Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd zorgaanbod voor COPD- en Astmapatiënten

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule “Voorbereiding op gestructureerd zorgaanbod voor COPD- en Astmapatiënten” 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor praktijken die op een gestructureerde manier de zorg willen vernieuwen op de thema’s waarvoor Menzis voorbeeldmodules aanbiedt. Deze voorbeeldmodule is besproken in de Begeleidingscommissie M&I. Het is uitdrukkelijk niet bedoeld als ‘blauwdruk’, wel zijn de opgenomen activiteiten ‘vanuit de ervaring’ van belang bij het aanbieden van gestructureerde zorg aan COPD- en Astmapatiënten Het is de bedoeling dat de inhoud van deze voorbeeldmodule wordt aangepast aan uw eigen praktijksituatie1. Het maakt veel uit of een dergelijk project vanuit een samenwerkingsverband wordt uitgevoerd, of er in de praktijk al een aantal ‘doelgroepspreekuren zijn ‘ etc. Zo zal de coördinatie in een solopraktijk aanzienlijk minder tijd vergen dan in een praktijk met veel zorgverleners. Inleiding Deze M&I-module heeft betrekking op het thema ‘programmatische aanpak van chronische aandoeningen: Astma/COPD’. Astma en COPD zijn beide ‘obstructieve longziekten’, ze worden echter als afzonderlijke aandoeningen onderscheiden. Qua symptomen, ontstaan en beloop is er een sterke overlap (voor 1991 werd voor beide ziekten de term CARA gebruikt). De pathofysiologie van de luchtwegobstructie bij Astma en COPD is echter verschillend. COPD is een van de meest voorkomende chronische ziekten met een belangrijke impact op de kwaliteit van leven en de mortaliteit. De verwachting is dat over 5 jaar COPD in aantal de derde doodsoorzaak wordt. De prevalentie van COPD stijgt heel duidelijk met de leeftijd (bij astma is dit minder het geval). Het is aangetoond dat passende en vroegtijdig management van COPD, vooral in de vorm van stoppen-met-roken programma’s, juiste medicatie en instructie voor het gebruik hiervan bij exacerbaties, het aantal ernstige exacerbaties vermindert. Daarmee verbetert het zowel de prognose als de kwaliteit van leven. Stoppen met roken is voor patiënten succesvoller, wanneer ze meer kennis hebben over het eigen ziektebeeld. Het aantal opnames in ziekenhuizen wordt teruggebracht bij een juiste en adequate behandeling van een exacerbatie. Het stellen van de juiste diagnose is daarom, juist in een vroeg staduim, van groot belang. Bij klachten aan de luchtwegen (‘hoesten/kortademig’) is vaak niet zondermeer duidelijk of er sprake is van Astma, COPD of een mengbeeld. Om de diagnose te stellen, is het van belang om deze mensen op te roepen (onder andere voor afnemen spirometrie). Ook met het oog op ketenzorg voor COPD (Integrale Bekostiging) is het van belang dit onderscheid te maken. Deze module heeft dan ook als doel voor Astma en COPD de ‘diagnostische fase’ te doorlopen: patiënten opsporen, de diagnose stellen en goed registreren. Daarnaast heeft deze module als doel een gestructureerd spreekuur te organiseren voor de in kaart gebrachte COPD-patiënten als voorbereiding op het aanbieden van ketenzorg COPD via een integraal tarief door zorggroepen. Opmerking: Aanvragen van deze voorbeeldmodule vanuit praktijken die de COPD-zorg al leveren via een contract voor een integraal tarief van een zorggroep worden niet gehonoreerd. Deze module 1

Wellicht ten overvloede benadrukken we dat het uitdrukkelijk niet de bedoeling is deze tekst te kopiëren en de uurtarieven in te vullen, maar te gebruiken als leidraad om er eigen maatwerk van te maken.

-1-

is immers bedoeld om de COPD-zorg te structureren. Anders gezegd: ter financiering van de voorbereiding van de levering via een integraal tarief. Voorwaarde voor levering via een integraal tarief conform de Zorgstandaard COPD is dat de praktijkorganisatie is ingericht op de levering van gestructureerde COPD-zorg. 2. Beschrijving huidige zorg In veel huisartsenpraktijken is een geregistreerd aantal COPD patiënten van 25-33/1000. Terwijl uit prevalentiecijfers in bevolkingsonderzoek een verhouding van 100-200/1000 blijkt. Hieruit kan worden geconcludeerd dat er een grote groep COPD patiënten nietgediagnosticeerd is. Voor astma geldt eveneens dat in veel praktijken de registratie niet optimaal is (RIVM), veelal is het onderscheid tussen astma, COPD en/of een mengbeeld niet goed in kaart. Voor het opzetten van een structurele aanpak van de zorg aan COPD patiënten is dit wel een randvoorwaarde. Los van bovenstaande is de huidige zorg aan deze patiënten veelal monodisciplinair ingericht, waarbij nog niet overal wordt gewerkt met een praktijkondersteuner (POH). In slechts enkele gevallen is er sprake van gestructureerde samenwerking met bijvoorbeeld fysiotherapeut of diëtist, terwijl een structurele samenwerking met deze disciplines aantoonbaar verbetering van de kwaliteit van leven van deze patiënten geeft (vooral bij COPD). Er is vaak onvoldoende aandacht voor preventie, vroegtijdige opsporing of het voorkomen van verergering. COPD is een groeiend gezondheids(zorg)probleem. Vooral voor de patiënten zelf is COPD een grote last, dat in toenemende mate de kwaliteit van leven beperkt. De toenemende zorgvraag zal steeds meer merkbaar worden in de eerstelijnszorg, maar ook in de tweede lijn. 3. Probleemstelling • Er is naar verwachting sprake van een groot aantal niet-gediagnosticeerde Astma en/of COPD-patiënten. Hierdoor neemt de kans op verslechtering van de aandoening en daarmee gepaard gaande vermindering van de kwaliteit van leven van de patiënt toe (vooral bij COPD); • Het onderscheid in de diagnoses astma, COPD of een mengbeeld is niet goed in beeld gebracht; • De zorg aan patiënten met COPD wordt niet gestructureerd aangepakt en er is veelal sprake van een monodisciplinaire aanpak en • Hierdoor is de praktijk niet in staat om te voldoen aan de randvoorwaarde voor deelname aan ketenzorg COPD, namelijk het (goed) in kaart hebben van deze patiëntencategorie. 4. Doelstelling A. Percentage gediagnosticeerde patiënten: • Binnen een jaar is 50% van de patiënten met vermeende astma, COPD of een mengbeeld goed gediagnosticeerd (met behulp van lichamelijk onderzoek, spirometrie en ACQ/CCQ). Voor COPD is de indeling volgens lichte, matige, ernstige ziektelast en GOLD-klasse aangegeven in het HIS. Deze patiënten worden volgens het betreffende protocol in de praktijk gezien; • Binnen anderhalf jaar is 90% van de patiënten goed gediagnosticeerd en geregistreerd. Deze patiënten worden volgens het betreffende protocol in de praktijk gezien.

-2-

B. Structurele COPD zorg: • Binnen een jaar is de zorg voor de COPD-patiënten gestructureerd georganiseerd binnen de huisartsenpraktijk met behulp van taakdelegatie en de inzet van een POH of een andere gekwalificeerde praktijkmedewerker; • Binnen een jaar is de COPD-zorg multidisciplinair in de eerste lijn georganiseerd; • Binnen anderhalf jaar is de COPD-zorg multidisciplinair en transmuraal georganiseerd. C. Aan het eind van de projectfase is de ketenzorg COPD beschreven en vastgelegd in een protocol (eventueel via een zorggroep) met daarin onder andere: • Cijfers gerelateerd aan cijfers over astma en COPD in de algemene bevolking; • Protocol van werkwijze spreekuur is aanwezig en vastgesteld binnen de praktijk; • De samenwerking multidisciplinair, vastgelegd in werkafspraken; • Afspraken met betrekking tot verwijzing van en naar de 2e lijn (eventueel via een zorggroep). D. Praktijken waarin bovenstaande doelen van deze M&I-module zijn gehaald, hebben een goede basis voor de start van levering van de ketenzorg COPD via een integraal tarief. De module loopt maximaal anderhalf jaar. Op dat moment blijkt uit de evaluatie dat de beschreven doelen zijn behaald. 5. Beschrijving nieuwe zorg Het merendeel van de vermeende Astma en/ of COPD- patiënten is (vroegtijdig) gediagnosticeerd, de patiënten met COPD worden structureel behandeld en begeleid door de POH in samenwerking met de huisarts en andere disciplines. De COPD-patiënten krijgen de zorg zoals beschreven in de meest actuele NHG-standaard en LAN- zorgstandaard. De COPD-patiënten krijgen minimaal jaarlijks een uitnodiging voor het spreekuur van de praktijkondersteuner. De POH zal het zelfmanagement bij patiënten ondersteunen. Het doel is het aantal rokende ‘luchtwegpatiënten’ te verminderen, goede medicatie-instructie te geven, de therapietrouw te controleren en instructie te geven wat te doen bij exacerbaties. Het doel is de kwaliteit van leven en de prognose te verbeteren. De Long Alliantie Nederland (LAN) heeft op 14 juni 2010 de Zorgstandaard COPD uitgebracht. Deze biedt een raamwerk voor goede individuele preventie en zorg en is van belang voor mensen met COPD, zorgverleners en zorginkopers. Uitgangspunt is dat de mens met COPD centraal staat. Het voornaamste doel van de zorgstandaard is het bevorderen van goede zorg bij COPD. De zorgstandaard beschrijft de ‘norm‘ van goede zorg voor patiënten en zorgverleners. Dit geeft duidelijkheid over wat mag worden verwacht van een COPD-behandeling en de bijpassende organisatie. De zorgstandaard vormt ook de basis voor het inkopen van ketenzorg door zorgverzekeraars. Zie ook: http://www.longalliantie.nl/projecten/zorgstandaard en de bijlage voor de toelichtende tekst van de CAHAG (COPD & Astma Huisartsen Advies Groep). Naast het realiseren van geprotocolleerde zorg binnen de huisartspraktijk zijn er afspraken gemaakt met andere betrokken disciplines ter voorbereiding op ketenzorg COPD. Dit betreft zowel eerstelijnsdisciplines (vooral fysiotherapie en diëtist) als tweedelijnsdisciplines (vooral longarts en longverpleegkundige). Als uiteindelijk resultaat wordt beoogd de samenwerking binnen de keten zodanig vast te leggen, dat na afronding van de module de praktijk met samenwerkingspartners gereed is ketenzorg COPD-zorg als integraal tarief via een zorggroep aan te bieden. Na afspraken over een integraal tarief loopt de module af. -3-

6. Doelgroep • Voor het stellen van de juiste diagnose (in kaart brengen patiënten): ICPC’s R95+R96+R03 en/of allen die astma of COPD in de probleemlijst hebben en/of die inhalaties gebruiken en/of die roken. In feite alle patiënten met klachten aan de luchtwegen (piepen, kortademig, enzovoort) en rokers; • Voor geprotocolleerde aanpak van de zorg: de gediagnosticeerde COPD-patiënten conform de indeling in de zorgstandaard (licht, matig, ernstig en GOLD-klasse), dus ook de patiënten met zowel astma als COPD (mengbeeld). 7. Te bereiken resultaten 7.1 Kwalitatief • Onderscheid in diagnoses astma en COPD (of een dubbeldiagnose); • Meer vroegtijdige opsporing, waardoor behandeling en zorg vroegtijdig gestart kan worden; • Verbetering kwaliteit van zorg door gestructureerde aanpak POH en vastgelegde verwijsafspraken; • Verbetering van verwijsgedrag door vastgestelde samenwerkingsafspraken (vastgelegd in protocollen) met andere disciplines; • Verbetering van kwaliteit van leven bij patiënten (te meten via bijvoorbeeld de ACQ- en CCQ-lijst). 7.2 Kwantitatief • Opsporen van 90% van alle Astma- en/of COPD-patiënten in de huisartsenpraktijk en invoeren van het risicoprofiel. 8. Noodzakelijke kosten/ investeringen (looptijd 1,5 jaar) Inzet POH in de huisartsenpraktijk: Financiering via POH-module en verrichting 13031 Afnemen spirometrie: Financiering via M&I verrichting 13004 Nascholing spirometrie voor POH (verplicht): €… Diagnostische fase (In kaart brengen patiënten, opzetten spreekuur en ontwikkelen en uitvoeren van het oproepsysteem.) Totaal max. 15 uur POH x uurloon Totaal max. 8 uur HA x uurloon €… Multidisciplinair overleg en vastleggen samenwerkingsafspraken: (Gemiddeld 0,5 uur p/week voor de duur van het project, uitgaande van 46 werkweken p/jaar, looptijd 1,5 jaar) Totaal max. 34.5 uur POH x uurloon Totaal max 34.5 uur HA x uurloon €…

-4-

Projectcoördinatie, evaluatie en opstellen multidisciplinair zorgprotocol COPD: Totaal max. 8 uur HA/praktijkmanager x uurloon €… Totaal:

€…

Per normpraktijk is dit € … per ingeschreven patiënt, de looptijd van het project is anderhalf jaar. Opslag per kwartaal (zes kwartalen) is € …/ 6 per ingeschreven patiënt. Structurele financiering De M&I-gelden worden besteed aan het in kaart brengen van de Astma/COPD-populatie en het opzetten van verbeterde COPD-zorg. Het tijdspad daarvoor is afgekaderd, er is geen noodzaak voor het zoeken van structurele financiering voor dit plan. De afspraken over de verbeterde COPD-zorg worden vastgelegd in de reguliere praktijkvoering (borging). Daarnaast biedt de module de mogelijkheid om in de toekomst aan te sluiten bij de ontwikkelingen rondom ketenzorg COPD (Integrale Bekostiging). De inzet van een POH, na de projectfase, is noodzakelijk voor de voortgang van de categorale spreekuren. Deze inzet zal onderdeel moeten zijn van de reguliere POH-financiering of ketenzorg via een integraal tarief. Hiermee is structurele financiering geborgd. 9. Planning Periode*/ activiteit Binnen een maand Voorbereiding project: • Taakdelegatie naar POH en assistentes; • Deskundigheid is in kaart gebracht, POH is aangemeld voor bijscholing; • Concept protocol voor spreekuur ‘diagnostische fase’ is klaar. Binnen drie maanden Project opzet: • Protocol voor spreekuur ‘diagnostische fase’ is gereed en afgestemd; • POH heeft (indien mogelijk) de opleiding afgerond; • Uitdraai van patiënten met genoemde ICPC’s, ruiters, medicatie, roken en/of algemene klachten aan luchtwegen; • Opstellen en versturen uitnodigingsbrief voor geselecteerde patiënten; • Start maken met oproepen en zien van deze patiënten volgens het ontwikkelde protocol (o.a. spirometrie, lichamelijk onderzoek en ACQ/CCQ). Binnen zes maanden Tussenevaluatie: • Protocol is gereed en wordt toegepast; • Selectie van patiënten conform genoemde ICPC enzovoort is klaar; • Het oproepsysteem functioneert; • POH heeft opleiding afgerond;

-5-

Uitvoering door HA, POH en assistente(s)

POH en assistente in overleg met HA

POH / HA

•

Zie ook onder 11 (evaluatie).

Binnen twaalf maanden Projectuitvoering: • 50% van de geselecteerde patiënten is opgeroepen en gezien, het risicoprofiel is bekend, de registratie in het HIS is in orde en waar van toepassing is een behandelplan opgesteld; • Het structurele spreekuur voor de COPD-patiënten is opgezet en wordt, voor de in kaart gebrachte patiënten, uitgevoerd conform protocol; • Er is een start gemaakt met het opstellen van samenwerkingsafspraken met andere eerstelijnsdisciplines (fysiotherapeut en diëtist) en betrokken tweedelijnsdisciplines (longarts en longverpleegkundige). Binnen achttien maanden Projectuitvoering: • 90% van de geselecteerde patiënten is opgeroepen en gezien, het risicoprofiel is bekend, de registratie in het HIS is in orde en waar van toepassing is een behandelplan opgesteld.; • Het structurele spreekuur voor de COPD-patiënten is opgezet en wordt, voor alle in aanmerking komende COPD-patiënten, uitgevoerd conform protocol; • De samenwerkingsafspraken met andere eerstelijnsdisciplines (fysiotherapeut en diëtist) en betrokken tweedelijnsdisciplines (longarts en longverpleegkundige) zijn vastgelegd. Na achttien maanden Eindevaluatie: • De diagnostische fase is doorlopen, de patiënten zijn in kaart gebracht. Alle patiënten met COPD worden structureel opgeroepen en gezien volgens het protocol; • De praktijk voldoet aan de randvoorwaarde voor instroom in ketenzorg COPD, de patiënten zijn in kaart gebracht en de samenwerkingsafspraken met derden zijn geformaliseerd (eventueel via een zorggroep); • Zie ook onder 11 (evaluatie). 10. Evaluatie Start project: Start spreekuur en geprotocolleerde doorverwijzing: Afronding project:

POH / HA

POH / HA

POH / HA

d.d.: … d.d.: … d.d.: …

De voortgang van het project wordt geëvalueerd aan de hand van de planning zoals beschreven onder punt 9. De evaluatie wordt beschreven in het jaarverslag van de praktijk. Naar aanleiding van de evaluatie worden de werkafspraken en de praktijkorganisatie aangepast (continue verbetercyclus).

-6-

De volgende indicatoren zijn in de evaluatie opgenomen: Kwalitatief: • Protocol spreekuur is gereed; • Verbetering kwaliteit van leven bij patiënten (0-meting bij start en nogmaals na een jaar middels CCQ/ACQ); • Risicoselectie COPD-zorg (case-finding) is onderdeel van de normale praktijkvoering. Kwantitatief (zie ook NHG- en Zizo-indicatoren): • Aantal opgeroepen patiënten in ‘diagnostische fase’; • Aantal met case-finding gevonden patiënten met verdenking op astma, COPD of een mengbeeld; • Aantal opgeroepen en behandelde COPD patiënten; • Aantal exacerbaties; • Percentage patiënten per GOLD-klasse/ziektelast dat periodiek gezien wordt in de 1e lijn; • Aantal verwijzingen fysiotherapie, in verhouding tot aantal COPD-patiënten; • Aantal verwijzingen diëtist, in verhouding tot aantal COPD-patiënten; • Aantal doorverwijzingen naar 2e lijn op basis van samenwerkingsafspraken.

-7-