Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule “Voorbereiding op de gestructureerde osteoporosezorg in de huisartsenpraktijk” 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor praktijken die op een gestructureerde manier de zorg willen vernieuwen op de thema’s waarvoor Menzis voorbeeldmodules aanbiedt. Deze voorbeeldmodule is gebaseerd op de ervaringen in Twente en besproken in de Begeleidingscommissie M&I. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als ‘blauwdruk’, wel zijn de opgenomen activiteiten ‘vanuit de ervaring’ van belang bij het leveren van gestructureerde zorg voor patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie1. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal ‘doelgroepspreekuren zijn ‘ etc. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. Inleiding Doel van deze voorbeeldmodule is om de zorg binnen de huisartsenpraktijk aan patiënten met osteoporose en mensen met een verhoogd risico op osteoporose te verbeteren. Het achterliggende doel hierbij is om het aantal fracturen als gevolg van osteoporose te verminderen. Osteoporose is doorgedrongen tot de top 5 van chronische ziekten in Nederland. Voor vrouwen boven de 50 jaar bedraagt het risico op een fractuur 1 op 3, voor mannen boven de 50 jaar is dit risico 1 op 8. De consequentie van een fractuur bij oudere mensen kan zeer ernstig zijn: blijvende beperkingen, opname in een verpleeg- of verzorgingshuis tot overlijden na een heupfractuur. De CBO richtlijn ‘osteoporose en fractuurpreventie’ is in 2011 herzien (zie www.cbo.nl/thema/richtlijnen). Aanpassing van de NHG richtlijn zal hierop volgen. Daarnaast heeft de Gezondheidsraad aan de Vrije Universiteit vergunning verleend om in een proefbevolkingsonderzoek osteoporose bij vrouwen van 65 jaar en ouder in de huisartsenpraktijk op te sporen2. Op basis van de herziene richtlijnen zal deze module mogelijk worden herzien. 2. • • • •
Beschrijving huidige zorg: huisarts en osteoporosezorg Kenmerken patiëntenpopulatie: Bijvoorbeeld: aantal 65+ers in praktijk, aantal gebruikers corticosteroïden, etc. Omgeving/context: Andere relevante projecten: Participatie initiatiefnemers in een samenwerkingsverband: Bijvoorbeeld: apotheek in verband met medicatieadvies en compliance, diëtist in verband met voedingsadviezen, fysiotherapeut3 in het kader van valpreventieprogramma’s, gemeentes / welzijnsinstanties in verband met het continueren van bewegen, etc.
3. Probleemstelling De huidige zorg voor patiënten met osteoporose en patiënten met een verhoogd risico op osteoporose is vooral reactief van aard. Pas als patiënten vragen stellen over hun botten of een fractuur hebben opgelopen, wordt er aandacht besteed aan osteoporose.
1
Wellicht ten overvloede benadrukken we dat het uitdrukkelijk niet de bedoeling is deze tekst te kopiëren en de uurtarieven in te vullen, maar te gebruiken als leidraad om er eigen maatwerk van te maken. 2 Deze SOS studie wordt uitgevoerd in 200 huisartsenpraktijken in de regio’s Noord-Holland en ZaanstreekWaterland. Het onderzoek richt zich op de vraag of de opsporing en behandeling van vrouwen met een verhoogde kans op botbreuken tot vermindering van het aantal botbreuken leidt. Zie www.vumc.nl/zorg/nieuws/415007 en verslag wetenschapsdag NHG 18 juni 2010 in Huisarts en Wetenschap. 3 Fysiotherapeut en/of ergotherapeut en/of oefentherapeut Cesar/ Mensendieck
-1-
Er is geen beleid gericht op het voorkomen van de eerste en/of volgende fractuur, bijvoorbeeld door gerichte valpreventie en het verminderen van suf makende medicatie (onder meer benzodiazepines). Het aanbieden van DEXA onderzoek aan gezonde mensen is slechts toegestaan met een vergunning voor bevolkingsonderzoek (onderzoek met straling is vergunningsplichtig). Case-finding en het geven van een advies om nader onderzoek te laten doen aan patiënten met een verhoogd risico die het spreekuur bezoeken, is wel toegestaan. Patiënten die wel zijn gediagnosticeerd stoppen vaak voortijdig met hun medicatie (lage therapietrouw). Dit kan zijn wegens bijwerkingen van de medicatie en/ of door onwetendheid. Veelal wordt een te lage dosering vitamine D voorgeschreven. Er zijn geen structurele samenwerkingsafspraken met andere eerstelijns zorgverleners zoals fysiotherapeuten, diëtisten en apothekers. De samenwerking met de tweede lijn kan beter. Patiënten met een fractuur worden behandeld, maar de onderliggende oorzaak osteoporose wordt vaak niet onderkend. Patiënten die wel worden gediagnosticeerd met osteoporose worden niet terug verwezen naar de eerste lijn, maar behandeld op tweedelijns poli’s met veelal onnodig dure medicatie. Zowel in de eerste als in de tweede lijn ontbreekt doorgaans specifieke aandacht voor de preventie en behandeling van secundaire osteoporose. Hierdoor ontbreekt regelmatig de meest elementaire behandeling met calcium en vitamine D suppletie. 4. Doelstelling De M&I module Osteoporosezorg in de huisartsenpraktijk heeft tot doel om het aantal fracturen in de huisartsenpraktijk te verminderen door gericht aandacht te besteden aan de patiënten met osteoporose en de patiënten met een verhoogd risico op osteoporose. Om dit doel te bereiken worden subdoelen nagestreefd: 1) Het vertalen van bestaande richtlijnen naar een werkprotocol ( Wie doet Wat Wanneer) voor de eigen praktijk. 2) Samenwerkingsafspraken met andere disciplines in de eerste lijn (fysiotherapeuten, diëtisten en apothekers) en de tweede lijn (internist/ reumatoloog/ longarts/ radioloog) zijn onderdeel van het werkprotocol. 3) Het opzetten van een (multidisciplinair) voorlichting- en behandeltraject voor osteoporosepatiënten en mensen met een verhoogd risico hierop met als doel het verkleinen van het risico op fracturen. Uitgangspunten van de multidisciplinaire aanpak zijn: Diagnostiek op basis van case-finding (huisarts)4; Verbeterde informatie voorziening aan de patiënt (POH); Behandeling (huisarts en POH); Beweegprogramma en valpreventie (fysiotherapeut)5; Aandacht voor voeding (calcium en vitamine D) (POH); (Sterk) afwijkende voeding en malabsorptie (diëtist inschakelen); Aandacht voor de afbouw van benzodiazepines en andere sufmakers, antidepressiva en hypnotica ( POH, huisarts en apotheker); 4
De osteoporosezorg binnen de huisartsenpraktijk start met de reeds bekende osteoporose patiënten. Vervolgens worden patiënten die een verhoogd risico lopen op een fractuur als gevolg van osteoporose uitgenodigd voor spreekuurbezoek. Dit zijn achtereenvolgens patiënten boven de 50 jaar met een recente fractuur, patiënten die corticosteroïden gebruiken en tot slot patiënten met andere risicofactoren. 5 Stichting Consument en Veiligheid ontwikkelt een handleiding valpreventie (screening en follow-up) voor praktijkondersteuners van huisartsen met onder andere een valrisicotest en valanalyse. In 2010 is het materiaal in een pilot door praktijkondersteuners getest. Het pakket wordt aangepast en is naar verwachting vanaf juni 2011 beschikbaar. Te zijner tijd is nadere informatie te vinden via www.veiligheid.nl.
-2-
-
Aandacht voor secundaire osteoporose (in samenwerking met de tweede lijn) en Follow up van de behandeling en evaluatie (POH).
5. Beschrijving nieuwe zorg In de huisartspraktijk wordt een protocol gebruikt, waarin de meest recente richtlijnen (CBO richtlijn en NHG standaard) zijn verwerkt. De huisarts is verantwoordelijk voor case finding, het stellen van de diagnose en het aanbieden van een behandeling. De huisarts let erop dat patiënten met verhoogd risico op osteoporose voor DEXA onderzoek naar een gecontracteerd ziekenhuis of huisartsenlaboratorium verwezen worden.6 Hij delegeert organisatorische en voorlichtende taken naar de POH. Osteoporosepatiënten worden minimaal jaarlijks gevolgd om de therapietrouw te bevorderen. De huisarts en POH zijn nageschoold in osteoporose. Daarnaast draagt de huisarts binnen het samenwerkingsverband zorg voor de afstemming van het medicatiebeleid met de apotheek, zo nodig voor geprotocolleerde verwijzing naar fysiotherapie in het kader van valpreventie en stabiliteitstraining en naar de diëtist in het kader van het optimaliseren van het voedingspatroon van de patiënt. Hij maakt afspraken met de tweede lijn over consultatie en verwijzing bij complexe ziektebeelden en secundaire osteoporose. Op het moment dat de zorg voor osteoporosepatiënten binnen de eerste lijn is gerealiseerd worden afspraken gemaakt met de tweede lijn over substitutie van de tweede naar de eerste lijn. 6. Doelgroep Patiënten die: 1) Gediagnosticeerd zijn met osteoporose en die hiervoor medicamenteus behandeld worden. 2) Een verhoogd risico op osteoporose hebben, maar waarbij de diagnose nog niet is gesteld. DEXA meting ( inclusief het opsporen van een wervelfractuur) bij patiënten met een score van 4 of meer: 7 / 8 • fractuur doorgemaakt na 50e levensjaar: 4 • doorgemaakte wervelfractuur: 4 • langdurig gebruik corticosteroïden ( > 3 maanden > 7,5 mg per dag): 4 • leeftijd boven de 70 jaar: 2 • leeftijd > 60 jaar < 70 jaar: 1 • heupfractuur bij eerstegraads familielid: 1 • gewicht minder dan 60 kilogram: 1 • ernstige immobiliteit: 1 ( aanvulling: vroege menopauze)
6
e
Vanwege stijgende zorgkosten kopen zorgverzekeraars toenemend selectief diagnostiek en 2 lijnszorg in. De ervaring leert dat een aantal aanbieders van ‘osteoporoseonderzoek’ standaard een DBC a €199,10 (prijspeil 2011) in rekening brengt. Deze worden door Menzis niet gecontracteerd. Niet gecontracteerde zorg wordt, volgens restitutiesystematiek, slechts gedeeltelijk vergoed. Het resterende deel zal de patiënt zelf moeten betalen. Een gecontracteerd ziekenhuis of huisartsenlaboratorium brengt voor DEXA en beoordeling €106,= in rekening. Om deze reden vragen wij u om de patiënt naar een gecontracteerde aanbieder door te verwijzen dan wel de patiënt te informeren dat de declaratie niet volledig vergoed zal worden. Op www.menziszorgvinder.nl onder medisch specialistische zorg, kunt u vinden met welke ziekenhuizen en ZBC’s Menzis een contract heeft gesloten. 7 Bron: NHG risicoscore 8 Er zijn aanwijzingen dat opsporen bij vrouwen onder de 65 jaar minder effectief is dan bij vrouwen boven de 65 jaar. Onderzoek bij patiënten (ongeacht de leeftijd) direct na een fractuur en bij verdenking op secundaire osteoporose (zoals bij langdurig gebruik van > 7,5 mg corticosteroïden per dag) lijkt het meest doelmatig (CBO consensus 2010).
-3-
Omvang doelgroep De verwachting is dat een normpraktijk van 2350 patiënten circa 100 tot 150 patiënten met osteoporose in haar bestand heeft.9 7. Te bereiken resultaten Kwalitatief: • Er is binnen de huisartsenpraktijk een gestructureerde aanpak van osteoporose, volgens de CBO richtlijn en de NHG standaard. In een praktijkgebonden protocol is beschreven wie wat wanneer doet; • Mogelijke nieuwe patiënten worden gefaseerd uitgenodigd voor onderzoek op basis van risicofactoren voor osteoporose (case-finding); • Ter preventie van valincidenten maakt de huisarts afspraken met de patiënt voor wat betreft het gebruik van sufmakende medicatie. De afspraken zijn afgestemd met de apotheker; • Bij mensen met een verhoogd valrisico als gevolg van een loopstoornis, balansproblemen en/of spierzwakte zal door de fysiotherapeut gericht naar vallen/ valpreventie worden gekeken; • Met een diëtist zijn afspraken gemaakt over voedingsadviezen door de POH en verwijsbeleid; • Met de tweede lijn zijn afspraken gemaakt over consultatie en verwijsbeleid bij complexe ziektebeelden en secundaire osteoporose; • Hiermee kan osteoporose als standaard onderdeel van de POH spreekuren worden opgenomen en blijft de doelgroep beheersbaar voor de gestructureerde vervolgbehandeling bij huisarts, POH of fysiotherapeut. Kwantitatief: • Alle patiënten binnen de praktijk met de diagnose osteoporose zijn uitgenodigd om het spreekuur te bezoeken. Aanvullend onderzoek is, indien noodzakelijk, uitgevoerd en het behandelplan is geactualiseerd; • Alle patiënten binnen de praktijk met een verhoogd risico op osteoporose zijn gefaseerd in kaart gebracht en uitgenodigd voor het spreekuur. Tijdens het spreekuur is het mogelijke risico op osteoporose en daarmee het risico op fracturen besproken. Indien van toepassing is diagnostisch onderzoek aangeboden; • De patiënten die starten met medicatie worden minimaal 1 x per jaar gezien door de huisarts, de POH verzorgt de follow up en ziet de patiënten minimaal 2x per jaar. Aandachtspunten zijn ondermeer monitoren van pijnklachten, medicijngebruik, valrisico, voeding, gewichtscontrole en lengte. De POH kan hierbij worden ondersteund door de osteoporoseverpleegkundige. 8. Noodzakelijke kosten/ investeringen Onderstaande specificatie van uren voor het opzetten en opstarten van het project gedurende maximaal 12 maanden is indicatief en gebaseerd op de opzet in een samenwerkingsverband (4 tot 6 huisartsen, 3 praktijken) of een aantal huisartsenpraktijken tegelijkertijd. In een solo- praktijk gaat het om een aanzienlijk kleiner aantal patiënten en werken medewerkers per definitie al samen, het financieel ondersteunen van het opzetten van een project en ‘projectcoördinatie’ is dan niet van toepassing. Gezien de patiëntenpopulatie moet het ‘de investering waard zijn’. Ook in praktijken waar al categorale spreekuren zijn opgezet, is de verwachting dat er minder uren voor opzet en overleg noodzakelijk zijn. Het uitgangspunt is dat ‘uren die reeds op een andere manier in rekening worden gebracht‘ bijvoorbeeld POH of AIV van de thuiszorg niet meetellen bij deze module. 9
Linh geeft op basis van registratie uit 2009 aan dat de prevalentie van osteoporose ( L95) in de huisartsenpraktijk voor mannen en vrouwen van 65- 74jr 26 per 1000, en voor 75+ers 49 per 1000 is
-4-
Projectopzet: (max. 3 maanden en 2 uur/week) Totaal max. … uur POH x uurloon Totaal max. … uur HA / praktijkmanager x uurloon
€ €
Organisatie en coördinatie spreekuur (max. 12 maanden en 1 uur/week) Totaal max. 46 weken x …uurloon
€
Multidisciplinair overleg en vastleggen samenwerkingsafspraken: (gedurende de eerste 3 maanden max. 1 uur HA/week, gedurende de volgende 9 maanden max. 1 uur HA/maand) Totaal max. 46 weken x … uurloon HA € Projectcoördinatie en evaluatie: (gedurende 1 jaar 1 uur/praktijk) Totaal max. 46 weken x … uurloon
€
Indien van toepassing: Extern adviseur of gespecialiseerd huisarts in combinatie met osteoporoseverpleegkundige: opzet, begeleiding en evaluatie van het project (niet patiëntengebonden uren) (max. 10 uur) Totaal max. 10 x … uurloon € Materiële kosten: Foldermateriaal voor patiëntenzorg (max. €400,-)
€
Totaal
€
9. Planning Looptijd: 12 maanden Het spreekuur wordt opgestart in: Activiteit
Wanneer Maand 1
• •
Beschrijving verantwoordelijkheden huisarts/ POH; Werkwijze voor inventariseren van patiënten met verhoogd risico.(selectie, aanschrijven, afspraken etc.)
•
Opzet maken voor behandeling en monitoring van patiënten met de diagnose osteoporose; Inrichten elektronische registratie aantal patiënten, diagnose, medicatiegebruik en meting gezondheidstoestand
Maand 2
Start selectie en signalering van hoogrisicopatiënten; Start met patiënten met verse fractuur en langdurig CS gebruik; Doorsturen voor botdichtheidmeting (DEXA) volgens NHG standaard
Maand 3
Inwerken POH door huisarts; Start spreekuur POH
Maand 4 en verder
•
•
•
• •
-5-
•
Evaluatie Case-finding procedure en spreekuur
Maand 10
10. Evaluatie Uitgaande van een looptijd van de module van 12 maanden wordt er een tussenevaluatie in maand 5 en een eindevaluatie na 12 maanden uitgevoerd. Doel hiervan is om de voortgang van het project te bewaken op zowel inhoudelijk als procesmatig niveau. Onderstaande indicatoren zijn bedoeld als voorbeeld. Het is raadzaam om een combinatie van proces- en resultaatsindicatoren te kiezen en het aantal indicatoren te beperken tot maximaal 10. Kwalitatief: A. Procesindicatoren • Evaluatie taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheid doktersassistenten, praktijkondersteuner en huisarts; • Inbedding van werkwijze in de praktijkorganisatie; • Vastlegging van werkprocessen en werkwijzen in de eigen praktijk (protocol geactualiseerd?) en • Vastlegging van samenwerking en verwijzingsafspraken. Kwantitatieve evaluatie: A. Procesindicatoren: • Aantal patiënten dat is gezien op het osteoporose spreekuur; • Aantal patiënten met medicatie en zo ja, eerste voorkeur medicatie; • Aantal patiënten dat is doorverwezen naar de fysiotherapeut; • Aantal patiënten dat is doorverwezen naar de diëtist; • Aantal patiënten overgedragen van tweede lijn naar eerste lijn en • Therapietrouw na 1 jaar (en na 5 jaar). B. Resultaatindicatoren: • Kwaliteit van leven10 van patiënten bij 0-meting en na 1 jaar, bijvoorbeeld door middel van Qualeffo-41; • Patiënttevredenheid; • Aantal bekende osteoporose patiënten in behandeling in eerste lijn; • Aantal valincidenten bij 0-meting en na 1 jaar11 en • Aantal fracturen in de praktijk bij 0-meting en na 1 jaar. 11. Structurele financiering De M&I module gelden zijn bedoeld als financiële ondersteuning bij het opzetten van gestructureerde osteoporosezorg. Er is sprake van een project met een vooraf bepaalde looptijd. Na afloop van het project zijn afspraken voor blijvende uitvoering van de verbeterde zorg vastgelegd in werkafspraken per praktijk, met andere eerstelijns disciplines en de tweede lijn. De afspraken zijn na afloop van het opstarttraject onderdeel van de reguliere praktijkvoering. De inzet van POH is noodzakelijk voor de voortgang van de categorale spreekuren. Deze inzet zal dan onderdeel moeten zijn van de reguliere POH financiering dan wel ketenzorg. 10
Onderdeel van deze vragenlijst is het vermogen om lichamelijke activiteiten te ontplooien. NB Het aantal valincidenten en fracturen is niet alleen afhankelijk van het gevoerde zorgbeleid, maar bijvoorbeeld ook van minder te beïnvloeden factoren zoals veel drempels, losliggende troittoirtegels, weersomstandigheden, etc. De zorgverlener kan hier als intermediair een rol spelen door te beïnvloeden zaken te signaleren en bv contact op te nemen met de gemeente.
11
-6-
Bijlage 1: Toelichting osteoporose Osteoporose is doorgedrongen tot de top 5 van chronische ziekten in Nederland. De incidentie neemt fors toe bij het ouder worden. Het merendeel van de patiënten weet niet dat men osteoporose heeft. De verwachting is dat het aantal mensen met osteoporose in 2025 meer dan 1,2 miljoen zal bedragen. Botbreuken zijn het meest opvallende gevolg van osteoporose. Voor vrouwen boven de 50 jaar bedraagt het risico op een fractuur 1 op 3, voor mannen boven de 50 jaar is dat 1 op 8. Met name heup-, pols- en wervelfracturen zijn kenmerkende osteoporose fracturen, waarvan de consequenties zeer ernstig kunnen zijn (blijvende opname in een verpleeg- of verzorgingshuis en zelfs overlijden na een heupfractuur). Deze module is vooral gebaseerd op ervaringen die in Twente zijn opgedaan met het structureren van osteoporosezorg binnen de huisartsenpraktijk. Ton Boermans, huisarts te Losser en deskundige op het gebied van osteoporosezorg binnen de eerste lijn, heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. Zijn kennis en ervaring is vastgelegd in het handboek Eerstelijns Osteoporosezorg. Op verzoek is een pdf versie van het draaiboek bij ROSET op te vragen. Grootte doelgroep: zie www.linh.nl tabel 1: prevalentie van l: osteoporose voor mannen en vrouwen per 1000 patiënten in de huisartspraktijk L95 L: 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Osteoporose alle leeftijden 5.6
5.4
7.1
7.7
8.0
6.8
7.5
8.2
0 n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
1 - 4 n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
5 - 14 n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
15 - 24 n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
25 - 44 n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
45 - 64 6.5
6.0
8.2
7.9
8.4
7.5
7.3
7.6
65 - 74 23.1 21.5 28.6 31.2 31.1 26.1 25.1 25.9 75+ 33.9 34.1 42.1 46.6 49.1 38.7 48.7 48.8 Bronnen: • CBO Osteoporose Richtlijn • CBS Doodsoorzaken statistiek, 2007 • Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: getrapte screening op fractuurrisico, 2009 • NHG standaard Osteoporose, 2005 • Vergrijzing en toekomstige ziektenlast. Prognose chronische ziektenprevalentie 20052025, RIVM, 2007 • Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM, 2009 • Verdijk ea, NHG standaard heeft weinig nut bij indicatiestelling botdichtheidsmeting, NTvG 2010: 154 A741 en volgende discussie zie www.Ntvg.nl -7-
• •
Merlijn TH, Botdensitometrie, uitbreiden indicatie niet doelmatig, NTvG 2010,26 juni,1182 ev www.zorgvoorveilig.nl/module-multidisciplinaire-samenwerking-bij-valpreventie
-8-
