Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule “Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM)” 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor praktijken die op een gestructureerde manier de zorg willen vernieuwen op de thema’s waarvoor Menzis voorbeeldmodules aanbiedt. Deze voorbeeldmodule is besproken in de Begeleidingscommissie M&I. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als ‘blauwdruk’, wel zijn de opgenomen activiteiten ‘vanuit de ervaring’ van belang bij het leveren van gestructureerd cardiovasculair risicomanagement. Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie1. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal ‘doelgroepspreekuren zijn ‘ etc. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. Inleiding Hart en vaatziekten (HVZ) zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en de westerse wereld. Coronaire hartziekten en beroerten komen in Nederland veel voor en zorgen samen voor 18% van het totaal aantal verloren levensjaren. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 20 tot 60 jaar heeft ongeveer een op de acht een verhoogd cholesterolgehalte, een op de vijf een verhoogde bloeddruk en een op de drie rookt. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk verminderen. Gebaseerd op de CBO-richtlijn uit 2005 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 2006 de standaard cardiovasculair risicomanagement ontwikkeld. Deze richtlijn is daarmee ook een update van de CBO-richtlijnen over cholesterol (1998) en hoge bloeddruk (2000) en de daarmee samenhangende NHG-Standaarden Cholesterol en Hypertensie. Het doel van deze richtlijn CVR is het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan de kans op een eerste of nieuwe manifestatie van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd. Om het geadviseerde beleid structureel in de 1e lijnspraktijk te implementeren, aan de toenemende vraag te kunnen voldoen én goede zorg voor iedere mens met verhoogd risico op HVZ blijvend te garanderen, is een optimale (her)organisatie en (verder) doorvoeren van taakdelegatie noodzakelijk. Er dienen werkbare afspraken, een duidelijke taakverdeling tussen alle betrokken zorgverleners en een overzichtelijke structuur geïmplementeerd te worden. Dit betekent ook deskundigheidsbevordering van de huisartsen, de praktijkondersteuners en andere medewerkers en het maken van samenwerkingsafspraken met paramedici en aanbieders van leefstijlcursussen. Uiteindelijk moet dit leiden tot een betere zorg en een lagere kans op ernstige gezondheidsschade veroorzaakt door HVZ op een doelmatige manier.
1
Wellicht ten overvloede benadrukken we dat het uitdrukkelijk niet de bedoeling is deze tekst te kopiëren en de uurtarieven in te vullen, maar te gebruiken als leidraad om er eigen maatwerk van te maken.
-1-
2. Beschrijving huidige zorg Wat zijn de kenmerken van de patiëntenpopulatie (inclusief de omgeving, SES, relevante andere projecten en participatie in een samenwerkingsverband)? 3. Probleemstelling De organisatie van de huisartsenpraktijken is veelal niet ingericht om de zorg voor mensen met een potentieel verhoogd risico op HVZ volgens de herziene NHG-standaard CVR op een gestructureerde manier te verzorgen. A. Organisatie HVZ-zorg De zorg aan mensen met een verhoogd risico op HVZ wordt niet of onvoldoende geïntegreerd en gestructureerd aangeboden. Huisartsen en ondersteunend personeel hebben beperkte tijd om CVR goed uit te voeren. Voor een goed resultaat moet veel tijd aan voorlichting, educatie en het begeleiden van interventies worden besteed. B. Patiënten met een verhoogd risico op HVZ zijn onvoldoende bekend en kunnen derhalve niet gevolgd worden. Meestal is niet bekend welke patiënten een verhoogd risico op HVZ hebben. Bij een groot deel is het risicoprofiel HVZ niet of onvoldoende vastgesteld en kunnen te beïnvloeden risicofactoren niet optimaal worden behandeld. Hierdoor neemt de kans op het ontwikkelen van een eerste of nieuwe manifestatie van HVZ toe, met als gevolg toename van vermijdbare sterfte, ziekte, en zorgkosten en hiermee gepaard gaande vermindering van de kwaliteit van leven van de patiënt. C. Samenwerking Er is veelal geen structurele taakverdeling tussen de betrokken medewerkers in de 1e lijn en meestal zijn er geen werkafspraken vastgelegd. Hetzelfde geldt voor afspraken tussen 1e en 2e lijn. 4. Doelstelling Het bevorderen van een optimaal geïntegreerd beleid voor de behandeling van patiënten met een verhoogd risico van HVZ in de huisartsenpraktijken. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd. De zorg voor de mens met een verhoogd risico van HVZ in de huisartsenpraktijk wordt geleverd volgens de herziene NHG-standaard CVR. De samenwerking met en de verwijzing naar andere zorgprofessionals in de eerste en/of 2e lijn is efficiënt georganiseerd en vastgelegd in een transmuraal protocol. A.
Organisatie: Binnen 3 maanden is er in de huisartsenpraktijken een goede, in protocol vastgelegde, organisatiestructuur door: - taakdelegatie naar praktijkondersteuners en doktersassistenten; - een gestructureerd spreekuur voor geselecteerde CVR-patiënten; - de aanwezigheid van voldoende deskundigheid voor het uitvoeren van de taken binnen de CVR-zorg. Binnen een jaar is de deskundigheid van alle medewerkers, die de CVR gaan uitvoeren, op het gewenste niveau;
-2-
-
De gemaakte afspraken staan beschreven in een protocol dat toepasbaar is in de betreffende praktijk. Daarin staat onder meer beschreven hoe de in de CVR-richtlijn beschreven risicogroepen op een structurele wijze worden opgespoord, geadviseerd en zo nodig gevolgd.
B. Patiënten met een verhoogd risico op HVZ zijn geselecteerd, bekend, behandeld en worden gevolgd. 1: Binnen drie maanden: - is er een selectie gemaakt van groepen patiënten die in aanmerking komen voor het CVR-spreekuur. 2: Binnen negen maanden: - is van 50 % van de geselecteerde patiënten een CVR-risicoprofiel bekend, ingevoerd in het HIS en een behandelplan, inclusief leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling, opgesteld. Tevens zijn deze patiënten opgenomen in het patiëntvolgsysteem. 3: Binnen twaalf maanden: - is van 70 % van de geselecteerde patiënten een CVR-risicoprofiel bekend, ingevoerd in het HIS, en een behandelplan, inclusief leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling, opgesteld. Tevens zijn deze patiënten opgenomen in het patiëntvolgsysteem. 4: Binnen twee jaar: - is van 90 % van de geselecteerde patiënten een CVR-risicoprofiel bekend, ingevoerd in het HIS, en een behandelplan, inclusief leefstijlinterventie en medicamenteuze behandeling, opgesteld. Tevens zijn deze patiënten opgenomen in het patiëntvolgsysteem. C. Samenwerking: 1. Binnen een jaar zijn er samenwerkingsafspraken (in elk geval met diëtisten en fysiotherapeuten) over opsporing en behandeling van patiënten met een potentieel verhoogd risico op HVZ binnen de 1e lijn gemaakt en vastgelegd. 2. Binnen 18 maanden: - is de programmatische aanpak voor CVR-patiënten in de 1e lijn bekend bij de 2e lijn; - zijn afspraken met de 2e lijn gemaakt en vastgelegd over terugverwijzing van patiënten die vanwege een manifestatie van HVZ in de 2e lijn voor risicomonitoring HVZ gevolgd werden. De opgenomen % in deze doelen moeten redelijkerwijs haalbaar zijn. Dit is sterk afhankelijk van de praktijkorganisatie, mate van ICPC-codering, taakdelegatie, enzovoort. 5. Beschrijving nieuwe zorg Twee jaar na de start van het project is er voor de geselecteerde groep patiënten met een potentieel verhoogd risico op HVZ een risicoprofiel opgesteld en worden deze behandeld en gestructureerd gevolgd. Hiervoor komen deze patiënten minimaal 1x per jaar bij de POH op het spreekuur. Gemiddeld zal een intake 45 minuten in beslag nemen en een vervolgconsult
-3-
20 minuten. In de eerste drie maanden van het project wordt het spreekuur opgezet, gemiddeld is hier twee uur per week voor nodig. De uitvoering van het spreekuur kan gemiddeld in twee uur per normpraktijk (drie à vier patiënten per spreekuur). In het vervolgconsult worden leefstijladviezen en begeleiding bij het stoppen met roken gegeven. De POH handelt volgens protocol. Zij zal waar mogelijk het zelfmanagement van de patiënt ondersteunen, met mogelijk werkdrukverlichting voor de huisarts. Naast de geprotocolleerde zorg binnen de huisartsenpraktijken zijn er in ieder geval gestructureerde samenwerkingsafspraken met de diëtist (gewichtsreductie), fysiotherapeut (beweegprogramma), apotheek (medicatiebeleid) en specialist (internist, cardioloog) gemaakt. Tevens is de POH bekend met de sociale kaart van leefstijlinterventies en culturele en maatschappelijke activiteiten ter behoud van de aangepaste leefstijl (bv sportclubs, zelfhulpgroepen, fitnesscentra enzovoort). 6. Doelgroep Groep 1: Patiënten bij wie op voorhand vaststaat dat ze een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten. Dit zijn patiënten die eerder een hart- en vaatziekte hebben doorgemaakt. Groep 2a: Personen met aanwijzingen voor een verhoogd risico. Het gaat hierbij om patiënten met één of meer van de volgende kenmerken: • Patiënten bekend met systolische bloeddruk (SBD)≥140mm Hg; • Patiënten bekend met totaal cholesterol (Tc) ≥6.5 mmol/l; • Mannen ≥50 jaar die roken of vrouwen≥55 jaar die roken; • BMI (≥30) en middelomtrek > 102 bij mannen; en > 88 bij vrouwen; • Positieve familieanamnese. Groep 2b:
BMI (≥27) en middelomtrek > 94 mannen; bij vrouwen > 80
Opmerking 1: Ook patiënten met DiabetesMellitus type2 hebben een verhoogd risico op HVZ. De richtlijnen voor de behandeling van risicofactoren HVZ gelden ook voor de DM2 patiënten. Behandeling en monitoren van risicofactoren is een essentieel onderdeel van de driemaandelijkse en de jaarcontrole van diabetespatiënten. Deze controles worden via het tarief van de diabeteszorggroep of de verrichting M&I 13029, diabetesbegeleiding, in rekening gebracht. Om deze reden worden de diabetespatiënten niet in de doelgroep van de module CVR spreekuur opgenomen. Opmerking 2: De standaard CVR richt zich niet op opsporing of screening van risicofactoren in de algemene bevolking. Om deze reden wordt deze groep niet uitgenodigd door de huisarts en is zorg voor deze groep geen onderdeel van deze module. 7. Te bereiken resultaten 7.1 Kwalitatief: • Vroegtijdige opsporing waardoor behandeling en zorg vroegtijdig gestart kan worden; • Verbetering van de kwaliteit van zorg door gestructureerde aanpak POH en vastgelegde verwijsafspraken; • Vastgestelde en bewezen effectieve werkwijze en werkafspraken in een document of handboek, volgens de richtlijnen in de NHG-standaard CVR;
-4-
• •
Verbetering van verwijsgedrag door vastgestelde samenwerkingsafspraken (vastgelegd in protocollen) met betrokken disciplines; Inzet POH voor de doelgroep HVZ patiënten.
7.2 Kwantitatief: (zie ook doelstellingen) • Opsporen en opstellen van een risicoprofiel en behandelingsplan bij 90% (binnen twee jaar) van alle patiënten met een verhoogd risico op HVZ in de huisartsenpraktijken; • Facultatief: Verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt (te meten via bijvoorbeeld de CCQ-lijst). Deze lijst geeft de kwaliteit van leven van de patiënten weer. De lijst gaat uit van een 0- en eindmeting, zodat het verschil in kwaliteit van leven aangetoond kan worden. 8.
Noodzakelijke kosten/ investeringen (looptijd 24 maanden)
Onderstaande specificatie van uren voor het opzetten en opstarten van het project gedurende maximaal twee jaar is indicatief en gebaseerd op de opzet in een samenwerkingsverband (van vier tot zes huisartsen) of een aantal huisartsenpraktijken tegelijkertijd. In een duo- of solopraktijk zijn er minder ‘projectdeelnemers’, waardoor er als regel minder uren voor afstemming en projectcoördinatie nodig zijn. Ook in praktijken waar bijvoorbeeld in het kader van diabetesketenzorg, al een spreekuur ‘monitoring risicofactoren’ is opgezet, is de verwachting dat er minder uren voor opzet noodzakelijk zijn. Inzet POH in de huisartsenpraktijken: Inzet verpleegkundige mits niet vallend onder POH-regeling (Gemiddeld 2 uur p/week voor de duur van het project, uitgaande van 46 werkweken p/jaar, looptijd 24 maanden) Totaal max. 184 uur POH x uurloon €… Projectopzet: (Opzetten spreekuur CVR in een periode van drie maanden, gemiddeld 2 uur p/week voor de periode van 3 maanden) Totaal max. 24 uur POH x uurloon Totaal max. 24 uur HA x uurloon €… Multidisciplinair overleg: (Voor het project gedurende het 1e jaar max. 1 uur per week en gedurende het 2e jaar max. 0,5 uur per week, uitgaande van 46 werkweken p/jaar). Een huisarts voert het overleg voor het hele samenwerkingsverband. Totaal max. 69 uur HA x uurloon €…
-5-
Projectcoördinatie: (Coördinatie en evaluatie van het opzetten en uitvoeren van het CVR spreekuur gedurende het 1e jaar. Voor het project gedurende het 1e jaar max. 1 uur per week en gedurende het 2e jaar max. 0,5 uur per week, uitgaande van 46 werkweken p/jaar) Totaal max. 69 uur HA x uurloon (voor het hele samenwerkingsverband) €… Totaal:
€…
Per normpraktijk is dit €… per ingeschreven patiënt, de looptijd van het project is 24 maanden. Opslag per kwartaal (8 kwartalen) is €…/8 per ingeschreven patiënt. 9.
Planning
Periode/ activiteit Binnen drie maanden: • Projectopzet en coördinatie vaststellen; • Projectvoorstel schrijven en voorleggen aan participerende huisartsen. indien akkoord: • Bijstellen projectplan en randvoorwaarden realiseren: - Ruimte/ materiaal; - Opzetten spreekuur/ inhoud personeel/sociale kaart; - ICT; - Indien nodig scholingsopzet (uitvoering binne een jaar); - Implementeren CVR-protocol; - Het maken van samenwerkingsafspraken met in ieder geval diëtisten en fysiotherapeuten (binnen een jaar vastleggen in protocol). Binnen drie maanden: • Projectuitvoering; • Organisatie van het spreekuur (zie ook praktijkwijzer HVZ en bijlage praktijkorganisatie). Uitvoering van het spreekuur: • Intake en risicoprofiel; • Opstellen behandelingsplan; • Uitvoeren behandelingsplan; • Follow-up. Evaluatie van het spreekuur: • Tussenevaluatie na 9 maanden; • Eindevaluatie na 24 maanden.
Uitvoering door Projectleider: huisarts of externe adviseur
POH-ers Huisartsen / POH-ers
POH-ers
Huisartsen / POH-ers
-6-
10. Evaluatie Start project: Tussenevaluatie (na 9 maanden): Eindevaluatie (na 24 maanden): Te evalueren indicatoren: A. Tussenevaluatie: • Gestructureerd spreekuur is opgezet; • CVR-protocol is gemaakt; • Aantal geselecteerde patiënten met potentieel verhoogd CVR (of % van ingeschreven patiënten); • Aantal behandelde patiënten (van de geselekteerde groep met verhoogd CVR); • Aantal patiënten opgenomen in het patiëntvolgsysteem. B. Eindevaluatie (naast de in de tussenevaluatie genoemde indicatoren): Invloed van leefstijladviezen • Aantal ( of %) patiënten met syst. RR < 140 , < 160 mm HG ( streefwaarden NHG standaard); • Aantal ( of %) patiënten met LDL < 2,5 mmol/l; • Aantal ( of %) patiënten met BMI < 25, 25-30, > 30; • Aantal patiënten die bewegen volgens de norm gezond bewegen (volgens richtlijnen CVR). Overige indicatoren • Aantal verwijzingen naar fysiotherapeuten; • Aantal verwijzingen naar diëtisten; • Aantal verwijzingen naar de 2e lijn; • Percentage follow-up na consult risicoprofiel van patiënt> leefstijl, roken en bewegen; • Patiënttevredenheid (volgens gevalideerde lijst); • Procesevaluatie bij betrokkenen. 11. Structurele financiering Het geld uit M&I-module wordt besteed aan het opzetten van verbeterde HVZ-zorg. Er is sprake van een project met een vooraf bepaalde looptijd. Na afloop van het project zijn de afspraken voor blijvende uitvoering van de verbeterde HVZ-zorg vastgelegd en onderdeel van de reguliere praktijkvoering (borging). Wellicht worden in de toekomst afspraken gemaakt rondom ketenzorg HVZ. Na de projectfase is de inzet van POH noodzakelijk voor de voortgang van de categorale spreekuren. Deze inzet zal onderdeel moeten zijn van de reguliere POH-financiering. Hiermee is structurele financiering gewaarborgd.
-7-
