Arbouw is door werkgevers- en werknemersorganisaties opgericht om de arbeidsomstandigheden in de bouwnijverheid te verbeteren. In het bestuur van Arbouw zijn vertegenwoordigd Bouwend Nederland, Federatie van Ondernemersorganisaties in de Afbouw (FOA), FOSAG, NOA, FNV Bouw en CNV Vakmensen.
© Stichting Arbouw 2011. Alle rechten voorbehouden. De producten, informatie, tekst, afbeeldingen, foto’s, illustraties, lay-out, grafische vormgeving, technische voorzieningen en overige werken van Stichting Arbouw (“de werken”), waarin substantieel is geïnvesteerd, zijn beschermd onder de Auteurswet, de Benelux Merkenwet, de Databankenwet en andere toepasselijke wet- en regelgeving. Behoudens wettelijke uitzonderingen mag niets daarvan worden verveelvoudigd, aan derden ter beschikking gesteld of openbaar gemaakt, zonder voorafgaande toestemming van Stichting Arbouw. Het bekijken van de werken en het maken van kopieën voor eigen individueel gebruik is toegestaan voorzover binnen de toepasselijke wet- en regelgeving aangegeven grenzen. De woord- en beeldmerken op de werken zijn van Stichting Arbouw en/of haar licentiegever(s). Het is niet toegestaan één of meerdere van deze merken en logo’s te gebruiken zonder voorafgaande toestemming van Stichting Arbouw of betrokken licentiegever(s). Stichting Arbouw is niet aansprakelijk voor (de inhoud van) haar (informatie) producten, software daaronder mede begrepen, noch voor het (her) gebruik daarvan door derden.
VEILIGHEIDSINTERVENTIE IN DE BOUWNIJVERHEID - een literatuuroverzicht -
Auteurs: Paul Swuste, TU-Delft, sectie Veiligheidskunde Frank Guldenmund, TU-Delft, sectie Veiligheidskunde Adri Frijters, Arbouw Dit rapport is een tussentijds verslag van het project ‘Is veiligheid in de bouwnijverheid beïnvloedbaar?’
Bestelcode: 11-145 ISBN: 9789490943080
Harderwijk, januari 2011
2
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ....................................................................................................... 5 1
INLEIDING EN VERANTWOORDING .................................................... 6
2 2.1 2.2
OORZAKEN VAN ONGEVALLEN IN DE BOUWNIJVERHEID ......... 9 Verenigde Staten .............................................................................................. 9 Europa............................................................................................................. 12
3
MANAGEMENT .......................................................................................... 15
4
GEDRAG....................................................................................................... 19
5
ONTWERP ................................................................................................... 22
6
CONCLUSIE EN DISCUSSIE.................................................................... 26
REFERENTIES .......................................................................................................... 29
3
4
SAMENVATTING Literatuuronderzoek, beperkt tot (inter)nationale wetenschappelijke tijdschriften, naar methoden om veiligheid in de bouwnijverheid positief te beïnvloeden, geeft een vrij negatief beeld over kansen om dit ‘evidence based’ te bereiken. Veel artikelen geven aan dat de structuur en de processen die veiligheid moeten garanderen slecht zijn ontwikkeld. Veiligheidsmanagementsystemen werken niet, of beperkt, bedrijfsprocessen worden gefragmenteerd uitgevoerd, de verantwoordelijkheid voor veiligheid is niet helder en partijen die onderaan de hiërarchie van het bouwproces staan worden opgezadeld met de consequenties. Veiligheid leidt af van het primaire productieproces en wordt als een bureaucratische last ervaren. Dit zou betekenen dat de vraag negatief beantwoord zou moeten worden. Echter er zijn ook een aantal positieve ontwikkelingen. Lijsten met dominante ongevalsscenario’s en centrale gebeurtenissen zijn bekend. Ook wordt informatie over falende barrières gepubliceerd. Wat mist is een betrouwbare blootstellingsmaat om het relatieve belang van de scenario’s en centrale gebeurtenissen te kunnen duiden. Hoe duidelijker de oorzaakgevolg keten van ongevallen in kaart kan worden gebracht, hoe specifieker de maatregelen en interventies kunnen zijn om scenario’s te voorkomen of hun effecten te reduceren. Ook zijn audit methoden ontwikkeld, zoals de VeiligheidsIndex, waar veiligheid niet alleen negatief, maar ook positief beoordeeld kan worden. Als laatste lijkt een aanpak, die zich het best laat omschrijven als ‘frappez toujours’, aantoonbaar resultaat op te leveren. Het maakt dan niet zoveel uit welke veiligheidsinitiatieven genomen worden. Aandacht voor het onderwerp is alleen al een factor die effect heeft.
5
1
INLEIDING EN VERANTWOORDING
De bouwnijverheid is een gevaarlijke bedrijfstak. Daar hoef je de wetenschappelijke literatuur niet voor te lezen. Ook werkgevers en werknemers in de bouwnijverheid, verenigd in het bestuur van Arbouw, zijn van mening dat het aantal ongevallen moet worden teruggedrongen. De Nederlandse cijfers voor 2008 komen uit op 3.975 ongevallen met letsel en verzuim per 100.000 werknemers (Afrian en Corten, 2009). De bouwnijverheid is een bedrijfstak waar hetzelfde type ongevallen zeer frequent blijven voorkomen. Veelal wordt er gewezen op de grote verschillen met de maak- en procesindustrie. Deze verschillen zitten in het dynamische karakter van de bouwnijverheid, zowel wat betreft de planning, de blootgestelde populatie, de arbeidsintensiteit, als de uniciteit van de eindproducten. In dit literatuuroverzicht staat de vraag centraal of ‘de veiligheid’ in ‘de bouwnijverheid’ beïnvloedbaar is. ‘De bouwnijverheid’ is nogal een omvangrijk begrip. Het overzicht beperkt zich tot de opdracht, het ontwerp en de uitvoering van een bouwproject en tot de partijen die daarbij betrokken zijn. Dit zijn de fasen in het bouwproces waar artikelen aandacht aan besteden. De fasen ‘sloop, gebruik en conceptueel ontwerp’ blijven daarmee buiten beschouwing. Om de vraag te beantwoorden is literatuur verzameld over oorzaken en preventie van ongevallen in de bouwnijverheid uit Europa, Amerika, Australië en Zuidoost-Azië. Hierbij is gebruik gemaakt van zoekmachine van de bibliotheek van de Technische Universiteit Delft. Met de trefwoorden ‘construction’, ‘safety’ en ‘accident’ is een zoekopdracht gestart. Dit heeft enkele tienduizenden referenties opgeleverd. Vervolgens zijn referenties geselecteerd op de periode vanaf 1980 en op publicatie in gerefereerde tijdschriften. Dit heeft een bestand opgeleverd van ruim 80 artikelen, die in dit literatuuroverzicht zijn verwerkt. Voor de ordening van de literatuur is gebruik gemaakt van de verschillende onderdelen van de ‘vlinderdas’, (figuur 1) een gangbare metafoor voor het ongevalsproces (Visser, 1998). In het centrum van de vlinderdas staat de ‘centrale gebeurtenis’. Dit is een toestand waar het gevaar, energie, onbeheersbaar is geworden. De pijlen tussen gevaren en gevolgen zijn de scenario’s en ze vertegenwoordigen condities waardoor het gevaar onbeheersbaar wordt en tot ‘gevolgen’, zoals schade en ongevallen, kunnen leiden. Barrières zijn fysieke entiteiten die de energiestroom naar en vanaf de centrale gebeurtenis kunnen stoppen of reduceren. De metafoor maakt ook de relatie met het veiligheidsmanagementsysteem duidelijk. Management is verantwoordelijk voor de identificatie van risico’s, scenario’s en centrale gebeurtenissen, voor de selectie en specificatie van barrières en voor activiteiten om de optimale kwaliteit van barrières te garanderen, zoals onderhoud, inspectie, training voor gebruik en voor regels voor conflicten tussen veiligheid en andere bedrijfsdoelen. Deze managementfactoren, met 6
uitzondering van de barrière keuze, hebben geen direct effect op scenario’s, maar bepalen de effectiviteit van de barrières (Guldenmund e.a., 2006).
Figuur 1 De Vlinderdas metafoor Literatuurgegevens over gevaren, scenario’s en centrale gebeurtenissen zijn samengevat in hoofdstuk 2, ‘oorzaken van ongevallen’. Het derde hoofdstuk beschrijft de invloed van het management op het veiligheidsniveau van bedrijven in de bouwnijverheid. Vanwege de aandacht in de literatuur zullen twee onderwerpen, gedrag en ontwerp, in aparte hoofdstukken aan bod komen. Bij het onderwerp veiligheidsgedrag wordt regelmatig verwezen naar de ‘veiligheidscultuur’ of het ‘veiligheidsklimaat’ van de organisatie. Deze twee begrippen willen nog wel eens voor verwarring zorgen. Allereerst is het de vraag of veiligheidscultuur en -klimaat op zich wel bestaan. Doorgaans wordt ervan uitgegaan dat zij een uiting zijn van de organisatiecultuur, toegespitst of veiligheidskundige onderwerpen. En verder is het onderscheid tussen klimaat en cultuur lange tijd onduidelijk geweest in de literatuur. Organisatiecultuur wordt gedefinieerd als de gedeelde basisassumpties van een groep of van een organisatie, die binnen de groep niet ter discussie staan. De basisassumpties uiten zich in de beleden waarden, formele uitspraken of ambities en in artefacten, zoals procedures, regels, kledingcodes etc. Beleden waarden en artefacten zijn expliciet en daardoor meetbaar. Organisatieklimaat wordt opgevat als een reflectie en manifestatie van culturele assumpties en vaak gelijk gesteld aan de beleden waarden. ‘Cultuur en klimaat zijn geen verschillende organisatorische fenomenen, maar verschillende interpretaties van hetzelfde fenomeen. 7
Cultuur legt meer de nadruk op de geschiedenis en de context van de organisatie. Klimaat benadrukt de huidige situatie en de invloed daarvan op medewerkers’ (Guldenmund, 2010). De relatie tussen gedrag en cultuur wordt weergegeven in de organisatorische driehoek (figuur 2). Met structuur wordt de organisatiestructuur bedoeld, de verdeling van macht en verantwoordelijkheden.
Figuur 2 De organisatorische driehoek In de structuur wordt de verdeling van het werk bepaald en wie waarvoor wordt ingezet. Onder processen worden de primaire processen verstaan, die de output van de organisatie bepalen en de diverse management processen die het primaire proces moeten ondersteunen, de strategie van het bedrijf uitstippelen en het bijpassende beleid bepalen.
8
2
OORZAKEN VAN ONGEVALLEN IN DE BOUWNIJVERHEID
Onderzoek naar ongevallen in de bouwnijverheid is vaak het resultaat van beschrijvende epidemiologie, waarbij gebruik wordt gemaakt van nationale, regionale, bedrijfs- of projectregistraties van ongevallen of van doodsoorzaken. Veel van dit onderzoek is afkomstig uit de Verenigde Staten. De resultaten leveren informatie op over de hiërarchie van centrale gebeurtenissen binnen de bedrijfstak, over falende barrières, over algemene determinanten van ongevallen, of over specifieke determinanten van ongevalsscenario’s. Regelmatig wordt bij dit type onderzoek oplossingsrichtingen aangegeven. In Europa worden naast resultaten uit de beschrijvende epidemiologie ook methoden ontwikkeld voor ongevalsanalyse en audits om ‘de veiligheid’ op bouwplaatsen te meten.
2.1
Verenigde Staten
De hiërarchie van centrale gebeurtenissen in de bouwnijverheid zijn in veel publicaties van epidemiologisch onderzoek lange tijd onveranderd gebleven (Baradan en Usmen, 2006; Hinze e.a., 1998; Horwitz en McCall, 2004; Huang en Hinze, 2003; Hunting e.a., 1999; Lipscomb e.a., 2000; Wang e.a., 1999). In tabel 1 staan de belangrijkste centrale gebeurtenissen. Vallen van hoogtes Contact met vallend of bezwijkende objecten Contact met elektriciteit Contact met bewegend deel van machine Vallen van bewegend platform Contact met gehesen, hangende, zwaaiende objecten Geraakt door voertuig Geklemd tussen of tegen Contact met object wegslingerend uit machine Tabel 1 De hiërarchie van de belangrijkste centrale gebeurtenissen in de bouwnijverheid Tabel 1 heeft een grote overeenkomst met de resultaten van Nederlands onderzoek (Ale e.a., 2008). Het verschil met de Amerikaanse lijst is de positie van de centrale gebeurtenis ‘contact met elektriciteit’. Dit komt in de Verenigde Staten veel vaker voor vanwege bovengrondse elektrische leidingen in bebouwde gebieden. De bijdrage van de verschillende centrale gebeurtenissen wordt in absolute cijfers of in percentages weergegeven. Daaruit blijkt een belangrijke tekortkoming van het vakgebied. Terwijl landelijke cijfers als ‘rate’ worden gepresenteerd, door te standaardiseren naar 9
gewerkte uren of naar de totale populatie bouwvakkers, is dit voor specifieke scenario’s geen optie. Informatie over scenario specifieke blootstellingsmaten is niet voorhanden. In een verwant vakgebied, de ergonomie, is dit probleem eveneens gesignaleerd (Schneider e.a., 1998). De centrale gebeurtenis ‘vallen van hoogte’ staat internationaal al decennia aan de top. In een aantal landen zijn brochures en richtlijnen uitgevaardigd om de gevolgen van deze centrale gebeurtenis te beperken (zie bijvoorbeeld Arbouw, 1999; Bau, 2001; EC, 2006). Amerikaans onderzoek naar bouwveiligheid geeft, op basis van de nationale ongevalsregistratie lijsten met falende technische barrières van valongevallen van steigers en ladders. Dit onderzoek is begin jaren 90 uitgevoerd (Helander, 1991) en begin deze eeuw (Halperin en McCann, 2004). Volgens Helander ontbreken procedures, wet- en regelgeving en dit zijn belangrijke barrières voor de centrale gebeurtenis ‘vallen van hoogte’. Ergonomisch herontwerp kan volgens auteurs veel ongevallen voorkomen. In 1998 is door de OSHA in de VS aanvullende wetgeving geïntroduceerd. Het betreft hier speciale eisen aan valbescherming en harnasgordels. Een analyse van valongevallen over de periode 1990-2001 laat echter geen aantoonbaar effect van deze wetgeving zien, noch in de aantallen ongevallen, noch in het type valscenario’s (Huang en Hinze, 2003; Halperin en McCann, 2004). Als verklaring wordt gewezen op de sterke economische groei binnen de industrietak vanaf 1995. Deze heeft geleid tot een aanzienlijke toestroom van laag geschoolde bouwvakkers. Om enig effect van wetgeving te verwachten is volgens de auteurs meer veiligheidstraining en dito opleiding noodzakelijk. Een ander nationaal onderzoek naar de invloed van de OSHA veiligheidsstandaard voor steigers, die twee jaar eerder in 1996 is geïntroduceerd, laat een ander beeld zien. De standaard stelt eisen aan de sterkte, de maten en de valbeveiliging van steigers. Zowel de dodelijke ongevallen als de ongevallen met verzuim laten een significante daling zien in de 5-jaars periode na invoering (Yassin en Martonik, 2004). Een restrictief beleid van OSHA met veel meer inspecties, hogere boetes bij overtredingen en hogere kosten bij ongevallen hebben geleid tot een adequate naleving van de standaard. Uit Denver, Colorado, komt onderzoek gebaseerd op de ongevalsregistratie van een project, de bouw van een luchthaven (Lipscomb e.a., 2006). Dit bouwproject uit eind jaren 80, begin jaren 90 was zeer omvangrijk, met meer dan 30.000 bouwvakkers en 800 aannemers. Via dossieronderzoek van uitkeringsinstanties zijn oorzaken achterhaald van ongevallen als gevolg van struikelen en uitglijden, een centrale gebeurtenis die niet opgenomen is in tabel 1. Dit scenario komt zeer frequent voor op bouwplaatsen, echter de registratie van deze ongevallen is doorgaans onnauwkeurig, omdat de gevolgen vaak beperkt zijn. Voor de analyse is gebruik gemaakt van de 10
zogenaamde epidemiologische driehoek (Gordon, 1949, Haddon, 1968). Deze driehoek is door artsen geïntroduceerd in het veiligheidskundige domein en verdeelt oorzaken van ongevallen in bronfactoren (materiaal, materieel), omgevingsfactoren (weerscondities, condities looppad) en slachtofferfactoren (gedrag, vermoeidheid, regel overtreding). Organisatorische factoren zijn als vierde factor toegevoegd en hier valt bijvoorbeeld de orde en netheid van de werkplek onder. Deze factor scoort heel vaak laag, daar werkplekken in de bouwnijverheid smerig en rommelig zijn. De dossieranalyse geeft een beperkt beeld van oorzaken. Alleen omgevingsfactoren worden consequent genoteerd en de slachtofferfactor ‘gedrag’. Het overgrote deel van de ongevallen gebeurt niet tijdens werkzaamheden, maar als het slachtoffer zich verplaatst naar een andere (werk)plek. Logischerwijs benadrukken de auteurs het belang van veilige looppaden. Onderzoek naar algemene determinanten van ongevallen bepalen de invloed van ras en leeftijd. Zo wordt in North Carolina geen verschil gevonden in ongevalsincidenties tussen zwarte en blanke bouwvakkers (Wang e.a., 1999). Dit onderzoek en ook dat van Lipscomb e.a. (2000), uit dezelfde staat, wijzen leefomstandigheden aan als medeoorzaak van ongevallen, waaronder alcohol en drugsgebruik. De leeftijdsverdeling van slachtoffers is aanleiding voor een genuanceerde conclusie. Doorgaans zijn de ongevalscijfers omgekeerd evenredig met de leeftijd van slachtoffers: hoe jonger, hoe meer ongevallen. Echter een nadere analyse van het type ongevallen laat zien dat de totale ongevalsincidentie weliswaar afneemt met toenemende leeftijd, maar dat jongere bouwvakkers significant minder zware ongevallen krijgen dan de ouderen (Horwitz en McCall, 2004). Jongere bouwvakkers worden minder blootgesteld aan de grotere gevaren en hebben daarmee een kleinere kans op zwaardere ongevallen, luidt de verklaring van de auteurs. Ander onderzoek naar algemene determinanten van ongevallen heeft een puur medisch of verzekeringskundig karakter, zoals onderzoek naar oogletsel in de bouwnijverheid of ongevallen als gevolg van de centrale gebeurtenis ‘geraakt worden door.’ (Hinze e.a., 2005; Hinze en Giang, 2008). Als de bestanden dit toelaten verschijnen er overzichten van de leeftijdsverdeling van de slachtoffers, van de verschillende diagnostische categorieën van het opgelopen letsel, van de verdeling van het tijdstip en de maand van het ongeval en de kosten verbonden aan de compensatie van slachtoffers. Deze onderwerpen kunnen voor verschillende toepassingen relevant zijn, maar zijn voor oorzaken en preventie van ongevallen slechts van betrekkelijk belang.
11
2.2
Europa
Opvallende uitkomsten van epidemiologisch onderzoek zijn afkomstig uit Schotland (Cameron e.a., 2008). Voor de periode 1997-2002 liggen de Schotse cijfers voor dodelijke ongevallen bij bouwvakkers 50% hoger dan in Engeland en bij zware ongevallen bedraagt dit 15%. Het verschil is voor het overgrote deel te verklaren uit een andere organisatie van het bouwproces, de structuur uit figuur 2. Engeland heeft een groter aandeel van managers en bouwexperts bij projecten, die aanzienlijk minder zijn blootgesteld. Schotland daarentegen heeft een veel ‘plattere’ organisatie en daarmee ook een groter aandeel van bouwvakkers in projecten; met andere woorden, de noemer van de ongevalsratio is heel anders van samenstelling. Een onderzoek wat daarop lijkt, is uitgevoerd in Denemarken, naar de constructie van de Øresund Link, de verbinding tussen Denemarken en Zweden (Spangenberg e.a., 2002, 2003). Het onderzoek laat een opmerkelijk verschil zien tussen nationaliteiten. De incidentie aan ongevallen met verzuim van Zweedse bouwvakkers ligt een factor vier lager dan bij de Denen. Hier is niet de organisatie van het bouwproces de meest waarschijnlijke verklaring, maar het lagere opleidingsniveau van de Denen en de hogere werkeloosheid in de Zweedse bouwnijverheid, inclusief hun minder riante ziektegelduitkering wat verzuim dus onaantrekkelijk maakt. Een Nederlands voorbeeld van beschrijvend epidemiologisch onderzoek is onderzoek naar kraanveiligheid (Paas en Swuste, 2006; Swuste, 2005, 2008) en hijsactiviteiten (Sertyesilisik e.a., 2010). Hier is instabiliteit van de last, de centrale gebeurtenis ‘contact met gehesen, hangende, zwaaiende objecten’, veruit de belangrijkste centrale gebeurtenis die tot ongevallen leidt. Het is niet mogelijk gebleken om een risicomaat vast te stellen wegens het ontbreken van informatie over blootstelling en risicopopulatie. In Finland is de relatie onderzocht tussen mechanisering in de bouwnijverheid en de incidentie van ongevallen. Er is geen aantoonbaar effect gesignaleerd (Laukkanen, 1999). Deze constatering komt overeen met ergonomisch onderzoek in de bouwnijverheid. Mechanisering introduceert een wijziging van taken en van productiviteit en dit heeft niet noodzakelijkerwijs een positief effect op de blootstelling aan gevaren (Burdorf e.a., 2007). De groep van artikelen met nadruk op maatregelen en oplossingen bevat apparaten om bouwvakkers te waarschuwen als valgevaar van hoogte een reëel risico is (zie bijvoorbeeld Lee e.a., 2009), methoden en audits om de veiligheid op bouwplaatsen te verbeteren.
12
Europees onderzoek naar ongevallen in de bouwnijverheid gaat uit van een complexer ongevalsproces dan in de Verenigde Staten. Reeds in de jaren 80 hebben Finnen de relatie tussen ongevallen en procesverstoringen gelegd (Niskanen en Saarsalmi, 1983). Procesverstoringen kunnen duiden op storingen in het productieproces of op aanpassingen op het bouwontwerp, die pas gaandeweg de bouw worden gecommuniceerd. Ook het Zweedse OARU (Occupational Accident Research Unit)model is hier een voorbeeld van en dit model koppelt een ongevalsanalyse met een oplossingssessie en een gestructureerd besluitvormingsproces met betrokken partijen. Dit model is begin jaren 80 ontwikkeld (Kjellén, 1983, 1984; Merkel en Kullinger, 1996) en maakt een onderscheid tussen directe en achterliggende factoren van ongevallen. Directe factoren zijn gedefinieerd als de combinatie van afwijkingen, gebeurtenissen en condities die verstorend werken op een foutloze en geplande productie. Dit zijn verstoringen van de controle over materiaal, materieel, arbeid, techniek en direct toezicht. Achterliggende factoren zijn eigenschappen van het productiesysteem die van invloed zijn op de directe factoren en betreffen lange termijn beslissingen over het ontwerp en de ontwikkeling van het productiesysteem met betrekking tot fysieke, organisatorische en menselijke bronnen. Deze achterliggende factoren hebben een grote overeenkomst met managementfactoren uit het vlinderdas model. De resultaten van de ongevalsanalyse worden ingebracht in sessies, waar de voorman, veiligheidsmensen van de bouwplaats en de veiligheidskundige van het bedrijf aan deelnemen. De informatie geeft een directe terugkoppeling van de belangrijkste (in)directe oorzaken van ongevallen en gekoppeld aan een besluitvormingsproces wordt hiermee het veiligheidsmanagement van bouwbedrijven inhoud gegeven. De aanpak is in een aantal bedrijven uitgetest. De beperkte omvang van het onderzoek heeft het niet toegelaten om de invloed op ongevalscijfers nader te analyseren. Het onderzoek van Rozenfeld en collega’s (2010) is een ander voorbeeld van een analysemethode van ongevallen in de bouwnijverheid. Zij hebben, uitgaande van potentieel falende barrières, een bouw specifieke taakveiligheidsanalyse opgesteld, de zogenaamde CHASTE benadering (Construction Hazard Assessment with Spacial and Temporal Exposure). CHASTE houdt rekening met de sterk wisselende taken binnen de bouwnijverheid en geeft een risicobepaling door per taak alle mogelijke vormen van verlies van beheersing vast te stellen en dit te koppelen aan de waarschijnlijkheid en de ernst van de gevolgen. Schattingen van experts worden gebruikt om deze parameters vast te stellen.
13
Een voorbeeld van een audit is de ‘TR safety observation method on building construction’, ontwikkeld door het Finnish Institute of Occupational Health (Mattila e.a., 1994; Laitinen en Ruohomäki, 1996; Laitinen e.a., 1999; Laitinen en Kiurula, 2002). De afkorting ‘TR’ is een Fins acroniem voor bouwplaats. De methode is in Nederland geïntroduceerd onder de term ‘VeiligheidsIndex’ (Frijters e.a., 2008). Het is een observatie- en beoordelingsmethode waarmee de veiligheid op bouwplaatsen wordt ‘gemeten’. De methode signaleert (in)effectieve fysieke barrières en, in mindere mate, gewenst en ongewenst gedrag op een beperkt aantal onderdelen: werkgewoonten, steigers en ladders, machines en gereedschap, valbeveiliging, licht en elektriciteit en werkplek. De TR-audit en de VeiligheidsIndex omvatten hiermee de centrale gebeurtenissen ‘vallen van hoogte’, ‘contact met bewegende delen van machines’, ‘contact met elektriciteit’ en scenario’s die aanleiding geven tot uitglijd- en struikelongevallen. Het aantal centrale gebeurtenissen is beperkt en dat geldt ook voor de scoringsopties, waar slechts een onderscheid wordt gemaakt tussen ‘correct’ en ‘niet correct’. De waarnemer observeert per onderdeel of de praktijk voldoet aan criteria voor veiligheid of voor veilig gebruik. De uitkomst van het TR-audit is een VeiligheidsIndex en deze index en het aantal ‘incorrect’ gescoorde observaties is het startpunt voor oplossingen en maatregelen. De TR-audit heeft als voordeel dat veiligheid niet alleen gezien wordt als een lijst met negatieve beoordelingen. De methode is getest en gevalideerd en wordt niet alleen door de Arbeidsinspectie, maar ook door bedrijven gebruikt. Een hoge score op de TR- audit – een hoog niveau van veiligheid – hangt samen met een laag ongevalscijfer op de betreffende bouwplaatsen (Laitinen en Paivarinta, 2010). Samenvattend Het meeste epidemiologische onderzoek gericht op de bouwnijverheid vindt plaats in de Verenigde Staten. Het onderzoek wordt gehinderd door het ontbreken van maten voor blootstelling, waardoor verantwoorde statistische uitspraken niet mogelijk zijn. De hiërarchie van centrale gebeurtenissen en falende barrières zijn bekend. In Amerika heeft wetgeving, alleen als dit gecombineerd wordt met een restrictief inspectiebeleid, een aantoonbaar effect. Europees onderzoek naar dodelijke ongevallen in de bouwnijverheid is gebaseerd op een vergelijking van ongevalsincidenties van verschillende groepen. De organisatie van de bouw, de structuur, is hierbij een belangrijke verklarende factor. Europese analyse methodes van ongevallen besteden expliciet aandacht aan processtoringen en managementfactoren en een audit methode meet de kwaliteit ven barrières.
14
3
MANAGEMENT
Veiligheidsmanagement kan omschreven worden als een activiteit van een organisatie om geaccepteerd niveau van veiligheid te waarborgen voor een activiteit, of gedurende de levenscyclus van een installatie of een organisatie. Dit betekent dat een aantal organisatorische maatregelen genomen moeten worden, die in figuur 1 weergegeven worden als de pijlen die van het blokje ‘management’ naar de blokjes ‘barrières’ lopen. Deze organisatorische maatregelen zijn in de inleiding benoemd als managementfactoren. Met interviewmethoden en vragenlijst surveys wordt de invloed van deze factoren op het niveau van veiligheid onderzocht. Bij kleine steekproeven worden face-to-face interviews gebruikt. Als de steekproef in omvang toeneemt worden gegevens verzameld met vragenlijsten, focusgroepen en telefonische interviews. Om de context van veiligheidsmanagement in de bouwnijverheid te begrijpen is nadere informatie over de onderdelen ‘structuur’ en ‘processen’ uit figuur 2 noodzakelijk. Bouwbedrijven worden in de literatuur gekarakteriseerd als bedrijven met een ‘organische’ structuur. Een organische structuur staat tegenover een mechanistische structuur, met een vergaand gestandaardiseerd productieproces. De maak- en procesindustrie vallen in deze indeling onder de mechanistische typering. De organische structuur van bouwbedrijven uit zich in een afkeer tegen regels en procedures, in besluitvorming – over onder andere veiligheid – zeer laag in de organisatie en in een weinig gestandaardiseerde werkuitvoering. Deze argumenten worden door een aantal auteurs uit het Westen, Azië en Australië genoemd in hun studies naar veiligheidsmanagement in de bouwnijverheid (Helander, 1980; Jong e.a., 1989; Lee en Halpin, 2003; Lingard en Rowlinson, 1998; Lingard en Holmes, 2001; Loosemore en Lam, 2004; Sawacha e.a., 1999; Tam e.a., 2004; Teo e.a., 2005; Wilson, 1989). De bouwnijverheid is een politiek en conjunctuur gevoelige bedrijfstak en de dynamiek van het bouwproces, het tijdelijke karakter van projecten en de fysieke afstand tot een centrale organisatie maakt dat bouwvakkers vrij weinig (veiligheids)training krijgen en eerder een loyaliteit ontwikkelen naar collegavakgenoten dan naar hun bedrijf (Wilson, 1989). De scherpe onderlinge concurrentie tussen bouwbedrijven zorgt voor een conflict tussen het primaire proces en alle andere activiteiten die dit vertragen. Veiligheid is een van die activiteiten en de uitkering van productiebonussen en gevarengeld werken hierbij contraproductief. Verder worden kosten voor onveiligheid altijd afgewenteld op de zwakste partij, de onderaannemer. In de bedrijfstak bestaat er een vrij rigide scheiding tussen ontwerp en uitvoering die niet bevorderlijk is voor de veiligheid en als er een ongeluk gebeurt, is dit direct een blikvanger. Dat wil zeggen dat een ongevalsanalyse, als deze al wordt uitgevoerd, veelal beperkt blijft tot de directe oorzaak ‘het menselijk gedrag’ (Jong e.a., 1989; Sawacha e.a., 1999). In deze zeer complexe omgeving is het een uitdaging om de 15
veiligheid van het bouwproces te verbeteren. De literatuur over veiligheidsmanagement in de bouwnijverheid laat een aantal succesvolle en minder succesvolle voorbeelden zien. Onderzoek dat deze context van veiligheidsmanagement bevestigt, is afkomstig uit Groot-Brittannië. Daar wordt een negatief beeld van de bedrijfstak geschetst, een bevinding die uit andere delen van de wereld wordt bevestigd. Het onderzoek van de Health and Safety Executive gaat uit van een hiërarchisch model van ongevalsoorzaken en onderscheidt naast directe (proximale) oorzaken, gelegen in de werkplek, het materiaal en materieel en het werk team, nog twee andere niveaus, die achterliggend zijn. Dit zijn de zogenaamde ‘vormende factoren’ en ´invloeden van buitenaf´, de distale factoren (Haslam e.a., 2005; Suraji e.a., 2001). Dit model heeft grote overeenkomst met het ‘drift to danger’ model van Rasmussen (1997). Voor 100 bouwongevallen worden alle factoren benoemd (HSE, 2003) en daarmee ook de oorzaken van ongevallen, die voor een groot deel buiten de directe ongevalsketen liggen. Het betreft de afwezigheid van enige vorm van veiligheidsmanagement, zowel bij opdrachtgevers en hun adviseurs, als bij uitvoerende bedrijven. Verder is de conditie van het materiaal en materieel onder de maat, evenals het onderhoud en bestaat er een algemene desinteresse in het onderwerp veiligheid. Veiligheid is teveel verworden tot een bureaucratische activiteit. Recent gepubliceerd onderzoek uit Azië, Taiwan en eerder onderzoek uit Australië bevestigen deze bevindingen (Cheng e.a., 2010a; Lingard en Holmer, 2001: Mohamed, 1999). En auteurs concluderen dat de structuur van bedrijven en de processen op het operationele vlak de grootste barrière zijn voor een effectieve risicobeheersing. Niet ieder onderzoek laat een slechte relatie zien tussen veiligheidsactiviteiten en veiligheidsuitkomsten. Zo melden andere Australische onderzoeksteams een positieve relatie tussen de aantallen ongevallen per project en presenteren uitgewerkte lijsten met zogenaamde micro performance indicatoren (Trethewy, 2003; Törner en Poussette, 2009), of met de rol die een opdrachtgever kan spelen (Huang en Hinze, 2006). Dit wordt ook gemeld in Koreaans en Zuidoost-Aziatisch onderzoek naar management informatie systemen met een impact op ontwerpaspecten (Jung e.a., 2008; Benjaoran en Bhokha, 2010), of op veiligheidstraining en bewustwording (Jaselskis e.a., 2008; Teo e.a., 2005; Tam e.a., 2004). Deze aandacht voor training, competentie en bewustwording van bouwvakkers, opzichters en voormannen is een steeds terugkerend onderwerp in een aantal studies (Baradan en Usmen, 2006; Carter en Smith, 2006; Lipscomb e.a., 2000; Paas en Swuste, 2006). Fins onderzoek gaat nog een stap verder. Algemene veiligheidstraining heeft weinig effect, maar taak- en vak specifieke training daarentegen leert bouwvakkers bewust om te gaan met gevaren en risico’s van het werk (Laukkanen, 1999).
16
Een ander voorbeeld van een positieve veiligheidsbenadering is de zogenaamde ‘zeroaccident benadering’, die in de Verenigde Staten is onderzocht. Het betreft hier een bouwproject van enkele jaren van een biomedisch onderzoekscentrum nabij Denver, Colorado (McDonald e.a., 2009) en een onderzoek in Canada bij grote, langdurige bouwprojecten (Hinze en Raboud, 1988). In beide voorbeelden wordt zwaar ingezet op voldoende veiligheidskundige expertise, de training van onderaannemers, veiligheidscommunicatie, gedragsbeïnvloedingsprogramma’s en orde en netheid van de werkplek. En in Denver is de bouwplaats alleen toegankelijk geweest voor geautoriseerd personeel. Beide onderzoeken laten een incidentie van ongevallen met verzuim zien die ruim onder het landelijk gemiddelde ligt. De kosten van ongevallen is in Amerikaanse publicaties vaak een argument om management te overtuigen van het belang van een veiligheid op de bouwplaats. Deze kapitalisering van veiligheid is daar al van oudsher een belangrijk onderwerp geweest (zie bijvoorbeeld, Van Gulijk e.a., 2009; Swuste e.a., 2010). In de jaren 80 wordt dit wederom als een belangrijke motivatie gezien voor werkgevers in een bedrijfstak waar lange termijn veiligheidsproblemen overschaduwd worden door de korte termijn problemen van technische aard (Helander, 1980). Hinze en Radboud (1988) laten een directe relatie zien tussen de financiering van projecten en veiligheid. Grote projecten die ‘onder gebudgetteerd’ zijn hebben een hogere ongevalsincidentie ten opzichte van projecten waar dit probleem veel minder speelt. Vergelijkbare resultaten worden ook gevonden na analyse van ongevallen bij kleine aannemers in Taiwan (Cheng e.a., 2010b). Echter, voor (hoofd)aannemers zijn kosten van ongevallen nauwelijks zichtbaar, waardoor het financiële argument nauwelijks een rol in besluitvorming kan spelen (Laufer, 1987). Als laatste wordt hier de invloed gemeld van een nationale inspanning ter stimulering van een veiligheidsmanagement benadering. Dit Amerikaanse programma bestaat uit een uitgebreid onderzoeksprogramma, gekoppeld aan een campagne naar veiligheid en gezondheid in de bouwnijverheid. Daar is vanaf 1990 het ‘Center to Protect Workers Rights’ opgericht. Er is een uitgebreide nationale infrastructuur opgezet met vele tientallen organisaties om arbeidsomstandigheden in de bouwnijverheid te verbeteren. Regionale en nationale conferenties hebben de belangrijkste besluitvormers bijeengebracht en zijn de start geweest van een omvattend programma met bijbehorende financiering. Gaandeweg zijn de nationale cijfers van het verzuim en ongevallen met verzuim met 20% gedaald, zonder dat er een duidelijke verklaring voor te geven is, anders dan nationale initiatieven en de dito aandacht voor het onderwerp (Ringen en Stafford, 1996).
17
Samenvattend Het veiligheidsmanagement in de bouw komt maar moeizaam op gang en indien aanwezig is, het effect van veiligheidsmanagement op de veiligheidsprestatie in de bouwnijverheid op dit moment nog onduidelijk. Algemeen wordt aangenomen dat financiële argumenten in de bouwnijverheid en grotere invloed hebben dan ongevalscijfers. Het is echter nog niet duidelijk hoe kosten van onveiligheid zichtbaar gemaakt kunnen worden. Er zijn ook voorbeelden van projecten waar veiligheid in het centrum van de besluitvorming komt te staan, zoals zero-accident benaderingen, of nationale veiligheidscampagnes. Deze voorbeelden melden een positieve invloed op veiligheidsprestaties.
18
4
GEDRAG
In de literatuur naar (on)veilig gedrag van bouwvakkers, het centrale element van figuur 2, zijn een paar clusters te onderscheiden. Er is ‘klassiek’ psychologisch onderzoek naar determinanten van veiligheidsgedrag, onderzoek naar de invloed van gedragsbeïnvloedingsprogramma’s bij bouwbedrijven, het zogenaamde ‘behavioural based management’, en als laatste, onderzoek naar veiligheidsklimaat en –cultuur. Nederlands psychologisch onderzoek naar determinanten van gedrag, attitude onderzoek, maakt gebruik van de aanname dat gedrag beredeneerd en daarmee te voorspellen is. Onderzocht is in welke mate veiligheidsgedrag van bouwvakkers beïnvloed wordt door de eigen opvattingen over veiligheid, de sociale omgeving en factoren in de werkomgeving (Urlings en Nijhuis, 1988). De eigen opvattingen zijn getest met behulp van een reeks van dia’s met veel voorkomende situaties op bouwplaatsen. Toevalligerwijs hebben deze dia’s een grote overeenkomst met de centrale gebeurtenissen die in de VeiligheidsIndex worden gescoord: vallen van hoogte, contact met bewegend deel van machine, contact met elektriciteit en struikelen uitglijdscenario’s. Alle situaties zijn als gevaarlijk herkend, maar per getoonde situatie wordt door bouwvakkers een ander antwoord gegeven op de vraag wie waar en wanneer verantwoordelijk is en actie moet ondernemen. De sociale omgeving en factoren in de werkomgeving zijn met een vragenlijstonderzoek achterhaald. Daaruit blijkt dat veiligheid, als dit ten koste gaat van de productie, aanleiding geeft tot een verminderd voornemen tot veilig gedrag. Verder spelen de sociale omgeving, collega’s, uitvoerder, directie, een belangrijke rol bij veiligheidsgedrag, zowel in positieve als negatieve zin. Dus, als een bouwvakker in een omgeving werkt waar veiligheid positief wordt beoordeeld, dan zal hij zich veilig gedragen. Het onderzoek besluit met de bekende voorbeeldfunctie en de positieve feedback van en door leidinggevenden, regelmatig werkoverleg om de sociale omgeving te beïnvloeden en helderheid over verantwoordelijkheden. Als deze immers onduidelijk zijn, is apathie het gevolg. De negatieve effecten van de sociale omgeving komen 20 jaar later aan bod in een onderzoek in de bouwnijverheid in Hong Kong (Choudhry en Fang, 2008). Met diepte-interviews onder slachtoffers van ongevallen is gezocht naar redenen van onveilig gedrag. De bouwnijverheid in Hong Kong is een werkomgeving waar onveilig gedrag beloond wordt. Bouwvakkers zijn ‘ruige jongens’ en veiligheidsregels en -maatregelen zijn voor mietjes. Bedrijven hebben productiebonussen ingesteld. Volgens de auteurs bevordert het management daarmee onveilig gedrag. Voormannen nemen grote risico’s op het werk ten gunste van hun kans op een hogere positie. Alle partijen betrokken bij de bouwnijverheid hebben een structureel tekort aan kennis over elementaire veiligheid.
19
Taal is een groot probleem en ontwerpers hebben nauwelijks oog voor de menselijke beperkingen van uitvoerders. Vergelijkbare resultaten worden in Brazilië gevonden, bij een studie met een vergelijkbare opzet als die in Hong Kong (Saurin e.a., 2010). De invloed van een behavioural based safety aanpak is gemeten op een beperkt aantal bouwplaatsen in Engeland (6) en in Hong Kong (7), daarbij gebruikmakend van dezelfde onderzoeksopzet (Duff e.a., 1994; Lingard en Rowlinson, 1998). Met een getrapte introductie van gedragsinterventies in de tijd is het effect vastgesteld op vier onderwerpen; werken op hoogte, orde en netheid, steigers en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. De mate van veiligheid is door onafhankelijke, niet aan de bouwnijverheid gelieerde auditoren, meerdere keren per week vastgesteld. Er zijn twee interventies uitgevoerd. Allereerst een veiligheidstraining, waar met dia’s onveilige situaties zijn voorgelegd en volgens het ‘niet zo, maar zo’ principe het gewenste gedrag is uitgelegd. De tweede interventie is een continue grafische feedback van audit-resultaten met per onderwerp de gewenste en feitelijke veiligheidsscore. Op Engelse bouwplaatsen geven de interventies een duidelijk en significant positief effect op de score. Dit effect verdwijnt echter na beëindiging van de interventies. In Hong Kong zijn de resultaten minder positief. Alleen de score op orde en netheid heeft een positieve relatie met de interventies, omdat oplossingen voor dit scenario binnen de invloedssfeer ligt van de Hong Kong bouwvakkers. Maar ook hier verdwijnt het effect nadat de interventie is gestopt. Auteurs wijten tijdelijke effect aan de beperkte ondersteuning vanuit het management. Een aantal studies heeft veiligheidsklimaat als onderwerp. Jorgensen e.a. (2007) valideert een vragenlijst bij een gemengde Amerikaans-Spaanse populatie van bouwvakkers. Andere studies karakteriseren het veiligheidsklimaat of onderzoeken voorwaarden voor een ‘goede’ veiligheidscultuur. Dedobbeleer en Béland (1991) vinden dat de perceptie van veiligheid van Amerikaanse bouwvakkers om slechts één centraal thema draait: betrokkenheid. Het gaat dan om zowel het management als de bouwvakkers. Management is betrokken als deze regelmatig veiligheidsinstructies, -bijeenkomsten organiseert en veilige apparatuur ter beschikking stelt. De betrokkenheid van werknemers uit zich in deelname aan veiligheidsprogramma’s, -audits en -sessies om oplossingen te vinden voor gevaren en risico’s. Vergelijkbare resultaten worden in een aantal studies gevonden, waaronder het onderzoek van Dingsdag e.a. (2008) uit Australië, Larsson e.a. (2008) uit Zweden en wat Meliá en collega’s (2008) zien in hun vergelijking tussen Engeland, Spanje en Hong Kong. De aandacht van het management en de organisatie voor veiligheid heeft een direct en positief effect op opzichters, wat weer afstraalt op de groep van bouwvakkers. En individuele bouwvakkers laten zich in hun veiligheidsgedrag direct leiden door de groep. Hong Kong is de enige locatie waar deze relaties niet gelegd kunnen worden.
20
Volgens de auteurs ligt de verklaring in de turnover van (onder)aannemers, die in Hong Kong aanzienlijk hoger is dan in andere landen. Het hier besproken klimaatonderzoek is alleen gebaseerd op vragenlijstonderzoek en dit type onderzoek kent een paar belangrijke nadelen. Onderzoekers doen uitspraken over gedrag, maar presenteren geen informatie over de andere twee aspecten uit figuur 2; structuur en processen. Veelal ontberen onderzoekers veldwerkinformatie en baseren zich slechts op gegevensbestanden of op geretourneerde vragenlijsten zonder kennis te nemen van werkplekken en bedrijven. Een andere beperking is de vragenlijst zelf, die vaak neerkomt op een evaluatie van de zorg van het management voor zijn werknemers. Op zich kan dit interessant zijn maar het zegt weinig over cultuur of klimaat (Guldenmund, 2007). Samenvattend Veiligheidsgedrag is een zeer ingewikkeld onderwerp. Gedragsinterventies lijken slechts een tijdelijk effect te hebben en het onderwerp uit het vorige hoofdstuk, betrokkenheid van het management bij veiligheid, speelt een cruciale rol. Deze constatering is niet uniek voor de bouwnijverheid en is ook in andere bedrijfstakken vastgesteld.
21
5
ONTWERP
De relatie tussen ontwerp en veiligheid ligt voor de hand. In de literatuur is buiten de bouwnijverheid veel over dit onderwerp geschreven (zie bijvoorbeeld Swuste e.a., 2010). Perrow (1984) is de eerste geweest die de relatie tussen ontwerp en ongevallen en rampen systematisch heeft onderzocht in hoog risico systemen. Als systemen aan bepaalde eisen voldoen, dan zijn ongevallen en rampen onvermijdelijk en hebben de wat cynische benaming ‘normal accidents’ meegekregen. Literatuur over de invloed van het ontwerp en het ontwerpproces op ongevallen is beperkt. De bijdragen zijn in te delen in onderzoek naar de invloed van het ontwerp aan ongevallen en artikelen met casussen, methoden en technieken om de aandacht voor veiligheid in de ontwerpfase te introduceren. Onder de eerste groep artikelen valt het Amerikaanse voorstel voor het programma ‘Designing for Construction Worker Safety’ (Behm, 2005, Gambatese e.a., 2005, 2008). Besluiten die aan het begin van het bouwproces worden genomen, hebben een grote invloed op de veiligheid op de bouwplaats. Daar is iedereen het wel over eens. Maar er zijn nogal wat barrières die de invoering van ontwerpveiligheid frustreren. Wet- en regelgeving zijn niet echt een stimulans en dat geldt ook voor het verzekeringssysteem. Architecten en opdrachtgevers zijn niet geïnteresseerd en worden zelf afgeschrikt vanwege mogelijke claims voor aansprakelijkheid. Veiligheid op de bouwplaats is een onderwerp voor de (hoofd)aannemer, het uitvoeringsteam en niet voor de ontwerper en opdrachtgever, is de gangbare mening volgens de auteurs. Een ander punt is de aanbesteding van projecten. Als de laagste bieder het project toegewezen krijgt is het waarschijnlijk dat veiligheid een sluitpost is geworden. Verder is de samenwerking tussen ontwerper en aannemer beperkt en is veiligheid geen onderwerp van discussie. Als laatste wordt gewezen op het vrij beperkte veiligheidskennisniveau van architecten en ingenieurs.
22
Figuur 3 Potentiële mogelijkheden om veiligheid te beïnvloeden per bouwfase Deze barrières zijn niet onoverkomelijk en de potentiële invloed van de veiligheid van een bouwproject wordt in figuur 3 voor de verschillende bouwfasen weergegeven (Behm, 2005). Het ontwerpaandeel is bepaald bij een selectie van 224 dodelijke bouwongevallen. Voor een score zijn drie categorieën gebruikt. Allereerst de ongevallen als gevolg van een falende structuur, niet ontworpen is voor de opgetreden belasting. De tweede groep zijn ongevallen waar het risico aanmerkelijk gereduceerd zou zijn, indien bestaande ontwerpsuggesties zouden zijn ingevoerd. De laatste groep zijn ongevallen die met een ander ontwerp voorkomen hadden kunnen worden. Een groep van experts heeft de ongevallen beoordeeld en geconcludeerd dat 42% een oorzakelijke relatie met het ontwerp hebben. Dat is een vrij hoog aandeel en de genoemde publicaties bevatten overzichten van bestaande en mogelijke ontwerpsuggesties ter verbetering van de veiligheid op de bouwplaats. De invloed van ontwerpbeslissingen op de kwaliteit en veiligheid van het product, de rol van betrokken partijen en de kwaliteit van de besluitvorming is in Nederland uitgebreid onderzocht naar aanleiding van een bijna-ramp bij een groot woonwerkcomplex. Het onderzoek heeft zich niet gericht op de arbeidsveiligheid, de veiligheid van de bouwvakker, maar op dat van de gebruiker (Priemus en Ale, 2009). Ondanks deze beperking laat het onderzoek helder de consequenties van ontwerpbeslissingen zien.
23
Het complex, het Bos en Lommerplein in Amsterdam, is nog geen twee jaar na oplevering ontruimd vanwege een dreigend instortingsgevaar. De directe oorzaak is de slechte kwaliteit van de bewapening van de ondersteunende kolommen, resulterend in een te beperkte draagkracht. Maar de waaromvraag gaat natuurlijk verder. De voorbereidingsfase van het project is extreem dynamisch geweest, waarbij marktpartijen een onevenredig grote invloed hebben gehad. Marktpartijen zijn nogal gefixeerd op kostenreductie en dit is ten koste gegaan van de aandacht voor veiligheid, voor toezicht en kwaliteitscontrole. Zeer regelmatig is het ontwerp gewijzigd, zo is enkele maanden voor de start van de bouw het aantal wooneenheden bijna verdubbeld en de breedte met 30% gereduceerd. De consequenties van deze en andere structurele wijzigingen zijn onvoldoende in een (her)ontwerp geadresseerd. Daar komt bij dat de uitvoering van het ontwerp in drie onafhankelijke delen is opgesplitst. Vanuit financieel oogpunt is dat mogelijk wenselijk, maar een gebrekkige of geen onderlinge afstemming van ontwerp en uitvoering en gescheiden verantwoordelijkheden hebben een desastreus gevolg gehad. Dus niet alleen het ontwerp, maar het gehele ontwerpproces dat zeer slecht geregistreerd is geweest, heeft bijgedragen aan dit ‘normal accident’. Artikelen met casussen en methoden komen uit Nederland. In een studie van Frijters en Swuste (2007) is de invloed van verschillende type vloeren bepaald op de gevaren en risico’s tijdens de bouw van kantoorcomplexen. Het betreft hier de breedplaatvloer versus de kanaalplaatvloer. De kanaalplaatvloer is een kant-en-klaar product en de breedplaatvloer moet na het leggen afgestort worden met beton. Aan de hand van de uit te voeren taken zijn voor beide vloertypen de gevaren en de bijbehorende scenario’s bepaald. De urenbegroting van werkzaamheden is gebruikt om de blootstelling aan gevaren te kwantificeren. Op deze, vrij eenvoudige vergelijkende manier zijn veiligheidsconsequenties van verschillende bouwsystemen zichtbaar gemaakt voor de ontwerper. Een tweede voorbeeld is de toepassing van een techniek uit de procesindustrie op bouwactiviteiten (Swuste e.a., 2000). De ‘Hazard and Operability Study (HAZOP)’ is in de procesindustrie een bekende techniek om in een groepssessie alle mogelijke ‘loss of containment scenario’s’ vast te stellen. De techniek bestaat uit een combinatie van gidswoorden en procesparameters. Gidswoorden geven mogelijke storingen aan, zoals geen/niet, meer, minder, tegelijkertijd etc.. De procesparameters zijn indicaties van potentieel gevaar, bijvoorbeeld druk, stroming, temperatuur, etc.. Ontwerptekeningen worden gedetailleerd gecheckt op relevante combinaties van gidswoord en procesparameter en op deze wijze worden loss of containment scenario’s van hele installaties vastgesteld. Voor de bouw is een dergelijke loss of containment slechts beperkt van toepassing en de techniek wordt gebruikt om alle mogelijke type storingen in de materiaalstroom te achterhalen, die aanleiding kunnen zijn voor ongevallen. 24
Hiertoe dienen de procesparameters aangepast te worden aan de onderzoeksvraag. De techniek is toegepast op ongevallen van wegwerkers tijdens werkzaamheden. Momenteel is de techniek voor de bouw nog in een experimenteel stadium. Een laatste voorbeeld uit deze groep is de toepassing van de ontwerptechnische analyse voor ontwerpaanpassingen. De ontwerptechnische analyse geeft een eenvoudige beschrijving van een productie, of bouwproces in de vorm van drie hiërarchisch geordende begrippen, de productiefunctie, het productieprincipe en de uitvoeringsvorm. De productiefunctie staat bovenaan en beantwoordt de 'wat-vraag’. Wat moet geproduceerd worden? Hierna volgt het productieprincipe, de 'hoe-vraag’. Hoe wordt de productiefunctie uitgevoerd? Het principe geeft nog steeds een algemene beschrijving, maar is al veel concreter. Hier wordt de gebruikte energiebron benoemd, de bediening - de afstand tot de bron – en het werktuigbouwkundig principe dat wordt toegepast. De uitvoeringsvorm staat onderaan en geeft antwoord op de ‘waarmeevraag’. Waarmee wordt het principe uitgevoerd? De uitvoeringsvorm is een beschrijving van de feitelijke machine, installatie of het gereedschap. Hier gaat het om maten en gewichten. Doordat het principe informatie geeft over de energiebron, het werktuigbouwkundige principe en de afstand tot de bron, liggen hier de belangrijkste determinanten van mogelijke ongevalsscenario’s. Dit is niet alleen voor de analysefase van belang, maar ook voor potentiële oplossingen. Met het productieprincipe zijn de gevaren en risico’s van alternatieven te voorspellen. Deze ontwerptechnische analyse is met succes toegepast op gevaren en risico’s van werkzaamheden uitgevoerd met breekhamers, waarbij het ‘koppensnellen’ van heipalen nog steeds onder 19e eeuwse blootstellingniveaus blijkt plaats te vinden (Swuste e.a., 1997). Samenvattend De ontwerpfase van een bouwproject biedt de meeste mogelijkheden om veiligheid op de bouwplaats positief te beïnvloeden. De praktijk is echter weerbarstig en het onderwerp wordt overgelaten aan partijen in de uitvoeringsfase als keuzes met veiligheidsconsequenties al vast liggen. Expertmeningen en een casus bevestigen de grote invloed van het ontwerp en het ontwerpproces op de veiligheid van zowel de bouwvakker als van het gerede product. De literatuur laat met enkele voorbeelden zien hoe ontwerpkeuzes ten gunste van veiligheid gemaakt kunnen worden.
25
6
CONCLUSIE EN DISCUSSIE
Is veiligheid in de bouw beïnvloedbaar? Dit is de centrale vraag van dit overzicht, dat gebaseerd is op artikelen uit de wetenschappelijke pers afkomstig uit Europa, Amerika, Australië en Oost-Azië. De belangrijkste oorzaken van ongevallen in de bouwnijverheid zijn bekend. Beschrijvend epidemiologisch onderzoek heeft de hiërarchie van centrale gebeurtenissen vastgesteld (tabel 1) en tussen landen is veel overeenkomst in deze hiërarchie. Ook geeft de literatuur inzicht in de barrières die falen en tot ongevallen leiden. Waarom is het dan zo ingewikkeld om het niveau van veiligheid te verbeteren in deze bedrijfstak, zoals vele publicaties aangeven? In de literatuur wordt vaak gewezen op de elementen ‘structuur’ en ‘processen’ van de organisatorische driehoek (figuur 2). Deze elementen van het managementsysteem zijn voor veiligheid doorgaans slecht ontwikkeld. ‘De bouw is anders’ wordt vaak gesteld. Met ‘anders’ wordt gewezen op kenmerken van de bouw en het bouwproces waardoor veiligheid een vrij complex onderwerp was, is en wordt. Bedrijfsprocessen worden gefragmenteerd uitgevoerd, de verantwoordelijkheid voor veiligheid is niet helder en partijen die onderaan de hiërarchie van het bouwproces staan worden opgezadeld met de consequenties. De derde punt van de driehoek uit figuur 2, cultuur, is in de literatuur over de bouw niet expliciet onderzocht. Wel zijn organisatieklimaatmetingen uitgevoerd en daar is ‘betrokkenheid van het management bij veiligheid’ het centrale punt. Een constatering die niet specifieke voor de bouwnijverheid geldt. Betrokkenheid van het management betekent dat veiligheid een meer centrale plaats in besluitvorming krijgt gedurende het gehele bouwproces, dat verantwoordelijkheden helder zijn, dat veiligheidstrainingen, -procedures en –audits worden opgezet en dat het management het onderhoud van veiligheid kritische apparatuur organiseert en daarmee storingen in het bouwproces reduceert. In de literatuur is te zien dat een gebrekkige opleiding in veiligheid en gevaarherkenning niet alleen de bouwvakker betreft, maar ook aanwezig is bij het midden- en topmanagement en bij de opdrachtgevers en ontwerpers. Er wordt van uitgegaan dat beslissingen in de ontwerpfase van projecten een zeer grote invloed hebben op de veiligheid van de bouwplaats (figuur 3). De literatuur laat enkele casussen zien waar deze focus op veiligheid een positief effect heeft op veiligheidsuitkomsten van projecten. Het gevaar bestaat dat bedrijven veel energie gaan stoppen in programma’s om veiligheidsbewust gedrag bij uitvoerenden te verbeteren, zonder aandacht te besteden aan de veiligheidsstructuur en dito processen van hun organisatie. Dit leidt onvermijdelijk tot weerstand. De beperking van de handelingsvrijheid is vaak een bron van irritatie en dat zie je vooral bij de ervaren werknemers, die zich ergeren aan triviale regels die strijdig kunnen zijn met hun vakmanschap (Hale en Swuste, 1998). 26
Het gepresenteerde overzicht van de literatuur laat ook een paar tekortkomingen van onderzoek zien. Allereerst is onderzoek naar zware en dodelijke ongevallen in de bouwnijverheid dominant aanwezig (Hinze e.a., 2006). Deze voorkeur is begrijpelijk, daar registratiegegevens van dit type ongevallen vaak uitvoerig genoeg is voor onderzoek. Impliciet is daarbij de (onjuiste) aanname dat interventies om zware ongevallen te voorkomen ook een positief effect zullen hebben op minder zware ongevallen, een argument dat veel weg heeft van een omgekeerde variant van Heinrich’s ijsberg. Zware ongevallen verlopen volgens andere scenario’s en daarom hebben interventies weinig effect op andere ongevallen. Dit argument komt overeen met eerdere constateringen (Hale, 2002; Saloniemi en Oksanen, 1998). Er is nog geen maat ontwikkeld voor de omvang van het gevaar, de energie-inhoud, en voor de tijd of periode dat een risico-populatie per taak aan dit gevaar is blootgesteld. Dit is een belangrijke tekortkoming. Door het ontbreken van gegevens van de noemer is de volgorde van de hiërarchie van centrale gebeurtenissen weinig betrouwbaar. Dit kan consequenties hebben voor de selectie en de prioriteit van technische barrières om effecten van scenario’s te beperken of te voorkomen. Als laatste is de kwaliteit van het onderzoek soms twijfelachtig. Dit geldt bijvoorbeeld voor vragenlijstonderzoek indien dit de enige bron van informatie is. De interpretatie van de resultaten kan gehinderd worden indien er geen context informatie voorhanden is. De matige kwaliteit van onderzoek is ook gebleken uit een Cochrane studie naar de kwaliteit van veiligheidsinterventies in de bouwnijverheid (Van der Molen e.a., 2007). Dit type onderzoek wordt weinig uitgevoerd en als het wordt uitgevoerd zijn maar weinig studies solide genoeg van opzet om causale verbanden te kunnen leggen tussen interventies en effecten. Studies naar het effect van wetgeving hebben geen overtuigend bewijs kunnen leveren van een meetbaar effect. Andere factoren die van invloed kunnen zijn op de ongevalscijfers, zijn niet onderzocht en verder is in de studies niet duidelijk geworden hoe de wetgeving op de bouwplaatsen is ingevoerd en hoe bouwvakkers zijn gemotiveerd om aan de wetgeving te voldoen. Andere studies naar effecten van meervoudige veiligheidscampagnes hebben een beperkt bewijs gegeven van effectiviteit. Dit ligt aan de kwaliteit van de tijdseries en ook hier is niet gecorrigeerd voor andere factoren.
27
Om veiligheidskundige argumenten onderdeel te laten worden van deze beslissingen, kunnen grofweg twee verschillende wegen worden bewandeld. De eerste weg is een strikt veiligheidskundige en impliceert dat oorzaak-gevolgketens van het ongevalsproces duidelijk moeten worden en de basis moeten zijn van gerichte interventies naar opdrachtgevers, ontwerpers en (top)managers van bouwbedrijven. In de literatuur zijn voorbeelden genoemd van Finse en Zweedse en Nederlandse methoden en technieken om middels scenarioanalyses en taak specifieke trainingen de veiligheid in de bouw te bevorderen. Een hele andere weg is de aanpak die zich laat aanduiden met ‘frappez toujours’. Het maakt daarbij niet zoveel uit welke initiatieven worden genomen en de effectiviteit van interventies is ook niet zo belangrijk, als er maar veel en langdurig reuring over het onderwerp is. De daling van de ongevalscijfers in de Verenigde Staten na de oprichting van de Center to Protect Workers Rights laat een dergelijk effect zien.
28
REFERENTIES Afrian M Corten I (2009). Monitor arbeidsongevallen in de bouw 2008. Economisch Instituut voor de bouw Ale B Bellamy L Baksteen H Damen M Goossens L Hale A Mud M Oh J Papazoglou I WhistonJ (2008). Accidents in the construction industry in the Netherlands: An analysis of accident reports using Storybuilder. Reliability Engineering and System Safety 93(10):1523–1533 Arbouw (1999) Veilig werken op hoogte. Arbouw advies voor de bouwnijverheid nr. 4. Stichting Arbouw, Amsterdam Baradan S Mumtaz A Usmen P (2006). Comparative Injury and Fatality Risk Analysis of Building Trades. Journal of Construction Engineering and Management 132(5);533-539 Bau (2001). Deutsche Zentrum fur Sicherheitstechnik. Practical guideline falling from heights Behm M (2005). Linking construction fatalities to the design for construction safety concept. Safety Science 43:589–611 Benjaoran V Bhokha (2010). An integrated safety management with construction management using 4D CAD model Safety Science 48(3):395-403 Burdorf A Windhorst J Beek A van der Molen H van der Swuste P (2007). The effects of mechanised equipment on physical load among road workers and floor layers in the construction industry. International Journal of Industrial Ergonomics 37:133–143 Cameron I Hare B Davies R (2008). Fatal and major construction accidents: A comparison between Scotland and the rest of Great Britain. Safety Science 46:692–708 Carter G Smith S (2006). Safety Hazard Identification on Construction Projects. Journal of Construction Engineering and Management, 132(2)197-469 Cheng C Leu S Lin C Fan C (2010a). Characteristic analysis of occupational accidents at small construction enterprises Safety Science.doi:10.1016/j/ssi.2010.02.001 Cheng C Lin C Leu S (2010b) Use of association rules to explore cause effect relationships in occupational accidents in the Taiwan construction industry Safety Science 48(4):436-444 Choudhry R Fang D (2008). Why operatives engage in unsafe work behavior: Investigating factors on construction sites. Safety Science 46(4):566–584 Dedobbeleer N Béland F (1991). A safety climate measure for construction sites. Journal of Safety Research 22(2):97-103 29
Dingsdag D Biggs H Sheahan V (2008). Understanding and defining OH&S competency for construction site positions: Worker perceptions. Safety Science 46(4):619–633 Duff A Robertsen I Phillips R Cooper M (1994). Improving safety by modification of behaviour. Construction Management and Economics 12(1):67-78 EC (2006). Niet-bindende praktijkgids voor de tenuitvoerlegging van Richtlijn 2001/45/EG (Werkzaamheden op hoogte) Europese Commissie Directoraatgeneraal Werkgelegenheid, sociale zaken en gelijke kansen, Eenheid F.4 Frijters A Swuste P (2008). Safety assessment in design and preparation phase. Safety Science 46;272-281 Frijters A Swuste P Yperen R van (2008). Is veiligheid in de bouw meetbaar te maken? Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 21(2):39-46 Gambatese J Behm M Hinze J (2005) Viability of Designing for Construction Worker Safety. Journal of Construction Engineering and Management 131(9):1029-1036 Gambatese J Behm M Rajendran S (2008). Design’s role in construction accident causality and prevention: Perspectives from an expert panel. Safety Science 46(4):675–691 Gordon J (1949). Epidemiology of accidents. American Journal of Public Health 39:504-515, opgenomen in: Haddon W Suchman E Klein D (eds.) (1964). Accident research, methods and approaches. Harper & Row New York Guldenmund F Hale A Goossens L Betten J Duijm N (2006). The development of an audit technique to assess the quality of safety barrier management, Journal of Hazardous Materials 2006:130:234-241 Guldenmund F (2007). The use of questionnaires in safety culture research: an evaluation. Safety Science 45:723-743 Guldenmund F (2010). Understanding and exploring safety culture. Thesis, Delft University of Technology Gulijk C van Swuste P Ale B Zwaard W (2009). Ontwikkeling van Veiligheidskunde in het interbellum en de bijdrage van Heinrich. Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 80(3):380-95 Haddon W (1968). The changing approach to the epidemiology, prevention, and amelioration of trauma: the transition to approaches etiologically rather than descriptive based. American Journal of Public Health 58(8):1431-1438 Hale A Swuste P (1998). Safety rules: procedural freedom or action of constraint. Safety Science 29:163-177 Hale A (2002). Conditions of occurrence of major and minor accidents Urban myths, deviations and accident scenarios. Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 15(3):34-41 30
Halperin K McCann M (2004). An evaluation of scaffold safety at construction sites. Journal of Safety Research 35(2):141-150 Haslam R Hidea S Gibbb A Gyia D Pavitt T Atkinson S Duff A (2005). Contributing factors in construction accidents. Applied Ergonomics 36:401–415 Helander M (1991). Safety hazards and motivation for safe work in the construction industry International. Journal of Industrial Ergonomics 8(3):215-223 Helander M (1980). Safety challenges in construction industry. Journal of Occupational Accidents 2(4):257-263 Hinze J Raboud P (1988). Safety on large building construction projects. Journal of Construction Engineering and Management 114(2):286-293 Hinze J Pedersen C Fredley J (1998). Identifying root causes of construction injuries. Journal of Construction Engineering and Management 124(1):67-71 Hinze J Huang X Terry L (2005). The nature of struck-by accidents. Journal of Construction Engineering and Management 131(2):262-268 Hinze J Devenport J Giang G (2006). Analysis of Construction Worker Injuries That Do Not Result in Lost Time. Journal of Construction Engineering and Management, 132(2):321-326 Hinze J Giang G (2008). Factors associated with construction worker eye injuries. Safety Science 46:634–645 Horwitz I McCall B (2004). Disabling and fatal occupational claim rate, risks, and costs in the Oregon Construction Industry 1990-1997. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 1:688-698 HSE, Health and Safety Executive (2003). Causal factors in construction accidents. Research report 156 Hunting K Welch L Nessel L Anderson J Mawudeku A (1999). Surveillance of construction worker injuries: the utility of trade specific analysis. Applied Occupational and Environmental Hygiene 14:458-469 Huang X Hinze J (2003). Analysis of construction fall accidents. Journal of Construction Engineering and Management 129(3):164-173 Huang X Hinze J (2006). Owner’s role in construction safety. Journal of Construction Engineering and Management 132(2):262-271 Jaselskis E Strong K Aveiga A Canales A Jahren C (2008). Successful multinational workforce integration program to improve construction site performance. Safety Science 46(4):603-618 Jong A de Bullinga R Nijhuis F Landeweerd J (1989). Veiligheid in de bouw, onbegonnen werk? Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 67:266-270
31
Jorgensen E Sokas R Nickels L Gao W Gittleman J (2007). An English Spanish safety climate scale for construction workers American. Journal of Industrial Medicine 50:438-442 Jung Y Kang S Kim Y Park C (2008). Assessment of safety management information systems for general contractors. Safety Science 46(4):661–674 Kjellén U (1983). The application of an accident model to the development and testing of changes in the safety information system of two construction firms. Journal of Occupational Accidents 5(2):99-119 Kjellén U (1984). The role of deviations in accident causation and control. Journal of Occupational Accidents, 6:117-126 Laitinen H Ruohomaki I (1996). The effect of feedback and goal setting on safety performance at two construction sites. Safety Science 24(1):61-73 Laitinen H Marjamäki M Oäivärinta K (1999). The validity of the TR safety observation method on building construction. Accident Analysis and Prevention 31:463-472 Laitinen H Kiurula M (2002). TR-safety supervision building sites. Finnish Institute of Occupational health, Helsinki Laitinen H Paivarinta K (2010). A new generation safety contest in the construction industry – a long-term evaluation of a real-time intervention. Safety Science (in press, doi:10.1016/i.ssci.2010.018) Larsson S Pousette A Törner M (2008). Psychological climate and safety in the construction industry-mediated influence on safety behaviour. Safety Science 46(3):405–412 Laufer A (1987). Construction accident cost and management safety motivation. Journal of Occupational Accidents 8(4):295-315 Laukkanen T (1999). Construction work and education: occupational health and safety reviewed Construction Management and Economics 17:53-62 Lee S Halpin D (2003). Predictive tool for estimating accident risks. Journal of Construction Engineering and Management 129(4):431-436 Lee U-K Kim J-H Cho H Kang K-I (2009). Development of a mobile safety monitoring system for construction sites. Automation in Construction 18(3):258264 Lingard H Rowlinson S (1998). Behavioural Based safety management in Hong Kong's construction industry. Construction Management and Economics 16:481488 Lingard H Holmes N (2001). Understanding of occupational health and safety risk control in small business construction firms: barriers to implement technological controls. Construction Management and Economics 19(2):217-226 32
Lipscomb H Dement J Rodriguea-Acosta R (2000). Deaths from external causes of injury among construction workers in North Carolina 1988-1994. Applied Occupational and Environmental Hygiene 15(7):569-580 Lipscomb H Glazner J Bondy J Guarini K Lezotte D (2006). Accidents from slips trips and falls in construction. Applied Ergonomics 37:276-274 Loosemore M Tam A (2004). The lotus of control: a determinant of opportunistic behaviour in construction health and safety. Construction management and economics 22:385-394 Mattila M Rantanen E Hyttinen M (1994). The quality of work environment supervision and safety in building construction. Safety Science 17(4):257-268 McDonald M Lipscomb H Bondy J Glazner J (2009). Safety is everyone’s job: the key to safety on a large university construction site. Journal of Safety Research 40(1):53-61 Meliá J Mearns K Silva S Lima L (2008). Safety climate response and perceived risk of accidents in the construction industry. Safety Science 46(6):949-958 Menckel E Kullinger B (eds)(1996). Fifteen years of occupational accident research in Sweden. Swedish Council for Work Life Research. Gotag, Stockholm Mohamed S (1999). Empirical investigation of construction safety management activities and performances in Australia. Safety Science 33:129-142 Molen H van der Lehtola M Lappalainen J Hoonakker P Hsiao H Haslam R Hale A Verbeek J (2007). Intervention for preventing injuries in the construction industry. Cochrane database of systematic reviews issue 4. Art.No:CD006251 Niskanen T Saarsalmi O (1983). Accident analysis in construction of buildings. Journal of Occupational Accidents 5:89-98 Paas C Swuste P (2006). Mobiele kranen, wat gaat er mis? Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 19(3):47-55 Perrow C (1984). Normal accidents. Basic Books, New York Priemus H Ale B (2010). Construction safety: An analysis of system failure. The case of the multifunctional Bos & Lommerplein estate, Amsterdam. Safety Science 48(2):111-122 Rasmussen J (1997). Risk management in dynamic society: a modelling problem. Safety Science 27(2):183-213 Ringen K Stafford E (1996). Intervention research on OSH examples from construction. American Journal of Industrial Medicine 29:314-320 Rozenfeld O Sacks R Rosenfeld Y Baum H (2010). Construction job safety analysis. Safety Science 48(4):491-498 Saloniemi A Oksanen H (1998). Accidents and fatal accidents – some paradoxes. Safety Science 29:59-66 33
Saurin T Costella M Costella M (2010). Improving an algoritm for classifying error types of front line workers insights from a case study in the construction industry. Safety Science 48(4):422-429 Sawacha E Naoum S Fong D (1999). Factors affecting safety performance on construction sites International. Journal of Project Management 17(5):309-315 Schneider S Griffin M Chowdhury R (1998). Ergonomic exposures of construction workers. Applied Occupational and Environmental Hygiene 13(4):238-241 Sertyesilisik B Tunstall A McLougllin J (2010). An investigation of lifting operations on UK construction sites. Safety Science 48(1)72-79 Spangenberg S Mikkelsen K Kines P Dyreborg J Baats C (2002). The construction of the Øresund Link between Denmark and Sweden: the effect of a multi-faceted safety campaign. Safety Science 40(5):457-465 Spangenberg S Baarts C Dyreborg J Jensen L Kines P Mikkelsen K (2003). Factors contributing to the difference in work related injury rates between Danish and Swedish Construction workers. Safety Science 41(6):517-530 Suraji A Duff R Peckitt (2001). Development of causal model of construction accident causation. Journal of Construction Engineering and Management 127(4):337-344 Swuste P Wiersma E Frijters A (2000). Storingsanalyse voor arbeidshygiënisten? Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 13(2):18-23 Swuste P Drimmelen D van Burdorf A (1997). Application of design analysis to solution generation: hand-arm vibrations in foundation pile head removal in the construction industry. Safety Science 27(2/3):85-98 Swuste P (2005). Veiligheidsanalyse verticaal transport, mobiele kranen. Sectie Veiligheidskunde TUDelft. Swuste P (2008). The case of crane safety, risk assessment in the construction industry. In: Proceedings 6th International Conference on Occupational Risk Prevention (ORP) Mondelo P. Karwowski W. Saarela K. Hale A. Occipinti E (eds.) (9 blz.) Swuste P Gulijk C van Zwaard W (2010). Safety metaphors and theories a review of the occupational safety literature of the US, UK and The Netherlands, till the first part of the 20th century Safety Science 48(8):1000-1018 Tam C Zeng S Deng Z (2004). Poor construction safety in China. Safety Science 42:569-586 Teo E Ling F Chong A (2005). Framework for project managers to manage construction safety. International Journal of Project Management 23(4):329-341 Törner M Pousette A (2009). Safety in construction. Journal of Safety Research 40(6):399-409 34
Trethewy R (2003). OHS performance - improved indicators contractors. Journal of Construction Research 4(1):17-27 Urlings I Nijhuis F (1988). Determinanten van veiligheidsgedrag van bouwvakkers. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 66:134-138 Visser K (1998). Developments in HSE Management in Oil and Gas Exploration and Production. In: Safety management, the challenge of change. Hale A Baram M (eds). Pergamon, Amsterdam, p 43-66 Wang E Dement J Lipscomb H(1999). Mortality among North Carolina construction workers 1988-1994. Applied Occupational and Environmental Hygiene 14:45-48 Wilson H (1989). Organisational behaviour and safety management in the construction industry. Construction management and Economics 7:303-319 Yassin A Martonik J (2004). Effectiveness safety standards scaffolding. Safety Science 42:921-931
35
