URGENTIES IN DE PALLIATIEVE THUISZORG

URGENTIES IN DE PALLIATIEVE THUISZORG

HAIO: Benjamin Van den Broek PROMOTOR: Professor Dr. Paul Clement 1

Samenvatting Achtergrond: Een gemiddelde huisartsenpraktijk in België telt zo’n 3 à 4 palliatieve patiënten per jaar. (1) Onderzoek toont aan dat zowat 70% van deze mensen verkiezen om thuis te sterven. Als huisarts draagt men dus een grote verantwoordelijkheid om tegemoet te komen aan deze wens, ook bij urgenties. Urgenties komen in de palliatieve thuiszorg immers frequent voor, te meer naar het levenseinde toe, maar vergen vaak een specifieke aanpak. Een adequate interventie kan op zulke cruciale momenten ongewenste ziekenhuisopnames vermijden. Doelstelling: Nagaan of er richtlijnen omtrent palliatieve urgenties bestaan en of deze bruikbaar zijn in de praktijk. Methode: Enerzijds werd een korte vragenlijst rondgestuurd naar huisartsen en huisartsen in opleiding (HAIO’s) in de regio Oost-Vlaanderen. De conclusies uit deze rondvraag werden vergeleken met de bestaande aanbevelingen uit de literatuur. Anderzijds werden in de opleidingspraktijk palliatieve urgenties behandeld volgens de aanbevelingen met een aangepaste urgentietrousse. Resultaten: Uit onze rondvraag blijkt dat de gevonden aanbevelingen uit de literatuur gevolgd worden in de praktijk. Conclusie: Er bestaan duidelijke aanbevelingen in de literatuur, die waardevol blijken daar ze gevolgd worden door de ondervraagde huisartsen en met gunstig resultaat werden toegepast in de opleidingspraktijk.

2

Inhoudstafel I.

Inleiding……………………………………..p 4

II.

Keuze thema…………………………………p 5

III.

Doelstelling en onderzoeksvraag…………….p 5

IV.

Literatuuronderzoek…………………………p 5-9 1. Zoekmethode 2. Palliatieve urgenties 2.1 Pijn 2.2 Angst of onrust 2.3 Dyspnee 2.4 Pulmonaire secreties of doodsreutel 2.5 Braken 2.6 Acute bloeding 2.7 Epilepsie Addendum: de Stervensfase

V.

Onderzoeksmethode……………………….p 9

VI.

Registratie………………………………….p 11

VII.

Resultaten………………………………….p 12-16 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pijn Angst of onrust Dyspnee Pulmonaire secreties of doodsreutel Braken Acute bloeding Epilepsie Geraadpleegde bronnen

VIII.

Interpretaties en besluiten………………...p 17

IX.

Voor – en nadelen van onderzoek………..p 17

X.

Implementatie…………………………….p 18

XI.

Evaluatie………………………………….p 19

XII.

Besluit…………………………………….p 19

XIII.

Referenties……………………………….p 20

3

I. Inleiding Wanneer curatieve therapie wordt stopgezet en men zich gaat toespitsen op het optimaliseren van de levenskwaliteit naar het levenseinde toe, spreekt men van palliatieve zorg. Hierbij poogt men de hinderlijke verschijnselen van de onderliggende ziekte te beperken. Een gemiddelde huisartsenpraktijk in België telt zo’n 3 à 4 palliatieve patiënten per jaar.(1) Meestal is het de wens van deze mensen om thuis te blijven en te sterven, omringd door familie en dierbaren. Dit laatste noemen we in deze masterproef palliatieve thuiszorg. De huisarts speelt een centrale rol in de palliatieve thuiszorg, maar kan zich laten bijstaan door palliatief deskundigen. De laatste 20 jaar is er immers veel vooruitgang geboekt in de organisatie van palliatieve zorg. Zo werd de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen in het leven geroepen, die Vlaanderen verdeelt in 15 netwerken, elk met een palliatieve ondersteuningsequipe. Elke palliatieve ondersteuningsequipe is samengesteld uit enkele verpleegkundigen, een huisarts en een psycholoog. Zij staan zowel de patiënten en hun familie als de hulpverleners uit eerste lijn bij in alle aspecten van de palliatieve thuiszorg. Daarnaast werden palliatieve support teams en/of palliatieve eenheden in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen en palliatieve dagcentra opgericht. Urgenties komen in de palliatieve thuiszorg frequent voor, te meer naar het levenseinde toe, maar vergen vaak een specifieke aanpak. Een adequate interventie, gestoeld op een degelijke kennis terzake, kan op zulke cruciale momenten kan de levenskwaliteit aanzienlijk verbeteren en ongewenste ziekenhuisopnames vermijden. Dit laatste wordt mooi geïllustreerd door een Franse studie waarbij het aantal ziekenhuisopnames sterk werd teruggebracht door het bemannen van ambulances met een gespecialiseerd palliatief team bij noodoproepen. (2) In deze masterproef bespreken we de meest voorkomende palliatieve urgenties en hun aanpak in de huisartsenpraktijk aan de hand van een literatuurstudie en een eigen rondvraag. Tenslotte proberen we een waardevol voorstel te doen tot een aangepaste urgentietrousse.

4

II. Keuze thema De interesse voor het thema van mijn masterproef werd gewekt na directe ervaringen met palliatieve patiënten in de opleidingspraktijk. Ik werd me bewust van een gebrek aan parate kennis betreffende de aanpak van palliatieve patiënten, te meer van urgenties in deze patiëntenpopulatie. In goede verstandhouding met mijn praktijkopleider kreeg ik de kans om ervaring op te doen in de opleidingspraktijk.

III. Doelstelling en onderzoeksvraag Nagaan of er duidelijke richtlijnen bestaan in de literatuur omtrent de aanpak van palliatieve urgenties en in welke mate deze toegepast (kunnen) worden in de praktijk.

IV. Literatuuronderzoek 1. Zoekmethode Teneinde gepaste literatuur te verzamelen, werd er: Ten eerste werden artikels opgezocht via PubMed. De zoektermen “palliative care”, “emergencies” werden ingegeven. Enkel relevante, en liefst recente, artikels werden weerhouden. Per gevonden artikel werden tevens de aangehaalde referenties opgezocht. Ten tweede werden enkele handboeken betreffende palliatieve zorg aangekocht, die werden aanbevolen door collega’s (waaronder Dr. Peter Pype) en de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen. Ten derde werd een cursus gevolgd omtrent palliatieve zorg in het UZ Gent. 2. Palliatieve Urgenties 2.1 Pijn Een adequate pijncontrole draagt sterk bij tot het comfort van de palliatieve patiënt en is één van de belangrijkste prioriteiten in de laatste fase van zowel de patiënt als de familie. Pijn blijkt tevens de vaakst voorkomende palliatieve urgentie te zijn, vooral bij kankerpatiënten. In zo’n 40% van de gevallen treedt pijn op als eerste symptoom bij kanker en tot 100% van de kankerpatiënten zal pijnklachten hebben in de terminale fase. (3) Krachtdadig ingrijpen tijdens een pijncrisis moet dan ook behoren tot de capaciteiten van de behandelende arts. Men kan pijn indelen volgens de oorzaak (oa. pathologische fractuur, ruggemergcompressie, gastrointestinale obstructie of perforatie), de wijze van voorkomen (continu, al dan niet met opstoten, intermittent enzovoort) of de aard van het getroffen weefsel (nociceptieve, viscerale en neuropathische pijn). Acute pijn of een pijncrisis, kan omschreven worden als het plotse optreden van een pijn met een nieuwe aard (zie bijlage 1) of intensiteit (zie bijlage 2). Pijn

5

kan dus een nieuw gegeven zijn, maar vaak betreft het een zogenaamde doorbraakpijn als exacerbatie van reeds bestaand pijnlijden. (3-5) Om het onderscheid te illustreren kan men als voorbeeld een man met een prostaatcarcinoom met botmetastasen nemen. Bij deze patiënt kan plots een goed lokaliseerbare (nociceptieve) botpijn ontstaan bovenop een vager omschreven (viscerale) prostaatpijn. Bij invasie van bijvoorbeeld de plexus lumbosacralis kan er neuropatische pijn optreden, welke vaak schietend en branderig van karakter is. De aanvalsbehandeling bestaat uit opioïden, type morfine. 5 à 10mg morfine subcutaan of een bolus van 1/12 à 1/6 van de dagdosis indien de patiënt reeds over een spuitpomp beschikt. In de stervensfase kan men deze dosissen verhogen en eventueel Dormicum toevoegen. Intraveneus toegediend morfine, om het half uur opgetitreerd, wordt tevens beschreven in de literatuur maar blijkt minder haalbaar in eerste lijn. (6) Bijlage 1: Kaart met figuren waarmee men de aard van de pijn kan omschrijven (JanssenCilag).

Bijlage 2: De Visueel Analoge Schaal (VAS): Pijnmeter (Janssen-Cilag)

6

De Visuele Analoge Schaal bestaat uit een 10 cm lange horizontale lijn die loopt van 'Geen pijn' (0) tot 'Ondraaglijke pijn' (10). Op het meetlatje geeft de patiënt aan de voorzijde aan hoe ernstig de pijn is, variërend van geen pijn tot ondraaglijke pijn. Aan de achterzijde is dan het bijpassende getal af te lezen. Deze schaal wordt waarschijnlijk het meest gebruikt bij de meting van pijn. Het is een eenvoudige methode om pijn in een getal te laten uitdrukken. 2.2 Angst of onrust Angst of onrust komt vaak voor bij palliatieve patiënten, vooral in de stervensfase als presentatie van een terminale encefalopathie (soms ook benoemd als terminale agitatie en rusteloosheid). Een psychogene oorzaak is mogelijk, zoals angst om te sterven. (7) De angst of onrust kan ook somatisch bepaald worden door bijvoorbeeld medicijnen (corticoïden, onttrekking opioïden), urineretentie (vaak vergeten in terminale fase!), intracraniële pathologie (tumor), dyspnee, hartfalen en metabole syndromen (hypoxische encefalopathie, anemie, hypoglycemie). De aanvalsbehandeling bestaat uit Valium 10mg per os of rectaal, Temesta expidet 2,5mg op de tong of Dormicum 5 tot 10mg subcutaan. Indien er meerdere toedieningen nodig zijn per 24u kan er overwogen worden een subcutane pomp op te starten. Neuroleptica, type Haldol, kunnen ook gebruikt worden. Een interessante Canadese studie, opgezet in een tertiaire palliatieve eenheid, deed een prospectieve studie omtrent angst en onrust in het kader van delirium. De studie leert ons dat delirium in bijna de helft van de gevallen omkeerbaar is en zou gepaard gaan met een duidelijk verhoogde mortaliteit. Vandaar dat er wordt aangeraden om acute verwardheid, buiten de stervensfase, te beschouwen als een signaal van ernstig onderliggend lijden en indien mogelijk oorzakelijk aan te pakken. (8) 2.3 Dyspnee Dyspnee, vaak omschreven als kortademigheid of een verstikkingsgevoel, omvat alle subjectieve gewaarwordingen van een verstoorde ademhaling. Het is een veelvoorkomende klacht van de palliatieve patiënt en wordt dat nog meer naarmate het levenseinde nadert. Zo zal tot 80% dyspnee ervaren in de laatste 24u voor het levenseinde. De oorzaken kunnen ingedeeld worden in verschillende categorieën, met name respiratoire (pneumonie, atelectase, asthma/COPD), cardiovasculaire (longoedeem, longembolie, anemie, vena cava superior-syndroom), metabole (acidose) en psychogene (angst) oorzaken. Het gevoel van kortademigheid gaat vaak, vooral als deze acuut ontstaat, gepaard met een hevige angst - en paniekreactie, hetgeen voor de omringenden als zeer belastend wordt ervaren.

7

Los van de oorzaak kan de huisarts starten met subcutaan toegediende opioïden en eventueel orale anxiolytica. De morfine doseert men aan 5 à 10mg bij opioïd-naïeve patiënten of 1/6 à 1/12 van de dagdosis in bolus, net zoals bij de aanpak van een pijncrisis. Naargelang de oorzaak kan tevens een meer gerichte aanpak overwogen worden. Voorbeelden zijn antibiotica bij infecties, diuretica bij hartfalen en glucocorticoïden bij asthma of vena cava superior-syndroom. Zuurstoftherapie zou echter geen meerwaarde bieden ten opzichte van kamerlucht bij dyspneïsche patiënten, die niet hypoxisch zijn. (9) 2.4 Pulmonaire secreties of doodsreutel Pulmonaire secreties ter hoogte van trachea en larynx, die niet meer kunnen geklaard worden door de fel verzwakte patiënt geven aanleiding tot de gekende doodsreutel. Meer nog dan andere palliatieve urgenties is de doodsreutel, vaak gepaard met een luidruchtige tachypnee, zeer belastend voor de omringenden. Dit fenomeen treedt op bij 44 tot 58% van de patiënten, vooral in de laatste 2 dagen. De eerste, en meest belangrijke stap, in de therapie is dan ook een grondige uitleg aan de omringenden. Zij moeten vooral begrijpen dat de patiënt er zelf geen hinder meer van ondervindt. Vervolgens kan gestart worden met morfine en Dormicum voor de tachypnee en Buscopan, Robunil, atropine of Scopolamine voor de pulmonaire secreties. Verder wordt het hoofdeinde opgehoogd en kan de patiënt eventueel in zijligging worden gelegd om de secreties te laten afvloeien. Aspiratie van slijmen kan, vooral wanneer deze niet vlot verloopt, een averechts effect hebben door prikkeling van de mucosae. Vochttoediening wordt ook best gestaakt bij een patiënt in deze fase. (4,5) 2.5 Braken Nausea en braken komen frequent voor bij palliatieve, in het bijzonder oncologische, patiënten. Dit kan het gevolg zijn van de behandeling (gebruik van opioïden, chemo - en radiotherapie). Andere frequente oorzaken zijn intracraniële overdruk bij hersentumoren en metastasen, gastrointestinale obstructie en hypercalcemie (oa. bij long - en borsttumoren en multipel myeloom). De symptomatische behandeling bestaat uit toedienen van gastroprokinetica of eventueel Haldol subcutaan 0,5 à 1 cc. Zo mogelijk wordt een oorzakelijke therapie ingesteld. (3-5, 9,10) 2.6 Acute bloeding Een acute bloeding zou optreden bij 1 tot 5 % van de palliatieve patiënten. De risicogroep bestaat vooral uit patiënten met hoofd - en nektumoren, pelviene tumoren met fistelvorming en hematologische aandoeningen. Het is raadzaam om bij deze patiënten een pakketje met aantal donker gekleurde handdoeken en handschoenen te voorzien. Niet-fatale bloedingen tamponneert men met compressen, met adrenaline doordrenkt. Bloedingen met (vermoedelijk) de dood tot gevolg, vangt men rustig (!) op met donker gekleurde handdoeken. Men dient de patiënt best ook een sedativum toe, in de vorm van Valium 10mg intramusculair of Dormicum 30mg subcutaan, of 10mg intraveneus/intramusculair. Dormicum kan, subcutaan toegediend, gecombineerd worden met

8

een 4 uurs bolus Morfine en worden herhaald om de 5 à 10 minuten tot de patiënt inslaapt of sterft. Dit laatste wordt ook wel acute palliatieve sedatie genoemd. (3-5, 10) 2.7 Epilepsie Een epileptisch insult kan uitgelokt worden door lokale of systemische oorzaken. Onder de palliatieve patiënten zijn hersentumoren en - metastasen de meest frequente lokale oorzaak (tot de helft van deze patiënten vertoont convulsies). Er kunnen tevens systemische oorzaken aan de basis liggen, zoals bijvoorbeeld hypercalcemie, hyponatremie, uremie en opioïdenintoxicatie. De aanvalsbehandeling van epilepsie bestaat klassiek uit het rectaal toedienen van Valium 10mg. Men kan ook gebruik maken van Temesta expidet, Dormicum of Rivotril. (3-5) Addendum: De stervensfase De stervensfase (of terminale fase) is de laatste uren tot 3 dagen voorafgaand aan het overlijden. Deze brengt bepaalde problemen met zich mee, die zeer belastend kunnen zijn voor familie en naasten. De huisarts en palliatieve hulpverleners proberen de dood zo zacht mogelijk te maken, zodat een gepast afscheid mogelijk wordt. Men spreekt dan ook van stervensbegeleiding in deze fase. Stervensbegeleiding volgens Stefaan Timmermans is de technische, psychische, sociale en levensbeschouwelijke zorgen die worden toegediend aan een terminale patiënt en zijn familie of betekenisvolle personen met als doel een zo hoog mogelijk comfortniveau. (12) Een verminderd bewustzijn, terminale encephalopathie met onrust, dyspnee, de doodsreutel en pijn zijn de meest frequente problemen. Concreet zal men de patiënt niet nodeloos belasten of het lijden rekken. Overbodige medicatie (onder andere antibiotica, glucocorticoïden, laxativa en diuretica) wordt gestopt en men schakelt best over op een parenterale (subcutane of intramusculaire) toediening. Voedsel - en vochttoediening dragen meestal niet meer bij tot een verhoogd comfort in deze fase en worden achterwege gelaten. Het dorstgevoel ontbreekt immers inmiddels en men vermindert zo tevens het risico op braken en hinderlijke pulmonaire secreties. Een droge mond wordt dan weer wél als zeer pijnlijk ervaren door de stervende patiënt, vaak zonder dat deze het kenbaar kan maken. Mondzorg wordt daarom wel verder gezet (ook door de familie) met water of zelfs champagne, dat de slijmvliezen efficiënt bevochtigt door zijn hoge suikergehalte. De patiënt wordt niet meer gekeerd om volledig gewassen te worden. Er wordt gezorgd voor een goede pijncontrole. Het hoofdeinde wordt verhoogd en er wordt tijdig gestart met een medicamenteuze aanpak van de doodsreutel. (1, 4, 5) Een goed begrip van deze fase, met een correcte uitleg naar de familie en naasten toe, voorkomt misplaatste interventies en ziekenhuisopnames. Essentieel gedurende deze fase is een continue registratie van de toestand van de patiënt en diens ongemakken, maar tevens de vragen van de familie. Een goede communicatie tussen al de betrokken hulpverleners, patiënt en familie is dus van het grootste belang.

9

V. Onderzoeksmethode Om de stand van zaken in te schatten in de eigen regio Oost-Vlaanderen, werd een korte vragenlijst (zie bijlage 3) doorgestuurd naar huisartsen en HAIO’s. Hierin werd gevraagd naar de ervaring met en aanpak van palliatieve urgenties. Zo werden gegevens vergaard over de meest voorkomende urgenties en de ingestelde behandeling. Telkens werd ook gevraagd naar de geraadpleegde bronnen. Bijlage 3: Vragenlijst 1) Hebt U de afgelopen 2 jaar patiënten palliatief begeleid? °Neen °Ja. Zo ja, hoeveel? °Minder dan 5 °Meer dan 5 2) Hebt U bij deze patiënten te maken gehad met urgente situaties? °Neen °Ja Zo ja, welke problemen? -Dyspnee -Pijn -Pulmonaire secreties of doodsreutel -Braken -Angst of onrust -Epilepsie -Acute verwardheid of hallucinaties -Acute bloeding -Andere. 3) Welke waren in Uw praktijk de meest frequente urgente situaties? 1: minst frequent, 9: meest frequent. -Dyspnee -Pulmonaire secreties of doodsreutel -Braken -Angst of onrust -Epilepsie -Acute verwardheid of hallucinaties -Acute bloeding -Andere. 4) Hoe behandelde U deze urgente situaties? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. -Dyspnee: °Niet voorgekomen. °Morfine sc (al dan niet met spuitpomp) °Dormicum sc

10

°O2-therapie °Aërosols °Glucocorticoïden (bv Solu-Medrol) °Andere. -Pulmonaire secreties of doodsreutel: °Niet voorgekomen. °Morfine sc (al dan niet met spuitpomp) °Dormicum sc °Buscopan iv, im, sc °Atropine sc °Scopolamine °Andere. -Braken: °Niet voorgekomen °Motilium instant °Primperan °Litican °Haldol sc °Andere. -Angst of onrust: °Niet voorgekomen °Valium 10mg po, rectaal, im of iv °Temesta expidet 1 à 2,5mg op de tong °Dormicum sc °Andere. -Epilepsie: °Niet voorgekomen °Valium 10mg rectaal °Andere. -Acute verwardheid of hallucinaties: °Niet voorgekomen °Haldol °Temesta expidet °Dormicum sc °Risperdal °Dipiperon °Andere. -Acute bloeding: °Niet voorgekomen °Valium °Dormicum sc °Andere.

11

5) Van harte bedankt om deze vragenlijst in te vullen en terug te sturen! Indien U wilt, kan U hieronder nog vermelden welke bronnen U raadpleegt als het om palliatieve patiënten gaat.

VI. Registratie Bovenstaande vragenlijst werd opgesteld met behulp van de site www.polldaddy.com, gespecialiseerd in enquêtes. Via mail werden willekeurig gekozen huisartsen en HAIO’s in de regio Oost-Vlaanderen gevraagd om de korte vragenlijst in te vullen. De resultaten werden gedurende een periode van 5 maanden op de site bijgehouden en automatisch verwerkt tot grafieken.

VII. Resultaten 64 artsen vulden de vragenlijst in, waarvan 49 (70%) volledig. De resultaten van de incomplete vragenlijsten werden mee in rekening gebracht. 83% van de ondervraagde artsen hadden de afgelopen twee jaar vóór de start van onze masterproef palliatieve patiënten behandeld. In 38,5% van de gevallen zelfs meer dan 5. Zo’n 87,8% van de ondervraagde artsen, met palliatieve patiënten in hun praktijk, werd geconfronteerd met palliatieve urgenties.

Palliatieve urgenties Dyspnee Pijn Pulmonaire secreties Braken Angst/onrust Epilepsie Acute verwardheid Acute bloeding Andere

De meest frequent vernoemde urgenties waren pijn (21%), angst of onrust (19,1%), dyspnee (15,9%), pulmonaire secreties of doodsreutel (14,6%) en braken (13,4%). Minder frequent bleken hallucinaties of acute verwardheid (7,6%), acute bloeding (3,8%), epilepsie (1,3%). In 3,2% van de gevallen betrof het urgenties, die niet voorkwamen in onze vragenlijst. Deze verhoudingen komen in grote lijnen overeen met deze uit de literatuur.

12

1. Pijn

10,90% Glucocorticoïden

2,20%

Dormicum

1

80,40%

Andere

6,50%

0,00%

Morfine

20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

De overgrote meerderheid (80,40%) van de ondervraagde artsen stelt bij acute pijn een therapie in met morfine. Glucocorticoïden (10,90%) en Dormicum (2,20%) worden in mindere mate aangewend. 2. Angst of onrust

Haldol, Dipiperon, Risperdal

22% 37,30%

Valium

20,30% 1

Temesta expidet

13,60%

Dormicum

3,40% Morfine

3,40%

Andere 0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

Voor de aanpak van angst of onrust worden blijkbaar diverse producten gebruikt. Voornamelijk benzodiazepines, type Temesta expidet (37,30%), Valium (20,30%) en Dormicum (13,60%) maar ook antipsychotica (22%). Morfine (3,40%) wordt hier minder toegediend.

13

3. Dyspnee

Aërosols, O2-therapie 48,10% Buscopan, Atropine, Scopolamine

3,70%

Glucocorticoïden

25,90% 1

1,90%

Dormicum 16,70% Morfine

3,70%

Andere 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%

Opmerkelijk is dat, althans volgens ons onderzoek, morfine (16,70%) niet als eerste keuzemiddel bij acute dyspnee wordt gebruikt. Het toedienen van aërosols of zuurstoftherapie (48,10%) en glucocorticoïden (25,90%) worden als voornaamste therapeutische middelen geduid. Verder vermelden we anticholinergica (3,70%%) en Dormicum (1,90%). 4. Pulmonaire secreties of doodsreutel

Aërosols, 02-therapie

5,10% 69,20% 1

5,10%

Buscopan, Atropine, Scopolamine Glucocorticoïden

10,30%

Morfine

10,30% Andere

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

Eenduidige resultaten wat betreft het tegengaan van pulmonaire secreties of doodsreutel. De meerderheid van de ondervraagd artsen gebruikt producten met anticholinerge werking (69,20%). Morfine wordt slechts aangewend met zo’n 10,30%. Verder komen aërosols, zuurstoftoediening en glucocorticoïden (terecht) minder aan bod.

14

5. Braken Haldol, Dipiperon, Risperdal 10,90% 69,60%

Buscopan, Atropine, Scopolamine

10,90% 1

Motilium, Primperan, Litican

2,20%

Glucocorticoïden

2,20% Dormicum

2,20% 2%

Morfine Andere

0%

20%

40%

60%

80%

Acuut braken wordt vooral symptomatisch aangepakt met gastroprokinetica (69,60%). Antipsychotica (Haldol) en spasmolytica worden in mindere mate aangewend (telkens 10,90%). Verder vermelden we glucocorticoïden, Dormicum en morfine. 6. Acute bloeding

3,40%

Haldol, Dipiperon, Risperdal

3,40%

Dormicum

1 93,20%

Andere

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

Uit deze resultaten kunnen we weinig besluiten over de concrete aanpak van acute bloedingen. Wel zien we een gebruik van medicatie met kalmerende werking, namelijk antipsychotica en Dormicum met telkens 3,40%.

15

7. Epilepsie

10,30% 55,20% 1

Valium 3,40%

Glucocorticoïden Andere

31%

0%

Temesta expidet

20%

40%

60%

We bemerken vooral een gebruik van benzodiazepines (Valium 55,20% en Temesta expidet 10,30%) en in mindere mate glucocorticoïden (3,40%). 8. Geraadpleegde bronnen

Bijscholing Vakliteratuur Hulpverleners Andere

Uit de resultaten van onze rondvraag blijkt dat de meerderheid van de ondervraagde artsen informatie omtrent palliatieve zorg opzoekt in vakliteratuur (68,80%). Palliatieve Zorg van de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen wordt het meest vermeld. Men gaat tevens vaak te rade bij hulpverleners, namelijk collega’s in de eigen praktijk, oncologen, palliatief verpleegkundigen en LEIFartsen (21,90%). Relatief weinig worden gevolgde bijscholingen aangehaald (6,30%).

16

VIII. Interpretaties en besluiten Ten eerste kunnen we uit de resultaten van ons onderzoek afleiden dat de ondervraagde artsen op de hoogte zijn van aanbevelingen over de aanpak van palliatieve urgenties, gezien vakliteratuur als voornaamste bron van kennis wordt vernoemd. Bovendien blijkt uit de resultaten dat deze aanbevelingen ook gevolgd worden. Toch zijn er enkele opvallende uitzonderingen. Met name het veelvuldig gebruik van glucocorticoïden en zuurstof bij dyspnee. Eventueel is dit ten dele een gevolg van onduidelijke vraagstelling (cfr. Vragenlijst). Glucocorticoïden hebben wél hun plaats in de aanvalsbehandeling van een asthma aanval of het vena cava superior-syndroom. Het toedienen van zuurstof is op zijn beurt enkel nuttig bij hypoxemie. Ook valt het gebruik van deze middelen moeilijk te verdedigen bij de aanpak van de doodsreutel. Het gebruik van glucocorticoïden bij braken en epilepsie kadert wellicht in de aanpak van hersenmetastasen met begeleidend hersenoedeem. Ten tweede kunnen we niet omheen de beperkingen van ons onderzoek. Tegenover het gebruiksgemak van de elektronische vragenlijst, staan inderdaad enkele onduidelijkheden. Zo konden de ondervraagde artsen geen alternatieve behandeling ingeven buiten deze in de lijst. Men kon enkel opteren voor “andere”. Dit werpt met name een groot vraagteken over de aanpak van acute bloedingen. Verder hebben we ons gebaseerd op de reacties van slechts 64 artsen. Alles in acht genomen kunnen we besluiten dat we op een snelle en gebruiksvriendelijke wijze hebben kunnen aantonen dat de huisartsen en HAIO’s uit de regio Oost-Vlaanderen goed op de hoogte zijn van de aanbevolen aanpak van urgenties bij hun palliatieve patiënten. Deze kennis is voornamelijk afkomstig uit vakliteratuur en van hulpverleners.

IX. Voor – en nadelen aanpassingen De verzamelde aanbevelingen, zoals hierboven beschreven, werden toegepast in de opleidingspraktijk. Om overzichtelijk te werk te gaan, werd een beperkte palliatieve urgentietrousse samengesteld. De volgende producten werden geselecteerd: ampullen morfinehydrochloride 10mg/ml, ampullen Buscopan 20mg/ml, ampullen Valium 10mg/2ml, ampullen Primperan 10mg/2ml, Solu-Medrol 125mg en Temesta expidet 2,5mg smelttabletten. Het voordeel van deze urgentietrousse is vooral zijn beperktheid en eenvoud. Enerzijds hielp dit om vlot ervaring te kweken vooraleer over te gaan op een grotere waaier van therapeutische mogelijkheden. Anderzijds betreft het gekende producten, die ook worden gebruikt bij niet-palliatieve urgenties. Als nadeel kan me stellen dat een ervaren arts, die kan kiezen uit een uitgebreider repertorium, wellicht meer comfort kan bieden aan zijn palliatieve patiënten.

17

X. Implementatie Dankzij het vertrouwen en de steun van mijn praktijkopleider kreeg ik de mogelijkheid om mijn bevindingen toe te passen in de opleidingspraktijk. Enkele resultaten worden hier weergegeven in de vorm van casuïstiek. Casus 1: Het betreft een man van 59 jaar met Amyotrofe Lateraal Sclerose (ALS) in een vergevorderd stadium. Hij is intussen rolstoelgebonden. Hij heeft een concrete vraag naar euthanasie, waarover hij praat met de praktijkopleider en een LEIFarts. Pijnstilling is ingesteld onder de vorm van MS Direct en hij krijgt dagelijks aërosols en tapotage. Zijn voornaamste klacht is een nachtelijk gevoel van dyspnee, die gepaard gaat met een hevige angstreactie. Ik schrijf Temesta expidet 1mg voor met aanvankelijk gunstig resultaat. Enkele weken later sterft de man (zonder euthanasie) thuis in bijzijn van zijn familie. Casus 2: Het betreft een 83-jarige man met een gemetastaseerd blaascarcinoom en een voorgeschiedenis van epilepsie. In samenspraak met de uroloog wordt afgezien van verdere therapie. Aanvankelijk wordt de man dagelijks gedialyseerd in het dagziekenhuis omwille van terminale nierinsufficiëntie. Gezien de algemene achteruitgang van zijn toestand wordt ook de dialyse gestaakt en zijn onderhoudsmedicatie (antihypertensiva, antiepileptica, etc.) afgeschaft. Omwille van stijgende ureumspiegels daalt het bewustzijn van deze man zienderogen. Wanneer ik door de familie wordt geroepen tref ik een bedlegerige man, zichtbaar onrustig met frequent grimassen en geregeld spiertrekkingen. Tevens luidruchtige tachypnee met doodsreutel. Dit beeld is zeer belastend voor de familie. Na een uitleg over de terminale fase, wordt vochttoediening gestaakt en start ik een therapie op met morfine 10mg subcutaan 4x daags, samen met Buscopan. Indien nodig wordt Valium rectaal toegediend. Mondzorg met water wordt verdergezet door de echtgenote en dochter. Enkele dagen later sterft de man thuis een rustige dood in bijzijn van zijn echtgenote. Casus 3: Het betreft een 81-jarige man met prostaatcarcinoom en botmetastasen. Onvoldoende pijncontrole met Transtec-pleisters, paracetamol en NSAID’s. Bovendien episodes van verwardheid met onder andere verwijderen van pijnpleisters. Na een telefoon van de wachtarts, die de man 10mg morfine subcutaan heeft toegediend tijdens een nachtelijke oproep omwille van doorbraakpijn ga ik op huisbezoek. Transtec wordt gestaakt en vervangen door MS Contin 30mg 2x daags, aangevuld met MS Direct tot 4x daags indien nodig. Tevens wordt een laxativum opgestart. Hiermee wordt een betere pijncontrole gerealiseerd. De man sterft enkele weken later na het doormaken van een urineweginfectie. Casus 4: Het betreft een lucide 94-jarige COPD’er, met continue zuurstofnood, die verblijft in een rustoord. De laatste maanden duidelijke achteruitgang algemene toestand met frequente infectieuze exacerbaties, gangmoeilijkheden en veralgemeende pijnklachten. In samenspraak met zijn kinderen wordt besloten de therapie af te bouwen en over te gaan op palliatie. Aanvankelijk stel ik een behandeling voor met MS Contin, doch zonder succes. Na een bijeenkomst met de palliatief verpleegkundige wordt een subcutane spuitpomp opgevuld met morfine en Buscopan. Intussen maakt de man een infectieuze exacerbatie door en sterft comfortabel na enkele dagen in bijzijn van familieleden.

18

XI. Evaluatie Met een zeer beperkte urgentietrousse kon, gebaseerd op duidelijke richtlijnen, konden de palliatieve urgenties in de opleidingspraktijk goed worden opgevangen. Het blijft uiteraard de opzet om de komende jaren meer ervaring op te doen met een groter aantal producten om zo de behandeling te kunnen fijn regelen. Dit is ook nodig omdat bij palliatieve patiënten levenskwaliteit moet geboden worden daar waar kwantiteit ontbreekt. Het veelzijdige Dormicum lijkt alvast een interessant geneesmiddel. Het vindt zijn toepassing in de aanpak van angst, stuipen, onrust, hik en palliatieve sedatie. Dankzij de korte werkingsduur kan Dormicum volgens de nood opgetitreerd worden en kan in ervaren handen gebruikt worden voor palliatieve sedatie in kader van refractaire pijn of acute palliatieve sedatie bij fatale bloedingen (cfr. Supra). Tijdens zijn voorstelling over symptoomcontrole in de terminale fase noemt Dr. De Laat (UZ Gent) Dormicum dan ook de basismedicatie op het einde van het leven.

XII. Besluit Besluitend kunnen we stellen dat er zeer duidelijke aanbevelingen bestaan in de literatuur, die mekaar aanvullen. Uit de resultaten van onze rondvraag blijkt dat deze literatuur bovendien bekend is bij de huisartsen en HAIO’s uit de regio Oost-Vlaanderen en ook wordt toegepast in de praktijk. Enkele uitzonderingen zijn wellicht deels te verklaren door onvolmaaktheden van de onderzoeksmethode.

19

XIII. Referenties 1) Menten J. en Van Orshoven A. Palliatieve Zorg, rouwbegeleiding. Leuven/Voorburg: ACCO; 1996. p. 309.

stervensbegeleiding,

2) Ciais J-F., Pradier C., Ciais C., Berthier F., Vallageas M., Raucoules-Aime M. Impact d’une équipe d’urgence spécialisée sur les hospitalisations non désirées de patients en phase terminale à domicile. Presse Med. 2007; 36: 404-9. 3) Nauck F., Alt-Epping B. Crises in palliative care-a comprehensive approach. Lancet Oncol 2008; 9: 1086-91. 4) Pype P. Palliatieve Zorg. Leidraad pijn – en symptoomcontrole. Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen; 2005. p. 122. 5) Clara R., Keirse M., Rombouts W., Schrijvers D., Van Neste F., Verhoeven A., e.a. Palliatieve Hulpverlening. Zakboekje voor professionelen. Kapellen: Uitgeverij Pelckmans; 1995. p. 207. 6) Hagen N., Elwood T., Ernst S. Cancer Pain emergencies: a protocol for management. J Pain Symptom Manage 1997; 14: 45-50. 7) Radbruch L., Nauck F., Ostgathe C., Elsner F., Bausewein C., Fuchs M., Lindena G., Neuwöhner K., Schulenberg D. What are the problems in palliative care? Results from a representative survey. Support Care Cancer 2003; 11: 442-451. 8) Lawlor P., Gagnon B., Mancini I., Pereira J., Hanson J., Suarez-Almazor M., Bruera E. Ocurrence, Causes, and Outcome of Delirium in Patients With Advanced Cancer. Arch Intern 2000; 160: 786-794. 9) Bruera E., MacEachern T., Ripamonti C., Hanson J. Subcutaneous Morphine for Dyspnea in Cancer Patients. Ann Intern Med. 1993; 119: 906-907. 10) Wrede-Seaman L. Management of emergent conditions in palliative care. Primary Care: Clinics in Office Practice 2001; 28(2): 317-327. 11) Falk S., Fallon M. ABC of palliative care. Emergencies. BMJ 1997; 315: 1527-1528. 12) Timmermans S. Stervensbegeleiding, dat wordt hier niet gedaan. Tijdschrift voor Sociologie 1991: 12: 158-179.

20

21