes: meting, modellen en theorie. Boom: Amsterdam. 1995 61. Poortvliet, M.C., Schrijvers, C.T.M., Baan C.A. Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. Bilthoven: RIVM. 2007 62. Rijksoverheid. Wat is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (beweegnorm) en wat is de fitnorm? (jaartal onbekend). Via http://www.rijksoverheid.nl, geraadpleegd op 24 juli 2010 63. Rogers, W.M., Conner, M., Murray, T.C. (2008). Distinguishing among perceived control, perceived difficulty, and self-efficacy as determinants of intentions and behaviours. British Journal of Social Psychology, Volume 47, Number 4, pp. 607-630(24) 64. Sarafino, E.P. Health Psychology. Biopsychosocial Interactions. Hoboken, N.J.: Wiley. 2006 65. Schaap, C. Sociale, psychologische en omgevingsfactoren die van invloed zijn op het ontwikkelen van overgewicht (voeding). Leiden: Universiteit Leiden. 2005 66. Schellingerhout, R. Gezondheid en welzijn allochtone ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau. 2004 67. Sewnath, R. (2009).Wij Hindostanen. Interview op http://www.vyn.nl/. 23 juli 2009. 68. Sheeran, P. (2002). Intention, Behavior Relations: a conceptual and empirical reviews. European Review of Social Psychology, 12:1, 1-36 69. Sobnath, A. Diabetes mellitus onder Hindostanen: lacunes in de zorg. Rotterdam: Erasmus Universiteit. 2007

43

70. Southam, L., Soranzo, N., e.a. (2009). Is the thrifty genotype hypothesis supported by evidence based on confirmed type 2 diabetes- and obesity-susceptibility variants? Diabetologia 52:1846–1851 DOI 10.1007/s00125-009-1419-3 71. Steijn, L. van, Karamali, N.S., Kanhai, H.H.H., e.a. (2010). Hebben Hindostaanse baby‟s in Paramaribo een „thin-fat‟ fenotype? Een deelonderzoek in het kader van de Haagse India studie. Epidemiologisch bulletin, jaargang 45, nummer 1 72. Stenvert, J.M. (1998). Voeding van enkele niet–Nederlandse bevolkingsgroepen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, p. 1-54 73. Suikerstichting Nederland. Position paper: metabool syndroom. Baarn, 2005. Onder toezicht van redactieraad dr. L.J.C. van Loon (Nutrition Research Institute Maastricht, Universiteit Maastricht) en prof. dr. ir. G.J. Schaafsma (Wageningen Universiteit). 74. Swinburn, B., e.a. (1999). Dissecting Obesogenic Environments: The development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesitas. Preventive medicine 29, 563-570 75. Tamsma, J.T. (2006). Het metabool syndroom. Nieuwe criteria en overwegingen ten aanzien van behandeling met speciale aandacht voor mensen van Hindoestaanse origine. Hart Bulletin, jaargang 37, nr. 5, oktober 2006 76. Vlieland, F. Les Diëtetiek, casusbespreking. Opleiding Voeding en Diëtetiek. Den Haag: Haagse Hogeschool. 2009 77. Vries, H. de, Mudde, A.N. (1998). Predicting stage transitions for smoking cessation applying the AttitudeSocial Influence-Efficacy Model. Psychology and Health, 13, 369-385 78. Vries, H. de, Mudde, A., Leijs, I., et al. (2003). The European Smoking prevention Framework Approach (EFSA): an example of integral prevention. Health Education Research, 18, 611-626 79. Webb, T.L., Sheeran, P. (2006). Does changing behavioral intentions engender behavioral change? A metaanalysis of the experimental evidence. Psychological Bulletin, Vol 132, No 2, 249-268 80. Wijk-Jansen, E. van, Jager, L., Kroon-Horpestad, S. van der. Leven om te eten. Surinaamse en Antilliaanse vrouwen over eten, bewegen en overgewicht. Den Haag: LEI Wageningen UR. 2010 81. Yap, S.F. The relationships between social cognitive constructs, personality factors and exercise behaviour: An integrated model. University of Malaya. 2009 82. Zandstra, E.H., De Graaf, C., Staveren, W.A. van. (2001). Influence of health and taste attitudes on consumption of low- and high-fat foods. Food Quality and Preferences 12: 75-82 83. Zhang, L., Rashad, J. Obesity and Time Preference: The Health Consequences of Discounting the Future. Atlante: Georgia State University. 2008

44

Bijlage 1: metabool syndroom en insulineresistentie Het metabool syndroom is een cluster van afwijkingen in de stofwisseling als gevolg van een verminderde gevoeligheid voor het hormoon insuline (Olijhoek, 2005; Elliott, 2002). Vroeger werd het metabool syndroom ´syndroom x´ genoemd, waarmee meteen aangegeven wordt dat de oorzaken nog niet volledig helder zijn en er nog veel onbekend is over het syndroom (Suikerstichting, 2005). Dat is nog altijd het geval. Het is het gezamenlijk voorkomen van een aantal risicofactoren die een verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen met zich meebrengen. Omdat insulineresistentie een belangrijke rol speelt, werd syndroom x ook wel „insulineresistentiesyndroom‟ genoemd. In de literatuur zijn 3 definities van het metabool syndroom (Olijhoek, 2005):

De twee meest gebruikte definities (NCEP en WHO) worden hierna kort toegelicht. Omdat beide definities verschillen en door elkaar heen gebruikt worden, zijn uitkomsten van onderzoek niet altijd eenduidig en onderling vergelijkbaar. Bij een keuzemogelijkheid gaat de voorkeur van Olijhoek (2005) uit naar de definitie van NCEP gezien de praktische toepasbaarheid ervan. In 1998 gaf de Wereldgezondheidsorganisatie WHO het syndroom de naam „metabool syndroom‟: een aandoening waarbij ten minste sprake is van insulineresistentie óf (verhoogde) glucose-intolerantie, alsmede minimaal twee van de andere, in de tabel genoemde symptomen (Balkau, 2002). De definitie van WHO is echter bijzonder onpraktisch voor het dagelijks gebruik (Alberti, 1998). Het National Cholesterol Education Program (NCEP) introduceerde in 2001 daarom een eenvoudiger te hanteren definitie. Iemand heeft het metabool syndroom als die aan 3 van 5 criteria voldoet: hyperglykemie, hypertensie, lage plasma-HDL-cholesterolwaarde, hoge plasmatriglyceridewaarden en centrale adipositas (Expert Panel, 2001). De Internationale Diabetes Federatie (IDF) heeft voorgesteld de definitie aan te passen en maakt daarin onderscheid naar etniciteit. Volgens het IDF is het metabool syndroom een chronisch stofwisselingsprobleem, waarvan sprake is wanneer iemand viscerale obesitas heeft, gedefinieerd volgens etniciteitspecifieke criteria. Plus twee van de criteria uit de onderstaande tabel (Tamsma, 2006). In de volgende tabel staan de verschillen tussen de definitie van NCEP en IDF geel gemarkeerd.

45

IDF > 94 cm (man) > 80 cm (vrouw) plasmatriglyceridewaarden >1,7 mmol/l of behandeling voor hypertriglyceridemie high-density lipoprotein (HDL)- < 1,04 mmol/l (man) <1,03 mmol/l (man) cholesterol <1,29 mmol/l (vrouw) <1,29 mmol/l (vrouw) of behandeling hiervoor bloeddruk ≥130-85 mmHg ≥130-85 mmHg of behandeling hiervoor of behandeling hiervoor nuchtere bloedsuikerwaarde ≥ 6,1 mmol/l ≥5,6 mmol/l En/of medicatie of reeds bekende DM2 Tabel B1.1: verschillen tussen definitie NCEP en IDF (Tamsma, 2006) middelomvang

NCEP > 102 cm (man) > 88 cm (vrouw) ≥1,7 mmol/l

Verschillen tussen de definitie van NCEP en IDF zijn als volgt uit de tabel af te leiden: - De afkapwaarde van de middelopvang ligt bij NCEP hoger dan bij IDF. Het NCEP is zodoende minder streng. - Bij IDF is middelomvang een noodzakelijke voorwaarde om tot de diagnose metabool syndroom te komen. - Het verschil in waarde van HDL-cholesterol is minimaal. - De afkapwaarde voor nuchtere bloedsuikerwaarde is bij de NCEP definitie beduidend hoger dan bij de IDF definitie. Omdat in dit document ingezoomd wordt op de specifieke etnische Hindostaanse groep is de definitie van IDF erg interessant. De afkapwaarden voor de middelomtrek verschilt per etniciteit. Voor mensen van Hindostaanse origine ligt de afkapwaarde voor middelomtrek bij mannen en vrouwen lager dan de algemene definitie, namelijk op >90 cm (man) en > 80 cm (vrouw) (Tamsma, 2006). Voor Hindostanen zijn de grenzen zodoende strenger dan binnen de algemene definitie. Omdat ook Bindraban (2008) de voorkeur aan deze definitie geeft, wordt voor deze scriptie gekozen om deze definitie aan te houden. Insulineresistentie speelt een belangrijke rol bij het metabool syndroom en bij DM2 (Olijhoek, 2005). Insuline heeft in het lichaam veel stofwisselingsfuncties. Het reguleert de bloedsuikerspiegel door ervoor te zorgen dat de cellen glucose opnemen en de glucoseproductie door de lever te remmen. Het stimuleert de opbouw van vet, glycogeen en eiwit in de lever en spieren en het remt de afbraak van vet, glycogeen en eiwit. Bij insulineresistentie zijn de cellen minder gevoelig / ongevoelig voor insuline en het glucose blijft in het bloed (Olijhoek, 2005). De pancreas probeert de stijging van de bloedglucosepercentage af te remmen door steeds meer insuline af te geven. Doel daarvan is het glucosegehalte van het bloed binnen veilige grenzen te houden (80-140 mg/dl ofwel 4,4-7,8 mmol per liter). Dit is vooral zichtbaar na het eten of drinken van koolhydraten (Suikerstichting Nederland, 2005). Teveel vetweefsel speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van in insulineresistentie (Olijhoek, 2005). Vetweefsel maakt namelijk adipocytokinen aan, wat kan leiden tot leiden tot verminderde insulinegevoeligheid. De opname van glucose neemt af. Bovendien wordt het inhiberende effect van insuline op de vetafbraak in vetcellen onderdrukt, waardoor meer vrije vetzuren worden afgebroken en het aantal daarvan in het bloed en uiteindelijk ook in de lever zal toenemen. Daar leidt de toegenomen hoeveelheid vrije vetzuren tot onderdrukking van het remmende effect van insuline op de aanmaak van glucose, waardoor de glucoseproductie verder zal toenemen (zie figuur B1.2).

46

Figuur B1.2: fysiologische functies van insuline (a) en gevolgen van insulineresistentie (b) (Olijhoek, 2005)

47

Bijlage 2: sociaal-psychologische en –ecologisch gedragsmodellen In deze scriptie wordt het Integrated Change Model als handvat gebruikt om ziekteverloop, gedrag en moeilijkheden rond gedragsverandering te bepalen. Aan de keuze voor het gebruik van dit model ligt een analyse ten grondslag van veelgebruikte gedragsmodellen. Die analyse staat in deze bijlage, waarin daardoor meteen de betekenis van de verschillende determinanten uitgebreid wordt beschreven.

Biologische en persoonlijke determinanten: onveranderbaar Niet alles wat een ziekteverloop beïnvloed, is in dezelfde mate door een individu te veranderen. Zo bepalen biologische determinanten ziekteverloop en gedrag deels. Sommige mensen hebben genetisch of biologisch meer aanleg tot bijvoorbeeld overgewicht of ontwikkeling van abdominaal vet (Sarafino, 2006). Tot deze endogene factoren behoren geslacht, leeftijd, erfelijke eigenschappen en etniciteit. Dit is een belangrijke factor voor Hindostanen, omdat onder hen het metabool syndroom en DM biologisch gezien relatief vaak voorkomt. Deze voorbestemdheid kan niet veranderen. Een andere lastig veranderbare determinant betreft persoonlijke kenmerken, zoals leeftijd, persoonlijkheid, opleiding en geslacht. Deze kenmerken beïnvloeden gedrag mee. Ze werken overigens alleen indirect in op gedrag via andere determinanten, zoals de attitude. Persoonlijke kenmerken zijn daarmee zogenaamde distale variabelen (van der Burgt, 2008; van Assema, 2007).

Andere gedragsdeterminanten Naast de hiervoor genoemde niet-veranderbare aspecten spelen cognitieve en beredeneerde beslissingen een belangrijke rol bij gezondheidsgedrag (van der Burgt, 2008). De bestaande theorieën en modellen vormen het uitgangspunt om die in kaart te brengen. In vrijwel alle modellen komen twee begrippen terug, namelijk „intentie‟ en „attitude‟. Deze worden hierna eerst toegelicht, overige termen worden verklaard bij de theorie waarin ze gebruikt worden. Gedragsintenties Intenties vormen de basis van veel theorieën en modellen over (gezondheids)gedrag. Het zijn eigen instructies of besluiten om zich op een bepaalde manier te gedragen en worden over het algemeen dan ook geacht gedrag in grote mate te voorspellen (Eagly, 1993; Sheeran, 2002). Het kan gaan om veranderen van gedrag, bijvoorbeeld „ik ga stoppen met roken‟ of om het behoud van bestaand gedrag, bijvoorbeeld „ik blijf 3 keer per week sporten‟. Intenties zijn het resultaat van een veelheid aan andere gedragsdeterminanten. Pas als voldoende determinanten positief aanwezig zijn voor het betreffende gedrag, zal men een intentie krijgen (Brug, 2007). Of iemand een intentie heeft en zo ja, of die sterk genoeg is om iemands gezondheidsgedrag daadwerkelijk te veranderen is afhankelijk van iemands fase van gedragsverandering. Het bekendste model is het Stages of Change Model van Procheska (van der Burgt, 2008; Brug, 2007). Verandering van ongezond naar gezond gedrag is niet eenvoudig. Er worden vijf stadia onderscheiden, die gekoppeld kunnen worden aan de intentie om gedrag te vertonen: 1. Precontemplatie: iemand leeft ongezond maar realiseert zich dat niet echt of heeft geen intentie huidige gedrag aan te passen. 2. Contemplatie: iemand leeft ongezond en heeft de intentie om daar misschien over een tijdje wat aan te doen. 3. Voorbereiding: iemand heeft de intentie om binnen een aantal weken stappen te ondernemen om gezonder te leven. 4. Actie: iemand zet zijn intentie om in gedrag en gaat nu naar de sportschool en diëtist om gezonder te leven. 5. Gedragsbehoud: als na 6 maanden het gezonde gedrag gewoonte is geworden.

48

Elk stadium van gedragsverandering vergt een andere benadering. Dit model wordt daarom vaak ingezet om te bepalen in welk stadium iemand zich bevindt, zodat de begeleiding zo effectief mogelijk op zijn situatie afgestemd kan worden (van der Burgt, 2008; Brug, 2007). Volgens Sheeran (2002) voorspellen intenties gedrag redelijk goed. In een meta-analyse vond hij dat intenties 28% van de variantie in gedrag voorspellen (correlatie van 0.53 met 95%-betrouwbaarheidsinterval). Hokanen (2005) concludeert in zijn onderzoek dat eerder vertoond gedrag en gewoontes grote invloed hebben op intenties. Veel gedrag vindt automatisch plaats en dat is nodig om te kunnen overleven. Het zou veel te veel tijd kosten om in alle gevallen alle alternatieven af te wegen. Mensen vallen daarom vaak terug op reacties die het eerst in hen opkomen, ofwel: eerder vertoond gedrag en gewoontes. Meestal is dat heel effectief, maar in het geval van bijvoorbeeld een ongezonde leefstijl niet. Het is lastig om eerder vertoond gedrag en gewoontes te doorbreken, zo ook „ongezond gedrag‟ (Eagly, 1993). Eerder vertoond gedrag en gewoontes zijn beïnvloedbaar, al vergt dat veel cognitieve inspanning (Brug, 2007). Naarmate de intentie steviger en stabieler is, voorspelt die gedrag beter dan gewoontes en eerder vertoond gedrag (Conner, 2002). Attitudes Een attitude is een aangeleerde geneigdheid om consequent te reageren op een bepaald object, persoon, instantie of gebeurtenis. Het zijn individuele houdingen of evaluaties ten aanzien van bepaalde objecten of aspecten van de wereld, en kunnen positief of negatief zijn (van der Pligt, 1995). Ze zijn redelijk stabiel en geven richting aan gedrag maar staan er niet aan gelijk (Brug, 2007). Attitudes zijn een belangrijke determinant van intenties. Ze zijn complex. De belangrijkste aspecten ervan, die ook van invloed kunnen zijn op de vraagstelling van deze studie, worden in deze paragraaf verder besproken. De affectieve en cognitieve component van de attitude Attitudes worden bepaald door (Eagly, 1993): 1. kennis: evaluatie gebaseerd op wat je weet van een object (cognitief) 2. emoties: evaluatie gebaseerd op wat je voelt bij een object (affectief) 3. gedrag: aan je eigen gedrag kan je afleiden wat je bij bepaalde objecten voelt/denkt (gedrag). Attitudes op basis van eerder vertoond gedrag zijn sterk en nemen een centrale plaats in het geheugen in (van der Pligt, 1995). De responses of reacties die attitudes teweeg brengen, bevinden zich ook op deze drie gebieden: cognitief, affectief en/of gedragsmatig (van der Pligt, 1995). De affectieve component van een attitude ten aanzien van een bepaald gedrag is het plezier dat men ervaart. Bij gezondheidsgedrag betreft dit vaak de korte termijn. De meer feitelijke gezondheidsvoordelen vormen de cognitieve component en betreffen meestal lange termijn voor- en nadelen (Eagly, 1993). De affectieve attitudes en de cognitieve attitudes zijn vaak moeilijk los van elkaar te zien en beïnvloeden elkaar sterk (Dubé, 2000). De totale attitude is hierdoor wel eens ambivalent: over hetzelfde onderwerp wordt dan zowel positief als negatief gedacht. Dit is bij voeding vaak het geval: eten wordt bijvoorbeeld vaak als lekker ervaren (affectief), en tegelijk als ongezond (cognitief). Dat zorgt ervoor dat attitudes gedrag rond voeding soms moeilijk voorspellen (Shepherd, 2002). Attitudes wekken ook verwachtingen. Men weet bijvoorbeeld dat eten met weinig vet gezond is, maar verwacht dat het niet lekker is en dus geen plezier geeft. En men weet dat dat eten met een hoog vetgehalte ongezond is, maar verwacht dat dat wel lekker is en plezier geeft. Men kiest in deze gevallen welk argument belangrijker is.

49

Bij gedrag in het algemeen tonen sommige onderzoeken aan dat affectieve attitudes sterker zijn bij het bepalen van gedrag, andere onderzoeken laten zien dat de cognitieve component even zwaar weegt (ven der Pligt, 1995). Specifiek bij een gedrag rond gezondheid heeft de affectieve component een grotere invloed dan de cognitieve (Lawton, 2009). Bij voeding is dit is wel afhankelijk van het product; men beoordeelt sommige producten op smaak en plezier (affectief) en andere op gezondheid (cognitief) (Payne, 2004). Kennis en bewustzijn Vaak wordt verondersteld dat kennis over gezondheid en de invloed van (on)gezond gedrag daarop leiden tot een positieve attitude ten aanzien van gezond gedrag. Nu gedraagt men zich helaas niet automatisch gezonder als men de juiste kennis heeft (van der Burgt, 2008). Zoals eerder is aangegeven, is kennis (slechts) één van de aspecten die een rol speelt bij de vorming van attitudes. Vaak is kennis een noodzakelijke eerste voorwaarde om gedrag te veranderen. Het is echter meestal onvoldoende om verandering in gedrag te realiseren (van Assema, 2007). Als iemand voldoende kennis en inzicht heeft in eigen, ongezond gedrag, wordt dat „bewustzijn‟ van het eigen ongezonde gedrag genoemd. Om ongezond gedrag te veranderen, is dus een minimale voorwaarde dat men zich bewust is van het feit dat het huidige gedrag risicovol is. Veel mensen hebben echter een te positief beeld over hun eigen (gezondheids)gedrag. Dit kan een aantal oorzaken hebben: - gebrek aan kennis: men weet niet dat het eigen gedrag ongezond is. Men kent bijvoorbeeld de aanbeveling van „dagelijks 2 ons groente en 2 stuks fruit‟ niet (van der Burgt, 2008). - men schat het eigen gedrag gezonder in door zich bijvoorbeeld te vergelijken met anderen. Als anderen in de omgeving bijvoorbeeld zelden fruit en slechts een beetje groente eten, ziet men het eigen gedrag van bijvoorbeeld 1 stuk fruit en een beetje groente als positief, terwijl dat ook nog erg ongezond kan zijn (van Assema, 2007). - men heeft (van nature) de neiging om eigen gedrag als „positief‟ te beoordelen (optimistic bias) (Eagly, 1993). Omdat het voedinggedrag betreft, is het nog complexer omdat het een diffuus en samengesteld gedrag is. Dat roken bijvoorbeeld ongezond is, is duidelijk. Hoe minder je rookt, hoe beter het is. Roken bestaat uit een beperkt aantal handelingen zoals sigaretten kopen, opsteken, inhaleren, aftikken, uitdrukken. Eetgedrag is vaak veel gecompliceerder. Eten op zich is niet ongezond, het is geen kwestie van wel of niet eten. Het gaat om een bepaalde hoeveelheid met bepaalde voedingsstoffen in bepaalde verhoudingen. Men weet niet precies wat en hoeveel men precies eet. Bijna negentig procent van de Nederlandse bevolking denkt bijvoorbeeld dat men niet te veel vet eet, terwijl in werkelijkheid een ruime meerderheid meer vet eet dan aanbevolen. Men denkt zich dus te houden aan richtlijnen. Het blijkt dat het zich bewust zijn van wat men eet of van plan is te eten de kans vergroot dat men intenties omzet in gezond voedingsgedrag (van Osch, 2009). De invloed van tijdpreferentie Er ligt een relatie tussen het belang van de affectieve en cognitieve component en de score op tijdpreferentie. Bij gezondheidsgedrag is het van belang om onderscheid te maken tussen voor- en nadelen op korte en lange termijn (Brug, 2007). „Tijdspreferentie‟ is de mate waarin iemand bereid is om directe tevredenheid in te ruilen voor toekomstig nut (Komlos, 2004). Als men rekening houdt met gevolgen in de toekomst heeft men een lage tijdpreferentiescore. Vaak vindt men gezondheidsvoordelen op de langere termijn minder belangrijker dan de korte termijn voordelen (Brug, 2007). De keuze om ongezond te eten is zodoende vaak gerelateerd aan onmiddellijke genoegdoening. Zhang en Rashad (2008) hebben een aantal studies naast elkaar gelegd waaruit de trend zichtbaar wordt dat er een link

50

bestaat tussen overgewicht en een hoge score op tijdpreferentie. Hoe hoger de score op tijdpreferentie, hoe minder men in het huidige consumptiepatroon rekening houdt met toekomstige gezondheid (Komlos, 2004). Ook uit ander onderzoek blijkt dat mensen met een ongezonde leefstijl een hoge tijdpreferentiescore hebben en prioriteit geven aan directe genoegdoening boven toekomstige gezondheid. Zij geven de voorkeur aan smaak, plezier of gemak van ongezond eten (affectieve component van de attitude) boven gezondheid, ziektepreventie, overgewicht of kwaliteit van leven op de lange termijn (cognitieve component) (Finke, 2003). Dit is een relevant gegeven om op in te spelen bij het voorkomen van aan voedinggedrag gerelateerde ziekten. Bij iemand met een lage tijdspreferentie ingaan op toekomstige nadelen zal niet tot gedragverandering leiden. De sterke preferentie voor directe tevredenheid bij het eten van bijvoorbeeld een pizza zal dan de overhand houden, wat overgewicht in de hand werkt. „Tijd‟ en „smaak´ blijken onder Europeanen de grootste obstakels te zijn om gezonder te gaan eten. Dit zijn aspecten die korttermijn gericht zijn, ze gaan samen met een hoge score op tijdpreferentie en hebben betrekking op de affectieve component van de attitude (Schaap, 2005). Rond „tijd‟ wordt opgemerkt dat het niet om feitelijk tijdgebrek gaat maar eerder om gepercipieerd tijdgebrek en de keuze die men maakt om de beschikbare tijd te besteden. Men verwacht dat veranderen van eetgedrag veel tijd kost omdat men de juiste informatie moet zoeken en nieuwe dingen moet uitproberen. Bekend is echter ook dat televisie kijken naast slapen en werken de grootste tijdsbesteding in de Verenigde Staten is. Vermoedelijk blijft men liever uit zekerheid het oude voedingspatroon volgen en wil men niet veranderen, al geeft slechts 15% van de Europese bevolking „niet willen veranderen‟ als reden op. Overigens blijken ook doorzettingsvermogen, geld en voorkeuren van anderen belangrijke barrières. Deze aspecten komen in het vervolg van dit hoofdstuk uitgebreider aan bod. De invloed van neofilie en betrokkenheid Neofilie is een voorkeur voor nieuwe dingen (den Boone, 2005). Rond voeding betekent dit „het graag willen proberen van nieuwe smaken‟. Voedselneofilie is tegengesteld aan voedselneofobie: de mate waarin iemand weerstand heeft om nieuw voedsel te proberen. Neofobie kan een gezonde voedselinname tegenwerken. Bij kinderen is bijvoorbeeld zichtbaar dat de inname van groente en fruit verklaard kan worden uit de mate van voedselneofobie (Eertmans, 2006). Voedselbetrokkenheid wordt gezien als voedsel een rol speelt in iemands leven: denkt men er veel over na, praat men er veel en graag over, koopt en bereidt men voedsel met plezier en uitgebreid, eet men graag? Mensen met een hoge voedselbetrokkenheid worden in hun gedrag beïnvloed hun stemming, de prijs en ethische bezwaren. Verder zijn ze meer geneigd tot het proberen van nieuw voedsel (neofilie) (Eertmans, 2006). Doorredenerend kunnen voedselbetrokkenheid en neofilie twee kanten opwerken. Betrokkenheid en neofilie maken het veranderen van een voedingspatroon eenvoudiger. Ze kunnen echter ook juist een rol spelen bij een ongezond voedingspatroon en het ontstaan van overgewicht, omdat mensen zoveel van eten houden. Ook dan is hun betrokkenheid groot. Zandstra (2000) heeft een studie gedaan naar het effect van ´interesse in gezondheid´ op de consumptie, wat ook te beschouwen is als een vorm van betrokkenheid. Mensen met een hoge interesse in algemene gezondheid consumeren meer groente en fruit en minder vette snacks dan mensen met een lage score. Overigens gaat het alleen om zichtbare vetten en niet om minder zichtbare vetten in sauzen, zuivel vlees en vis met een hoog vetgehalte. De schrijver concludeert dat voedingsdeductie hierop in kan spelen door heldere kennisoverdracht over onzichtbare vetten in bijvoorbeeld zuivel en vlees.

51

Op zoek naar het model dat het beste aansluit Hiervoor zijn attitudes en (de invloed van attitudes op) gedragsintenties besproken. Er zijn echter meer determinanten die gedrag mede bepalen (Brug, 2007). Al met al zijn een positieve attitude en intentie een noodzakelijke voorwaarde maar geen garantie voor het vertonen of veranderen van gedrag. Het is daarom nodig om extra determinanten aan „attitude‟ en „intentie‟ toe toevoegen (Conner, 2002). Dat gebeurt in de theorieën die in het navolgende besproken worden. Theory of Reasoned Action (TRA) De oorsprong van veel psychologische modellen ligt in de TRA van Fishbein en Ajzen (1975). De TRA gaat ervan uit dat de intentie de beste voorspeller is voor gedrag; als iemand de intentie heeft om gedrag uit te voeren, zal die dat waarschijnlijk ook doen. Deze intentie is opgebouwd uit twee onafhankelijke componenten: de attitude ten aanzien van het betreffende gedrag en de subjectieve norm. Met dit laatste geven Fishbein en Ajzen aan dat gedrag beïnvloed wordt door iemands perceptie over de voorkeuren van belangrijke mensen in de omgeving om een bepaald gedrag te vertonen (Brug, 2007), bijvoorbeeld ´mijn vriendinnen verwachten dat ik na een bioscoopbezoek met hen een patatje ga eten en een biertje drink´. Men is geneigd zich aan de sociale norm te confirmeren als men gemotiveerd is zich daar iets van aan te trekken (motivation to comply) (Eagly, 1993). En dat is men vooral als men verwacht dat er sociale sancties kunnen volgen bij het niet vertonen van het gedrag, zoals uit de groep gezet worden als je niet meegaat een patatje eten en een biertje drinken. Overigens voorspellen de attitude en subjectieve norm gedrag niet in gelijke mate. De invloed van elk is afhankelijk van de situatie en van het individu. Zo is de één gevoeliger voor wat anderen denken dan de ander. Andere determinanten, zoals demografische variabelen, attitudes ten aanzien van objecten en mensen en persoonlijkheid beïnvloeden intenties wel maar alleen indirect via de attitude ten aanzien van het gedrag en via de subjectieve norm (Fishbein, 1975). In de loop van de tijd zijn tekortkomingen blootgelegd en zijn andere modellen ontwikkeld die erop voortborduren. Het toevoegen van andere factoren blijkt de voorspellende waarde te vergroten (Eagly, 1993; van der Pligt, 1993; Yap, 2009). Theory of Planned Behavior (TPB) Ajzen (1991) heeft zijn eigen TRA doorontwikkeld tot de TPB, waarin hij „ervaren gedragscontrole‟ als determinant heeft toegevoegd. Hiermee bedoelt hij de mate van controle die men over het gedrag heeft of denkt te hebben (Eagly, 1993). De ervaren gedragscontrole kan gedrag direct beïnvloeden, net als intenties. Ook kan het gedrag indirect via intenties beïnvloeden (Webb, 2006). Deze toevoeging resulteert in betere voorspellingen van gedrag (van der Pligt, 1995).

Figuur B2.1: Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1991)

52

In de TPB is gedrag afhankelijk van de intentie. Die intentie is positief als men denkt dat er meer en belangrijkere voor- dan nadelen aan zijn verbonden (positieve attitude), als men denkt dat de sociale omgeving graag wil dat men gezond eet (positieve subjectieve norm) en dat men denkt dat zichzelf goed in staat acht om gezond te eten (positief ervaren gedragscontrole) (Brug, 2006). Sheeran vond in een meta-analyse een goede correlatie tussen intentie en gedrag. Op het gebied van voeding zijn de resultaten echter minder goed. Attitudes, subjectieve normen en ervaren controle blijken intenties goed te kunnen voorspellen als het gedrag nieuw is, maar verandering van gedrag minder goed. De TPB is zodoende niet zo‟n sterke voorspeller van daadwerkelijke gedrag (Hokanen, 2005). Daarom worden vaak extra componenten aan het model toegevoegd. Conner (2002) noemt ´al eerder vertoond gedrag´ als sterke component (zoals toegelicht onder „intenties‟). Andere variabelen die regelmatig worden toegevoegd zijn ´geanticipeerde spijt´ en ´morele normen´. Geanticipeerde spijt is gevoelens van spijt of schuld die iemand verwacht te krijgen bij het nalaten van bepaald gedrag. Als iemand bijvoorbeeld verwacht morgen spijt te hebben van het eten van een ijsje, zal die geneigd zijn het ijsje te laten staan. Dergelijke geanticipeerde spijtgevoelens hebben bij verschillende gezondheidsgedragingen een duidelijke meerwaarde in het verklaren van gedrag boven de attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting (Brug, 2007). De morele norm is de individuele perceptie over de morele correctheid van gedrag („iemand als ik hoort dit niet te doen‟) (van Assema, 2007). Mensen doen soms dingen omdat ze zich daartoe moreel verplicht voelen, zoals gaan stemmen of deelnemen aan bevolkingsonderzoek (Brug, 2007). Dit speelt bijvoorbeeld ook een rol als je als diëtist vindt dat je een voorbeeldfunctie hebt. Er zijn echter ook veel bronnen die juist aangeven dat de TPB één van de best bruikbare theorieën is bij het zoeken naar verklaringen en voorspellingen van gedrag in verschillende contexten (Conner, 2005; Brug, 2006). Ook in relatie tot gedrag dat aan gezondheid is gerelateerd, zoals het kopen van voedsel en gezond eetgedrag heeft het model zijn nut bewezen. En de TPB heeft specifiek veel nut bij het verklaren en voorspellen van gedrag rond bewegen (Yap, 2009). Het ASE-model Het ASE-model vertoont veel overeenkomsten met de TPB en is ongeveer tegelijkertijd ontwikkeld (o.a. Brug, 2007; van der Pligt, 1995). Het ASE-model wordt vaak specifiek ingezet om gezondheidsgedrag te voorspellen en verklaren en zou zodoende beter aan kunnen sluiten bij het onderwerp van deze scriptie dan de TPB. Het ASE-model verklaart gedrag uit de intentie om dat gedrag te vertonen en die wordt bepaald door drie determinanten: attitudes, sociale invloed en eigeneffectiviteitsverwachting (De Vries 1998).

Figuur B2.2: het ASE-model (De Vries, 1998)

53

Het belangrijkste verschil met de TPB is dat de TPB uitgaat van de subjectieve norm en het ASE-model van sociale invloed (Brug, 2007). Sociale invloed is breder en bestaat uit: 1. subjectieve norm (zoals in de TPB) 2. sociale steun of druk. Sociale druk kan een belemmering voor het uitvoeren van bepaald gedrag zijn, zeker gezond gedrag. Bijvoorbeeld wanneer vrienden op een feestje aansporen om toch nog een biertje en een bitterbal te nemen. Sociale steun is juist een stimulans voor gedrag. De sociale steun van de partner of het gezin is erg belangrijk als hart onder de riem bij het volhouden van een ander eetpatroon (emotionele sociale steun). Dit kan ook praktische vormen aannemen, bijvoorbeeld ervoor zorgen geen koekjes of chips en wel fruit en groente in huis te hebben (van Assema, 2007; Brug, 2007). Sociale steun kan dus gezond gedrag stimuleren; wat iemand alleen misschien niet kan, lukt misschien wel in gezamenlijkheid (van der Burgt, 2008). Het is zodoende zinvol om in preventie aandacht te besteden aan de rol van familie (denk aan wijkgericht werken in lokale gezondheidsprojecten of door mensen actief bij projecten te betrekken) (van der Burgt, 2008) 3. modelling: dit betekent dat men geneigd is om gedrag van anderen te kopiëren (van Assema, 2007; Brug 2007). Wanneer bijvoorbeeld veel mensen in iemands omgeving ongezond eten, is de kans groot dat iemand zelf ook ongezond gaat eten. Of als thuis bijvoorbeeld altijd een koek bij de koffie wordt gegeten, is de kans groot dat men dat zelf ook zal doen. Eigen-effectiviteitsverwachting geeft aan in hoeverre men zelf inschat dat men daadwerkelijk in staat te zijn om bepaald gedrag uit te voeren: „ben ik in staat om…….‟ (van der Pligt, 1995). Het beïnvloedt gedrag indirect via de gedragsintentie (samen met attitude en de sociale invloed) en direct. Daarmee is het een hele sterke determinant voor gedragsverandering (van der Pligt, 1995). Dit concept is, samen met de attitude ten aanzien van een bepaald gedrag, de belangrijkste voorspeller voor veel gezondheidsgedragingen (Rogers, 2008). Er zijn veel redenen waarom mensen denken dat ze iets niet kunnen (Brug, 2007). Men ervaart bepaalde barrières als feitelijk, zoals gezinsleden die niet meewerken, geldgebrek, tijdgebrek, gebrek aan vaardigheden om een leefstijl aan te passen. Er zijn ook gepercipieerde barrières, bijvoorbeeld het idee dat niet-vette producten lastig verkrijgbaar zijn (van Assema, 2007). Dit lijken overigens geen feiten maar subjectieve barrières die overeen komen met de eerder besproken eigen-effectiviteitsverwachting. En met kennis over eigen capaciteiten, vaardigheden en feitenkennis die de eigen-effectiviteitsverwachting beïnvloeden. Hoe men met de barrières omgaat, hangt mede af van de mate van externe en interne attributie (Brug, 2007; Eagly, 1993). Het idee niet in staat te zijn voedingsgedrag te veranderen, kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden doordat men dat al eerder zonder succes geprobeerd heeft. Het succes van eerdere afvalpogingen bepaalt dus (mede) de eigen-effectiviteitsverwachting, zeker als men de oorzaak van het falen aan zichzelf toeschrijft (´ik kan het gewoon niet´). Is iemand van mening dat de oorzaak buiten hemzelf ligt, doordat zich bijvoorbeeld een bijzonder stressvolle situatie voordeed waardoor het niet lukte, dan zal dat deze effectiviteit veel minder beïnvloeden (van Assema, 2007). Sociale omgeving en de eigen-effectiviteitsverwachting gaan vaak samen, zeker bij voedingsgedrag. Bij afvallen blijkt namelijk vaak het gezin een gezond eetpatroon regelmatig tegenwerkt. Vrouwen die af willen vallen zijn vaak niet in staat zich tegen deze barrière te weren (van Assema, 2007). De eigen-effectiviteitsverwachting wordt ook beïnvloed door kennis. Dat betreft niet alleen kennis over eigen capaciteiten en vaardigheden maar ook kennis die gekoppeld is aan feitenkennis. De kennis dat overgewicht bijvoorbeeld door vet in voedsel wordt veroorzaakt, kan leiden tot het vergroten van de eigen-effectiviteitsverwachting doordat

54

iemand daarmee weet dat die er zelf wat aan kan doen, namelijk minder vet voedsel eten. Weten dat je iets kunt, zal de eigen-effectiviteitsverwachting verder vergroten. Daarvoor is vaak dus ook kennis over het onderwerp nodig (van der Burgt, 2008). Health Belief Model (HBM) Naast de TPB en het ASE-model is een aantal specifieke modellen ontwikkeld die ingaan op gezondheidsgedrag: Het Health Belief Model en de Transaction Motivation Theory. Omdat deze scriptie over gezondheidsgedrag gaat, worden ze hier apart behandeld. Deze modellen hebben meer aandacht voor motivationele processen dan de voorgaande modellen, wat een waardevolle toevoeging kan zijn (van der Pligt, 1995). De andere insteek die ze gebruiken, is die van het gevaar en de angst die gezondheidsbedreiging met zich meebrengt. Het HBM uit 1974 gaat uit van de risico-inschatting, die uit een aantal componenten bestaat (Eagly, 1993; Brug, 2007): 1. Ervaren gezondheidsbedreiging als resultaat van: a. de waargenomen vatbaarheid of inschatting van het eigen risico b. de waargenomen ernst van de ziekte 2. Evaluatie van het aanbevolen gedrag, ofwel de mate waarin iemand ervan overtuigd is dat ander gedrag dit risico verkleint (respons effectiviteit) als resultaat van: a. waargenomen voordelen van het aanbevolen gedrag b. waargenomen barrières voor het preventieve gedrag (deze determinant is later toegevoegd (Janz, 1984)) Soms hebben mensen een cue to action (duwtje in de rug) nodig. Deze kan intern zijn, zoals de ervaring en perceptie van de symptomen, of extern zoals gezondheidscommunicatie. Concreet zegt het model dat als iemand inschat dat hij een grote kans heeft om ziek te worden als hij ongezond verder leeft, hij geprikkeld is om zijn gedrag te veranderen. De prikkel is groter naarmate de waargenomen ernst van de ziekte groter is en naarmate met het idee heeft dat ander gedraag het risico op de ziekte helpt te verminderen. Of men het gedrag vertoont, is ook afhankelijk van de afweging van voordelen en kosten. Dit zijn de kosten in termen van letterlijke kosten en van bijvoorbeeld ongemak (Munro, 2007). Veel mensen schatten de risico‟s overigens lager in dan de feitelijke risico´s. Men weet bijvoorbeeld dat overgewicht ongezond is, maar onderschat de risico´s van de gevolgen, zoals DM of hart- en vaatziekten. Wanneer men directer geconfronteerd wordt met de daadwerkelijke risico‟s, bijvoorbeeld als een van de ouders diabetes heeft met complicaties, kan de eigen perceptie of inschatting veranderen. En dat kan leiden tot attitudeverandering (van der Burgt, 2008). Het model kent een aantal tekortkomingen (Munro, 2007): - Onduidelijk blijft hoe de verschillende variabelen zich precies ten opzichte van elkaar verhouden en in welke mate ze elkaar beïnvloeden. - Een belangrijke determinant zou de kracht van het model den toenemen: eigeneffectiviteitsverwachting (Burg, 2008) - Ook een aantal andere determinanten ontbreekt, zoals positieve effecten van ongezond gedrag (korte termijn), sociale invloed, eerder vertoond gedrag of gewoonte. De invloed van de risico-inschatting op gedrag in het HBM is niet direct maar verloopt via de attitude ten aanzien van het gedrag, die uit meer componenten dan deze wordt opgebouwd (Brug, 2007). - Het model is succesvoller in het aangeven waarom mensen ongezond gedrag (blijven) vertonen en minder in het aangeven waarom mensen gezond gedrag (gaan) vertonen) (Yap, 2009).

55

Protection Motivation Theory (PMT) De PMT van Rogers uit 1983 wordt gezien als een uitbreiding van het HBM. Twee gezamenlijke processen leiden tot een gezonde of ongezonde omgang met een gezondheidsbedreiging. De intentie om zichzelf tegen een gezondheidsbedreiging te beschermen, hangt binnen elk proces weer van twee factoren af (Conner, 2002; Brug, 2007; van der Pligt, 1995; Yap, 2009): 1. een inschatting of evaluatie van de dreiging: - de ingeschatte ernst van de ziekte (bijvoorbeeld de ernst van DM) - de ingeschatte vatbaarheid of inschatting van het eigen risico (bijvoorbeeld de kans dat iemand DM krijgt) 2. een inschatting of evaluatie van de gedragsmogelijkheden (coping strategieën): - de ingeschatte effectiviteit van het aanbevolen gedrag (respons effectiviteit) (verwacht men dat verandering van leefstijl de gezondheidsdreiging vermindert‟ - de inschatting van de eigen-effectiviteit (acht men zichzelf in staat de leefstijl daadwerkelijk te veranderen). Door de toevoeging van de eigen-effectiviteitsverwachting verschilt de PMT van het HBM.

Figuur B2.3: Protection Motivation Theory (uit van der Pligt, 1995)

De inschatting van de dreiging en de coping strategieën leiden tot een adaptieve of maladaptieve intentie tot gedrag. En die leiden tot respectievelijk adaptief gedrag (een gezonde respons, „protection motivation‟) of maladaptief gedrag (een ongezonde respons). Adaptief gedrag is bijvoorbeeld minder en/of gezonder eten, meer bewegen of stoppen met roken. Maladaptief gedrag kan betekenen dat men ongezond gedrag vertoont of blijft vertonen (bijvoorbeeld teveel eten) of dat men het vertonen van gezond gedrag nalaat (bijvoorbeeld 200 gram groente per dag eten). De kans op een gezonde respons is groter naarmate men zowel de respons-effectiviteit als de eigen-effectiviteit hoger inschat en naarmate men de nadelen van het gewenste gedrag als beperkt percipieert (van der Pligt, 1995). De PMT is het enige model dat zo nadrukkelijk een kosten-baten analyse inzet bij het voorspellen van gedrag (Munro, 2007). In een meta-analyse van Floyd (2000) wordt echter slechts een „gemiddelde‟ invloed gevonden van de determinanten op de intentie om gedrag te veranderen. De overall conclusie is dat de componenten van de PMT wel erg nuttig kunnen zijn voor het inrichten van individuele en groepsinterventies. Het model voorspelt intenties redelijk, maar is beperkt in de verklarende waarde van daadwerkelijk gedrag (Floyd, 2000). De grootste beperking is echter dat slechts een beperkt aantal variabelen wordt meegenomen en dat omgevingsvariabelen en

56

psychologische / cognitieve variabelen ontbreken, terwijl bekend is dat die grote invloed hebben op attitudeverandering (Munro, 2007). ANGELO-model Vanuit sociaal-ecologisch perspectief komt als algemene kritiek op de psychologische modellen dat de omgevingsfactoren teveel onderbelicht blijven. Door de snelle toename van overgewicht is er de laatste jaren steeds meer aandacht voor de omgeving als belangrijke gedragsdeterminant. De groei in gewicht wordt vaak als gevolg gezien van de omgeving: lekker en calorierijk eten en drinken is tegenwoordig heel eenvoudig voor iedereen toegankelijk, terwijl er steeds minder noodzaak is voor veel bewegen. De TPB laat omgevingsaspecten terugkomen maar alleen indirect en de rol van de omgeving wordt niet tot in detail uitgewerkt. In zogenaamde sociaal-ecologische gedragsmodellen wordt de omgeving als determinant van gezond gedrag centraal gesteld en wordt verondersteld dat de omgeving ons gedrag ook direct kan beïnvloeden (Brug, 2005, 2006). Een model dat veel gehanteerd wordt, is het ANalysis Grid for Environments Linked to Obesity-model (ANGELO-model) (Swinburn, 1999). Het model is specifiek ontwikkeld om de obesogene omgeving rond bewegen en eten in kaart te brengen, maar lijkt volgens Brug (2006) ook toepasbaar op ander gezond gedrag: 1. De fysieke omgeving bevat aspecten als de kwaliteit van water, lucht, behuizing, veiligheid in en om het huis en het milieu in huis. Die zijn meer of minder gunstig voor de gezondheid. Ook ruimte en veiligheid buitenshuis spelen hierbij een rol (denk aan verkeersveiligheid, werkomstandigheden en aanwezigheid van straling). Deze omstandigheden zijn individueel lastig te beïnvloeden, vooral de overheid speelt een rol (van der Burgt, 2008). De omgeving wordt obesogeen genoemd als de omgeving ongunstige factoren bevat voor overgewicht. Kinderen worden bijvoorbeeld niet gestimuleerd buiten te spelen, door onveilige verkeerssituaties en het ontbreken van speelveldjes. In het kader van gezonde voeding is de beschikbaarheid van gezonde voedingsmiddelen zoals fruit en groente onderdeel van de fysieke omgeving (van Assema, 2007). 2. De economische omgeving betreft kosten die aan gezond en ongezond gedrag gerelateerd zijn (Brug, 2007). Dit zijn naast de kosten van bijvoorbeeld bepaalde producten zoals fruit en groente ook het inkomen van het gezin en de economische situatie in een land (van Assema, 2007). Wat zijn de kosten van bijvoorbeeld gezonde ingrediënten of van het lidmaatschap van een sportschool? 3. De politieke omgeving: dit zijn de regels en politieke wetten die gezondheidsgedrag kunnen beïnvloeden (Brug, 2007). Bijvoorbeeld het rookverbod in openbare gebouwen of de regel op school dat kinderen geen snoep mee mogen nemen. Ook de wet dat alcohol niet onder de 6 jaar verkocht mag worden, valt hieronder (van Assema, 2007). De huidige discussie over de vettax is eveneens onderdeel van de politieke omgeving. 4. De sociaal-culturele omgeving: wat zijn attitudes, de sociale en culturele normen, sociale steun en druk omtrent gezond gedrag? De ideeën, opvattingen en het gedrag van andere belangrijke mensen in de directe leefomgeving van een individu beïnvloeden ieders denken en doen. Deze anderen kunnen allerlei mensen zijn, zoals vriendjes en vrienden, familie, docenten, buren en collega‟s. De sociaal-culturele omgeving kan een positieve en negatieve invloed hebben op het uitoefenen van gezond gedrag (van der Burgt, 2008). Deze omgeving kent drie aspecten. 1. Sociale druk of sociale steun (zoals beschreven bij het ASE-model); 2. De subjectieve norm (zoals beschreven bij de TRA) 3. Modelling (zoals beschreven bij het ASE/model).

57

Deze aspecten zijn onderling niet altijd consistent. Als voorbeeld wordt genoemd dat kinderen denken dat ze niet mogen roken, terwijl de ouders zelf wel roken. Kinderen weten ook dat er sancties volgen als ze rokend betrapt worden (Brug, 2007). Naast deze sociale factoren vallen ook de meer culturele aspecten onder „sociale omgeving‟. De hechtheid van iemands sociale netwerk of gemeenschap, de opvoedstijl in het gezin, de gerechten die vanuit een culturele traditie genuttigd worden, religieuze gewoonten en normen, etcetera (Brug, 2007; van Assema, 2007). Deze vier omgevingen hebben elk op 2 niveaus invloed: 1. microniveau: plaatsen waar mensen elkaar persoonlijk ontmoeten, zoals thuis, op het werk, op school in de buurt, in de winkel, etcetera; 2. macroniveau: grootschaliger, meer anonieme omgeving, zoals europa, landen, provincies, gemeenten (Brug, 2006) Zo ontstaat een matrix: Micro-omgeving

Macro-omgeving

Fysieke omgeving Economische omgeving Politieke omgeving Sociaal-culturele omgeving Figuur B2.4: het ANGELO-model (Swinburn, 1999)

Swinburn (1999) heeft de ANGELO-matrix onderzocht en noemt het een flexibel en robuust raamwerk om behoeften te analyseren en om problemen te herkennen rond de invloed van de omgeving op gezondheidsgedrag. Sommige aspecten zijn moeilijk aan één cel toe te schrijven. Zo past belasting op sigaretten in de macro-politieke en de macro-economische omgeving. Ondanks dat helpt het ook volgens Brug (2006) bij het creëren van overzicht in relevante omgevingsdeterminanten. Brug (2006) concludeert naar aanleiding van een review van honderden artikelen dat sociale steun belangrijk is om mensen aan het bewegen te krijgen en te houden. Samen bewegen helpt en er zijn wat aanwijzingen dat wanneer er meer aantrekkelijke wandelmogelijkheden in de buurt zijn, mensen ook meer gaan wandelen. De directe omgeving (school en werkplek) kunnen helpen bij gezond eten. Wat wel en niet beschikbaar is in automaten of kantines bepaalt deels wat men eet. Ook concludeert hij dat kinderen van ouders met een lagere opleiding en/of een lager inkomen minder bewegen en ongezonder eten dan hun rijkere leeftijdgenoten. Het is niet onlogisch te veronderstellen dat Hindostanen binnen deze groep thuishoort. Vermoedelijk is de rol van de omgeving dus belangrijk. Het bewijs is echter nog zeer beperkt en het onderzoek tot nu toe heeft zich vooral gericht op de micro-omgeving en daarbinnen op de sociale omgeving. Dit betreft wel de factoren waar men zelf invloed op kan uitoefenen. Er is nog weinig zicht op de invloed van wet- en regelgeving of prijs- en belastingmaatregelen (Brug, 2006), maar dat zijn factoren die men individueel niet kan beïnvloeden. Voor deze scriptie zijn de zodoende ook minder van belang. Het ANGELO-model heeft 2 belangrijke tekortkomingen: 1. het is niet meer dan een in te vullen matrix, onderlinge relaties en verbanden worden niet uitgediept. Het geeft niet aan hoe de verschillende aspecten het gedrag beïnvloeden. 2. En waar psychologische modellen als tekortkoming ´te weinig oog voor de omgeving´ hebben, zo heeft dit model te weinig oog voor de relatie van al deze omgevingsfactoren met andere gedragsdeterminanten, zoals attitude of eigeneffectiviteit.

58

Integrated Change Model Vanuit het ASE-model is het Integrated Change Model ontwikkeld (De Vries, 2003). Het legt zichzelf het makkelijkst uit in figuur B2.5 en komt erop neer dat naast de intentie nog twee aspecten bepalen of iemand gedrag daadwerkelijk uitvoert. 1. Iemands mogelijkheden: het beschikken over plannen, specifieke activiteiten en vaardigheden om intenties uit te voeren. Bijvoorbeeld bij de intentie tot gezond gedrag het concrete plan hebben om bij een sportschool te gaan sporten of een diëtist te bezoeken, zodat gedrag ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt. 2. (omgevings)barrières: is er bijvoorbeeld een sportschool in de buurt? De Intention State is de gedragsintentie die bestaat uit de fase van gedragsverandering. De intentie is afhankelijk van de Motivation Factors, ofwel de motivationele determinanten: attitude, sociale invloed en eigen-effectiviteitsverwachting uit het ASEmodel. Die beïnvloeden gedrag dus indirect via de intentie. De motivationele determinanten worden op hun beurt in de eerste plaats door Predisposing Factors bepaald, ofwel de vatbaarheidsdeterminanten (gedrags-, psychologische-, biologischeen sociaal-culturele determinanten). In de tweede plaats beïnvloeden Awareness Factors, ofwel de bewustzijnsdeterminanten kennis, risicoperceptie en cues to action, de motivationele determinanten. De bewustzijnsdeterminanten worden gevormd door Information Factors, ofwel de informatiedeterminanten (kwaliteit van de boodschap, kanaal en bron) en de eerder genoemde vatbaarheidsdeterminanten. Al met al hebben de vatbaarheidsdeterminanten grote invloed op de motivationele determinanten. Ze beïnvloeden die direct en indirect via de andere determinanten (de Vries, 2003).

Figuur B2.5: het Integrated Change Model (De Vries, 2003)

59

Keuze voor te gebruiken model Vanuit de psychologische modellen lijken de TPB, het ASE-model en de PMT geschikt om belangrijke gedragsdeterminanten te achterhalen die er bij Hindostanen toe leiden dat het lastig is de leefstijl te veranderen. De TPB heeft een grotere voorspellende waarde dan de TMT (Sheeran, 2002). Omdat in het TMT bovendien belangrijke determinanten ontbreken, wordt ervoor gekozen die niet als uitgangspunt te nemen. Dat betekent wel dat risico-inschatting onderbelicht wordt, dat is namelijk de meerwaarde van het TMT. Dit zal zodoende in de uitwerking een aparte plek vergen. Vervolgens worden de TPB en het ASE-model vergeleken. De TPB heeft voorspellende waarde. Er is geen reden om aan te nemen dat de resultaten over de toepasbaarheid van de TPB niet doorgetrokken kunnen worden naar het ASE-model. Het ASE-model heeft waarschijnlijk zelfs een betere voorspellende waarde vanwege: - een bredere definitie van sociale invloed - eigen-effectiviteitsverwachting in plaats van ervaren gedragscontrole. Daarom verdient het ASE-model de voorkeur boven de TPB. Te kiezen voor een puur psychologisch model doet echter tekort aan de invloed van omgevingsdeterminanten uit het sociaal-ecologische perspectief. Nu heeft het ANGELO-model als nadeel dat het niet echt een model is (meer een invuloefening) en dat belangrijke psychologische determinanten ontbreken. Brug (2006) stelt dat “psychologen wellicht de neiging hebben om de omgevingsinvloeden te veronachtzamen” en dat “sociaal-epidemiologen juist de neiging hebben om die omgevingsinvloeden te overdrijven”. Tot nut toe of individuele factoren of sociale factoren of omgevingsfactoren de overhand hebben in studies en theorieën. Het is aannemelijk dat de waarheid in het midden ligt en dat beide typen determinanten een rol spelen. Er is behoefte aan studie die de potentiële determinanten van gezonde voeding en beweging integreren (Brug, 2007). Het ICM is niet alleen gericht op psychologische determinanten, ook omgevingsdeterminanten krijgen er een plek in. Zodoende sluit dat goed aan bij de behoefte aan een meer integraal conceptuele raamwerk. Het model heeft aandacht voor mogelijke mediatie en moderatie tussen de omgeving en persoonlijke determinanten van gedrag (Brug, 2006). Zodoende wordt het Integrated Change Model als verder uitgangspunt gebruikt in deze scriptie. De keuze voor het ICM betekent bovendien dat een aantal extra determinanten meegenomen wordt in de analyse: - Door de keuze voor de TPB vielen de determinanten „risico-inschatting‟ en „cues to action‟ uit het HBM en TMT weg. Die hebben in het ICM weer een plek gekregen onder „awareness factors‟. - De invloed van „gewoonte‟ krijgt een plek onder eigen-effectiviteitsverwachting. - Iemands fase van gedragsverandering (zoals toegelicht onder „intenties‟) krijgt een expliciete plek (in tegenstelling tot de voorgaande modellen). Gedrag is het resultaat van iemands intenties en mogelijkheden. Voorafgaand aan het gedrag wordt de mate van gedragsintentie bepaald door één van de eerste drie stadia van het Stages of Change Model: 1. Precontemplatie 2. Contemplatie 3. Voorbereiding Vervolgens gaat men over tot gedrag (actiefase) en na verloop van tijd komt men al dan niet in de gedragsbehoudfase terecht. -

Het model geeft Information Factors als determinant weer, die zijn nieuw en buiten de tot nu toe weergegeven modellen gevallen.

60

Bijlage 3: meer informatie over voeding van Hindostanen Voedingspatroon (Stenvert, 1998; Vlieland, 2009) Men eet het liefst één broodmaaltijd en twee warme maaltijden per dag. De meeste Hindostanen eten door de week echter volgens het Nederlandse patroon: twee broodmaaltijden en een warme maaltijd. De maaltijden zien er doorgaans als volgt uit: Ontbijt: - men ontbijt niet altijd - witbrood of Surinaamse broodjes - plantaardige margarine - kaas, ei, pindakaas, sardines, soms jam - af en toe vleeswaren - koffie, thee of cacao (chocolademelk) - maar ook een restje warme maaltijd van de vorige dag Middageten: - vaak witbrood met hartig beleg - maar ook een restje van de vorige dag of een warme maaltijd - frisdrank of stroop - melk of thee Avondmaaltijd: - geen voor– en nagerecht - veel curries - witte rijst - roti / brood - dahl (bij rijst of roti) - vaak vegetarisch, ook wel vlees, vis, of (vaak) kip - weinig groente, liefst de Surinaamse bittere soorten - chutney, sambal en veel kruiden - water of frisdrank Tussendoor: Overdag: - koek - snoep - fruit Bekende zoete versnaperingen zijn: fiadoe (kruising tussen cake en koffiebroodje), goelgoela (kleine, zoete oliebol), helwa (gemaakt van griesmeel, maïzena, suiker, boter, rozijnen en rozenessence), ingris boroe, laddoe (suikerballetjes gemaakt van suiker, rozenessence en eventueel kokos), sew (knapperig gefrituurd stokje van deeg, bedekt met een suikerlaagje). 's Middags, 's avonds en in het weekend gebruikt men vaak hartige versnaperingen tussendoor: barra, dahl, roti, massala kip, seweyn (zoete vermicellisoep), pulauri (gefrituurde balletjes gemaakt van gele spliterwten), chutney en tjokha (pittige puree o.a. gemaakt van vruchtpepers). Hindostanen hebben geen vaste koffie– of theetijden. Men drinkt meestal als de gelegenheid zich voordoet, of als men dorst of trek heeft. Veel gedronken dranken zijn: frisdrank of stroop (siroop), soms thee of koffie. Het eten is scheef verdeeld over de dag. Ontbijt is niet populair, de lunch hangt erbij en ‟s avonds weet men heel goed van het eten te genieten. Men eet dan relatief veel in één keer (Fonds voor het Hart, 2008).

61

In het SUNSET-onderzoek gaf bijna de helft van de Hindostanen van 18-60 jaar aan op zes of zeven dagen van de week te ontbijten. Vrouwen ontbijt iets vaker dan mannen (45%). 35-60 jarigen ontbijten vaker (56%) dan de 18-34 jarigen (40%) (Dijkshoorn, 2006). Veel gebruikte producten en gerechten (Stenvert, 1998; Vlieland, 2009) Hieronder staan op alfabetische volgorde veel gebruikte ingrediënten en gerechten. Producten die bij de autochtone Nederlandse bevolking minder goed bekend zijn en moeilijk te verkrijgen, kopen Hindostanen bij de Surinaamse toko of op de markt. Barra: gefrituurde ronde, hartige koek gemaakt van oerdimeel (erwtenmeel), bloem en kruiden. Cacao: chocolademelk met suiker. Chutney: bijgerecht van zure vruchten, verse pepers, olie, bouillonblokje en kruiden. Dahl: dikke saus, van (meestal) gele spliterwten (pesi). Bij rijst of roti. Fruit: in Nederland zijn goed verkrijgbaar: ananas, banaan, mango, sinaasappel. Minder goed verkrijgbaar en duur maar wel geliefd zijn: papaya, zuurzak, guave, markoesa, kumquats en granaatappel. Groente: Hindostanen eten veel soorten groente die bij autochtonen niet zo goed bekend zijn. Bittere groentesoorten zijn favoriet zoals amsoi, antroewa, kaisoi, bita wiri en sopropo. Andere groentesoorten die regelmatig op tafel komen zijn tajerblad, klaroen, boulansjé, oker, sem en kouseband. In Nederland wel bekende groentesoorten zijn spinazie, postelein, komkommer, snij– en sperziebonen en spitskool. Bij de bereiding van groenten wordt meestal een ruime hoeveelheid olie gebruikt. De groente wordt meestal gesmoord. In het algemeen eet men relatief weinig groente en geen rauwe groente. - Aardappelen worden als groente geserveerd, maar ook als zetmeelbron. - Amsoi heeft grote, groene, gekartelde ovale bladen en is licht bitter van smaak. Is eventueel te vervangen door andijvie of Chinese kool. - Antroewa heeft de vorm van een lichtgroene, harde tomaat en is bitter van smaak. - Bita wiri (bitterblad) heeft takjes met kleine groene blaadjes en is licht bitter van smaak. - Kaisoi lijkt op amsoi. - Klaroen heeft stengels met blaadjes (groen of groen–rood) die lijken op en smaken naar spinazie. - Kouseband is een lange boon die lijkt op een dunne sperzieboon en die ongeveer 25 cm lang is. De smaak is zoeter en pittiger dan die van een sperzieboon. - Sem lijkt op peultjes, smaakt iets pittiger dan sperziebonen en is licht bitter van smaak. - Sopropo heeft het uiterlijk van een komkommer met „wratten‟ en ribbels en is zeer bitter van smaak. - Tajerblad heeft grote bladen met lange bladstelen; de smaak lijkt op die van spinazie. Veel gebruikte kruiden en specerijen zijn: massala, sieuw (Chinese sojasaus), kasripo (donkere saus van cassave), goela djawa (Javaanse suiker), madame Jeanette (peper), tamarinde, sneespoerie, trassi. Meer bekend in Nederland zijn bouillonblokjes, zwarte peper, gember, piment, laos, komijn, knoflook, koriander en anijs. - Massala is een mengsel van diverse specerijen, onder andere gember, koriander en komijn. Er zijn verschillende samenstellingen, van zacht tot heet en peperig. Massala wordt wel vergeleken met kerrie, maar is niet hetzelfde.

62

-

-

Sambal is vaak zelf bereid en in veel variaties te koop. In zelfbereide sambal kunnen naast pepers verschillende andere ingrediënten voorkomen zoals garnalen, groente, vlees en lever. Sneespoerie is een kruidenmengsel van peper, anijs, gember en venkel. Trassi is een pasta van garnalen of vis. De geur is erg sterk, maar deze verdwijnt grotendeels als de trassi is verwerkt.

Roti is een dunne pannenkoek van bloem, water en bakpoeder. Het wordt op een speciale rotiplank gebakken en kan ongevuld (para roti) of gevuld worden gegeten. De meest gebruikelijke vulling is die van aardappel (deze roti heet dan aloe bherie) of van dahl (dahl bherie). Soep eet men vaak als hoofdmaaltijd of tussendoortje. Stroop is limonadesiroop. Dit wordt vaak zelfgemaakt van suiker, essence, kleurstof en citroenzuur. Tamarinde of asem is een kleine peulvrucht. De rijpe vrucht smaakt zoetzuur. Tamarinde wordt gebruikt voor limonadesiroop en koekjes, maar wordt ook in gerechten verwerkt als een zure smaak nodig is. Gekonfijt is tamarinde als snoepje te koop. Het is als ongedopte peul verkrijgbaar of in de vorm van een geperst blok. Eventueel te vervangen door citroensap. Vis: Hindostanen eten het liefst Surinaamse vissoorten als red snapper, koebie, kwikwi (kleine vis met veel schubben die ook gegeten worden), illing (lijkt op haring) en walapa. Een aantal vissoorten komt diepgevroren naar Nederland, andere worden gedroogd (dree fesie), gerookt (warang fesie) of gezouten (soot fesie). Vers te koop zijn witwittie (wijting) en red snapper. Hindostanen zijn ook liefhebber van garnalen: seabob (reuzengarnaal), weti bere en gedroogde kleine garnaaltjes.

63