Voorbeeldmodule M&I “Voorbereiding gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen” Beleidsthema: samenwerking
Algemeen De module “Huisartsenzorg in verzorgingshuizen” heeft als doel het maken van samenwerkingsafspraken die de basis creëren voor het leveren van gestructureerde doelmatige medische zorg van hoge kwaliteit aan bewoners van een verzorgingshuis door huisartsen en het borgen van deze zorg. Dit kan gerealiseerd worden wanneer een beperkt aantal huisartsen verantwoordelijk is voor de huisartsgeneeskundige zorg in een verzorgingshuis. Deze huisartsen dienen samenwerkingsafspraken te maken met het verzorgingshuis en andere zorgpartijen, zodat na afronding van deze module de deelnemende huisartsen zorg kunnen leveren volgens de voorwaarden van de verrichting 13043, “Gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis”. 2 Beschrijving huidige zorg • Kenmerken patientenpopulatie • Beschrijving omgeving/context • Benoemen van spelers die zijn betrokkenen bij het leveren van zorg aan de bewoners. Bijv. verpleeghuisarts, apotheek, ziekenhuizen, enz. 3 Probleemstelling • Beleidsthema’s: Samenwerking en kwaliteitsverbetering. • Beschrijving: Verzorgingshuizen zijn in de laatste decennia veranderd van woonvoorzieningen naar zorgvoorzieningen voor ouderen. De gezondheidsproblematiek van de bewoners in een verzorgingshuis is de laatste jaren ernstiger geworden, terwijl de doorstroming naar verpleeghuizen gering is. Hierdoor neemt de zwaarte en complexiteit van de medische zorg in verzorgingshuizen toe. Deze ontwikkelingen hebben consequenties voor de huisarts die verantwoordelijk is voor de eerstelijnszorg in verzorgingshuizen. De zorg aan bewoners van een verzorgingshuis wordt door verschillende disciplines vorm gegeven. De medische zorg door de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde ( voorheen: verpleeghuisarts), de verpleegkundige zorg door verpleegkundigen en verzorgenden, de farmaceutische zorg door de apotheker en de geestelijke en psychiatrische zorg door de instelling voor geestelijke gezondheidszorg. In incidentele gevallen is de thuiszorg betrokken. Om kwalitatief goede en efficiënte zorg te leveren en bovendien te kunnen anticiperen op de ontwikkelingen is het voor de verzorgingshuizen noodzaak om samen te werken met een beperkt aantal gemotiveerde huisartsen die belangstelling hebben voor zorg in verzorgingshuizen en bereid zijn samenwerkingsafspraken te maken met de genoemde relevante disciplines. Bovendien is het voor de huisartsen niet efficiënt om zorg in verschillende huizen te leveren. Het heeft de voorkeur dat de huisartsen, die werkzaam zijn in het verzorgingshuis, afkomstig zijn uit 1 niet al te grote hagro, HOED of eerstelijnscentrum in de wijk waar het verzorgingshuis ligt. (Zie LHV handreiking, complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis, hfst. 3 en bijlage 1)
4 Doelstelling(en) van de M&I module “voorbereiding gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen” De module “voorbereiding gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen” is gericht op het maken van samenwerkingsafspraken tussen een aantal huisartsen met een verzorgingshuis en met andere betrokken zorgaanbieders, met als doelstelling het opzetten en handhaven van een aanbod van gestructureerde doelmatige huisartsenzorg voor vaste bewoners van een verzorgingshuis conform de M&I verrichting met code 13043. De samenwerkingsafspraken dienen schriftelijk te worden vastgelegd en te worden bekrachtigd door middel van een samenwerkingsovereenkomst tussen de huisartsen en het verzorgingshuis. Hiervoor is een LHV voorbeeldovereenkomst beschikbaar. De onderwerpen waarover samenwerkingsafspraken gemaakt dienen te worden zijn in een bijlage van deze module bijgevoegd. Deze module geeft aan de huisarts(en) een vergoeding voor een deel van de tijdsinvestering die met het maken van deze afspraken is gemoeid. Dit is een éénmalige financiering voor het opzetten van gestructureerde huisartsenzorg in een verzorgingshuis. Wanneer de samenwerkingsafspraken zijn gemaakt en aan de beschrijving van code 13043 is voldaan, dan kan, na toestemming vooraf door de contractmanager huisartsenzorg van Menzis, deze code, per permanente bewoner van het verzorgingshuis, per kwartaal in rekening worden gebracht. De verrichting onder code 13043 is bedoeld voor het handhaven en borgen van een aanbod van gestructureerde doelmatige huisartsenzorg. Naast deze verrichting per kwartaal kunnen de reguliere tarieven voor huisartsenzorg in rekening worden gebracht. Het doorlopen van deze M&I-module is hiervoor een vereiste.
5 Beschrijving nieuwe zorg De huisartsenzorg wordt geleverd op basis van een overeenkomst tussen huisartsen en verzorgingshuis. De onderwerpen waarover afspraken zijn gemaakt staan beschreven in de bijlage “afstemmen samenwerking”. De zorg zal zich, wanneer de samenwerkingsafspraken zijn geïmplementeerd, op termijn op de volgende wijze ontwikkelen: -de huisartsenzorg aan de bewoners van een verzorgingshuis wordt, afhankelijk van de grootte van het huis en/of de zorgzwaarte van de bewoners, door 2 à 4 huisartsen per verzorgingshuis geleverd, -tussen de huisartsen en verzorgingshuizen zijn afspraken gemaakt over de inhoud en de omvang van de zorg die door huisartsen wordt geleverd en de rol van de huisarts in relatie met de verpleeghuisarts is duidelijk, -tussen de huisarts en de verzorgenden vindt regelmatig overleg plaats over de inhoud van de zorg en over de organisatie van de zorg, -er is een protocol waarin staat beschreven hoe te handelen bij infectie en/of calamiteiten en welke behandelaar verantwoordelijk is, -er zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop de zorg tijdens avond, nacht en weekend geregeld wordt, -op organisatorisch vlak is, daar waar dat voor verzorgingshuizen mogelijk is, geregeld dat voor de huisarts een spreekkamer beschikbaar is en dat de huisarts vanuit het verzorgingshuis in het HIS verslag kan doen van de bevindingen en het daar uit voortvloeiende beleid, -in het verzorgingshuis is een gezamenlijk (digitaal) dossier aanwezig waar zowel de huisarts als de verzorgenden de bevindingen in kunnen noteren, -voor iedere patiënt is een zorgplan beschikbaar waarin beschreven staat welke behandelaars betrokken zijn, de knelpunten met betrekking tot de zorg van de patiënt en hoe de zorg georganiseerd wordt, -er is beschreven welke medische handelingen door de huisarts gedelegeerd kunnen worden naar de verzorgenden, -de verschillende rollen en verantwoordelijkheden van de huisarts en verpleeghuisarts m.b.t. de cliënt die een indicatie heeft voor aanvullende verpleeghuiszorg zijn helder geformuleerd, -de rol van de instelling voor geestelijke gezondheidszorg en de relatie met huisarts en verpleeghuisarts is geformuleerd. Het is duidelijk wie naar wie verwijst, wie hoofdbehandelaar is en aan wie de bevindingen worden teruggekoppeld, -in duidelijke richtlijnen is beschreven wie de medicatie aan de bewoners voorschrijft en wie verantwoordelijk is voor de logistiek en welke rol de apotheker in dit proces inneemt, -een polyfarmaciebeleid is tot stand gebracht, -huisartsen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen hebben afspraken gemaakt over de kwaliteit van overdracht vanuit het ziekenhuis, wanneer een bewoner van het verzorgingshuis uit het ziekenhuis wordt ontslagen, -het verzorgingshuis heeft in overleg met de spelers in het veld een beleid geformuleerd ten aanzien van het levenseinde.
6 Doelgroep Huisartsen die voornemens zijn, of al zijn betrokken bij het tot stand brengen van samenwerkingsafspraken met betrekking tot het leveren van huisartsenzorg aan bewoners van een verzorgingshuis. 7 Te bereiken resultaten M&I module “ Voorbereiding gestructureerde huisartsenzorg in verzorgingshuizen” • Schriftelijk vastgelegde samenwerkingsafspraken tussen een aantal huisartsen, een verzorgingshuis of meerdere verzorgingshuizen en andere relevante zorgverleners. De samenwerkingsafspraken zijn (minimaal) gemaakt met betrekking tot de onderwerpen beschreven op de bijgevoegde lijst. (zie bijlage) • Een samenwerkingsovereenkomst tussen de huisarts(en) en het verzorgingshuis. De samenwerkingsafspraken maken onderdeel uit van deze overeenkomst. • De medische zorgverlening in een verzorgingshuis wordt door 2 huisartsen verricht. De grootte van het verzorgingshuis en/of de zorgzwaarte van de bewoners kunnen aanleiding geven het aantal deelnemende huisartsen naar boven bij te stellen. Wanneer veel verschillende huisartsen in een verzorgingshuis zorg verlenen, dan zal een keuzetraject aan deze module vooraf dienen te gaan om te bepalen welke huisartsen uiteindelijk de zorg in het verzorgingshuis gaan aanbieden. In bijlage 1 van de LHV handreiking complexe ouderenzorg 2009 is hiervoor een stappenplan beschreven. Zonodig worden specifieke afspraken over financiering van het keuzetraject gemaakt met de Contractmanager huisartsenzorg van Menzis.
8 Noodzakelijke kosten (rekenvoorbeeld uitgaande van 2 – 3 HA per vzh)
2 uur door 1-2 HA Vooroverleg/ Oriëntatiefase: (Doel: Toetsen of er draagvlak is voor aanpassing van de organisatie) Vooroverleg samenwerkingsafspraken met vzh en andere partners: Adviseur en 1-2 HA: X x 2 uur door 1-2 HA Opstellen concept samenwerkingsafspraken en overeenkomst: ( Indien niet binnen de ROS begroting: Adviseur : 10 uur ) Bespreken samenwerkingsafspraken door deelnemende HA X x 2 uur x 2- 3 HA Opstellen eindversie samenwerkingsovereenkomst: ROS + vzh Subgroepje: X x 2 uur door 1- 2 HA Startbijeenkomst deelnemend HA + Vzh + andere disciplines: Deelnemende HA, per vzh: 2 - 3 HA x 2 uur Totaal:
max .. uur
max .. uur
max .. uur max .. uur max 6 uur. -------------+ max: Y uur.
Totale kosten: max Yuur x 100 E = ? E. Het aantal benodigde bijeenkomsten is afhankelijk van de omvang van het project en de mate waarin al gestructureerd wordt samengewerkt. Dit is een globale inschatting voor een niet te complexe situatie. Het beschrijven en vastleggen van de afspraken wordt ondersteund door een adviseur, bv van de ROS. Investering in materiaal, eenmalige aanschaf van apparatuur komt voor rekening van het verzorgingshuis, dan wel is onderdeel van de normpraktijkkostenvergoeding, die via het inschrijftarief wordt betaald. 9 Globaal stappenplan Te ondernemen acties: • Samenwerkingsafspraken maken met het verzorgingshuis en andere zorgaanbieders die zijn betrokken bij de zorg in het verzorgingshuis over de onderwerpen beschreven in de bijlage. • Samenwerkingsafspraken maken tussen huisartsen onderling over de onderwerpen beschreven in de bijlage. • Inventariseren of er specifieke knelpunten zijn die niet genoemd zijn in bijlage 1 maar waar wel samenwerkingsafspraken over gemaakt dienen te worden. • Schriftelijk vastleggen van de samenwerkingsafspraken en afsluiten samenwerkingsovereenkomst tussen huisarts(en) en verzorgingshuis. De samenwerkingsafspraken maken onderdeel uit van de overeenkomst. Bij uw ROS zijn voorbeeldovereenkomsten beschikbaar. • De ondertekende overeenkomst, inclusief samenwerkingsafspraken, wordt ter kennisgeving opgestuurd naar de contractmanager huisartsenzorg van Menzis. • Na bevestiging van Menzis starten de huisartsen met het leveren van gestructureerde zorg in het verzorgingshuis en kan per permanente bewoner van het verzorgingshuis de verrichting onder code 13043 één maal per kwartaal in rekening worden gebracht. 10 Evaluatie Na het sluiten van de samenwerkingsovereenkomst tussen huisartsen en verzorgingshuis is deze module afgerond.
Bijlage
Afstemmen Samenwerking Om kwalitatief goed op elkaar afgestemde zorg te kunnen aanbieden aan cliënten in het verzorgingshuis is het noodzakelijk een samenwerkingsrelatie aan te gaan tussen huisartsen en verzorgingshuizen welke wordt uitgewerkt in een samenwerkingsovereenkomst die door beide partijen ondertekend wordt. In deze samenwerkingsovereenkomst worden afspraken gemaakt ten aanzien van onderstaande onderwerpen. Huisartsenzorg • Welke zorg wordt door huisartsen aan de individuele bewoners in het verzorgingshuis geleverd. Taken en verantwoordelijkheden. • Wie heeft de bevoegdheid de huisarts in te schakelen. • Wat wil de huisarts weten bij een visiteaanvraag. • Wat is de rol van de verzorgende als de huisarts de patiënt bezoekt, is zij/hij wel/niet bij de visite aanwezig, zo ja onder welke voorwaarden. • Wie is verantwoordelijk bij infecties, waaruit bestaan die verantwoordelijkheden. • Wie is verantwoordelijk bij calamiteiten, waaruit bestaan die verantwoordelijkheden. Overlegstructuur, contactpersoon. • Wie is binnen het verzorgingshuis aanspreekpunt voor de huisarts per patiënt, hoe is die contactpersoon te bereiken. • Hoe vindt overleg per patiënt plaats met de verantwoordelijke verzorger/teamleider. • Wie is zowel voor de huisartsen als bij het verzorgingshuis aanspreekpunt voor algemene vragen en beleid. • Hoe vaak vindt er overleg plaats over het algemeen medisch beleid tussen huisartsen en management van het huis. Bereikbaarheid en beschikbaarheid, waarneemregeling tijdens kantoortijden • Hoe is de huisartsenpraktijk te bereiken, hoe is de waarneemregeling geregeld. • Hoe wordt over en weer bij noodsituaties gereageerd. • Beschikbaarheid van de huisarts voor overleg. Bereikbaarheid en beschikbaarheid Avond, Nacht en Weekend • Wie is verantwoordelijk voor de eerste lijnszorg tijdens ANW diensten. • Wie is in het verzorgingshuis aanspreekpunt tijdens ANW diensten. • Hoe vindt de verslaglegging plaats. Afspraken maken over voorzieningen voor de praktijkuitoefening van de huisarts • De aanwezigheid van een artsenkamer met onderzoekgedeelte. • Telefoon, computer met HIS. • Inloggen op eigen HIS (+administratieve verwerking achteraf), beschikbaarheid van een printer. • Voorzieningen voor medisch dossier en zorgdossier. (Geautomatiseerd) zorgdossier. • Wie houdt wat bij, wat wordt van de huisarts gevraagd ten aanzien van het zorgdossier (bijvoorbeeld overzicht medische historie, noteren beleid), waar wordt het zorgdossier bewaard en wie hebben toegang. Beschikbaarheid medische gegevens. • Zijn de medische gegevens toegankelijk voor waarnemers. • Is er een actueel medicatieoverzicht. • Worden personen binnen het verzorgingshuis geautoriseerd voor toegang in het medisch dossier, bijvoorbeeld het kunnen inzien van de afspraken ten aanzien van het beleid. Zorgplan Voor alle patiënten in het verzorgingshuis wordt een zorgplan ontwikkeld. Daarin is beschreven:
• • •
welke behandelaars betrokken zijn, de knelpunten met betrekking tot de zorg van de patiënt en hoe de zorg georganiseerd wordt.
Delegatie van medische taken door huisarts aan verzorgenden Eisen wet BIG Er dienen vooraf afspraken te zijn over de wijze van aanvragen en de garanties voor voldoende deskundigheid van het personeel. Bij voorbehouden en niet-voorbehouden doch risicovolle taken worden instructies altijd schriftelijk gegeven. Dit kan via het zorgdossier en/of de instructies moeten via protocollen duidelijk zijn. De huisarts dient zich er van te vergewissen dat de betreffende medewerker voldoende deskundig is (via algemene afspraken met het verzorgingshuis over het deskundigheidsniveau) Een medewerker die niet bekwaam is, is ook niet bevoegd. Een medewerker die zichzelf onvoldoende bekwaam acht moet een opdracht weigeren. Te delegeren zijn ondermeer: • verzorgen van AP en UP. • inbrengen van een blaaskatheter *. • blaasspoelen. • meten van bloedsuiker. • meten van bloeddruk. • injecteren im. sc.* • strippen van urine. • geven klysma. • wondverzorging. • toedienen van O2. • het geven van sondevoeding *. De * gemerkte taken zijn voorbehouden handelingen. Voor deze laatste (sondevoeding) is alleen het inbrengen voorbehouden. Er dienen afspraken gemaakt te worden over: • welke medische handelingen een huisarts van verzorgenden kan vragen, welke deskundigheid mag de huisarts van verzorgenden en andere medewerkers verwachten. • hoe worden opdrachten/instructies gegeven. • hoe wordt de uitgevoerde opdracht teruggekoppeld.
Aanvullende verpleeghuiszorg Huisarts en specialist ouderengeneeskunde ( vorheen: verpleeghuisarts) maken duidelijke afspraken wie voor wat verantwoordelijk is en hoe de samenwerking verloopt. • Het is duidelijk wie voor welke behandeling hoofdbehandelaar is en wat de daarbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn. (Deze eis is af te leiden uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de WBGO) • Er zijn afspraken over de contacten van de verpleeghuisarts met de patiënt of zijn/haar vertegenwoordiger. (bijvoorbeeld: wanneer een gezamenlijk consult, wanneer bezoekt de verpleeghuisarts zelf de patiënt) • Er zijn afspraken over de verslaglegging. Afstemming beleid instelling geestelijke gezondheidszorg Huisarts, specialist ouderengeneeskunde ( voorheen: verpleeghuisarts) en instelling geestelijke gezondheidszorg maken duidelijk afspraken wie voor wat verantwoordelijk is en hoe de samenwerking verloopt. • Er zijn afspraken over wie verwijst naar de instelling voor geestelijke gezondheidszorg. • Het is duidelijk wie de hoofdbehandelaar blijft. • Er zijn afspraken over de verslaglegging. • Er zijn afspraken gemaakt aan welke zorgverlener de bevindingen worden teruggekoppeld. Geneesmiddelenvoorziening in het verzorgingshuis Het verzorgingshuis is, zodra het de verantwoordelijkheid voor de farmaceutische zorg op zich neemt, volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht het farmaceutisch proces binnen het eigen huis goed te regelen. De apotheker is adviseur binnen dat interne proces. De huisarts is verantwoordelijk voor een goed voorschrijfbeleid.
Afspraken maken over: • wie schrijft voor. • wie beheert de medicatie voor de bewoners en is verantwoordelijk voor de uitgifte. • hoe is het logistieke proces rondom het voorschrijven van de medicatie geregeld. • polyfarmaciebeleid. Ontslag uit ziekenhuis • Huisartsen en verzorgingshuis maken duidelijke afspraken met het ziekenhuis over de kwaliteit van overdracht en de wijze waarop deze dient plaats te vinden wanneer een bewoner van het verzorgingshuis wordt ontslagen uit het ziekenhuis. • Wie is verantwoordelijk voor de uitvoering van de medisch technische handelingen die voortvloeien uit de ziekenhuisopname. Levenseinde (optioneel) • Er zijn duidelijk afspraken ten aanzien van het beleid bij reanimatie. • Rondom het thema naderend levenseinde is scholing georganiseerd voor de betrokken zorgaanbieders. • Er zijn afspraken gemaakt over de wijze waarop de arts met patiënt of vertegenwoordiger communiceert met betrekking tot het naderende levenseinde. Onderwijs • Met betrekking tot welke onderwerpen/aandachtsgebieden kan gezamenlijk onderwijs worden georganiseerd. • Wie komen in aanmerking voor gezamenlijke scholing. • Wie is verantwoordelijk voor het ontwikkelen/organiseren van de scholing. Niet handelen volgens de samenwerkingsovereenkomst • Wat is de procedure wanneer de huisarts niet handelt volgens de overeenkomst. • Wat is de procedure wanneer de verzorgende niet handelt volgens de overeenkomst. • Wat is de procedure wanneer de verpleeghuisarts niet handelt volgens de overeenkomst. Evaluatie • Er zijn afspraken gemaakt over de frequentie waarop de uitvoering van de overeenkomst wordt geëvalueerd.
