Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Delft, Octobre 5. 2011

Maurice Janssen • Klinisch fysicus @ Orbis MC • Verleden: Opleiding tot KF in azM Consultant Máxima MC (Veldhoven) PhD Universiteit Maastricht

• SMPE/e cursus coördinator en mentor • • •

Veiligheidskunde en Risicoanalyse Medische Ethiek Management en Organisatie in de Gezondheidszorg

/ school of medical physics and engineering eindhoven

Eyjafjallajökull

Vliegen is nooit zonder risico’s… / school of medical physics and engineering eindhoven


Patientveiligheid.nl

• Gezondheidszorg is nooit zonder risico’s – – • •

Zieke mensen krijgen diagnostiek en therapie Werknemers in cure en care nemen soms beslissingen die retrospectief verkeerd bleken werken in een omgeving welke fouten versneld

–

En zal nooit zonder risico’s zijn…

–

Ieders verantwoordelijkheid om risico’s ALARA te krijgen

• • •

Maak risicovolle processen veiliger Leer van ongewenste uitkomsten Leer van mogelijke fouten en handel ernaar


Basic requirements

• Benoem Herken Behandel veiligheidsaspecten in de zorg

• Als een deel van zijn / haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, veiligheid, functionaliteit en doelmatig gebruik van medische apparatuur


Herken veiligheidsaspecten


Waarom? Individuele patiënt veiligheid speelt een cruciale rol bij al onze activiteiten in de zorg


Medische apparatuur



Wat gebeurt er om ons heen?


Alleen om ons heen?!


Levenscyclus medische apparatuur

“Prestatie-indicatoren zijn een hulpmiddel, de inrichting van de onderliggende processen is de ware uitdaging”


Levenscyclus medische apparatuur

Multi disciplinaire prospectieve risico analyse is essentieel in relatie tot aanschaf, introductie en toekomstig gebruik van medische apparatuur / systemen in relatie tot het klinische proces

Noodzaak van een pakket van eisen gebaseerd op een risico analyse


Risico analyse technieken • Klassieke benadering van RA is het falen van de functie van componenten • FMEA, SAFER, zandloper, RI&E, Bow-Tie, Fine/Kinney, RPN, risicomatrix, …

• Deze vervangen niet het gezond verstand, inzicht en kennis! • Vraag jezelf af – – – •

Wat kan er mis gaan gedurende de hele levenscyclus Wat is de kans en het risico als het mis gaat? Wat kan eraan gedaan worden? technisch, alarmen, presets, training, protocollen?


Klinisch fysicus

Als de echte wereld zo eenvoudig zou zijn, dan zou mijn leven dat ook zijn!


Een ziekenhuis staat vol technologie


Gelukkig is een ziekenhuis veel meer dan alleen technologie en technische zorgprofessionals….


…maar helaas komt juist daar de menselijke factor om de hoek kijken


Bevoegd maakt nog niet bekwaam


Gezamenlijke verantwoordelijkheid


En realiseer je dat…

Apparatuur voor een niet-technische zorgprofessional, met andere woorden, voor bijna iedereen,

is een middel om hun werk te doen en niet een doel op zich


Bart Smit effect


Klinische Fysica

• Vanuit een ander perspectief – – • •

–

Een gebruiksprotocol inclusief risico’s? Een handleiding welke Past bij ieders kennis- en ervaringsniveau? Toegespitst is op diverse toepassings omstandigheden?

Leercurve! Ervaren zorgprofessionals zijn een must


Klinische Fysica

• Daarom, vóór introductie van medische technologie – – – –

Zorg voor een visie over de technologie Prospectieve RA Vaardigheden implementatie plan Vrijgave en periodieke evaluatie

• IGZ: RA, implementatieplan en periodieke evaluatie verplicht voor medische technologie aangeschaft sinds 2011


Financiële druk


‘Kwaliteits’druk


Professionele attitude Want alleen daar leer je van! Het is de top van de ijsberg


Een schip op het strand is een baken op zee


…maar soms…


Veiligheids Management Systeem (VMS)

• Heinrich ratio • 88% van de ongevallen te wijten aan onveilig handelen van de werknemer • 10% aan mechanische of fysische omstandigheden • 2% van de ongevallen onvermijdelijk


VMS


Alle randvoorwaarden voor een veilige ziekenhuisorganisatie zijn aanwezig…


Peer pressure…


Publieke opinie…


Voor alles is een oplossing


Maar is het probleem altijd helder? • Medici zijn oplossingsgericht •

ook m.b.t. aanschaf medische apparatuur


Denk nooit een ander zorgt ervoor


Want compatibiliteit blijft moeilijk


De oplossing:

het ja-maar-type “=

de klinisch fysicus”


Een kritische noot hebben we nodig om onze melodie diepgang te geven, zodat het evergreens worden i.p.v. eendagsvliegen / school of medical physics and engineering eindhoven

Voor een afwijkend geluid krijg je altijd de rekening gepresenteerd


Geleerde lessen

Voor de intended user is apparatuur een middel Compatibiliteit is altijd een issue in een klinisch proces Vraag jezelf af “wat gebeurt er als…” t.b.v. de gehele levenscyclus Leer van de fouten van anderen en jezelf


Always read the f*cking manual!


Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk

Recommend Documents