Positieve effecten van blootstelling aan zonlicht/UV Han van der Rhee Hagaziekenhuis Den Haag Amersfoort, 20-04-2011
mediaberichten 2009 “Door een veranderende leefstijl, maar ook door een sterkere schoonheidswens is in de loop der jaren de zon steeds dominanter op de menselijke huid aanwezig, weet dermatoloog B. “Sinds de jaren zestig brengen we meer uren door in de zon door. Hij stelt dat de verkoop van zonnebrandcrème veel lager ligt dan de verkoop van vakanties.”
mediaberichten 2009 • “Het is komende week uitzonderlijk gevaarlijk om onbeschermd in de zon te vertoeven. KWF Kankerbestrijding waarschuwt voor een bijzondere situatie met extra zonkracht.” • “Er is spraken van een huidkanker pandemie.”
media berichten 2009 “Als we er niets aan doen hebben we over tien jaar een onoplosbaar probleem. Huidkanker is weliswaar in veel gevallen te genezen, maar niemand wil toch een operatie aan zijn gezicht.”
Casus 1 • 1993 mw. C. 70 jaar: fractuur li onderarm • 1997 actinische keratose: cryo en voorlichting • 2006 fractuur re arm: h.a. Ca + middel tegen botresorptie • 2007 klein BCC linker wang en AK + fractuur li onderarm na gering trauma • 2009 rugpijn: inzakking diverse wervels: 20 cm kleiner. Internist: ernstig vitamine D tekort • vanaf 1997 vrijwel volledige zonvermijding
Positieve effecten van zonlicht: • Vanuit evolutionair/antropologisch perspectief • Positieve effecten bij huidkanker en veroudering • Andere positieve effecten
Eva: onze oermoeder • Reconstructie van een schedel • Gevonden in OostAfrika • Skelet Homo sapiens • 85.000 jaar oud
• Homo sapiens 200.000-100.000 jr geleden ontstaan in Oost-Afrika • 75.000 jr geleden: Out of Africa • 65-15.000 jr geleden intocht in Europa
• Overal ter wereld een duidelijke relatie tussen de huidskleur van de autochtone bevolking en de hoeveelheid beschikbare zon • Huid ± 10-20.000 jaar nodig om aan te passen aan het klimaat voor een goede balans van voor- en nadelen zon • Donkere huid in landen met weinig zon: laag vit D niveau: zwakke botten, spieren, verminderde vruchtbaarheid: survival of the fittest in casu de bleekste variant • Zo zijn we van donkere Oostafrikanen witte Nederlanders geworden
• Onze huid is in principe perfect toegerust voor ons klimaat • Voorouders dagelijks in de zon: geleidelijke gewenning; chronische (beroepsmatige) expositie. • Onze voorouders werden minder oud
zonexpositie • Industrialisatie: toenemend binnenberoepen • Laatste decennia steeds minder zonexpositie: van chronisch naar intermitterend. • Veel binnenberoepen, TV, computer, videogames, binnensporten, onveiligheid op straat, hoogbouw, kinderen spelen binnen, angst voor huidkanker, bejaarden, allochtonen. • Toename zonvakanties
Zonexpositie in de zomer van handen en gelaat • Nederland (Slaper 1987): binnenwerkers ±3% beschikbare hoeveelheid UV excl. vakanties • Denemarken (Thieden, 2008) binnenwerkers: 3,4%, waarvan 22% tijdens vakanties. Tijdens werkdagen < 0,1 MED • Duitsland (Knuschke et al., 2007): 2-2,4% excl. vakanties
lichtexpositie • Canada (Young 2007) • Gemiddeld 90 min 1000 Lux of meer • Volle zon: 100.000 Lux indirect zonlicht: 10.000 Lux bewolkt weer: 1000 Lux kantoor: 400 Lux • “We may be living in a light-deprived society” (relatie met toename depressie)
Conclusies • Antropologie: chronische zonblootstelling is ideaal voor onze gezondheid. Wij worden ouder dan onze voorouders: gematigde (gehalveerde?) chronische blootstelling • Veel Nederlanders komen niet te veel, maar te weinig en verkeerd in de zon (intermitterend: zonnebrand)
Negatieve effecten zonlicht • • • • •
Huidkanker Veroudering van de huid PLE en andere fotodermatosen Oogafw.: pterygium, staar (?) Interne Ziekten: LE, PCT
Zonlicht en (inwendige) veroudering • Lengte telomeren leukocyten een goede maat voor onze biologische leeftijd • Prospectieve studie (Cawthon et al. Lancet, 2003): van groep met de langste telomeren leefde na 10 jaar 70%; van de groep met de kortste telomeren 50% • Korte telomeren: hoger risico op kanker en hart- en vaat ziekten • personen met een hoog vit D gehalte (veel zon) hebben langere telomeren dan groep met laag vitamine D (verschil biol. leeftijd 5 jaar) (Richards et al.;Am J Clin Nutr 2007)
Zonlicht en mortaliteit • Weinig zonlicht en lage vit D spiegels geassocieerd met een hogere cardiovasculaire mortaliteit (o.a Zitelli et al. J Photochem Photobiol B. nov 2010) • Weinig zonlicht en lage vit D spiegel geassocieerd met hogere colonca mortaliteit • Lage vit D spiegels geassocieerd met hogere all-cause mortaliteit (o.a. WHO rapport “vitamin D and cancer”)
huidkanker • Basaalcelca -geen metastasering -incidenteel ernstige locale schade • Plaveiselca -zelden metastasering (±3%) -incidenteel ernstige locale schade • Melanoom -rel. vaak metastasering (±17% mortaliteit) -incidenteel ernstige locale schade
Getallen huidkanker (NKR) Type huidkanker
Incidentie 2008
Mortaliteit 2008
Basaal celcarcinoom Plaveiselcel Carcinoom Melanoom
>30.000
0
6500
<80
4000
685
Relatie huidkanker-zon • Plaveiselcelca: -lineair • Melanoom: -intermitterend (ernstige verbrandingen) -chronisch: preventief(?)
• Basaalcelca:
-intermitterend (en chronisch)
Preventief effect chronische zonexpositie bij melanoom • Regelmatige zonblootstelling geen of gunstig effect op melanoom incidentie(meta-analyses: Neelemans et al.1995, Elwood et al.1997, Gandini et al. 2005)
• Beroepsmatige blootstelling beschermt tegen melanoom(idem) • Melanoompatiënten met regelmatige zonexpositie: gunstiger prognose dan weinig zon(o.a. Berwick et al. 2006) • Diagnose melanoom in zomer gunstiger prognose dan diagnose winter (o.a. Boniol et al. 2007)
Studies BCC • Noord-Europese landen BCC geassoc. met intermitterende expositie: - van Hattem et al. (BJD 2009) en Kiiski et al. (Arch Derm. 2010): hoge sociale status is risicofactor voor BCC -Kenborg et al. (Cancer Causes Control 2010): buitenwerkers hebben een verlaagd risico voor BCC (en melanoom) • Zuid-Europese landen: ook chronische expositie verhoogd risico voor BCC
Conclusie
In Nederland lijkt vanuit het gezichtspunt van huidkankerpreventie regelmatige blootstelling zonder overdrijving en zonder zonnebrand verantwoord
Positieve effecten zonlicht • Gezonde botten en spieren (vit D) • Psoriasis, (atopisch) eczeem, PLE, etc. • Depressie (blauw licht; melatonine, serotonine) • Multiple sclerose (MS) • Preventie van kanker
Type studie • Ecologische studies -Frequentie van ziekte i.s.m. blootstelling aan omgevingsfactoren bij groepen -matige bewijskracht -hypothesevorming
• Patiënt-controle studies -Personen met en zonder ziekte worden achteraf onderzocht op blootstelling aan determinant
• Prospectieve studies -blootgestelden en niet blootgestelden worden na verloop van tijd ondergezocht op gezondheidseffecten -hoge mate van bewijskracht
MS • Ecologische overwegingen: landen met weinig zon hoge incidentie en andersom • 5 patiënt-controle studies (2x Australië, VS, Noorwegen, Canada) vonden een sterke negatieve relatie tussen zonblootstelling (in de jeugd) en de incidentie van MS • 4 patiënt-controle- en prospectieve studies vonden een neg. relatie tussen hoogte vit D spiegel en risico/beloop van MS • Eerste pilot met oraal vit D gunstig effect op beloop MS • Momenteel 2 grote trials in Nederland
Zonlicht bij de preventie van kanker
systematic review (van der Rhee et al. Eur J Cancer Prev 2010)
• Ecologische studies -frequentie van ziekte i.s.m. blootstelling aan omgevingsfactoren van groepen -matige bewijskracht -hypothesevorming
• 25 ecologische studies over colon-, prostaat-, mammaca, NHL: (>130 landen) richting evenaar neemt incidentie en mortaliteit af
• Patiënt-controle studies • Prospectieve studies
• Ecologische studies -Frequentie van ziekte i.s.m. blootstelling aan omgevingsfactoren -matige bewijskracht -hypothesevorming
• Patiënt-controle studies -Personen met en zonder ziekte worden achteraf onderzocht op blootstelling aan determinant
• Prospectieve studies -blootgestelden en niet blootgestelden worden na verloop van tijd ondergezocht op gezondheidseffecten -hoge mate van bewijskracht
relatie zonlicht /incidentie en mortaliteit coloncarcinoom • 3 patiënt-controle studie: neg. relatie, waarvan 1 n.s. -Kampman et al. 2000 -Freedman et al.2002 -Slattery et al. 2006
• 4 prospectieve studies: neg. relatie -Robsahm et al. 2004 -Lim et al. 2006 -Freedman et al. 2009 -Freedman et al. 2010
Prognose coloncarcinoom diagnose eind winter vs eind zomer
•overleving
•18 maanden •3 jaar •4 jaar •Robsahm et al. 2004
• -45% • -33% • -25%
prostaatkanker • 3 patiënt-controle studies • 4 prospectieve studies • ALLE 7 NEG. RELATIE ZON incidentie en mortaliteit(?) •
Freedman et al.2002;Bodiwala et al.2003;John et al. 2004;Robsahm et al. 2004;John et al.2005; Lim et al. 2006;Gilbert et al.2009
patiënt-controle studie (Bodiwala et al. Cancer Lett. 2003)
• • • •
Gemiddeld aantal zonne-uren /dag Aantal zonverbrandingen in kinderjaren „‟Zonnebaden‟‟ score als volwassene Aantal vakanties in het buitenland SIGNIFICANT (P= 0.0001) HOGER BIJ CONTROLES (BPH) VS PROSTAATCA PAT.
associatie zonlicht met incidentie en mortaliteit mamma carcinoom • 4 patiënt-controle studie: negatief • 6 prospectieve studies: negatief, 1 n.s. • 2 prospectieve studies: geen.
•
Freedman et al. 2002;John et al. 2007; Knight et al. 2007;Blackmore et al. 2008;Sturgeon et al. 1995;John et al. 1999; Robsahm et al. 2004;Lim et al. 2006;Millen et al 2009 ; Kuper et al. 2009;Edvarsen et al. 2011
associatie zonlicht met risico van non-Hodgkin lymfoom • • • • • • •
9 patiëntcontrole studies: neg. 1 patiëntcontrole studie: geen 1 patiëntcontrole studie: pos. vrouwen 1 prospectieve studie pos. relatie 1 prospectieve studie neg. relatie 1 prospectieve studie geen relatie meta-analyse veel vs weinig recreationele zonexpositie RR: 0.76 (0.63–0.91) (Kricker et al. Int J Cancer 2008)
mechanisme(n) preventief effect zonlicht • Vitamine D • Effect dagnachtritme • Foliumzuur afbraak
effecten vit D3 (1) • • • • •
proliferatie differentiatie apoptose tumor invasie angiogenese
effecten Vit D3 (2)
• proefdierexperiment
• epidemiologie • interventietrials
remming groei: prostaatca colonca mammaca
epidemiologie vitamine D • Hypothese: inname >1000 IU en spiegels >80 nmol/l minder risico • Huidige norm: < 20 nmol/L deficiënt 20-30 , , insufficient 30-50 , , voor gezonde botten • Vitamine D intake vs kankerrisico • Serum vitamine D vs kankerrisico
associatie vitamine D serumspiegels en kankerrisico • colonca: 9 prospectieve studies: allen een negatieve associatie, waarvan 4 ns • prostaatca: meta-analyse: geen associatie (Yin et al. cancer Epidemiol 2009)
• mammaca: wisselende associatie • NHL: 1 neg. 3 geen
Conclusies (KWF rapport) • Er zijn aanwijzingen dat zonlicht het risico vermindert van colon-, prostaat, mammaca, en NHL. • Er zijn aanwijzingen dat zonlicht de prognose verbetert van colon-, prostaat-(?), en mammaca • Er is afdoende bewijs dat serumspiegels >80 nmol/l het risico van colonca verminderen
zonlicht • Zonlicht veroorzaakt huidkanker: -intermitterend melanoom, BCC en SCC -chronisch SCC en een deel van BCC • Zonlicht vermindert wsch het risico van colon-, prostaat-, mammaca en NHL en MS • Zonlicht verbetert wsch de prognose van colonca, mammaca, MS en mogelijk prostaatca en melanoom
kanker mortaliteit in relatie tot chron. zonblootstelling Debetzijde • non melanoma huidkanker:
------------------ + • <80
Creditzijde • prostaatca • mammaca • colonca • NHL --------------- + • >11.000
zonadvies • Vermijd intermitterende zonexpositie • Kies voor niet overdreven chronische blootstelling (geleidelijke gewenning en regelmatige blootstelling)
Geniet van de zon • Zorg dat je geleidelijk went aan de zon • Overdrijf het niet (geen hele dagen onbeschermd in de zon bakken). Pas vooral op met de zon in (sub)tropische landen. • Zorg dat je niet verbrandt!!!
